Воздействие смол, нефти, каменноугольного дегтя на кожу

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Воздействие кислот, щелочей, негашенной извести на кожу и защита от них

Минеральные кислоты проявляют свое избирательное действие на кожу. Наиболее сильное действие оказывает серная кислота, несколько, меньшее — азотная, наиболее слабое— соляная. Сила действия минеральных кислот на кожу зависит от концентрации и продолжительности воздействия. Концентрированные кислоты вызывают ожоги всех трех степеней, при действии кислот более слабой концентрации на местах с нарушенной целостью рогового покрова образуются изъязвления («Птичьи глазки»).

При действии кислот умеренной концентрации могут появляться дерматиты. В некоторых случаях при длительном действии растворов серной кислоты может развиваться сухость и жесткость кожи на тыле кистей, резкое утолщение рогового слоя на ладонях (гиперкератоз). Азотная кислота действует на кожу аналогично серной; при ее воздействии наблюдается окрашивание пораженных участков в желтый цвет.

Профилактика поражений кислотами. Смазывание ожиряющими мазями перед работой, тщательное удаление остатков кислоты после работы. При работе с концентрированными кислотами — пользование резиновыми и хлорвиниловыми рукавицами, костюмами из сукна или других кислотоустойчивых тканей. При ожогах — немедленное обмывание пораженных частей сильной струей воды.

Едкие щелочи — едкий натр (NaOH), едкое кали (КОН) - сильных концентрациях дают ожоги всех степеней, а в умеренных концентрациях обезжиривают кожу. Под влиянием щелочей происходит размягчение и набухание эпидермиса. Длительное воздействие их обусловливает сухость кожи (преимущественно тыла ладоней), которая становится грубой, жесткой, трескается. В результате от длительного действия щелочей умеренной концентрации может развиться повышенная потливость ладоней.

Помимо указанных поражений кожи, при действии щелочей иногда возникают дерматиты, а на местах с нарушенной целостью рогового покрова — изъязвления типа «птичьих глазков», иначе называемые «прижогами».

Негашеная известь (СаО) оказывает резко раздражающее действие на влажную кожу, часто вызывая дерматиты и болезненные язвы в форме «птичьих глазков» и более крупные. Дерматиты могут возникать после умывания: соединяясь с водой, негашеная известь переходит с большим выделением тепла в гашеную; у грузчиков, перетаскивающих на спине корзины или мешки с негашеной известью, могут развиться дерматиты и язвы на спине, плечах, шее (чаще в жаркое время).

Аналогичные поражения кожи на открытых частях наблюдаются у рабочих, занятых приготовлением искусственных удобрений, и у сельскохозяйственных рабочих при их применении. У каменщиков, штукатуров на тыле кистей и пальцев и в области нижней трети предплечий кожа иногда становится сухой, утолщенной, легко трескается; при этом возникает заболевание, напоминающее экзему.

Профилактика поражений негашеной известью. При работе с негашеной известью и удобрительными туками применяется спецодежда из плотной ткани, закрывающая туловище и конечности, брезентовые рукавицы, защитные очки, респираторы. Открытые части тела следует смазывать вазелином или маслом. Мытье допускается лишь после тщательного удаления с кожи остатков извести при помощи масла или вазелина.

Воздействие смол, нефти, каменноугольного дегтя на кожу

Дегти растительного происхождения получают из сосны, бука, березы, можжевельника. Они близки по своим фармакологическим и иным свойствам. Чаще других из растительных дегтей применяется деготь березовый, который изготовляется из бересты (наружного слоя березовой коры). В связи с последним обстоятельством, по-видимому, более корректным для такого дегтя было бы название «деготь берестовый».

В состав березового дегтя входят бетулин, фенолы, теребен, гваякол, крезол, креозол, ксиленол. Известно, что он обладает дезинфицирующим, инсектицидным, местнораздражающим действием, стимулирует регенерацию эпидермиса, усиливает процессы ороговения, способствует улучшению кровоснабжения тканей (М.Д. Машковский, 1993). Однако, какие именно компоненты березового дегтя обеспечивают его фармакодинамику в отношении кожи, и как на микроскопическом уровне проявляются его дерматотропные свойства, на сегодняшний день не установлено.

Целью настоящего исследования явилось изучение гистоструктуры эпидермиса и эпителиальных производных кожи крыс в условиях воздействия дегтя березового неочищенного и очищенного (Заявка на патент №2003103475 от 06.02.2003) с учетом дозозависимости эффектов.

Материал и методы

Исследование выполнено на самках аутбредных крыс в возрасте 1,5 – 2 месяцев. Животные были разделены на 3 группы:

интактные (контрольные) животные (6 голов);
животные, получавшие накожные аппликации дегтя березового неочищенного (ДБН) ежедневно по 0,05 г (6 гол.), 0,1 г (6 гол.) и 0,25 г (4 гол.);
животные, получавшие накожные аппликации дегтя березового очищенного (ДБО) ежедневно по 0,05 г (5 гол.) 0,1 г (5 гол.) и 0,25 г (6 гол.).

Аппликации проводились ежедневно в течение 2-х недель на выстриженную кожу межлопаточной области спины. Контрольным (не получавшим аппликации) особям также удаляли шерстяной покров в межлопаточной области спины. Умерщвление животных проводили передозировкой паров хлороформа. Фрагменты кожи из области аппликаций для гистологического исследования в расправленном состоянии фиксировали в 10% нейтральном формалине, дегидратировали и заливали в парафин. Окрашенные гематоксилином и эозином срезы изучали с помощью светового микроскопа Axioscop - 2 (Zeiss).

Результаты и обсуждение

Интактные (контрольные) животные. Эпидермис кожи спины интактных животных выглядит несколько неровным; его ростковый слой по вертикали от базальной мембраны составляет 1 – 2 ряда клеток, зернистый – в среднем 2 ряда кератиноцитов. В базальном слое встречаются митозы. Корнеоциты рогового слоя иногда содержат остатки ядер (паракератоз). Граница между эпидермисом и дермой в отдельных участках выражена нечетко. Из эпителиальных производных кожи в препа- ратах обнаруживаются сальные железы и волосяные фолликулы остевых и пуховых волос.

Аппликации дегтя березового неочищенного. Через две недели после ежедневных по 0,05 г аппликаций на кожу ДБН эпидермис представляется утолщенным. Увеличивается количество рядов эпидермоцитов, прежде всего в шиповатом слое (акантоз). Эпидермис выглядит неровным, образует эпидермальные выросты кнаружи. Количество рядов эпидермоцитов от базальной мембраны вверх достигает 10 и больше; зернистый слой толстый, гранулы кератогиалина крупные, глубоко спускаются в стенку волосяного фолликула. Обнаруживаются частые митозы в базальном слое эпидермиса и наружного корневого влагалища. Хорошо выражен роговой слой. Кератин располагается компактно, образует роговые пробки и кисты, окружает стержни и корни волос. Сальные железы редуцированы.

Через две недели после ежедневных по 0,1 г аппликаций на кожу ДБН эпидермис выглядит резко утолщенным за счет шиповатого и зернистого слоев; только в последнем насчитывается до 8 рядов кератиноцитов. В отдельных участках расширены межклеточные пространства между эпидермоцитами росткового слоя.

Кератин рогового слоя резко оксифилен, компактен; в отдельных участках проявляет признаки паракератоза; образует многочисленные роговые пробки и кисты; располагаясь концентрически, окружает корни и стержни волос. В некоторых участках эпидермис погружается в соединительную ткань. Встречаются участки смазанности границы между эпидермисом и дермой. Единичные сальные железы редуцированы.

Через две недели после ежедневных по 0,25 г аппликаций на кожу ДБН, несмотря на наличие акантоза, визуально толщина эпидермиса представляется меньшей, чем в предыдущих подгруппах. Реже встречаются митозы. Выражен гиперкератоз, в том числе фолликулярный. Сальные железы в препаратах практически отсутствуют; профили волосяных фолликулов деформированы; их корни, нередко от самой луковицы окружены кератиновыми пластами.

В отношении способности дегтя вызывать увеличение толщины эпидермиса и редукцию сальных желез прослеживается определенная дозозависимость. Визуально при увеличении количества наносимого ежедневно препарата до 0,1 г морфологические проявления этих признаков усиливаются, при дальнейшем повышении дозы (до 0,25 г) толщина эпидермиса не меняется или делается меньше; появляются участки с расширенными межклеточными границами между кератиноцитами шиповатого слоя (акантоцитами). В совокупности эти наблюдения дают основания предположить некоторое истощение реактивных резервных возможностей ткани.

Таким образом, деготь березовый неочищенный в условиях ежедневных в течение двух недель аппликаций обладает сильной биологической активностью в отношении эпидермиса и эпителиальных производных неповрежденной кожи. Основные эффекты проявляются в виде стимуляции пролиферации и кератинизации эпидермоцитов и редукции сальных желез.

Аппликации дегтя березового очищенного. Через две недели после ежедневных в количестве 0,05 г аппликаций ДБО эпидермис кожи из области воздействия выглядит неравномерно утолщенным. Однако визуально это утолщение выражено меньше, чем при аппликациях того же количества ДБН. Митозы в базальном слое единичны, зернистый слой в среднем состоит из 3-х рядов клеток. Гранулы кератогиалина иногда обнаруживаются в клетках не только зернистого, но и шиповатого слоев. Отмечается гиперкератоз, преимущественно фолликулярный. Отдельные эпидермоциты проявляют признаки перинуклеарной вакуолизации. Участки расширения межклеточных пространств между кератиноцитами шиповатого слоя и нечетко выраженная дермоэпидермальная граница встречаются редко. Сальные железы единичны; они сильно редуцированы. Структура волос представляется относительно сохранной.

Через две недели после ежедневных в количестве 0,1 г аппликаций ДБО гистоструктура эпидермиса и его дериватов практически не отличается от описанной для предыдущей подгруппы; толщина эпидермиса визуально больше.

Через две недели после ежедневных в количестве 0,25 г аппликаций ДБО эпидермис находится в состоянии гиперплазии и характеризуется гиперкератозом, включая фолликулярный. Есть отдельные участки расширения межклеточных пространств между акантоцитами. Граница между эпидермисом и дермой представляется четкой, спокойной. Сальные железы отсутствуют. При использовании данной дозы наблюдаются изменения волос. В разросшихся волосяных фолликулах структуры корня волоса практически не определяются, а стержни (там, где они есть), плотно окружены компактным кератином.

Заключение

Деготь березовый очищенный также, как и неочищенный, обладает выраженной биологической активностью в отношении эпителиальных компонентов неповрежденной кожи, оказывая стимулирующее пролиферацию и кератинизацию эпидермоцитов, а также себостатическое и трихотропное дозозависимые воздействия; при этом гиперпролиферативный и себостатический эффекты при применении дегтя березового очищенного визуально выражены несколько слабее.

А.С. Кинзирский, Т.А. Белоусова, О.И. Лаврик, Е.Г.Крутых, С.А.Жучков, В.П. Бобылев, В.И. Ноздрин

Натуральные смолы. Дерматиты и экземы, сопровождающиеся повышением чувствительности, могут возникать при работе со смолами различных растений. Наибольшее практическое значение имеют заболевания кожи, возникающие в результате воздействия шеллака, применяющегося при изготовлении электроизоляционных материалов и входящего в состав лаков и политур. Значительное количество дерматитов и экзем у полировщиков мебели возникает при применении низших сортов шеллака (гарнет).

В возникновении заболеваний играют роль и другие моменты: трение, обезжиривающее действие спирта, на котором готовятся лаки и политура, и состав веществ, применяющихся для денатурации спирта и для предварительного протравливания дерева (в частности, протрава, содержащая хромпик).

Искусственные смолы. В промышленности широко применяются и искусственные смолы, вытесняющие натуральные. Наиболее часто применяются фенолформальдегидные смолы (бакелит, идитол и др.), являющиеся продуктом синтеза фенола с формалином. Заболевания кожи в форме дерматитов и экзем с повышением чувствительности могут возникать как при изготовлении искусственных смол, так и при их применении. Эти заболевания одни авторы объясняют действием фенола, другие — формалина, третьи — действием смолы как таковой.

Профилактика воздействия смол на кожу. Рационализация технологических процессов с целью уменьшения контакта со смолами; протирание кожи открытых частей тела спиртом после окончания работы с последующим обмыванием теплой водой и мылом; смазывание ожиряющими мазями после мытья.

Нефть, каменноугольный деготь и продукты их перегонки. Продукты перегонки нефти и каменноугольного дегтя обусловливают заболевания кожи, имеющие много общего в клинической картине. Легкие погоны нефти и каменноугольного дегтя (т. е. отгоняемые при более низкой температуре) — бензин, бензол, толуол, ксилол — действуют на кожу обезжиривающим образом: кожа становится сухой, жесткой, появляются трещины. У некоторых лиц иногда развивается экзема. Более тяжелые погоны нефти и каменноугольного дегтя могут вызывать: 1) фолликулярные поражения кожи, 2) бородавчатые разрастания и гиперкератозы, которые могут переходить в рак, 3) фотодерматиты и пигментации.

Фолликулярные поражения кожи представляют заболевание волосяных мешочков и сальных желез. Развиваются они при действии на кожу ряда продуктов перегонки нефти (керосин, охлаждающие и смазочные масла, гудрон, мазут) и каменноугольного дегтя (креозотовое масло, каменноугольная смола, пек и пр.). Эти заболевания могут наблюдаться улиц различных профессий: рабочих металлообрабатывающих заводов, соприкасающихся с охлаждающими и смазочными маслами, керосином, работающих на пропитке дерева для его консервирования (креозотовое масло), на брикетировании топлива, на производстве кровельного материала — толя (пек, смола) и т. д. Они носят наименование масляных угрей, керосиновых угрей, смоляной кожи.

Наиболее часто поражается кожа рук, предплечий, реже кожа передней поверхности бедер, живота, голеней. На коже пораженного участка появляются многочисленные мелкие черные точки, каждая из которых расположена соответственно устью волосяного мешочка и представляет роговую пробочку. Пробочка образуется в результате разрастания эпидермиса в устье волосяного мешочка под влиянием действия описываемых веществ. Она создает препятствие для оттока отделяемого сальных желез, которое, накапливаясь, начинает давить на стенку волосяного мешочка, разрывает ее и попадает в окружающую ткань, где и развивается нагноение. На коже, помимо черных точек, появляются высыпания в виде плотных узелков (папул) синевато-красного цвета, нередко с нагноившимся пузырьком на верхушке. Обратное развитие высыпаний протекает медленно (до 2 месяцев); на месте узелков часто остаются мелкие вдавленные рубчики.

В резко выраженных случаях при наличии большого количества высыпаний узелки сливаются друг с другом и образуют более крупные нагнаивающиеся инфильтраты (перифолликулиты) и глубокие абсцессы.
Профилактика воздействия смол на кожу. Защита поверхности тела от разбрызгивания (щиток, экран); мероприятия личной гигиены; рациональная спецодежда.

Каменноугольные смолы, пек, гудрон, тяжелые каменноугольные масла. Все эти вещества могут вызывать повышение чувствительности кожи к свету. При одновременном или последующем действии солнечных лучей возникают острые дерматиты открытых частей, чаще весной и летом, реже зимой. Появляется воспалительное покраснение и отечность лица, особенно век, окологлазных областей и шеи. Наряду с дерматитом развивается воспаление слизистой губ и конъюнктивит. Через несколько дней эти явления исчезают, оставляя диффузную гиперпигментацию открытых частей. Гиперпигментация может возникать без предшествующего дерматита, что, по-видимому, объясняется постепенным развитием ее на участках с незначительным, незаметно протекающим повторным воспалением.
В некоторых случаях у работающих с указанными веществами может развиться ограниченная пигментация на закрытых одеждой местах, подвергающихся трению (подмышечные впадины, поясница, живот вдоль пояса). Считают, что развитию пигментации способствует не только свет, но и механическое раздражение (трение).

Профилактика. Спецодежда, защищающая туловище и конечности от омолообразных жидких продуктов и пыли, смена белья и рабочего платья после работы, ежедневный душ. При работе с песком и смолами смазывание кожи лица и шеи пастой из равных частей нивка, талька, глицерина и воды или пастой другого состава. При транспортировке пека для уменьшения запыления его поливают жидкими каменноугольными продуктами (маслами) или водой. Работы по перегрузке пека рекомендуется производить ночью.

Рациональный выбор топической терапии псориаза

Псориаз — это эритематозно-сквамозный дерматоз мультифакториальной природы с доминирующим значением генетических факторов. Характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, изменениями в

Поиски наиболее оптимальной терапии псориаза всегда остаются актуальной задачей дерматологии. Большую роль в лечении псориаза играет назначение топических препаратов, так как прежде всего больных беспокоит внешнее состояние кожных покровов. Местной терапии придается большое значение, особенно в период регресса и ремиссии, когда не проводится активная системная терапия.

Решение о назначении наружных препаратов принимается в зависимости от стадии псориаза, распространенности и локализации процесса.

В прогрессирующей стадии назначают средства, обладающие противовоспалительным, антипролиферативным и умеренным кератолитическим действием, чаще всего кортикостероидные препараты.

Успешное использование топических кортикостероидов основано на их противовоспалительном, антиаллергическом и местноанестезирующем действиях.

В основе противовоспалительного эффекта кортикостероидов лежит механизм взаимодействия гормонорецепторного комплекса, который, проникая в ядро клетки-мишени кожи (кератиноциты, фибробласты, лейкоциты), увеличивает экспрессию генов, кодирующих пептиды, называемых липокортинами. Последние ингибируют активность фосфолипазы и тем самым снижают образование медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов) из фосфолипидов. Глюкокортикостероиды тормозят синтез глюкозаминоглюкинов, коллагена и эластина, вызывают исчезновение в эпидермисе клеток Лангерганса, в дерме — тучных клеток, а также уменьшают сосудистую проницаемость.

Антипролиферативное действие местных кортикостероидов связано с торможением синтеза нуклеиновых кислот (прежде всего ДНК) в клетках базального слоя эпидермиса, фибробластов дермы с торможением пролиферации Т-лимфоцитов. В прогрессирующей стадии псориаза глюкокортикостероиды средней и сильной силы действия назначают в течение 7—10 дней, по 1—2 аппликации в день, в виде лосьонов и кремов. Не рекомендуется длительное назначение кортикостероидных препаратов, поскольку оно приводит к сокращению сроков ремиссий кожного процесса, а также ведет к развитию побочных эффектов и осложнений. Хорошо зарекомендовали себя для наружного лечения прогрессирующих форм псориаза комбинированные препараты, в состав которых входит кортикостероидный препарат и салициловая кислота (Дипросалик, Элоком С и др.).

Дипросалик — выпускается в виде мази и лосьона, в состав которых входит бетаметазон и 3 %-ная салициловая кислота. Наносится препарат тонким слоем 2 раза в день в течение 10—20 дней. При псориазе волосистой части головы данный препарат удобно использовать в виде лосьона.

В состав Элоком С входит нефторированный кортикостероид III поколения мометазона фуроат 0,1 %-ный и 5 %-ная салициловая кислота. Такое сочетание позволяет этому препарату оказывать более выраженный эффект.

Салициловая кислота оказывает кератолитический эффект, воздействуя на роговой слой эпителия, а проникающий в более глубокие слои кожи кортикостероид оказывает двойное действие, влияя на процессы подавления синтеза провоспалительных цитокинов и на поверхностные сосуды дермы, снижая проницаемость сосудистой стенки. Таким образом, препарат оказывает воздействие на несколько звеньев патогенеза псориаза. Элоком С является препаратом выбора среди других топических средств, применяемых в терапии псориаза.

Для волосистой части головы можно применять Дипросалик в виде лосьона, для мытья головы используют шампунь «Фридерм-Цинк», содержащий активированный цинк-пиритион. Активированный цинк-пиритион оказывает антибактериальное и противогрибковое действие; у больных с себорейным псориазом и псориазом волосистой части головы непосредственно влияет на овальный питироспорум, оказывает селективное цитостатическое действие на клетки кожи, находящиеся в состоянии гиперпролиферации, а также проявляет противовоспалительный эффект, стабилизируя клеточные мембраны путем нормализации активности ряда мембраностабилизирующих ферментов.

В настоящее время при терапии псориаза также часто используется и другая комбинация: кортикостероид с кальципотриолом (Дайвобет).

При клиническом использовании кальципотриол и такальцитол используются для лечения бляшечного типа псориаза 1—2 раза в день. Обработка повреждений на коже лимитируется площадью аппликации и временем из-за возможных эффектов на кальций-фосфатный гомеостаз [4]. Кальципотриол инактивируется салициловой кислотой, следовательно, повреждения на коже не должны обрабатываться предварительно этим соединением.

Сочетание в препарате Дайвобет (дайвонекс + бетаметазон) кальципотриола и кортикостероида значительно повысило его эффективность.

В стационарной стадии псориаза используются средства наружного применения, оказывающие кератинолитический эффект. Данным свойством обладают кремы, мази с 2–5 %-ной салициловой кислотой, 5 %-ной молочной кислотой. Мази, которые содержат салициловую кислоту, размягчают шелушащиеся слои псориатических бляшек, способствуют очищению бляшек и ускоряют их разрешение. Салициловая кислота сама легко проникает в кожу, а также усиливает способность других лекарственных веществ, в частности кортикостероидов, проникать внутрь кожи через измененный, утолщенный роговой слой. Смазывание очагов производится 1–2 раза в день в течение 10–20 дней.

Противопоказаниями к назначению салициловой кислоты являются нарушение функции почек (особенно на большие участки тела в большой концентрации, > 2 %), беременность, не применяется также у детей, при пониженной свертываемости крови, геморрагическом диатезе.

Комбинированные препараты кортикостероидов и салициловой кислоты оказывают более выраженное противопсориатическое действие по сравнению с каждым препаратом в отдельности.

Начиная со стационарной стадии в наружном лечении псориаза можно применять средства с синтетическими аналогами D₃ — кальципотриолом, который входит в состав таких препаратов, как Псоркутан, Дайвонекс, а также препараты, содержащие мочевину (Топик 10), и др. Топик 10 благодаря высокой концентрации мочевины является эффективным кератолитиком, быстро восстанавливает уровень гидратации кожи благодаря содержанию двух увлажняющих и смягчающих веществ — мочевины 10 %-ной и молочной кислоты. Кератолитический и увлажняющий эффект сохраняется в течение 12 ч после нанесения на кожу.

В регрессирующей стадии на кожные высыпания наносят кератолитические (рассасывающие) мази, в частности препараты дегтя. Для наружной терапии используют березовый, сосновый, каменноугольный деготь. В нашей стране чаще используют древесный деготь, содержащий фенол, толуол, ксилол, смолы и другие вещества.

Препараты дегтя оказывают антимикотическое, кератопластическое, противовоспалительное, дезинфицирующее, противозудное и в высоких концентрациях местнораздражающее действие. Препараты наносят на пораженные участки 2 раза в день. Лечебное воздействие дегтя на кожу больных псориазом может быть достигнуто также с помощью лечебных дегтярных ванн. После обработки пораженных участков кожи чистым дегтем через 10—15 мин больной принимает общую теплую ванну в течение 30—60 мин.

Лечебный эффект препаратов дегтя можно рассматривать не только как результат местного действия (улучшение кровоснабжения тканей, стимулирование регенерации эпидермиса, усиление процессов, способствующих разрешению инфильтрации), но и в связи с рефлекторными реакциями, возникающими при раздражении рецепторов кожи. На застарелые бляшки, торпидные к ранее проведенной терапии, назначают препараты дегтя в 5—10 %-ных концентрациях. В некоторых случаях для усиления рассасывающего эффекта мази наносят под окклюзионную повязку, а также после аппликации горчичников или после обработки кожных высыпаний 33 %-ным раствором димексида.

Помимо дегтярных мазей, паст в лечении больных псориазом также хорошо зарекомендовали себя шампуни с дегтем («Фридерм-деготь»). Больным псориазом волосистой части головы рекомендуется мытье головы 2—3 раза в неделю. В состав «Фридерм-деготь» входит очищенный каменноугольный деготь, который способствует торможению пролиферации клеток эпидермиса, оказывает противовоспалительное, вяжущее и антимикотическое действие (в том числе и на овальный питироспорум), что предотвращает и уменьшает шелушение кожи головы. Применение шампуня способствует и очищению кожи от жира и перхоти. Однако резкий специфический запах, окрашивание кожи и белья создают неудобства, в ряде случаев препятствующие использованию дегтярных препаратов.

Иногда отмечается развитие контактного дерматита, раздражения в месте аппликации лекарственных средств с дегтем. Деготь является фотосенсибилизатором, поскольку повышает чувствительность кожи к УФ-облучению. Деготь может вызывать развитие фолликулитов, угреподобных высыпаний, редко — рака кожи. Риск развития рака кожи повышается в случаях сочетанного применения препаратов дегтя и фототерапии. Не следует наносить деготь на лицо, в область складок, а также применять при псориазе в прогрессирующей стадии, псориатической эритродермии, генерализованном пустулезном псориазе, лицам, страдающим тяжелыми формами акне, фолликулитами, нарушениями функции почек.

Нафталанская нефть — это природная, сложная смесь углеводородов и смол. При воздействии на кожу она оказывает смягчающее, рассасывающее, противовоспалительное, дезинфицирующее и болеутоляющее действие. При псориазе препараты нафталана используют в виде пасты и мази. Методики назначения схожи с таковыми для препаратов дегтя. Препятствием к более широкому использованию нафталановской нефти и ее производных являются косметические неудобства, в частности специфический запах и эффект окрашивания кожи и белья. Противопоказания к назначению нафталана такие же, как для препаратов дегтя. В стадии регресса у больных псориазом применяются 5—10 %-ные мази с ихтиолом, жидкость Митрошина, 5 %-ная жирная паста АСД.

Необходимо отметить, что все вышеописанные средства назначают с учетом формы течения псориаза, а в период ремиссии используют средства лечебной косметики, увлажняющие и смягчающие кожу препараты, особенно в местах дежурных бляшек.

Больным псориазом независимо от стадии процесса показано назначение нераздражающих смягчающих средств в виде индифферентных мазей или кремов. Жировые вещества издавна используют для питания и смягчения кожи, поскольку, проникая непосредственно в эпидермис, они придают роговому слою эластичность и мягкость; нанесение жира на кожу вследствие эффекта герметизации прекращает процесс перспирации, вызывает усиление микроциркуляции, благодаря чему интенсифицируется рассасывание инфильтрата, восстанавливается тургор и эластичность. Субъективно у больных уменьшается чувство стягивания кожи, сухости, жжения. Больным псориазом рекомендуется использовать наружно вазелин, вазелиновое масло, кремы с глицерином, мочевиной, молочной кислотой. В качестве базовой наружной терапии смягчающие средства позволяют несколько снизить шелушение, восстановить эластичность пораженных участков кожи. Этапность назначения топических средств обеспечивает необходимый уход за кожей пациента на разных стадиях развития заболевания и значительно увеличить период ремиссии. К применяемым при псориазе препаратам относится Топикрем и др. Топикрем предназначен для ухода за кожей тела. Благодаря оптимальной комбинации веществ, входящих в его состав, увлажняющий эффект крема сохраняется в течение 24 ч. В его состав входят 2 %-ная мочевина, обладающая отшелушивающим, кератолитическим и гидратирующим действием, глицерин, транспортирующий воду в глубокие слои кожи, пчелиный воск, витамины А и Е, релипидирующие жировые тела, восстанавливающие защитную пленку кожи. Легкая водно-масляная эмульсионная основа позволяет всем этим веществам быстро проникнуть через верхний слой кожи, не оставляя жирной пленки.

Таким образом, современная топическая терапия псориаза включает кортикостероидные препараты, кальципотриол, салициловую кислоту, мочевину, растительные препараты, а основным правилом их назначения является учет клинической стадии процесса и этапность в применении.

Литература

Bagot M. et al. Immunosuppressive effects of 1,25-dihydroxyvitamin D3 and its analogues calcipotriol on epidermal cells// Br. J. Dermatol. 1994; 130.
Binderup L., Bramm E. Effects of a novel vitamin D analogues MC903 on cell proliferation and differentiation in vitro and on calcium metabolism in vivo// Biochem. Pharmacol. 1988; 37: 889.
Gerritsen M. J. P. et al. The effect of tacalcitol [1,24(OH) 2D3] on cutaneous inflammation, epidermal proliferation and keratinization in psoriasis: a placebo-controlled, double-blind study// Br. J. Dermatol. 1994; 131: 57.
Guzzo C. et al. topical calcipotriene has no short-term effect on calcium and bone metabolism of patients with psoriasis// J. Am. Acad. Dermatol. 1996; 34: 429.
Kato T. et al. Successful treatment of psoriasis with topical application of active vitamin D3 analogue, 1a, 24-dihydroxycholecalciferaol// Br. J. Dermatol. 1986; 115: 431.
Kragballe K. et al. Long-term efficacy and tolerability of topical calcipotriol in psoriasis// Acta Derm. Venerol. (Stockh). 1991; 71: 475.
Morimoto S., Kumahara Y. A patient with psoriasis cured by 1 alpha-hydroxyvitamin D3// Med. J. Osaka U. 1985; 35: 51.
Morimoto S. et al. An open study of vitamin D3 treatment in psoriasis vulgaris // Br. J. Dermatol. 1986; 115: 421.
Perez A. et al. Efficacy and safety of topical calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D3) for the treatment of psoriasis// Br. J. Dermatol. 1996; 134: 238.
Yu X-P. et al. Down-regulation of NF-kappa B protein levels in activated human lymphocytes by 1,25-dihydroxyvitamin D3 // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1995; 92: 10990.

Л. Т. Тогоева, кандидат медицинских наук
С. Е. Зеленцова
П. А. Ахмедова
И. М. Корсунская, доктор медицинских наук, профессор
ЦТП ФХФ РАН, ГКБ № 14 им. В. Г. Короленко, Москва

Современные методы лечения псориаза: местная терапия, согласно действующим руководствам

Рассмотрен спектр средств лечения псориаза, как местных, так и системных. Обсуждены современные методы и текущие версии рекомендаций по лечению псориаза. Показана эффективность применения фиксированной комбинации (двухкомпонентного препарата кальципотриол

Spectrum of medications for psoriasis treatment, both local and systematic, was considered. Modern methods and current versions of recommendations on psoriasis treatment were discussed. Efficiency of use of fixed combination (2-component preparation of calciportiol/betametazone dipropeonate) was stated.

Псориаз является клинически гетерогенным заболеванием, характеризующимся разной степенью тяжести и широким спектром проявлений у различных пациентов. Клиническая классификация делит псориаз на легкий, при котором кожные бляшки поражают менее 3% площади поверхности тела, средней степени тяжести, при котором кожное поражение захватывает 3–10% площади поверхности тела, и тяжелый, когда пораженными оказываются более 10% площади поверхности тела [1]. Степень воздействия заболевания на пациента зависит от того, какие области тела поражены, а также от того, как псориаз влияет на повседневную жизнь пациентов. Когда псориатические высыпания поражают видимые участки тела, например, лицо, волосистую часть головы и кисти, болезнь оказывает значительное влияние на качество жизни, также как и в случаях, когда псориаз ухудшает функциональное состояние пациента (при поражении ладоней, стоп и области половых органов) [2].

Существует широкий спектр средств лечения псориаза, как местных, так и системных. Хотя по поводу достижений в области биологической терапии велось множество дискуссий, в данной статье в основном описываются пациенты, у которых имеет место легкий псориаз или псориаз средней степени тяжести и которым, в целом, достаточно только местной терапии. В настоящее время для местной терапии псориаза доступен ряд средств:

умягчители;
окклюзионная терапия:
деготь;
дитранол;
ретиноиды для местного применения;
глюкокортикостероиды для местного применения;
аналоги витамина D для местного применения;
фиксированная комбинация аналога витамина D/глюкокортикостероида;
ингибиторы кальциневрина.

Применение каждого из этих средств характеризуется определенными преимуществами и недостатками, а выбор осуществляется на основе предпочтений пациента и врача, а также эффективности терапии.

Местная терапия используется для лечения легкого псориаза и псориаза средней степени тяжести. По мере возрастания тяжести заболевания могут потребоваться более токсичные средства терапии.

Вариабельность клинической картины псориаза требует различных подходов к лечению, и принятая в настоящий момент концепция выступает за использование терапии в соответствии со степенью тяжести заболевания. Препараты с меньшим количеством побочных эффектов применяются при лечении легкого псориаза и псориаза средней степени тяжести, а более агрессивная терапия применяется при неэффективности вышеобозначенной (рис. 1).

Эффективность менее современных методов лечения псориаза

В ранних исследованиях было показано, что назначение вазелина замедляло обновление эпителия, и это вспомогательное вещество, применявшееся в качестве средства монотерапии, позволяло достичь улучшения индекса PASI (индекс площади поражения и тяжести псориаза) при сравнении с плацебо; однако эти исследования проводились до наступления эры адекватно контролируемых рандомизированных испытаний. Окклюзионная терапия одиночных бляшек также клинически эффективна: в исследовании длительное ношение окклюзионных повязок (в течение 3 недель) позволяло достичь значимого улучшения (p < 0,01), сохранявшегося через 4 недели после окончания лечения [3].

Исторически каменноугольный деготь и дитранол использовались для лечения псориаза легкой и средней степени тяжести. Несмотря на то, что клинические данные, характеризующие применение этих средств терапии, ограничены, они применялись в течение многих лет, и клинические испытания схемы лечения Гокермана с использованием каменноугольного дегтя, проводившиеся в 1980-х гг., являются источником некоторых данных об эффективности данного вида лечения [4–6]. В рамках этих исследований было обнаружено, что увеличение дозы каменноугольного дегтя, наряду с ежедневным применением ультрафиолета-B (УФ-В), позволяло достичь очищения кожи от псориатических бляшек за 18–21 день, у 90% пациентов кожа оставалась чистой в течение периода, превышавшего один год [4]. Дитранол в составе схемы Инграма также по-прежнему используется в клинической практике, при применении в возрастающих концентрациях 0,01–10% в комбинации с ежедневым облучением УФ-В он позволял достичь клинически значимых результатов: у 80–100% пациентов исчезновение бляшек происходило за 18–21 день [7, 8]. Тем не менее, в настоящее время объем применения обоих этих методов лечения уменьшается, поскольку они выглядят крайне неэстетично и обычно требуют стационарного лечения, что приводит к появлению чувства отвращения к терапии у пациента и повышению медицинских расходов.

Современные методы лечения и Кокрановский обзор

В последние годы для местного лечения псориаза стали доступны аналоги витамина D и глюкокортикостероиды (различной активности). Хотя могут иметь место некоторые опасения относительно побочных эффектов данных лекарственных средств (особенно при длительном применении), они оказались клинически эффективными в лечении легкого псориаза и псориаза средней степени тяжести.

Недавний Кокрановский обзор (систематический обзор всех доступных надежных доказательных данных о преимуществах и рисках вмешательства в области определенного заболевания, проведенный в соответствии со строгими правилами, обеспечивающими его полноту), сравнивал эффективность различных средств местной терапии псориаза с плацебо [9].

В общей сложности обзор затрагивал данные 131 рандомизированного клинического испытания, включавшего 21 488 участников, длительностью от 1 до 24 недель (типичная продолжительность составляла около 6 недель). Эффективность измерялась посредством оценки исследователем глобальных улучшений, отрицательная разница свидетельствовала в пользу метода лечения. Главная находка заключалось в том, что аналоги витамина D, глюкокортикостероиды, дитранол и тазаротен превосходили плацебо в лечении хронического бляшковидного псориаза [9].

Из нескольких средств терапии, рассмотренных в данном исследовании, аналоги витамина D и глюкокортикостероиды продемонстрировали наибольшую общую эффективность. Однако, несмотря на доказанную значительно большую эффективность по сравнению с плацебо, применение аналогов витамина D характеризовалось значительной вариабельностью выраженности эффекта, стандартизированное среднее различие находилось в диапазоне от –0,82 до –1,90 (95% доверительный интервал [ДИ]: от –1,34 до –0,29 и от –2,09 до –1,71 соответственно). Из препаратов класса глюкокортикостероидов лишь одному не удалось доказать большую эффективность по сравнению с плацебо, а очень активные глюкокортикостероиды продемонстрировали большую эффективность по сравнению с активными кортикостероидами (стандартизованное среднее различие: –1,42 по сравнению с –1,09). Обзор исследований, непосредственно сравнивавших аналоги витамина D и глюкокортикостероиды, показал подобные сопоставимые эффекты двух средств терапии, ни одно из которых не проявило значимых преимуществ при нанесении на кожу (глюкокортикостероиды оказались более эффективными в лечении псориаза кожи волосистой части головы). Кроме того, двухкомпонентная мазь кальципотриола/бетаметазона дипропионата (мазь Дайвобет®), представляющая собой фиксированную комбинацию аналога витамина D (кальципотриола) и глюкокортикостероида (бетаметазона дипропионата) продемонстрировала большую эффективность, чем любой из глюкокортикостероидов (стандартизованное среднее различие: –0,46, 95% ДИ, диапазон эффекта лечения: от –0,60 до –0,31) или аналоги витамина D в качестве средств монотерапии (стандартизованное среднее различие: –0,46, 95% ДИ, диапазон эффекта лечения: от –0,27 до –0,66).

Доказательства эффективности фиксированной комбинации (двухкомпонентного препарата кальципотриола/бетаметазона дипропионата)

Результаты нескольких клинических испытаний показали, что двухкомпонентная мазь кальципотриола/бетаметазона, наносимая один раз в сутки, более эффективна в лечении псориаза, чем бетаметазона дипропионат или кальципотриол в качестве монотерапии, с более быстрым началом действия [10–12]. В одном двойном слепом рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность 4-недельного лечения двухкомпонентным препаратом кальципотриола/бетаметазона дипропионата, местными формами бетаметазона дипропионата или кальципотриола, наносившимися один раз в день. В конце 4-недельного лечения двухкомпонентным препаратом кальципотриола/бетаметазона дипропионата среднее изменение индекса PASI составило –74,4, а при применении бетаметазона и кальципотриола — –61,3 и –55,3 соответственно [11]. Объединенный анализ четырех исследований также установил, что большая часть пациентов в группе комбинированного препарата после 4 недель достигла индекса PASI величиной 75, по сравнению с пациентами из групп бетаметазона дипропионата или кальципотриола (рис. 2) [10].

Безопасность местной терапии псориаза

Имели место некоторые опасения в отношении длительного применения средств местной терапии в лечения псориаза, особенно длительного применения глюкокортикостероидов. Побочные эффекты, которые могут возникнуть при применении глюкокортикостероидов, особенно класса высокоактивных препаратов, затрагивают, в основном, кожу и не носят системного характера; они могут включать в себя атрофию кожи и развитие стрий [9, 13]. Существует риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси при длительном применении глюкокортикостероидов в чрезмерных дозах; тем не менее, оно развивается гораздо реже, чем нежелательные явления со стороны кожи [13]. Еще одной серьезной проблемой, сопряженной с долгосрочным использованием местных форм глюкокортикостероидов, является тахифилаксия, при которой эффективность лечения уменьшается вследствие его длительности [13]. Были разработаны схемы лечения, целью которых была попытка избежать этого: высокоактивные глюкокортикостероиды наносились два раза в день в течение 2 недель, после чего они наносились только в выходные дни [13]. Вследствие наличия вышеобозначенных нюансов, длительная кортикостероидная терапия, в целом, не рекомендуется.

Специалисты, проводившие Кокрановский обзор, обнаружили, что вероятность развития местных нежелательных реакций при использовании аналогов витамина D выше, чем при применении активных глюкокортикостероидов; в долгосрочных исследованиях до 40% пациентов, получавших аналоги витамина D, испытали развитие нежелательных реакций со стороны кожи, в основном, в виде раздражения [9]. Известно, что традиционные лечебные средства, каменноугольный деготь и дитранол также вызывают дозозависимое местное раздражение.

Опубликованы данные о безопасности двухкомпонентного препарата кальципотриола/бетаметазона дипропионата, используемого с перерывами по необходимости в течение срока, достигавшего 52 недель, в сравнении со схемой поочередного 4-недельного использования двухкомпонентного препарата кальципотриола/бетаметазона дипропионата и кальципотриола в течение 52 недель или 4-недельного использования двухкомпонентного препарата кальципотриола/бетаметазона дипропионата с последующим применением кальципотриола в течение 48 недель [14, 15]. Двухкомпонентная мазь кальципотриола/бетаметазона дипропионата хорошо переносилась; частота развития нежелательных явлений, вызывающих особый интерес, характерных для длительного применения местных глюкокортикостероидов, была низкой во всех трех группах и существенно не различалась между ними [15]. Кроме того, лечение двухкомпонентным препаратом кальципотриола/бетаметазона дипропионата сохраняло эффективность при применении в данном режиме в течение 52 недель [14].

Следует отметить, что большинство нежелательных явлений, которые могут возникнуть при применении средств местной терапии, затрагивают в основном кожу и не носят системного характера; соотношение «польза/риск» при применении средств местной терапии более благоприятно, чем при применении биологических препаратов. Авторы Кокрановского обзора не обнаружили разницы между плацебо и любым из средств местной терапии при оценке системных нежелательных явлений [9].

Текущие версии рекомендаций по лечению псориаза

Два национальных руководства (Германии и США) обобщают имеющиеся доказательные данные, полученные в отношении различных средств местной терапии [16, 17]. Американское руководство классифицирует имеющиеся доказательные данные с учетом качества методологии следующим образом [16]:

Ориентированные на пациента доказательные данные хорошего качества.
Ориентированные на пациента доказательные данные ограниченного качества.
Другие доказательные данные, включая консенсусные руководства.

Немецкие руководства градируют вмешательства в диапазоне от 1 (убедительные доказательства) до 4 (слабые доказательства) — в отношении эффективности, в соответствии с доказательными данными, свидетельствующими в пользу вмешательств [17]:

Исследования с доказательными данными степени А1 или A2, результаты которых преимущественно соответствуют друг другу.
Исследования с доказательными данными степени А1 или B, результаты которых преимущественно соответствуют друг другу.
Исследования с доказательными данными степени B или C, результаты которых преимущественно соответствуют друг другу.
Малое количество или отсутствие систематических эмпирических данных.

Вкратце, уровень доказательности данных подразумевает следующее: (A1): метаанализ, который включает по меньшей мере одно рандомизированное исследование со степенью доказательности А2; (A2): высококачественное, рандомизированное, двойное слепое сравнительное клиническое исследование; (B): рандомизированное клиническое исследование более низкого качества или другое сравнительное исследование; (С): несравнительное исследование и (D): мнение экспертов.

Оба руководства приведены в табл. 1. Кроме того, немецкое руководство включает рейтинговую таблицу средств терапии (классифицированных по различным характеристикам: эффективность, безопасность/переносимость индукционной терапии, безопасность/переносимость поддерживающей терапии и простота использования) (табл. 2).

Общие выводы одинаковы в обоих руководствах: наивысший уровень доказательности получен для аналогов витамина D и кортикостероидов. В американском руководстве комбинированной мази кальципотриола/комбинации бетаметазона присвоен уровень доказательности 1, степень рекомендации А. Хотя в немецкое руководство не внесены отдельные пункты, касающиеся местной комбинированной терапии, описывающее их краткое резюме утверждает, что эффективность комбинированных препаратов витамина D и активного глюкокортикостероида очень высока.

Результаты группового обсуждения в ходе 19?го Конгресса Европейской академии дерматологии и венерологии (2010 г.)

Были отмечены следующие важные моменты.

Важным аспектом лечения псориаза является управление ожиданиями пациента, а также объяснение ему, что цель лечения заключается в очищении кожи от псориаза, но поскольку полное излечение недостижимо, это не всегда возможно. Существуют специальные руководства для помощи в принятии решения о том, когда переводить пациентов с местной на системную терапию, однако выбор может варьировать в зависимости от отдельных факторов, таких как, например, наличие у пациента псориатического артрита.

Группа описала начало лечения пациента двухкомпонентным препаратом кальципотриола/бетаметазона дипропионата или местными препаратами в течение 1 месяца, затем в случае отсутствия изменений (и приверженности пациента лечению) подключение фототерапии. Мнения о том, когда начинать системную терапию при отсутствии очищения кожи пациентов на фоне фототерапии, варьировались среди участников группы.

В отношении комбинации кальципотриол/бетаметазон имеются впечатляющие данные рандомизированных клинических испытаний, указывающие на то, что данное сочетание превосходит любой из компонентов при применении в качестве монотерапии. Других запатентованных комбинированных лекарственных препаратов, с которыми можно было бы проводить сравнение, крайне мало. Другие методы лечения использовались в течение десятилетий, но данные клинических испытаний менее однозначные. Тем не менее, есть некоторые данные, касающиеся комбинации мометазона и салициловой кислоты, которые свидетельствуют об улучшенной эффективности относительно монотерапии мометазоном, возможно, вследствие того, что салициловая кислота улучшает всасывание мометазона.

Стоимость биологических препаратов в странах, представляющих группу, сопоставима.

Для местного лечения легкого псориаза и псориаза средней степени тяжести доступен ряд терапевтических средств, некоторые из которых лучше других поддерживаются клиническими данными. Среди лекарственных средств, рассматривавшихся в недавнем Кокрановском обзоре этой терапевтической области, двумя средствами с наивысшим уровнем доказанности пользы применения, а также обладающими наибольшей эффективностью по сравнению с плацебо были глюкокортикостероиды и аналоги витамина D [9]. Кроме того, еще более выраженная эффективность по сравнению с глюкокортикостероидами либо аналогами витамина D в качестве средств монотерапии была свойственна их фиксированной комбинации (двухкомпонентная мазь кальципотриола/бетаметазона дипропионата). Это наблюдение, наряду с настоящими рекомендациями относительно использования комбинации аналогов витамина D/глюкокортикостероидов немецкого и американского руководств, поддерживает применение двухкомпонентных препаратов кальципотриола/бетаметазона дипропионата для местной терапии легкого псориаза и псориаза средней степени тяжести.

Литература

Дж. Мерфи*
К. Райх**

* Национальное подразделение фотобиологии больниц Бомонт и Матер, отделение дерматологии, больница Матер, Дублин, Ирландия
** Дерматологическая клиника Гамбурга, Гамбург, Германия

Читайте также: