Эмбриология барабанно-сосцевидного отдела височной кости и евстахиевой трубы

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Височная кость (os temporale) является вместилищем для органов равновесия и слуха. Височная кость, соединяясь со скуловой, образует скуловую дугу (arcus zygomaticus). Височная кость состоит из трехх частей: чешуйчатой, барабанной и каменистой.

Чешуйчатая часть (pars squamosa) височной кости имеет наружную гладкую височную поверхность (facies temporalis), на которой проходит борозда средней височной артерии (sulcus arteriae temporalis mediae). От этой части (чуть выше наружного слухового прохода) начинается скуловой отросток (processus zygomaticus), в основании которого находится нижнечелюстная ямка (fossa mandibularis). Спереди эта ямка ограничена суставным бугорком (tuberculum articulare). На внутренней мозговой поверхности (facies cerebralis) имеются пальцевидные вдавления и артериальные борозды.

Каменистая часть, или пирамида (pars petrosa), височной кости имеет форму трехгранной пирамиды. В пирамиде различают верхушку (apex partis petrosae), переднюю, заднюю и нижнюю поверхности, верхний и задний края и сосцевидный отросток.

Каналы височной кости.

Передняя поверхность височной кости с латеральной стороны переходит в мозговую поверхность чешуйчатой кости, от которой отделена каменисто-чешуйчатой щелью (fissura petrosquamosa). Рядом с каменисто-чешуйчатой щелью лежит отверстие мышечно-трубного канала (canalis musculotubaris), который разделен перегородкой на два полуканала. Один из них является полуканалом слуховой трубы, а другой - мышцы, напрягающей барабанную перепонку.

В середине передней поверхности височной кости имеется дугообразное возвышение (eminencia arcuata), между ним и каменисто-чешуйчатой щелью расположена крыша барабанной полости (tegmen tympani). Около верхушки передней поверхности имеется тройничное вдавление, латеральнее от которого находится отверстие канала большого каменистого нерва (hiatus canalis nervi petrosi majoris), от которого начинается одноименная борозда. Латеральнее этого канала расположено отверстие канала малого каменистого нерва, от него отходит одноименная борозда.

Посередине задней поверхности пирамиды височной кости располагается внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus), которое переходит во внутренний слуховой проход. Латеральнее этого отверстия лежит поддуговая ямка (fossa subarcuata), ниже и латеральнее которой имеется наружное отверстие водопровода преддверия (apertura externa aqueductus vestibuli).

Верхний край пирамиды височной кости отделяет переднюю поверхность от задней, и по его поверхности проходит борозда верхнего каменистого синуса (sulcus sinus petrosi superioris).

Задний край пирамиды височной кости разделяет заднюю и нижнюю поверхности, по нему идет борозда нижнего каменистого синуса (sulcus sinus petrosi inferioris).

Сосцевидный отросток (processus mastoideus) височной кости сверху отделен от чешуйчатой части теменной вырезкой (incisura parietalis), снизу отросток ограничен сосцевидной вырезкой (incisura mastoidea). Медиальнее последней расположена борозда затылочной артерии (sulcus arteriae occipitalis). На внутренней поверхности отростка идет широкая борозда сигмовидного синуса (sulcus sinus sigmoidei). Внутренняя структура отростка представлена ячейками, самая крупная из которых называется сосцевидной пещерой (antrum mastoideum).

Органы чувств

, lamina spiralis ossea. Двухслойная костная пластинка, которая начинается от стержня улитки и выступает в просвет улиткового канала. Вместе с улитковым протоком полностью разделяет канал на лестницу преддверия и барабанную лестницу. Рис. Б.

Крючок спиральной пластинки

, hamulus laminae spiralis. Свободный, загнутый кверху в виде крючка конец костной спиральной пластинки у верхушки улитки. Рис. Б.

Отверстие улитки, геликотрема

Вторичная спиральная пластинка

, lamina spiralis secundaria. Костный гребень в нижней половине первого завитка улитки, который отходит от наружной стенки спирального канала напротив костной спиральной пластинки. Таким образом, нижняя часть базилярной пластинки натянута между двумя спиральными костными гребнями. Рис. Б.

Внутренний слуховой проход

, meatus acusticus internus. Начинается на задней стенке пирамиды височной кости и имеет длину, примерно, 1 см. В нем проходят преддверно-улитковый и лицевой нервы, а также артерия и вена лабиринта. Рис. А.

Внутреннее слуховое отверстие

Дно внутреннего слухового прохода

Поперечный гребень

, crista transversa. Ориентирован в поперечном направлении и разделяет дно внутреннего слухового прохода на верхнее и нижнее поле. Рис. А.

Поле лицевого нерва

Поле улитки

, area cochleae. Обширная область, которая расположена книзу от поперечного гребня и содержит продырявленный спиральный путь. Рис. А.

Продырявленный спиральный путь

, tractus spiralis foraminosus. Соответствует спиральному каналу улитки. Содержит отверстия, через которые проходят волокна от спирального узла, формирующие улитковую часть преддверно-улиткового нерва. Рис. А.

Верхнее преддверное поле

, area vestibularis superior. Расположено латерально от поля лицевого нерва. Содержит отверстия, через которые проходят волокна эллиптически-мешотчатоампулярного нерва. Рис. А.

Нижнее преддверное поле

, area vestibularis inferior. Находится с латеральной стороны от продырявленного спирального пути. Содержит отверстия, через которые проходят волокна сферически-мешотчатого нерва. Рис. А.

Одиночное отверстие

, foramen singulare. Находится позади нижнего преддверного поля и содержит заднюю ветвь ампулярного нерва. Рис. А.

СРЕДНЕЕ УХО

Барабанная полость

, cavitas tympanica (cavum tympani). Имеет вид косо ориентированного щелевидного пространства, которое расположено кнутри от барабанной перепонки и содержит слуховые косточки. Сверху и сзади барабанная полость сообщается с сосцевидными ячейками, спереди и снизу - со слуховой трубой и далее с носоглоткой.

Покрышечная стенка

, paries tegmentalis. Костная пластинка (tegmen tympani), которая отделяет барабанную полость от полости черепа и расположена с латеральной стороны от дугообразного возвышения на передней стенке пирамиды височной кости. Рис. В.

Надбарабанное углубление

, recessus epitympanicu. Часть барабанной полости, которая дугообразно изогнута вверх и латерально, располагаясь выше уровня барабанной перепонки. Рис. В.

Купольная часть

Яремная стенка

Шиловидный выступ

, prominentia styloidea. Возвышение на нижней стенке барабанной полости, которое соответствует шиловидному отростку. Рис. В.

Лабиринтная стенка

Окно преддверия

Ямочка окна преддверия

, fossula fenestrae vestibuli. Небольшое углубление на медиальной стенке барабанной полости между молоточком и наковальней. Рис. В.

Борозда мыса

, sulcus promontorii. Находится на поверхности мыса. В ее разветвлениях лежат нервы, формирующие барабанное сплетение. Рис. В.

СОСЦЕВИДНЫЙ ОТРОСТОК

Сосцевидный отросток [processus mastoideus (PNA, BNA), processus mastoides (JNA)] — задненаружная часть височной кости. Сосцевидный отросток служит местом прикрепления к височной кости грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поддерживающей голову в равновесии при вертикальном положении тела.

Анатомия

Сосцевидный отросток входит в состав каменистой части (pars petrosa) височной кости и располагается кзади от барабанной (pars tympanica) и чешуйчатой (pars squamosa) ее частей.

Рис. 1. Макропрепарат височной кости: 1 — сосцевидное отверстие; 2 — сосцевидная вырезка; 3 — сосцевидный отросток; 4 — надпроходная ость; 5 — шиловидный отросток.

Рис. 2. Схематическое изображение сосцевидного отростка на разрезе при пневматическом (а) и склеротическом (б) типах строения: 1 — ячейки сосцевидного отростка; 2 — сосцевидная пещера; 3 — вход в сосцевидную пещеру; 4 — барабанная полость.

Он обращен верхушкой вниз, кпереди и слегка внутрь (рис. 1), имеет удлиненную или укороченную форму. Длина его у взрослых в среднем 32 мм, ширина 27 мм. Наружная поверхность выпуклая, обращена к мягким тканям головы, внутренняя — вогнутая, соприкасается с оболочками головного мозга. На внутренней поверхности находится борозда сигмовидного синуса (sulcus sinus sigmoidei), к-рая соединяется с наружной поверхностью черепа сосцевидным отверстием (foramen mastoideum). В задней части С. о. располагается сосцевидная вырезка (incisura mastoidea), за ней — борозда затылочной артерии (sulcus а. occipitalis). С. о. покрыт слоем компактного костного вещества, глубже находится губчатое костное вещество, имеющее ячейки (cellulae mastoi-deae), представляющие собой отделенные костными перекладинами воздушные полости — пневматический тип строения (рис. 2, а). Кроме того, встречаются С. о., образованные преимущественно губчатым веществом с недостаточным развитием ячеек — спонгиозный тип строения, а также компактным веществом — склеротический тип строения (рис. 2, б). Размеры ячеек при пневматическом типе строения увеличиваются по направлению спереди назад, самые крупные ячейки располагаются по периферии С. о. Общая площадь ячеек может достигать 30 см 2 . В среднем у здоровых людей она составляет 12,1 — 12,7 см 2 при объеме 8,7—12,2 см 3 . Степень пневматизации С. о. определяется ростом и физическим развитием человека, наследственными факторами, а также зависит от воспалительных изменений в С. о. и прилежащих областях. Так, при хроническом воспалении слизистой оболочки барабанной полости площадь ячеек уменьшается до 3,8—4,4 см 2 , а объем — до 2,6—3,5 см 3 .

Самая крупная ячейка С. о.— сосцевидная пещера (antrum mastoide-um) — располагается в его передневерхней части, выступая за пределы С. о. кпереди и вверх. Она сообщается с барабанной полостью через вход в пещеру (aditus ad antrum), расположенный на сосцевидной стенке — задней стенке барабанной полости. Глубина залегания сосцевидной пещеры в толще С. о. составляет 8—20 мм. Сосцевидная пещера проецируется над наружным слуховым проходом, проекция нижней ее части находится между проекциями сигмовидного синуса сзади и нижней трети канала лицевого нерва спереди. Проекция сосцевидной пещеры на латеральную поверхность С. о. может иметь овальную, круглую, крючковидную, треугольную или неправильную форму.

В первые месяцы после рождения Сосцевидный отросток имеет вид бугорка. Характерную форму С. о. приобретает на третьем году жизни (в связи с развитием грудино-ключично-сосцевидной мышцы), а в дальнейшем происходит только увеличение его размеров. Пневматизация С. о. начинается еще в последние месяцы внутриутробного развития. Площадь ячеек С. о. интенсивно нарастает до 8— 10 лет, затем их размеры стабилизируются. Слизистую оболочку, выстилающую ячейки С. о., иннервирует барабанное сплетение (plexus tympanicus).

Кровоснабжение С. о. обеспечивают средняя менингеальная артерия (a. meningea media) и шилосос-цевидная артерия (a. stylomastoi-dea). Венозная кровь оттекает в сигмовидный синус (sinus sigmoideus) и верхний каменистый синус (sinus petrosus superior). Лимфоотток происходит в лимф, узлы головы и шеи.

Методы исследования

Рис. 3. Рентгенограммы сосцевидного отростка в норме при пневматическом (а) и склеротическом (б) типах строения (правая боковая проекция по Шюллеру): 1 — наружный и внутренний слуховые проходы; 2 — головка нижней челюсти; 3 — суставная впадина височно-нижнечелюстного сустава; 4 — верхушечные ячейки; 5 — периантральные ячейки; 6 — ячейки чешуи височной кости.

Основное значение при исследовании С. о. имеют рентгенологические методы, включающие рентгенографию в боковой проекции по Шюллеру (см. Среднее ухо) и томографию (см.). На рентгенограммах определяются наружный и внутренний слуховые проходы, височно-нижнечелюстной сустав (см.); кзади и кверху от них располагается С. о., в к-ром различают группы периантральных, угловых, верхушечных, перисинуозных ячеек, ячейки чешуи и др. (рис. 3). Снимок позволяет определить тип строения С. о., оценить воздушность ячеек и состояние перегородок между ними, положение сигмовидного синуса, ширину сосцевидного отверстия и помогает в диагностике заболеваний и повреждений.

Патология

Патология Сосцевидного отростка включает пороки развития, повреждения, заболевания и опухоли.

Пороки развития. Локальные пороки развития С. о. не описаны. При выраженной гипоплазии или дисплазии наружного и среднего уха выявляется также недоразвитие С. о. и значительное снижение степени его пневматизации, не требующие лечения.

Повреждения С. о. в мирное время встречаются очень редко, в основном при тяжелых комбинированных травмах черепа (см. Черепно-мозговая травма), лечение к-рых осуществляется, как правило, в нейрохирургических стационарах с участием оториноларинголога.

Заболевания. С. о., являясь частью среднего уха (см.), как правило, вовлекается в процесс при его воспалении (см. Отит). Воспаление тканей С. о. называется мастоидитом (см.). При этом воспалительный процесс может локализоваться преимущественно в барабанной полости или в сосцевидной пещере вследствие задержки эвакуации патологического содержимого (см. Антрит). В воспалительный процесс могут вовлекаться воздушные полости всей височной кости или отдельных ее частей — развивается петрозит (см.), зигоматицит (см.) и др. В наст. время в связи с широким применением антибиотиков, сульфаниламидов и других лекарственных средств и с изменением характера патогенной флоры среднего уха, общей и местной реактивности организма мастоидит чаще протекает в стертой форме. При гнойном мастоидите в случае отсутствия естественного дренажа необходимо срочное оперативное вмешательство, заключающееся в создании хорошего оттока патол. содержимого из полости сосцевидной пещеры и других воздушных полостей С. о. Для этого применяют антротомию (см. Мастоидит), а также в связи со значительной травматичностью этой операции антропункцию (см.) и антродренаж. Для осуществления антродренажа с помощью эндоаурального подхода обнажают задневерхнюю стенку костного отдела наружного слухового прохода, по рентгенограмме рассчитывают необходимый угол и специальной дрелью в височной кости, до сосцевидной пещеры, просверливают отверстие диаметром не более 4 мм. В это отверстие вставляют дренажную трубку для промывания и введения лекарственных средств в сосцевидную пещеру и барабанную полость.

Опухоли Сосцевидного отростка и покрывающих его мягких тканей обнаруживают крайне редко, среди них встречаются фибромы (см.), хондромы (см.), невриномы (см.), остеомы (см.). Злокачественные опухоли С. о. — рак (см.), саркома (см.) — чаще всего локализуются в среднем ухе или прорастают из наружного уха. При рентгенографии определяется неравномерное, различной протяженности затемнение воздушных полостей с деструкцией межклеточных перегородок и замыкательных корковых пластинок С. о.

Лечение оперативное. Прогноз зависит от характера опухоли.

Библиография: Земцов Г. М. Рентгенодиагностика воспалительных заболеваний среднего уха, М., 1965; Левин Л. Т. Хирургические болезни уха, кн. 1, с. 197, М.— Л., 1936; Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А. Г. Лихачева, т. 1, с. 137, М., 1960; Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека, т. 1, с. 71, М., 1978; Biedermann F. u. a. Standardi-sierungsempfehlimgen zur Rontgendiagnostik des Schlafenbeins, Radiol, diagn. (BerL), Bd 19, S. 419, 1978; Gray’s anatomy, ed. by D. V. Davies, L., 1967; Hals-Nasen-Ohrenheilkunde in Praxis und Klinik, hrsg. v. J. Berendes u. a., Bd 5—6, Stuttgart, 1979—1980.

С. H. Лапченко (патология), Б. А. Никитюк (ан.), Т. Ф. Ростовцева (мет. иссл.).

Кости

Передняя поверхность пирамиды - Барабанно-сосцевидная щель

Передняя поверхность пирамиды

Крыша барабанной полости

Дугообразное возвышение

, еminentia arcuata. Лежит на передней поверхности пирамиды. Соответствует переднему полукружному каналу. Рис. А, Рис. В.

Расщелина канала большого каменистого нерва

, hiatus canalis n. petrosi majoris. Отверстие на передней поверхности пирамиды, в котором проходит одноименный нерв. Рис. А, Рис. В.

Расщелина канала малого каменистого нерва

, hiatus canalis n. petrosi minoris. Отверстие на передней поверхности пирамиды, ниже расщелины канала большого каменистого нерва. Рис. А, Рис. В.

Борозда большого каменистого нерва

, sulcus n.petrosi majoris. Направляется от соответствующей расщелины вперед и медиально к рваному отверстию. Рис. В.

Борозда малого каменистого нерва

Тройничное вдавление

, impresio trigeminalis. Углубление на передней поверхности пирамиды у ее верхушки для узла тройничного нерва. Рис. В.

Верхний край пирамиды

Борозда верхнего каменистого синуса

Задняя поверхность пирамиды

Поддуговая ямка

Водопровод преддверия

, aqueductus vestibuli. Узкий канал в задней стенке пирамиды, сообщающийся с эндолимфатическим пространством внутреннего уха.

Наружная апертура водопровода преддверия

Задний край пирамиды

Борозда нижнего каменистого синуса

Яремная вырезка

Внутрияремный отросток

, processus intrajugularis. Разделяет яремное отверстие на два отдела: в заднелатеральном проходит яремная вена, в переднемедиальном - IX, X, XI черепные нервы. Рис. А, Рис. Б.

Каналец улитки

Наружная апертура канальца улитки

Нижняя поверхность пирамиды

Яремная ямка

, fossa jugularis. Лежит возле яремной вырезки. Содержит верхнюю луковицу внутренней яремной вены. Рис. Б.

Сосцевидный каналец

, canaliculus mastoideus. Берет начало в яремной ямке. Содержит ушную ветвь блуждающего нерва. Рис. Б.

Шиловидный отросток

, processus styloideus. Расположен латерально и кпереди яремной ямки. Является производным второй жаберной дуги. Рис. А, Рис. Б, Рис. Г.

Шилососцевидное отверстие

, foramen stylomastoideum. Расположено позади шиловидного отростка между сосцевидным отростком и яремной ямкой. Является наружным отверстием лицевого канала. Рис. Б.

Барабанный каналец

, canaliculus tympanicus. Начинается в каменистой ямочке. Содержит барабанный нерв и нижнюю барабанную артерию. Рис. Б.

Каменистая ямочка

, fossula petrosa. Расположена на костном гребне между наружным отверстием сонного канала и яремной ямкой. Содержит барабанное утолщение языкоглоточного нерва. Рис. Б.

, cavitas tympanica. Узкое, содержащее воздух пространство между костным лабиринтом и барабанной перепонкой.

Каменисто-барабанная [[глазера]] щель

, fissura petrotympanica [[Glaser]]. Расположена между барабанной частью и костной пластинкой каменистой части височной кости, дорсомедиально от нижнечелюстной ямки. Рис. Б, Рис. Г.

Каменисто-чешуйчатая щель

, fissura petrosquamosa. Расположена на основании черепа, кпереди от каменисто-барабанной щели, между костной пластинкой каменистой части и чешуйчатой частью височной кости. Рис. Б, Рис. В.

Барабанно-чешуйчатая щель

Барабанно-сосцевидная щель

, fissura tympanomastoidea. Расположена между барабанной частью и сосцевидным отростком. Место выхода ушной ветви блуждающего нерва. Рис. Б, Рис. Г.

Эмбриология барабанно-сосцевидного отдела височной кости и евстахиевой трубы

Холестеатома - образование, сформированное ороговевающим эпителием, остатками кератина и различной толщины периматриксом с окружающей воспалительной реакцией или без таковой. У 2,9% пациентов с холестеатомой встречается холестеатома, которая распространяется в пирамиду височной кости. Агрессивный рост холестеатомы пирамиды височной кости может привести к деструкции подлежащих костных структур с распространением образования на скат черепа, клиновидную пазуху, подвисочную ямку, носоглотку с возможным проникновением в субдуральное пространство.
Цель: детализация существующих классификаций холестеатомы пирамиды височной кости.
Материал и методы: в данное проспективное исследование вошли 22 пациента с хроническим гнойным средним отитом, у которых была диагностирована холестеатома пирамиды височной кости. Диагноз поставлен на основании отоларингологического обследования, мультиспиральной компьютерной томография (МСКТ) височных костей, МРТ cреднего уха, диффузно-взвешенной МРТ головного мозга. Средний возраст пациентов составил 39,2±7 лет. В работе использовали классификацию холестеатомы пирамиды височной кости Moffat - Smith 2008 г.
Результаты: МСКТ височной кости с достаточной точностью и специфичностью выявляет различные деструктивные процессы, что важно для определения границы распространения образования и соответственно соотнесения данных границ c классификацией холестеатомы пирамиды височной кости. На основании КТ-снимков и обновленной классификации холестеатомы пирамиды височной кости Moffat - Smith образования были распределены в зависимости от локализации по отношению к лабиринту на супралабиринтную (n - 9), супралабиринтную-апикальную (n - 3), инфралабиринтную (n - 3), инфралабиринтную-апикальную (n - 5), массивную лабиринтную (n - 1) и массивную лабиринтную с апикальным распространением (n - 1). Таким образом, в данной статье мы попытались описать границы типов холестеатом пирамиды височной кости на основании МСКТ височных костей.
Заключение: использование предложенной классификации предоставит возможность определить тип холестеатомы пирамиды височной кости и окажет помощь в выборе тактики хирургического лечения данной патологии.

Ключевые слова: холестеатома пирамиды височной кости, хронический гнойный средний отит, классификация, компьютерная томография.

On the classification of the petrous pyramid cholesteatoma
Anikin I.A. 1 , Khamgushkeeva N.N. 1 , Ilin S.N. 1 , Bokuchava T.A. 2

1 Saint-Petersburg Scientific Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech
2 Murmansk Regional Clinical Hospital named after P.A. Bayandin

Cholesteatoma is the tumor formed by keratinizing epithelium, keratin residues and perimatrix of various thicknesses with or without surrounding inflammatory reaction. In 2.9% of patients with cholesteatoma it spreads to the petrous pyramid. Aggressive growth of the petrous pyramid cholesteatoma can lead to the destruction of the underlying bone structures with the spread of the tumor to the clivus, the sphenoid sinus, the infratemporal fossa, the nasopharynx with possible penetration into the subdural space.
Aim: the detailed classification of the petrous pyramid cholesteatoma.
Patients and Methods: this prospective study included 22 patients with chronic suppurative otitis media who had a petrous pyramid cholesteatoma. The diagnosis is based on an otolaryngological examination, multispiral computed tomography (MSCT) of temporal bones, MRI of the middle ear, diffuse-weighted MRI of the brain. The average age of the patients was 39.2 ± 7 years. The Moffat-Smith 2008 classification of the petrous pyramid cholesteatoma was used in the work.
Results: MSCT of the temporal bone reveals various destructive processes with high accuracy and specificity, that is important for determining the boundaries of the tumor and thus the classification of the petrous pyramid cholesteatoma. Based on CT images and updated Moffat-Smith petrous pyramid cholesteatoma classification, depending on the location in relation to the labyrinth the tumors were distributed on the supra-labyrinth (n-9), supra-labyrinth-apical (n-3), infra-labyrinth (n-3), infra-labyrinth-apical (n-5), massive labyrinth (n-1) and massive labyrinth petrous pyramid cholesteatoma with apical proliferation (n-1). Thus, in this article we have attempted to describe the boundaries of various types of the petrous pyramid cholesteatoma on the basis of the MSCT of the temporal bones.
Conclusion: the use of the proposed classification will provide an opportunity to determine the type of the petrous pyramid cholesteatoma and will help in choosing the tactics of surgical treatment of this pathology.

Key words: the petrous pyramid cholesteatoma, chronic suppurative otitis media, classification, computed tomography.
For citation: Anikin I.A., Khamgushkeeva N.N., Ilin S.N., Bokuchava T.A. On the classification of the petrous pyramid cholesteatoma // RMJ. 2017. № 23. P. 1698-1702.

Для цитирования: К вопросу о классификации холестеатомы пирамиды височной кости. РМЖ. 2017;23:1699-1702.

Статья посвящена вопросам классификации холестеатомы пирамиды височной кости. В исследование вошли 22 пациента с хроническим гнойным средним отитом, у которых была диагностирована холестеатома пирамиды височной кости. В работе использовали классификацию холестеатомы пирамиды височной кости Moffat - Smith 2008 г. Показано, что использование предложенной классификации предоставит возможность определить тип холестеатомы пирамиды височной кости и окажет помощь в выборе тактики хирургического лечения.

Холестеатома - опухолевидное образование, представляющее собой эпидермальную кисту, которая является результатом агрессивного роста ороговевающего плоскоклеточного эпителия 1.
По данным литературы, холестеатома пирамиды височной кости является очень сложным образованием для диагностики и лечения. Данная особенность связана с бессимптомной картиной развития заболевания, расположением холестеатомы близко к основанию черепа и жизненно важным нервно-сосудистым структурам височной кости, склонностью холестеатомы к рецидивам 2. Это одна из немногих патологий, которые имеют тенденцию к прогрессирующему росту. При массивном распространении может привести к костной эрозии верхушки пирамиды височной кости и развитию вне- и внутричерепных осложнений [1-3, 5, 6]. Частота встречаемости холестеатомы пирамиды височной кости составляет 4-9% от всех патологических образований в пирамиде височной кости [4], 0,2% - от всех случаев хронического среднего отита, осложненного холестеатомой [7].
Холестеатома пирамиды височной кости по происхождению может быть врожденной и приобретенной. Появление врожденной холестеатомы пирамиды височной кости объясняется сохранением эктодермального зачатка в пирамиде височной кости или в среднем ухе, из которого образование далее распространяется по направлению к верхушке пирамиды височной кости. Приобретенная холестеатома, в отличие от врожденной, чаще всего развивается вследствие инвазии эпидермиса в результате ретракции (первичная приобретенная холестеатома) или перфорации барабанной перепонки (вторичная приобретенная холестеатома). Ряд авторов также выделяют ятрогенную холестеатому, развившуюся после хирургических манипуляций на непораженном холестеатомным процессом ухе, и посттравматическую, возникающую в результате эпидермального заноса, вызванного травмой уха [2, 4].
За последнее время предложены несколько классификаций, основанных на локализации холестеатомы в каменистом отделе височной кости. U. Fish выделил супралабиринтный и инфралабиринтный-апикальный типы холестеатомы пирамиды височной кости [8]. В 1993 г. M. Sanna et al. создали классификацию холестеатомы пирамиды височной кости в зависимости от локализации образования по отношению к лабиринту, выделив: супралабиринтную, инфралабиринтную, массивную, инфралабиринтную-апикальную и апикальную [2].
По данным M. Sanna, cупралабиринтная холестеатома чаще всего бывает врожденной, но также может быть и результатом глубокого врастания эпидермиса в эпитимпанум. Она чаще поражает переднее эпитимпанальное пространство и простирается медиально к внутреннему слуховому проходу и вперед по направлению к сонной артерии. Также холестеатома может распространяться к заднему отделу лабиринта и в ретролабиринтные клетки сосцевидного отростка с поражением базального завитка улитки и лицевого нерва. В большинстве случаев супралабиринтная холестеатома клинически проявляется развитием пареза (паралича) мимической мускулатуры. Инфралабиринтная холестеатома возникает в гипотимпануме и в инфралабиринтных клетках сосцевидного отростка и распространяется вперед к внутренней сонной артерии и сзади к задней черепной ямке. Массивная лабиринтная холестеатома диффузно поражает височную кость с вовлечением в патологический процесс всего заднего и переднего отдела лабиринта и чаще является результатом роста супра- и инфралабиринтной холестеатомы, а также инвазивного роста первичной приобретенной холестеатомы. Она обычно протекает бессимптомно, но может вызвать паралич мимической мускулатуры и частичную или полную сенсоневральную тугоухость. Инфралабиринтная-апикальная холестеатома встречается в инфралабиринтных и в верхушечных отделах пирамиды височной кости. Изначально поражает передние отделы пирамиды височной кости, горизонтальную часть внутренней сонной артерии, после поражает апикальный отдел пирамиды височной кости, а затем распространяется или вверх к клиновидной пазухе, или кзади и вниз в инфралабиринтный отдел височной кости. Данная холестеатома чаще всего бывает врожденной и при ее распространении во внутреннее ухо у пациентов развивается хроническая сенсоневральная тугоухость IV степени. Функция лицевого нерва, как правило, у пациентов не нарушена. Апикальная холестеатома занимает только верхушку пирамиды височной кости и при массивном своем росте может привести к деструкции костной стенки внутреннего слухового прохода с дальнейшим распространением в сторону задней черепной ямки или к тройничному нерву [2, 9, 10].
В 2008 г. D. Moffat и W. Smith предложили классификацию холестеатомы пирамиды височной кости, которая, по данным авторов, более всеобъемлющая, чем существующие классификации. В классификации Moffat - Smith различают супралабиринтную, супралабиринтную-апикальную, инфралабиринтную, инфралабиринтную-апикальную, апикальную и массивную лабиринтную холестеатому пирамиды височной кости с апикальным распространением [11].
При планировании хирургического вмешательства хирургу необходимо иметь представление о локализации холестеатомы в пирамиде височной кости, ее расположении по отношению к сосудисто-нервным образованиям височной кости, наличии костно-деструктивных изменений структур среднего и внутреннего уха. С этой целью на предоперационном этапе обследования пациентов проводится анализ полученных результатов МСКТ-исследований височных костей, включающих серию томограмм и протокол исследования [12].
Целью данной работы послужила детализация существующих классификаций холестеатомы пирамиды височной кости.

Материал и методы

На базе ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России с 2012 г. по март 2017 г. у 22 пациентов (13 женщин и 9 мужчин) с хроническим гнойным средним отитом диагностирована холестеатома пирамиды височной кости.
Диагноз был поставлен на основании отоларингологического и радиологического обследования, включающего МСКТ височных костей, МРТ cреднего уха, диффузно-взвешенную МРТ головного мозга. Средний возраст пациентов составил - 39,2±7 лет.
У 10 пациентов (45%) в анамнезе были радикальные операции на среднем ухе. Два пациента (9%) в прошлом прооперированы нейрохирургами с удалением холестеатомы верхушки пирамиды височной кости из экстрадурального подвисочного и инфралабиринтного доступов соответственно. У 10 пациентов (45%) с хроническим эпитимпано-антральным средним отитом оперативные вмешательства на ушах ранее не выполнялись.
Для более детального описания границ холестеатомы пирамиды височной кости за основу была взята классификация M. Sanna 2016 г., где на основании МСКТ височной кости определены границы только для супралабиринтной, инфралабиринтной, массивной, инфралабиринтной-апикальной и апикальной холестеатомы пирамиды височной кости [10]. Супралабиринтная-апикальная и массивная-апикальная холестеатомы пирамиды височной кости в данной системе не представлены. Таким образом, мы попытались описать границы для всех ее типов расположения в височной кости, взяв за основу классификацию Moffat и Smith 2008 г. [11].

Результаты обследования и обсуждение

На основании детального анализа МСКТ височной кости, обзора современной литературы, а также опыта хирургического лечения данной патологии нами детализирована классификация холестеатомы пирамиды височной кости (табл. 1).

Применение радиологических методов исследования височной кости (МРТ среднего уха, КТ височной кости, диффузионно-взвешенная МРТ головного мозга) в совокупности позволяют диагностировать холестеатому.
МСКТ височной кости с достаточной точностью и специфичностью выявляет различные деструктивные процессы, что важно для определения границы распространения образования и соответственно соотнесения данных границ с классификацией холестеатомы пирамиды височной кости. Использование предложенной классификации предоставит возможность определить тип холестеатомы пирамиды височной кости и окажет помощь в выборе тактики хирургического лечения данной патологии.

Заключение

В результате проведенного анализа данных МСКТ пациентов с холестеатомой пирамиды височной кости была детализирована классификация этой патологии в зависимости от расположения образования по отношению к структурам и окружающим тканям височной кости. Классификация холестеатомы пирамиды височной кости позволит выбрать оптимальный хирургический подход санации патологического процесса, а также поможет в стандартизации отчетности по данному заболеванию.

Читайте также: