Быстропрогрессирующий гломерулонефрит у детей - эпидемиология, патогенез

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (подострый злокачественный гломерулонефрит) - клинико-лабораторный, морфологический синдром, характеризующийся сверхвысокой активностью гломерулонефрита (ГН), быстро прогрессирующей почечной недостаточностью с развитием терминальной уремии в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев (Папаян А.В., Савенкова Н.Д.). Болезнь представляет большую опасность для жизни.

Протокол "Быстро прогрессирующий нефритический синдром у детей"

Коды по МКБ10:

N01 Быстро прогрессирующий нефритический синдром

N01.0 Быстро прогрессирующий нефритический синдром, незначительные гломерулярные нарушения

N01.1 Быстро прогрессирующий нефритический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения

N01.2 Быстро прогрессирующий нефритический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит

N01.3 Быстро прогрессирующий нефритический синдром, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит

N01.4 Быстро прогрессирующий нефритический синдром, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит

N01.5 Быстро прогрессирующий нефритический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит

N01.6 Быстро прогрессирующий нефритический синдром, болезнь плотного осадка

N01.7 Быстро прогрессирующий нефритический синдром, диффузный серповидный гломерулонефрит

N01.8 Быстро прогрессирующий нефритический синдром, другие изменения

N01.9 Быстро прогрессирующий нефритический синдром, не уточненное изменение

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Иммунопатогенетическая классификация (Dumas R., 1994):

1. ГН с антителами к гломерулярной базальной мембране:

- с легочными геморрагиями (синдром Гудпасчера);

- без легочных геморрагий.

2. ГН иммунокомплексный:

- системная красная волчанка;

3. ГН без иммунных депозитов:

- некротический сегментарный ГН.

По состоянию функции почек - международная классификация стадий хронических болезней почек (ХБП) (по K/DOQI, 2002):

І - СКФ (скорость клубочковой фильтрации ≥ 90 мл/мин.)

ІІ - СКФ - 89-60 мл/мин.

ІІІ - СКФ - 59-30 мл/мин.

IV - СКФ - 29-15 мл/мин.

V - СКФ - менее 15 мл/мин.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Дебют чаще острый, после перенесенной инфекции недомогание, отеки, макрогематурия, выраженная стойкая артериальная гипертензия, олигурия, острая почечная недостаточность, может быть нефротический синдром. Следует помнить о течении болезни с минимальными экстраренальными проявлениями, при этом единственными находками являются активный мочевой осадок и прогрессирующая почечная недостаточность.

Физикальное обследование: выраженная интоксикация, отеки, макрогематурия, артериальная гипертензия.

Лабораторные исследования: нарастающая гиперазотемия, гиперхолестеринемия, ренальная нормохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, гипопротеинемия, повышение СРБ, активный мочевой осадок: протеинурия, микро-, макрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. В зависимости от причинного заболевания: в крови выявляются а/ДНК, а/нуклеарные, а/нейтрофильные цитоплазм., а/кардиолипиновые и др. антитела, АСЛ-О.

Инструментальные исследования
При УЗИ: нефромегалия, синдром «выделяющихся пирамидок», повышение или снижение эхогенности паренхимы почек.
Обязательно проведение при отсутствии противопоказаний чрескожной пункционной биопсии почки с последующим морфологическим исследованием (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопии) и постановкой клинико-морфологического диагноза.
Морфологически - это экстра капиллярный ГН с клеточными или фиброзными полулуниями в более 50% клубочков почек, некрозом либо тромбозом петель, выраженной интерстициальной инфильтрацией.

Показания для консультации специалистов: ЛОР-врача, стоматолога, акушер гинеколога для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов; окулиста - для оценки изменений микро сосудов, исключения катаракты на фоне гормонотерапии; артериальная гипертензия, нарушения ЭКГ - показания для консультации кардиолога; при системности процесса - ревматолога; при вирусных гепатитах, зоонозных и в/утробных и др. инфекциях - инфекциониста.

Минимум обследований при направлении в стационар:

2. Креатинин, общий белок, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит.

2. Определение креатинина, остаточного азота, мочевины.

3. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца:

рост, см х коэффициент

креатинин крови, мкмоль/л

4. Определение общего белка, белковых фракций, С-реактивного белка.

5. Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов.

6. Определение калия, натрия, хлоридов, железа, кальция, магния, фосфора.

7. Определение АСЛ-О, стрептокиназы.

8. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы).

9. Исследование кислотно-основного состояния.

10. ИФА на маркеры вирусных гепатитов А, В, С, Д, на внутриутробные, зоонозные инфекции.

11. ИФА на ауто-антитела к ДНК, антинуклеарные аутоантитела, антинейтрофильные цитоплазматические и перинуклеарные антитела, антитела к гломерулярной базальной мембране, на фракции комплемента С1q, С3, С4.

12. Определение группы крови и резус-фактора.

13. Общий анализ мочи.

14. Анализ мочи по Аддису-Каковскому.

15. Анализ мочи по Зимницкому.

16. УЗИ органов брюшной полости.

17. Допплерометрия сосудов почек.

18. Биопсия почки с гистологическим исследованием нефробиоптата.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Исследование кала на скрытую кровь.

2. Посев мочи с отбором колоний.

3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция).

5. ПЦР на HBV-ДНК и HCV-РНК.

6. Коагулограмма 2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III, функции тромбоцитов).

Гломерулонефрит у детей

Гломерулонефрит у детей - острое или хроническое воспаление почечных клубочков инфекционно-аллергической природы. Для острого гломерулонефрита у детей характерна триада синдромов: мочевой (олигурия, анурия, гематурия, протеинурия), отечный и гипертензивный; при хронических формах преобладает один из них или латентное течение. Диагноз гломерулонефрита у детей основан на данных анамнеза, характерной клинической картине, лабораторных показателях, УЗИ и пункционной биопсии почек. В остром периоде гломерулонефрита у детей назначается постельный режим, диета, антибиотикотерапия, кортикостероиды, антикоагулянты, мочегонные, гипотензивные и иммуносупрессивные препараты.

Общие сведения

Гломерулонефрит у детей - иммуно-воспалительное поражение клубочкового аппарата почек, приводящее к снижению их функции. В педиатрии гломерулонефрит является одной из самых распространенных приобретенных патологий почек у детей, занимая второе место после инфекций мочевыводящих путей. Большинство случаев гломерулонефрита регистрируется у детей дошкольного и младшего школьного возраста (3-9 лет), редкие эпизоды (менее 5%) - у детей первых 2-х лет жизни. У мальчиков гломерулонефрит возникает в 2 раза чаще, чем у девочек.

В основе развития гломерулонефрита у детей лежит инфекционная аллергия (образование и фиксация в почках циркулирующих иммунных комплексов) или аутоаллергия (выработка аутоантител), а также неиммунное повреждение органа вследствие развивающихся гемодинамических и метаболических нарушений. Помимо почечных клубочков в патологический процесс могут вовлекаться канальца и межуточная (интерстициальная) ткань. Гломерулонефрит у детей опасен риском развития хронической почечной недостаточности и ранней инвалидизации.

Причины

Выявить этиологический фактор удается в 80-90% острого гломерулонефрита у детей и в 5-10% случаев хронического. Основными причинами гломерулонефрита у детей являются инфекционные агенты - бактерии (в первую очередь, нефритогенные штаммы β-гемолитического стрептококка группы А, а также стафилококки, пневмококки, энтерококки), вирусы (гепатита В, кори, краснухи, ветряной оспы), паразиты (возбудитель малярии, токсоплазмы), грибы (кандида) и неинфекционные факторы (аллергены - чужеродные белки, вакцины, сыворотки, пыльца растений, токсины, лекарства). Чаще всего развитию острого гломерулонефрита у детей предшествует недавно перенесенная (за 2-3 недели до этого) стрептококковая инфекция в виде ангины, фарингита, скарлатины, пневмонии, стрептодермии, импетиго.

Хронический гломерулонефрит у детей обычно имеет первично хроническое течение, реже может быть следствием недолеченного острого гломерулонефрита. Основную роль в его развитии играет генетически детерминированный иммунный ответ на воздействие антигена, присущий данному индивидууму. Образующиеся при этом специфические иммунные комплексы повреждают капилляры почечных клубочков, что приводит к нарушению микроциркуляции, развитию воспалительных и дистрофических изменений в почках.

Гломерулонефрит может встречаться при различных заболеваниях соединительной ткани у детей (системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, ревматизме, эндокардите). Развитие гломерулонефрита у детей возможно при некоторых наследственно обусловленных аномалиях: дисфункции Т-клеток, наследственном дефиците С6 и С7 фракций комплемента и антитромбина.

Предрасполагающими факторами развития гломерулонефрита у детей могут служить: отягощенная наследственность, повышенная чувствительность к стрептококковой инфекции, носительство нефритических штаммов стрептококка группы А или наличие очагов хронической инфекции в носоглотке и на коже. Способствовать активации латентной стрептококковой инфекции и развитию гломерулонефрита у детей могут переохлаждение организма (особенно во влажной среде), излишняя инсоляция, ОРВИ.

На течение гломерулонефрита у детей раннего возраста влияют особенности возрастной физиологии (функциональная незрелость почек), своеобразие реактивности организма ребенка (сенсибилизация с развитием иммунопатологических реакций).

Гломерулонефрит у детей может быть первичным (самостоятельная нозологическая форма) и вторичным (возникающим на фоне другой патологии), с установленной (бактериальной, вирусной, паразитарной) и с неустановленной этиологией, иммунологически обусловленный (иммунокомплексный и антительный) и иммунологически необусловленный. Клиническое течение гломерулонефрита у детей подразделяют на острое, подострое и хроническое.

По распространенности поражения выделяют диффузный и очаговый гломерулонефрит у детей; по локализации патологического процесса - интракапиллярный (в сосудистом клубочке) и экстракапиллярный (в полости капсулы клубочка); по характеру воспаления - экссудативный, пролиферативный и смешанный.

Хронический гломерулонефрит у детей включает несколько морфологических форм: незначительные гломерулярные нарушения; фокально-сегментарный, мембранозный, мезангиопролиферативный и мезангиокапиллярный гломерулонефрит; IgA-нефрит (болезнь болезнь Берже). По ведущим проявлениям различают латентную, гематурическую, нефротическую, гипертоническую и смешанную клинические формы гломерулонефрита у детей.

Симптомы гломерулонефрита у детей

Острый гломерулонефрит у детей обычно развивается через 2-3 недели после перенесенной инфекции, чаще, стрептококкового генеза. При типичном варианте гломерулонефрит у детей имеет циклический характер, характеризуется бурным началом и выраженными проявлениями: повышением температуры, ознобом, плохим самочувствием, головной болью, тошнотой, рвотой, болью в пояснице.

В первые дни заметно уменьшается объем выделяемой мочи, развивается значительная протеинурия, микро- и макрогематурия. Моча приобретает ржавый цвет (цвет «мясных помоев»). Характерны отеки, особенно заметные на лице и веках. Из-за отеков вес ребенка может на несколько килограммов превышать норму. Отмечается повышение АД до 140-160 мм рт. ст, в тяжелых случаях приобретающее длительный характер. При адекватном лечении острого гломерулонефрита у детей функции почек быстро восстанавливаются; полное выздоровление наступает через 4-6 недель (в среднем через 2-3 месяца). Редко (в 1-2% случаев) гломерулонефрит у детей переходит в хроническую форму, имеющую весьма разнообразную клиническую картину.

Гематурический хронический гломерулонефрит является самым распространенным в детском возрасте. Имеет рецидивирующее или персистирующее течение с медленным прогрессированием; характеризуется умеренной гематурией, при обострениях - макрогематурией. Гипертензия не отмечается, отеки отсутствуют или слабо выражены.

У детей нередко обнаруживается склонность к латентному течению гломерулонефрита со скудными мочевыми симптомами, без артериальной гипертензии и отеков; в этом случае заболевание может выявляться только при тщательном обследовании ребенка.

Для нефротического гломерулонефрита у детей типично волнообразное, постоянно рецидивирующее течение. Преобладают мочевые симптомы: олигурия, значительные отеки, асцит, гидроторакс. Артериальное давление в норме, либо немного повышено. Наблюдается массивная протеинурия, незначительная эритроцитурия. Гиперазотемия и снижение клубочковой фильтрации проявляются при развитии ХПН или обострении заболевания.

Гипертонический хронический гломерулонефрит у детей встречается редко. Ребенка беспокоит слабость, головная боль, головокружение. Характерна стойкая, прогрессирующая гипертензия; мочевой синдром выражен слабо, отеки незначительные или отсутствуют.

Диагностика гломерулонефрита у детей

Диагноз острого гломерулонефрита у ребенка верифицируется на основании данных анамнеза о недавно перенесенной инфекции, наличии наследственной и врожденной почечной патологии у кровных родственников и характерной клинической картины, подтвержденных лабораторными и инструментальными исследованиями. Обследование ребенка с подозрением на гломерулонефрит проводится педиатром и детским нефрологом (детским урологом).

В рамках диагностики исследуется общий и биохимический анализ крови и мочи, проба Реберга, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого. При гломерулонефрите у детей выявляются снижение диуреза, скорости клубочковой фильтрации, никтурия, микро- и макрогематурия, протеинурия, цилиндрурия. В крови отмечается небольшой лейкоцитоз и увеличение СОЭ; снижение фракций комплемента СЗ и С5; повышение уровня ЦИК, мочевины, креатинина; гиперазотемия, повышение титра стрептококковых антител (АСГ и АСЛ-О).

УЗИ почек при остром гломерулонефрите у детей показывает незначительное увеличение их объема и повышение эхогенности. Пункционная биопсия почек выполняется для определения морфологического варианта гломерулонефрита у детей, назначения адекватной терапии и оценки прогноза заболевания.

При гломерулонефрите у детей показаны консультация детского офтальмолога (с исследованием глазного дна для исключения ангиопатии сосудов сетчатки), генетика (для исключения наследственной патологии), детского отоларинголога и стоматолога (для выявления и санации очагов хронической инфекции).

Лечение гломерулонефрита у детей

При выраженных проявлениях гломерулонефрита у детей (макрогематурии, протеинурии, отечности, артериальной гипертензии) показано стационарное лечение с назначением постельного режима и специальной диеты (с ограничением соли и белка), проведением этиотропной, симптоматической и патогенетической терапии. Строгая бессолевая диета необходима до исчезновения отеков, а строгая безбелковая диета - до восстановления нормального объема выводимой жидкости.

В остром периоде гломерулонефрита у детей назначается антибиотикотерапия (пенициллин, ампициллин, эритромицин). Коррекцию отечного синдрома проводят с помощью фуросемида, спиронолактона. Из гипотензивных средств у детей используют ингибиторы АПФ пролонгированного действия (эналаприл), блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин), в подростковом возрасте - блокаторы рецепторов к ангиотензину II (лозартан, валсартан). Применяются глюкокортикостероиды (преднизолон), при тяжелых формах хронического гломерулонефрита - иммуносупрессивные препараты (хлорбутин, циклофосфан, левамизол). Для профилактики тромбозов при выраженном нефротическом синдроме назначаются антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты. При значительном повышении уровней мочевой кислоты, мочевины и креатинина в крови, сопровождающихся сильным зудом и иктеричностью кожного покрова, может применяться гемодиализ.

После выписки из стационара дети должны находиться на диспансерном учете у педиатра и детского нефролога в течение 5 лет, а при рецидивах гломерулонефрита - пожизненно. Рекомендуется санаторно-курортное лечение; профилактическая вакцинация противопоказана.

Прогноз и профилактика гломерулонефрита у детей

При адекватном лечении острый гломерулонефрит у детей в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. В 1-2% случаев гломерулонефрит у детей переходит в хроническую форму, в редких случаях возможен летальный исход.

При остром гломерулонефрите у детей возможно развитие серьезных осложнений: острой почечной недостаточности, кровоизлияний в головной мозг, нефротической энцефалопатии, уремии и сердечной недостаточности, представляющих угрозу для жизни. Хронический гломерулонефрит у детей сопровождается сморщиванием почек и снижением почечных функций с развитием ХПН.

Профилактика гломерулонефрита у детей заключается в своевременной диагностике и лечении стрептококковой инфекции, аллергических заболеваний, санации хронических очагов в носоглотке и полости рта.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит ( Подострый гломерулонефрит , Экстракапиллярный гломерулонефрит с полулуниями )

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит - это агрессивно протекающее поражение гломерулярного аппарата, сопровождающееся формированием клеточных полулуний более чем в половине почечных клубочков. Проявляется клиникой нефритического синдрома: гематурией, протеинурией, олигурией, отеками, артериальной гипертензией. Почечная недостаточность развивается в сроки от нескольких дней до недель или месяцев. Диагностируется по результатам исследований крови и мочи, УЗИ почек, гистологии биоптата. Для лечения используются глюкокортикоиды, цитостатики, плазмаферез, гемодиализ, трансплантация почки.

МКБ-10

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН, подострый, экстракапиллярный гломерулонефрит с полулуниями) - злокачественная гломерулопатия, приводящая к быстрому снижению функции почек. Доля БПГН среди всех форм гломерулонефрита составляет 2-10%. Встречается во всех возрастных группах, чаще у лиц 20-50 лет. Половозрастное распределение коррелирует с этиологией. Необходимость своевременного распознавания быстропрогрессирующего гломерулонефрита связана с формированием терминальной почечной недостаточности и зависимости пациентов от диализной терапии.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит может иметь инфекционную, аутоиммунную, опухолевую этиологию. В некоторых случаях быстропрогрессирующее течение приобретают первичные гломерулонефриты (IgA-нефропатия, мезангиокапиллярный ГН). Иногда БПГН развивается без видимых причин (идиопатический вариант). Основными этиофакторами подострой гломерулопатии служат:

Инфекция. Чаще всего БПГН является следствием острого постстрептококкового гломерулонефрита, вызванного нефритогенными штаммами β-гемолитического стрептококка группы А. Описаны наблюдения, когда быстропрогрессирующему гломерулонефриту предшествовали вирусные (гепатит С) и паразитарные инфекции, подострый эндокардит, сепсис.
Системные заболевания. В большинстве случаев БПГН манифестирует на фоне аутоиммунных патологий: системной красной волчанки, криоглобулинемии, системных васкулитов (геморрагического, микроскопического полиангиита, гранулематоза Вегенера), синдрома Гудпасчера.
Злокачественные опухоли. В редких наблюдениях быстропрогрессирующий гломерулонефрит бывает ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями: хроническим лимфолейкозом, лимфомой.

Патогенез

Группа быстропрогрессирующих гломерулонефритов неоднородна в этиологическом и морфологическим отношении. Отличительным гистологическим признаком БПГН является наличие в большинстве клубочков клеточных депозитов - полулуний, частично или целиком заполняющих пространство капсулы Шумлянского-Боумена.

Они формируются вследствие повреждения стенок почечных капилляров иммунными комплексами, антителами к базальной мембране клубочков (Ат к БМК), антителами к цитоплазме нейрофилов (ANCA). Полулуния состоят из пролиферирующего эпителия париетального листка капсулы, фибрина, макрофагов, моноцитов. В результате количество функционирующих клеток в клубочках уменьшается, развивается гломерулярный некроз.

Со временем стадия диффузного отека и воспалительной инфильтрации сменяется процессом фиброзирования полулуний. В нем принимают участие профиброгенные цитокины, TGF-beta, фибробласты, фибриноген. Развивается фиброз полулуний, мембрана клубочков утолщается, почечная паренхима склерозируется и утрачивает свою функциональность.

На основании механизмов повреждения гломерулярного аппарата (наличие антител) и обнаруживаемых морфологических признаков (тип свечения при ИФ-микроскопии) в современной нефрологии выделяют следующие типы быстропрогрессирующего гломерулонефрита:

БПГН 1 (анти-БМК-нефрит). В сыворотке крови присутствуют Ат к БМК, в биоптате почки определяется свечение антител линейной формы. Характерен для изолированной гломерулопатии, синдрома Гудпасчера. На него приходится примерно 20% случаев быстропрогрессирующего гломерулонефрита.
БПГН 2 (иммунокомплексный). Антитела в крови отсутствуют, при иммунофлуоресценции выявляется скопление гранулярных иммунных комплексов. Диагностируется при постстрептококковом, волчаночном нефрите, пурпуре Шенляйна-Геноха, криоглобулинемии. В структуре злокачественного гломерулонефрита занимает около 25%.
БПГН 3 (слабоиммунный). Отличается наличием циркулирующих Ат к цитоплазме нейтрофилов (c-ANCA и p-ANCA), отсутствием или незначительно выраженным свечением в образце почечной ткани. Развивается при микроскопическом полиангиите, гранулематозно-некротизирующем васкулите Вегенера. Составляет более половины всех форм быстропрогрессирующего гломерулонефрита.
БПГН 4 (смешанный). Представляет собой сочетание 1 и 3 типов: в сыворотке присутствуют Ат к БМК и АНЦА, в нефробиоптате - линейное свечение.
БПГН 5 (идиопатический). Антитела и иммунные комплексы не выявляются ни в крови, ни в биоптате, в анамнезе отсутствуют коллагенозы и гломерулярные патологии.

Симптомы быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Гломерулонефрит с полулуниями, как правило, манифестирует с острого нефритического синдрома. За несколько недель до дебюта многие больные переносят респираторное заболевание. Появляются и быстро нарастают периферические отеки - за одну неделю прибавка в массе тела может достигать 5-10 кг. Уже в течение первой декады может развиться асцит, позднее - гидроторакс и гидроперикард.

Выявляется видимая примесь крови в моче (макрогематурия). С первых дней течение БПГН сопровождает артериальная гипертензия (АГ). При злокачественном варианте цифры АД достигают 200/110 мм рт. ст. и выше, не снижаются при приеме гипотензивных средств. Приблизительно у половины пациентов с быстропрогрессирующим гломерулонефритом отмечается олигурия.

Наряду с почечными проявлениями могут возникать системные изменения: кровохарканье при синдроме Гудпасчера, геморрагические высыпания на коже при васкулитах, макулопапулезная сыпь на лице при СКВ и т. д.

Осложнения

При быстропрогрессирующем гломерулонефрите рано обнаруживаются генерализованные отеки - анасарка, что чревато развитием расстройств дыхательной и сердечной деятельности. БПГН, связанный с системными васкулитами и СКВ, может осложняться ДВС-синдромом.

Без лечения у 80% пациентов в течение года после дебюта заболевания формируется финальная стадия почечной дисфункции (уремия), зачастую это происходит за несколько недель. Прогностически неблагоприятными факторами являются нефротический синдром и злокачественная артериальная гипертензия: при первом медианная выживаемость составляет 10 месяцев, при второй - 1 год 7 месяцев.

Подозрение на быстропрогрессирующую форму гломерулонефрита требует незамедлительного начала терапии, поэтому обследование должно быть проведено в кратчайшие сроки. Необходимо выяснение анамнеза по перенесенным инфекционным, аутоиммунным заболеваниям. По результатам осмотра пациента врачом-нефрологом назначаются:

УЗИ почек. По данным сонографии почки в начале заболевания имеют нормальные размеры или увеличены, однако по мере развития склеротических изменений сморщиваются и уменьшаются. При быстропрогрессирующем гломерулонефрите это происходит на фоне стремительно нарастающей почечной недостаточности.
Биохимия крови. В сыворотке крови быстро увеличивается концентрация креатинина и мочевины. При нефротическом синдроме обнаруживается гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперлипидемия. Необходим контроль электролитного баланса, коагулограммы.
Иммунологические анализы. При различных вариантах быстропрогрессирующего гломерулонефрита могут обнаруживаться антитела к БМК, антистрептолизин-О, криоглобулины, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (к миелопероксидазе, протеиназе-3), ЦИК, гипокомплементемия С3.
Исследование мочи. Для ОАК характерно наличие гематурии, лейкоцитурии, протеинурии (˂3,5 г/сут.), цилиндрурии. В пробе Зимницкого отмечается гипостенурия, иногда - изостенурия. По результатам пробы Реберга обнаруживается снижение скорости клубочковой фильтрации.
Биопсия почки. Основной метод, позволяющий подтвердить диагноз быстропрогрессирующего гломерулонефрита, - это нефробиопсия. При световой микроскопии в 50-100% клубочков выявляются экстракапиллярные полулуния. Метод иммунофлюоресценции позволяет уточнить форму БПГН по наличию/отсутствию иммунных комплексов или иммуноглобулинов и их характерному свечению.
Осмотр окулиста. В ходе офтальмоскопии обнаруживаются изменения, обусловленные артериальной гипертензией: стеноз артериол, отек диска ЗН, точечные геморрагии. При злокачественной АГ может произойти отслойка сетчатки.

Дифференциальная диагностика

В ходе комплексной диагностики необходимо исключить состояния, клинически напоминающие быстропрогрессирующий гломерулонефрит, но имеющие иную этиологию и требующие другой терапевтической тактики:

острый гломерулонефрит (постинфекционный, интерстициальный);
обострение хронического гломерулонефрита;
острый тубулярный некроз;
гемолитико-уремический синдром;
вторичные нефропатии (склеродермическую, антифосфолипидную);
вазоренальную АГ;
холестериновую эмболию внутрипочечных артерий.

Лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Пациенты с экстракапиллярным ГН госпитализируются в нефрологическое отделение. Само заболевание расценивается как ургентная клиническая ситуация, требующая ранней интенсивной терапии. Пациентам назначается бессолевая низкобелковая лечебная диета №7а с ограничением жидкости, приготовлением отварных, паровых, запеченных блюд. Проводится ежедневный контроль диуреза и водного баланса. Лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита предусматривает:

Иммуносупрессивную терапию. Лечение начинают с пульс-терапии глюкокортикоидами до стабилизации состояния. В дальнейшем переходят на прием ГКС внутрь с постепенным снижением дозировки. Одновременно назначают иммунодепрессанты из группы алкилирующих средств, антиметаболитов.
Экстракорпоральную гемокоррекцию. С целью элиминации циркулирующих антител при быстропрогрессирующем гломерулонефрите 1 и 3 типа и ежедневно в течение 2-х недель проводят сеансы плазмафереза. При БПГН, ассоциированном с криоглобулинемией, рекомендован криоаферез.
Противотромботическую терапию. Для профилактики ДВС-синдрома проводят переливание свежезамороженной плазмы, подкожно вводят антикоагулянты, назначают антиагреганты.
Антигипертензивную терапию. Для стабилизации АД используют ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, β-адреноблокаторы самостоятельно или в сочетании с петлевыми диуретиками.
Заместительную почечную терапию. При терминальной ХПН показано проведение диализной терапии. При невозможности восстановления функция почек методом выбора является нефротрансплантация. Однако риск рецидива быстропрогрессирующего гломерулонефрита в трансплантате достаточно высок.

Прогноз и профилактика

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит является одним из наиболее тяжелых нефрологических заболеваний. При отсутствии патогенетического лечения пациенты умирают в течение нескольких месяцев. Значительная часть больных становятся диализзависимыми. Факторами, определяющими прогноз, являются тип гломерулонефрита, сроки начала лечения, концентрация креатинина на момент начала терапии. Лучший прогноз имеет слабоиммунный БПГН, наиболее серьезный - анти-БМК-гломерулонефрит.

Чтобы избежать развития быстропрогрессирующего нефрита необходимо проводить индивидуальную профилактику инфекционных заболеваний, обследование после перенесенных инфекций, контроль и лечение аутоиммунных патологий, регулярно проходить диспансеризацию.

2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению быстропрогрессирующего гломерулонефрита (экстракапиллярного гломерулонефрита с полулуниями)/ Шилов Е.М., Козловская Н.Л., Коротчаева Ю.В.// Нефрология. - 2015.

3. Варианты течения быстропрогрессирующего гломерулонефрита: как и чем лечить/ Гордеев И.Г., Соболева В.Н., Волов Н.А., Машукова Ю.М., Селезнева М.А.// Лечебное дело. - 2018.

Острый гломерулонефрит у детей — причины возникновения, течение и возможности профилактики

Рассмотрены этиология и патогенез острого постинфекционного гломерулонефрита (ОПИГН), проведен анализ распространенности, особенностей клинико-лабораторной картины и течения ОПИГН у детей. Обсуждены вопросы профилактики ОПИГН, вызванного стрептококковой и

Acute glomerulonephritis with children- reasons of origin, clinical course and opportunities for prevention

Aetiology and pathogenesis of acute post-infectious glomerulonephritis (APIGN) were considered, analisis of prevalence and peculiarities of clinical and laboratory presentation and clinical course of APIGN with children was done. The issues of prevention of APIGN caused by streptococcosis were discussed.

Гломерулонефриты (ГН) по серьезности прогноза занимают одно из лидирующих положений в структуре болезней почек, возникающих в детском возрасте. Особое место среди ГН занимает острый постинфекционный гломерулонефрит (ОПИГН), представления об этиологии и патогенезе которого в последнее десятилетие претерпели значительные изменения. В настоящее время большинством клиницистов под ОПИГН понимается иммунокомплексное поражение гломерулярного аппарата почек, которое развивается после перенесенной бактериальной или вирусной инфекции. При типичном течении ОПИГН чаще проявляется острым нефритическим синдромом (артериальная гипертензия, отеки, макро- и микрогематурия, незначительная протеинурия), а также нарушением функции почек в остром периоде болезни вплоть до острой почечной недостаточности (ОПН). В клинической картине также возможны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, ангиоспастическая ретино- и энцефалопатия, которые связаны с объемной перегрузкой и представляют опасность для жизни. У больных с атипичным течением ОПИГН экстраренальные проявления отсутствуют либо они весьма незначительны и кратковременны.

Несмотря на выраженность клинических и лабораторных сдвигов, возникающих в дебюте заболевания, считается общепризнанным мнение о том, что в типичных случаях ОПИГН протекает циклически и у большинства детей заканчивается выздоровлением [2, 8, 10]. Однако правильность данной концепции находит подтверждение преимущественно при стрептококковой этиологии гломерулонефрита, при котором действительно допускается возможность полного выздоровления больных [1, 4-6, 12].

Материалы и методы

Нами проведен анализ распространенности, особенностей клинико-лабораторной картины и течения ОПИГН у 326 детей, которые в течение последних 10 лет находились на лечении в областной клинической больнице Новосибирска. Диагноз ОПИГН верифицировался на основании анамнеза (связь заболевания с предшествующей инфекцией, переохлаждением, отсутствие тех или иных заболеваний почек в прошлом, а также наследственной и врожденной почечной патологии у кровных родственников), выявления экстраренальных (отеки и артериальная гипертензия) и ренальных симптомов (гематурия, протеинурия и олигурия).

Результаты и их обсуждение

Мальчиков было в среднем в 1,4 раза больше по сравнению с девочками — 189 (57,9%) и 137 (42,1%) соответственно. Возраст их на момент заболевания оказался следующим: до 7 лет — 15,3% больных, 7-12 лет — 42%, старше 12 лет — 42,7% (табл. 1).

У 296 из 326 (90,8%) больных была доказана связь гломерулонефрита с предшествующей инфекцией (табл. 2). Проведенные в комплексе бактериологические и серологические исследования позволили доказать стрептококковую этиологию ГН у 191 из 296 (64,5%) наблюдаемых. При этом стрептодермия выявлена у 97 (29,8%) детей, острый стрептококковый тонзиллит у 81 (24,9%) пациента, скарлатина у 20 (6,1%) больных. У 22 (6,7%) детей этиологию первичного инфекционного процесса установить не удалось, хотя по характеру перенесенной инфекции и повышению титра антистрептококковых антител в крови (антистрептолизина-О) предполагалась стрептококковая этиология этих заболеваний. Так, у 10 детей были признаки подчелюстного лимфаденита, у 6 — гайморита, у 4 — пульпита, у 2 — отита. При возникновении у детей острой стрептококковой инфекции кожи и ротоглотки в лечении, как правило, не соблюдались 10-дневные схемы антибактериальной терапии пенициллинами либо макролидами с последующей обязательной бициллинопрофилактикой. При стрептодермии ошибки в лечении оказались наиболее частыми: антибиотики назначалась редко и с укорочением курса, чаще использовалась лишь местная терапия, при этом бициллинопрофилактика иммунокомплексных осложнений не проводилась.

У 10 (3,1%) других пациентов развитию ОПИГН предшествовал острый диарейный синдром неуточненной этиологии. У 1 больного был диагностирован и лабораторно подтвержден иерсиниоз.

Что касается ОРЗ, то оно предшествовало возникновению нефритического синдрома у 66 (20,3%) детей, характеризуясь лихорадкой и симптомами интоксикации. Переохлаждение как пусковой фактор развития ГН имело место у 30 (9,1%) детей. Вместе с тем у большинства из этих пациентов также обнаруживалось существенное увеличение (в 1,5-2 раза по сравнению с нормой) уровня антистрептококковых антител в анализах крови. Это позволяет говорить о наличии латентной стрептококковой инфекции, в рамках течения которой указанные выше состояния могли сыграть роль пускового фактора гломерулонефрита.

У 258 из 326 (79,1%) больных ГН протекал типично, с развитием острого нефритического синдрома. «Светлый» промежуток времени между появлением первых симптомов заболевания и перенесенной накануне инфекцией составлял от 10 до 28 дней. Наиболее продолжительным он оказался при стрептодермии, относительно коротким — при ОРЗ.

Отеки в остром периоде гломерулонефрита регистрировались у всех 258 детей, у 48 из них (14,7%) они были не только распространенными, но и значительными вплоть до появления гидроторакса, асцита, свободной жидкости в полости перикарда.

Артериальная гипертензия (АГ) отмечена у 159 (48,8%) больных, у 142 из них систолическое артериальное давление (САС) было увеличено до 130-150 мм рт. ст., диастолическое (ДАД) — до 90-95 мм рт. ст. Однако в 17 (10,7%) наблюдениях АГ протекала более злокачественно, достигала 170-180/100 мм рт. ст. и более, была торпидна к используемым гипотензивным лекарственным средствам, способствуя возникновению такого серьезного осложнения, как ангиоспастическая энцефалопатия (почечная эклампсия). Развитию почечной эклампсии предшествовали бессонница, головная боль, тошнота, повторные рвоты (28,8%), люмбальные боли у 32,5% детей, брадикардия, к которым в последующем присоединились беспокойство, тонико-клонические судороги, угнетение сознания. Таким образом, у наших больных почечная эклампсия встречалось в 10,7% случаев, что в 2-4 раза чаще по сравнению с литературными данными [7, 9].

В периоде развернутых проявлений заболевания выявлялись умеренная анемия «разведения», лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, увеличение СОЭ до 20-30 мм/час. Наблюдались также диспротеинемия за счет умеренной гипоальбуминемии (не менее 35 г/л), гиперглобулинемии в 23% случаев наблюдений.

У 234 (71,8%) больных регистрировалось транзиторное (в течение 1-2 недель) повышение в крови уровня мочевины — до 9-15 ммоль/л и креатинина — до 110-140 мкмоль/л, что рассматривалось как нарушение функции почек острого периода. В случае выраженной гиперволемии и олигурии отмечались относительная гипонатриемия и гиперкалиемия, которые, как и азотемия, ликвидировались по мере восстановления диуреза.

Мочевой осадок в 100% случаев был представлен умеренно выраженной протеинурией (не более 50 мг/кг в сутки), макро- или микрогематурией, абактериальной лейкоцитурией. Удельный вес мочи у всех больных в остром периоде заболевания был нормальным.

Таким образом, острое начало заболевания с появлением периферических отеков, артериальной гипертензией, изменением цвета мочи и олигурией полностью соответствовали критериям нефритического синдрома у 80% детей с гломерулонефритом.

У 68 из 326 (20,9%) больных ГН в дебюте протекал атипично, характеризуясь лишь незначительной пастозностью век, а преимущественно — патологией осадка мочи в виде микрогематурии (68% случаев), реже — макрогематурии (32% случаев), протеинурии до 0,5-1 г/л. При этом основные функции почек у них были сохранены.

Развитию атипичной формы ГН предшествовали у 6 (9,1%) из этих детей стрептодермия, у 14 (21,2%) — ОРЗ, у 7 (10,6%) — острая кишечная инфекция, у 9 (13,4%) — переохлаждение, в остальных 45,7% случаев пусковые факторы его установить не удалось.

Следует подчеркнуть, что отчетливой зависимости тяжести и особенностей течения ОПИГН от пола и возраста детей не отмечено.

Лечение больных осуществлялось с учетом существующих рекомендаций и включало постельный режим, бессолевую диету с ограничением животных белков до ликвидации экстраренальных симптомов и азотемии, антибиотики пенициллинового ряда.

Одновременно применялись средства, направленные на коррекцию нарушений в системе свертывания крови. При этом нефракционированный гепарин применялся по 200-300 Ед/кг в сутки в течение 3-4 недель с последующей постепенной отменой. Наряду с прямыми антикоагулянтами использовались дезагреганты, способствующие улучшению реологии крови.

Артериальная гипертензия, гиперкалиемия, олигурия, пре- и эклампсия служили основанием для назначения петлевых диуретиков (фуросемида), гипотензивных средств.

В ходе осуществления указанной терапии экстраренальные проявления ОПИГН были купированы в относительно короткие сроки — у 58,9% детей в течение 7-10 дней и у 41,1% — 14-15 дней после начала лечения, что в целом является характерным для типичной формы острого гломерулонефрита.

Катамнез заболевания нам удалось проследить у 300 из 326 (92%) детей. У 38 из них (12,9%) ГН принял хроническое течение, что согласуется с данными литературы [1, 2, 10, 11]. Установлено, что в дебюте заболевания средний возраст этих детей соответствовал 13 ± 0,8 года (минимальный возраст 7 лет, максимальный 15 лет). При этом связь ГН с перенесенной острой инфекцией была доказана в 100% случаев, но со стрептококковыми заболеваниями — лишь у 16 (42,1%) больных. У 20 (52,6%) больных гломерулонефрит в дебюте протекал манифестно, с нарушением функции почек острого периода, у остальных 18 (34,2%) — малосимптомно (атипично). Обращала также на себя внимание у 28 (73,7%) больных продолжительность макрогематурии — 11-14 дней, а у 55,3% детей — выраженность протеинурии в остром периоде болезни — 2,5-3 г/л.

Хронизация гломерулонефрита у всей группы детей произошла в сроки от 1 года до 10 лет (в среднем через 4,5 лет). Первый рецидив заболевания у 34 из 38 (89,5%) больных протекал в соответствии с традиционными представлениями о гематурической форме хронического ГН (ХГН): минимально выраженные экстраренальные проявления в виде пастозности век, боли в поясничной области, астенизация, снижение аппетита и трудоспособности, нарушение сна. При этом основные изменения обнаруживались главным образом в исследуемых анализах мочи. Так, макрогематурия имела место в 54% случаев, микрогематурия — в 46%, протеинурия от 0,5 до 1,5 г/л — у всех больных. Что касается повторных обострений заболевания, то у данной категории пациентов они возникали не чаще 1-2 раз в год.

Между тем у 4 (10,5%) больных при первом рецидиве заболевания наряду с макро- или микрогематурией в остром периоде имели место распространенные отеки, стойкая артериальная гипертензия, протеинурия более 50 мг/кг в сутки, цилиндрурия, а также транзиторное повышение уровня атерогенных фракций липидов, мочевины и креатинина в сыворотке крови в сочетании с гипопротеинемией, гипоальбуминемией. Обращали на себя внимание симптомы интоксикации, выраженной астенизации, продолжительная по времени протеинурия (более 3-4 недель).

Важно подчеркнуть, что дебют заболевания у всех 4 детей совпал с пубертатным периодом жизни, что сопровождалось интенсивным линейным ростом и половым созреванием. При этом острый гломерулонефрит протекал типично, с выраженными вплоть до анасарки отеками, высокой артериальной гипертензией с признаками ангиоспастической энцефало- и ретинопатии, макрогематурией, кратковременной выраженной протеинурией, а также нарушением функции почек острого периода. Хронизация процесса у этих больных произошла в течение первого года наблюдения.

Морфологический вариант ХГН был установлен у 32 из 38 больных. У всех выявлен мезангиопролиферативный вариант (у 8 с тубулоинтерстициальными изменениями).

К настоящему времени у 30 из 38 (78,9%) детей хронический гломерулонефрит протекает без нарушения функции почек. Однако у 8 больных, возраст которых достиг 19-26 лет, развилась хроническая почечная недостаточность (стадия I-II).

Заключение

Возрастная структура обследованных позволяет говорить о том, что острый гломерулонефрит сохраняет свою экспансию среди детей школьного и пубертатного возраста и молодых людей. Ведущим этиологическим фактором острого гломерулонефрита по-прежнему является стрептококковая инфекция. При этом в последние 10 лет широкое распространение получила стрептодермия, особенно у детей из семей с низким социальным и санитарно-гигиеническим уровнем жизни, детских домов и интернатов. Высока также роль острой респираторной инфекции как фактора, способствующего активации латентной стрептококковой инфекции.

При нерациональной терапии инфекции, вызванной стрептококком группы А (СГА) и генотипически обусловленных особенностях реактивности организма (сенсибилизации с развитием иммунопатологических реакций) возможно развитие осложнений в виде ревматизма, гломерулонефрита и др. В 50-е годы 20-го века в связи с преобладающей циркуляцией ревматогенных штаммов СГА Министерством здравоохранения РФ был издан приказ об обязательной однократной бициллинопрофилактике всех детей, перенесших стрептококковую ангину, скарлатину либо стрептодермию после проведения 10-дневного курса лечения антибиотиками. Данный приказ не отменен до настоящего времени, появились и поправки к нему, ограничивающие применение бициллинов. В справочнике по лекарственной терапии В. К. Таточенко «Педиатру на каждый день» [3] (с. 125) приводится Решение антибиотической комиссии МЗ РФ и РАМН «Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (острого) и фарингита», в котором говорится: «Бициллины назначают при невозможности провести 10-дневный курс лечения антибиотиками, при ревматическом анамнезе, а также при вспышках инфекции, вызванной стрептококком А в коллективах. При остром А-стрептококковом тонзиллите у больных, имеющих факторы риска развития ревматизма и гломерулонефрита (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и др.), целесообразно применение бензилпенициллина 10 дней с последующей однократной инъекцией бензатилбензилпенициллина. В остальных случаях необходимо проводить только 10-дневный курс антибиотиков (амоксициллина)». При этом Бициллин-5 рекомендуется в дозе 750 000 Ед у детей до 7 лет, 1 500 000 Ед — старше 7 лет, Ретарпен (Австрия) — 1 200 000 Ед и 2 400 000 Ед соответственно.

Необходимо уделять особое внимание стрептодермии как пусковому фактору в развитии гломерулонефрита у детей. Стандарт лечения стрептодермии включает обязательное использование системной антибактериальной терапии (аминопенициллины) курсом не менее 10 дней. Вопрос о бициллинопрофилактике в данной ситуации нельзя снимать с «повестки дня» в связи с высокой, по нашим данным, частотой развития ОПИГН после перенесенной стрептодермии. При этом важно ориентироваться на значения титров антистрептолизина-О, повышение которых является маркером наличия активности стрептококковой группы А-инфекции в организме ребенка.

При возникновении ОПИГН у детей типично развитие остронефритического синдрома с нарушением функции почек острого периода и в 10,7% почечной эклампсии. При этом отсутствует отчетливая связь ГН с полом и возрастом пациентов. Острый гломерулонефрит у детей в большинстве случаев заканчивается выздоровлением — 87,1% всех наблюдений. К факторам, прогнозирующим его хронизацию, можно отнести изменения в осадке мочи в виде продолжительной по времени макрогематурии и умеренно выраженной протеинурии.

Литература

Мовчан Е. А., Валентик М. Ф., Тов Н. Л., Вольвич Н. В. Эволютивные тенденции в клинике острого гломерулонефрита взрослого населения Новосибирской области // Клин.медицина. 2001; 8: 47-50.
Острый гломерулонефрит — все ли вопросы решены? // Клин. нефрология. 2009; 2: 4-9.
Таточенко В. К. Справочник по лекарственной терапии «Педиатру на каждый день». М., 2007. С. 125.
Ahn S. Y., Ingulli E. Acute poststreptococcal glomerulonephritis: an update // Curr Opin Pediatr 2008; 20: 157-162.
Carapetis J. R., Steer A. C., Mulholland E. K., Weber M. The global burden of group A streptococcal diseases // Lancet Infect Dis. 2005; 5 (11): 685.
Eison T. M., Ault B. H., Jones D. P., Chesney R. W., Wyatt R. J. Post-streptococcal acute glomerulonephritis in children: clinical features and pathogenesis // Pediatr Nephrol. 201; 26 (2): 165.
Fux C. A., Bianchetti M. G., Jakob S. M., Remonda L. Reversible encephalopathy complicating post-streptococcal glomerulonephritis // Pediatr Infect Dis J. 2006; 25: 85-87.
Jankauskiene A., Pundziene B., Vitkevic R. Postinfectious glomerulonephritis in children in Lithuania during 1995-2004: prevalence and clinical features // Medicina (Kaunas). 2007; 43 (Suppl. 1): 16-22.
Izumi T., Hyodo T., Kikuchi Y., Imakiire T., Ikenoue T., Suzuki S., Yoshizawa N., Miura S. An adult with acute poststreptococcal glomerulonephritis complicated by hemolytic uremic syndrome and nephrotic syndrome // Am J Kidney Dis. 2005; 46: E59?E63.
Nasr S. H., Markowitz G. S., Stokes M. B. et al. Acute postinfectious glomerulonephritis in the modern era: experience with 86 adults and review of the literature // Medicine (Baltimore). 2008; 87 (1): 21-32.
Rodriguez-Iturbe B., Musser J. M. The current state of poststreptococcal glomerulonephritis // J Am Soc Nephrol. 2008; 19 (10): 1855-1864.
Wong W., Morris M. C., Zwi J. Outcome of severe acute post-streptococcal glomerulonephritis in New Zealand children // Pediatr. Nephrol. 2009; 24 (5): 1021-1026.

С. А. Лоскутова, доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Краснова, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Пекарева, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России, Новосибирск

ВИРУСАССОЦИИРОВАННЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ

Наиболее распространенным иммунопатогенетическим механизмом развития гломерулонефрита (ГН) является иммунокомплексный (70—80% от общего числа больных ГН). В последние десятилетия, по мере развития новых технологий и изучения вирусной инфекции, изменились представления о роли вирусов в патогенезе ГН (В. В. Длин, 1993). Вирусассоциированным гломерулонефритом называется нефрит, при котором установлена этиологическая или патогенетическая роль вирусной инфекции.

В подавляющем большинстве случаев ассоциации ГН с НВ-вирусной инфекцией имело место бессимптомное или малосимптомное течение гепатита, проявляющееся преимущественно в виде изолированного повышения активности трансаминаз. Отмечена зависимость между клинической активностью ГН и титром антител вируса гепатита В (HBV), сероконверсией антител против НВеAg, а также уровнем специфических циркулирующих иммунных комплексов, содержанием антигенов HBV в почечной ткани (В. В. Длин, 1993; H. I. Shin, 1983; I. H. Zhang et al., 1989).

Клинически и морфологически ГН, ассоциированный с НВ-вирусной инфекцией, не отличается от клинических и морфологических вариантов ГН, при которых этот вирус не был обнаружен.

В то же время многими исследователями (В. В. Длин, 1993; Nammalwar et al., 1987) отмечено, что для ГН, ассоциированного с НВ-вирусной инфекцией, характерны:

высокая частота обострений;
нефротический синдром со смешанным мочевым синдромом у большей части больных;
более частое развитие среди мальчиков дошкольного возраста;
склонность к торпидному течению;
недостаточный ответ на стероидные и иммуносупрессивные препараты.

Менее изучен вопрос о роли герпес-вирусной инфекции в этиологии и патогенезе ГН. Основная и наиболее характерная особенность этой группы вирусов — их способность к развитию латентной персистенции с присутствием вирусного генома. Инфекционный вирус образуется только в период реактивации инфекции. Вирус обладает тропизмом к эпителиальным и нервным клеткам, кератотропен. Рецидивированию герпесной инфекции способствуют факторы, снижающие иммунную защиту: в частности, интеркурентные инфекции, особенно пневмококковая и вирусная, ультрафиолетовое облучение, гормональные изменения и иммуносупрессивные лекарства (I. M. Leigh, 1988). Защита организма против вируса простого герпеса (ВПГ) связана с клеточным иммунитетом, в первую очередь с мононуклеарными клетками, которые участвуют в специфическом бластогенном ответе и антитело-зависимой цитотоксичности, а также с естественными киллерными клетками. Гуморальный иммунитет не дает защиты против рецидивов инфекции (I. M. Leigh, 1988).

Наиболее часто выявляют герпес-вирусы в биологических жидкостях (кровь, моча и/или слюна) методом культуральной диагностики и с помощью иммуноферментного анализа. НВ-вирусная инфекция диагностируется на основании определения маркеров вируса гепатита В (НВsAg, анти-HBs, анти-НВс класса IgM и IgG, НВеAg, анти-НВе) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. Это позволяет как определить инфицированность HBV, так и уточнить фазу процесса, выявить, представляет ли больной опасность для окружающих. Параллельно исследуются маркеры повреждения печени: билирубин (общий, прямой и непрямой), активность печеночных ферментов (аланиновую и аспарагиновую трансаминазы, γ-глютамилтрансферазу), тимоловая проба. Кроме того, необходимо проводить ультразвуковое обследование печени для определения степени ее вовлеченности в патологический процесс.

Вирус гепатита С (HСV) нередко выявляется у детей с ГН, причем в ряде случаев в сочетании с HСV. Поэтому в последние годы широко изучается роль HСV в развитии поражений почек.

В основу этой концепции легло открытие в 1989 г. HСV и установление тесной связи смешанной криоглобулинемии с НС-вирусной инфекцией. Частота выявления смешанной криоглобулинемии среди больных с HСV составляет 34—54% (Л. В. Козловская и соавт., 2002; Н. А. Мухин и соавт., 2000; V. Agnello et al., 1996). Впервые о возможности поражения почек при криоглобулинемии сообщил в 1966 г. M. Meltzer и соавт. Смешанные криоглобулины состоят из иммуноглобулинов разных классов, чаще IgG и IgM со свойствами ревматоидного фактора — моноклонального IgМ (II тип) и поликлонального IgМ (III тип). Наиболее высокой нефритогенностью обладает II тип (Л. В. Козловская и соавт., 2002). Морфологически ГН, ассоциированный с HСV, в том числе и протекающий с криоглобулинемией, близок к идиопатическому мезангиокапиллярному ГН. Однако морфологические изменения в почках при криоглобулинемическом мезангиокапиллярном ГН имеют особенности, отличающие его от идиопатического мезангиокапиллярного ГН I типа:

внутрикапиллярные тромбы, состоящие из преципитатов криоглобулинов и имеющие вид фибриллярных или кристаллоидных структур при электронной микроскопии;
гиперклеточность клубочков из-за массивной инфильтрации лейкоцитами, главным образом моноцитов;
выраженные удвоение и утолщение базальной мембраны клубочков почек;
васкулит артерий мелкого и среднего калибра с участками фибриноидного некроза и моноцитарной инфильтрацией стенки.

У части больных, обычно с умеренно выраженным мочевым синдромом, отмечается картина мезангиального пролиферативного ГН (Л. В. Козловская и соавт., 2002). Иногда выявляется фокально-сегментарный ГН (O. Trejo et al., 2001). Под нашим наблюдением находились 14 детей с гломерулонефритом, ассоциированным с НСV-инфекцией. У половины из них проведена нефробиопсия. При этом выявлено: у 14% — минимальные изменения клубочков, у 29% — мезангиопролиферативный ГН, у 14% — мезангиокапиллярный ГН, у 43% — фокально-сегментарный гломерулосклероз (О. В. Чумакова, 1999).

Связь криоглобулинемического мезангиокапиллярного ГН с НСV-инфекцией в дальнейшем была подтверждена и в ходе исследований, проведенных в Европе (Италия, Франция, Испания), США и Японии. В настоящее время выявляют структурные белки HСV в иммунных отложениях в клубочке и интерстиции (D. Sansonno et al., 1997). По данным О. В. Чумаковой (1999), криоглобулинемия на +, ++ выявлялась у 44,4% детей с гломерулонефритом, ассоциированным с НСV-инфекцией. Однако исследования проводились в условиях иммуносупрессивной терапии, что не исключает возможности наличия более высоких исходных показателей криоглобулинов у данных пациентов и может служить косвенным подтверждением криоглобулинемического генеза почечного поражения.

В последние годы все шире для диагностики вирусной инфекции (вирусы простого герпеса I и II типов, цитомегаловирусы, вирусы гепатита В, С и др.) используется полимеразная цепная реакция (ПЦР), с помощью которой выявляются специфические нуклеотиды, типичные для ДНК определенного вируса. С помощью ПЦР выявляются даже единичные ДНК вируса в биологических жидкостях, чаще всего в крови и моче.

У детей с ГН имеет место высокая инфицированность вирусами, особенно из семейства Herpesviridae. ВПГ I типа выявляется у половины больных с острым течением ГН, причем чаще — у детей с нефротическим синдромом (q=0,64), чем с нефритическим (q=0,2). Цитомегаловирусы (ЦМВ) и ВПГ II типа определяются очень редко у детей с остропротекающим ГН. ВПГ I типа чаще выделяется из крови, реже — из мочи и лишь в единичных случаях — из слюны (Л. Н. Горчакова, 1999).

Проведенные нами исследования(В. В. Длин, 1993) с учетом данных литературы (Л. Йегер, 1990; M. B. Oldstone, 1989) позволили выстроить схему возможного патогенеза вирусассоциированного ГН.

Основными звеньями патогенеза являются:

нарушение противовирусного иммунитета, в том числе интерфероногенеза, что способствует вирусной персистенции и легкой реактивации вируса;
парциальные нарушения клеточного звена иммунитета, нарушение элиминации вирус-детерминированных иммунных комплексов и отложение их в клубочках;
повреждение вирусом почечных клеток, что приводит к развитию тубуло-интерстициального компонента;
образование вирус-детерминированных иммунных комплексов и отложение их в гломерулах.

Если для НВ-вирусной инфекции преобладающим является иммунокомплексный механизм, то для герпес-вирусной — иммунокомплексный и повреждение нефротелия вирусом с развитием тубуло-интерстициального компонента.

У больных ГН в почечной ткани чаще определяются антигены ВПГ I типа, как в клубочках, так и в тубулярном эпителии. Этот вирус чаще обнаруживается в почечной ткани детей со смешанной формой ГН. В основном заболевание протекает как нефротический синдром, резистентный к глюкокортикоидам. HBs-антиген, напротив, чаще выявляется в гломерулах у детей с нефротической формой ГН. Для этого варианта патологии характерен часто рецидивирующий нефротический синдром, нередко резистентный к гормонотерапии. При катамнестическом наблюдении за больными с острым течением ГН установлено, что ремиссия заболевания развивается у всех больных без персистенции ВПГ I типа и лишь в единичных случаях — при персистенции герпес-вируса (q=0,17) (Л. Н. Горчаков, 1999). В случае ассоциации ГН с персистирующей герпес-вирусной инфекцией, а именно ВПГ I типа, чаще формируются затяжные и рецидивирующие варианты течения заболевания, которые протекают более тяжело и часто резистентны к традиционно проводимой иммуносупрессивной терапии.

Существенным фактором, оказывающим влияние на вирусную персистенцию у больных ГН, являются нарушения со стороны интерфероновой системы. Проведенные исследования позволили установить, что у всех детей с ГН, независимо от клинической формы или морфологического варианта, наблюдается выраженное снижение продукции как a-интерферона (ИФН), так и a-ИФН лейкоцитами крови (В. В. Длин, 1993; Л. Н. Горчакова, 1999).

Эти данные послужили обоснованием использования противовирусной и иммуномодулирующей терапии в комплексе лечения больных с вирусассоциированным ГН, в частности, препаратов интерферона, индукторов интерферона, например ридостина и препаратов из группы ацикловира.

Реаферон (реколин) используется в дозе 50 тыс. МЕ/кг в сутки в течение 10 дней ежедневно в два приема ректально, затем 12 недель через день в половинной дозе в один прием. Повторные курсы проводятся через 6-8 недель. У детей удобнее применять виферон в свечах, который представляет собой сочетание рекомбинантного a-интерферона и антиоксидантов (витамины С и Е) и больше подходит для применения в педиатрической практике. Наш более чем 10-летний опыт использования виферона и рекомбинантных интерферонов показывает их высокую клиническую эффективность у детей с ГН, ассоциированным с НВ-вирусной инфекцией, особенно в комплексе с иммуносупрессивной терапией.

Одним из основных противовирусных препаратов, применяющихся для лечения вирусных инфекций из рода Herpesviridae, является ацикловир, его аналоги и производные (G. Kinghorn, 1988; I. M. Leigh, 1988). При использовании ацикловира, особенно длительном, возможны побочные явления (у 4,1—7,6% больных): головные боли, патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушения менструального цикла, рвота, поражения кожи и некоторые другие (G. Kinghorn, 1988). Однако длительное оральное применение ацикловира в половинной дозе у больных с герпесной инфекцией в течение года более эффективно, чем его назначение кратковременным курсом (в течение 5 дней). Использование ацикловира целесообразно в случае рецидивирующей герпес-вирусной инфекции в период ее обострения, так как максимальный эффект этот препарат оказывает на размножающийся вирус. Включение ацикловира и его аналогов в комплексную терапию больных ГН снижает в 3-4 раза частоту рецидивов герпесной инфекции у детей, получающих иммуносупрессивную терапию, тогда как использование рекомбинантного интерферона — более чем в 5 раз (В. В. Длин, 1993).

Таким образом, персистирующая вирусная инфекция, особенно вирусы из семейства Herpesviridae и НВ-вирусная инфекция, играет существенную роль в патогенезе и прогрессировании ГН у детей. Раннее использование противовирусной терапии в комплексе лечения пациентов как с острой, так и с хронической формой заболевания позволяет повысить эффективность лечения.

По вопросам литературы обращайтсь в редакцию.

В. В. Длин, доктор медицинских наук, профессор НИИ педиатрии и детской хирургии
МЗ РФ, Москва

Читайте также: