Экссудативный псориаз - причины, симптомы, диагностика и лечение

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Псориазом называется кожное заболевание с хроническим волнообразным течением, характеризующееся образованием на коже зудящих розовых бляшек, покрытых шелушением. Экссудативный псориаз — одна из многочисленных форм недуга, встречающаяся при обменно-эндокринных нарушениях. Причины заболевания плохо изучены и ни одна из версий его возникновения не получила полного подтверждения. Однако известно, что рецидивы и приступы псориаза усиливаются при стрессах, употреблении некоторых продуктов и напитков, перенесённых инфекциях. Существуют зимние и летние формы псориаза.

Симптомы

При экссудативной форме псориаз бляшки на коже имеют неровные очертания, отличаются отечностью, мокнут и покрываются корками сероватого оттенка. Корки могут наслаиваться друг на друга со временем образуя весьма неприглядную картину, по виду напоминающую поверхность морской устрицы. Качество жизни больного экссудативным псориазом заметно снижается, помимо физических страданий (зуд, шелушение, сухость кожи) он испытывает ещё и нравственные муки, вызванные стыдливостью за внешний вид.

Стоимость лечения

Первичный приём дерматолога (оценка жалоб пациента, сбор анамнеза, осмотр, постановка предварительного диагноза, консультация)

Генерализованный пустулезный псориаз

Генерализованный пустулезный псориаз - редкая разновидность тяжёлого течения псориаза с экссудативно-пролиферативными процессами в дерме, чередованием ремиссий и рецидивов. Клинически проявляется эритемой, на фоне которой высыпает пузырная сыпь, с течением времени превращающаяся в мелкие ярко-розовые пустулы. Высыпания не имеют предпочтения в локализации, сливаются между собой, регрессируя, вскрываясь, шелушась, инфильтрируя поражённые участки кожи. Основной диагностический критерий - наличие псориатической триады: феномена стеаринового пятна, терминальной плёнки, капельного кровотечения. Лечение направлено на купирование воспаления и подавление пролиферации.

МКБ-10

Общие сведения

Генерализованный пустулезный псориаз (болезнь Цумбуша) - хронический, рецидвирующий иммуноопосредованный дерматоз тяжёлого течения, представляющий опасность для жизни человека. В отличие от вульгарного псориаза, составляющего около 3% всех кожных заболеваний, пустулёзный псориаз широко не распространён. Он не имеет гендерной окраски, может дебютировать в любом возрасте, но преимущественно возникает в период полового созревания. Не обладая эндемичностью, пустулёзный псориаз даёт высокую заболеваемость в районах, где употребление в пищу «жирных» продуктов приводит к нарушениям липидного обмена (атерогенный профиль питания).

Первые упоминания о псориазе под именем «лепры», «псоры», «лихена» есть уже в трудах Гиппократа. Разновидности псориаза описывали А. Цельс, Р. Виллан, Д.Вильсон, однако объединил их в одно целое Ф. Герба в 1841 году. Пустулёзный псориаз первым описал австрийский дерматолог Цумбуш в 1910 году, дав своё имя этому дерматозу. В 1917 году под видом пузырного псориаза эту разновидность патологии описал немецкий врач А. Кисмайер, в нашей стране в 1965 году - профессор Л.Н. Машкиллейсон. Актуальность генерализованного пустулезного псориаза связана с возможностью летального исхода.

Причины

Единого мнения о причине возникновения и развития заболевания не существует. Известно, что генерализованный пустулёзный псориаз в 60% случаев возникает у пациентов, уже болеющих вульгарным псориазом, в 40% - развивается «спонтанно», на фоне полного благополучия. Если причина недуга в первом случае практически ясна - это неадекватная терапия вульгарного псориаза с «перебором» в дозировке и длительности применения цитостатиков, кортикостероидов, топических препаратов, вызывающая своеобразный аллергический контактный дерматит, то со «спонтанным» развитием патологии всё гораздо сложнее. Причина такого дебюта заболевания неизвестна.

Патогенез

Механизм развития не изучен до конца. В настоящее время в дерматологии основными считаются две теории: иммунная и обменная. Современные исследователи полагают, что наиболее вероятен иммунный механизм развития генерализованного пустулёзного псориаза с выраженным генетическим акцентом. Пусковым механизмом являются экзо-эндогенные «провокаторы» (наследственная предрасположенность, стресс, алкоголь, инфекция, лекарство, травма кожи).

Сбой в работе иммунитета происходит на клеточно-гуморальном уровне. В периферической крови нарушается соотношение иммунных комплексов, Т- и В-лимфоцитов, что приводит к сенсибилизации кожи, развитию реакции антиген-антитело. При этом роль антигена начинают играть, в том числе, клетки собственного эпидермиса. Параллельно нарушается внутриклеточная регуляция, вызывая гиперпролиферацию здоровой кожи. Агрессивное изменение поведения кератиноцитов способствует развитию воспаления в дерме, новой активации Т-лимфоцитов, заставляя их заново выполнять роль медиаторов воспаления, пролиферации. Так создаётся порочный круг, определяющий хроническое течение дерматоза.

В основе обменной теории патогенеза генерализованного пустулёзного псориаза лежит дислипидемия: низкий уровень ЛПВП (липопротеинов высокой плотности), высокий - общего холестерина, триглицеридов (ТГ), окисленно модифицированных липидов, ЛПНП (липопротеинов низкой плотности). При этом клетки кожи начинают секрецию специальных белков - цитокинов. В коже усиливаются ферментативные процессы, убыстряется цикл развития эпидермоцитов, активизируется процесс образования гиперкератоза. В пользу обменной теории свидетельствует тот факт, что при генерализованном пустулёзном псориазе выражен метаболический синдром, включающий дислипидемию в качестве основной составляющей.

Классификация

Единого мнения о классификации генерализованного пустулёзного псориаза нет. Некоторые авторы интерпретируют этот дерматоз, как конструктор, состоящий из 3-х составляющих: пустулёзного псориаза Цумбуша, генерализованного акродерматита Аллопо, герпетиформного импетиго. Однако акродерматит Аллопо, поражающий исключительно конечности, и герпертиформное импетиго, возникающее у беременных, по сути, являются самостоятельными нозологическими единицами. Поэтому, на наш взгляд, классифицировать болезнь Цумбуша можно только с точки зрения стадийности процесса. При этом выделяют следующие стадии заболевания:

• стадия прогрессирования - развитие воспалительного процесса, сопровождающегося высыпанием первичных элементов, зудом, шелушением;
• стационарная стадия - никаких изменений в клинической картине не происходит;
• стадия регресса - финал кожного процесса с регрессом первичных элементов, начинающимся с центра, с исходом в депигментацию.

Для генерализованного пустулёзного псориаза характерно острое начало: высокая температура, лихорадка, озноб, внезапное появление яркой гиперемии в любом месте кожного покрова. Эритематозное пятно горячее на ощупь, сопровождается чувством жжения кожи. Почти сразу же на фоне эритемы возникают первичные элементы воспалительного процесса - мелкие пузырьки, наполненные прозрачным содержимым, которые быстро мутнеют, трансформируясь в пустулы. Элементы сыпи начинают сливаться между собой в очаги псориатического воспаления, где пустулы вскрываются, подсыхают, образуют чешуйко-корки на поверхности элементов, начинают шелушиться. Очаги имеют тенденцию к периферическому росту, о чём свидетельствует яркий воспалительный венчик, лишённый чешуек, по периметру.

Так протекает стадия «созревания», прогрессирования заболевания. Вслед за ней наступает относительный покой. Очаги воспаления приобретают вид бляшек, новых элементов не появляется, кожа инфильтрирована, обильно шелушится. Это - стационарная стадия. Наконец, наступает стадия регресса, когда эритема и инфильтрация заметно уменьшаются, шелушение прекращается, бляшки начинают разрешаться с центра, по периферии возникает псевдоатрофический поясок. Исход регресса - депигментация.

При генерализованной форме пустулёзного псориаза поражаются ногти. Они утолщаются, становятся мутно-жёлтыми, крошатся, ломаются. На ногтевой пластинке появляются мелкие вдавления, ноготь становится похожим на исколотую иголкой пластину, напёрсток. Подногтевое пространство поражается пустулами, величиной с булавочную головку, визуально этот процесс напоминает масляное пятно. Часто происходит полная деформация (онихогрифоз), «растворение» ногтевой пластинки (онихолизис). Волосистая часть кожи головы поражается на «общих основаниях», волосы не изменяются, не выпадают.

От выраженности, скорости распространения патологического процесса зависит степень тяжести генерализованного пустулёзного псориаза, финалом которого может быть летальный исход. В связи с этим очень важным становится прогнозирование течения патологии с помощью PASI - специального индекса, рассчитываемого в баллах (всего 72) с учётом площади поражённой поверхности кожи, степени гиперемии, инфильтрации, шелушения. Тяжёлые формы оцениваются на 50 и более баллов.

Диагностика

Диагноз ставится на основании выявления специфической триады клинических симптомов, которые можно получить на отдельных бляшечных элементах распространённого процесса: стеариновое пятно при поскабливании чешуек на поверхности бляшки, терминальная плёнка под удалёнными чешуйками с проступающим сквозь неё капельным кровотечением. Учитывают симптом «напёрстка» ногтевых пластинок, «масляного пятна» в подногтевом пространстве; появление новых элементов в местах нарушения целостности кожного покрова в результате ссадины или травмы (симптом Кебнера). Дифференцируют генерализованный пустулёзный псориаз с себореей, красным плоским лишаём, розовым лишаём Жибера, нейродермитом, парапсориазом, токсикодермией.

Лечение генерализованного пустулёзного псориаза

Терапия болезни Цумбуша требует времени, терпения, настойчивости. Необходимо провести симптоматическое, противовоспалительное лечение, подавить пролиферацию с учётом степени тяжести и распространённости процесса. 50-балльные формы (и более) лечат стационарно, подбирая пациентам индивидуальный курс терапии. В лечении используют ретиноиды, иммуносупрессоры (циклоспорин), цитостатики (метотрексат), гепатопротекторы, ингибиторы фосфодиэстеразы (винпоцетин). Показаны плазмаферез, гемосорбция, селективная фототерапия. Купировать процесс полностью нельзя, но добиться длительной ремиссии возможно.

Формы с оценкой менее 50 баллов лечат амбулаторно. Применяют ретиноиды, витаминотерапию (D, С, Е), антигистаминные средства (клемастин), седативные препараты, ПУВА-терапию псориаза, гемодез, УФО. Наружно наносят кератолитики, гормональные мази. Показано климатолечение: Мацеста, Нафталан, Мертвое море. Прогноз относительно неблагоприятный, учитывая возможность летального исхода.

Псориаз

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года
Протокол № 18

Псориаз - хроническое системное заболевание с генетической предрасположенностью, провоцируемое рядом эндо и экзогенных факторов, характеризующееся гиперпролиферацией и нарушением дифференцировки эпидермальных клеток [1,2].

Название протокола: Псориаз

Код (коды) МКБ Х:
L40 Псориаз:
L40.0 Псориаз обыкновенный;
L40.1 Генерализованный пустулезный псориаз;
L40.2 Акродерматит стойкий (аллопо);
L40.3 Пустулез ладонный и подошвенный;
L40.4 Псориаз каплевидный;
L40.5 Псориаз артропатический;
L40.8 Другой псориаз;
L40.9 Псориаз неуточненный

Дата разработки протокола: 2013 год.
Дата пересмотра протокола: 2015 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ - аланинаминотрансфераза
АсАТ - аспартатаминотрансфераза
БР-болезнь Рейтера
ДБСТ-диффузные болезни соединительной ткани
Мг - миллиграмм
Мл - миллилитр
МНН - международное непатентованное название
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ПУВА - терапия - сочетание длинноволнового ультрафиолетового (320-400 нм) облучения и приема фотосенсибилизаторов внутрь
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СФТ - селективная фототерапия
УФТ - узкополосная фототерапия

Категория пациентов: взрослые и дети с характерными клиническими проявлениями - мономорфная папулезная сыпь розовато-красного цвета, покрытая серебристо-белыми чешуйками.

Пользователь протокола: врач-дерматовенеролог кож-вен диспансера.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Клиническая классификация:

Псориаз подразделяют на следующие основные формы:
· вульгарный (обыкновенный);
· экссудативный;
· псориатическая эритродермия;
· артропатический;
· псориаз ладоней и подошв;
· пустулезный псориаз.

Выделяют 3 стадии заболевания:
· прогрессирующая;
· стационарная;
· регрессирующая.

В зависимости от распространенности:
· ограниченный;
· распространенный;
· генерализованный.

В зависимости от сезона года типы:
· зимний (обострение в холодное время года);
· летний (обострение в летнее время года);
· неопределенный (обострение заболевания не связано с сезонностью) [1,2].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез
Жалобы: кожные высыпания, зуд различной интенсивности, шелушение, боли, припухлость в области суставов, ограничение движения.
Анамнез заболевания: начало первых клинических проявлений, время года, длительность заболевания, частота обострений, сезонность заболевания, генетическая предрасположенность, эффективность ранее проводимой терапии, сопутствующие заболевания.

Физикальное обследование
Патогномоничные симптомы:
· псориатическая триада при поскабливании («стеариновое пятно», «терминальная пленка», «кровяная роса»);
· симптом Кебнера (изоморфная реакция);
· наличие зоны роста;
· размеры элементов;
· характеристика расположения чешуек;
· псориатическое поражение ногтевых пластинок;
· состояние суставов [1,2].

Перечень диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия (обязательные, вероятность 100%):
· общий анализ крови в динамике лечения
· общий анализ мочи в динамике лечения

Дополнительные диагностические мероприятия (вероятность менее 100%):
· Определение глюкозы
· Определение общего белка
· Определение холестерина
· Определение билирубина
· Определение АЛаТ
· Определение АСаТ
· Определение креатинина
· Определение мочевины
· Иммунограмма I и II уровня
· Гистологическое исследование биоптата кожи (в неясных случаях)
· Консультация терапевта
· Консультация физиотерапевта

Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации (минимальный перечень):
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимические анализы крови: АсАТ, АлАТ, глюкоза, общ. билирубин.;
· микрореакция преципитации;
· исследование кала на гельминты и простейшие (дети до 14 лет).

Инструментальные исследования: не специфичны

Показания для консультации специалистов (при наличии сопутствующей патологии):
· терапевт;
· невропатолог;
· ревматолог.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования
Лейкоцитоз, повышенная СОЭ
Гистологическое исследование биоптата кожи: резко выраженные акантоз, паракератоз, гиперкератоз, спонгиоз и скопление лейкоцитов в виде кучек 4-6 и больше элементов «микроабцессы Мунро» (без везикуляции). В дерме: клеточный экссудат; экзоцитоз полинуклеарных лейкоцитов.

Дифференциальный диагноз

Себорейный дерматит	Красный плоский лишай	Парапсориаз	Розовый лишай Жибера	Папулезный (псориазоформный) сифилид
Эритематозные очаги в себорейных участках кожи, с жирными грязно-желтоватыми чешуйками на поверхности.	Поражаются слизистые и сгибательные поверхности конечностей. Папулы полигональной формы, синюшно-красного цвета, с центральным пупковидным вдавлением, восковидным блеском. Сетка Уикхема при смачивании поверхностей бляшек маслом.	Папулы лентикулярные, округлые, розово-красног цвета, плоские с выраженными полигональными полями рисунка кожи. Чешуйки круглые, крупные, удаляются по типу «облатки».	На коже шеи, туловища розоватого цвета пятна с периферическим ростом, более крупные напоминают «медальоны». Самая крупная «материнская бляшка».	На боковых поверхностях туловища милиарные папулы розового цвета с незначительным шелушением. Положитель-ный комплекс серологических реакций.

Лечение

Цели лечения:
· купировать остроту процесса;
· уменьшить или стабилизировать патологический процесс (отсутствие свежих высыпаний) на коже;
· снять субъективные ощущения;
· сохранить трудоспособность;
· повысить качество жизни больных.

Тактика лечения.

Немедикаментозное лечение:
Режим 2.
Стол №15 (ограничить: прием острых блюд, специй, алкогольных напитков, животных жиров).

Медикаментозное лечение.

Лечение должно быть комплексным, с учетом базовых аспектов патогенеза (устранение воспаления, подавление пролиферации кератиноцитов, нормализация их дифференцировки), клиники, степени тяжести, осложнений.
Могут использоваться другие препараты указанных групп и препараты нового поколения.

Основные терапевтические подходы:
1. Местная терапия: используется при любых формах псориаза. Возможна монотерапия.
2. Фототерапия: используется при любых формах псориаза.
3. Системная терапия: используется исключительно при умеренной и тяжелой формах псориаза.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
А - убедительные доказательства пользы рекомендации (80-100%);
В - удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (60-80%);
С - слабые доказательства пользы рекомендаций (около 50%);
D - удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (20-30%);
Е - убедительные доказательства бесполезности рекомендаций (< 10%).

Перечень основных лекарственных средств (обязательные, 100% вероятность) - препараты выбора.

Фармакологическая группа	МНН препарата	Форма выпуска	Дозировка	Кратность применения	Примечание
Иммуносупрессивные средства (Цитостатики), включая антицитокиновые средства

Метотрексат ампулы, шприц

Очень сильные (IV)

Перечень дополнительных лекарственных средств (вероятность менее 100%)

Фармакологическая группа	МНН препарата	Форма выпуска	Дозировка	Кратность применения	Примечание
Антигистаминные препараты*	Цетиризин	таблетки	10 мг	1 раз в сутки № 10-14	Для обеспечения выраженного противоаллергического, противозудного, противовоспалительного и антиэкссудативного действий.
	Хлоропирамин	таблетки	25 мг	1 раз в сутки № 10- 14
	Дифенгидрамин	ампула	1%	1-2 раза в сутки № 10-14
	Лоратадин	таблетки	10мг	1 раз в сутки № 10-14
	Клемастин	таблетки	10 мг	1- 2 раза в сутки № 10-14
Седативные препараты*

Примечание: * - лекарственные средства, доказательная база по которым на сегодняшний день не является досточно убедительной.

Другие виды лечения.

Физиолечение:
· фотолечение (уровень доказательности от А до D. Существует множество терапевтических комбинаций, где эффективность применения методов фотолечения в комплексном лечении доказана на высоком уровне): ПУВА-терапия, ПУВА - ванны, СФТ + УФТ.
· фонофорез, лазеромагнитотерапия, бальнеопроцедуры, гелиотерапия.

Хирургическое вмешательство - нет оснований

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
· значительное улучшение - регресс 75 % высыпаний и более;
· улучшение - регресс от 50% до 75% высыпаний.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Активированный уголь (Activated carbon)

Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)

Бетаметазон (Betamethasone)

Валерианы лекарственной корневища с корнями (Valerianae officinalis rhizomata cum radicibus)

Витамин E (Vitamin E)

Гвайфенезин (Guaifenesin)

Гидрокортизон (Hydrocortisone)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстран (Dextran)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Инфликсимаб (Infliximab)

Кальцитриол (Calcitriol)

Кальция глюконат (Calcium gluconate)

Клемастин (Clemastine)

Клобетазол (Clobetasol)

Левамизол (Levamisole)

Лоратадин (Loratadine)

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Метилпреднизолон (Methylprednisolone)

Метотрексат (Methotrexate)

Мометазон (Mometasone)

Натрия тиосульфат (Sodium thiosulfate)

Оксодигидроакридинилацетат натрия (Oxodihydroacridinylacetate sodium)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Пиона уклоняющегося трава, корневища и корни (Paeoniae anomalae herbae, rhizomata et radices)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Пиритион цинка (Pyrithione zinc)

Преднизолон (Prednisolone)

Расторопши пятнистой плодов экстракт (Silybi mariani fructuum extract)

Ретинол (Retinol)

Такролимус (Tacrolimus)

Тиамин (Thiamin)

Токоферол (Tocopherol)

Триамцинолон (Triamcinolone)

Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)

Устекинумаб (Ustekinumab)

Флуоцинолона ацетонид (Fluocinolone acetonide)

Фолиевая кислота (Folic acid)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Цетиризин (Cetirizine)

Цианокобаламин (Cyanocobalamin)

Циклоспорин (Cyclosporine)

Экстракт дымянки лекарственной (Fumaria officinalis)

Этанерцепт (Etanercept)

Госпитализация

Показания к госпитализации с указанием типа госпитализации:
· прогрессирование заболевания, резистентного к терапии (плановая).
· острое поражение суставов, эритродермия (плановая).
· острота и тяжесть течения (плановая).
· торпидное течение заболевания (плановая).

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· диета, бедная углеводами и жирами, обогащенная рыбой, овощами
· устранение факторов риска
· лечение сопутствующей патологии
· курсы витаминотерапии, фитотерапии, адаптогенов, липотропные средства
· гидротерапия
· санаторно-курортное лечение.
· корнеопротекторы (для восстановления целостности рогового слоя, способствуют продлению ремиссии).
· эмоленты (преимущественно в межрецидивный период - для восстановления гидролипидного слоя)

Дальнейшее ведение:
Диспансерный учет по месту жительства у дерматолога, профилактическое противорецидивное лечение, санаторно-курортное лечение.
Больные подлежат направлению на ВТЭК для определения инвалидности (при тяжелых клинических формах - трудоустройство с ограничением работы в тёплых помещениях).

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков:
Баев А.И. - к.м.н. старший научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК

Рецензенты:
1. Г.Р. Батпенова - д.м.н., главный внештатный дерматовенеролог МЗ РК, заведующая кафедрой дерматовенерологии АО «МУА»
2. Ж.А. Оразымбетова - д.м.н., зав. курсом Казахстанско-Российский Медицинский Университет
3. С.М. Нурушева - д.м.н., зав. кафедрой Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова

Указание условий пересмотра протокола: Обновление протоколов проводить по мере поступающих предложений от пользователей протокола и регистрирования в Республике Казахстан новых лекарственных средств.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Псориаз
Код протокола:

Сокращения, используемые в протоколе:
ДБСТ-диффузные болезни соединительной ткани;
БР-болезнь Рейтера;
СОЭ - скорость оседания эритроцитов;
СФТ - селективная фототерапия;
УФТ - узкополосная фототерапия;
ПУВА - терапия - сочетание длинноволнового ультрафиолетового (320-400 нм) облучения и приема фотосенсибилизаторов внутрь;
МНН - международное непатентованное название;
Мл - миллилитр;
Мг - миллиграмм;
АсАТ - аспартатаминотрансфераза;
АлАТ - аланинаминотрансфераза;
СОЭ - скорость оседания эритроцитов;
ОАК - общий анализ крови;
ОАМ - общий анализ мочи.

Дата разработки протокола: май 2012 г.
Категория пациентов: взрослые и дети с характерными клиническими проявлениями - мономорфная папулезная сыпь розовато-красного цвета, покрытая серебристо-белыми чешуйками.
Пользователь протокола: врач-дерматовенеролог кож-вен диспансера.

Клиническая классификация

Псориаз подразделяют на следующие основные формы:
- Вульгарный (обыкновенный);
- Экссудативный;
- Псориатическая эритродермия;
- Артропатический;
- Псориаз ладоней и подошв;
- Пустулезный псориаз.

Выделяют 3 стадии заболевания:
- Прогрессирующая;
- Стационарная;
- Регрессирующая.

В зависимости от распространенности:
- Ограниченный;
- Распространенный;
- Генерализованный.

В зависимости от сезона года типы:
- Зимний (обострение в холодное время года);
- Летний (обострение в летнее время года);
- Неопределенный (обострение заболевания не связано с сезонностью) [1,2].

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Основные диагностические мероприятия (обязательные, вероятность 100%):
1. Общий анализ крови в динамике лечения
2. Общий анализ мочи в динамике лечения

Дополнительные диагностические мероприятия (вероятность менее 100%):
1. Определение глюкозы
2. Определение общего белка
3. Определение холестерина
4. Определение билирубина
5. Определение АЛаТ
6. Определение АСаТ
7. Определение креатинина
8. Определение мочевины
9. Иммунограмма I и II уровня
10. Гистологическое исследование биоптата кожи (в неясных случаях)
11. Консультация терапевта
12. Консультация физиотерапевта

Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации (минимальный перечень):
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимические анализы крови: АсАТ, АлАТ, глюкоза, общ. билирубин.
4. Микрореакция преципитации
5. Исследование кала на гельминты и простейшие (дети до 14 лет)

Диагностические критерии

Физикальное обследование
Патогномоничные симптомы:
- псориатическая триада при поскабливании («стеариновое пятно», «терминальная пленка», «кровяная роса»);
- симптом Кебнера (изоморфная реакция);
- наличие зоны роста;
- размеры элементов;
- характеристика расположения чешуек;
- псориатическое поражение ногтевых пластинок
- состояние суставов [1,2].

Лабораторные исследования
Лейкоцитоз, повышенная СОЭ
Гистологическое исследование биоптата кожи: резко выраженные акантоз, паракератоз, гиперкератоз, спонгиоз и скопление лейкоцитов в виде кучек 4-6 и больше элементов «микроабцессы Мунро» (без везикуляции). В дерме: клеточный экссудат; экзоцитоз полинуклеарных лейкоцитов.

Инструментальные исследования: не специфичны.

Показания для консультации специалистов (при наличии сопутствующей патологии):
- терапевт;
- невропатолог;
- ревматолог.

Себорейный дерматит	Красный плоский лишай	Парапсориаз	Розовый лишай Жибера	Папулезный (псориазоформ-ный) сифилид
Эритематозные очаги в себорейных участках кожи, с жирными грязно-желтоватыми чешуйками на поверхности.	Поражаются слизистые и сгибательные поверхности конечностей. Папулы полигональной формы, синюшно-красного цвета, с центральным пупковидным вдавлением, восковидным блеском. Сетка Уикхема при смачивании поверхностей бляшек маслом.	Папулы лентикулярные, округлые, розово-красног цвета, плоские с выраженными полигональными полями рисунка кожи. Чешуйки круглые, крупные, удаляются по типу «облатки».	На коже шеи, туловища розоватого цвета пятна с периферическим ростом, более крупные напоминают «медальоны». Самая крупная «материнская бляшка».	На боковых поверхностях туловища милиарные папулы розового цвета с незначительным шелушением. Положитель-ный комплекс серологических реакций.

Цели лечения:
1. Купировать остроту процесса.
2. Уменьшить или стабилизировать патологический процесс (отсутствие свежих высыпаний) на коже.
3. Снять субъективные ощущения.
4. Сохранить трудоспособность
5. Повысить качество жизни больных.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
- режим 2;
- стол №15 (ограничить: прием острых блюд, специй, алкогольных напитков, животных жиров).

Медикаментозное лечение
Лечение должно быть комплексным, с учетом базовых аспектов патогенеза (устранение воспаления, подавление пролиферации кератиноцитов, нормализация их дифференцировки), клиники, степени тяжести, осложнений.
Могут использоваться другие препараты указанных групп и препараты нового поколения.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
А - убедительные доказательства пользы рекомендации (80-100%);
В - удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (60-80%);
С - слабые доказательства пользы рекомендаций (около 50%);
D - удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (20-30%);
Е - убедительные доказательства бесполезности рекомендаций (< 10%).

Перечень основных лекарственных средств (обязательные, 100% вероятность) - препараты выбора.

Фармаколо- гическая группа	МНН препарата	Форма выпуска	Дозировка	Кратность применения	Примечание
Иммуносупрес- сивные средства (Цитостатики), включая антицитоки- новые средства

Метотрексат ампулы

Фармакологи- ческая группа	МНН препарата	Форма выпуска	Дозировка	Кратность применения	Примечание
Антигистамин- ные препараты*	Цетиризин	таблетки	10 мг	1 раз в сутки № 10-14	Для обеспечения выраженного противоаллергического, противозудного, противовоспалительного и антиэкссудативного действий.
	Хлоропирамин	таблетки	25 мг	1 раз в сутки № 10- 14
	Дифенгидрамин	ампула	1%	1-2 раза в сутки № 10-14
	Лоратадин	таблетки	10мг	1 раз в сутки № 10-14
	Клемастин	таблетки	10 мг	1- 2 раза в сутки № 10-14
Седативные препараты*

Другие виды лечения

Физиолечение:
- фотолечение (уровень доказательности от А до D. Существует множество терапевтических комбинаций, где эффективность применения методов фотолечения в комплексном лечении доказана на высоком уровне): ПУВА-терапия, ПУВА - ванны, СФТ + УФТ.
- фонофорез, лазеромагнитотерапия, бальнеопроцедуры, гелиотерапия.

Хирургическое вмешательство - нет оснований.

Профилактические мероприятия:
- диета, бедная углеводами и жирами, обогащенная рыбой, овощами;
- устранение факторов риска;
- лечение сопутствующей патологии;
- курсы витаминотерапии, фитотерапии, адаптогенов, липотропные средства;
- гидротерапия;
- санаторно-курортное лечение;
- корнеопротекторы (для восстановления целостности рогового слоя, способствуют продлению ремиссии);
- эмоленты (преимущественно в межрецидивный период - для восстановления гидролипидного слоя).

Дальнейшее ведение
Диспансерный учет по месту жительства у дерматолога, профилактическое противорецидивное лечение, санаторно-курортное лечение.
Больные подлежат направлению на ВТЭК для определения инвалидности (при тяжелых клинических формах - трудоустройство с ограничением работы в тёплых помещениях).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
- значительное улучшение - регресс 75 % высыпаний и более;
- улучшение - регресс от 50% до 75% высыпаний.

Показания к госпитализации с указанием типа госпитализации:
1. Прогрессирование заболевания, резистентного к терапии (плановая).
2. Острое поражение суставов, эритродермия (плановая).
3. Острота и тяжесть течения (плановая).
4. Торпидное течение заболевания (плановая).

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:
1. Ешимов А.Е. - к.м.н. директор Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
2. Абилкасимова Г.Е. - к.м.н. главный врач Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
3. Ашуева З.И. - научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
4. Джулфаева М.Г. - старший научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
5. Дорофеева И.Ш. - научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
6. Кузиева Г.Д. - научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
7. Абдрашитов Ш.Г. - д.м.н. старший научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
8. Березовская И.С. - заведующая дерматологическим отделением Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
9. Баев А.И. - к.м.н. Заместитель директора по науке Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК

Конфликта интересов нет

Указание условий пересмотра протокола: Обновление протоколов проводить по мере поступающих предложений от пользователей протокола и регистрирования в Республике Казахстан новых лекарственных средств.

Лечение псориаза на руках

Очень часто проявления псориаза на коже рук носят локальный характер, не распространяясь на окружающие ткани. При таком течении многие больные не обращают на сыпь внимания и не спешат на консультацию к врачу. А зря, ведь при наличии провоцирующих факторов «пожар» может вспыхнуть мгновенно в виде тяжелых осложнений, лечить которые далеко не так просто, как единичные псориатические бляшки. О том, как и чем лечить псориаз на руках, хорошо знают врачи московской клиники Парамита. Из этой статьи можно узнать, как лечат это заболевание на начальной стадии и при тяжелом течении.

Почему начинается псориаз на руках

Псориаз на руках в виде единичных дежурных бляшек - это только с виду местный патологический процесс. На самом деле даже 1 - 2 элемента сыпи говорят о наличии хронического воспалительного кожного заболевания. Все тайны этой болезни медицине еще не удалось разгадать. Абсолютно точно причины псориаза не выявлены. Известно только, что в основе патологического процесса лежат отягощенная наследственность и нарушения иммунитета.

В настоящее время идет выявление и изучение генов, ответственных за наследственную передачу предрасположенности к псориазу, в том числе и на руках. Под воздействием генов происходит изменение обмена веществ и уменьшение содержания ферментов, разрушающих вещества, участвующие в воспалительных реакциях.

Происходит также нарушение иммунитета, что приводит к многократному ускорению деления клеток поверхностных слоев кожи. Клетки не успевают созревать, когда новые, лежащие под ними клетки выталкивают их на поверхность. Это еще одна причина псориаза на руках.

Псориаз любой локализации может распространиться по всему телу, поэтому не стоит затягивать с лечением.

Такие изменения приводят к тому, что появляются характерные симптомы заболевания. Как выглядит псориаз на руках? Вначале на руках, иногда на других частях тела, появляется шелушащееся пятно, которое быстро превращается в папулу с приподнятым воспалительным основанием. Папулы разрастаются, сливаются, образуя огромные бляшки.

Но не у всех генетически предрасположенных людей развивается болезнь. Причина заключается в отсутствии воздействия (или незначительном воздействии) провоцирующих факторов. Если избегать действия этих факторов, то можно никогда не заболеть даже при наличии псориаза у обоих родителей.

Факторы, провоцирующие начало псориаза на руках

Факторы, которые способствуют развитию псориаза рук, делятся на общие и местные. К общим факторам относятся:

• малоподвижный образ жизни, лишний вес, ожирение;
• гормональные сбои; гормональная система едина и сбой в одном звене обязательно приведет к многочисленным нарушениям в организме, в том числе нарушениям обмена веществ и иммунитета;
• неправильное нерегулярное питание, употребление большого количества высококалорийной пиши, мяса, сладостей;
• вредные привычки - курение, злоупотребление спиртным;
• затяжные стрессы, высокие умственные и физические нагрузки;
• имеют значение длительно протекающие хронические заболевания и очаги инфекции, способствующие развитию интоксикации, под действием которой нарушается обмен веществ.

Красные пятна на коже после стресса

Диагностика кожных заболевания

Очень часто псориаз на руках провоцируют следующие местные факторы:

• постоянное механическое травмирование кожи рук - ссадины, царапины, раны;
• частое воздействие на кожные покровы различных химических веществ: средств бытовой химии производственных вредностей и т.д.;
• постоянное пребывание на холоде - это приводит к спазму мелких кровеносных сосудов, нарушению питания кожи; поэтому нарушение обменных процессов лишь вопрос времени;
• любые кожные инфекции - бактериальные, грибковые, вирусные.

Симптомы псориаза на руках

Заболевание может начинаться и протекать по-разному в зависимости от формы. Симптомы псориаза на руках также могут быть разными.

Вульгарная форма

Это самая распространенная форма. На руках обычно поражается кожа разгибательной области суставов, а также предплечий, запястий, тыла кистей рук, пальцев. В области локтей характерно появление с обеих сторон так называемых дежурных бляшек, которые могут годами находиться в одном и том же состоянии, не прогрессируя. На тыле кистей рук болезнь прогрессирует чаще, так как кожа на этих участках постоянно подвергается различным воздействиям. Часто появляется псориаз на пальцах рук. В случае поражения мизинцев и больших пальцев усиливается риск травмирования псориатических элементов.

Первые признаки псориаза на руках - появление одного или нескольких шелушащихся пятен, которые быстро превращаются в папулы с приподнятым воспалительным основанием. Если поскрести сверху такую папулу, то появляется ряд характерных симптомов:

• вид стеариновой капли - множественных белых чешуек;
• если соскрести все чешуйки будет видна прозрачная пленка;
• легкое поскабливание пленки приводит к появлению на ней капелек крови.

Эти симптомы являются отличительной особенностью псориатической сыпи. В дальнейшем первичные симптомы болезни могут прогрессировать, при этом папулы увеличиваются в размерах, сливаются между собой и образуют крупные бляшки, появляются новые элементы. Возможно поражение ногтей. Со временем прогрессирование останавливается, после чего наступает процесс восстановления: сыпь медленно бледнеет и исчезает.

Экссудативная форма

Эта форма болезни встречается реже. Поражается обычно кожа на тыле кистей. Часто этот вид псориаза захватывает и пальцы рук. Характерно появление отечности, экссудата на поверхности элементов сыпи, сильного зуда и постоянного ощущения дискомфорта. В результате чешуйки склеиваются с образованием серовато-желтоватых корочек на поверхности папул на коже кистей и пальцев рук. При этом шелушение не очень заметно, но усиливается риск присоединения бактериальной инфекции. Как выглядит экссудативный псориаз на кистях рук, можно увидеть на фото:

Ладонная форма

Псориаз на ладонях может протекать в виде бляшечно-веерообразной, роговой и пустулезной формы.

Бляшечно-веерообразная форма характеризуется образованием на начальной стадии элементов сыпи в виде шелушащихся папул, сливающихся в крупные бляшки. Высыпания локализуются в основном на ладонях и пальцах рук. Часто рецидивирует и с трудом поддается лечению. Причиной этого является постоянное воздействие различных внешних факторов. Поражается кожа между пальцами рук. Они краснеют, отекают, покрываются трещинами и чешуйками. Часто такие высыпания переходят на кончики пальцев и ногтевые пластины.

Роговая форма проявляется сухостью кожи, утолщением ее на ладонях, появлением трещин и сухих мозолей.

Псориаз на ладонях рук может иметь вид пустул. Это так называемый пустулезный псориаз Барбера. На поверхности ладоней появляются гнойные пузыри, которые могут сливаться между собой, образуя гнойные озера. Содержимое пустул при этом стерильно. Фото:

Методы лечения псориаза на руках

Чем лечить псориаз на руках? Эта проблема встает сразу после постановки диагноза. Специалисты рекомендуют проводить комплексное лечение, которое включает в себя:

• изменение образа жизни, режима дня;
• избавление от вредных привычек;
• правильное питание;

Рекомендации по образу жизни

Больным псориазом с локализацией на руках необходимо:

• отрегулировать режим бодрствования и сон;
• заниматься посильными видами спорта; приветствуются такие виды, как бег на свежем воздухе, плавание, теннис; избегать контактных видов спорта (борьба);
• важно: после занятий спортом обязательно принять душ - пот раздражает кожу и может спровоцировать обострение патологического процесса;
• мыться только мягкими мочалками с использованием гипоаллергенных моющих средств;
• после душа наносить на тело увлажняющий крем;
• пользоваться бельем их хлопчатобумажных тканей;
• в холодное время года носить перчатки (варежки) с фланелевой подкладкой;
• избегать контактов со средствами бытовой химии и любыми другими химическими веществами.

Лекарственная терапия

При легком течении псориаз на руках лечится местно, с применением различных наружных средств и процедур. Назначают:

• кератолитики - лекарственные мази и кремы, растворяющие поверхностные наслоения отмерших клеток эпителия (салициловая кислота);
• размягчающие средства (мазь от псориаза на основе дегтя);
• синтетические аналоги витамина Д (кальципотриол);
• синтетические аналоги витамина А (ретиноиды);
• глюкокортикостероидные (ГКС) гормоны - позволяют лечить все формы псориаза рук;
• комбинированные средства, в состав которых входят ГКС + салициловая кислота (Дипросалик) или ГКС и кальципотриол (Дайвобет);
• кремы и мази с активным цинком;
• лечебные ванны с травами (чистотелом, ромашкой, календулой).

Если симптомы псориаза на руках не уходят, заболевание прогрессирует, приходится назначать общую терапию. Она должна проводиться в условиях стационара:

• капельницы с лекарственными растворами, устраняющими интоксикацию;
• инъекции лекарств, выводящих токсины (Унитиол, сернокислая магнезия);
• десенсибилизирующие (устраняющие аллергию) и успокаивающие средства; больше всего подходят антигистаминные препараты 1-го поколения (Супрастин, Тавегил);
• глюкокортикоиды - прием внутрь или в виде инъекций - оказывают выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, снимают зуд;
• цитостатики - препараты, подавляющие слишком частое деление клеток эпителия;
• иммунодепрессанты - лекарства, подавляющие излишнюю чувствительность иммунной системы.

Уникальные методики лечения псориаза на руках

Московская клиника Парамита является лидером в лечении такой сложной формы заболевания, как псориаз на руках. Опытные специалисты, прошедшие всю необходимую подготовку по лечению этой болезни стараются индивидуально подходить к лечению каждого больного, используя наиболее эффективные методы.

- метод, который применяется сравнительно недавно, но уже завоевал заслуженную популярность, так как очень эффективен и безопасен; метод заключается в обогащении взятой из вены крови пациента тромбоцитами и введении ее в пораженные места на коже рук; - метод, проверенный в течение десятилетий: кровь берется из вены больного и вводится ему же внутримышечно; отличный стимулирующий эффект; - использование лекарственных растений по современным методикам; - воздействие различными методами (иглоукалыванием, массажем, прижиганием и т.д.) на определенные точки на теле; воздействие на ту или иную точку рефлекторно отражается на состоянии кожи; - один из видов рефлексотерапии, когда воздействие на определенные точки и зоны производят при помощи вакуума.

Дерматологи клиники назначают комплексную терапию с учетом возраста, общего состояния больного, наличия у него тех или иных сопутствующих заболеваний, а также характера течения псориаза. В результате такого подхода больной получает необходимое лечение псориаза в Москве без побочных эффектов, которое позволяет ему надолго избавиться от симптомов заболевания.

Плазмотерапия в нашей клинике

Пациенты вновь и вновь возвращаются в клинику для поддерживающего противорецидивного лечения и годами живут без обострений. В отзывах они отмечают высокий профессионализм и внимательное отношение врачей.

«Вы задумались о собственном здоровье и обратились к нам - этим шагом Вы доверили нам свою жизнь. Мы высоко ценим Ваш выбор, и от имени коллектива клиники «Парамита» я хочу Вас заверить, что мы сделаем всё возможное, чтобы его оправдать.»

Стадии псориаза рук

Болезнь протекает в виде чередующихся фаз рецидивов и ремиссий. Течение может быть тяжелым, средней тяжести и легким. Во время обострения заболевание проходит несколько этапов. Псориаз на руках, стадии:

• начальная стадия прогрессирования - появляется псориатическая сыпь, симптомы заболевания быстро нарастают;
• стационарная - новых элементов не появляется, на высыпания не тускнеют и не становятся меньше;
• регрессирующая - сыпь бледнеет, отеки спадают, все признаки обострения исчезают, и постепенно на коже остаются только белые или коричневатые пятна, которые со временем также проходят.

Любая форма болезни при отсутствии адеккватного лечения может осложниться поражением суставов и эритродермией - воспалением обширных участков кожи с выраженным отеком м покраснением.

Как правильно питаться

Питание имеет особое значение, так как влияет на обмен веществ, нарушения которого лежат в основе заболевания. Лечить псориаз без соблюдение диеты бесполезно. Важно: в рационе больного 70% должны составлять продукты растительного происхождения и только 30% - животного. Рекомендуется употреблять:

• любые фрукты и овощи (свежие, отварные, тушеные)кроме запрещенных;
• свежевыжатые соки; особенно полезны соки цитрусовых; лимонный сок можно использовать в качестве заправки для салатов;
• больше чистой воды.

Ограничить употребление (не более нескольких раз в неделю):

• нежирного мяса и рыбы;
• обезжиренного творога и кисломолочных продуктов;
• зерновых;
• некоторых фруктов и ягод: слив, смородины, клюквы, черники.

Исключить из рациона:

• жирное мясо;
• жирные молочные продукты;
• сладости, сдобу;
• овощи из семейства пасленовых: помидоры, баклажаны, перец острый и болгарский;
• все острые, кислые, копченые, жареные, консервированные блюда;
• напитки: сладкую газировку, какао, крепкие кофе, чай, алкоголь.

Лечение псориаза на руках народными средствами

Народные средства широко используются в лечении псориаза на руках. Особенно часто используют для этой цели чистотел. Например, неплохо помогает сыворотка, настоянная на чистотеле.

Необходимо взять стакан измельченной свежей травы чистотела, завернуть в хлопчатобумажную салфетку, завязать, положить в 5-литровую стеклянную банку, залить тремя литрами молочной сыворотки, добавить 200 г сахара, 20 г сметаны и оставить в теплом месте на15 дней: за это время сыворотка перебродит; данную сыворотку следует процедить и принимать по 70 мл утром за 30 минут до еды; хранить в прохладном месте; отлично выводит токсические вещества, очищает организм, активизирует обмен веществ; симптоматика болезни уходит.

Профилактика псориаза на руках

Профилактика заболевания включает в себя соблюдение больным рекомендаций по режиму дня, уходу за кожей и питанию.

Псориаз на руках лучше всего начинать лечить на ранних этапах патологического процесса. Полностью вылечить этот процесс невозможно, так как под воздействием каких-либо факторов может начаться рецидив. Но если периодически проводить поддерживающее лечение, вполне возможна ремиссия в течение длительного времени. Человек при этом живет полной жизнью и не вспоминает о рецидивах.

Читайте также:

  
• Велопрогулки и похудение
  
• Аномалии роговицы у детей: мегалокорнеа, микрокорнеа, кератоконус
  
• Диагностика гетеротопии серого вещества мозга на МРТ, КТ
  
• Дисморфология. Цели и задачи врача-дисморфолога
  
• Применение методов генной инженерии. Показания ( оправданность ) применения генной инженерии. Причины применения генной инженерии.