Атрофия культи пупочного канатика. Гормональные изменения при беременности

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Истинный узел пуповины - это аномалия внутриутробного развития, которая представляет собой образование узла на любом участке пупочного канатика. Чаще возникает при многоводии, длине пуповины более 60 см, беременности плодом мужского пола. Аномалия пуповины не имеет клинических проявлений. Ее диагностика проводится по результатам 2-го или 3-го планового скрининга беременности, после чего обследование женщины и плода дополняют ультразвуковой ангиографией, кардиотокографией. При неосложненном варианте патологии роды ведутся физиологическим способом, послеродовой период протекает без особенностей. При критическом нарушении кровотока и ухудшении состояния плода показано кесарево сечение.

МКБ-10

Общие сведения

Истинный узел является одним из самых частых вариантов патологий пуповины. Его диагностируют в 0,3-2,1% всех родов. Несмотря на широкую распространенность, истинный узел пуповины (ИУП) до сих пор вызывает множество споров среди специалистов в сфере акушерства и гинекологии. Одни авторы считают его безопасной находкой, которая не вредит развитию ребенка и не сказывается на течении беременности, другие называют ИУП предиктором высокого риска перинатальной смертности и задержки развития плода. В связи с этим патология не теряет актуальности и требует дальнейшего изучения.

Причины

Точные этиологические факторы аномалий положения пуповины пока не установлены. Большинство исследователей сходятся во мнении, что образование истинного узла чаще наблюдается у детей мужского пола при длинном пупочном канатике. Анатомические особенности способствуют более легкому образованию пуповинных петель, которые могут затягиваться в узлы. Также выделяют другие предрасполагающие факторы:

Патологии беременности. Важным триггером образования ИУП называют многоводие, которое повышает мобильность плода внутри матки и способствует формированию пуповинных петель. Риск развития узлов пуповины увеличивается при задержке внутриутробного развития плода (ЗВУР), малой массе тела ребенка, переношенной беременности.
Материнские факторы. Аномалии положения пупочного канатика чаще наблюдаются у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе, у пациенток с ожирением, среднетяжелой или тяжелой формой анемии. Формированию истинного узла способствует чрезмерная физическая активность женщины в 1-м и 2-м триместрах беременности.

Патогенез

Пупочный канатик (пуповина) - это временный орган длиной 50-60 см, который образуется во время беременности и выполняет важнейшую функцию кровообращения между организмом плода и плацентой. Он обеспечивает жизнедеятельность ребенка в течение всего периода гестации. В состав органа входят 2 артерии, которые выводят насыщенную углекислым газом кровь плода к плаценте, и 1 вена, по которой богатая кислородом кровь притекает к организму ребенка.

В основном истинные узлы на пуповине образуются на 10-15 неделях беременности, когда плод имеет небольшие размеры и легко проходит через случайно появившиеся петли пупочного канатика. Более характерны единичные узлы, которые укорачивают пуповину на 6-9 сантиметров, случаи 3-5-кратных узлов носят казуистический характер. Вторым критическим периодом для ИУП является период изгнания в родах, когда возможно соскальзывание петель пуповины и их закручивание в тугой узел.

Симптомы истинного узла пуповины

Большинство беременностей протекает без осложнений, петля на пупочном канатике свободно располагается в околоплодных водах и не мешает кровотоку. Истинные узлы редко затягиваются, поскольку этому препятствует давление крови, пульсация сосудов и наличие вартонова студня. Женщина не испытывает никаких необычных симптомов, поэтому до планового посещения специалиста и проведения ультразвуковой диагностики она не догадывается о наличии ИУП.

Осложнения

Ряд медицинских публикаций показывают, что ИУП могут представлять существенную опасность для плода. Они повышают показатели перинатальной смертности: при наличии тугого узла пуповины вероятность гибели ребенка в родах достигает 5-10%. Патология пупочного канатика в 10 раз повышает риск развития интранатальной асфиксии, рождения младенца с низкой оценкой по шкале Апгар, затяжного и осложненного течения транзиторных состояний у новорожденных.

В то же время другие авторы не разделяют опасений коллег по поводу истинных узлов пуповины. Как показывают многочисленные клинические наблюдения, осложнения ИУП в основном возникают при наличии сопутствующей патологии беременности или экстрагенитального заболевания у матери. В такой ситуации невозможно точно определить, какая именно причина вызвала осложненное течение беременности и родов.

Диагностика

Поскольку истинные узлы пуповины не сопровождаются клинической симптоматикой, их выявление происходит в рамках плановых обследований женщины у акушера-гинеколога, в частности во время УЗИ-скринингов 2-го и 3-го триместров беременности. При визуализации подозрительной петли или утолщения в области пупочного канатика проводят расширенную диагностику, которая включает следующие методы:

УЗИ с ангиографией. При исследовании в привычном В-режиме определяется кольцевидная петля, которая содержит 3 циркулярных анхэхогенных сосуда. Использование ультразвуковой ангиографии необходимо для уточнения характера и скорости движения крови. При истинных узлах эхографическая картина будет неизменной, несмотря на смену положения тела беременной и движение плода.
Кардиотокография. КТГ - информативный и безопасный метод, с помощью которого оценивают состояние плода и исключают признаки нарушения кровотока в пуповинных сосудах. Диагностика предполагает запись ЧСС ребенка одновременно с сокращениями матки и шевелениями плода. По результатам исследования удается определить признаки ЗВУР, угрозу преждевременных родов и другие патологии, ассоциированные с ИУП.
Амниоцентез. Инвазивная диагностика назначается в редких ситуациях, если аномалия пуповины сочетается с признаками пороков развития плода. В этом случае необходимо получение амниотической жидкости, которая направляется на цитогенетическое исследование и определение кариотипа. По результатам исследования определяют типичные хромосомные аномалии.

Дифференциальная диагностика

При ультразвуковой визуализации утолщений в области пуповины необходимо дифференцировать ложные и истинные узлы. В первом случае ограниченное расширение границ пупочного канатика связано с избыточным скоплением вартонового студня, необычным изгибом сосуда, аневризмой или варикозным поражением пупочной вены. Дифференциальная диагностика также проводится с истинными кистами, опухолями пуповины (тератомой, ангиомиксомой, миксосаркомой).

Тактика ведения родов

Выбор срока и метода родоразрешения при истинных узлах пуповины определяется состоянием беременной женщины и ребенка по данным клинического осмотра, плановых скринингов, кардиотокографии. Поскольку большинство ИУП протекают без нарушения кровообращения в пуповинных сосудах, ведение родов аналогично таковому при физиологической доношенной беременности. Во время родов особое внимание уделяет периоду изгнания, поскольку есть риск затягивания петли пуповины и прекращения кровотока.

При сочетании истинного узла пупочного канатика с другими аномалиями, вызывающими преждевременные роды, медицинскую помощь роженице оказывают согласно соответствующему протоколу. Роды могут проходить через естественные родовые пути, однако при плохих результатах кардиотокографии, слабости родовой деятельности, признаках прогрессирующего ухудшения кровотока в пуповине необходимо кесарево сечение.

Дальнейшие действия акушеров-гинекологов и неонатологов зависят от оценки ребенка по шкале Апгар. При наличии признаков респираторного дистресс-синдрома, асфиксии и других перинатальных патологий младенца переводят в отделение реанимации новорожденных для оказания интенсивной терапии. При удовлетворительном состоянии ребенка возможно его пребывание в палате совместно с матерью и введение послеродового периода по классическим принципам.

Прогноз и профилактика

Исход определяется состоянием кровотока в пуповине: от физиологического течения беременности и родов до внутриутробной или интранатальной гибели плода. До 95% случаев ИУП имеют благоприятное течение, особенно при хорошем здоровье будущей матери и отсутствии сопутствующих акушерских патологий. Предиктором неблагоприятного прогноза служат хромосомные патологии, внутриутробные инфекции, аномалии прикрепления плаценты и другие коморбидные состояния.

Появление истинных узлов на пуповине невозможно предугадать, поэтому основным методом профилактики является плановое наблюдение беременной у гинеколога и регулярное прохождение ультразвукового скрининга. УЗИ позволяет вовремя определить патологию и выделить беременных из группы повышенного риска, которым потребуется более частые визиты к врачу для контроля состояния ребенка и оптимального выбора тактики родоразрешения.

1. Патология пуповины и ее роль в перинатальных осложнениях/ Я.Э. Коган// Практическая медицина. - 2016. - №1.

2. Истинные узлы пуповины: современный подход к ультразвуковой пренатальной диагностике/ И.И. Рябов// SonoAce Ultrasound. - 2016. - №26.

3. Ультразвуковая диагностика истинного узла пуповины во II триместре беременности/ И.И. Рябов// Пренатальная диагностика. 2013. - Т. 12. - № 3.

4. Аномалии пуповины: версии и контрверсии/ О.А. Ермакова// Вестник Российского университета дружбы народов. - 2011. - №6.

Омфалоцеле

Омфалоцеле - врожденная аномалия передней брюшной стенки, при которой органы брюшной полости выходят за ее пределы в составе грыжевого мешка. Клинически патология проявляется эвентрацией петель кишечника, желудка, печени и других органов, прикрытых висцеральной брюшиной, через грыжевые ворота в участке пупочного кольца. Антенатальная диагностика включает в себя УЗИ ОБП, определение уровня α-фетопротеина, амниоцентез с дальнейшим кариотипированием. Лечение хирургическое, предусматривает радикальное или поэтапное погружение содержимого грыжевого пешка обратно в брюшную полость с последующей пластикой передней брюшной стенки.

Омфалоцеле (эмбриональная грыжа, грыжа пупочного канатика) - аномалия развития, при которой происходит выпячивание органов брюшной полости, укрытых висцеральной брюшиной, сквозь переднюю брюшную стенку. Впервые данную патологию описал французский хирург А. Паре в 1634 году. В среднем заболеваемость составляет порядка 2,2:10000 новорожденных. Точную частоту, с которой встречается омфалоцеле, установить невозможно, поскольку в большинстве случаев такие беременности прерываются. У мальчиков данная патология возникает в 1,5 раза чаще, чем у девочек. Наибольшая склонность наблюдается у представителей европеоидной расы - 85% от всех случаев омфалоцеле. Для представителей негроидной расы этот показатель составляет 13%, монголоидной - 2%. Примерно 55% случаев патологии диагностируется при беременности у женщин в возрасте старше 35 лет. Общая летальность зависит от сопутствующих расстройств и колеблется от 9 до 60% новорожденных. При изолированной форме и адекватном лечении прогноз для жизни и здоровья ребенка благоприятный.

Причины омфалоцеле

Омфалоцеле - это гетерогенное заболевание, при котором нарушается процесс внутриутробного вправления физиологической пупочной грыжи. Патогенетически это может быть результатом пороков развития пупочного кольца и передней брюшной стенки, генетических аномалий, неполного погружения органов обратно в брюшную полость или дефектов строения кишечника.

При внутриутробном развитии кишечника плода, а именно - в процессе его трансформации от первичной кишечной трубки до зрелых петель происходит его физиологической разворот. Данный процесс начинается с 5 недели беременности. От этого момента и до 10 недели кишечник сильно увеличивается в объеме, из-за чего не помешается в брюшной полости. Петли давят на брюшную стенку, формируя физиологическую пупочную грыжу. К концу 10 недели абдоминальная полость стремительно прибавляет в объеме, на фоне чего происходит самостоятельное вправление эвентрации. Если данный механизм нарушается силу различных патологических изменений, возникает омфалоцеле.

Способствовать возникновению данной патологии могут вредные привычки матери (алкоголь, курение, наркотики), нерациональный прием медикаментов, беременность после 35 лет, при которой растет риск хромосомных аномалий - синдромов Патау, Эдвардса. Довольно часто омфалоцеле выступает в роли одного из симптомов таких патологий, как синдром Беквита-Видемана, пентада Кантрелла, синдром амниотических тяжей, порок развития стебля тела, OEIS комплекса. Крайне редко удается установить наследственную склонность, что свидетельствует о возможной генетической предрасположенности.

Классификация и симптомы омфалоцеле

В педиатрии в зависимости от размера дефекта и его содержания выделяют следующие формы омфалоцеле:

Малая. Диаметр - до 5 см. Наиболее распространенная форма. Содержит 1-2 кишечные петли. В основном выступает в роли проявлений хромосомных аномалий.
Средняя. Размер дефекта пупочного кольца - от 5 до 10 см. В составе грыжевого мешка содержатся 2-4 кишечные петли.
Большая. Дефект передней брюшной стенки составляет более 10 см. Помимо петель кишечника через него выходит часть печени, желудок и другие органы.

По наличию сопутствующих патологий выделяют:

Изолированное омфалоцеле. Грыжа пупочного канатика - единственная развившаяся внутриутробная патология.
Сочетанная форма. Помимо дефекта пупочного кольца у ребенка присутствуют хромосомные мутации (25-35%), пороки развития сердечно-сосудистой (15-50%) и мочеполовой систем (до 15%). Характерны грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и дисплазии тазобедренных суставов, другие скелетные аномалии.

Омфалоцеле является врожденной патологией, которая диагностируется еще в антенатальном периоде. После родов общее состояние ребенка зависит от сопутствующих заболеваний и срока гестации. При омфалоцеле характерны преждевременные роды, масса тела ребенка 1500г и меньше. Объективные признаки визуализируются уже с момента рождения. Определяется дефект передней брюшной стенки, который локализирован по срединной линии на уровне пупочного кольца. В этом месте находится образование, представленное петлями тонкого и толстого кишечника, возможно - желудком и печенью, покрытыми висцеральными листком брюшины. В 10-20% наблюдается анте- или интранатальный разрыв грыжевого мешка. Пуповина также входит в состав омфалоцеле. Абдоминальные мышцы развиты нормально. Другие возможные пороки развития зависят от сопутствующих патологий и могут включать в себя деформации позвоночного столба и конечностей, макроглоссию, макросомию, атрезию ануса и т. д.

Диагностика омфалоцеле

В современных условиях наличие омфалоцеле определяется еще в I триместре беременности благодаря инструментальным и лабораторным методам исследования. Ведущую роль играет УЗ-диагностика. В зависимости от аппарата установить наличие данной патологии можно уже на 11-14 неделе. Основной признак - эвентрация петель кишечника, печени, желудка за пределы брюшной полости в участке крепления пуповины к брюшной стенке. Все вышедшие органы покрыты мембраной, состоящей из брюшины, вартонового студня и амниотической оболочки. Наличие данной мембраны важно для проведения дифференциальной диагностики с гастрошизисом. При внутриутробном разрыве грыжевого мешка петли кишечника прикрывает только амнион. Также на потенциальное развитие омфалоцеле может указывать размер ворот физиологической грыжи, составляющий свыше 7 мм в диаметре. УЗИ позволяет выявить другие проявления присутствующих генетических патологий. Повторные исследования проводятся каждые 2-3 недели, т. к. возможно самостоятельно закрытие дефекта в более поздние сроки.

Лабораторная диагностика омфалоцеле осуществляется при помощи биохимического исследования крови с измерением уровня α-фетопротеина. При врожденных пороках развития этот показатель будет значительно выше нормы для имеющегося срока беременности. Для подтверждения генетических аномалий показано проведение амниоцентеза с дальнейшим кариотипированием.

Лечение омфалоцеле

При антенатальной постановке диагноза омфалоцеле роды проводятся в специализированном перинатальном центре в условиях развернутой операционной. При малых и средних размерах дефекта пупочного кольца и отсутствии угрожающих жизни матери и ребенка состояний родоразрешение может осуществляться через естественные родовые пути. Во всех других ситуациях показано кесарево сечение в связи с большим риском интранатального разрыва грыжевого мешка. Дальнейшая терапевтическая тактика зависит общего состояния ребенка, размеров пупочной грыжи и сопутствующих патологий.

Консервативная терапия используется при невозможности провести хирургическое вмешательство. Как правило, она применяется при больших формах омфалоцеле и комбинации с множественными тяжелыми аномалиями развития. Лечение заключается в формировании плотной корки и рубца, что трансформирует данную патологию в массивную вентральную грыжу, которую в дальнейшем оперируют. С этой целью применяют дубящие средства (5% перманганат калия, нитрат серебра), которые наносят на вертикально зафиксированный за пуповину грыжевой мешок 2-3 раза в день. Консервативное лечение используется крайне редко, т. к. при нем имеется большая вероятность инфицирования и сепсиса, риск разрыва оболочек, массивной спаечной болезни в дальнейшем. Предпочтение отдается раннему оперативному вмешательству.

Хирургическая тактика при омфалоцеле напрямую зависит от размеров дефекта брюшной стенки, операции могут проводиться в один или несколько этапов. Начинают такое лечение на протяжении первых 1-2 дней жизни ребенка. При одномоментном вмешательстве выполняется погружение содержимого грыжевого мешка в абдоминальную полость и послойное зашивание брюшной стенки с ее пластикой и формированием пупка. Такая тактика - метод выбора, при омфалоцеле малых и средних размеров с минимальной торакоабдоминальной диспропорцией. В других случаях прибегают к поэтапному лечению. Первый этап - подшивание силиконового мешка с силопластиковым покрытием и помещением в него содержимого грыжевого мешка. По мере постепенного погружения органов в абдоминальную полость данный мешок перевязывают, уменьшая его в объеме. На 5-15 день выполняется второй этап - удаление мешка и формирование минимальной вентральной грыжи посредством ушивания дефекта. В возрасте 5-7 месяцев эта грыжа удаляется, после чего осуществляется полноценная пластика брюшной стенки.

После первого этапа или одноэтапной операции ребенок помещается в кувез для поддержания температурного режима, применяются обезболивающие, антибиотики широкого спектра действия. Режим питания парентеральный. При необходимости выполняется декомпрессия желудка через назо- или орогастральный зонд, проводится инфузионная терапия и ИВЛ. После проведенного лечения следует длительный реабилитационный период, в течение которого осуществляется коррекция всех послеоперационных осложнений.

Прогноз и профилактика омфалоцеле

В целом прогноз для детей с омфалоцеле сомнительный. Исход зависит от срока гестации, сопутствующих хромосомных аномалий и анатомических пороков развития, диаметра дефекта пупочного кольца, объема и содержания грыжевого мешка, результатов проведенного лечения. Как правило, при адекватной терапии и отсутствии сопутствующих патологий, несовместимых с жизнью, вероятность благоприятного исхода достаточно велика. При изолированной форме омфалоцеле малого размера, несмотря возможные отдаленные осложнения хирургического лечения (ГЭРБ, спаечная болезнь, пупочная грыжа), дальнейший рост и развитие ребенка не будут отличаться от возрастной нормы. На протяжении всего периода реабилитации показано диспансерное наблюдение у лечащего педиатра, хирурга и семейного врача.

Профилактика заключается в медико-генетическом консультировании семейных пар, планировании беременности, полном отказе матери от вредных привычек. С целью ранней диагностики омфалоцеле необходимо регулярно посещать женскую консультацию и проходить соответствующие обследования: УЗИ и измерение α-фетопротеина крови.

Тромбоз сосудов пуповины

Тромбоз сосудов пуповины - это редкое осложнение беременности, при котором происходит закупорка вены и/или артерии пупочного канатика. Формированию тромбов способствуют внутриутробные инфекции, аномалии структуры и прикрепления пуповины, экстрагенитальные патологии у матери. Состояние протекает бессимптомно, диагностируется при плановом скрининге либо во время родов. Для подтверждения тромбоза назначают УЗИ беременности с допплерографией, регистрацию кардиотокографии, амниоцентез с анализом околоплодной жидкости. Тактика родоразрешения определяется состоянием плода, в послеродовом периоде ребенку может потребоваться лечение в отделении реанимации новорожденных.

Тромбоз пуповинных сосудов сопровождает 0,08% всех родов, при отягощенном течении беременности частота патологии возрастает до 0,4%. Состояние в 1,6 раз чаще встречается у плодов мужского пола, хотя причины такой закономерности пока не установлены. При многоплодной беременности вероятность тромбоза намного выше чем при одноплодной. Тромбоз имеет большое значение в практическом акушерстве и гинекологии, поскольку он сопряжен с высоким риском перинатальной и внутриутробной заболеваемости, в неблагоприятных случаях может стать причиной интранатальной или неонатальной гибели ребенка.

Тромбоз сосудов пуповины относится к внутриутробным патологиям. Его этиологическая структура пока точно не установлена, что объясняется редкой встречаемостью проблемы и тем фактом, что патология преимущественно диагностируется на этапе родов. Анализ медицинской литературы и клинических случаев позволил выделить основные предрасполагающие факторы, которые повышают риск тромбообразования. К ним относятся:

Аномалии пуповины. При ложных или истинных узлах пупочного канатика, слишком короткой или длинной пуповине, оболочечном прикреплении сосудов резко повышается вероятность тромбоза. Вышеназванные ситуации сопровождаются растяжением сосудов и повреждением их эндотелиальной выстилки, что способствует образованию тромба.
Внутриутробная инфекция. Заражение ребенка краснухой, корью цитомегаловирусом, другими вирусными и бактериальными инфекциями негативно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы и параметрах кровотока. Изменение реологических свойств крови и эндотелиальная дисфункция повышают вероятность тромбоза в пуповинных сосудах.
Заболевания крови у плода. Важным провоцирующим фактором называют отечную форму гемолитической болезни, которая возникает при резус-конфликте между резус-отрицательной матерью и резус-положительным ребенком. Тромбоз пуповины изредка возникает при анемии плода, поскольку она способствует сердечной недостаточности и стазу крови.
Сахарный диабет у матери. Нарушение углеводного обмена сопровождается повышенным уровнем антиплазмина и снижением активности фибринолитической системы крови. Также возрастает количество вазоконстрикторов и веществ, увеличивающих агрегацию тромбоцитов. Все эти факторы способствуют тромбообразованию.

Факторы риска

К провоцирующим факторам тромбоза сосудов пуповины относят физиологическую склонность к гиперкоагуляции, которая наблюдается у плода и новорожденного. Состояние связано с повышенным уровнем фибриногена, содержание которого равно таковому у взрослых, и фактора фон Виллебранда, показатель которого вдвое превышает нормальное значение для взрослых. Также у ребенка снижено количество антитромбина, протеинов C и S. Суммарно эти изменения повышают вероятность тромботических осложнений в 40 раз по сравнению с детьми старше полугода.

В механизме развития тромбоза сосудов выделяют 3 классических компонента: нарушение кровообращения, патологически усиленная свертываемость крови, повреждения эндотелия. Застой крови наблюдается при длительной компрессии пуповины, правосторонней сердечной недостаточности, анемии или полицитемии. Повреждение сосудов связано с инфекционно-токсическими, воспалительными и аутоиммунными процессами.

При сочетании вышеназванных изменений наблюдается стаз крови и усиленная агрегация тромбоцитов. В результате формируется плотный кровяной сгусток, который препятствует нормальному кровообращению. В 70% случаев поражается пупочная вена, в 10% случаев — артерия, оставшиеся 20% приходятся на сочетанный тромбоз артерии и вены. Состояние сопровождается некрозом сосудистой стенки, вследствие чего функцию питания артерии берет на себя амниотическая жидкость.

Симптомы тромбоза пуповины

В большинстве случаев патология протекает без клинических проявлений. При прогрессирующем нарушении кровообращения происходит внутриутробная гипоксия плода, которая сопровождается снижением его активности. Субъективно женщина замечает урежение шевеления ребенка либо отсутствие его движений в течение нескольких дней. Этот симптом информативен в третьем триместре беременности, когда плод начинает активно двигаться.

Негативные последствия в основном наблюдаются при тромбозе артерии пуповины или сочетанном поражении артериального и венозного протока. В этих случаях возможно критическое нарушение кровообращения между организмом матери и ребенка, которое вызывает внутриутробную гибель плода либо интранатальную смерть. Критическая гипоксия при тромбообразовании в пупочном канатике становится причиной 0,1% мертворождений.

Некритические нарушения притока крови к телу ребенка выступают причиной хронической гипоксии и задержки внутриутробного развития. Такие дети рождаются с низкой массой тела, имеют признаки морфофункциональной незрелости, страдают от затяжных транзиторных состояний периода новорожденности. Младенцы имеют повышенный риск развития неонатальной инфекции при несоблюдении норм стерильности в послеродовом отделении.

Поскольку состояние не имеет характерных клинических симптомов, его зачастую выявляют при плановом осмотре женщины у акушера-гинеколога. В связи с этим большую важность приобретает прицельное обследование беременных с сахарным диабетом и другими факторами риска. Для верификации диагноза тромбоза сосудов пуповины женщине назначают комплекс лабораторно-инструментальных методов, таких как:

УЗИ беременности. При ультразвуковой диагностике определяется повышенная эхогенность сосудов пуповины в стандартном режиме. С помощью допплерографии определяют отсутствие кровотока в одном или нескольких сосудов. При тромбозе артерии наблюдается патогномоничная картина «апельсина, захваченного рукой» - закупоренный сосуд, охваченный веной и функционирующей второй артерией.
Кардиотокография. Результаты КТГ демонстрируют признаки дистресса плода, которые наблюдаются при критических нарушениях кровотока в пуповинных сосудах. Настораживающими симптомами считают тахикардию или брадикардию, патологические децелерации ритма с амплитудой свыше 30 уд./мин., низкую двигательную активность ребенка.
Исследование амниотической жидкости. Снижение показателя рН и появление частиц мекония в околоплодных водах — ранние признаки гипоксии плода. Биоматериал для исследования получают с помощью инвазивного метода - амниоцентеза, поэтому такая диагностика выполняется по строгим показаниям и не может быть многократной.

Тромбоз пупочных сосудов необходимо отличать от обструктивной васкулопатии плода (ОВП) - патологии, которая проявляется тромбообразованием в хориональной пластинке и проксимальной части плацентарного дерева. При исследовании пораженной пуповины после родов важно исключить мекониальный некроз сосудов, для которого характерен темно-зеленый окрас пупочного канатика и многочисленные яйцевидные (глобоидные) клетки при микроскопии.

Лечение тромбоза сосудов пуповины

Акушерская тактика подбирается с учетом тяжести нарушения кровотока и текущего состояния плода. При поражении вены либо тромбозе одной артерии и сохранности второй функционирующей возможно нормальное развитие ребенка и пролонгирование беременности. В этом случае женщина должна находиться под постоянным наблюдением гинекологов, поэтому рекомендована госпитализация в отделение патологии беременности для мониторинга развития плода.

При тромбозе пуповины возможны физиологические роды в срок. В этом случае задачи акушеров-гинекологов не отличаются от стандартного протокола. Если после рождения ребенок имеет нормальную оценку по шкале Апгар, он не требует дополнительных лечебно-диагностических мероприятий, находится вместе с матерью в палате послеродового пребывания. При симптомах дистресса и асфиксии новорожденному требуется респираторная поддержка, коррекция метаболического ацидоза.

Негативная динамика по результатам кардиотокографии — показание для досрочных родов. При жизнеспособном плоде родоразрешение выполняют путем кесарева сечения. После рождения младенец получает интенсивную терапию, направленную на поддержание витальных функций и адаптацию к внеутробной жизни. Если при диагностике достоверно установлена антенатальная гибель плода, показана медикаментозная индукция родов через естественные родовые пути.

Исход беременности определяется локализацией тромба и степенью нарушения кровотока. При поражении вены большинство беременностей завершаются физиологическим родоразрешением в срок, младенцы рождаются без патологии либо с минимальными признаками асфиксии, которые легко корректируются. Тотальное поражение сосудов пупочного канатика либо тромбоз единственной артерии пуповины — прогностически неблагоприятное состояние.

Основной мерой профилактики осложнений является динамическое наблюдение беременной в женской консультации. В обязанности врача-гинеколога входит раннее выявление пациенток с повышенным риском тромбоэмболических и гиперкоагуляционых патологий. В такую категорию относят женщин с отрицательным резус-фактором, метаболическим синдромом, осложнениями предыдущих беременностей в анамнезе.

1. Тромбоз сосудов пуповины: обзор литературы и описание двух клинических наблюдений/ Е.Ю. Юпатов, Т.Е. Курманбаев, И.Р. Галимова, А.Т. Хаертдинов// Акушерство, Гинекология и Репродукция. - 2022. - №1.

2. Перспективные способы оценки кардиорегуляторной системы плода/ С.Ю. Юрьев, Л.Р. Мустафина, Т.Н. Немцева, Я.В. Кийко, Г.А. Михеенко// Фундаментальные исследования. - 2014. - №10.

3. Тромбоз сосудов пуповины: возможности пренатальной диагностики и акушерская тактика/ А.В. Макогон, И.В. Андрюшина/ Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - №5.

4. Thrombosis of the umbilical vessels revisited. An observational study of 317 consecutive autopsies at a single institution/ Avagliano L., Marconi A.M., Candiani M. et al.// Hum. Pathol. - 2010. - №7.

Дерматозы при беременности

Беременность — это уникальное физиологическое состояние женщины, характеризующееся многочисленными изменениями со стороны практически всех органов и систем органов. Кожа при этом не является исключением — под влиянием гормональных изменений в ней тоже проходят реакции, не характерные для любых других состояний женщины вне периода беременности.

Дерматозы при беремености

Кожа беременной женщины может становиться сухой или, наоборот, влажной (беременная женщина потеет чаще), повышается ее жирность, появляются высыпания в виде гнойничков и акне. Нередко повышается чувствительность кожи к солнечным лучам, что может сопровождаться ожогами, фитодерматозами, появлением пигментных пятен. Растяжки, которых так боятся некоторые женщины, связаны с быстрыми изменениями формы тела, когда даже генетически предрасположенная к растяжению эластичная кожа женщин может не успевать за ростом плода.

Виды дерматозов у беременных

Различного рода высыпания на коже беременной женщины могут появляться по тем же причинам, что и у небеременной. Но выделяют группу так называемых дерматозов беременности, которые характеризуются специфическим состоянием кожи и не возникают вне состояния беременности.

В эту группу входит лишь четыре заболевания, а точнее состояния кожи, которые чаще всего не требуют какого-то специального лечения:

атопический дерматит (дерматоз) беременных;
полиморфный дерматоз беременных;
пемфигоид беременных;
внутрипеченочный холестаз беременных.

На самом деле до сих пор существует определенная путаница в классификации дерматозов беременности, что связано с недостаточной изученностью этой темы в акушерстве. Нередко любой зуд и высыпания при беременности врачи называют одинаково — зуд беременных, если исключены другие причины его появления (в первую очередь инфекция).

Акушеры-гинекологи, которым беременные пациентки жалуются на высыпания и зуд, диагностику дерматозов проводить не умеют. В свою очередь, большинство дерматологов не разбираются в изменениях кожи, связанных с беременностью, то есть с дерматозами беременных не знакомы. Инфекционисты обычно проводят целенаправленный поиск каких-то инфекционных заболеваний и нередко злоупотребляют диагнозами. Терапевты во всем винят печень и цепляются к незначительным отклонениям функциональных печеночных проб, что тоже не редкость при беременности, особенно в третьем триместре, а потом проводят чрезвычайно агрессивное стационарное лечение. В силу этих обстоятельств большинство дерматозов беременности так и остаются недиагностированными или же фиксируются в историях беременности под ложными диагнозами.

Причины развития дерматозов у беременных

Причины развития дерматозов у беременных никто достоверно не знает, но считается, что они появляются из-за изменений в статусе иммунологической системы женщины в период беременности.

Вообще у человека есть два вида иммунитета: клеточный и гуморальный, между которыми существует определенный баланс. Клеточный иммунитет обычно доминирует над гуморальным и характеризуется активностью клеток, выполняющих разные защитные функции в организме человека, например вырабатывание антител. Гуморальный иммунитет характеризуется выработкой определенных веществ, которые могут выполнять защитную роль как через активацию других клеток, так и непосредственно путем разрушения чужеродных клеток и веществ.

При беременности, когда материнскому организму необходимо принять и выносить чужеродное для него тело — плод, происходит сдвиг баланса двух иммунитетов и начинает доминировать гуморальный иммунитет. При этом клетки кожи становятся более чувствительными не только к факторам окружающей среды, но и ко многим веществам, вырабатываемым организмом женщины в состоянии беременности. Чаще всего дерматозы появляются в конце беременности — в третьем триместре, хотя в ряде случаев реакция кожи может наблюдаться и раньше.

Атопический дерматит беременности (АЕР)

Атопический дерматит беременности диагностируют в 50% случаев появления дерматоза у беременной. АЕР включает в себя три состояния: экзема беременных, пруриго беременных и зудящий фолликулит беременных. Отличить друг от друга три разных зудящих состояния у беременных может только опытный специалист. Другое название этого дерматоза — почесуха беременных. Помимо зуда на коже может наблюдаться сыпь (папулезная) или экзема. Фактически все три состояния — это проявления атопического дерматита, хотя по ошибке могут называться разными именами.

При экземе беременных (ЕР) изменения на коже наблюдаются чаще всего в необычных местах (атипичных) — например, в области шеи, на сгибательных поверхностях рук и ног, ладонях, подошвах, лице, что можно ошибочно связать с какой-то механической травмой (воротник) или грибковым поражением кожи (кандидозом). В крови при этом нередко обнаруживают повышенный уровень антител IgE (до 70% случаев). У многих женщин есть предрасположение к атопическим дерматитам и вне беременности, хотя впервые такая реакция у 80% женщин появляется именно во время беременности. При диагностике учитывается семейная история — у многих беременных с экземой имеются родственники, страдающие атопическим дерматитом.

Экзема беременных встречается чаще при первой беременности одним плодом. Сыпь и зуд локализованы, появляются обычно в первом и втором триместре. Данный вид дерматоза не представляет опасности для плода и исход беременности не осложняет. В качестве лечения применяют мази и кремы, содержащие обезболивающие, антигистаминные, стероидные препараты, то есть лечение проводится симптоматическое. После родов экзема обычно проходит сама и очень быстро.

Пруриго беременных (РР) встречается в одном случае на 300 беременных женщин. Это состояние характеризуется не только зудом, но и появлением высыпаний в виде мелких узелков (папул), в основном на ногах и руках, а также на животе. Пруриго может возникать в любом триместре. Для беременности и плода это состояние не опасно, хотя и неприятно. Лечение обычно симптоматическое, но чаще всего оно неэффективно.

Зудящий фолликулит беременных (PF) встречается у одной беременной женщины из 3000 и возникает чаще всего во втором и третьем триместрах. Несмотря на название, основным признаком этого состояния кожи является не зуд, а большое количество узелков размерами 2-4 мм. Высыпания поражают кожу плеч, спины, груди, реже живота, поэтому часто фолликулит ошибочно принимается за акне или кожную инфекцию (стафилококковую, стрептококковую). Хотя такая сыпь выглядит как бактериальная, она не представляет опасности для беременной женщины и плода, потому что гистологическое исследование таких узелков показывает очаги стерильного воспаления (без возбудителя). Зудящий фолликулит беременных обычно проходит самостоятельно, без лечения, — в течение 1-2 месяцев после родов. При выраженном зуде хорошо зарекомендовало себя местное применение пероксида бензола.

Полиморфный дерматоз беременных (PEP)

Полиморфный дерматоз беременности характеризуется зудящей высыпкой в виде уртикарных узелков (папул), бляшек и даже пузырьков. Это второй по распространенности дерматоз беременных (после экземы беременных) — встречается в 1 случае на 160 беременностей. Чаще всего он наблюдается при повторных беременностях, особенно у женщин с лишним весом или большим набором веса при беременности, и обычно в третьем триместре. Интересно, что первый эпизод этого дерматоза может возникнуть даже после родов, — естественно, ни женщина, ни врач не свяжут это с беременностью. И только при последующих беременностях полиморфный дерматоз проявит себя снова. Также именно он чаще всего бывает при многоплодных беременностях.

Поскольку высыпания при этом виде дерматоза бывают разнообразные (не однородные), его называют полиморфным. Поначалу его можно спутать с другими видами дерматозов беременных, но обычно высыпания появляются сначала на коже живота, в том числе на растяжках (striae gravidarum), однако без поражения кожи в области пупка. Постепенно высыпания могут распространиться на молочные железы, бедра, руки. Лицо, ладони, подошвы и слизистые поверхности ротовой полости при полиморфном дерматозе, как правило, остаются чистыми, без сыпи.

В отличие от других дерматозов, полиморфный дерматоз беременности может исчезнуть без лечения на последних неделях беременности. Опасности для матери, плода и новорожденного этот вид дерматоза не представляет и проведения симптоматического лечения требует редко.

Пемфигоид беременных (PG)

В прошлом пемфигоид беременных из-за схожести высыпаний называли герпесом беременных, что было ошибкой, так как он не имеет отношения к вирусу герпеса, то есть к вызываемому им инфекционному процессу, хотя и внешне напоминает его. Это очень редкое заболевание — встречается в 1 случае на 50 000 беременностей, чаще всего во втором триместре. Считается, что этот дерматоз имеет связь с аутоиммунными заболеваниями, но его природа ученым пока не понятна. Наблюдается его ассоциация с человеческими лейкоцитарными антигенами HLA-DR3 и HLA-DR4. Многие женщины с пемфигоидом страдают аутоиммунным тиреоидитом и рядом других аутоиммунных заболеваний. Также пемфигоид беременных чаще встречается у женщин с трофобластической болезнью (пузырный занос, хорионэпителиома).

С каждой новой беременностью увеличивается риск развития пемфигоида беременных, если он наблюдался при первой беременности, причем начинается заболевание теперь все на более ранних сроках.

Высыпания сначала появляются в области пупка в виде папул и бляшек, которые затем переходят в пузырьки, чаще всего в третьем триместре. Позже сыпь может распространяться на кожу груди, спины, бедер, рук. Этот вид дерматоза поражает также слизистые оболочки. В целом пемфигоид беременным напоминает аутоиммунную болезнь — пузырчатый пемфигоид, однако дерматоз беременных является доброкачественным состоянием.

У многих беременных женщин этот дерматоз утихает к концу третьего триместра, однако у 75 % беременных обостряется в родах. После родов этот дерматоз обычно проходит без лечения. У ряда женщин пемфигоидная сыпь также наблюдается при приеме гормональных контрацептивов и во время месячных.

Поскольку этот вид дерматоза сопровождается выработкой антител IgG, они могут проникать через плаценту, и у 5-10 % новорожденных наблюдается разнообразная сыпь (от папул и пузырьков до пузырей). Также зафиксирована связь между пемфигоидом беременности и повышенным риском преждевременных родов и рождения детей с низким весом.

Лечение требуется в редких случаях — как правило, оно применяется для уменьшения зуда. Эффективными оказываются препараты, содержащие глюкокортикоиды.

Внутрипеченочный холестаз беременных (ICP)

Наиболее распространенное название этого состояния — зуд беременных. В прошлом этот дерматоз называли также желтухой беременных и акушерским холестазом. В отличие от всех других дерматозов, внутрипеченочный холестаз беременных не сопровождается высыпаниями на коже (сыпь бывает очень редко). Он начинается сразу с зуда, часто ладоней и подошв, и постепенно распространяется на другие части тела. Зуд постепенно становится столь интенсивным, что приводит к заметным раcчесам кожи.

Установлена также наследственная природа этого состояния — оно встречается часто в роду по женской линии и при наличии человеческого лейкоцитарного антигена А31 (HLA A-A31) и HLA-B8.

У женщин с зудом беременных, как правило, имеется семейная история желчнокаменной болезни. У 10 % наблюдается желтуха беременных. Этот вид дерматоза может сопровождаться изменениями уровней ряда веществ крови: повышением уровня желчных кислот, печеночных проб (до 70% случаев) и нередко билирубина, что не опасно для беременной женщины в преимущественном большинстве случаев.

Внутрипеченочный холестаз беременных чреват преждевременными родами и риском внутриутробной гибели плода, что связывают с токсическим влиянием желчных кислот. Но обычно неблагоприятный исход беременности наблюдается только при значительном повышении уровня желчных кислот. При длительном протекании холестаза и в тяжелых случаях может наблюдаться дефицит витамина К и нарушение свертывания крови.

Зуд беременных очень тяжело поддается лечению. Чаще всего используют антигистаминные препараты, хотя известна их низкая эффективность. В последнее время начали применять урсодезоксихолевую кислоту (УДХК), которая понижает уровень желчных кислот и уменьшает зуд, но далеко не у всех беременных женщин. Реже назначают кортикостероиды. Иногда при неэффективности лечения могут быть назначены антидепрессанты и ряд препаратов, понижающих проводимость нервных импульсов и подавляющих реакции нервной системы.

При тяжелом протекании зуда беременности одним из способов облегчить состояние женщины может быть прерывание беременности, особенно на поздних сроках, когда выживаемость новорожденных уже достаточно высока.

Принципы диагностики дерматозов беременности

Помимо клинической картины и изменений ряда показателей крови вид дерматозов может быть определен с помощью изучения гистологического строения высыпаний и изменений в коже — все дерматозы имеют специфическую гистологическую картину, но далеко не все врачи рекомендуют и не все женщины соглашаются на проведение биопсии кожи во время беременности.

Необходимо понимать, что существует большое количество заболеваний, которые могут сопровождаться зудом и высыпаниями на коже, поэтому дерматозы беременности — это скорее диагнозы исключения, несмотря на их распространенность, чем первичные диагнозы. Во многих случаях сначала необходимо исключить инфекционные заболевания (одно из самых распространенных — чесотка), аллергическую реакцию, заболевания печени (вирусные гепатиты), заболевания почек, крови (полицитемия, лимфома) и другие болезни, причем обязательно следует учесть истории прошлых беременностей, личный и семейный анамнез.

В заключение спешу успокоить женщин — в целом дерматозы беременности не являются опасными заболеваниями, хотя обычно сопровождаются чрезвычайно неприятным симптомом — зудом. Это создает дискомфорт, нарушает сон и покой женщины, вызывает дополнительный стресс. В таких случаях необходимо найти оптимальный вариант действий, чтобы облегчить состояние беременной женщины.

Проблемы с пуповиной плода - УЗИ с петлей на шее

Патологии пуповины (пупочного канатика), соединяющей ребенка с организмом матери, по статистике наблюдаются более, чем у половины беременных. Их коварство заключается в отсутствии симптомов до начала родовой деятельности и высоком риске гибели новорожденного во время родов.

Для чего нужна пуповина

Пуповина служит для снабжения ребенка кислородом и питательными веществами. Для этого в канатике есть две артерии и вены. Природа позаботилась о защите пуповины от повреждающих факторов. Снаружи орган покрыт плодными оболочками, а внутри содержит вартонов студень, гасящий толчки и случайные удары в область живота.

Орган формируется на 2-3-й неделе и увеличивается по мере роста плода. К родам длина канатика практически равна росту малыша, составляя 50-60 см. Диаметр трубки тоже растет, постепенно увеличиваясь до 2 см.

Прикрепляется пуповина к плаценте (детскому месту) в центре или сбоку. Иногда наблюдается прикрепление к оболочкам (оболочечное). Такая ситуация увеличивает риск возникновения плацентарной недостаточности.

Почему возникают проблемы с пуповиной

Этот вопрос до сих пор еще досконально не изучен, но предполагается, что часть патологий закладывается при формировании плодного яйца и имеет генетическую причину.

Частая причина возникновения узлов и обвития пуповиной — многоводие. В большом объеме амниотической жидкости движения плода не ограничены и он намного легче проскакивает в пуповинную петлю. Провоцируют ситуацию гипоксия плода и повышенный тонус матки, заставляющие ребенка двигаться интенсивнее, а также слишком длинная пуповина.

Поэтому обнаружение на УЗИ плода двух и даже трёхкратного обвития, когда ребёнок находится внутри мощной пуповинной петли, часто указывает на гипоксию, требующую дополнительных обследований. Женщине назначается Кардиотокография (КТГ), показывающая состояние плода путём регистрации частоты его сердечных сокращений.

В норме ЧСС составляет:

9 -10 недель. — 170-190 уд/мин;
с 11 недель - 140-160 уд/мин.

Угнетение сердечной деятельности указывает на гипоксию. Если не принять мер, малыш потеряет силы и перестанет шевелиться. Возникнет выраженная нехватка кислорода, приводящая к нарушению внутриутробного развития и даже мертворождению.

Аномалии развития пуповины

Отсутствие второй пуповинной артерии . Эта патология образуется еще на этапе формирования плодного яйца. Такую беременность можно доносить, но зачастую аномалия сочетается с врожденными патологиями развития плода.

В этом случае беременная женщина нуждается в дополнительном УЗИ -контроле, позволяющем определить возможные генетические аномалии. Для получения более информативных данных о развитии ребенка рекомендуется проведение 3D и 4D-скрининга. При обнаружении тяжелых пороков рекомендуется прерывание беременности на ранних сроках.

Укорочение пуповины не влияет на развитие малыша, но создает проблемы в родах, заканчиваясь отслоением плаценты или гипоксией из-за натяжения вен пупочного канатика. Иногда малыш просто не может выйти наружу. Роды могут закончиться разрывом сосудов и массивным кровотечением.

Определить длину пупочного канатика можно только на последнем скрининге, проводимом перед родами. При обнаружении такой аномалии назначается родоразрешение путем кесарева сечения.

Чрезмерно длинная пуповина опасна частым возникновением обвития и пуповинного предлежания, когда ее петля находится на выходе из половых путей перед головкой ребенка. Еще одно осложнение - выпадение пуповинной петли в родах. При возникновении угрозы жизни мамы и малыша проводятся экстренные оперативные роды.

Обвития и узлы

В этом случае пуповина развита нормально, но обвита вокруг плода или завязана узлом. Ситуация, как уже обозначалось, возникает, когда чрезмерно активный плод проскакивает в созданную им же петлю. Количество «витков» бывает разным и зависит от дины пупочного канатика. В науке описан случай девятикратного обвития.

Ситуация грозит затягиванием пуповинных петель на шее малыша в родах, приводящему к родовым травмам и даже к смерти. Длины такой пуповины не хватит, и она не даст плоду родиться. Единственный выход - оперативное родоразрешение. Самостоятельные роды разрешаются, если обвитие однократное и не тугое.

Пуповиный узел - опасная патология, ведь малыш, двигаясь в утробе мамы, может затянуть его, окончательно лишив себя кислорода и питательных веществ. В этом случае женщине понадобиться постоянное наблюдение, возможно даже в условиях стационара.

От истинных узлов нужно отличать ложные, когда пупочный канатик утолщен за счет скопления вартонова студня или патологического расширения сосудов. В этом случае здоровью ребенка ничего не угрожает. Определить тип узла можно на качественном УЗИ аппарате, дающем детальную картинку.

Неправильное прикрепление пуповины

В этом случае пуповинный канатик крепится не к плаценте, а к плодным оболочкам, что усиливает риск его отрыва во время родов. При подозрении на патологию женщине проводится цветной допплер (ЦДК), выявляющий патологию практически в 100% случаев.

Особенно опасно, если патология сочетается с укорочением пуповины или обвитием. В этом случае показано оперативное родоразрешение. Но самый тяжелый случай неправильного прикрепления пуповинного канатика - омфалоцеле. При этой патологии кишечник и внутренние органы ребенка выходят за пределы его брюшной стенки, образуя грыжевой мешок, к которому прикреплена пуповина. Риск гибели малыша очень велик.

Омфалоцеле — частый признак тяжелых врожденных патологий - синдромов Беквита-Видемана, Эдвардса Патау, пентады Кантрелла. У половины таких детей наблюдаются пороки развития суставов, сердца, внутренних органов. Поэтому при обнаружении отклонения нужно провести тщательный скрининг на хромосомные патологии. При подтверждении тяжелых диагнозов женщине предлагается прерывание беременности.

Если ребенок в остальном здоров, проводится оперативное родоразрешение в срок. В дальнейшем малышу понадобится несколько операций по вправлению органов и удалению грыжевого мешка.

Обнаружение проблем с пуповиной дает возможность выбрать нужную тактику ведения беременности и родов, позволяющую избежать тяжелых осложнений, сохранив жизнь и здоровье маме и малышу.

Читайте также: