Желчнокаменная непроходимость. Прогноз тонкокишечной непроходимости.

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Кишечная непроходимость: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Кишечная непроходимость – клинический симптомокомплекс, характеризующийся прекращением или нарушением прохождения содержимого по кишечнику. Кишечную непроходимость описывали еще Гиппократ и Гален. Причиной ее, по мнению древних ученых, «служила обильная, неумеренная еда и питье, охлаждение живота, толчки живота».

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, кишечная непроходимость чаще становится осложнением других самостоятельных нозологических единиц. Клинические проявления кишечной непроходимости включают схваткообразную боль, рвоту, вздутие живота, жажду, сухость во рту, задержку стула и отхождения газов.

Непроходимость кишечника может привести к обезвоживанию, дисбалансу электролитов, отмиранию тканей кишечника (некрозу), абсцессу в брюшной полости, почечной недостаточности, перфорации кишечника, легочной аспирации, сепсису – потенциально смертельной инфекции крови.

Разновидности кишечной непроходимости

По механизму развития выделяют три вида кишечной непроходимости:

1. Функциональная (динамическая) непроходимость – нарушение моторной функции кишечника без механических препятствий и органических поражений кишечной стенки:

спастическая форма обусловлена стойким спазмом кишечной стенки:
при функциональных и органических поражениях центральной нервной системы (неврастении, истерии, спинной сухотке);
при заболеваниях кишечника (дизентерии, тифе);
при раздражении кишечника в результате травм, гематом, нагноительных процессов и др.;
при отравлениях тяжелыми металлами (свинцом), эндогенных и экзогенных интоксикациях;
при наличии в кишечнике инородных тел (мелких каловых камней, глистной инвазии);
при почечной и печеночной колике;
при переедании;

при воспалительных внутрибрюшных осложнениях (при перитоните, неспецифическом язвенном колите и т.д.);
при опухолевых процессах в забрюшинном пространстве;
при тяжелых внебрюшных заболеваниях (при инфаркте миокарда, пневмонии, сахарном диабете, почечной колике, повреждении спинного мозга, тяжелых нарушениях мозгового кровообращения, тяжелых черепно-мозговых травмах);
при электролитных нарушениях (нарушениях обмена K, Na, Cl и Mg);
при передозировке лекарственных средств (опиоидов, холинолитиков, психотропных, антигистаминных препаратов) либо при нарушениях кровоснабжения кишечника.

обтурационная непроходимость кишки, как правило, развивается на фоне симптомов основного заболевания, но может быть и первым манифестирующим признаком:
- интраорганная – инородные тела, паразиты, безоары (конкременты из непереваренных частичек волос, растительных волокон и др.), желчные камни, синдром Бувере);
- интрамуральная (опухоли, воспалительные и рубцовые изменения стенки кишки — болезнь Крона, туберкулез, гематомы);
- экстраорганная – сдавление объемными образованиями брюшной полости, артериальные компрессии, ангуляции (перегибы кишки);
Лечебно-диагностическая тактика во многом связана с локализацией препятствия в кишечнике, поэтому кишечную непроходимость по уровню обструкции подразделяют на высокую (тонкокишечную, включая уровень двенадцатиперстной кишки) и низкую (толстокишечную). Обструкция может быть частичной и полной.

По происхождению выделяют врожденную (пороки развития — атрезии, неполный поворот кишечной трубки) и приобретенную непроходимость.

По клиническому течению непроходимость может быть острой, подострой и хронической (проявляется замедлением пассажа по кишечнику).

Кроме того, в динамике развития болезни различают три фазы (стадии):
- 1-я стадия — нервно-рефлекторная (болевая, острое нарушение пассажа);
- 2-я стадия — компенсации или органических изменений (интоксикация, расстройство внутристеночной гемоциркуляции);
- 3-я стадия — терминальная (стадия перитонита).
В развитии кишечной непроходимости играют роль многие факторы. Их обычно разделяют на предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие факторы:
- врожденные аномалии развития — дефекты и слабые места диафрагмы, передней и задней брюшной стенки; долихосигма (увеличение длины сигмовидной кишки), неполный поворот кишечника, дополнительные складки брюшины, «карманы» брюшной полости, сосудистые мальформации;
- приобретенные факторы — спайки, рубцовые деформации, инородное тело, последствия воспалительных заболеваний в брюшной полости, например, аппендицита или дивертикулита.
Частой причиной непроходимости является хирургическое вмешательство на брюшной полости и лекарственные препараты, воздействующие на перистальтику кишечника.

К каким врачам обращаться при кишечной непроходимости

Консервативной терапией занимается врач-гастроэнтеролог .

При подозрении на острую кишечную непроходимость осмотр поводит хирург в условиях стационара, но не позднее одного часа от момента поступления. Могут потребоваться консультации смежных специалистов ( терапевта , гинеколога , уролога ).

Диагностика и обследования при кишечной непроходимости

Диагностические мероприятия начинаются с клинического обследования пациента: сбора анамнеза; осмотра, включающего пальпацию, перкуссию, аускультацию живота, ректальное обследование; определения частоты пульса, измерения артериального давления.

Как правило, назначают лабораторные исследования:

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

Метод определения Определение физико-химических параметров выполняется на автоматическом анализаторе методом «сухой химии». Аппаратная микроскоп.

Материал для исследования Сыворотка или плазма крови. Если нет возможности центрифугировать пробу через 30 минут после взятия для отделения сыворотки/плазм.

Синонимы: Диамид угольной кислоты; Карбамид; Мочевина в крови; Азот мочевины. Urea nitrogen; Urea; Blood Urea Nitrogen (BUN); Urea; Plasma Urea. Краткая характеристика аналита Мочевина Моче�.

Синонимы: Анализ крови на креатинин; Сывороточный креатинин; Креатинин сыворотки, оценка СКФ. Сreat; Сre; Blood Creatinine; Serum Creatinine; Serum Creat. Краткая характеристика определя�.

Синонимы: Общий белок сыворотки крови; Общий сывороточный белок. Total Protein; Serum Тotal Protein; Total Serum Protein; TProt; ТР. Краткая характеристика определяемого вещества Общий бе�.

Синонимы: Диастаза; Сывороточная амилаза; Амилаза сыворотки. α-Amylase; AMY; AML; Diastase; 1;4-?-D-glucanohydralase; Serum amylase; Blood amylase. Краткая характеристика определяемого в�.

Синонимы: Эстераза; Стеапсин; Гидролаза эфиров глицерина. Lipase; LPS; Serum Lipase; Steapsin. Краткая характеристика определяемого вещества Липаза Фермент, катализирующ.

Синонимы: Анализ крови на электролиты; Электролиты в сыворотке крови. Electrolyte Panel; Serum electrolyte test; Sodium, Potassium, Chloride; Na/K/Cl. Краткая характеристика определяемых �.

Синонимы: Анализ крови на магний; Общий магний; Ионы магния. Serum Magnesium Test; Magnesium test; Magnesium, blood; Serum magnesium. Краткая характеристика определяемого аналита Магний .
Рентгенологическое исследование, позволяющее обнаружить патологические изменения в брюшной полости, в том числе инородные тела и новообразования.

Исследование, позволяющее получить данные о состоянии органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка, почки, поджелудочная железа), сосуды брюшной пол�.

Введение контрастного вещества осуществляется внутривенно.

Эндоскопическое исследование толстого кишечника для поиска участков патологии, проведения биопсии и удаления небольших полипов и опухолей.
Сканирование внутренних органов брюшной полости для оценки его функционального состояния и наличия патологии.

Основная задача дифференциальной диагностики — отличить странгуляционную непроходимость, которая составляет до 40% всех случаев острой непроходимости, от других видов непроходимости.

Что делать при кишечной непроходимости

Если появляется сильная боль в животе и любой из симптомов кишечной непроходимости, человек должен немедленно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь, поскольку непроходимость может иметь серьезные последствия.

При подозрении на кишечную непроходимость необходима срочная госпитализация пациента в хирургическое отделение. До прибытия врача категорически запрещается принимать обезболивающие или слабительные препараты, делать промывание желудка и т.п.

Лечение кишечной непроходимости

Медикаментозное лечение. По возможности, прекращают или снижают дозы сильных опиоидных анальгетиков, которые могут вызвать запор и спазм кишечника. Назначают слабительные и размягчители стула, а также антидоты. Могут применяться лекарства от тошноты для предотвращения рвоты; антибиотики – для борьбы с бактериальной инфекцией.

Наблюдение. Скопление стула или нарушение проходимости тонкой кишки могут нуждаться в наблюдении в течение нескольких дней, поскольку имеют тенденцию проходить самостоятельно. В течение этого времени пациенты должны ограничить количество потребляемой пищи и выпиваемой жидкости, чтобы предотвратить дальнейшее накопление фекалий. Может быть назначено внутривенное введение физраствора и электролитов, чтобы поддерживать водный баланс организма, обеспечить коррекцию реологических свойств крови.

Назогастральный зонд – узкая трубка, которая вводится через нос и попадает в желудок. Через нее удаляют скопившуюся в желудке и кишечнике жидкость и газ, снижая давление на стенки. Это уменьшает выраженность боли и позывы к рвоте.

Лечебная сифонная клизма. Этот способ может быть применен, если врач уверен в том, что причина непроходимости – сухие каловые массы.

Хирургическая операция. Экстренные операции (в течение 2 часов с момента поступления пациента в стационар) проводят при острой кишечной непроходимости, если присутствуют признаки перитонита или подозревается странгуляционная форма непроходимости.

Основные рекомендации в послеоперационном периоде следующие: ограничение физической нагрузки на 2-3 месяца, нельзя поднимать тяжести, необходимо носить специальный бандаж, исключить из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование (сырые фрукты, овощи, богатые клетчаткой продукты, молочные продукты).
1. Клинические рекомендации «Острая неопухолевая кишечная непроходимость». Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов» (утв. Минздравом России). – 2020.
2. Кишечная непроходимость: учебно-методическое пособие / П.С. Неверов и др. – Минск: БГМУ, 2017. – 42 с.
3. Маев И.В., Войновский Е.А., Луцевич О.Э., Вьючнова Е.С., Урбанович А.С. Острая кишечная непроходимость (методические рекомендации) // Доказательная гастроэнтерология. – 2013. – № 1. – С. 36-51.
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Желчнокаменная непроходимость. Прогноз тонкокишечной непроходимости.

Тбилисский государственный медицинский университет, Грузия

Тбилисский государственный медицинский университет, Грузия

Тбилисский государственный медицинский университет, Грузия

Тбилисский государственный медицинский университет, Грузия

Желчнокаменная кишечная непроходимость (с комментарием)

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(3): 65‑68

Деметрашвили З.М., Асатиани Г.А., Немсадзе Г.Ш., Кенчадзе Г.З. Желчнокаменная кишечная непроходимость (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(3):65‑68.
Demetrashvili ZM, Asatiani GA, Nemsadze GSh, Kenchadze GZ. The biliary intestinal obstruction. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(3):65‑68. (In Russ.).

Тбилисский государственный медицинский университет, Грузия

Представлено 3 наблюдения успешного хирургического лечения больных желчнокаменной тонкокишечной непроходимостью. Наиболее информативным методом диагностики такого заболевания считают компьютерную томографию. По мнению авторов, объем оперативного вмешательства должен ограничиваться устранением кишечной непроходимости и только в вынужденных ситуациях может быть произведена одномоментная ликвидация билиодигестивного свища.

Тбилисский государственный медицинский университет, Грузия

Тбилисский государственный медицинский университет, Грузия

Тбилисский государственный медицинский университет, Грузия

Тбилисский государственный медицинский университет, Грузия

Введение

Желчнокаменная кишечная непроходимость - редкое заболевание. Частота ее колеблется в пределах 1-4% общего числа механической кишечной непроходимости. Она является осложнением желчнокаменной болезни. Желчные камни попадают в желудочно-кишечный тракт через внутренние желчные свищи, образующиеся вследствие долгого консервативного лечения калькулезного холецистита, и вызывают обтурацию кишки [1-4, 10].

Это заболевание не характеризуется типичным клиническим течением, что обусловливает позднюю диагностику и запоздалую операцию. Если учесть, что желчнокаменная кишечная непроходимость встречается в основном в старческом возрасте, то становится ясным значение своевременной постановки диагноза. В связи с этим важную роль отводят современным методам рентгенологической и ультразвуковой диагностики. Среди них особое место занимает компьютерная томография (КТ) брюшной полости. Она считается «золотым стандартом» диагностики. С помощью этого метода можно с большой точностью обнаружить характерные рентгенологические симптомы (пневмобилия, обструкция тонкой кишки и наличие желчного камня в просвете кишки) и поставить точный диагноз [2-6, 11].

При желчнокаменной кишечной непроходимости следует предпринимать только экстренное хирургическое лечение. Спорным остается вопрос, можно ли одновременно ликвидировать кишечную непроходимость и желчно-кишечную фистулу или операция должна ограничиваться устранением причин непроходимости. При одномоментных радикальных операциях возрастает операционный риск, так как они технически более сложны. В связи с этим симультанные операции целесообразно производить в особых ситуациях - пациентам молодого возраста, при деструктивном холецистите, перфорации желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки [2-4, 6, 8]. В последнее время с целью ликвидации этого заболевания широко используют лапароскопические операции [7, 9].

Материал и методы

В 2000-2009 гг. в клинике общей хирургии центральной клинической больницы Тбилисского государственного медицинского университета по поводу острой механической кишечной непроходимости были оперированы 317 больных. В 3 наблюдениях причиной непроходимости явилась обтурация тонкой кишки желчными камнями.

Результаты

Приводим наши наблюдения.

1. Больная И., 67 лет, поступила в клинику 02.06.2000. Предъявляла жалобы на боли в эпигастральной и мезогастральной области, тошноту, многократную рвоту, сухость во рту. В течение 2 дней не отходят газы и нет стула. На протяжении 22 лет болеет желчнокаменной болезнью. 26 лет назад больную оперировали в связи с внематочной беременностью. Объективно: пульс 104 в 1 мин, ритмичный, АД 130/80 мм рт.ст., температура тела 37,4 °С. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски, подкожная клетчатка умеренно развита, язык сухой, с белым налетом. Живот умеренно вздут, мягкий, отмечается болезненность в эпигастральной и параумбиликальной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Аускультативно выслушивается усиленный перистальтический шум. Общий анализ крови: Hb 120 г/л, эр. 3,7·10 12 /л, цв.пок. 0,9, тр. 68‰, л. 11,2·10 9 /л, ммц. 2%, п. 8%, с. 67%, э. 3%, лимф. 15%, мон. 5%; СОЭ 40 мм/ч. На обзорной рентгенограмме брюшной полости на фоне дилатированной тонкой кишки отмечается наличие горизонтальных уровней жидкости. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: желчный пузырь размером 9,0×7,0×5,0 см с утолщенными стенками, деформирован, в просвете множественные конкременты разных размеров; тонкая кишка резко дилатирована, с большим количеством жидкого содержимого, наблюдается усиленная маятникообразная перистальтика. Поставлен диагноз острой механической кишечной непроходимости. 02.06 после предоперационной подготовки под эндотрахеальным наркозом произведена срединная лапаротомия. При ревизии в брюшной полости обнаружено до 300 мл мутного содержимого. Тонкая кишка вздута на всем протяжении, на расстоянии 30 см от илеоцекального угла в ее просвете пальпируется конкремент размером 4,0×4,0 см, который полностью обтурирует подвздошную кишку. В подпеченочной области пальпируется плотный инфильтрат, состоящий из желчного пузыря, большого сальника, желудка и двенадцатиперстной кишки. Ниже конкремента произведены энтеротомия, удаление камня, энтерорафия, назоинтестинальная интубация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Химический анализ конкремента подтвердил его желчный генез. Больная выписана в удовлетворительном состоянии 13.06.

2. Больной В., 56 лет, поступил в клинику 20.11.04. Предъявлял жалобы на схваткообразные боли в брюшной полости, тошноту, многократную рвоту. Заболел 4 дня назад. За это время не отходят газы и нет стула. В 1968 г. больного оперировали по поводу деструктивного аппендицита. Объективно: пульс 96 в 1 мин, ритмичный, АД 140/80 мм рт.ст., температура тела 37,7 °С. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски, язык сухой, с белым налетом. Живот вздут, мягкий, отмечается диффузная болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Аускультативно выслушивается ослабленный перистальтический шум, симптом «падающей капли» положительный. Общий анализ крови: Hb 108 г/л, эр. 3,2·10 12 /л, цв. пок. 0,9, тр. 78‰, л. 11,0·10 9 /л, п. 7%, с. 71%, э. 1%, лимф. 17%, мон. 4%; СОЭ 24 мм/ч. На обзорной рентгенограмме брюшной полости на фоне дилатации тонкой кишки отмечается наличие горизонтальных уровней жидкости. Поставлен диагноз острой механической кишечной непроходимости. 20.11 под эндотрахеальным наркозом произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружено до 400 мл мутного содержимого без запаха. Тощая кишка резко вздута, на расстоянии 1 м от связки Трейтца в просвете пальпируется конкремент размером 5,0×4,0 см, который обусловливает полную обтурацию кишки. В подпеченочной области определяется плотный инфильтрат, состоящий из желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки и большого сальника. Дистальнее камня произведены энтеротомия, удаление камня, энтерорафия, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Химический анализ камня подтвердил его желчный генез. Больной выписан в удовлетворительном состоянии 30.11.

3. Больная Г., 75 лет, поступила в клинику 19.12.09. Предъявляла жалобы на боли в брюшной полости, тошноту, рвоту. Болеет 3 дня, не отходят газы и нет стула. Объективно: пульс 112 в 1 мин, ритмичный, АД 160/95 мм рт.ст., температура тела 37,6 °С. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски, язык сухой. Живот вздут, мягкий, отмечается диффузная болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Общий анализ крови: Hb 100 г/л, эр. 3,1·10 12 /л, цв. пок. 0,9, тр. 65‰, л. 10,8·10 9 /л, п. 10%, с. 70%, э. 1%, лимф. 14%, мон. 5%; СОЭ 32 мм/ч. Сделана КТ брюшной полости, с помощью которой установлен диагноз острой желчнокаменной кишечной непроходимости (рис. а-г). Рисунок 1. Компьютерные томограммы. а - в желчном пузыре отмечается наличие конкрементов и воздуха (стрелки). Слева в просвете тонкой кишки маленький камень (стрелка). Рисунок 1. Компьютерные томограммы. б - в желчных протоках воздух - пневмобилия (стрелки). На вентролатеральной стороне печени свободная жидкость в малом количестве (стрелка). Рисунок 1. Компьютерные томограммы. в - дилатация тонкой кишки с горизонтальными уровнями жидкости (стрелки). Рисунок 1. Компьютерные томограммы. г - в просвете подвздошной кишки большой камень, вызывающий ее обтурацию (стрелка). 19.12 под эндотрахеальным наркозом произведена срединная лапаротомия. Тонкая кишка вздута на всем протяжении, на расстоянии 40 см от илеоцекального угла в просвете пальпируется камень размером 4,0×4,0 см, который польностью обтурирует кишку. В подпеченочной области определяется плотный инфильтрат, состоящий из желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка и большого сальника. Произведена одномоментная радикальная операция: энтеролитотомия, энтерорафия, ликвидация холецистодуоденального свища (холецистэктомия, дуоденорафия) и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, на 6-й день из подпеченочного дренажа появилось дуоденальное содержимое в количестве 500 мл; развилась несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки без распространенного перитонита. Сформировался неполный трубчатый наружный дуоденальный свищ, который закрылся с помощью консервативного лечения на 50-й день. Больная выписана в удовлетворительном состоянии 21.02.10. Осмотрена через 6 мес, жалоб нет, считает себя здоровой.

Ретроспективный анализ приведенных историй болезни дает возможность сделать заключение, что в первом наблюдении можно было поставить диагноз желчнокаменной кишечной непроходимости, но должное внимание не обратили ни на анамнез, ни на данные УЗИ. Во втором наблюдении УЗИ не проводилось, больной не отмечал наличия желчнокаменной болезни. В обоих наблюдениях спаечная кишечная непроходимость являлась нашим предварительным диагнозом. В третьем наблюдении диагноз желчнокаменной кишечной непроходимости был поставлен до операции с помощью КТ. Ошибкой можно считать проведение одномоментной операции.

Приведенные наблюдения еще раз подтверждают, что желчнокаменная кишечная непроходимость относится к числу редких заболеваний. Лучшим методом диагностики является КТ. По нашему мнению, объем оперативного вмешательства должен ограничиваться устранением кишечной непроходимости, только при вынужденных ситуациях показана одновременная ликвидация билиодигестивной фистулы.

Комментарий

Желчнокаменная кишечная непроходимость действительно редкое заболевание, и не каждый хирург за свою профессиональную деятельность сталкивается с этим заболеванием. Тем же, кому «повезло» встретиться с данной ситуацией в своей практике, редко оперируют такую непроходимость несколько раз. В связи с этим трудно выработать какие-то общепринятые принципы хирургической тактики.

В журнале «Хирургия» периодически появляются статьи и описание наблюдений по этой теме, тем не менее нам кажется возможным внести несколько предложений. Первый вопрос, который надо решить, - вмешиваться или нет в радикальное излечение (одномоментно с ликвидацией непроходимости) холецистодуоденального свища. На наш взгляд, ответ однозначен - нет, и материалы данной статьи это тоже подтверждают. Авторы статьи справедливо указывают на возможности выполнения этого только в особых ситуациях. Обычно у этих больных (или даже всегда) в правом подреберье имеется плотнейший инфильтрат, разделение которого представляется крайне травматичным и неоправдано рискованным. Например, авторы статьи в единственном таком наблюдении получили дуоденальный свищ, и им еще повезло, что больная 75 лет перенесла это осложнение. Задача должна ставиться так: спасти жизнь и, если будет необходимо, в отсроченном периоде решать судьбу имеющегося холецистодуоденального свища. Обычно, как и указывается в статье, эти пациенты имеют весьма серьезный возраст и многочисленные сопутствующие заболевания, определяющие высокий риск оперативного лечения даже в плановом порядке. Вместе с тем опыт показывает, что после ликвидации непроходимости этот свищ себя не проявляет клинически вообще или эти пациенты имеют вполне удовлетворительный и приемлемый статус жизни.

Второй вопрос - как удалять конкремент. В статье авторы предлагают делать энтеротомию ниже конкремента. Целесообразно ли это? Вполне возможно, но надо бы обдумать некоторые нюансы. Во-первых, кишка ниже спавшаяся, и, извлекая камень через спазмированую или некомпрометированную часть кишки, мы расширяем зону поражения кишки. Во-вторых, выполняем энтеротомию на неизмененной части кишки, что может быть и плюсом. В любом случае у авторов на 3 наблюдения осложнений в зоне энтеротомии не было, значит, методику можно рекомендовать к применению. В идеале, конечно, надо бы было сместить конкремент на 20-30 см вниз и сделать энтеротомию на реально неизмененном отрезке тонкой кишки, но это практически никогда не удается.

Вполне возможна и альтернативная технология - сместить конкремент вверх по кишке на 30-40 см, что удается почти всегда, и сделать небольшую энтеротомию поперечно прямо над конкрементом. Размер энтеротомического разреза не должен превышать половины диаметра конкремента. При легком сдавлении кишки ниже конкремента он выходит через растягивающуюся стенку кишки в месте разреза, а энтеротомическое отверстие после удаления конкремента возвращается к исходному размеру, таким образом уменьшая объем травмы стенки кишки. Далее отверстие (обычно это всего 2 см или даже меньше) ушивается.

Третий вопрос - как минимизировать травматичность операции вообще, особенно учитывая тяжесть этого контингента больных. Прежде всего надо учесть, что обычно диаметр кишки выше конкремента чрезмерно не расширяется, острота непроходимости не такая большая, как при странгуляции. Судя по всему, конкремент медленно в течение нескольких суток опускается по кишке, не вызывая совсем уж полной непроходимости. Чем больший срок от начала заболевания, тем ниже мы находим конкремент, что также надо учитывать. При дооперационной клинической или инструментальной диагностике (как это и было в одном наблюдении у авторов статьи) вполне допустимо сделать небольшую средне-срединную лапаротомию, пропальпировать конкремент в кишке и вывести его в рану. Тонкая кишка с конкрементом всегда подвижна, конкремент легко находится, фиксируется рукой и выводится даже через небольшой разрез. Вместе с тем подкупает и такое предложение, как лапароскопически ассистированный доступ, который, очевидно, позволит достоверно подтвердить диагноз и произвести минилапаротомию с минимальной травмой для пациента.

Нам кажется полезным обсуждение на страницах журнала вопросов диагностики и лечения редких заболеваний, осложнений и ситуаций, так как создать обоснованные рекомендации по ведению таких больных возможно только на основе анализа результатов лечения, обобщенных из разрозненных редких публикаций и наблюдений за многие годы.

Желчнокаменная непроходимость. Прогноз тонкокишечной непроходимости.

Цель: на основании анализа данных научной литературы изучить, обобщить и представить информацию о желчнокаменной кишечной непроходимости, ее диагностике и методах лечения. Анализ мировой и отечественной литературы по желчнокаменной кишечной непроходимости в базах данных Scopus, Web of Science, PubMed за десятилетний период. Билиарный илеус является достаточно редкой и сложной патологией в экстренной абдоминальной хирургии, составляя 3% всех оперированных пациентов с острой кишечной непроходимостью. Причиной кишечной непроходимости являются желчные камни, мигрирующие через билиодигестивный свищ в просвет желудочно-кишечного тракта и вызывающие его обтурацию. Изучены данные мировой и отечественной литературы по желчнокаменной кишечной непроходимости. Ввиду редкости патологии многими авторами описываются единичные наблюдения или клинический материал, обобщенный за многие годы. Клиническая картина билиарного илеуса в большинстве случаев стёрта, в результате чего основное место в диагностике принадлежит лучевым методам диагностики (УЗИ, КТ) и лапароскопии. Установление диагноза желчнокаменной непроходимости является показанием к операции. Основные споры идут по поводу характера операции: радикальная с энтеролитотомией, холецистэктомией и разобщением свища и только энтеролитотомия для разрешения непроходимости. Также обсуждаются возможности мини-инвазивных операций и показания к их применению (лапароскопия, мини-доступ, «рукав» hand-port). В приведенном литературном обзоре содержится информация о клинической картине, диагностике, хирургической тактике и оперативном лечении жёлчнокаменной кишечной непроходимости. Рассматриваемая проблема актуальна, всё чаще встречается в популяции, более детальные клинические исследования позволят уточнить хирургическую тактику. Сделан вывод о принципиально индивидуальной тактике оперативного лечения, этапность лечения зависит от соматического статуса пациента, времени существования кишечной непроходимости, технологических возможностей хирургической бригады.

1. Ravikumar R., Williams J.G. The operative management of gallstone ileus. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2010. Vol. 92. P. 279-281. DOI: 10.1308/003588410X12664192076377.

2. Сироткин О.О., Синенченко Г.И. Редкая форма острой тонкокишечной непроходимости на примере желчнокаменной кишечной непроходимости // Сибирский медицинский журнал. 2016. № 8. С. 49-51.

3. Сварич В.В. Желчнокаменная острая кишечная обтурационная непроходимость. В книге: Студенческая наука - 2014; В рамках юбилейных мероприятий, посвященных 120-летию со дня рождения академика АМН СССР, лауреата Ленинской премии А.Ф. Тура. 2014. С. 163-164.

4. Деметрашвили З.М., Асатиани Г.А., Немадзе Г.Ш., Кенчадзе Г.З. Желчнокаменная кишечная непроходимость // Хирургия. 2012. № 3. С. 65-68.

5. Хасанов А.Г., Нуртдинов М.А., Ибраев А.В. Обтурационная кишечная непроходимость, вызванная желчными камнями.// Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2015. № 174 (3). С. 20-23. DOI: 10.24884/0042-4625-2015-174-3-20-23.

6. Кулиш В.А., Коровин А.Я., Лопастейский Д.С., Ралка Б.В. Хирургическое лечение желчно-каменной кишечной непроходимости применением мини-инвазивных технологий // Кубанский научный медицинский вестник. 2011. № 6 (129). С. 87-90.

7. Dai X.Z., Li G.Q., Zhang F. et al. Gallstone ileus: case report and literature review. World. J. Gastroenterol. 2013 Vol 19. P. 5586-5589.

8. Бебуришвили А.Г., Панин С.И., Савицкая А.В., Постолов М.П. Синдром Бувере. Клиническое наблюдение эндоскопическиассистированной мини-лапаротомной операции // Вестник ВолГМУ. 2016. Вып. 1 (57). С. 62-64.

9. Бордин Д.С. Рекомендации научного общества гастроэнтерологов России по диагностике и лечению желчнокаменной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012. № 4. С. 114-123.

10. Шаповальянц С.Г., Линденберг А.А., Лубчева В.И. Особенности диагностики и хирургического лечения желчно-каменной тонкокишечной непроходимости // Хирургия. 2013. № 8. С. 43-48.

11. Давидов М.И., Никонова О.Е. Опыт диагностики и лечения желчнокаменной кишечной непроходимости // Медицинский альманах. 2015. № (3). С. 230-233.

12. Гладинец М.М., Хожаева А.Ф., Дарыбаева М.М., Ковылина Р.А., Санденбеков Ч.Д. Клиника и лечение желчнокаменной непроходимости кишечника // Наука и здравоохранение. 2014. № 2. С. 66-67.

13. Almerie M.Q. Evolving gallstone ileus: the gallstone as it migrates and the lessons learnt. BMJ Case Rep. 2015. Vol. 12. P. 1-4. DOI:10.1136/bcr-2015-212972.

16. Кузнецов А.Г., Колоцей В.Н., Страпко В.П. Желчнокаменная кишечная непроходимость: закономерности и особенности клиники и лечения // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2017. № 15 (5). С. 589-596. DOI: 10.25298/2221-8785-2017-15-5-589-596.

17. Рябков И.А., Томнюк Н.Д., Данилина Е.П. Острая кишечная непроходимость как осложнение желчнокаменной болезни // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. № 8 (3). С. 402-403.

18. Колоцей В.Н., Страпко В.П., Якимович Д.Ф. Желчнокаменная кишечная непроходимость // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2014. № 2. С. 122-123.

19. Абдулаев М.А., Авдеев А.М., Абдухалимов К.С., Артюхов С.В., Айеб Э. Возможности лапароскопии в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости // Вестник СПбГУ. 2015.Сер. 11. Вып.1. С. 72-83.

20. Gurvits G.E., Lan G. Enterolithiasis. World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 2120 (47). P. 17819-29. DOI: 10.3748/wjg.v20.i47.17819.

22. Бочкарев М.И., Мамыкин А.И., Ковалинин В.В., Мунтяну Е.Е., Абдурахманова С.Р., Гогичашвили В.В. Рецидивирующая желчнокаменная непроходимость // Клиническая медицина. 2016. № 94(12). С. 932-934. DOI: 10.18821/0023-2149-2016-94-12-932-934.

23. Martнn-Pйrez J., Delgado-Plasencia L., Bravo-Gutiйrrez A. et al. Gallstone ileus as a cause of acute abdomen. Importance of earlydiagnosis for surgical treatment. Cir. Esp. 2013. Vol. 91. no 8 P. 485-489.

24. Longo D.L., Fauci A.S., Kasper D.L., Hauser S.L., Jameson J.L., Loscalzo J. (2015). Harrison's Principles of Internal Medicine (19 ed.). New York: McGraw-Hill. P. 2081-2082. Retrieved 3 March 2017.

26. Rahul A. Gupta, Chetan R. Shah, K.P. Balsara. Laparoscopic-Assisted Enterolithotomy for Gallstone Ileus. Indian J Surg. 2013. Vol. 75 (Suppl 1). Р. S497–S499. DOI: 10.1007/s12262-013-0895-3.

27. Farrell I., Turner P., A simple case of gallstone ileus? J. Surg. Case Rep. 2015. Jan 142015(1). pii: rju148. DOI: 10.1093/jscr/rju148.

28. Carlos M Nuño-Guzmán, María Eugenia Marín-Contreras, Mauricio Figueroa-Sánchez, Jorge L Corona. Gallstone ileus, clinical presentation, diagnostic and treatment approach. World J. Gastrointest Surg. 2016. Vol. 27. no 8 (1) P. 65-76. DOI: 10.4240/wjgs.v8.i1.65.

Желчнокаменная обтурационная кишечная непроходимость // Сибирский медицинский журнал. 2015. Т. 135. № 4. С. 92-95.

Желчнокаменная кишечная непроходимость (билиарный илеус) – острая непроходимость кишечника, обусловленная наличием механического препятствия в просвете кишечника в виде желчного камня (МКБ – 10 К 56.3). Феномен желчнокаменной кишечной непроходимости был впервые описан в 1654 г. доктором Эрасмусом Бартолином, датским врачом и математиком, у пациента, которому он выполнял аутопсию [1]. В отечественной литературе длительное время считалось, что билиарный илеус был впервые обнаружен профессором И.Д. Сарычевым в 1901 г., однако в России первая операция по поводу билиарного илеуса выполнена 10 октября 1892 г. Н.В. Склифосовским [2]. К.Л. Бохан нашел в отечественной литературе за 100 лет (1893-1993) описание 750 случаев билиарного илеуса у 735 больных; в мировой литературе, по его данным, желчнокаменная непроходимость описана всего у 3500 больных. Большинство авторов описывают 1-2 наблюдения 5. Некоторые авторы, помимо личных наблюдений, обобщают материал своего лечебного учреждения, что позволяет более широко осветить материал и выявить закономерности этого заболевания. Так, А.Г. Хасанов с соавт. описывает 43 наблюдения [5], а В.А. Кулиш и соавт. – 48 случаев [6].

Цель исследования: на основании данных научной литературы изучить, обобщить и представить информацию о желчнокаменной кишечной непроходимости, ее диагностике и методах лечения.

Материалы и методы исследования: анализ мировой и отечественной литературы по желчнокаменной кишечной непроходимости в базах данных Scopus, Web of Science, PubMed за последние 10 лет.

Результаты исследования и их обсуждение: желчнокаменная кишечная непроходимость составляет 3% всех оперированных пациентов с острой кишечной непроходимостью, причем в возрасте старше 65 лет её уровень достигает 25%, или 0,2–0,6% у всех оперированных по поводу жёлчнокаменной болезни (ЖКБ) [1; 7]. Причиной кишечной непроходимости являются крупные желчные камни (более 2-2,5 см в диаметре), которые мигрируют в просвет желудочно-кишечного тракта через внутренние билиодигестивные свищи [8]. Жёлчные камни диаметром до 2 см обычно беспрепятственно мигрируют по желудочно-кишечному тракту и не вызывают непроходимости. Билиодигестивный свищ является результатом повторяющихся эпизодов деструктивного холецистита, приводящих к формированию рубцово-спаечного инфильтрата в подпеченочном пространстве. Постепенно крупный конкремент вызывает пролежень в области компрометированной стенки желчного пузыря и прилежащей стенки кишечника, с формированием патологического соустья, камень мигрирует в его просвет, одновременно стихает и приступ острого холецистита. Превалируют холецистодуоденальные свищи (70%), однако в литературе описаны холецистогастральные, холецистоколитические и холецистоэнтеральные формы фистул [1]. Особым видом непроходимости является синдром Бувере, при котором конкремент вызывает непроходимость на уровне пилородуоденальной зоны [9]. Обтурация просвета кишечной трубки может возникнуть в любом сегменте: в подвздошной кишке у 60,5%, в тощей у 16,1%, желудке у 14,2%, ДПК 1-3% пациентов [10]. Отмечается связь между размерами желчного камня и уровнем обструкции: крупные камни (5-6 см) вызывают непроходимость в тощей кишке, камни меньшего диаметра (3-4 см) – в ДПК и подвздошной кишке [11].

Клиническая картина билиарного илеуса была описана A. Monnod (1827), а также в руководстве «Неотложная диагностика» H.J. Mondor (1940). Исследователями выделена классическая клиническая триада: старческий возраст, признаки илеуса, каменистой плотности прощупываемая опухоль в животе [12]. Однако выявить при пальпации живота желчный конкремент обычно не представляется возможным. Главным образом, вся клиническая картина соответствует тонкокишечной непроходимости с характерными схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой. Тонкокишечная непроходимость носит интермиттирующий характер, объясняемый миграцией камня по тонкой кишке с эпизодами полной и частичной обструкции ее просвета. Кроме того, ключевым звеном в патогенезе является спазм кишечной стенки [12]. Как правило, для этой патологии характерны старческий возраст и тяжелые коморбидные состояния. Это значительно затрудняет и удлиняет диагностику, приводит к формированию запущенных форм кишечной непроходимости, что является причиной высокой смертности, достигающей 25%. Клиническая картина позволяет установить диагноз острой кишечной непроходимости (ОКН) как таковой, но зачастую не позволяет уточнить топические её признаки, часто носит стертый или атипичный характер, а у ряда больных (старческий возраст, последствия перенесенного инсульта, нахождение на ИВЛ и др.) выявить клинические симптомы проблематично.

Основными методами диагностики билиарного илеуса являются лучевые (УЗИ, КТ), и инструментальные методы (внутрипросветная эндоскопия, лапароскопия). Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет подтвердить ОКН. Наряду с известной рентгенологической картиной ОКН, на обзорной рентгенограмме возможно выявить ряд патогномоничных признаков, таких как тень эктопированного желчного конкремента и аэробилию – что составляет триаду Риглера [1]. Однако аэробилия, как и тень конкремента, часто трудно идентифицируются и маскируются признаками ОКН. К тому же известно, что только третья часть жёлчных конкрементов являются рентгеноконтрастными. Обнаруженные тени могут оказаться мочевыми камнями, копролитами, обызвествленными лимфоузлами и просто артефактами на пленке [13].

По информации многих авторов, преимущественно зарубежных, большое значение в обследовании больных с подозрением на ОКН имеет рентгеновская компьютерная томография (КТ) [17; 18]. В диагностике билиарного илеуса КТ органов брюшной полости является наиболее информативным методом обследования, позволяет выявить признаки кишечной непроходимости, аэробилии, визуализировать конкремент в петле тонкой кишки. Чувствительность обзорной рентгенографии колеблется в пределах 40-70%, сочетание обзорной рентгенографии с УЗИ повышает чувствительность до 73% [1]. КТ является наиболее надежным методом диагностики, ее чувствительность, специфичность и диагностическая точность оценивается соответственно в 93%, 100% и 99%.

Эзофагогастродуоденоскопия является информативным методом вспомогательной диагностики билиарного илеуса. Выявление билиодигестивного свища, конкрементов в просвете ДПК, появление аэрохолии после ЭГДС на обзорном рентгеновском снимке являются достоверными признаками данной патологии [11]. Однако наиболее часто желчнокаменная кишечная непроходимость диагностируется во время оперативного вмешательства, предпринятого по поводу ОКН неясного генеза [1].

Инвазивным и эффективным методом диагностики тонкокишечной непроходимости является лапароскопия. Большинство исследователей указывают на высокую эффективность диагностической лапароскопии при кишечной непроходимости (от 60 до 100%), тогда как эффективность лапароскопических лечебных мероприятий является более низкой (40–88%) [19]. Лапароскопия позволяет отказаться от длительного наблюдения за пассажем контраста у пациентов с подозрением на ОКН и является одним из наиболее эффективных методов установления причины кишечной непроходимости в комплексе диагностических мероприятий [19]. Важное значение при выполнении лапароскопии имеет выявление расширенных кишечных петель, плотного смещаемого образования в просвете кишки и инфильтрата в подпеченочном пространстве, которые являются типичными симптомами желчнокаменной кишечной непроходимости [11].

Диагноз желчнокаменной кишечной непроходимости является прямым показанием к оперативному лечению. Цель операции – ликвидация кишечной непроходимости, представляющей опасность для жизни пациента, путем удаления обтурирующего желчного камня из просвета тонкой кишки. Чаще всего обсуждается объем оперативного вмешательства. В настоящее время рассматриваются три варианта оперативной тактики: энтеролитотомия без вмешательства на желчных путях, энтеролитотомия с одномоментным вмешательством на желчных путях и имеющемся свище, энтеролитотомия с отсроченным вмешательством на желчных путях и свище [1].

Заключение. Литература о желчнокаменной кишечной непроходимости базируется на ретроспективном анализе случаев патологии. Многие авторы считают, что только энтеролитотомия является лучшим вариантом разрешения билиарного илеуса, а радикальная операция должна быть рассмотрена для пациентов с низким риском. Вопрос выбора метода операции, вероятно, останется открытым и при дальнейшем изучении патологии, но может подтвердиться большая безопасность и эффективность лапароскопического и других мини-инвазивных оперативных доступов для выполнения оперативного вмешательства. Также маловероятны попытки сравнения энтеролитотомии с одноэтапной радикальной операцией у пациентов высокого риска с билиарным илеусом, поскольку этот диагноз часто не устанавливается до операции. Вероятнее всего, билиарный илеус - это та патология, при лечении которой проявляется клиническое и техническое мастерство хирурга с персонифицированным подходом к диагностике, тактике, выбору метода и объёма хирургического вмешательства.

Клинические случаи желчнокаменной тонкокишечной непроходимости

Введение. Желчнокаменная кишечная непроходимость является одним из редких осложнений желчнокаменной болезни и составляет 0,3–2,1 % всех случаев острой кишечной непроходимости. В последние годы отмечается резкое увеличение заболеваемости желчнокаменной болезнью и, соответственно, количества возникающих осложнений. Основной проблемой в диагностике данного состояния является нетипичная клиника, нехарактерные данные инструментальных и лабораторных методов исследования, относительная редкость в клинической практике хирурга.

Цель. Обратить внимание хирургов на возможность развития редкой и трудной для диагностики острой тонкокишечной непроходимости.

Материалы и методы. В данной статье представлены клинические случаи желчнокаменной тонкокишечной непроходимости, выявленные в условиях хирургического отделения клиники БГМУ. Пациентам выполнены оперативные вмешательства с разобщением холецистодуоденального свища, гастро/энтеротомией, литоэкстракцией с последующим ушиванием гастро/энтеротомной раны.

Результаты и обсуждение. Послеоперационный период у представленных пациентов протекал благоприятно, пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 7–10-е сутки после операции под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.

Заключение. Для своевременной диагностики и лечения, а также предупреждения возможных осложнений необходимо повышать информированность хирургов об этой патологии. Но наиболее важным для пациентов является своевременное удаление желчного пузыря при выявлении желчнокаменной болезни, а именно лапароскопическая холецистэктомия — как «золотой стандарт» лечения данного заболевания.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Введение

В последнее время отмечается устойчивый рост заболеваемости желчнокаменной болезнью и ее осложненными формами [1]. Билиодигестивный свищ — редкое осложнение желчнокаменной болезни, частота встречаемости у пациентов с желчнокаменной болезнью составляет 3–5 % [2]. К числу самых редких осложнений желчнокаменной болезни относится тонкокишечная непроходимость (билиарный илеус, синдром Bouveret`s), которая составляет 0,3–0,6 % от всех случаев острой кишечной непроходимости [2][3].

Желчнокаменная обтурационная еюнальная непроходимость возникает вследствие образования внутреннего билиодигестивного свища [4]. Длительное многолетнее нахождение крупного конкремента в желчном пузыре вызывает воспалительный процесс, вследствие чего стенка желчного пузыря спаивается со стенкой кишки [5]. Патологические соустья могут возникать между желчным пузырем и желудком или поперечной ободочной кишкой. Описаны случаи формирования свищей между пузырем и тонкой кишкой или общим желчным протоком и 12-перстной кишкой. Однако наиболее часто патологические соустья возникают между желчным пузырем и 12-перстной кишкой [6][7]. В дальнейшем образуется пролежень и возникает холецисто-дуоденальный свищ, через который конкремент мигрирует в просвет двенадцатиперстной кишки, что может приводить к обтурации тонкой кишки с развитием желчнокаменной кишечной непроходимости.

Трудность диагностики желчнокаменной кишечной непроходимости обусловлена нетипичностью и скрытностью клинических проявлений, нехарактерностью данных инструментальных и лабораторных методов исследования, что довольно часто приводит к несвоевременной диагностике данного заболевания и запоздалому хирургическому вмешательству [8].

Для установления правильного диагноза необходимы тщательно собранный анамнез, характерные жалобы пациента, данные клинического осмотра, результаты ультразвуковой диагностики, фиброгастродуоденоскопии [9][10]. Дополнительными методами исследования могут служить обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости [11]. Триада Риглера, в которую входят наличие аэробилии как следствие желчной фистулы, рентгенологические признаки тонкокишечной непроходимости и эктопия желчных камней, встречается в 75 % случаев [7]. Операцией выбора при подтверждении диагноза является гастро/энтеротомия с удалением конкремента, холецистэктомия лапароскопическая, лапаротомная или через мини-доступ [12][13].

Цель исследования

Обратить внимание хирургов на возможность развития редкой и трудной для диагностики острой тонкокишечной непроходимости.

Материалы и методы

В хирургическом отделении Клиники Башкирского государственного медицинского университета за последний год выявлены и прооперированы пациенты с желчнокаменной обтурационной еюнальной непроходимостью.

1. Больная З., 77 лет (1945 г.р.), поступила в приемно-диагностическое отделение Клиники БГМУ на 9-е сутки от начала заболевания с жалобами на интенсивные боли в животе, рвоту, тошноту и общую слабость. Из анамнеза: в течение 5 лет отмечает периодические приступы болей в правом подреберье, связанные с нарушением диеты. За медицинской помощью с данными жалобами не обращалась, самостоятельно принимала спазмолитики. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, стабильное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, сухие. Дыхание везикулярное во всех отделах, хрипов нет. АД 135/80, ЧСС 87 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот подвздут, мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Перитонеальные и аппендикулярные знаки отрицательные. Перистальтика выслушивается вялая. Физиологические отправления не нарушены. При ректальном осмотре тонус сфинктера удовлетворительный, опухолевидных образований в ампуле прямой кишки не выявлено, на перчатке следы кала обычного цвета. Результаты общего анализа крови: лейкоциты — 17,1×10 9 /л, эритроциты — 6,7×10 12 /л, гемоглобин — 168 г/л. По данным биохимических исследований крови: общий белок — 67 г/л, общий билирубин — 17,6 мкмоль/л, прямой билирубин — 10,3 мкмоль/л, глюкоза — 15 ммоль/л, мочевина — 9,2 ммоль/л, амилаза крови — 25 ед/л, креатинин — 130 мкм/л. По ультразвуковому исследованию (УЗИ) брюшной полости желчный пузырь сокращен, в просвете конкременты до 10 мм с эхотенью, холедох не расширен — 7 мм, просвет его свободен. В брюшной полости повышенная пневматизация кишечника, определяется вялая перистальтика. Свободная жидкость в брюшной полости и малом тазу не визуализируется. Пациентке был дан барий. По данным обзорной рентгенографии брюшной полости имеются признаки дуоденальной непроходимости (уровень контрастного вещества в желудке) (рис. 1).

Рисунок 1. Рентгеновский снимок дуоденальной непроходимости
Figure 1. Duodenal obstruction X-ray

После в инфузионно-спазмолитической терапии выполнена фиброгастродуоденоскопия, на которой визуализируются до 500 мл застойной жидкости в желудке с остатками пищи, множественные острые эрозии в желудке. Луковица двенадцатиперстной кишки обтурирована, предположительно безоаром. На стенках двенадцатиперстной кишки множественные пролежни в виде язв глубоких размеров различной формы и величины. Со стороны передней стенки — участок, подозрительный на перфорацию. С учетом полученных данных установлен предварительный диагноз: Острая обтурационная дуоденальная непроходимость, что явилось показанием к экстренному оперативному вмешательству. Проведена предоперационная подготовка, осмотр анестезиолога и терапевта, и пациентка доставлена в операционную.

Выполнено: Лапаротомия, гастротомия, литоэкстракция, разобщение холецистодуоденального свища, холецистэктомия, ушивание двенадцатиперстной кишки, санация, дренирование брюшной полости.

Из протокола операции: В брюшной полости выпота нет, пальпаторно в 12-перстной кишке определяется плотное образование округлой формы (безоар?), подвижное, произведена гастротомия в пилорическом отделе желудка, выведен в просвет желудка и затем извлечен конкремент размером 10×8 см, продолговатой формы с округлыми краями (рис. 2).

Рисунок 2. Гастротомия
Figure 2. Gastrotomy

Слизистая двенадцатиперстной кишки покрыта множественными циркулярными плоскими язвами (пролежнями) без признаков кровотечения и перфорации. Пальпаторно просвет двенадцатиперстной кишки уходит вниз, в области изгиба определяется ход, направленный вверх. При бимануальном исследовании выявлен свищевой ход, свободно проходимый для пальца и оканчивающийся в желчном пузыре. Желчный пузырь размером 5×6 см, окутанный прядью большого сальника, стенки его утолщены, без признаков воспаления. Выполнено разобщение свища, холецистэктомия от дна, пузырный проток и пузырная артерия выделены тупым и острым путем, перевязаны, пересечены. Дефект в двенадцатиперстной кишке до 3 см в диаметре (рис. 3) ушит в поперечном направлении нитью викрил 3.0, при пальцевой ревизии после ушивания проходимость не нарушена.

Рисунок 3. Дефект в двенадцатиперстной кишке до 3 см
Figure 3. Duodenal defect up to 3 cm

Желудок ушит двухрядным швом нитью викрил 3.0. Произведены пневмо- и гидропроба — швы герметичны. Гемостаз — сухо. Установлены дренажи подпеченочно, по правому и левому боковым каналам. Выполнено послойное ушивание послеоперационной раны. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на 7 сутки на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.

2. Больная Р., 59 лет (1961 г.р.), поступила в хирургическое отделение Клиники БГМУ с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту при употреблении твердой пищи. Из анамнеза: болеет около двух недель. Амбулаторно обследовалась по поводу желчнокаменной болезни для планового оперативного лечения. Появилась тошнота, рвота. Амбулаторно выполнила ФЭГДС — инородное тело двенадцатиперстной кишки — пищевой безоар? На рентгеноскопии — признаки частичной дуоденальной непроходимости. Почувствовала себя хуже, обратилась в ПДО Клиники БГМУ, обследована, госпитализирована в экстренном порядке в хирургическое отделение. Перенесенные операции — по поводу внематочной беременности. Объективно общее состояние средней степени. Кожные покровы бледные, чистые. Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах с обеих сторон. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Артериальное давление 130/70 мм рт. ст. Пульс 90 уд/мин, ритмичный. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье и мезогастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторно тимпанит. При аускультации перистальтика кишечника выслушивается вялая. В общем анализе крови: лейкоциты — 17×10 9 /л, эритроциты — 5,74×10 12 /л, гемоглобин — 160 г/л. По данным биохимических исследований крови: глюкоза — 16,9 ммоль/л, мочевина — 4,6 ммоль/л, общий билирубин — 45,6 мкмоль/л, амилаза крови — 44 ед/л, креатинин — 75 мкм/л. На УЗИ брюшной полости в проекции желчного пузыря визуализируется разноструктурное образование 75×47 мм с размытыми нечеткими контурами, внутри этого образования визуализируется конкремент 9 мм. Подпеченочно незначительное количество свободной жидкости. Синдром Миризи?

С учетом полученных данных установлен предварительный диагноз: Желчнокаменная болезнь, острый холецистит. Пузырно-дуоденальный свищ. Острая дуоденальная непроходимость, что явилось показанием к экстренному оперативному вмешательству. После предоперационной подготовки, осмотра терапевта и анестезиолога пациентка доставлена в операционную.

Выполнено: Диагностическая лапароскопия, минилапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, разобщение пузырно-дуоденального свища, ушивание двенадцатиперстной кишки, энтеротомия, ушивание энтеротомной раны, санация и дренирование брюшной полости.

Из протокола операции. В брюшной полости: печень эластичная, кирпично-красного цвета. Желчный пузырь полностью не визуализируется, в области гартманова кармана образует плотный инфильтрат с подпаянной 12-перстной кишкой. При разделении инфильтрата обнаружен пузырно-дуоденальный свищ. Выделены, перевязаны и пересечены пузырный проток и пузырная артерия. Желчный пузырь удален. Свищ разобщен. Дефект 12-перстной кишки по передней стенке до 2 см в диаметре, ушит двухрядным швом нитью викрил 3,0 без сужения просвета. Холедох расширен до 10 мм, произведена холедохотомия, ревизия холедоха, извлечены конкременты диаметром 0,5 и 0,8 мм. Холедох промыт до чистых вод. Произведена ревизия холедоха в дистальном направлении зондом, зонд свободно проходит в 12-перстную кишку. Ревизия зондом общего, правого и левого печеночных протоков, проходимость не нарушена. Поступление чистой желчи из проксимального отдела холедоха. Интраоперационно проведена холангиография, пассаж контрастного вещества по билиарному тракту не нарушен (рис. 4).

Рисунок 4. Рентгеновский снимок интраоперационной холангиографии
Figure 4. Intraoperative cholangiography X-ray

Произведено ушивание холедоха наглухо узловыми швами. При дальнейшей ревизии определяются расширенные до 5 см в диаметре петли тонкой кишки. На расстоянии 1,5 от связки Трейца обнаружен камень, полностью обтурирующий просвет кишки. Дистальнее кишка спаявшаяся, вяло перистальтирует. Произведена энтеротомия с последующим извлечением камня. Энтеротомная рана ушита двухрядным швом нитью викрил 3,0. Послойно швы на рану. Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационная раны заживает первичным натяжением. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга поликлиники.

Результаты и обсуждение

У вышеописанных пациентов длительное время был установленный диагноз желчнокаменной болезни. Клиническая картина высокой еюнальной непроходимости развивалась быстро и требовала активной хирургической тактики. Выбранный объем оперативного вмешательства — удаление камня путем гастротомии и энтеролитотомии, разобщение билиодигестивного свища, холецистэктомия — считается радикальным и наиболее благоприятным в данных клинических случаях [14]. Другие источники рекомендуют при сочетании острого холецистита и желчнокаменной непроходимости выполнение двухэтапного оперативного лечения: устранение обтурационной тонкокишечной непроходимости на первом этапе, холецистэктомию с ликвидацией билиодигестивного свища в плановом порядке на втором [3][15].

Послеоперационный период протекал благоприятно. Температурная реакция не превышала критических значений. Пациенткам назначена антибактериальная спазмолитическая противоязвенная терапия. По контрольным ультразвуковым исследованиям органов брюшной полости в обоих клинических случаях свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено, ложе желчного пузыря без особенностей. По результатам клинических исследований — снижение показателей лейкоцитоза, билирубина крови. По дренажам скудное серозно-геморрагическое отделяемое, удалены на 2–3-и сутки после операции. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением. Пациентки выписаны на 7–10-е сутки с рекомендациями под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.

Заключение

Острая обтурационная еюнальная непроходимость как осложнение желчнокаменной болезни встречается крайне редко. Для установления правильного диагноза необходим учет комплекса данных, включая клинико-анамнестические, лабораторных и инструментальных методов диагностики. Объем оперативного вмешательства зависит от многих факторов, включая локализацию и размеры конкремента, развившиеся осложнения, квалификацию хирурга, и всегда подбирается индивидуально для каждого случая.

Важнейшим условием предотвращения данного осложнения является своевременная диагностика и удаление желчного пузыря при наличии конкрементов.

Список литературы

5. Бебуришвили А.Г., Панин С.И., Савицкая А.В., Постолов М.П. Синдром Бувере. Клиническое наблюдение эндоскопически ассистированной мини-лапаротомной операции. Вестник ВолгГМУ. 2016;1:62–4.

6. Подолужный В.И. Осложнения желчнокаменной болезни. Фундаментальная и клиническая медицина. 2017;2(1):102–14.

7. Васнев О., Израилов Р., Белоусов А. Осложнение желчнокаменной болезни: синдром Бувере. Врач. 2016;10:38–41.

8. Кузнецов А.Г., Колоцей В.Н., Страпко В.П. Желчнокаменная кишечная непроходимость: закономерности и особенности клиники и лечения. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2017;15(5):589–96. DOI: 10.25298/2221-8785-2017-15-5-589-596

9. Вахрушев Я.М., Хохлачева Н.А. Желчнокаменная болезнь: эпидемиология, факторы риска, особенности клинического течения, профилактика. Архивъ внутренней медицины. 2016;6(3):30–5. DOI: 10.20514/2226-6704-2016-6-3-30-35

10. Галимов О.В., Зиангиров Р.А., Сафин И.Н., Ханов В.О., Костина Ю.В., Минигалин Д.М. Опыт выполнения хирургических вмешательств у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Медико-фармацевтический журнал «Пульс». 2019;21(8):71–6. DOI: 10.26787/nydha-2686-6846-2019-21-7-71-76

12. Столин А.В. Хирургическое лечение обтурационных осложнений желчнокаменной болезни. Здоровье и образование в XXI веке. 2017;19(1):69–71.

13. Caldwell K.M., Lee S.J., Leggett P.L., Bajwa K.S., Mehta S.S., Shah SK. Bouveret syndrome: current management strategies. Clin Exp Gastroenterol. 2018;11:69–75. DOI: 10.2147/CEG.S132069

14. Давидов М.И., Никонова О.Е. Опыт диагностики и лечения желчнокаменной кишечной непроходимости. Медицинский альманах. 2015;3:230–3.

15. Алиджанов Ф.Б., Тилемисов С.О., Курбонов А.Б., Тилемисов Р.О. Хирургическое лечение больных с синдромом Бувере. Вестник экстренной медицины. 2018;11(3):60–3.

Об авторах

Галимов Олег Владимирович — д.м.н, профессор, кафедра хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО

Республика Башкортостан, Уфа

Ханов Владислав Олегович — д.м.н., профессор, кафедра хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО

Республика Башкортостан, Уфа

Нагаев Фарит Робертович — хирургическое отделение

Республика Башкортостан, Уфа

Сайфуллин Рустам Рашитович — кафедра хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО

Республика Башкортостан, Уфа

Минигалин Даниил Масхутович — кафедра хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО

Республика Башкортостан, Уфа

Вагизова Гульназ Ильшатовна — кафедра хирургических болезней и новых технологий с курсом ИДПО

Читайте также: