Вирусные инфекции печени. Холелитиаз

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Желчевыводящие пути – совокупность трубчатых образований (жёлчных протоков), осуществляющих транспорт жёлчи от жёлчных капилляров до двенадцатиперстной кишки.

Любое отклонение от физиологической нормы – функциональное нарушение (дискенезии), воспалительное (холецистит), обменное (желчекаменная болезнь) – как правило, следствие различных факторов. Каждая из этих форм – звенья единого патологического процесса.

Если нарушение моторики желчного пузыря не единично, то следует готовиться к появлению воспалительного процесса – формированию бескаменного холецистита – с последующей трансформацией в холелитиаз – желчекаменную болезнь (результатобструкции желчевыводящих путей: желчь не поступает из печени в желчный пузырь и тонкий кишечник).

Дискенезия – функциональное нарушение оттока желчи, ведущее к застою в желчном пузыре и/или желчных протоках.
Воспалительный процесс возникает при попадании инфекции через кровь/лимфу или восходящим путём из кишечника.

Симптоматика холецистита

Если острое, жирное или жареное блюдо, газированный или алкогольный напиток сопровождаются горечью во рту, рвотой, повышением температуры и тупой иррадирующей болью в правом подреберье – основными симптомами хронического холецистита – обязательно следует обследоваться у гастроэнтеролога.
Диагностически, подтвердив или опровергнув развитие острой формы заболевания печени и желчного пузыря, врач может назначить лечение или профилактику холецистита.
При хронической форме холецистита опытный пациент до приезда скорой помощи может принять спазмолитик. Если боль исчезает – есть уверенность в отсутствии камней в желчных протоках и желчном пузыре и тогда можно говорить о бескаменной форме холецистита.

Наличие желтушности кожных покровов даёт основание подозревать множество причин.
Иногда окрашивание кожных покровов и склер происходит за счёт не связанных печенью желчных пигментов в результате избыточной выработки билирубина. Это бывает при вирусных гепатитах, алкогольной интоксикации, ряде инфекций.

Желтуха возникает и в результате воздействия:

токсичных веществ (тетрахлористый углерод, фосфор);
лекарственного средства (пропранолол, рифампицин).

— гемолитическая – из-за дефекта эритроцитов, последствия инфаркта, в результате рассасывания массивных гематом, при аутоиммунных состояниях;
— паренхиматозная – после инфекционного или токсического гепатита;
— механическая – в результате застоя желчи из-за нарушения оттока при ЖКБ (желчекаменной болезни), либо в результате образования опухоли головки поджелудочной железы.

Желчнокаменная болезнь

Постоянная боль в правом подреберье, усиливающаяся при физических нагрузках, при резких движениях пациента – обычный спутник перихолецистита (ЖКБ).
Изменение цвета и оттенка каловых масс до бело – серого однозначно указывает на нарушение желчного оттока.
Если приступы боли возникают резко и внезапно исчезают – пациент жалуется на вспышки боли, когда спустя сутки симптомы исчезают – то можно говорить о неосложненной желчнокаменной болезни.

Дифференциальная диагностика заболеваний желчного пузыря

Диагностику по вышеуказанным симптомам очень важно интерпретировать, не путая со сходными симптомами при ишемической болезни сердца.
Важно помнить, что при холецистите перемещения боли из правого подреберья в левую руку не бывает!

К тому же косвенные признаки позволяют безошибочно установить диагноз:

холецистит может быть спровоцирован нарушением диеты и погрешностями в питании;
сердечная недостаточность становится следствием стрессов, нервных перенапряжений или психических травм.

Не стоит рисковать и пытаться самостоятельно определить причину беспокоящих симптомов.

Здоровье нельзя купить, его можно сберечь

Именно такой подход к обследованию пациента исключает ошибочное определение заболеваний со сходной симптоматикой (гастрит, ревматизм, нейроциркуляторная дистония).
Когда клиническая картина изобилует общеневротическими признаками, кратковременностью приступов при отсутствии изменений в лабораторных анализах, без воспалительных процессов по анализам крови, но с болезненностью в проекционной области желчного пузыря при пальпации живота во время приступа – можно предполагать гипертоническую дискинезию желчевыводящих путей.

Тахикардия, повышенная потливость, головная боль, слабость и другие нейровегетативные реакции на фоне приступа, спровоцированного не погрешностями питания, а психоэмоциональными нагрузками (нарушением сна, повышением раздражительности) прекращаются самостоятельно с учётом рекомендаций психотерапевта пациентом либо после использования грелки.

Профилактические мероприятия – полноценный отдых, рациональное питание (регулярное и полноценное с отказом от алкоголя и курения) с поэтапным ростом физической тренированности и своевременным лечением состояний, ведущих к гипертонической дискинезии желчевыводящих путей – залог долгой и счастливой жизни!

ООО «Практика Здоровья»
Лицензия Департамента здравоохранения города Москвы № ЛО-77-01-017786 от 29 марта 2019 г.

Вирусные инфекции печени. Холелитиаз

Гепатит В относится к заболеваниям, передаваемым посредством жидкостей тела лиц, секретирующих вирус, через кровь и продукты крови, а также инструментарий, загрязненный вирусом. Заболевание лечат фамцикловиром. Надежным средством предупреждения заболевания является профилактическая иммунизация, особенно детей и лиц группы высокого риска заражения, в частности работников здравоохранения.

Распространенным является гепатит С: антитела к вирусу гепатита С присутствуют примерно у 8% популяции США. У этих лиц часто возникают хронические болезни печени, цирроз и печеночная недостаточность. Способ передачи инфекции неясен. Передача может осуществляться через жидкости тела, а также при многократном использовании одних и тех же игл для инъекций. Терапия активного и хронического гепатита С все еще совершенствуется, в настоящее время используют интерфероны, часто вместе с антивирусным препаратом рибавирином.

Приблизительный состав желчи следующий:
• 65-90% — соли желчных кислот (холевая кислота, дезоксихолевая кислота, хенодезоксихолевая кислота и литохолевая кислота, связанные с глицином или таурином);
• 5-25% — холестерин;
• 2-25% — фосфолипиды;
• билирубин, жирные кислоты, электролиты и вода. Существует тенденция к образованию камней в желчи (холелитиаз), этот процесс часто сопровождается воспалением желчного пузыря (холецистит).

Холелитиаз

Химическая природа камней желчного пузыря разнообразна, и растворить с помощью лекарств можно лишь камни, состоящие из холестерина. Такие камни особенно часто образуются при быстром похудании (например, при лечении патологического ожирения).

Урсодиол (урсодезоксихолевая кислота), желчная кислота естественного происхождения, представляет собой пероральное средство выбора для растворения холестериновых камней. Это лекарство в значительной степени вытеснило хенодиол (хенодеоксихолевая кислота), применение которого ассоциировано с гепатотоксичностью и диареей. Урсодиол:

• снижает секрецию холестерина в желчь;
• уменьшает абсорбцию холестерина из кишечника;
• усиливает ток желчи.

Результатом лечения является снижение концентрации холестерина в желчи и тенденция к растворению существующих холестериновых камней. При этом синтез холестерина не снижается. Урсодиол может вызывать диарею, тошноту и рвоту, беспокойство и депрессию.

Поскольку воспаление желчного пузыря вызывают камни и бактериальная инфекция, для лечения используют соответствующий антибиотик с последующим хирургическим вмешательством. Боль при холецистите может быть очень сильной, и для ее устранения обычно необходим морфин. Пациенты с холециститом должны получать достаточное количество жидкости внутривенно, поскольку часто возникают тошнота и рвота, которые могут быть значительно выражены.

- Вернуться в оглавление раздела "фармакология"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Вирусные инфекции печени. Холелитиаз

Журнал "Здравоохранение", №12, 2007

Е.Н. Яговдик-Тележная -к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней Белорусского государственного медицинского университета,

И.А. Карпов - д.м.н., профессор, зав.каф. инфекционных болезней Белорусского государственного медицинского университета, главный внештатный инфекционист Министерства Здравоохранения Республики Беларусь

На фармацевтическом рынке ежегодно появляется большое количество новых медикаментов. Открываются принципиально новые препараты, устанавливаются ранее неизвестные свойства у хорошо известных и давно применяемых препаратов. Опыт использования препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) долог и ведёт свое начало с 50 годов прошлого столетия. Первые наблюдения терапевтического эффекта УДХК отмечены при лечении желчнокаменной болезни у больных на фоне хронического активного гепатита. В конце 80-ых годов появились исследования, показавшие эффективность указанных препаратов в лечении хронических холестатических поражений печени (первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит).

Препараты урсодеоксихолевой кислоты в терапии вирусных гепатитов.

В настоящее время основным механизмом повреждения печени при хроническом течении гепатита С рассматривается индуцированный органоапоптоз. Изучение механизмов развития апоптоза, его стадий, факторов индукции и других особенностей запрограммированной гибели гепатоцитов в норме и при патологии позволяет не только понять патогенез вирусного гепатита С, но и разработать новую стратегию терапии HCV -инфекции. Так, установлено, что препараты урсодеоксихолевой кислоты обладают антиапоптотическим действием, благодаря их способности предохранять митохондрии от повреждения, снижать окислительный стресс и подавлять токсининдуцированный апоптоз. Лишь указанные препараты способны регулировать протеины клеточного цикла апоптоза (циклин D и Е-кодерин), увеличивая выживаемость гепатоцитов.

По результатам рандомизированного клинического исследования проведенного Puoti C с соавторами монотерапия УДХК в дозе 450 мг/сут на протяжении 6 мес приводит к достоверному снижению АЛТ и ГГТП [4].

Предприняты попытки оценить свойства УДХК как адъюванта стандартной противовирусной терапии. Следует сразу оговориться, что все проведенные исследования касались применения УДХК как адъюванта интерферона- a a (ИФН- a ), когда рибавирин еще не входил в схемы стандартной терапии или его назначение было невозможно.

Известно, что гепатотропная инфекция ( HAV, HBV, HCV ), будь то острый вирусный гепатит, хронический или трансформация процесса в цирроз может сопровождаться/зачастую сопровождается явлениями холестаза, различной степени клинической выраженности. При сочетании указанных инфекций с излишним употреблением алкоголя или в случае развития алкогольного поражения печени этот синдром является ведущим в клинической картине заболевания с частотой выявления до 55% [1]. Клиническим проявлением этого синдрома служит кожный зуд, однако он обнаруживается только у 10–40% больных [1]. Появление желтухи при синдроме холестаза утяжеляет общее состояние больного. Наличие синдрома холестаза, как правило, ухудшает течение ХГ.

В настоящее время наиболее эффективная терапия, разработанная и рекомендованная для лечения больных хроническими вирусными гепатитами, при наличии показаний включает Iпегилированный интерферон- a в комбинации с ламивудином или адефовиром (HBV-инфекция) и рибавирином (HCV -инфекция). Одним из факторов снижения эффективности этиотропной терапии гепатотропных инфекций в ряде случаев может быть холестаз (увеличение уровня гамма-глютаминтраспептидаза сыворотки крови). Исследования последних лет показали, что купирование данного синдрома препаратами урсодеоксихолевой кислоты улучшает эффективность терапии у данной категории больных.

Сравнительная характеристика монотерапии ИФН- a и комбинированной терапией ИФН- a + УДХК при первом курсе лечения, (доза ИФН- a - 3– 6 млн ЕД 3 раза в неделю, доза УДХК – 10 мг/кг/сут, длительность лечения – 6–12 мес.), показала большую эффективность комбинированной терапии (более быстрое наступление биохимического ответа, снижение степени портального воспаления и уменьшении индекса Knodell оказалась) в сравнении с монотерапией интерфероном [5–8].

Boucher E с соавторами оценивали эффективность УДХК в поддержании ремиссии после курса терапии ИФН- a и пришли к заключению, о преимуществе совместного назначения УДХК с этиотропной терапие [9].

В настоящее время с учетом принятых консенсусов по гепатиту С УДХК рекомендуется при острых, и при хронических формах. В том числе:

1. Монотерапия – хронический вирусный гепатит, при наличии противопоказаний к противовирусной терапии или невозможности ее проведения по другим причинам.

2. В качестве адъюванта интерферонотерапии, при противопоказаниях к назначению рибавирина.

3. При повышении уровня гамма-глютаминтранспептидазы в качестве третьего препарата к этиотропной терапии (интерферон+рибавирин), с целью купирования холестаза.

4. Как дополнение к стандартной терапии при остром гепатите.

5. При циррозе печени, за исключением стадии декомпенсации

Нами проведено самостоятельное исследование с целью оценки клинико-иммунологической эффективности препаратов урсодеоксихолевой кислоты (Холудексан 300 мг) у больных хроническим гепатитом С (ХГС).

Целью данного исследования была оценка клинической, лабораторной, вирусологической эффективности терапии препаратами урсодеоксихолевой кислоты (Холудексан 300 мг) у больных ХГС, а так же влияние указанной терапии на отдельные показатели иммунного статуса данных больных.

Материалы и методы.

Для реализации указанной цели обследовано 16 больных находившихся на лечении УЗ «Городской клинической инфекционной больницы» и получавшие терапию препаратами урсодеоксихолевой кислоты (Холудексан 300 мг) в дозе 10-15 мг/кг в сутки. Возраст обследуемых колебался от 20 до 45 лет. Средний возраст пациентов составил 38 лет. Среди обследуемого контингента преобладали лица мужского пола – 9 (56%), лиц женского пола обследовано 7 (44%). Группу сравнения составили 18 практически здоровых лиц. Все больные трудоспособного возраста.

На основании клинико-анамнестических данных нами изучена клинико-лабораторная, вирусологическая эффективность терапии препаратами урсодеоксихолевой кислоты, а также влияние указанной метода лечения на иммунный статус больных ХГС. Всем больным до начала лечения проведён стандарт клинико-лабораторного и инструментального (ФГДС, УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы) обследования, а также определение вирусологической нагрузки, генотипирование вируса, пункционная биопсия печени.

Масса тела составила в среднем 72,1 ± 10 кг, индекс массы тела - 24 ± 3,2. Минимальная степень клинико-биохимической активности (до 3-х норм) установлена у 6 больных получавших терапию, умеренная (от 3-х до 7-ми норм) – у 4, высокая (более 7-ми норм) – у 6. Высокая вирусная нагрузка (более 2*106 копий/мл) установлена у 9 больных, (менее 2*106 копий/мл) – 6 (23,9%). Пункционная биопсия печени выполнена 16 больным. Наличие фиброза оценивали по шкале Desmet: слабый фиброз (1 балл) – 6; умеренный фиброз (2 балла) – 7; выраженный фиброз (3 балла) – 3.

Исследование состояния иммунной системы у больных ХГС состояло из фенотипической характеристики иммунокомпетентных клеток (ИКК) периферической крови. Определялось относительное и абсолютное содержание основных популяций и субпопуляций лимфоцитов: общих Т-лимфоцитов (CD3+); естественных киллеров (CD16+), субпопуляций Т-лимфоцитов – хелперов (CD4+) и цитотоксические (CD8+). Рассчитывался иммунорегуляторный индекс – CD4+/CD8+. Исследовано количественное содержание иммунокомпетентных клеток, экспрессирующих на поверхности мембраны активационные маркеры – CD25+ (альфа цепь рецептора IL-2) и CD69+ - маркеров ранней активации ИКК, HLA-DR+ молекулы распознавания II класса, маркер поздней активации ИКК. Параметры клеточного иммунитета оценены иммунофенотипированием CD–антигенов к CD3+, CD4+, CD8+, CD25+, CD69+, HLA-DR с помощью соответствующих моноклональных антител («Caltag Laboratories», США), согласно инструкции производителя.

Результаты и обсуждения

Нормализация уровня АЛТ периферической крови установлено у 11 больных, у 2 имело место повышение уровня АЛТ, у 3 больных уровня АЛТ снизился, но не нормализовался.

Уровень вирусной нагрузки не изменился на воне проводимой терапии ни у одного больного.

Статистический анализ изучаемых показателей у больных находящихся на терапии препаратами урсодеоксихолевой кислоты (Холудексан 300 мг) показал, что указанная терапия приводит к достоверному снижению (р<0,001) уровня экспрессии маркёра поздней активации (HLA-DR+) на лимфоцитах периферической крови больных ХГС.

Достоверно установлено снижение уровня маркеров апоптоза СD95+ на лимфоцитах периферической крови у больных ХГС на фоне проводимой терапии препаратами урсодеоксихолевой кислоты.

Существенного влияния терапии препаратами урсодеоксихолевой кислоты на уровень экспрессии молекул ранней активации (CD25+, CD69+) не установлено. Однако уровень CD25+ клеток имеет тенденцию к снижению на фоне терапии указанными препаратами.

Таблица 1 - Уровень экспрессии маркёров активации (CD25+, CD69+, HLA-DR +) на лимфоцитах у больных ХГС на фоне терапии урсодеоксихолевой кислотой

Заболевания желчевыводящих путей

— заболевание, обусловленное нарушением обмена холестерина и билирубина, характеризуется образованием камней в желчном пузыре, в желчных протоках с возможным развитием опасных для жизни осложнений.

Факторы, способствующие образованию холестериновых и смешанных желчных камней:

ожирение,
голодание,
дисгормональные расстройства у женщин, связанные с беременностью, приемом контрацептивных препаратов,
заболевания подвздошной кишки (болезнь Крона и др.),
нерациональное и несбалансированное питание (пища богатая жирами, недостаточное потребление овощей и фруктов и др.),
дискинезия желчного пузыря,
возраст.

Факторы, способствующие образованию пигментных камней - камней черного цвета, состоящих из билирубина и кальция и составляющих 70% всех рентгенконтрастных камней:

хронические гемолитические анемии,
алкоголизм,
алкогольный цирроз печени,
хронические инфекции,
гельминтозы печени,
возраст.

В 10-15% случаев камни в желчном пузыре диагностируют при профилактическом ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Развитие желчнокаменной болезни (ЖКБ) проходит несколько этапов.

первая стадия - отсутствуют клинические симптомы болезни, диагноз основывается на результатах исследования пузырной желчи (определяется склонность к образованию камней),
вторая стадия - бессимптомное «камненосительство» при котором большинство камней, находящихся на дне желчного пузыря, остаются бессимптомными,
третья стадия – с выраженной осложненной клиникой (острый или хронический калькулезный холецистит и др.).

Проявления ЖКБ зависят от размеров камней, их локализации и активности воспалительного процесса, проходимости желчевыделительной системы, а также от состояния других органов желудочно-кишечного тракта.

Варианты ЖКБ

Билиарная (печеночная, желчная) колика. Камень, попавший в шейку желчного пузыря, закрывает выход и вызывает желчную колику. Камень размером до 0,5 см скорее всего выйдет в просвет 12-перстной кишки, камень большего размера может остановиться в общем желчном протоке, что приведет к развитию полной или перемежающейся обтурации («вентильный камень») с типичной клиникой желчной колики. Наличие камней в желчи всегда сопровождается воспалением (холангит). Колика сопровождается интенсивными короткими, «минутными» болями с интервалом до часа, длительные рецидивирующие боли в правом подреберье характерны для хронического холецистита. Если боль продолжается более 72 ч и к ней присоединяется лихорадка - это чаще всего является признаком острого холецистита. Постоянная боль, продолжающаяся непрерывно в течение суток, для желчной колики не характерна. Боли сопровождаются метеоризмом, тошнотой.

Острый холецистит. Основной причиной развития заболевания является ущемление камня в пузырном протоке. Характеризуется лихорадкой и постоянными болями в правом подреберье. Типичные боли при остром холецистите имеют место менее чем у 50% больных. Чаще всего боль возникает вскоре после приема пищи и нарастает по интенсивности в течение часа и более. Лихорадка обычно присоединяется через 12 ч от начала приступа и связана с развитием воспаления. Боль становится постоянной. Бескаменный острый холецистит встречается крайне редко, может возникать вторично при сальмонеллезе, сепсисе и травме.

Осложнения острого холецистита.

хронический холецистит (в 50%)
холангит (в 10%).
водянка, эмпиема или гангрена желчного пузыря (в 1 %).
желчный перитонит (в 0,5% с летальностью до 50%).

Хронический калькулезный холецистит. Обычно характеризуется рецидивирующими приступами желчной колики, реже — постоянными болями. Развитие приступа провоцирует жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении, а также инфекция. Реже колика возникает «беспричинно». Обычно сопровождается температурой, тошнотой, иногда рвотой. Боли усиливаются при движении, глубоком дыхании. Иногда боль отдает в область сердца, симулируя приступ стенокардии. Боль многообразна – от интенсивной режущей, до относительно слабой ноющей. Рвота при холецистите не приносит облегчения. У женщин колика иногда совпадает с менструацией или возникает после родов.

Холедохолитиаз (камни общего желчного протока) возникает при попадании камня из желчного пузыря в общий желчный проток. Симптоматика характеризуется болью в правом подреберье по типу желчной колики, лихорадкой, ознобом, желтухой и характерными изменениями в биохимии крови.

Холангит. Вариант течения желчнокаменной болезни сопровождающийся болями в верхней половине живота, желтухой, лихорадкой, нередко ознобами. Бактериальный холангит является одним из самых опасных осложнений ЖКБ, он обычно связан с холестазом, возникающим при закупорке камнем общего желчного протока. Тяжесть холангита зависит, прежде всего, от длительности холестаза и уровня холемии.

Гангрена и эмпиема желчного пузыря проявляются сепсисом, тяжелым состоянием больного с симптомами перитонита. Требует незамедлительной медицинской помощи. Эмпиема — острое гнойное воспаление желчного пузыря, характеризуется интоксикацией и высоким риском перфорации. Открытая перфорация в брюшную полость сопровождается перитонитом, обусловливая высокую летальность (до 25%).

Стаз желчи в желчном пузыре - гипомоторная дискинезия желчного пузыря. Как правило, сопровождает холелитиаз. Стаз желчи в желчном пузыре обычно проявляется постоянными тупыми ноющими болями в правом подреберье, усиливающимися при тряской езде, быстрой ходьбе, ношении тяжести в правой руке, наклоне вперед. Также отмечается при беременности, длительном употреблении спазмолитиков, после ваготомии, сахарном диабете, ожирении, т.е. при состояниях и заболеваниях, являющихся факторами риска в развитии ЖКБ.

Лечение: хирургическое. Абсолютные показания к операции:

острый холецистит,
хронический холецистит с рецидивирующими желчными коликами,
нефункционирующий желчный пузырь,
камни общего желчного протока,
гангрена желчного пузыря.

ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХБХ)

Встречается гораздо реже, чем диагностируется. При наличии клиники хронического холецистита необходимо исключить, прежде всего, желчекаменную болезнь и паразитарные инвазии. ХБХ может вызываться микробной флорой. Инфекция может попадать в желчный пузырь из желудочно-кишечного тракта по общему желчному и пузырному протокам (восходящая инфекция). Возможно также и нисходящее распространение инфекции из внутрипеченочных желчных ходов. Развитию воспалительного процесса в желчном пузыре способствует застой желчи. ХБХ характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодами ремиссий и обострений, ноющими болями в правом подреберье, реже — в подложечной области, продолжающимися в течение многих часов, дней, иногда недель. Возникновение или усиление боли связано с приемом жирной и жареной пищи, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок. Боли могут сочетаться с тошнотой, отрыжкой, вздутием живота, лихорадкой. Отмечается постоянное чувство тяжести в верхних отделах живота.
Лечение. Диета, дробное питание, обезболивающая, противовоспалительная и противопаразитарная терапия, прием ферментов.

ХОЛЕСТАТИЧЕСКАЯ (подпеченочная) ЖЕЛТУХА

Холестатическая желтуха развивается при возникновении препятствия току желчи на любом уровне желчевыводящей системы. Обструктивная или подпеченочная (механическая) желтуха развивается при препятствиях току желчи на уровне внепеченочных желчных протоков (камни холедоха, рак поджелудочной железы, хронический панкреатит, посттравматические сужения холедоха, псевдокисты поджелудочной железы и др.).
70% случаев связаны с камнями в холедохе и раком головки поджелудочной железы. Внутрипеченочный холестаз наиболее часто наблюдается при острых лекарственных гепатитах и первичном циррозе, реже при вирусном, алкогольном гепатите, холангите, циррозе печени, метастазах и др. Желтуха развивается медленно, часто ей предшествует кожный зуд. Он является типичным как для внепеченочного, так и для внутрипеченочного холестаза. Диагностические критерии:

светлый (непигментированный) стул,
темно-коричневая моча,
следы расчесов на коже,
желтушный глянец ногтей,
ксантелазмы (отложение холестерина на веках),
ксантомы (отложение холестерина на ладонных складках и сухожилиях),
гепатомегалия – увеличение печени.

При закупорке камнем желтуха развивается в течение суток после начала боли, а лихорадка присоединяется в связи с развивающимся холангитом. Кожный зуд встречается не у всех больных. В отличие от опухоли, длительная закупорка камнем редко бывает полной.
Диагностика: Лабораторные исследования крови, кала, мочи. Инструментальная диагностика: УЗИ, КТ, МРТ диагностика с контрастированием, Эндоскопическая диагностика.

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМНЫЙ СИНДРОМ

У 15% пациентов после эффективной холецистэктомии остаются или рецидивируют боли и диспепсические нарушения. Эти симптомы связаны с нарушением моторики сфинктера Одди, дискинезии внепеченочных желчных протоков и 12-перстной кишки. Основным признаками являются:

рецидивирующие коликообразные боли в правом подреберье,
непереносимость жира,
диарея,
вздутие живота.

У больных нередко имеются дуоденогастральный рефлюкс, антральный гастрит, дуоденит, обусловливающих появление чувства тяжести и боли в эпигастрии, тошноты, горечи во рту, метеоризма, неустойчивого стула и др. Воспаление гастродуоденальной слизистой, как правило, связано с микробным фактором и с повреждающим действием желчных кислот.

Холелитиаз

Холелитиаз – наличие одного или нескольких камней в желчном пузыре. В развитых странах около 10% взрослых и около 20% лиц > 65 лет имеют камни в желчном пузыре. Заболевание чаще протекает бессимптомно. Клинически чаще всего встречается желчная колика. Желчные камни не приводят к диспепсии или непереносимости жирной пищи. Более серьезные осложнения включают холецистит, обструкцию билиарного протока (обусловленную камнями в желчных протоках [холедохолитиаз]), иногда с инфекционными осложнениями (холангит) и билиарный панкреатит. Диагноз обычно ставят при ультрасонографии. Если холелитиаз вызывает симптомы или осложнения, то необходима холецистэктомия.

Факторы риска образования камней включают женский пол, ожирение, старший возраст, принадлежность к энтической группе американских индейцев, западную диету, резкую потерю веса и семейный анамнез. Холелитиаз – наиболее часто встречающееся заболевания билиарного тракта.

Патофизиология холелитиаз

Билиарный сладж часто предшествует формированию камней. Он состоит из кальция билирубината (полимер билирубина), микрокристаллов холестерина и муцина. Сладж образуется в период стаза желчи в желчном пузыре, как, например, при беременности или при полном парентеральном питании. Клинически сладж чаще всего протекает бессимптомно и исчезает при устранении вызвавшей его причины. С другой стороны, сладж может трансформироваться в камни или мигрировать в билиарный тракт, приводя к обструкции протоков и вызывая желчную колику, холангит Холедохолитаз и холангит Холедохолитиаз – это наличие камней в желчных протоках; камни могут образовываться в желчном пузыре или в самих протоках. Эти камни вызывают желчные колики, обструкцию желчных путей, билиарный. Прочитайте дополнительные сведения или панкреатит Общее описание панкреатита (Overview of Pancreatitis) Панкреатит бывает острым и хроническим. Острый панкреатит – заболевание с выраженным воспалительным компонентом, которое ярко проявляется клинически и гистологически. Хронический панкреатит. Прочитайте дополнительные сведения .

Различные типы желчных камней.

Холестериновые камни являются самыми распространенными, составляя > 85% из всех желчных камней в западном мире. Для образования холестериновых камней необходимы следующие условия:

Желчь должна быть перенасыщена холестерином. Как правило, нерастворимый в воде холестерин становится растворимым путем соединения с желчными солями и лецитином с образованием мицелл. Перенасыщение желчи холестерином наиболее часто происходит при избыточной секреции холестерина (так же как это происходит при ожирении Ожирение Ожирение представляет собой избыток массы тела, который определяется при индексе массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м 2 . Осложнения, связанные с ожирением, включают сердечно-сосудистые заболевания. Прочитайте дополнительные сведения или диабете Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения ), но может возникнуть в результате уменьшения секреции желчных солей (например, при муковисцидозе Муковисцидоз Муковисцидоз является наследственным заболеванием желез внешней секреции, проявляется в первую очередь патологией со стороны желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. Повышенная вязкость. Прочитайте дополнительные сведения

Избыточное количество холестерина осаждается в виде твердых микрокристаллов. Преципитация ускоряется муцином, гликопротеином или другими белками в желчи.

Микрокристаллы соединяются вместе и увеличиваются. В этом процессе участвует муцин, делая желчь более вязкой и способствуя задержке микрокристаллов в желчном пузыре, что нарушает его сократимость.

Черные пигментные камни – мелкие твердые желчные конкременты, которые состоят из кальция билирубината и солей неорганического кальция (например, карбоната кальция, фосфата кальция). Факторы, которые способствуют их формированию, включают болезнь печени связанную с алкоголем Алкогольная болезнь печени Потребление алкоголя высоко в большинстве западных стран. В соответствии с пятым изданием Руководства по диагностике и статистическому учёту психических расстройств, 5-е издание (Diagnostic. Прочитайте дополнительные сведения

Коричневые пигментные камни мягкие и жирные, состоящие из билирубината и жирных кислот (пальмитат Ca или стеарат Са). Они образуются во время инфекции, воспаления и паразитарной инвазии (например, трематодами, что характерно для Азии).

Желчные камни растут примерно на 1–2 мм/год, от 5 до 20 лет уходит на то, чтобы камни стали достаточно большими и привели к появлению клинических проблем. Большинство камней формируются в желчном пузыре, однако коричневые пигментные камни могут формироваться в протоках. Желчные камни могут мигрировать в желчный проток после холецистэктомии или, в частности, в случае коричневых пигментных камней – появляться позади стриктур как результат стаза желчи и ее инфицирования.

Симптомы и признаки холелитиаза

Приблизительно в 80% случаев желчные камни бессимптомны. Остальные пациенты могут иметь разные симптомы: от характерного типа боли (желчная колика) до холецистита и жизнеугрожающего холангита. Желчная колика является наиболее распространенным симптомом.

Камни иногда попадают в пузырный проток, не вызывая никаких жалоб. Однако в большинстве случаев миграция желчных камней приводит к обструкции пузырного протока, которая, даже если носит преходящий характер, вызывает желчную колику. Правый верхний квадрант живота – типичное место для желчной колики, однако боль может локализоваться и в других его отделах. Неопределенная локализация боли характерна для пожилых и больных с сахарным диабетом. Боль может иррадиировать в спину или вниз по руке.

Приступы начинаются внезапно, боли становятся интенсивными в течение 15 минут - 1 часа, не утихают (не являются коликообразными) в течение до 12 часов (обычно 6 часов), а затем постепенно исчезают в течение 30-90 минут, после чего остается тупая боль. Боль обычно выражена настолько сильно, что пациентов приходится направлять в отделение неотложной помощи для обезболивания. Часто боли сопутствуют тошнота и рвота, лихорадки и озноба не наблюдается в отсутствие холецистита. Часто встречается болезненность в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота, перитонеальные симптомы отсутствуют. Между приступами пациент чувствует себя здоровым.

Несмотря на то что печеночная колика часто возникает после приема жирной пищи, считать ее самостоятельным провоцирующим фактором нельзя. Неспецифические желудочно-кишечные симптомы, такие как газы, вздутие живота, тошнота, ошибочно считались отличительными при болезни желчного пузыря. Такие симптомы являются общими и одинаково часто встречаются как при желчнокаменной болезни, так и при язвенной болезни Язвенная болезнь Пептическая язва – это дефект слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, обычно желудка (желудочная язва) или начальных отделов двенадцатиперстной кишки (дуоденальная язва), которая проникает. Прочитайте дополнительные сведения

Здравый смысл и предостережения

Жирная пища не является специфической причиной желчной колики, а газы, вздутие живота и тошнота не являются специфическими симптомами болезни желчного пузыря.

Существует небольшая корреляция между тяжестью и частотой желчных колик и патологическими изменениями в желчном пузыре. Желчная колика может возникнуть и в отсутствие холецистита. Если колика длится > 12 часов, в частности, сопровождаясь рвотой или лихорадкой, вероятен острый холецистит или панкреатит.

Диагностика желчнокаменной болезни

Камни в желчном пузыре необходимо предполагать у пациентов с клиникой желчной колики. УЗИ брюшной полости является методом визуализации Ультразвукового исследования Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в. Прочитайте дополнительные сведения выбора для выявления камней в желчном пузыре, его чувствительность и специфичность составляют 95%. УЗИ также с высокой точностью определяет наличие сладжа. Альтернативой являются КТ и МРТ. Эндоскопическое УЗИ точно определяет наличие мелких камней ( 3 мм) и может потребоваться в тех случаях, когда с применением других тестов диагноз поставить не удается.

Лабораторные показатели обычно неинформативны. Как правило, результаты нормальны в отсутствие осложнений.

Бессимптомные камни желчного пузыря и сладж часто выявляются случайно при визуальных исследованиях, которые выполняются по другим причинам, как правило УЗИ. От 10 до 15% желчных камней кальцинированы и видны при обычном рентгеновском обследовании.

Прогноз желчнокаменной болезни

У пациентов с бессимптомными камнями заболевание меняет характер течения с появлением клинических симптомов приблизительно в 2% случаев в год. Самый частый симптом – желчная колика, которая, раз появившись, склонна к рецидивам. Рецидивы возникают в 20–40% случаев в год, примерно в 1–2% случаев в год развиваются осложнения, такие как холецистит Острый холецистит Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря, которое развивается в течение нескольких часов, как правило, из-за обструкции пузырного протока камнем. Симптомы включают боль в правом верхнем. Прочитайте дополнительные сведения , холедохолитиаз Холедохолитаз и холангит Холедохолитиаз – это наличие камней в желчных протоках; камни могут образовываться в желчном пузыре или в самих протоках. Эти камни вызывают желчные колики, обструкцию желчных путей, билиарный. Прочитайте дополнительные сведения , холангит Холедохолитаз и холангит Холедохолитиаз – это наличие камней в желчных протоках; камни могут образовываться в желчном пузыре или в самих протоках. Эти камни вызывают желчные колики, обструкцию желчных путей, билиарный. Прочитайте дополнительные сведения и желчнокаменный панкреатит Острый панкреатит Острый панкреатит – это острое воспаление поджелудочной железы (иногда и прилегающих тканей). Наиболее распространенные триггерные механизмы – камни в желчных протоках и злоупотребление алкоголем. Прочитайте дополнительные сведения

Лечение желчнокаменной болезни

При симптоматических камнях: лапароскопическая холецистэктомия или иногда растворение желчных камней урсодезоксихолевой кислотой

При бессимптомных камнях: выжидательная тактика

Большинство бессимптомных пациентов решают, что дискомфорт, стоимость и риск плановой операции не стоят удаления какого-либо органа, который может быть никогда не приведет к клинически выраженной болезни. Тем не менее, если возникают симптомы, удаление желчного пузыря (холецистэктомия) показано, потому что боль, скорее всего, повторится и могут возникнуть серьезные осложнения.

Хирургическое лечение

Операции могут проводиться открыто или с применением лапароскопической техники.

Открытая холецистэктомия включает в себя большой разрез брюшной полости и прямое исследование, является безопасным и эффективным методом. Общий уровень смертности составляет около 0,1% при плановом проведении в период отсутствия осложнений.

Лапароскопическая холецистэктомия является методом выбора. Используется видеоэндоскопическая техника, менее инвазивная процедура, с доступом через небольшие разрезы брюшной стенки. Преимущества в более коротком восстановительном периоде, уменьшении чувства дискомфорта после операции, улучшении косметического эффекта, показатели смертности и послеоперационных осложнений не увеличиваются. В 2–5% случаев лапароскопическая холецистэктомия трансформируется в открытую процедуру, как правило, из-за анатомических особенностей или развивающихся осложнений. Пожилой возраст обычно увеличивает риск какой-либо хирургической операции.

Желчные колики, как правило, после холецистэктомии не рецидивируют, диспептические жалобы могут оставаться. После выполнения холецистэктомии каких-либо диетических ограничений на пациентов не налагают. У некоторых больных развивается диарея из-за мальабсорбции солей желчных кислот в подвздошной кишке. У бессимптомных пациентов выполнение профилактической холецистэктомии оправдано только в случае крупных камней в желчном пузыре ( > 3 см) или кальцифицированного желчного пузырья (фарфоровый); такие состояния увеличивают риск развития карциномы желчного пузыря Опухоли желчного пузыря и желчных протоков Опухоли желчного пузыря и желчных протоков могут приводить к билиарной обструкции. Клиническое течение может быть бессимптомным, однако чаще возникают признаки, ассоциированные непосредственно. Прочитайте дополнительные сведения .

Растворение камней

Для пациентов, отказывающихся от хирургического лечения или с высоким хирургическим риском (например, из-за сопутствующих заболеваний или преклонного возраста), существует методика растворения камней в желчном пузыре путем перорального назначения желчных кислот на многие месяцы. Оптимальные кандидаты – пациенты с небольшими, рентген-негативными камнями (вероятно, холестериновыми) при функционирующем желчном пузыре (нормальное наполнение желчного пузыря при холесцинтиграфии Холесцинтиграфия Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в. Прочитайте дополнительные сведения или отсутствием камней в шейке желчного пузыря)

Урсодезоксихолевая кислота в дозе 4-5 мк/кг перорально 2 раза в день или 3 мк/кг перорально 3 раза в день (8–10 мг/кг/день) растворяет 80% маленьких камней 0,5 см в диаметре в течение 6 месяцев. Для более крупных камней (большинство) вероятность успеха гораздо ниже, даже с более высокими дозами урсодезоксихолевой кислоты. Кроме того, после успешного растворения камней их повторное появление отмечается у 50% пациентов в течение 5 лет. Большинство пациентов, таким образом, предпочитают лапароскопическую холецистэктомию. Тем не менее, 300 мг урсодезоксихолевой кислоты перорально два раза в день могут предотвратить образование камней у пациентов с ожирением, которые быстро теряют вес после бариатрической хирургии или в период соблюдения очень низкокалорийной диеты.

Фрагментация камней (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия) способствует их растворению и клиренсу но выполняется редко.

Основные положения

В развитых странах около 10% взрослых и около 20% лиц > 65 лет имеют камни в желчном пузыре, но в 80% случаев заболевание протекает бессимптомно.

Чувствительность и специфичность УЗИ брюшной полости при выявлении камней в желчном пузыре составляют 95%.

После первого проявления симптомов (как правило, желчной колики), боль рецидивирует у 20-40% пациентов в год.

Большинство пациентов, которые имеют симптоматические камни в желчном пузыре, следует лечить с помощью лапароскопической холецистэктомии.

Читайте также: