Врожденный вывих бедра. Клиника и диагностика

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Врожденный вывих бедра - это вывих головки бедренной кости из вертлужной впадины, обусловленный врожденной неполноценностью сустава Недиагностированный в грудном возрасте вывих бедра проявляется хромотой ребенка при первых попытках самостоятельной ходьбы. Наиболее эффективно консервативное лечение врожденного вывиха бедра у детей первых 3-4-х месяцев жизни. При его неэффективности или запоздалой диагностике патологии проводятся оперативные вмешательства. Отсутствие своевременного лечения врожденного вывиха бедра приводит к постепенному развитию коксартроза и инвалидизации больного.

МКБ-10

Общие сведения

Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра – различные степени одной и той же патологии, возникающей вследствие нарушения нормального развития тазобедренных суставов. Врожденный вывих бедра является одними из самых часто встречающихся пороков развития. По данным международных исследователей этой врожденной патологией страдает 1 из 7000 новорожденных. Заболевание поражает девочек примерно в 6 раз чаще, чем мальчиков. Одностороннее поражение встречается 1,5-2 раза чаще двустороннего.

Дисплазия тазобедренного сустава – серьезное заболевание. Современная травматология и ортопедия накопила достаточно большой опыт диагностики и лечения этой патологии. Полученные данные свидетельствуют о том, что при отсутствии своевременного лечения болезнь может привести к ранней инвалидизации. Чем раньше начинают проводить лечение, тем лучше будет результат, поэтому при малейшем подозрении на врожденный вывих бедра необходимо как можно быстрее показать ребенка врачу-ортопеду.

Классификация

Выделяют три степени дисплазии:

Дисплазия тазобедренного сустава. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Нормальное соотношение суставных поверхностей сохраняется.
Врожденный подвывих бедра. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Соотношение суставных поверхностей нарушено. Головка бедра смещена и находится около наружного края тазобедренного сустава.
Врожденный вывих бедра. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Суставные поверхности разобщены. Головка бедра находится выше суставной впадины и в стороне от нее.

Симптомы

Тазобедренные суставы расположены достаточно глубоко, покрыты мягкими тканями и мощными мышцами. Непосредственное исследование суставов затруднено, поэтому патологию выявляют, в основном, на основании косвенных признаков.

Выявляется только у детей в возрасте до 2-3 месяцев. Малыша укладывают на спину, его ножки сгибают, а затем аккуратно сводят и разводят. При нестабильном тазобедренном суставе происходит вывихивание и вправление бедра, сопровождающееся характерным щелчком.

Выявляется у детей до года. Ребенка укладывают на спину, его ножки сгибают, а затем без усилия разводят в стороны. У здорового ребенка угол отведения бедра равняется 80–90°. Ограничение отведения может свидетельствовать о дисплазии тазобедренного сустава.

Следует учитывать, что в некоторых случаях ограничение отведения обусловлено естественным повышением мышечного тонуса у здорового ребенка. В этой связи большее диагностическое значение имеет одностороннее ограничение отведения бедер, которое не может быть связано с изменением тонуса мышц.

Ребенка укладывают на спину, его ножки сгибают и прижимают к животу. При односторонней дисплазии тазобедренного сустава выявляется несимметричность расположения коленных суставов, вызванная укорочением бедра на пораженной стороне.

Ребенка укладывают сначала на спину, а затем на живот для осмотра паховых, ягодичных и подколенных кожных складок. В норме все складки симметричны. Асимметрия является свидетельством врожденной патологии.

Стопа ребенка на стороне поражения вывернута кнаружи. Симптом лучше заметен, когда ребенок спит. Необходимо учитывать, что наружная ротация конечности может выявляться и у здоровых детей.

У детей в возрасте старше 1 года выявляется нарушение походки («утиная походка», хромота), недостаточность ягодичных мышц (симптом Дюшена-Тренделенбурга) и более высокое расположение большого вертела.

Диагноз этой врожденной патологии выставляется на основании рентгенографии, УЗИ и МРТ тазобедренного сустава.

Rg правого тазобедренного сустава. Врожденный вывих бедра. Головка бедренной кости (красная стрелка) ремоделирована, уплощена, смещена краниально. Вертлужная впадина (синяя стрелка) недоразвита.

Осложнения

Если патологию не лечить в раннем возрасте, исходом дисплазии станет ранний диспластический коксартроз (в возрасте 25-30 лет), сопровождающийся болями, ограничением подвижности сустава и постепенно приводящий к инвалидизации больного. При не излеченном подвывихе бедра хромота и боли в суставе появляются уже в возрасте 3-5 лет, при врожденном вывихе бедра боли и хромота возникают сразу после начала ходьбы.

Лечение врожденного вывиха бедра

При своевременном начале лечения применяется консервативная терапия. Используется специальная индивидуально подобранная шина, позволяющая удерживать ножки ребенка отведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Своевременное сопоставление головки бедра с вертлужной впадиной создает нормальные условия для правильного развития сустава. Чем раньше начинается лечение, тем лучших результатов удается добиться.

Лучше всего, если лечение начинается в первые дни жизни малыша. Начало лечения дисплазии тазобедренного сустава считается своевременным, если ребенку еще не исполнилось 3 месяца. Во всех остальных случаях лечение принято считать запоздалым. Тем не менее, в определенных ситуациях консервативная терапия достаточно эффективна и при лечении детей старше 1 года.

Самые хорошие результаты при хирургическом лечении данной патологии достигаются, если ребенок был прооперирован в возрасте до 5 лет. В последующем, чем старше ребенок, тем меньшего эффекта стоит ожидать от операции.

Операции при врожденном вывихе бедра могут быть внутрисуставными и внесуставными. Детям, не достигшим подросткового возраста, проводят внутрисуставные вмешательства. В процессе операции углубляют вертлужную впадину. Подросткам и взрослым показаны внесуставные операции, суть которых заключается в создании крыши вертлужной впадины. Эндопротезирование тазобедренного сустава проводится в тяжелых и поздно диагностированных случаях врожденного вывиха бедра с выраженным нарушением функции сустава.

3. Рентгеноанатомические критерии, определяющие нестабильность тазобедренного сустава у детей/ Шевцов В.И., Макушин В.Д., Тепленький М.И.// Гений ортопедии - 2006 - №2

4. Врожденный вывих бедра у детей грудного возраста. Клиника, диагностика, консервативное лечение и реабилитация/ Баиндурашвили А.Г., Волошин С.Ю., Краснов А.И. - 2016

Дисплазия тазобедренных суставов

Дисплазия тазобедренного сустава – это врожденное нарушение процесса формирования сустава, которое может стать причиной вывиха или подвывиха головки бедра. Наблюдается либо недоразвитие сустава, либо его повышенная подвижность в комбинации с недостаточностью соединительной ткани. В раннем возрасте проявляется асимметрией кожных складок, укорочением и ограничением отведения бедра. В последующем возможны боли, хромота, повышенная утомляемость конечности. Патология диагностируется на основании характерных признаков, данных УЗИ и рентгенологического исследования. Лечение осуществляется с использованием специальных средств фиксации и упражнения для развития мышц.

Дисплазия тазобедренного сустава (от греч. dys — нарушение, plaseo — образую) – врожденная патология, которая может становиться причиной подвывиха или вывиха бедра. Степень недоразвития сустава может сильно различаться – от грубых нарушений до повышенной подвижности в сочетании со слабостью связочного аппарата. Для предотвращения возможных негативных последствий дисплазию тазобедренного сустава необходимо выявлять и лечить в ранние сроки – в первые месяцы и годы жизни малыша.

Дисплазия тазобедренного сустава относится к числу широко распространенных врожденных патологий. По данным специалистов в сфере травматологии и ортопедии, средняя частота составляет 2-3% на тысячу новорожденных. Отмечается зависимость от расы: у афроамериканцев она наблюдается реже, чем у европейцев, а у американских индейцев – чаще, чем у остальных рас. Девочки болеют чаще мальчиков (примерно 80% от всех случаев).

Причины

Возникновение дисплазии обусловлено целым рядом факторов. Отмечается четкая наследственная предрасположенность – данная патология в 10 раз чаще наблюдается у пациентов, родители которых страдали врожденным нарушением развития тазобедренного сустава. Вероятность развития дисплазии в 10 раз увеличивается при тазовом предлежании плода. Кроме того, вероятность возникновения этой патологии увеличивается при токсикозе, медикаментозной коррекции беременности, крупном плоде, маловодии и некоторых гинекологических заболеваниях у матери.

Исследователи также отмечают связь между частотой заболеваемости и неблагоприятной экологической обстановкой. В экологически неблагополучных регионах дисплазия наблюдается в 5-6 раз чаще. На развитие дисплазии влияют и национальные традиции пеленания младенцев. В странах, где новорожденных не пеленают, и ножки ребенка значительную часть времени находятся в положении отведения и сгибания, дисплазия встречается реже, чем в государствах с традициями тугого пеленания.

Патогенез

Тазобедренный сустав образован головкой бедра и вертлужной впадиной. В верхней части к вертлужной впадине крепится хрящевая пластинка – вертлужная губа, которая увеличивает площадь соприкосновения суставных поверхностей и глубину вертлужной впадины. Тазобедренный сустав новорожденного младенца даже в норме отличается от сустава взрослого: вертлужная впадина более плоская, расположена не наклонно, а почти вертикально; связки гораздо эластичнее. Головка бедра удерживается во впадине благодаря круглой связке, суставной капсуле и вертлужной губе.

Выделяют три формы дисплазии тазобедренного сустава: ацетабулярную (нарушение развития вертлужной впадины), дисплазию верхних отделов бедренной кости и ротационные дисплазии, при которых нарушается геометрия костей в горизонтальной плоскости.

При нарушении развития какого-то из отделов тазобедренного сустава вертлужная губа, суставная капсула и связки не могут удерживать головку бедра на положенном месте. В результате она смещается кнаружи и вверх. При этом вертлужная губа также смещается, окончательно теряя способность фиксировать головку бедренной кости. Если суставная поверхность головки частично выходит за пределы впадины, возникает состояние, называемое в травматологии подвывихом.

Если процесс продолжается, головка бедра сдвигается еще выше и полностью утрачивает контакт с суставной впадиной. Вертлужная губа оказывается ниже головки и заворачивается внутрь сустава. Возникает вывих. При отсутствии лечения вертлужная впадина постепенно заполняется соединительной и жировой тканью из-за чего вправление становится затруднительным.

Симптомы дисплазии

Подозрение на дисплазию тазобедренного сустава возникает при наличии укорочения бедра, асимметрии кожных складок, ограничении отведения бедра и симптоме соскальзывания Маркса-Ортолани. Асимметрия паховых, подколенных и ягодичных кожных складок обычно лучше выявляется у детей старше 2-3 месяцев. Во время осмотра обращают на разницу в уровне расположения, формы и глубины складок.

Следует учитывать, что наличия или отсутствия данного признака недостаточно для постановки диагноза. При двухсторонней дисплазии складки могут быть симметричными. Кроме того, симптом отсутствует у половины детей с односторонней патологией. Асимметрия паховых складок у детей от рождения до 2 месяцев малоинформативна, поскольку иногда встречается даже у здоровых младенцев.

Более надежен в диагностическом плане симптом укорочения бедра. Ребенка укладывают на спинку с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Расположение одного колена ниже другого свидетельствует о самой тяжелой форме дисплазии – врожденном вывихе бедра.

Но самым важным признаком, свидетельствующим о врожденном вывихе бедра, является симптом «щелчка» или Маркса-Ортолани. Малыш лежит на спине. Врач сгибает его ноги и обхватывает бедра ладонями так, чтобы II-V пальцы располагались по наружной поверхности, а большие пальцы – по внутренней. Затем врач равномерно и постепенно отводит бедра в стороны. При дисплазии на больной стороне чувствуется характерный толчок – момент, когда головка бедренной кости из положения вывиха вправляется в вертлужную впадину. Следует учитывать, что симптом Маркса-Ортолани неинформативен у детей первых недель жизни. Он наблюдается у 40% новорожденных, и в последующем часто бесследно исчезает.

Еще один симптом, свидетельствующий о патологии сустава – ограничение движений. У здоровых новорожденных ножки отводятся до положения 80-90° и свободно укладываются на горизонтальную поверхность стола. При ограничении отведения до 50-60° есть основания заподозрить врожденную патологию. У здорового ребенка 7-8 месяцев каждая ножка отводится на 60-70°, у малыша с врожденным вывихом – на 40-50°.

При незначительных изменениях и отсутствии лечения какие-либо болезненные симптомы в молодом возрасте могут отсутствовать. В последующем, в возрасте 25-55 лет возможно развитие диспластического коксартроза (артроза тазобедренного сустава). Как правило, первые симптомы заболевания появляются на фоне уменьшения двигательной активности или гормональной перестройки во время беременности.

Характерными особенностями диспластического коксартроза являются острое начало и быстрое прогрессирование. Заболевание проявляется неприятными ощущениями, болями и ограничением движений в суставе. На поздних стадиях формируется порочная установка бедра (нога развернута кнаружи, согнута и приведена). Движения в суставе резко ограничены. В начальном периоде болезни наибольший эффект обеспечивается за счет правильно подобранной физической нагрузки. При выраженном болевом синдроме и порочной установке бедра выполняется эндопротезирование.

При невправленном врожденном вывихе бедра со временем образуется новый неполноценный сустав, сочетающийся с укорочением конечности и нарушением функции мышц. В настоящее время данная патология встречается редко.

Диагностика

Предварительный диагноз дисплазия тазобедренного сустава может быть выставлен еще в роддоме. В этом случае нужно в течение 3-х недель обратиться к детскому ортопеду, который проведет необходимое обследование и составит схему лечения. Кроме того, для исключения данной патологии всех детей осматривают в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев.

Особое внимание обращают на детей, которые входят в группу риска. К данной группе относят всех пациентов, в анамнезе у которых наблюдался токсикоз матери во время беременности, крупный плод, тазовое предлежание, а также тех, чьи родители тоже страдают дисплазией. При выявлении признаков патологии ребенка направляют на дополнительные исследования.

Клинический осмотр малыша проводят после кормления, в теплом помещении, в спокойной тихой обстановке. Для уточнения диагноза применяют такие методики, как рентгенография и ультрасонография. У детей раннего возраста значительная часть сустава образована хрящами, которые не отображаются на рентгенограммах, поэтому до достижения 2-3-месячного возраста этот метод не используется, а в последующем при чтении снимков применяются специальные схемы. Ультразвуковая диагностика является хорошей альтернативой рентгенологического исследования у детей первых месяцев жизни. Эта методика практически безопасна и достаточно информативна.

Следует учитывать, что одних только результатов дополнительных исследований недостаточно для постановки диагноза дисплазия тазобедренного сустава. Диагноз выставляется только при выявлении как клинических признаков, так и характерных изменений на рентгенограммах и/или ультрасонографии.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава

Лечение должно начинаться в самые ранние сроки. Используются различные средства для удержания ножек ребенка в положении сгибания и отведения: аппараты, шины, стремена, штанишки и специальные подушки. При лечении детей первых месяцев жизни применяются только мягкие эластичные конструкции, не препятствующие движениям конечностей. Широкое пеленанием применяется при невозможности провести полноценное лечение, а также в ходе терапии малышей из группы риска и пациентов с признаками незрелого сустава, выявленными в ходе ультрасонографии.

Одним из наиболее эффективных способов лечения детей младшего возраста являются стремена Павлика – изделие из мягкой ткани, представляющее собой грудной бандаж, к которому крепится система специальных штрипок, удерживающих ноги ребенка отведенными в стороны и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Эта мягкая конструкция фиксирует ножки малыша в нужном положении и, одновременно, обеспечивает ребенку достаточную свободу движений.

Большую роль в восстановлении объема движений и стабилизации тазобедренного сустава играют специальные упражнения для укрепления мышц. При этом для каждого этапа (разведение ножек, удержание суставов в правильном положении и реабилитация) составляется отдельный комплекс упражнений. Кроме того, в ходе лечения ребенку назначают массаж ягодичных мышц.

В тяжелых случаях проводят одномоментное закрытое вправление вывиха с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Данная манипуляция выполняется у детей от 2 до 5-6 лет. По достижении ребенком возраста 5-6 лет вправление становится невозможным. В отдельных случаях при высоких вывихах у пациентов в возрасте 1,5-8 лет используется скелетное вытяжение. При неэффективности консервативной терапии выполняются корригирующие операции: открытое вправление вывиха, хирургические вмешательства на вертлужной впадине и верхней части бедренной кости.

Прогноз и профилактика

При раннем начале лечения и своевременном устранении патологических изменений прогноз благоприятный. В отсутствие лечения или при недостаточной эффективности терапии исход зависит от степени дисплазии тазобедренного сустава, существует высокая вероятность раннего развития тяжелого деформирующего артроза. Профилактика включает осмотры всех детей раннего возраста, своевременное лечение выявленной патологии.

3. Современные представления о механизмах развития дисплазии тазобедренного сустава у детей (обзор)/ Сертакова А.В., Морозова О.Л., Норкин И.А., Анисимов Д.И.// Саратовский научно-медицинский журнал - 2011 - Т.7, №3

Дисплазия тазобедренного сустава и врождённый вывих бедра - симптомы и лечение

Что такое дисплазия тазобедренного сустава и врождённый вывих бедра? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Николенко Виталия Александровича, травматолога со стажем в 12 лет.

Над статьей доктора Николенко Виталия Александровича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Врожденный вывих бедра — патология тазобедренных суставов, связанная с их врожденным нетипичным строением. Заболевание начинает развиваться с первых дней жизни и диагностируется обычно в детском возрасте. Для врожденного вывиха бедра характерны скудные проявления в самом начале, неуклонное прогрессирование и полное разрушение тазобедренных суставов при отсутствии своевременного лечения [1] .

Сустав — это подвижное сочленение двух костей, его нормальная работа возможна лишь при полном соответствии всех его компонентов друг другу. В тазобедренном суставе головка бедренной кости должна по форме подходить к суставной поверхности таза (вертлужной впадине). Разобщение ''шарнира'' соединяющихся сегментов (суставных поверхностей костей) называется вывихом. [4] . При внезапном вывихе в результате травмы возникает растяжение мягких тканей вокруг сустава, под кожей надрываются связки, мышцы и сухожилия.

Врожденный вывих бедра — процесс аналогичный, только протекает он медленно. Врождённый вывих никак не связан с травмой: для его развития достаточно обычной бытовой нагрузки: ходьбы, бега, прыжков и активных игр ребёнка. Сустав в данном случае становится уязвим из-за нарушенной анатомии [1] .

Изменение суставных элементов называют дисплазией тазобедренного сустава. О дисплазии идёт речь, когда:

глубина суставной впадины оказывается слишком малой;
края сустовной впадины избыточно покатые;
соотношение углов сустава нарушается;
хрящевые элементы, стабилизирующие сустав, недостаточно выполняют свою стабилизирующую функцию.

Специалисты иногда называют подобные суставы "диспластичными". Такой сустав развивается слишком медленно, он "мягче" здорового сустава, характерного для этого возраста. Не соответствуют норме и характеристики второй части сустава — суставной головки. Она в этом случае недостаточно твердая, нетипичной, овальной формы, плохо переносит нагрузки и принимает их лишь частично, а не равномерно по всей поверхности.

Все перечисленное вызывает нестабильность сустава: подобная анатомия тазобедренного сустава не способна выдерживать предназначенные для него нагрузки [20] . Дисплазия тазобедренных суставов создаёт благоприятный фон и неизбежное (при отсутствии лечения) перетекание в вывих тазобедренного сустава [6] . Сочленяющиеся поверхности не удерживаются в нужном положении и постепенно разобщаются по мере роста ребёнка, вывих прогрессирует. Особенно быстро это происходит в критичные периоды: когда ребёнок начинает садиться, вставать и ходить, создавая нагрузку на суставы.

Основная причина формирования врожденного вывиха бедра — нарушение правильного формирования сустава (дисплазия), в результате которой изменяются анатомия и биомеханика сустава. Точные причины сбоев в формировании тазобедренных суставов неизвестны. Выдвигаются версии о внутриутробных нарушениях развития, связанных с неблагоприятными факторами во время беременности:

курение, употребление алкоголя или наркотиков;
вирусные заболевания;
неполноценное питание;
акушерские инфекции;
тазовое предлежание плода.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы дисплазии и врожденного вывиха бедра

Симптоматика при врожденном вывихе бедра сводится к асимметрии сустава и его функций (в сравнении со здоровым суставом). Первые визуальные проявления замечает мать ребёнка во время ухода за ним, например, асимметрия кожных складок косвенно говорит о неравномерном развитии суставов.

Различие амплитуды движений в бёдрах — ещё один признак: нога с больной стороны ограничена в подвижности в суставе, это заметно по тугому сопротивлению при попытке отвести ногу в сторону [4] . Ограничение может быть хорошо заметно во время купания и переодевания ребёнка.

Укорочение ноги хорошо видно в положении ребенка лёжа на спине с выпрямленными ножками.

Врач определяет указанные симптомы осмотром и клиническими тестами, а точное укорочение узнаёт сравнительным измерением длины конечностей.

Особого внимания заслуживает симптом «щелчка». Дома этот симптом может обнаружиться случайно, в виде пощёлкивания сустава в случае сгибания бёдер к животу. При осмотре врач специально провоцирует щелчок сустава, выполняя клинический тест. Щелчки могут свидетельствовать о несостоятельности тазобедренного сустава и подвывихе — частичном разобщении суставных поверхностей [1] .

Перечисленная симптоматика не всегда очевидна и наглядна, а достоверность указанных симптомов может оказаться невысокой. Отдельный симптом не обязательно указывает на дисплазию или вывих тазобедренного сустава. Часть симптомов могут встречаться в норме в первые месяцы жизни ребёнка [10] .

Патогенез дисплазии и врожденного вывиха бедра

Врожденному вывиху бедра всегда сопутствует дисплазия сустава — ряд врожденных анатомических нарушений в тазобедренном суставе. Сустав оказывается не адаптирован к обычным нагрузкам, например, к ходьбе. Компоненты сустава теряют правильное расположение: под опорной нагрузкой головка бедренной кости начинает вывихиваться. Вертлужная впадина таза, которая в норме служит вместилищем для головки бедра, запустевает. Свободное место замещается рубцовой тканью [21] . При этом головка бедра начинает опираться на новое, неправильное место на тазовой кости, формируется подобие новой суставной впадины.

Перемены затрагивают весь организм: изменяется тонус ягодичных мышц и мышц спины, наступает перекос таза, искривляется позвоночник в попытках придать телу баланс. Двусторонний вывих тазобедренных суставов ведёт к формированию неправильной походки, патологические изменения нарастают симметрично.

Цепочка подобных перемен ведёт к катастрофическим для ребёнка последствиям — нарушается возможность беспрепятственного передвижения. Ходьба становится затруднительной, зачастую дети отстают в показателях, согласно возрастным нормам [4] .

В дальнейшем заболевание прогрессирует: сустав грубо деформируется, полностью утрачивает формы и соотношения. Возникает тугоподвижность (контрактура) в суставе, вплоть до полной потери движений. Ребёнок не может опереться на больную ногу из-за боли в суставе.

Классификация и стадии развития дисплазии и врожденного вывиха бедра

Врожденный вывих бедра подразделяют по тяжести течения:

Первая степень — предвывих. Сочленение компонентов сустава правильное и относительно стабильное, но присутствующая дисплазия не даёт суставу нормально развиваться дальше.
Вторая степень — подвывих. Подвывих тазобедренного сустава — это несоответствие головки бедренной кости и вертлужной впадины, прогнозируемый этап для диспластичного тазобедренного сустава. На этой стадии частичный контакт суставных поверхностей всё же сохраняется. Продолжающийся рост ребенка и расширение двигательного режима приводит к прогрессированию болезни.
Третья степень — вывих тазобедренного сустава. Полная потеря контакта головки бедренной кости и вертлужной впадины.

Выделяют также односторонний врожденный вывих бедра и двусторонний.

В зависимости от наиболее видоизмененных компонентов сустава, отличают:

дисплазию вертлужной впадины (ацетабулярную дисплазию);
дисплазию проксимального отдела бедренной кости;
поражение одновременно тазового и бедренного компонентов;
многоплоскостную деформацию.

Для удобства визуальной оценки при диагностике разработана рентгенологическая классификация, которая включает пять степеней заболевания. Градация основана на положении головки бедренной кости относительно вертлужной впадины [14] .

1 степень: головка соответствует уровню вертлужной впадины, но смещена к наружной части впадины;
2 степень: головка локализована выше горизонтального уровня у-образных хрящей;
3 степень: головка находится над верхним краем вертлужной впадины;
4 степень: головка проецируется на тело подвздошной кости;
5 степень: головка находится у края гребня подвздошной кости.

Вне зависимости от типа классификации врожденного вывиха бедра в её задачи входит оценка прогноза заболевания и косвенное указание на рациональную лечебную тактику.

Осложнения дисплазии и врожденного вывиха бедра

Врожденный вывих бедра изначально рассматривается как осложнение дисплазии тазобедренного сустава. Своевременная и адекватная диагностика предполагает, что проблема будет определена на уровне дисплазии, когда есть возможность эффективно лечить заболевание и не допустить вывиха бедра [9] .

Тяжелые осложнения возникают при отсутствии диагностических осмотров ребёнка. Течение заболевания без вмешательства приводит к тяжелому осложнению — деформирующему остеоартриту тазобедренного сустава [3] [23] . В этом случае тазобедренный сустав деформируется и разрушается, утрачивая свою функцию полностью. Подобное состояние сопровождается интенсивной болью не только в пораженном суставе, но и других сегментах скелета из-за перераспределения нагрузок.

Возникшая значительная разница в длине нижних конечностей при врождённом вывихе бедра не дает возможности правильно развиваться другим суставам. Для ребёнка эти осложнения становятся критичными, затрудняя или вовсе прекращая процесс обучения ходьбе.

Осложнения врожденного вывиха бедра характеризуются трудной коррекцией. В большинстве случаев требуется хирургическое лечение, отличающееся масштабностью, травматичностью, многоэтапностью и неоднозначным прогнозом [2] . Отставание пораженной конечности в росте усугубляет ситуацию даже после успешно выполненного оперативного лечения, требуя длительного реабилитационного периода.

Цепочка осложнений врожденного вывиха бедра может продолжаться уже в другом качестве, например, после выполненного лечения в виде эндопротезирования тазобедренного сустава. Остаются риски нестабильности эндопротеза, шанс его вывиха и различные нарушения походки.

Диагностика дисплазии и врожденного вывиха бедра

Выявление врожденного вывиха бедра не представляет трудностей, но диагностика уже состоявшегося вывиха считается запоздалой. Если у пациента обнаружены признаки врожденного вывиха бедра (не дисплазии), лечение будет продолжительным, тяжелым и менее эффективным. Современный уровень медицины требует диагностики не врожденного вывиха, а его предвестников [11] .

Дисплазия тазобедренных суставов не отличается изобилием симптомов, к тому же большинство из них несут условную ценность в диагностике. Большую эффективность для выявления показывает скрининг — мероприятия, призванные выявить заболевание обязательным инструментальным обследованием каждого ребенка. В скрининг включен двухкратный осмотр ребенка ортопедом и ультразвуковое исследование тазобедренных суставов. Первый раз ребенок осматривается в роддоме. При отсутствии патологии повторный осмотр проводят на третьем месяце жизни вместе с УЗИ тазобедренных суставов [7] [10] .

Необходима комплексность и скрупулезность в диагностике. Обязательно уточняются данные о протекании беременности и всех возможных факторах риска дисплазии — тазовом предлежании, внутриутробных инфекциях, маловодии, задержке внутриутробного развития [18] .

Для врачей важна информация от матери, которая наблюдает ежедневное развитие ребенка и впервые замечает незначительные диагностические признаки. В данном случае достаточно придерживаться тактики активного поиска — при любом подозрении расценить ситуацию как дисплазию бедра и исключить диагноз при обследовани [4] [1] .

Особое затруднение в диагностике может представлять двустороннее поражение суставов. В этом случае нет асимметрии суставов, которую родители способны заметить самостоятельно. Остается ориентироваться лишь на совокупность признаков: ограничение отведения бёдер, данные УЗИ сустава, при необходимости – рентгена таза [8] .

Лечение дисплазии и врожденного вывиха бедра

Лечение врожденного вывиха тазобедренного сустава в случае, если стадия дисплазии уже прошла, может быть только оперативным. Выполняются реконструктивно-пластические операции, направленные на восстановление анатомии тазобедренного сустава [12] [22] . В зависимости от характера поражения, отдается приоритет операциям на вертлужном компоненте, проксимальном отделе бедренной кости либо сочетанной коррекции двух компонентов сустава [2] [9] .

Оперативное лечение требует продолжительного реабилитационного периода, сопровождаемого шинированием (ограничением подвижности в тазобедренном суставе) и последующей дозированной нагрузкой на сустав, соответствующей возрастной норме и состоянию сустава после операции [11] [17] .

Наиболее благоприятные результаты возможны при лечении не вывиха, а дисплазии тазобедренного сустава. В этом случае возможно консервативное (безоперационное) лечение. Основа лечения состоит в фиксации бёдер в состоянии сгибания и отведения, что достигается ортопедическими приспособлениями. Для этого используются отводящие шины: Виленского, Мирзоевой, Турнера. Применяют отведение бёдер не только перечисленными шинами-распорками, но и устройствами похожей конструкции, выполяющими те же функции: стременами Павлика, подушкой Фрейка [5] . При этом сохраняется допустимая и рекомендованная врачом подвижность в суставах.

Восстановление конфигурации сустава не означает окончание лечения. В дальнейшем предстоит курс реабилитации: физиотерапия, массаж, лечебная физкультура, лечебное плавание [3] .

Общее состояние ребенка поддерживается полноценным питанием и лечебным режимом. Режим заключается в этапном прекращении шинирования: постепенное увеличение нагрузки на конечности врач назначает ещё на этапе фиксации шинами. В дальнейшем увеличивают кратность процедур массажа, используют лечебную физкультуру. При необходимости рацион ребёнка меняют с привлечением эндокринолога, корректируется недостаточность витамина D и кальция [8] [13] .

Результаты лечения контролируются регулярными осмотрами и клиническими тестами для тазобедренных суставов. Регулярно делаются рентген-снимки для объективной оценки ортопедической коррекции и определения сроков прекращения фиксации [6] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз врожденного вывиха тазобедренного сустава полностью зависит от ранней диагностики. Если заболевание выявлено на начальном этапе (в форме дисплазии), то лечение останавливает прогрессирование заболевания [6] [3] . Чем позднее поставлен диагноз, тем дольше и тяжелее лечение. Если в начальной стадии оказалось достаточно консервативных методов, то прогноз будет благоприятен: можно рассчитывать на восстановление функции сустава. [15] .

При запоздалом лечении прогноз неоднозначный, а медицинская помощь носит этапный характер, так как устранить проблему в один момент невозможно [3] . Часто в запущенных случаях врачи могут оказать только помощь, направленную на:

устранение боли;
восстановление опороспособности ноги;
улучшение косметического эффекта.

Если перспективы на хирургическое лечение отсутствуют, используется лечебно-профилактическая ортопедическая обувь, чтобы устранить дисбаланс в длине конечностей и улучшить походку, снижая нагрузку на суставы [5] [12] .

К мерам профилактики врожденного вывиха бедра относят:

консультация врача-генетика на этапе планирования беременности (при наличии соединительнотканных наследственных заболеваний);
снижение риска осложнений беременности: полноценное питание, отказ от вредных привычек, акушерский контроль;
осмотр новорожденного с целью поиска признаков дисплазии;
регулярное поликлиничное наблюдение педиатром и ортопедом;
выполнение ультразвуковой диагностики тазобедренных суставов в рамках скрининга [7] .

По результатам исследований, тугое пеленание, способ переноски ребёнка, использование слингов и занятия физкультурой не показали значительного влияния на развитие и профилактику врожденного вывиха бедра [19] .

Вывих бедра

Вывихи бедра - это нарушение взаимного расположения головки бедренной кости и вертлужной впадины. Сопровождается резкой болью, отеком, деформацией тазобедренного сустава, укорочением конечности на пораженной стороне. Движения в суставе становятся невозможными. Диагноз устанавливается по данным осмотра и результатам рентгенографии. При необходимости дополнительно назначается КТ или МРТ сустава. Лечение вывихов бедра сводится к их вправлению и последующей фиксации сроком до 1 мес. В фазе восстановления активно применяются ЛФК, физиопроцедуры и массаж.

Вывихи бедра составляют около 5% от общего количества вывихов.

Как правило, вывих бедра возникает в результате значительного высокоскоростного приложения травмирующей силы. Причиной повреждения становятся дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, стихийные бедствия и несчастные случаи на производстве.

Вывихи бедра происходят в результате непрямой травмы. При этом бедренная кость выступает в роли рычага, воздействующего на область тазобедренного сустава. В результате интенсивного воздействия головка бедренной кости разрывает капсулу сустава, повреждает связки и выходит из суставной впадины. Причиной заднего вывиха бедра обычно становится автодорожная травма. Механизм травматического воздействия – резкое вращение или сгибание повернутой кнутри, приведенной и согнутой ноги. Передний вывих бедра чаще возникает при падении с высоты на повернутую кнаружи, отведенную и согнутую ногу.

В травматологии и ортопедии выделяют передние и задние вывихи бедра. Передние вывихи, в свою очередь, подразделяются на передневерхние (надлонные) и передненижние (запирательные), а задние – на задневерхние (подвздошные) и задненижние (седалищные).

Задние вывихи бедра встречаются примерно в 5 раз чаще передних.

а – задневерхний вывих
б – задненижний вывих
в – передневерхний вывих
г – передненижний вывих

Симптомы вывиха бедра

Пациент предъявляет жалобы на резкую боль в области тазобедренного сустава. Для всех видов вывихов бедра характерно вынужденное положение конечности, деформация тазобедренного сустава, более или менее выраженное укорочение конечности на стороне повреждения. Пассивные движения в тазобедренном суставе болезненны, резко ограничены, сопровождаются пружинящим сопротивлением. Активные движения невозможны.

Вынужденное положение конечности определяется расположением головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине. При задних вывихах нога пациента приведена, согнута и повернута коленом внутрь. При задненижнем вывихе бедра деформация тазобедренного сустава выражена больше, чем при задневерхнем. При переднем вывихе конечность пациента развернута кнаружи, отведена в сторону, согнута в тазобедренном и коленном суставах. Передненижний вывих сопровождается более выраженным сгибанием и отведением ноги.

При задневерхнем вывихе бедра головка бедренной кости пальпируется под мышцами ягодиц, при задненижнем – рядом с седалищной костью. Для передневерхнего вывиха характерно уплощение ягодичной области. Головка бедренной кости пальпируется в области паховой складки, кнаружи от бедренной артерии. Передненижний вывих также сопровождается уплощением области ягодицы. Головка прощупывается кнутри от бедренной артерии.

Вывихи бедра могут сопровождаться отрывом края вертлужной впадины и повреждением хряща головки бедренной кости. При задненижних вывихах бедра нередко наблюдается ушиб седалищного нерва. При передних вывихах бедра возможно сдавление бедренных сосудов, при передненижних – повреждение запирательного нерва.

Несвежие и застарелые вывихи бедра сопровождаются менее выраженной клинической симптоматикой. Боли в области сустава со временем уменьшаются. Укорочение и деформация конечности компенсируются за счет наклона таза и резкого увеличения лордоза (поясничного изгиба) позвоночника.

Диагностика вывихов бедра, как правило, не вызывает затруднений у врача-травматолога. Для уточнения положения головки бедренной кости и исключения возможных костных повреждений проводится рентгенологическое исследование в двух проекциях или МРТ тазобедренного сустава.

КТ таза. 3D-реконструкция. Красная стрелка – вывихнутая головка бедренной кости, синяя стрелка – «пустая» вертлужная впадина.

Лечение вывиха бедра

Лечение заключается в срочном вправлении и непродолжительной фиксации, за которой следует обязательная функциональная терапия (физиопроцедуры и лечебная гимнастика). Травматический вывих бедра сопровождается рефлекторным сокращением мощных мышц бедра и ягодичной области. Для успешного вправления необходимо эффективно расслабить эти мышцы, поэтому вправление вывиха бедра производится в условиях стационара под общим наркозом с применением миорелаксантов.

При вправлении свежих передненижних, задненижних и задневерних вывихов бедра используется способ Джанелидзе, при вправлении застарелых и свежих передневерхних вывихов – способ Кохера. При передневерхних вывихах бедра способ Джанелидзе не применяется, поскольку существует опасность в процессе вправления сломать шейку бедренной кости. После вправления накладывается скелетное вытяжение сроком на 3-4 недели. Затем пациенту рекомендуют ходить на костылях в течение 10 недель, назначают физиотерапию и лечебную гимнастику.

Повреждение хряща головки бедренной кости при вывихе бедра часто приводит к развитию деформирующего артроза тазобедренного сустава (коксартроза) в отдаленном периоде. В таких случаях при выраженном развитии нарушений в суставе может потребоваться эндопротезирование тазобедренного сустава - его удаление и установка протеза.

3. Лечение травматических вывихов бедра и их последствий/ И.Ю. Ежов, М.Ю. Ежов, Е.С. Малышев, А.Н Абраменков

Врожденный вывих бедра (консервативное)

Врожденный вывих бедра - головка бедренной кости находится вне сустава или в латеропозиции, суставная впадина недоразвита или имеется скошенность крыши (Б. Фрейка).

Протокол "Врожденный вывих бедра"

Коды по МКБ 10:

Q 65.0 Врожденный вывих бедра односторонний

Q 65.1 Врожденный вывих бедра двусторонний

Q 65.2 Врожденный вывих бедра неуточненный

Q 65.3 Врожденный подвывих бедра односторонний

Q 65.4 Врожденный подвывих бедра двусторонний

Q 65.5 Врожденный подвывих бедра неуточненный

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

1. Подвывих головки бедра.

2. Вывих головки бедра.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: при диагностике в возрасте 3-4 месяцев выявляется асимметрия кожных складок на бедрах, укорочение конечности, ограничение отведения в тазобедренных суставах. В поздних сроках наличие хромоты.

Физикальное обследование: нарушение походки (хромота или «утиная» походка), нестабильность в тазобедренном суставе, смещение большого вертела латерально и вверх, ограничение отведения в тазобедренном суставе, укорочение конечности при одностороннем поражении.

Лабораторные исследования: изменений в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии не наблюдается.

Инструментальные исследования: на рентгенограммах тазобедренных суставов при подвывихах отмечается смещение головки бедра латерально, часть головки остается непокрытой крышей, линия Шентона нарушена, головка деформирована, скошенность крыши вертлужной впадины.

При вывихах головка бедра смещена вверх до крыла подвздошной кости, находится во вновь образованной впадине, расположенной проксимально от первоначальной впадины.

Показания для консультации специалистов: ЛОР-врача, стоматолога - для санации инфекции носоглотки, полости рта; при нарушениях ЭКГ - консультация кардиолога; при наличии ЖДА - педиатра; при вирусных гепатитах, зоонозных и в/утробных и др. инфекциях - инфекциониста; при неврологической патологии - невропатолога, при эндокринной патологии - эндокринолога.

Читайте также: