Агрегация тромбоцитов при тяжелой декомпрессии. Активность лейкоцитов при декомпрессии

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Форменные клетки крови условно можно подразделить на три группы. Первая — это лейкоциты. Они обеспечивают адекватный иммунный ответ. Говоря проще — защищают организм от инородных влияний.

Вторая — красные тельца или эритроциты. Переносят кислород, определяют клеточное дыхание. Третья — тромбоциты. Выполняют несколько функций. Однако основная — это коагуляция. То есть нормальная свертываемость крови.

Агрегация тромбоцитов — это явление, при котором форменные клетки скапливаются в области поражения, склеиваются и уплотняются, образуя непроницаемый барьер и тем самым останавливая кровотечение.

Это не столь быстрый и не одномоментный процесс. Речь идет о сложном явлении, проходящем в несколько этапов. Более того, это далек не конечная фаза.

В общем и целом можно представить процесс свертывания, коагуляции следующим образом:

После того, как произошло повреждение, сосуды на местном уровне спазмируются. Ток крови ослабевает, что само по себе замедляет интенсивность ее выхода из сосуда.
К месту поражения направляются тромбоциты. Кровяные структуры налипают на измененный, травмированный участок. Это так называемая адгезия. Важная, но только еще начальная фаза естественного процесса.
На третьей стадии наблюдается собственно сама агрегация. То есть, количество форменных клеток на месте увеличивается, они составляют сложную структуру из нескольких слоев. Такая система создает рыхлую пробку. Пока еще недостаточно плотную, чтобы полностью разрешить проблему.

При любом, даже незначительном физическое воздействии происходит отрыв «заглушки» и возвращение ситуации к исходной точке. Снова начинается кровотечение.

Тромбопластин, особое вещество уплотняет пробку. Затем в дело вступает белок фибрин, который обеспечивает еще большую прочность структуре.
В конце концов, «заглушка» становится непроницаемой. Формируется сухой струп.

Процесс продолжается в течение нескольких минут. Редко протекает дольше. При нарушениях временного показателя часто говорят о патологических изменениях в организме.

Что показывает анализ

Исследование скорости и качества агрегации используется для диагностики нескольких патологических процессов:

Тромбоцитопатия. При этом расстройстве количество форменных клеток нормальное, но страдает из функциональное состояние. Проще говоря, скорость и качество агрегации становится существенно меньше. Наблюдается коагулопатия.

Обнаружить расстройство с помощью одного только анализа невозможно. Требуются дополнительные тесты, которые верифицируют диагноз.

Тромбоцитопения. Обратное состояние. При нем количество форменных клеток снижается, зато функциональные показатели остаются в норме. Обнаружить этот патологический процесс сравнительно просто. Поскольку даже стандартными лабораторными методами выявляются изменения количества форменных клеток.

Тромбастения. Она же болезнь Гланцмана. Развивается в результате хромосомного нарушения. Относится с сравнительно редким патологическим процессам. Передается по наследству от родителей к детям. Участвуют и прочие поколения по восходящей линии.

В результате расстройства тромбоциты утрачивают специальный рецептор, который расположен на мембране. Наружной оболочки клетки. Итог — недостаточная чувствительность к фибрину, некоторые протеинам.

Следовательно, агрегация становится неполной и останавливается на третьей стадии. На развитии рыхлой пробки.

Васкулиты. Воспалительные процессы, затрагивающие сосуды. Патология сопровождается изменением со стороны артерий, вен, мелких капилляров и прочих структур.

Тромбоцитарные нарушения формируются несколько позже. Чтобы обнаружить расстройство нужен специальный тест. Модификация стандартного анализа — агрегатограмма.

Болезнь Виллебранда. Сложное наследственное заболевание. Сопровождается спонтанными, но интенсивными кровотечениями без ясной этиологии.

По всей видимости, имеет место сочетание нарушения работы тромбоцитов с изменением синтеза факторов свертывания. Точнее сказать ученые пока не могут. Патологический процесс выявляется при специальном тесте, анализе крови.

Говоря простыми словами, с помощью исследования можно обнаружить расстройства со стороны тромбоцитов: работы форменных клеток и их структуры.

Это лишь часть находок. Разумеется, говорить о патологическом процессе на основании одного только анализа часто невозможно. Необходимо учитывать сразу несколько факторов, результатов прочих объективных исследований.

Вопрос расшифровки ложится на плечи специалиста по гематологии.

Суть и методы диагностики

Способ диагностики, так называемая агрегатограмма, основывается на оценке крови, богатой тромбоцитами. При этом в лаборатории создают такие условия, чтобы они соответствовали естественным, как в организме.

Такой подход называется in vivo в отличие от статичного метода, когда кровь исследуют без привязки к естественному состоянию (in vitro).

Соединительную ткань изучают с применением специальных реагентов. В зависимости от реакции, говорят о том или ином состоянии организма. Поскольку исследование проводят в естественных условиях, итоги всегда точны.

Интегральный показатель — это число прореагировавших клеток. Оно оценивается в процентах. Соответственно, по этому числу судят об агрегационной способности тромбоцита.

С аденозинтрифосфатом (АДФ)

Вещество используют в разных концентрациях. Это крайне чувствительный тест. В норме, при добавлении небольшого количества соединения, форменные клетки скучиваются в две стадии.

На первой происходит реакция на АДФ, на второй тромбоциты высвобождают собственные вещества, схожие по структуре, и агрегация происходит «по инерции».

Чтобы обнаружить отклонения, применяют более высокие концентрации.

При среднем количестве аденозинтрифосфата налипшие клетки должны разрушаться. Рыхлая пробка устраняется. При значительной чувствительности тромбоцитов — это не так и процесс агрегации ускоряется.
Высокие концентрации соединения вызывают обратное течение состояния. Но только не у больных людей. Если агрегация продолжается, это говорит о явном нарушении ответа от форменных клеток.

Анализ агрегации тромбоцитов с АДФ проводится для того, чтобы выявить нарушения свертываемости, это один из самых информативных методов.

С адреналином

Реакция с этим веществом развивается по следующему типу. Тромбоцитарные мембраны несут на своей поверхности особые рецепторы, которые отвечают при соприкосновении с адреналином. Соединение ингибирует специальное вещество — аденилатциклазу.

Если не вдаваться в биохимические особенности, это приводит к ускорению агрегации тромбоцитов. Все отклонения говорят о патологическом процессе.

Как правило, называют такие нарушения:

Васкулиты.
Синдром вязких тромбоцитов.
Возможны тромбоцитопатии.

В то же время, изменение результатов теста встречается при расстройствах на фоне приема лекарств. Противовоспалительных нестероидного происхождения, оральных контрацептивов и гормональных средств вообще.

То же самое возможно на фоне интенсивных стрессов. Потому однозначно говорить о патологичесом процессе нельзя.

С арахидоновой кислотой

Проба в основном используется при приеме некоторых лекарственных средств, для оценки функции тромбоцитов. Названное вещество относится к мощным активаторам форменных клеток. Агрегация происходит в 1.5-2 раза быстрее нормы. При условии, что пациент не принимает следующие фармацевтические средства:

Антибиотики.
Мочегонные препараты.
Ацетилсалициловую кислоту и прочие антиагреганты.
Гормональные медикаменты.

При их приеме стандартной концентрации реактива оказывается недостаточно. Арахидоновая кислота применяется в большем количестве. Тем самым, исследование продолжается, пока не произойдет полноценной реакции.

Возможны некоторые отклонения от нормы. Например, если реагент долго находится на воздухе. Он очень быстро окисляется.

Встречаются и лабораторные ошибки. Поэтому при систематическом приеме лекарств рекомендуется пройти тест несколько раз. С перерывами в неделю-полторы.

С ристоцетином

Методику применяют, чтобы изучить как ведет себя фактор Виллебранда. Это особое вещество, которое отвечает за вторую стадию свертывания, адгезию тромбоцитов. Если его недостаточно, то начинаются аномальные отклонения.

Исследование крови с ристоцетином применяют для диагностики двух патологий:

Болезнь Виллебранда. Одноименный болезнетворный процесс.
Патология Бернара-Сулье. Изменение формы и функции тромбоцитов.

Они очень похожи, потому назначают специальный тест.

К реагирующему составу добавляют свежую плазму крови. На фоне первого расстройства, агрегация приходит в норму. При втором нарушении все остается как есть. Агрегация так и не начинается.

С коллагеном

Тест протекает довольно медленно. Чтобы началась реакция, нужно порядка 5-10 минут. Все отклонения говорят о нарушении на фазе адгезии. Соответственно, назначают лечение.

Тест агрегации тромбоцитов с коллагеном применяют, чтобы выявить васкулит и синдром вязких тромбоцитов. Также возможно исследование для подтверждения нарушений при гипертонической болезни, атеросклерозе.

Нормы агрегации

Адекватные значения измеряются в процентах.

Метод	Норма
Тест с АДФ	30-77%
С адреналином	35-93%
С ристоцетином	55-100%
С коллагеном	46-93.2%
С арахидоновой кислотой	35-85%

Норма агрегации тромбоцитов примерная. Возможны отклонения и погрешности. Скидку делают на состояния здоровья, препараты, текущее лечение.

Причины гиперагрегации

Говоря о факторах, нужно иметь в виду один важный момент. Все диагнозы, которые указаны ниже — одновременно и возможные находки обследования. Приведенный ранее перечень неполный.

Гипрагрегация — это состояние, при котором скорость скучивания тромбоцитов повышена. Почему это происходит.

Синдром гиперкоагуляции

Рассматривается как врожденная аномалия. Сопровождается чрезмерной реакцией на внутренние факторы свертывания. Нарушение хорошо видно по результатам теста с коллагеном.

Лечение проводится под контролем гематолога. Назначают антиагреганты группы ацетилсалициловой кислоты. Кратким курсом.

Если нарушение имеет стойкий характер, применяют более безопасные препараты. Например, Тиклопидин, Клопидогрел длительной схемой.

Вопрос сложный и решает его врач.

Пониженная чувствительность к Аспирину

И производным ацетилсалициловой кислоты. Встречается довольно редко, пациент не замечает проблемы. Изменение обнаруживается при лечении препаратами на основе этого вещества.

Как правило, резистентность вторична и возникает на фоне прочих заболеваний. Будь то синдром вязких тромбоцитов или другие состояния.

Лечение. Проводят антиагрегантами. Назначают препараты неаспиринового ряда.

Врожденные нарушения

Наследственные расстройства. Например, некоторые формы тромбоцитопатии. Лечению эти состояния поддаются с большим трудом. Необходима комплексная терапия. Подбор проводят в стационаре.

Как правило, полностью восстановиться пациенты не могут, поскольку имеет место генетическое отклонение. То есть нарушение в самом фундаменте организма.

Медикаментозное лечение

Препаратами нескольких групп. Противовоспалительными нестероидного происхождения, антибиотиками, гормональными контрацептивами, средствами глюкокортикоидного ряда, диуретиками.

Это лишь малая часть. Обычно изменения адгезии и агрегации прямо указываются в аннотации в качестве побочных эффектов.

Лечение простое. Заключается в отмене текущей схемы терапии. Назначении других препаратов. Тех, которые не будут столь интенсивно влиять на скорость и качество свертывания.

Гиперагрегация тромбоцитов — это опасный патологический процесс, поскольку высока вероятность быстрого свертывания и образования особых кровяных сгустков (тромбов).

Они могут закупорить сосуды, вызвать некроз или смерть от осложнений. Шутить с патологическим изменением не стоит. Нужно обращаться к врачу.

Подробнее о видах тромбоза, методах лечения и осложнениях читайте в этой статье.

Причины гипоагрегации

Среди факторов-виновников можно назвать следующие варианты.

Тромбоцитопатия

Развивается в качестве первичного или вторичного патологического процесса. Сопровождается падением функциональных возможностей форменных клеток. Это довольно сложное заболевание с точки зрения терапии.

Лечение. Назначают ударные дозы глюкокортикоидов. Зачастую это дает свои эффекты. В качестве препаратов первой линии показаны такие средства, как Преднизолон и Дексаметазон.

Их используют краткими курсами, чтобы не спровоцировать ухудшения или побочных эффектов. Контроль состояния обязателен. Показан регулярный скрининг. Для этих целей назначают повторные анализы крови каждую неделю. Плюс-минус.

Тромбоцитопения

Возникает на фоне генетических, наследственных изменений. Патологический процесс плохо поддается лечению. На начальной фазе терапии назначают глюкокортикоиды.

В половине клинических случаев можно добиться стойкой ремиссии при удалении селезенки.

Атромбия

При этом патологическом процессе утрачиваются функции мембранного рецептора к специальным факторам свертывания. Итогом становится невозможность форменной клетки реагировать на внешний стимул. Соответственно, расстройство трудно поддается коррекции. Это наследственная аномалия.

Лечение. Специальные препараты. Обычно назначают глюкокортикоиды. Также большая роль отводится витаминно-минеральным комплексам. Но только в качестве поддержки, а не основной терапии.

Тромбастения

В целом, процесс похож на предыдущий. Имеет место расстройство мембранного рецептора, его работы. Зачастую он отсутствует вовсе, потому не реагирует на фибриноген.

Нарушения наблюдаются еще на этапе адгезии, протекает расстройство тяжело. Возникают опасные кровотечения.

Лечение идентично. Плюс применяются гемостатические медикаменты.

Наследственные патологические процессы

Например, болезнь Виллебранда, Бернаре-Сулье, Вискотта-Олдрича. Он отличаются по клиническому течению. В первом случае теряется способность к адгезии, во втором и третьем — нарушается нормальная форма и структура тромбоцитов, что и становится проблемой причиной гипоагрегации.

Эффективное лечение невозможно. Назначают гемостатические препараты. В случае с этими болезнями, показан осторожный образ жизни. Меньше физических нагрузок, чтобы не провоцировать травмы, повреждения и кровотечения.

Сахарный диабет и эндокринные болезни

Вызывают нарушение свертываемости, поскольку страдает весь гормональный фон. Терапия зависит от конкретного диагноза.

Сепсис

Острый генерализованный патологический процесс. Сопровождается воспалением тканей. Лечение заключается в применении ударных доз антибиотиков.

Если рост показателя сулит тромбозы, то снижение агрегации тромбоцитов чревато кровотечениями. Это не менее опасное явление.

Дополнительные обследования

Мероприятия помогают поставить верный диагноз. Среди возможных вариантов:

Устный опрос специалиста-гематолога. По потребности привлекают сторонних врачей.
Сбор анамнеза жизни. Привычки, врожденные и приобретенные расстройства и прочие важные моменты.
УЗИ органов пищеварительного тракта.
Обзорная рентгенография грудной клетки.
Консультация генетика.
Анализы крови: общий, биохимический, на гормоны и коагулограмма. Чтобы отследить все возможные отклонения.
Расширенный тест на толерантность к глюкозе. Сахарная кривая. Помогает выявить диабет.
Измерение артериального давления. В том числе возможно суточное мониторирование.

Агрегация — это процесс скопления тромбоцитов для дальнейшего закрытия полученной раны. Это важное физиологическое явление. Специальный анализ помогает выявить все возможные отклонения и начать своевременное лечение.

Агрегация тромбоцитов — что это такое,расшифровка анализа и методы исследования

Повышение уровня агрегации или гиперагрегация — состояние, при котором кровь медленно течет по сосудам и быстро сворачивается. Провокаторами такого отклонения могут выступать:

сахарный диабет;
гипертоническая болезнь;
онкологическое поражение почек, ЖКТ или крови;
атеросклероз сосудов;
лейкоз;
сепсис;
лимфогранулематоз;
хирургическое иссечение селезенки;
менструация у женщин.

Умеренная гиперагрегация тромбоцитов при беременности — норма. Такое отклонение возникает из-за необходимости питать кровью плаценту. Своего пика значение достигает в 3 триместре гестации.

Снижение агрегации тромбоцитов происходит из-за следующих патологий:

тромбоцитопатия;
болезни кроветворной системы;
применение антиагрегантов;
почечная недостаточность;
нарушение функционирования щитовидной железы;
анемия;
злоупотребление спиртными напитками.

Показания к проведению анализа

Агрегация тромбоцитов исследуется при:

геморрагических расстройствах (повышенная кровоточивость);
тромбофилии (нарушение свертываемости с повышенным риском тромбозов);
тяжелом атеросклерозе;
сахарном диабете;
перед проведением оперативных вмешательств;
при беременности;
при мониторинге эффективности антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.

Также, это исследование важно в диагностике наследственных геморрагических тромбоцитопатий.

Проведение анализа и его расшифровка

Исследование агрегации тромбоцитов дает возможность обнаружить отклонение от нормы, провести диагностику патологий сердечно-сосудистой или кроветворной систем. Процедура необходима для отслеживания динамики течения некоторых заболеваний и контроля проводимого лечения.

После забора биологического материала в кровь добавляют специальные вещества — индукторы, которые схожи по строению с клетками организма, способствующими тромбообразованию.

В качестве индуктора могут выступать:

аденозиндифосфат или АДФ — агрегация тромбоцитов с АДФ считается наиболее распространенным методом исследования;
адреналин;
ристомицин;
арахидоновая кислота;
коллаген;
серотонин.

В основе методики установления агрегации — прохождение световых волн через плазму крови как до, так и после свертываемости. Учитываются такие свойства световой волны:

Все это происходит в аппарате, который носит название анализатор агрегации тромбоцитов. Оборудование есть в каждой лабораторной службе Хеликс.

Расшифровка анализа проводится гематологом, а показатель зависит от вещества, которое добавили в исследуемую жидкость, и его концентрации.

Агрегация тромбоцитов с адреналином

АТ с коллагеном

АТ с ристомицином

Агрегация тромбоцитов - норма

Как уже отмечено выше, при установке степени агрегации тромбоцитов может использоваться несколько типов индукторов этого процесса. Непосредственно поэтому показатели нормы агрегации тромбоцитов могут отличаться в зависимости от характера используемого реагента. Имитация склеивания кровяных пластинок производится на стекле с добавлением индуктора. Данные вещества в норме в организме человека запускают реакции свертывания крови. Из используемых только ристомицин (ристоцеин) не имеете биологических аналогов в организме человека. Для каждого индуктора норма своя.

Агрегация тромбоцитов с АДФ

Стоит отметить, что для получения полной картины и с целью точной диагностики анализ для определения агрегации тромбоцитарной может проводиться поочередно с четырьмя индукторами. Зачастую первой осуществляется АДФ индуцированная агрегация тромбоцитов. В норме этот показатель находится в границах 30,8-77,8%. Когда агрегация тромбоцитов не вписывается в названные значения, врачи исключают наличие следующих типов заболеваний:

инфаркт миокарда;
ишемия;
сахарный диабет;
артериальная гипертензия;
тромбопатия наследственного генеза;
нарушение мозгового кровообращения;
тромбоцитопатия при гемобластозе.

Агрегация тромбоцитов с адреналином

Исследование агрегации тромбоцитов с использованием в качестве индуктора адреналина является информативным методом диагностики. Этот способ полностью отражает внутренний механизм активации процесса восстановления кровеносного сосуда. За норму принято значение 35,0-92,5%. Превышение показателя говорит о гиперагрегации, уменьшение - о гипоагрегации. Повышенная агрегация тромбоцитов связана с высокой концентрацией тромбоцитов в крови, патологией, стрессом, приемом ряда медикаментозных средств.

Агрегация тромбоцитов с ристомицином

При оценке того, как происходит в организме агрегация тромбоцитов, ристомицин помогает параллельно выявить и синдром Виллебранда. Это заболевание носит наследственный характер. Спонтанная агрегация тромбоцитов, сопровождающая болезнь, характеризуется появлением периодических кровотечений, которые подобны тем, что возникают при гемофилии.

Однако при этой патологии кровотечения отличаются большей продолжительностью, так как у пациента происходит нарушение сразу всех трех звеньев гемостаза. Использовать анализ с ристомицином врачи могут и при оценке эффективности проводимой терапии антиагрегантами, подборе правильной дозировки лекарства. В норме значения должны быть в промежутке 56-167%.

Агрегация тромбоцитов с коллагеном

Зачастую врачи не могут точно установить, какой из этапов свертывания крови нарушен: адгезия или агрегация тромбоцитов - тест с коллагеном помогает это определить. Если при данном типе исследования врачи фиксируют превышение установленных норм, это говорит о сбое процесса адгезии. Тромбоциты не могут нормально зафиксироваться на эндотелии поврежденных кровеносных сосудов, поэтому кровотечение долго не прекращается.

О наличии патологии судят по несоответствию значений параметра установленной норме. Для теста с коллагеном агрегация тромбоцитов должна составлять 46,5-93,2%. Превышение данных значений или снижение параметра указывает на:

тромбопатию;
гемобластоз;
нарушение сердечно-сосудистой системы.

Норма тромбоцитов в крови

Чтобы знать, в каком состоянии находится уровень тромбоцитов, нужно иметь представление об их норме.

Возраст	Показатель, х 10^9/л
Новорождённый	100-420
до 1 года	160-320
от 1 года до 4 лет	150-300
от 15 до 18 лет	180-340
Мужчины после 18 лет	180-400
Женщины после 18 лет	150-380

Если говорить о норме агрегации, то она составляет 25-75%. В этом случае процесс склеивания тромбоцитов происходит хорошо и никакой опасности для здоровья не представляет.

Агрегация тромбоцитов при тяжелой декомпрессии. Активность лейкоцитов при декомпрессии

Кручинина М.В. 1 Громов А.А. 1 Баум В.А. 1 Рабко А.В. 1 Мельник М.В. 1 Головин М.Г. 1 Генералов В.М. 2 Шувалов Г.В. 3

Представлен способ диагностики нарушений первичного гемостаза и риска кровоточивости у пациентов с артериальной гипертензией, основанный на исследовании параметров гемостаза, эритроцитов. Выявлены наиболее значимые в плане диагностики показатели: гемолизат-агрегационный тест в различных разведениях (для ГАТ 102 AUC 0,989, для ГАТ 106 AUC 0,952), лейкоцитарно-тромбоцитарная агрегация (AUC 0,823) и поляризуемость эритроцитов на частоте 106Гц (AUC 0,999). Получены дискриминирующие значения данных показателей для различной степени риска кровоточивости у больных с артериальной гипертензией. Определены чувствительность (90,9 % %) и специфичность (100 %) при использовании комплекса параметров гемостаза, эритроцитов в целях диагностики нарушений первичного гемостаза, кровоточивости.

1. Воробьева Н.М. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: эффективность и безопасность ацетилсалициловой кислоты // РМЖ Кардиология. - 2014. - № 12. - С. 916-921.

2. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение / [Калинин А.В. и др.]; под ред. А.В. Калинина и А.И. Хазанова. - Москва: Миклош, 2006. - 602 с.

3. Генералов В.М., Кручинина М.В., Дурыманов А.Г., Медведев А.А., Сафатов А.С., Сергеев А.Н., Буряк Г.А., Курилович С.А., Громов А.А. Диэлектрофорез в диагностике инфекционных и неинфекционных заболеваний. - Новосибирск: Изд-во «ЦЭРИС», 2011. - 172 с.

5. Громов А.А. Показатели гемостаза при ювенильном ревматоидном артрите в зависимости от степени активности воспалительного процесса // Педиатрия. - 1999. - № 4. - С. 14-18.

6. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации ВНОК (четвертый пересмотр). Москва, 2010 // Системные гипертензии. 2010; 3: 5-26.

7. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. - СПб.: ЭЛБИ, 2009. - 714 с.

8. Клиническая лабораторная аналитика. Том III. Частные аналитические технологии в клинической лаборатории. Под редакцией В.В. Меньшикова. - М.: Лабпресс, - 2000. - 384 с.

9. Суслина З.А., Варакин Ю.Я. Клиническое руководство по ранней диагностике, лечению и профилактике сосудистых заболеваний головного мозга. - М.: МЕДпресс-информ. - 2015. - 440 с.

10. Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R., et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation * Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association.Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47.

11. Copenhaver B.R., Hsia A.W., Merino J.G., et al. (October 2008). «Racial differences in microbleed prevalence in primary intracerebral hemorrhage». Neurology 71 (15): 1176-82.DOI:10.1212/01.wnl.0000327524.16575.ca. PMID 18838665.

12. Gorog D.A., Fuster V. Platelet Function Tests in Clinical Cardiology. Unfulfilled Expectations // JACC. 2013. Vol. 61, No. 21, P. 2115-2129.

13. Kannel W.B. Risk stratification in hypertension: new insights from the Framingham Study. Am. J. Hypertens. 2000; 13 (1 Pt 2):3S-10S.

14. MacMahon S., Neal, B., Chapman, N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Am. J. Hypertens. 2000; 12:14S-22S.

16. Pyeritz R.E. Small molecule for a large disease // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 358, № 26. - P. 28292831.

17. Seshasai S.R., Wijesuriya S., Sivakumaran R., Nethercott S., Erqou S., Sattar N., Ray K.K. Effect of aspirin on vascular and nonvascular outcomes: meta-analysis of randomized controlled trials. // Arch Intern Med. - 2012. - Vol. 13, No 172(3). - P. 209-216.

18. Udaya S. Tantry, Laurent Bonello, Daniel Aradi, Matthew J. Price, Young-Hoon Jeong, Dominick J. Angiolillo,Gregg W. Stone, Nick Curzen, Tobias Geisler, Jurrien ten Berg, Ajay Kirtane, Jolanta Siller-Matula, Elisabeth Mahla, Richard C. Becker, Deepak L. Bhatt, Ron Waksman, Sunil V. Rao, Dimitrios Alexopoulos, Rossella Marcucci Consensus and Update on the Definition of On-Treatment Platelet Reactivity to Adenosine Diphosphate Associated With Ischemia and Bleeding // Journal of the American College of Cardiology. 2013. Vol. 62, № 24, P. 2261-2273.

Артериальная гипертензия - одно из самых распространённых заболеваний сердечно-сосудистой системы, она наблюдается у 20-30 % взрослого населения. С возрастом распространённость болезни увеличивается и достигает 50-65 % у лиц старше 65 лет [9]. Несмотря на существенные успехи, достигнутые в лечении артериальной гипертензии, в лечении и профилактике ишемической болезни сердца и инсульта, сложными и не до конца решенными остаются вопросы геморрагических осложнений артериальной гипертензии, в том числе геморрагических осложнений после применения аспирина и антиагрегантов, что существенно ограничивает возможности их применения. По данным метаанализа исследований, включивших данные около 100 000 пациентов, использование малых доз аспирина для первичной профилактики способно обеспечить развитие 0 - 2 инсультов и 2 - 4 желудочно-кишечных кровотечений в течение 5 лет, риск кровотечений увеличивается - относительный риск 1,31 [17]. Частое в практической медицине сочетание артериальной гипертензии и ревматологических заболеваний, дорсопатий, предполагает применение нестероидных противовоспалительных препаратов, повышающих риск кровоточивости (геморрагического синдрома).

По международным стандартам эффективность любого антитромботического лечения должна соизмеряться с риском большого кровотечения, особенно внутримозгового, которое часто является фатальным. Поэтому, риск кровотечения должен быть оценен до назначения антиагрегантов и антикоагулянтов [14]. Однако в мировой клинической практике нет адекватных методов лабораторной диагностики, позволяющих с высокой долей вероятности оценить риск кровоточивости у пациентов.

В результате для оценки риска геморрагических осложнений используют рискометрию, оценку факторов риска. Так, например, шкала HAS-BLED включена в европейские и канадские рекомендации по лечению фибрилляции предсердий с 2010 года [13].

Доминирующую роль в развитии кровоизлияний, геморрагического синдрома при артериальной гипертензии играет клеточный гемостаз.

Применяемые в настоящее время в клинической практике для исследований клеточного гемостаза лабораторные методы оценивают агрегацию (или секрецию) тромбоцитов плазмы крови: турбидиметрическая агрегометрия, импедансная агрегометрия, IMPACT Cone and Plate Analyser. Исключение составляют недавно разработанные агрегометры цельной крови (PF-100, Verify Now). Дополнительно разработаны системы оценки фосфорилирования протеина, активируемого вазадилататорами VASP, и серия анализаторов для экспресс генотипирования гена тромбоцитарного рецептора (CYP2C19) Verigene и System Spartan RX CYP2C19 System, применяемых для оценки чувствительности тромбоцитов к применению клопидогрела.

Распространенные во всем мире световые и импедансные агрегометры не позволяют оценить риск кровоточивости. Предложенные в последние годы агрегометры цельной крови позволяют выявить пациентов с риском кровотечения в ответ на применение тиенопиридинов, но оказались недостаточно эффективными в клинической практике. К тому же, перспективу их клинического использования ограничивает высокая стоимость одноразовых картриджей для каждого отдельного исследования.

В связи с этим в многочисленных международных рекомендациях, частности, рекомендациях Американской кардиологической ассоциации, Американской ассоциации сосудистых хирургов, Европейской кардиологический ассоциации их использование не рекомендовано для широкого практического применения. ESC NSTE-ASC 2011, ACC/AHA/SCAI PCI 2011, ACCF/AHA UA/NSTEMI 2012, ESC STEMI 2012, ACCF/AHA STEMI 2013, - «рутинное клиническое исследование агрегации тромбоцитов … не может быть рекомендовано». Те же данные о разнонаправленных результатах содержатся в консенсусе экспертов по антитромбоцитарной терапии 2013 г. [10]. Подвести итог можно статьей 2013 года «Тестирование функции тромбоцитов в клинической кардиологии. Неоправдавшиеся ожидания» [18].

В предварительных исследованиях нами выявлены принципиальные проблемы, не учтенные зарубежными специалистами [12]. Тромбоциты и лейкоциты в кровотоке действуют совместно, образуя тромбоцитарные, лейкоцитарные и смешанные агрегаты. Увеличение количества моноцит- и гранулоцит-тромбоцитарных комплексов, наблюдаемое у больных с артериальной гипертензией и атеросклерозом, по мнению исследователей, свидетельствует об активации атерогенного воспалительного процесса. Для оценки клеточного гемостаза необходимо исследование лейкоцитарно-тромбоцитарной агрегации. Агрегационная активность тромбоцитов не отражает всю сложность клеточных взаимодействий тромбоцитов, лейкоцитов и сосудистой стенки. Результаты исследований, проведенных нами ранее у больных с инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом, демонстрируют наличие связи показателей лейкоцитарно-тромбоцитарной агрегации, клинических и лабораторных показателей тяжести и динамики процесса. При анализе показателей агрегации тромбоцитов подобные связи отсутствовали.

Во всех ранее разработанных анализаторах агрегации используются высокие скорости сдвига, влияющие на клеточную мембрану. Имеющийся у авторов опыт (исследование агрегации тромбоцитов у более 100 000 пациентов) позволяет предположить, что использование высоких скоростей сдвига не физиологично и ошибочно. Параллельное использование при тестировании низких скоростей сдвига позволит получить показатели, свидетельствующие об истинной активности клеток крови.

Клиническая практика нуждается в появлении лабораторного метода, отражающего состояние клеточного гемостаза и позволяющего выявлять пациентов с риском кровотечений, геморрагического синдрома [1].

Цель исследования: изучить изменения лейкоцитарно-тромбоцитарной агрегации, гемолизат-агрегационного теста, ряда параметров эритроцитов у пациентов с артериальной гипертензией и пациентов контрольной группы и разработать систему оценки риска геморрагических осложнений.

Материалы и методы исследования

Обследовано 140 пациентов в возрасте от 25 до 70 лет (средний возраст 54,8 ± 0,9 года) с артериальной гипертензией I-II стадии и без таковой, обратившихся с профилактической целью или для обследования и лечения другой патологии внутренних органов. Из них оказалось 94 женщины (67,1 %), 46 мужчин (32,9 %).

Критериями включения в исследование явились:

1. Мужчины и женщины 25 - 70 лет с гипертонической болезнью I-II стадии или без нее.

2. Подписание информированного согласия на участие в исследовании.

Обследование выполнено с одобрения Комитета Биомедицинской Этики «НИИТПМ» (заседание от 18.12.2015).

После подписания информированного согласия и прочтения информационного листка о данном исследовании, пациентам был проведен осмотр и обследование врачами клиники: сбор анамнеза заболевания и жизни, семейного анамнеза заболеваний, заполнение опросника для выявления кровоточивости, необходимое для установления диагноза физикальное и инструментальное обследование пациента (в том числе, ЭКГ, УЗИ сердца и сосудов, биохимические исследования, общие анализы крови и мочи, исследования системы гемостаза и ряда параметров эритроцитов - индексов агрегации, деструкции, поляризуемости). Исследование показателей системы гемостаза предполагало выполнение гемолизат-агрегационной теста, лейкоцитарно- тромбоцитарной агрегации, исследование фибриногена, протромбинового индекса, РКФМ и др. в стандартных условиях лаборатории гемостаза «НИИТПМ». Гемолизат-агрегационный тест выполнен в модификации по Л.З. Баркагану, Б.Ф. Архипову, В.М. Кучерскому (1980) [5]; лейкоцитарно-тромбоцитарная агрегация в модификации Громова А.А., (1986), (принцип Архипова Б.Ф., Субача В.И) [6].

Для проведения исследования эритроцитов методом диэлектрофореза в неоднородном переменном электрическом поле (НПЭП) клетки красной крови получали из цельной крови пациентов, взятой из вены. Подробно методика описана в монографии [3]. Для компьютерной обработки данных использовался пакет оригинальных программ CELLFIND. Ошибка воспроизводимости метода - 7-12 %.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы SPSS, ver.17. Определялся характер распределения количественных признаков методом Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения вычислялось среднее значение (М) и стандартная ошибка среднего (m). Достоверность различия показателей оценивали по критериям Стьюдента, Пирсона (при нормальном распределении), в случаях отклонения распределения от нормального использовались непараметрические критерии (U-критерий Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, хи-квадрат). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости нулевой гипотезы (p) принимался равным 0,05. Для оценки значимости параметров гемостаза, эритроцитов с точки зрения диагностики нарушений первичного гемостаза и оценки риска кровоточивости у пациентов с артериальной гипертензией был использован ROC-анализ с помощью построения приемных характеристических кривых (ROC-кривые).

Результаты исследования и их обсуждение

140 обследуемых были разделены на 2 группы в зависимости от наличия артериальной гипертензии. 1 группу сравнения составили 30 пациентов (средний возраст 46,9 ± 2,5 лет) - 18 женщин и 12 мужчин, не страдающих артериальной гипертензией, которые были госпитализированы для обследования с профилактической целью. Критериями включения в группу сравнения были: АД на плечевой артерии менее 140/90 мм рт. ст., отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой системы и других заболеваний, которые могут оказать отрицательное воздействие на сердце и сосуды.

Во 2-й группе больных с артериальной гипертензией (АГ) оказалось 110 пациентов с АГ I-II стадии (средний возраст 57,0 ± 0,9 лет), из которых 76 женщин и 34 мужчины. Средняя продолжительность АГ составила 9,1 ± 2,4 года. Диагноз был верифицирован на основании клинического, биохимического и инструментальных исследований, включая ультрасонографическое, и устанавливался в соответствие с Российскими Рекомендациями ВНОК 2010 года (четвертый пересмотр) [6].

Из 110 пациентов 78 пациентов (71 %) имели АГ 1 степени (САД 140-159 мм.рт.ст. и/или ДАД 90-99 мм.рт.ст); у 32 человек (29 %) выявлена АГ 2-й степени (САД 160-179 мм.рт.ст. и/или ДАД 91-109 мм.рт.ст.).

Факторы риска были выявлены у 96 % пациентов с артериальной гипертензией: дислипидемия IIА и IIB типов у 87,5 % больных; семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний - у 62,3 %; избыточный вес - у 51,3 %; ожирение - у 37,8 %; глюкоза плазмы крови натощак более 5,6-6,9 ммоль/л (102 - 125 мг/дл) - у 27,2 %; курение - у 24,9 % (при этом ранее (от 3 до 6 лет) курили 17,2 % больных); нарушенная толерантность к глюкозе обнаружилась у 17,3 %. Поражение органов-мишеней было выявлено у 49 % пациентов: гипертрофия левого желудочка - у 43,6 %; УЗИ-признаки атеросклеротических бляшек магистральных сосудов - у 21,7 %; снижение скорости клубочковой фильтрации - у 17,6 % (низкая скорость клубочковой фильтрации СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Голта); повышение уровня креатинина более 107 - 124 мкмоль/л (1,2 - 1,4 мг/дл) - у 5,1 %. У 24 пациентов выявлена микроальбуминурия (от 30 до 300 мг экскреция альбумина с мочой за сутки). Антигипертензивные средства принимали 78 % больных, в том числе 64,3 % пациентов с АГ 1 степени и 95 % пациентов с АГ 2 степени (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов).

У обследованных группы сравнения факторы риска не выявлены.

Биохимические показатели, параметры гемостаза, общего анализа крови в группах обследованных представлены в табл. 1.

Биохимические показатели и параметры гемостаза, общего анализа крови в группах обследуемых

Агрегация тромбоцитов

Для оценки функции тромбоцитов в ООО «Лаборатории ЦИР» проводится анализ на индуцированную агрегацию тромбоцитов. Это анализ высокого качества, выполняется на автоматическом агрегометре.

Для оценки функции тромбоцитов в Лаборатории ЦИР проводится анализ на индуцированную агрегацию тромбоцитов. Это анализ высокого качества, выполняется на автоматическом агрегометре. Так как этот анализ резко меняется при приеме препаратов, влияющих на свертывание крови (антиагреганты, например, аспирин, тромбо-асс, антикоагулянты, например, гепарин), желательно сдавать его до начала приема этих лекарств. По каждой агрегатограмме врач-лаборант выдает заключение.

Анализ на агрегацию тромбоцитов рекомендуется в следующих случаях: при невынашивании беременности, неудачных попытках ЭКО, тяжелых осложнениях беременности в анамнезе, бесплодии неясного генеза, а также при повышенной кровоточивости: легкое образование синяков, меноррагии, носовые кровотечения.

В кривой агрегации оцениваются амплитуда агрегации, форма кривой, наличие одной или двух волн, а также наличие дезагрегации.

На приведенном образце обозначены: 1- обнуление прибора, 2 - до добавления индуктора, 3 - пик, связанный с разведением пробы индуктором, 4 - начало отсчета, первая волна, 5 - вторая волна, 6 - дезагрегация.

Важная информация: сочетание приема пищевых продуктов, фитопрепаратов и пищевых добавок, содержащих компоненты из данного списка, с приемом антиагрегантов (тромбоАСС) и антикоагулянтов (гепарин) является опасной по риску кровотечения комбинацией (категория D по классификации FDA). Риск кровотечения в большинстве случаев превышает потенциальную пользу.

Агрегация с АДФ
Агрегация с арахидоновой кислотой
Агрегация с адреналином (эпинефрином)
Агрегация с ристоцетином.
Три первых индуктора позволяют оценить функцию тромбоцитов разных сторон, они дополняют друг друга. Агрегация с ристоцетином позволяет заподозрить опасное по кровотечениям состояние - болезнь Виллебранда (дефицит фактора фон Виллебранда). При планировании беременности этот анализ важен для исключения риска кровотечения в родах.

Агрегация с АДФ (синяя линия) и арахидоновой кислотой. Агрегационный ответ резко снижен. Дезагрегация практически отсутствует.

Расшифровка анализа на агрегацию тромбоцитов

Результат исследования предоставляют в процентах. Нормой считается агрегация тромбоцитов в диапазоне от 30 до 75%. Это зависит от индуктора, с помощью которого проводилась проба. Информацию сравнивают с таблицей средних значений у здорового человека.

Индуктор	Норма, %
АДФ	30,7-77,7
Адреналин	35-92,5
Коллаген	46,4-93,1
Ристомицин	30-60

Иногда практикуется проведение анализа как с одним, так и с несколькими индукторами сразу.

На конечный ответ могут повлиять любые тонкости, например, состав или завод-изготовитель препарата. Поэтому не стоит сравнивать свой анализ со среднестатистическими нормами из интернета.

Нормы агрегации тромбоцитов у беременных

В период беременности здоровый показатель скорости склеивания тромбоцитов у женщин колеблется от 30 до 60%, причем без привязки к определенному индуктору. Беременной женщине не стоит самой оценивать анализ, предоставьте это наблюдающему вас врачу.

Что показывает анализ на агрегацию тромбоцитов

Если содержание повышено, речь идет о гиперагрегации (сгущение крови вплоть до образования сгустков-тромбов). Низкая концентрация - это гипоагрегация (хрупкие сосуды, частые кровотечения). И в том, и в другом случае результаты должен увидеть врач, чтобы назначить оптимальную терапию.

В расшифровке исследования также указывают следующие пункты:

Показатель	Норма
Время течения крови	Примерно 3 мин
Свертываемость	До 20%
Время агрегации	Около 10 минут (кровь из вены)td>
Протромбиновый индекс	92-106%
Тромбиновое время	14-19 секунд
Фибриноген	2-4 г/л
Активированное частичное тромбопластиновое время	30-40 секунд
Адгезия	21-50%

В ходе лечения специалисты рекомендуют сдавать кровь на агрегацию тромбоцитов несколько раз, с промежутком в две-три недели. Свежие данные дадут возможность увидеть динамику, оценить эффективность лечения.

Читайте также: