Эмбриология и анатомия плода в первом триместре

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Доступная, качественная и высокотехнологичная медицинская помощь женщине и ребенку, содействие сохранению и восстановлению репродуктивного здоровья в семье и как следствие - снижение материнских и перинатальных потерь, детской инвалидности.

Внимание!

На сегодняшний день Перинатальный центр остается одним из медицинских учреждений, не перепрофилированных для лечения пациентов с коронавирусной инфекцией.

В период сложившейся эпидемиологической обстановки хотим обратить внимание, что у нас одноместные палаты, а это значит:
- вы сможете проводить время со своим малышом только наедине;
- ежедневный осмотр врачами малыша и мамы проводится в индивидуальном порядке в палате;
- отсутствуют контакты с другими пациентами;
- запрещены посещения родственниками;
- питание по графику с разграничением по времени;
- уникальная современная вентиляционная система, в каждой палате установлен фильтр тонкой очистки (Hepa H13),что дает 99% очистку воздуха от вирусов, бактерий и токсичной пыли.

При входе всем пациентам проводят измерение температуры тела, в случае повышения температуры более 37˚С пациент в Перинатальный центр не допускается.

Данные меры исключают риск заражения коронавирусной инфекцией.

ВНИМАНИЕ.

Мы рады пригласить будущих мам в Областной перинатальный центр для подписания диспансерных книжек (на сроке после 28 недель).

Весь комплекс медицинских услуг по родоразрешению Вы сможете получить по полису ОМС.

⚡⚡⚡ Закрытие на плановую дезинфекцию акушерских стационаров ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» запланировано на период с 08:00 17 октября по 08:00 31 октября 2022 года.

В период закрытия будет осуществляться прием:
- беременных и рожениц до 33 недель 6 дней включительно,
- пациенток гинекологического профиля для плановых оперативных вмешательств.
Беременные высокой группы риска в сроках 34 недели и более, а также пациентки гинекологического профиля для оказания экстренной помощи, в указанные период, госпитализируются в Клиническую больницу №9.

Основание: приказ Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 11.10.2022 №1277.

P.S. В декабре 2022 года закрытия на дезинфекцию не будет.

С учетом эпидемиологической ситуации, в настоящее время продолжает действовать ограничение на посещения пациентов стационарных отделений Перинатального центра.

Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области информирует, что в рамках реализации типового пилотного проекта «Репродуктивное здоровье», утверждённого Заместителем Председателя Правительства Российской Федерации Голиковой Т.А. от 25 ноября 2021 года № 12752п-П12, продолжается проведение регулярных встреч граждан с экспертами по проблемным вопросам репродуктивного здоровья.

Встречи проводятся каждую субботу на канале «Репродуктивное здоровье», который доступен по ссылкам:

График просветительского проекта «Репродуктивное здоровье» на август - декабрь 2022 год

№ п/п

Дата

Время

Эксперт

Наименование темы

Ожирение как междисциплинарная проблема. Профилактика и коррекция нарушений пищевого поведения. Правильное питание и психологические аспекты нарушений женского здоровья.

Современные возможности лекарственного и хирургического лечения нарушений мужского репродуктивного здоровья. Вспомогательные репродуктивные технологии при мужском бесплодии.

Беременность, роды и аборты у подростков. Особенности профилактического осмотра несовершеннолетних. Современные методы контрацепции для подростков и молодежи.

Миома матки: бессимптомная, симптомная. Семейные формы. Возможные варианты обследования и лечения.

Последствия перенесенного COVID-19 у женщин (постковидный синдром).

Рак предстательной железы и стереотипы мужского репродуктивного здоровья. Возможности современной медицины и правильное отношение к своему здоровью.

ВИЧ, гепатит и беременность. Профилактика ВИЧ и гепатита среди молодежи.

Доброкачественная дисплазия молочных желез. Предраковые заболевания и факторы риска развития злокачественных новообразований молочной железы. Что надо знать: простые ответы на вопросы женщин.

«Письма к сыну»: о каких эндокринных аспектах репродуктивного здоровья нам необходимо рассказывать подросткам

Репродуктивное здоровье онкопациентов: возможности стать родителями реальны.

Профилактика послеродовой депрессии, в том числе в период ограниченного социального общения. Постковидный синдром.

Планирование семьи при сахарном диабете и патологии щитовидной железы: на что обратить внимание.

Онкология и беременность: сохранение репродуктивной функции, подготовка и ведение беременности при онкозаболеваниях.

Подростковая беременность: аборт нельзя родить. Где поставить знак препинания или что делать в непростой ситуации?

Современная эстетическая и пластическая гинекология. Единство красоты, сексуальности и психологического комфорта.

Мы то, что мы едим. Питание и мужская фертильность. Что и как необходимо есть, пить для сохранения фертильности?

Медико-генетическое консультирование при планировании беременности. Вспомогательные репродуктивные технологии, программы помощи семьям. Неэффективность ВРТ и пути преодоления.

Не только гены: роль родителей в формировании детского ожирения. Влияние ожирения на соматическое, психологическое и социальное благополучие детей и подростков.

Новые возможности в медицине и репродукции (генетика, иммунология, клеточные технологии, эндокринология, репродуктивная хирургия, гинекология, урология, онкология).

⚡⚡⚡ Партнерские роды возобновились.

На основании п. 811. Постановления Главного Государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 №4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» партнёр, присутствующий при партнерских родах, обязан предоставить результат обследования на туберкулез (флюорографию органов грудной клетки) давностью не более 1 года.

Кроме того, будущему отцу нужно при себе иметь паспорт, сменную обувь (чистые резиновые сланцы), сменную чистую одежду (футболку и штаны), можно пару чистых носовых платков, пачку влажных антибактериальных салфеток и маленькую бутылочку с питьевой водой.

⚡⚡⚡ Информация для сопровождающих лиц

⚡⚡⚡ Информация для пациентов с бесплодием, нуждающихся в проведении ВРТ

В соответствие с приказом Минздрава РФ от 31.07.2020 №803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», который вступил в силу 01.01.2021, наличие показаний к проведению программ ВРТ осуществляет лечащий врач. Он же оформляет направление на проведение лечение бесплодия методом ЭКО.

Первый триместр беременности: изменения в организме женщины и развитие плода по неделям

Первый триместр беременности — важный период, когда формируется организм и закладываются основные системы будущего малыша. В этой статье мы рассмотрим, что происходит в женском организме и как развивается эмбрион в начале беременности.

Какие системы организма начинают работать по-новому?

После зачатия ребенка происходят глобальные физиологические изменения в организме женщины. Большие перемены наблюдаются в работе эндокринной системы. Подавляется выработка гормонов передней доли гипофиза, которые отвечают за формирование и развитие фолликула в яичнике. Формируется желтое тело — гормонопродуцирующая железа, выполняющая ключевую роль в сохранении беременности на ранних сроках.

Временная железа образуется в правом или левом яичнике после овуляции и продуцирует прогестерон. Функции прогестерона:

предотвращает выход новых яйцеклеток и развитие менструального кровотечения;
стимулирует рост эндометрия, подготавливает слизистую оболочку матки к закреплению плодного яйца,
обеспечивает имплантацию зародыша и его дальнейшее нормальное развитие;
способствует образованию слизистой пробки в шейке матки, которая необходима для защиты эмбриона от инфекций;
снижает тонус мышечного слоя матки, предотвращая его сокращение и выкидыш.

У небеременных женщин желтое тело рассасывается за две недели до менструации. В период вынашивания ребенка оно существует до 10-12 недель гестации, после чего временная железа перестает существовать и ее функции выполняет плацента.

Функционирование желтого тела обеспечивает гормон ХГЧ, который начинает вырабатываться тканью хориона на 6-8 день после слияния мужской и женской гамет. ХГЧ усиливает синтез половых гормонов и кортикостероидов, производимых в коре надпочечников.

Важным гормоном в период вынашивания ребенка является пролактин, который вырабатывается гипофизом. Начиная с 8 недели беременности, выработка пролактина возрастает. Это необходимо для подготовки молочных желез к грудному вскармливанию, а также для нормального формирования легочной ткани эмбриона.

На ранних стадиях беременности изменяется работа щитовидной железы. Орган увеличивается в размерах и начинает синтезировать больше гормонов, которые важны для развития эмбриона.

Иммунная система

В период вынашивания ребенка даже у абсолютно здоровой женщины снижаются защитные силы организма. Это связано с изменением гормонального фона и адаптацией организма к новым условиям.

Повышается вероятность острых воспалительных процессов и обострения хронических заболеваний. Могут обостряться патологии дыхательной, пищеварительной, мочеполовой системы. Часто ситуация осложняется тем, что многие медикаменты профилактического и лечебного действия при беременности противопоказаны.

Что может сделать беременная для укрепления иммунитета?

Составить полезное меню. Свежие овощи и фрукты, кисломолочные продукты, рыба, орехи, зеленый чай — все это укрепляет иммунитет.
Вести активный образ жизни и следить за массой тела. Избыточный вес и отсутствие активности снижают защитные силы организма.
Избегать стрессов. Эмоциональные переживания угнетают работу иммунной системы.

Кроме этого, во время беременности важно вовремя лечить любые воспалительные процессы. Все системы организма взаимосвязаны. Например, обычная простуда может стать причиной острого пиелонефрита или другого серьезного заболевания.

Психоэмоциональные изменения

Практически все женщины во время беременности подвержены резким эмоциональным перепадам, ведь изменение гормонального фона влияет на работу центральной нервной системы. Психоэмоциональное состояние беременной часто ухудшается во время токсикоза. В связи с этим у беременной могут возникать:

плаксивость;
раздражительность;
головокружение;
сонливость.

Трехмерная ультразвуковая реконструкция в I триместре беременности

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Введение

Благодаря развитию и совершенствованию технологий, средств диагностики и визуализации, в последние годы возрос интерес специалистов репродуктологии, морфологов и клиницистов к ранним стадиям эмбрионального развития человека. Еще на Всемирном конгрессе по биоэтике (1996) обсуждалась необходимость всестороннего определения статуса эмбриона человека, проблема определения возраста, с которого эмбрион человека можно рассматривать как личность, обладающую правами и защищаемую законодательством, создания соответствующих международных правил для учреждений, работающих в области репродуктивных технологий. Для практикующего врача, как правило, наибольший интерес представляет возможность клинической оценки течения раннего гестационного периода и возможность прогнозирования осложнений беременности с целью своевременной коррекции и контроля состояния матери и плода.

Современная эхография дает возможность проследить за развитием плода с самых ранних этапов внутриутробного развития. Появление ультразвуковых аппаратов, позволяющих получить трехмерное изображение исследуемого объекта, в том числе и в режиме "реального времени" расширяет возможности ультразвуковой визуализации. Благодаря трехмерному УЗИ, на ранних сроках беременности можно более точно определить эмбриональный возраст, раньше выявить грубые пороки развития, с высокой степенью точности определять объем исследуемого объекта. Важнейшее условие благоприятного течения беременности и развития плода - становление маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Морфологические периоды развития плаценты достаточно хорошо изучены и описаны, а применение трехмерных технологий в сочетании с режимом энергетического допплера позволяет оценивать степень развития сосудистой сети органа.

В настоящее время появились единичные работы об использовании трехмерного исследования сосудов фетоплацентарного комплекса [19, 21]. Данных об исследовании кровотока в хорионе в первом триместре беременности в доступной литературе мы не обнаружили. Цель данной работы - демонстрация возможности трехмерного ультразвукового исследования эмбриона, плода и хориона при беременности от 3 до 12 недель.

Материалы и методы

Обследовано 50 здоровых беременных без патологии эмбриона при нормальном течении данной беременности и 110 пациенток с клиническими и ультразвуковыми признаками угрозы прерывания. Определение гестационного срока производилось по дате последней менструации.

До 14-го дня после оплодотворения ведущие эмбриологи мира рассматривают эмбрион человека как проэмбрион, считая, что до этого срока он сформирован клеточными слоями, представляющими собой зародышевые оболочки, материал, не участвующий в построении в дальнейшем собственно эмбриона [1, 2, 6, 12, 13]. На 14-15 день определена ось зародышевого диска, формируется первичная полоска, гензеновский узелок, происходит закладка хорды, т.е. это срок начала формирования элементов нервной системы эмбриона человека.

Визуализация эмбриона впервые возможна при трехмерном исследовании плодного яйца сроком не менее 3-4 недель, эмбриональные стадии имплантации визуализировать не удается. Дифференцировать зародыш на трехмерном УЗИ можно на стадии "первичной полоски", начиная с 9-й сомитной стадии [3], когда размер зародыша достигает 1,35 - 1,5 мм (4 недели гестации). На этом этапе можно рассмотреть амниотическую полость, зародыш в виде "рисового зернышка" и прикрепляющий стебелек. Эхографическая дифференциация головного и тазового конца, внутризародышевых структур еще невозможна (рис. 1).

Основы проведения УЗИ в первом триместре беременности

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Несмотря на свою высокую стоимость и неизвестные осложнения, применение УЗИ в акушерстве оправдано по следующим причинам: (а) Как минимум 50% тех женщин, которые уверенно заявляют, что знают свои сроки беременности, ошибаются, по меньшей мере, на две недели, а сроки наступления родов могут иметь критическое значение для выживания ребенка, (б) 90% аномалий плода возникают без отягощенной наследственности. Даже при клинически нормально протекающей беременности могут возникать грубые аномалии плода. Редко у будущих матерей можно обнаружить явные факторы риска. (в) Ни клиническое исследование, ни наследственность не дают надежной информации о многоплодной беременности. (г) В значительном числе случаев с низко расположенной плацентой не наблюдается каких-либо симптомов до начала кровотечения.

Показания для проведения УЗИ в первом триместре

Основные показания для проведения УЗИ в первом триместре беременности - сомнения относительно срока беременности, отсутствие достаточных клинических данных о нормальном протекании беременности. При проведении исследования можно использовать следующие подходы:

Оценка и регистрация состояния плодного мешка и эмбриона (подтверждение наличия беременности), точное определение срока беременности и локализации - маточная или внематочная беременность.
Плодный мешок представляет собой полостное кольцевидное образование, соответствующее хориональной полости, и занимает дно или среднюю часть полости матки. Границей его является широкое кольцо эхосигналов (трофобластическое кольцо). Эксцентрично расположенный плодный мешок указывает на наличие двурогой матки, беременности в рудиментарном роге матки или угрожающий выкидыш. Форма плодных оболочек зависит от степени наполнения мочевого пузыря матери. Кроме того, необходимо исключить пузырный занос, псевдобеременность при объемных образованиях органов малого таза или гормонально-активных опухолях яичников.
Подтверждение в режиме реального масштаба времени сердечной деятельности эмбриона (для обнаружения слабой пульсации может потребоваться усиление).
Подтверждение многоплодной беременности.
Выявление объемных образований матки и придатков (необходимо исключить наличие миомы и опухолей яичников, которые могут помешать нормальному течению беременности или родов).

Биометрия плода на ранних сроках беременности

Трансабдоминальное УЗИ

Биометрия плода	Недель
Плодный мешок	3-5
Плацента	4-5
Cердечная деятельность	5-7
Эмбрион и желточный мешок	-
Обнаружение двойного децидуального мешка	5
Симптом двойного пузырька	6-7
Головка	9
Желудочки	11

Первым признаком внутриматочной беременности является наличие плодного мешка, его внутренний диаметр 5 мм соответствует сроку 5 недель беременности по менструации. Разрыв трофобластического кольца свидетельствует о патологии течения беременности. Имплантационное кровоизлияние разделяет слои decidua capsularis и decidua vera. Оно выглядит в виде треугольной анэхогенной зоны снаружи плодного мешка, вдоль дна или внутренних границ плодных оболочек. Кровоизлияние возникает в половине всех случаев беременности и в большинстве из них гематома рассасывается к сроку 15 недель. Хориональная полость превращается в амниотическую после слияния амниона и хориона. Имитировать это может пустой плодный мешок при двойне или гематома позади плодных оболочек.

Желточный мешок, который является наиболее ранним источником кроветворения, выглядит как замкнутое кольцо или две параллельные линии, плавающие внутри хориональной полости. К семи неделям он имеет размер 4-5 мм и исчезает к 11 неделе - сроку, в течение которого могут возникнуть врожденные аномалии.

Трансвагинальное УЗИ

Трансвагинальное УЗИ позволяет установить указанные признаки (таблица 1) на 1 неделю раньше, поскольку в этом случае для визуализации тазовых органов используются высокочастотные датчики.

Таблица 2: Биометрия плода - вероятность обнаружения хориональной полости, желточного мешка, эмбриона.

Схема: Биометрия плода на ранних сроках беременности.
ЖМ - желточный мешок, ПМ - плодный мешок.

Примечания

Утолщение хорио-децидуальной оболочки к 4 неделям является первым ультразвуковым признаком маточной беременности.
Феномен двойного пузырька образован комплексом амниотический пузырек-эмбрион-желточный мешок.
Отчетливая пульсация вблизи желточного мешка может появляться еще до того как становится виден эмбрион.

Патология

Кровотечение с гипертонусом матки или без такового может быть связано с выкидышем, эрозией шейки матки, полипом, эктопической беременностью или пузырным заносом.

Самопроизвольный выкидыш - прерывание беременности независимо от причины до срока 20 недель. Он возникает в 10% случаев беременности, чаще всего между 5 и 12 неделями.

Угрожающий выкидыш - признаками являются обнаружение при повторных исследованиях снижения двигательной активности эмбриона, замедление сердечно-сосудистых пульсаций, маленькие размеры плодного мешка по сравнению с размерами эмбриона, неровные контуры плодного мешка и зона ретрохорионического кровоизлияния.

Неизбежный выкидыш устанавливается при наличии преждевременного разрыва плодных оболочек при расширении шейки матки. Может быть выявлена различная картина: нормальный плодный мешок, отделение плодных оболочек от стенки матки, атипичное положение оболочек, появление границы жидкость-жидкость, что указывает на кровотечение в полость плодного мешка, расширение шейки матки или расположение плодного яйца в шейке матки или влагалище.

Неполный выкидыш. Его признаками являются пустой или плохо очерченный плодный мешок, увеличение матки и наличие в полости недифференцированной высокоэхогенной массы.

Состоявшийся выкидыш. Матка увеличена, без признаков наличия плодного мешка, эмбриона или плаценты в ее полости, выраженные центральные эхосигналы могут быть обусловлены децидуальной реакцией. Применение УЗИ может помочь избежать хирургического вмешательства.

Разрушение плодного яйца. При этом состоянии в плодном мешке отсутствует эмбрион. До 7 недель требуется проведение повторного исследования. Плодный мешок выглядит непропорционально маленьким или большим по сравнению с размерами матки. Плодные оболочки плохо очерчены или имеют неправильную форму. Симптом желточного мешка имеет диагностическое значение при разрушении плодного яйца. В 50% случаев наблюдаются хромосомные аномалии.

Несостоявшийся выкидыш. В этом случае происходит задержка эмбриона в полости матки после его смерти. Иногда бывает сложно визуализировать погибший эмбрион вследствие воспаления ворсинок хориона, что приводит к гидропическим изменениям плаценты. Эмбрион может иметь маленькие размеры, быть отечным или деформированным из-за мацерации.

Эктопическая беременность возникает при имплантации бластоцисты вне полости матки, в 90% случаев - в маточной трубе (ампула или перешеек). Другими возможными местами являются брюшная полость, яичник или шейка матки. К предрасполагающим факторам развития эктопической беременности относятся воспалительные заболевания тазовых органов, использование внутриматочных контрацептивов, хирургические вмешательства на органах брюшной полости, таза или маточных трубах, бесплодие. Клинические симптомы: отсутствие очередной менструации, положительный тест на беременность, боли в животе, кровяные выделения из влагалища, обнаружение объемного образования в области придатков, хорионический гонадотропин более 6500 mTU/ml и при этом не происходит удвоения уровня ХГ каждые несколько дней. До установления окончательного диагноза эктопической беременности важно убедиться в отсутствии плодного мешка в полости матки, поскольку в 1:30,000 случаев возможно сочетание маточной и внематочной беременности.

При внематочном плодном мешке в полости матки могут быть обнаружены ложные плодные оболочки. Ложные оболочки легко отличить по их центральному расположению в полости матки, отсутствию двойного кольца и признаков наличия эмбриона в оболочках. Разрыв при внематочной беременности ведет к возникновению гемоперитонеума. Ранняя ультразвуковая диагностика позволяет в короткие сроки провести хирургическое удаление эктопически расположенного эмбриона до возникновения осложнений, угрожающих жизни.

При центральном положении плодного мешка возможна беременность в одном из рогов двурогой матки. Брюшная внематочная беременность возможна в том случае, если плодный мешок или эмбрион визуализируются за пределами тела матки. Имплантация происходит на кишечник или сальник. Следует исключать ретроверсию и аномалии развития матки. Объемные образования смешанной структуры могут быть видны при яичниковой или шеечной беременности. При хроническом разрыве плодовместилища в полости таза могут быть выявлены плотные массы, обусловленные организацией сгустков крови в гематоме. При эктопической беременности дифференциальный диагноз проводят с кистой желтого тела, эндометриодной кистой, гидропиосальпинксом и петлями тонкой кишки.

Скрининг и диагностика патологии плода в I триместре с помощью УЗИ

Перевод статьи: "First Trimester Fetal Ultrasound Scan as a Screening and Diagnostic Tool".

С появлением новых технологий ультразвуковое исследование в I триместре беременности кардинально изменилось. Можно отметить удивительный прогресс методов сканирования от "базового", с функцией подтверждения беременности, оценки ее жизнеспособности и локализации, установления гестационного возраста, до более "сложного", с получением дополнительных биометрических и морфологических данных, а также оценки рисков для матери и плода. Эта статья посвящена только вопросам оценки состояния плода без определения рисков для матери.

Биометрия плода

Некоторые ультразвуковые измерения в I триместре обязательны для выполнения. В большинстве случаев гестационный возраст до 15 нед с определенной степенью точности оценивают по показателям бипариетального размера (БПР) и копчико-теменного размера (КТР) (рис. 1). В дальнейшем эту информацию дополнять не будут, а использовать будут в основном для установления задержки внутриутробного развития, при планировании обследования по поводу врожденных аномалий и послеродовых осложнений. УЗИ на сроках между 11 нед 0 дней и 13 нед 6 дней необходимо постоянно сравнивать с данными обследования на сроках между 7 и 10 нед. Таким образом, УЗИ в I триместре должно помочь обнаружить ряд аномалий развития плода, например триплоидию [1].

Воротниковое пространство

В начале 90-х годов прошлого века в практику был внедрен метод измерения толщины воротникового пространства (ТВП) в I триместре беременности, и к настоящему времени его считают показателем не только анеуплоидии, но и широкого спектра наследственных синдромов и пороков развития [2]. K. Николаидес (K. Nicolaides) с группой исследователей предложили новую модель скрининга на анеуплоидию и установили правила использования этого метода, в частности необходимость применения кривой обучения, проведения аудита, качественного (процедура оценки качества изображений) и количественного (медиана, дельты-ТВП и т.д.). Фонд медицины плода (Fetal Medicine Foundation) стандартизировал предложенный ими клинический протокол и установил правила сертификации для повышения качества медицинской помощи и уменьшения изменчивости результатов данных скрининга [3, 4]. Измерение ТВП можно проводить вручную (рис. 2a) или полуавтоматически (рис. 2b), чтобы результаты измерений были более воспроизводимыми. Кроме того, компания Samsung разработала дополнительный метод измерения показателей ТВП - 5D NT, позволяющий точно выявить срединно-сагиттальную плоскость и улучшить оценки по шкале Германа (Herman score).

Анатомическая оценка

Описанные в литературе величины частоты выявления дефектов в I триместре беременности значительно различаются в зависимости от изученных популяций, методов и периодов [5]. По мере развития методов ультразвуковой диагностики усовершенствовался и анатомический анализ для I триместра беременности. Международное общество по применению УЗИ в акушерстве и гинекологии (International Society of Ultrasound in Obs tetrics and Gynecology - ISUOG) в 2013 г. предложило руководство для клинической практики, предполагающее проведение оценки анатомии плода между 11 нед 0 дней и 13 нед 6 дней беременности (рис. 3) [6].

Метод УЗИ позволяет выявлять в I триместре ряд аномалий развития плода:

Видимые аномалии - анэнцефалия, алобарная голопрозэнцефалия, гастрошизис, омфалоцеле, аномалия предшественника аллантоидного стебелька, гидронефроз и некоторые несовместимые с жизнью остеохондродисплазии.
Невидимые аномалии мозга, пищеварительной системы, урологические и скелетные аномалии.
Некоторые аномалии, требующие анализа, - аномалии сердца, лица, конечностей, spina bifida.

Не так давно качество УЗИ в I триместре удалось повысить до уровня, позволяющего при рутинном ультразвуковом скрининге проводить полноценное диагностическое УЗИ. Достижения 3D/4D-методов и автоматизированные технологии измерения обеспечивают дополнительные возможности проведения точной анатомической оценки.

Диагноз хориальности и количества амнионов

УЗИ при двойне в основном должно выявить хориальность (ди- или монохориальность) и для монохориальных беременностей (моно- или диамниотических) - количество амнионов. При многоплодной беременности эта информация необходима для соответствующего ведения дискордантной мальформации, замедления роста, внутриутробной гибели плода или получения образцов ткани плода. Точность этой диагностики в течение I триместра может достигать 100%, а затем на протяжении беременности она уменьшается [7]. Дихориальность подтверждают выявлением лямбда-признака (рис. 4a). Наоборот, монохориальность диагностируют при отсутствии визуализации лямбда-признака или выявлении T-признака (рис. 4b) в межамниотической мембране, расположенной перпендикулярно хорионической пластине.

Рис. 4. Диагностика хориальности и количества амнионов в I триместре путем оценки лямбда-признака (a) и T-признака (b).

Оценка риска для плода

УЗИ в I триместре также позволяет охарактеризовать несколько рисков для плода, таких как анеуплоидии, врожденные пороки сердца, расщелина позвоночника (spina bifida).

Анеуплоидии

В 90% случаев крупные анеуплоидии у плодов можно обнаружить с помощью комбинированной оценки возраста матери, измерений ТВП и сывороточных маркеров у матери (РАРР-А и свободный бета-ХГЧ) [8]. Результат такого скрининга можно улучшить, исследуя сывороточные маркеры раньше, на сроках от 9 до 10 нед, и проводя УЗИ на 12-й неделе для выявления дополнительных маркеров, таких как носовая кость плода, кровоток в венозном протоке и через трехстворчатый клапан (рис. 5) [9]. Кроме того, выявлять часто встречающиеся хромосомные аномалии у плода позволяет неинвазивное пренатальное тестирование (Non Invasive Prenatal Testing - NIPT).

Рис. 5. Оценка анеуплоидии по ультразвуковым маркерам: толщина воротникового пространства (a), носовая кость (b), венозный проток (c), кровоток через трехстворчатый клапан (d).

Врожденные пороки сердца

В группах с высоким риском развития врожденных пороков сердца (ВПС) эхокардиографию плода можно проводить на ранних сроках. Обычно исследование выполняет специалист, хорошо знакомый с пренатальной диагностикой ВПС. Высокий риск развития ВПС у плода выявляют не только по данным анамнеза пациентки и семейного анамнеза или воздействия токсических факторов, но и по увеличению ТВП и изменению кровотока в венозном протоке и через трехстворчатый клапан [9]. "Подробную" эхокардиографию плода обычно проводят только в группе высокого риска, а проводить "базовую" эхокардиографию в общей популяции в настоящее время не рекомендовано.

Тем не менее "базовое" УЗИ обычно дополняют исследованием в цветовом энергетическом допплеровском режиме с тщательным анализом для выявления атриовентрикулярного кровотока в четырех камерах сердца (рис. 6a) и в срезе через три сосуда и трахею (рис. 6b). Получив эти срезы, обычно можно успокоить родителей, исключив наличие тяжелых пороков сердца, таких как единственный желудочек, гипоплазия желудочков, полный дефект предсердно-желудочковой перегородки (atrioventricular septal defect - AVSD), атрезия аорты или легочной артерии, а также ряд аномалий расположения артерий.

Рис. 6. Эхокардиография плода на ранних сроках в цветовом энергетическом допплеровском режиме - визуализируются четыре камеры (a) и срез через три сосуда и трахею (b).

Расщепление позвоночника (spina bifida)

В прошлом лечащие врачи и врачи ультразвуковой диагностики проводили ультразвуковой скрининг для выявления дефектов нервной трубки, главным образом открытого расщепления позвоночника (spina bifida), во II триместре. В последние годы предложены ранние ультразвуковые маркеры на 11-14-й неделе беременности (внутричерепное пространство, использование БПР и соотношения БПР/ПРЖ (поперечный размер живота)), которые позволяют выявить у некоторых плодов высокий риск открытого расщепления позвоночника (рис. 7) 12.

Рис. 7. Внутричерепное пространство при ультразвуковом скрининге по поводу открытого расщепления позвоночника.

I триместр беременности имеет ключевое значение для оценки риска для матери и плода, проведения персонализированных консультаций и последующего наблюдения. Вероятно, методика УЗИ в I триместре будет и далее активно развиваться и совершенствоваться, поскольку имеет для скрининга и диагностики ключевое значение.

Читайте также: