Этапы и техника удаления ладонного апоневроза по Дюпюитрену (фасциоэктомии)

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Данная болезнь появляется незаметно для больного. В самом начале заболевания возникают отдельные узелки на ладони, неоднократно принимают за омозолелость кожи, происходит наморщивание кожи ладони. Заболевание последовательное и хроническое, имеет наследственный фактор. После проявления узелков, объединённые с кожей, возникают подкожные тяжи, после чего образуется устойчивое ограничение движений в суставе нескольких пальцев.

Диагностика

При первых симптомах данной патологии необходимо обращаться к врачам - специалистам. Для точной диагностики данного заболевания врачу - специалисту необходимо выслушать жалобы пациента, уточнить о его образе жизни и появления первых признаков данного заболевания.

Далее проводится пальпация поражённой кисти для выявления болезненных участков и наличия узлов. Затем оценивается функция сгибания и разгибания пальцев. Также может быть назначена рентгенография кисти.

Лечение проводят двумя способами:

1) консервативным (назначаются процедуры, которые помогают выпрямить пальцы, облегчить состояние на некоторое время, но не излечивает полностью).

Как правило, возникает рецидив или происходит распространение на соседние пальцы. Поражается чаще безымянный палец, затем средний палец, после мизинец. Изредка задевают большой и указательный пальцы. Прогрессирует очень медленно, иногда сопутствует болью и зудом, ладонная фасция становится толще и имеет укорочение. Всё это приводит к нарушению функциональности сухожилий и пальцев.

- частично устраняются рубцово - изменённые ткани.

- полностью устраняются рубцово - изменённые ткани.

Во время проведения данной операции, врач - специалист выполняет разрез Z -образной формы на повреждённой ладони и пальцах, далее частично или полностью удаляет участки апоневроза. Затем на повреждённую руку накладывается разгибательная шина, позволяющая фиксировать повреждённые пальцы в разогнутом состоянии.

На протяжении 14 дней, пациент нуждается в перевязках. И по прошествию этого времени снимают швы.

Предоперационная подготовка

В день госпитализации перед проведением операции у пациента проводятся дополнительные исследования:
- лабораторные (ОАК с тромбоцитами, ОАМ, БАК, анализ крови на группу и резус фактор, полная коагулограмма, анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С);
- диагностические (электрокардиограмма, флюорография (рентгенография органов грудной полости).
После проведения всех этих необходимых исследований (при отсутствии отклонений от нормы в результатах пройденного обследования), пациента подготавливают к операции.

Хирургическое вмешательство является самым действенным методом лечения. Операцию проводят в условиях стационара и специализированных клиниках под проводниковой анестезией и длится около часа.

Восстановительный период

Для того, чтобы избавится от данной патологии, не достаточно провести одну операцию. Главную роль играет реабилитационный период. Врачом - реабилитологом назначается курс физиотерапевтического лечения в комплексе. Поражённые пальцы необходимо регулярно разгибать и сгибать, для минования осложнений и рецидивов.

Ориентировочная стоимость программы "Контрактуры Дюпюитрена" составит от 855 до 950 долларов США.

В стоимость входит:

1) пребывание в стационаре в палате повышенной комфортности с питанием 4 койко/дня;

2) лабораторные исследования (ОАК с тромбоцитами, ОАМ, коагулограмма, БАК, группа крови и резус фактор, анализ крови на сифилис, анализ крови на гепатиты В и С);

3) диагностические исследования (ЭКГ, рентгенография органов грудной полости);

4) операция и анестезия;

5) перевязки, лекарственные средства после проведения операции.

Операцию проводит:

Михалкевич Дмитрий Иванович (заведующий Республиканским Центром хирургии кисти, заведующий травматолого-ортопедическим отделением №2, высшей категории);

Контрактура Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена - это заболевание, которое характеризуется поражением (рубцовым перерождением) ладонного апоневроза, приводящее к сгибательной контрактуре пальцев кисти. Вследствие чего невозможно разгибание пораженных пальцев. Еще один синоним -ладонный фиброматоз.
Заболевание было описано в 1831 году, французский хирургом Гийомом Дюпюитреном. Предложил метод оперативного лечения - апоневротомию. После этого типичную деформацию пальцев кисти называют контрактурой Дюпюитрена.

Что является причинами контрактуры Дюпюитрена?

Достоверные причины, вызывающие контрактуру Дюпюитрена на данный момент не известны, но известно, что чаще всего заболевание выявляется в семьях -от 60% до 70% людей имеют наследственную этиологию этого заболевания. Так же, считается, что контрактура Дюпюитрена чаще встречается у людей с хронической травмой ладонной поверхности кисти (вредные, тяжелые условия труда), сахарный диабет, алкоголизм, эпилепсия и болезнь печени, но нет четкой взаимосвязи. Обычно контрактура встречается у мужчин (в несколько раз чаще, чем у женщин), в возрасте от 40 лет. Существует доказательство того, что травма кисти может стать причиной и способствовать развитию контрактуры Дюпюитрена.
Есть ли разница между понятиями "контрактура Дюпюитрена» и «болезнь Дюпюитрена?
Большинство людей, включая врачей, используют эти термины как синонимы. Но это не совсем так. Технически говоря, понятие «болезнь Дюпюитрена» относится к пролиферации клеток, что приводит к образованию узелков и контрактур. Соответственно «контрактура Дюпюитрена» является результатом этой клеточной пролиферации и общим проявлением болезни Дюпюитрена.

Анатомия. Для чего нужен апоневроз?

Апоневроз на ладонной поверхности, который расположен прямо под кожей помогает защитить сосуды, нервы и сухожилия кисти от травматизации, а так же предотвращает значительное смещение кожи при захвате предметов.

Контрактура Дюпюитрена симптомы

Первые клинические симптомы контрактуры Дюпюитрена, как правило, небольшие безболезненные узелки и втяжения на ладони. Эти втяжения возникают из-за рубцового перерождения соединительнотканных перемычек между апоневрозом и кожей ладони. Узелки могут начать объединяться, а кожа сморщиваться.

В конце концов, в более поздних стадиях заболевания, образуются плотные тяжи измененного ладонного апоневроза, что приводит к нарушению функции кисти.

Теоритически все пальцы могут быть скованы контрактурой, но наиболее часто поражаются безымянный палец и мизинец (IV и V). Болезнь может иметь острое начало, но в большинстве случаев выраженные симптомы появляются только через несколько лет после начала заболевания.

Характеристики контрактуры Дюпюитрена

Характеристики сопровождающие контрактуру Дюпюитрена следующие:

это не онкологическое заболевание;
самопроизвольное излечение невозможно;
в большинстве случаев заболевание прогрессирует медленно, но может резко ускориться;
чаще в процесс вовлечены обе кисти;
сухожилия не участвуют в сгибательной деформации пальцев;
4 и 5 пальцы чаще всего вовлечены в процесс; заболевание редко сопровождается болью, иногда присутствует ощущение стягивания и дискомфорта;

Классификация и диагностика контрактуры Дюпюитрена

Послеожоговые и посттраматические рубцы могут иммитировать контрактуру Дюпюитрена.

Выделяют 4 степени заболевания в зависимости от дефицита углов разгибания пораженных пальцев.

I степень - дефицит разгибания пальца 0 градусов.

II степень - дефицит разгибания пальца до 30 градусов.

III степень - дефицит разгибания пальца от 30 до 90 градусов.

IV степень - дефицит разгибания пальца более 90 градусов.

Лечение контрактуры Дюпюитрена

Лечение контрактуры Дюпюитрена или болезни Дюпюитрена на ранней стадии - наблюдение, т.к. течение заболевания непредсказуемо, рубцовые изменения могут прогрессировать очень медленно и не ограничивать функции кисти. К операции прибегают в том случае, когда пальцы уже невозможно разогнуть до их нормального состояния и пациент испытывает неудобства в повседневной жизни. Кроме того, данное состояние эстетически выглядит не очень хорошо. Недавно консервативные методы лечения контрактуры Дюпюитрена давали некоторую надежду, что контрактура Дюпюитрена может быть хорошо управляемой, особенно, если лечение болезни Дюпюитрнеа начать на ранних стадиях, но как показывает практика, заболевание ведет себя непредсказуемо. И не зависит от объема консервативных мероприятий.

Не занимайтесь самолечением!

Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по телефону или задать вопрос по электронной почте.

Проведение консервативной терапии позволяет замедлить прогрессирование болезни Дюпюитрена, увеличить степень подвижности пальцев. Однако у большинства пациентов контрактура Дюпюитрена имеет прогрессирующее течение и рано или поздно встает вопрос о необходимости проведения хирургической операции.

При начальных проявлениях контрактуры Дюпюитрена рекомендуется:

периодическое наблюдение врача ортопеда;
проведение физиотерапии;
лечебной физкультуры (ЛФК), направленных на растяжение ладонного апоневроза;
Использование шины на кисть для фиксации пальцев в положении разгибания во время сна.

Инъекция коллагеназы

Инъекция коллагеназы является достаточно новым методом консервативного лечения контрактуры Дюпюитрена, которая сравнительно недавно была одобрена для использования в европейских странах. Суть методики заключается в следующем:

Препарат вводится в узелки или тяж апоневроза под кожей, которые формируются при прогрессировании заболевания. Лекарство содержит ферменты, которые разрушают структуру коллагеновых волокон рубцового апоневроза.

После инъекции препарата запрещается производить активные действия кистью. Через 24 часа пациент приходит к врачу для выполнения второго этапа лечения, а именно, для разгибания пальцев. Запрещается выпрямлять пальцы самостоятельно в течение первых 24 часов. Кисть должна быть в расслабленном состоянии, чтобы введенный препарат не растекся по окружающим тканям, это может вызвать воспаление, отек, боль.

Если первая инъекция не эффективна - назначается повторная, но не ранее чем через месяц.

По данным различных исследований у 70% пациентов после инъекции коллагеназы удалось полностью выпрямить пальцы. Частота рецидивов от 50% до 80%, т.к. пораженный апоневроз не удаляется.

Наиболее распространенные побочные эффектом процедуры является отек, кровоизлияние, боль вокруг места введения препарата. Они довольно быстро проходят, за 10-14 дней.

Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена

Во многих случаях симптомы контрактуры Дюпюитрена слабо выражены и хирургического лечения не требуется. Однако, лечение может потребоваться, если страдает функция кисти.

Операция при контрактуре Дюпюитрена является эффективным и широко используемым методом для лечения контрактуры Дюпюитрена. Тип операции, которую выберет хирург-ортопед зависит от степени контрактуры.

Два наиболее распространенных метода:

Апоневротомия, когда рубцовый апоневроз рассекается для снятия напряжения и разгибания пальцев, чрескожно или открыто.

Апоневрэктомия, когда производят удаление апоневроза, полностью или частично;

Операция при контрактуре Дюпюитрена

Целью операции при контрактуре Дюпюитрена является удаление или рассечение рубцово-измененного апоневроза ладони, что позволяет выпрямить пальцы. Удалив или разрезав измененные участки апоневроза сгибательная контрактура пальцев будет устранена.

Решение о проведении того или иного метода операции должно приниматься совместно с хирургом-ортопедом. Вы должны знать об операции, последствиях, осложнениях как можно больше. Если у вас есть хронические заболевания или какие-то вопросы, Вы должны поговорить об этом с вашим хирургом.

Если Вы решились на операцию, необходимо сдать анализы крови: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, сахар крови, коагулограмма, анализ на ВИЧ, гепатиты В, С.

Хирургическое лечение Контрактуры Дюпюитрена обычно проводится в амбулаторных условиях под проводниковой анестезией, т.е. обезболивается только кисть - пациент через несколько часов после операции возвращается домой.

Апоневротомия

Самая первая из описанных методик операции для лечения данного заболевания.

Игольчатая апоневротомия (Чрескожная фасциотомия)

Игольчатая апоневротомия, в принципе возможна на любой стадии контрактуры, но при тяжелых случаях понадобится этапный подход, т.е. постепенное разгибание пальца. При выраженной контрактуре может понадобиться до 3-х манипуляций. Под проводниковой анестезией хирург вводит иглу под кожу. И постепенно рассекает рубцовые тяжи апоневроза на разных уровнях ладони и пальцев. Что позволяет разогнуть палец(цы) до нормального состояния. Данный метод показан пациентам, которые категорически отказываются от классической операции по личным соображениям (послеоперационные рубцы, боязнь операции, невозможность отрыва от работы) или пациентам с какими-либо хроническими заболеваниями, которые являются противопоказанием для открытой операции. Например, декомпенсированный сахарный диабет, гипертоническая болезнь (с систолическим давлением более 200мм.рт.ст)

Преимуществами игольчатой апоневротомии являются:

Малая травматичность операции;
Быстрый период реабилитации и возможность разработки пальцев сразу после операции;
Низкий риск (около 1%) осложнений.

Недостатком является высокая частота рецидивов, потому что ткани апоневроза не удаляются и могут продолжить рубцеваться под кожей, приводя к возвращению сгибательной контрактуры, но зачастую в меньшем объеме.

Открытая апоневротомия

Открытая апоневротомию иногда используется для лечения более тяжелых случаев контрактуры Дюпюитрена. Методика является более эффективной в долгосрочной перспективе, чем игольчатая апоневротомия, но более обширной операцией и, следовательно, несет дополнительные риски (см. ниже).

Как и игольчатая апоневротомия, открытая операция проводится в амбулаторных условиях под местной или проводниковой анестезией.

Плюсы методики: малая травматичность операции, короткое время операции.

Минус методики в том, что пораженный апоневроз не удаляется и может продолжить свое патологическое рубцевание дальше, приводя к рецидиву заболевания в 90% случаев.

Апоневрэктомия (апоневроэктомия)

Вторая группа и самая популярная методика - иссечение апоневроза (частичное, тотальное).

Частичная апоневрэктомия

Наиболее часто используемый тип операции при контрактуре Дюпюитрена, когда удаляются только рубцово-изменённые участки ладонного апоневроза.

Тотальное (полное) удаление ладонного апоневроза

При данной методике измененные и неизмененные участки апоневроза иссекаются полностью. Минус этого типа операции в том, что если затрагиваются неизмененные участки, то нет гарантии того, что они полностью удалены. Это, в свою очередь, может спровоцировать новое развитие заболевания. Так же увеличивается объем и время операции.

Осложнения

Для игольчатой апоневротомии частота осложнений низка, в пределах 1%.

Для открытой апоневротомии частота осложнений выше, примерно 5%.

Что может пойти не так?

При любой хирургической операции могут возникнуть осложнения. Некоторые из наиболее распространенных осложнений после операции по поводу контрактуры Дюпюитрена:

Воспаление послеоперационной раны.

Гипертрофические или стягивающие рубцы;

Повреждение нерва или кровеносного сосуда.

Реабилитация после лечения контрактуры Дюпюитрена

После игольчатой апоневротомии разработку пальцев кисти начинают уже через 2 часа после манипуляции. Перевязки после данного метода не требуются. Только периодическое наблюдение Вашего лечащего врача (хирурга-ортопеда).

После открытых операций (апоневротомия, частичная, тотальная апоневрэктомия) требуются перевязки и наблюдение лечащего врача на протяжении 2 недель, пока не заживут послеоперационные раны и не будут сняты швы. На 3-е сутки после операции накладывается функциональная шина (разгибательная) для фиксации пальцев в правильном положении. При незначительной степени контрактуры, шину можно носить на протяжении небольшого времени. При желании можно обойтись и без шины, но в таком случае пациент должен сам периодически разгибать палец до появления боли. Не достаточно просто прооперировать, это всего лишь пол дела. Послеоперационная реабилитация в лечении контрактуры Дюпюитрена один из важнейших этапов.

Кроме ношения шины, реабилитация зачастую сопровождается проведением физиотерапии (до снятия швов применяется магнитно-лазерная терапия, после снятия швов - фонофорез, электрофорез с гидрокортизоном) и обязательной лечебной физкультуры.

Стоимость оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена - от 32 000 рублей.

Все методы хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена сводятся к иссечению рубцово-измененных участков пораженного апоневроза.

Виды операций

Наиболее часто проводимая операция. Принцип операции заключается в широком иссечение измененных рубцовых участком ладоного апонероза.

Обычно данную методику выполняют при рецидиве заболевания. Данная методика отличается от первой тем, что кроме измененного ладонного апоневроза удаляется кожный лоскут над ним. А кожный дефект закрывается с помощью пересадки кожи.

Методика заключается в удалении части пораженного ладонного апонероза, до тех пор пока не восстановится движения в пораженных пальцах. Тот ладонный апонероз, который не мешает движения сухожилий сгибателей пальцев остаётся не тронутым.

Является миниинвазивной методикой. Через несколько проколов с помощью специальной иглы тяж (измененный ладонный апоневроз), который удерживает сухожилие рассаливается на участки. После чего врач распремляет аккуратно скрюченные пальцы, при этом разволокненный апоневроз разрывается и амплитуда движения восстанавливается. Полное восстановление функций кисти и трудоспособности пациента происходит 1-2недель.

Показания к операции

Положительный «настольный тест»
Вторая или третья стадия течения заболевания

Подготовка к операции

Клинический минимум анализов крови, общий анализ мочи.
ЭКГ, флюрография
Консультация терапевта или врача общей практики о возможности оперативного лечения.

Реабилитация после операции

После операции на кисть накладывается иммобилизационная лонгета или тугая повязка в зависимости от вида операции. После полного заживления ран пациенту назначают специальные упражнения, физиотерапевтические процедуры и массаж.
Полное восстановление функций кисти и трудоспособности пациента при открытой опперации происходит за 1,5-2 месяца. Рекомендуется амбулаторное наблюдение у травматолога-ортопеда.

Лечение Контактуры Дюпюитрена

Контактура Дюпюитрена - хроническое прогрессирующее заболевание кисти, причиной которого является рубцовое перерождение ладонного апоневроза*, приводящее к сгибательной контрактуре (ограничению подвижности) пальцев кисти. Один палец, или несколько, находятся в вынужденном положении сгибания и разгибание в той или иной степени ограничено.

*Ладонный апоневроз это сухожильный участок на внутренней поверхности кисти, участвующий в сгибании-разгибании пальцев и ладони.

Обычно заболевание начинается с острой фазы и в ряде случаев переходит в хроническую. Главной задачей врача в острой фазе добиться ликвидации симптомов, исключить возможность перехода патологии в хроническую фазу. Хроническое заболевание вылечить окончательно невозможно, все методы лечения направлены на достижение максимально длительной ремиссии.

В период обострения ладонный апоневроз бурно перерождается и за несколько дней или недель амплитуда движений в пальце уменьшается. Далее наступает период стабилизации, когда процесс может месяцы, и даже годы не прогрессировать и объём движений в пальце не изменяться. Но патологический процесс не останавливается окончательно, с каждым последующем обострением амплитуда движений в пальце кисти будет уменьшаться.

Существует три стадии заболевания, при каждой из них кисть пациента имеет характерные изменения.

1 стадия:

по ладонной поверхности кисти в области пальца или ладони появляются узелки, причиняющие дискомфорт при надавливании; движения в пальце не ограничены; пациенты обращают внимание на косметические неудобства.

Первая стадия может длиться от недели до нескольких лет, в зависимости от агрессивности процесса. Если болезнь дебютирует в молодом возрасте, то степень агрессивности выше и за пару месяцев 1 степень может перейти в 3 (злокачественное течение). У пациентов среднего возраста от начала заболевания до 3 степени может пройти много лет.

Играют роль сопутствующие факторы, такие как: курение, алкоголизм, сахарный диабет. Их связь с контрактурой Дюпюитрена выявлена точно.

Также не всегда, но довольно часто болезнь сочетается с:

остеохондрозом шейного отдела позвоночника
частой механической травмой кисти (связи с вибрацией отмечено не было)
генетической предрасположенностью
врожденными конституциональными особенностями
язвенной болезнью желудка
туберкулезом легких
эпилепсией
ревматоидным артритом.

2 стадия:

сформирован тяж на ладони и на пальце (чаще страдают мизинец и безымянный палец), который сгибает палец в суставах и притягивает его к центру ладони (палец согнут не более 90 градусов).

3 стадия:

тяж резко деформирует ладонь, палец становится грубым, спаянным с кожей. Угол сгибания в суставах пальца более 90 градусов.

На второй и третьей стадиях адекватно пользоваться кистью практически невозможно.

Причина заболевания точно не установлена. Инициирующим моментом в развитии является изменение состояния (качественное и количественное) сосудов тканей ладонного апоневроза вследствие вышеперечисленных особенностей и взаимосвязи с патологией внутренних органов.

Мужчины болеют чаще, но наследование передается по женской линии. Северные народы болеют гораздо чаще (Скандинавия, Восточная Европа, Ирландия). В 60 % поражается обе кисти, правая чаще левой. Контрактура Дюпюитрена обычно развивается в трудоспособном возрасте. Заболевание непосредственно с угрозой жизни не связано, но качество жизни резко ухудшается.

Французский врач Дюпюитрен в 1832 году впервые произвел анатомическое вскрытие больного с данным недугом ". Обнажив ладонную фасцию поразился тому насколько она напряжена, ретрагирована и укорочена, от нижнего отдела фасции отходят тяжи, направленные к пораженным пальцам. " таким образом Дюпюитрен первый выявил структуры, поражаемые при данном недуге.

ЛЕЧЕНИЕ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА

Консервативное лечение

Учитывая отсутствие точных причин заболевания и его мультифакториальность не существует методов эффективного консервативного лечения. Однажды появившийся рубец не исчезает под воздействием консервативных методов (физиотерапия, ударно-волновая терапия, введение в тяж глюкокортикоидных препаратов и литических ферментов), в лучшем случае процесс рубцового перерождения замедляется или на время приостанавливается.

Осложнения от введения гормонов и ферментов в тяж серьезны и часты:

Истончение и дегенеративный разрыв сухожилий - сгибателей. В запущенных случаях? а именно в этот период обращается за медицинской помощью 80% населения, сухожилия сгибателей спаяны с апоневрозом, а апоневроз - с кожей ладони и при инъекции в узел очень часто гормональный и ферментный препарат проникает в сухожилие, что приводит к его резкому истончению и разрыву.
Деструкция суставного хряща межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, субхондральной кости, приводящая к развитию артрозов мелких суставов кисти, клинически появляющаяся ограничением движений и болями в суставах
Системное действие препарата при введении глюкокортикостероидов (повышение артериального давления, сахара крови и др.)
Локальный остеопороз при введении глюкокортикостероидов, приводящий к снижению прочности костей и увеличению риска переломов.

Консервативное лечение (ударно- волновая терапия, физиотерапия, ЛФК) используется в двух случаях:

В предоперационном периоде с целью подготовки мягких тканей к операции. Правильно проведенная подготовка дает возможность размягчить плотную, сращенную с апоневрозом кожу ладони, что избавляет от иссечения кожи в области тяжа, значимо улучшает результат кожной пластики в области пальцев и, таким образом, уменьшает сроки реабилитации.
В послеоперационном периоде с целью профилактики рецидивов: ударно-волновая терапия, ЛФК, ФТЛ, массаж. Ударно-волновая терапия (УВТ) проникает в мягкие ткани и аккумулируется в тканях с измененной структурой и метаболизмом, нормализуя обмен веществ. Назначается в количестве 3-7 процедур с интервалом между первыми тремя процедурами по 3-4 дня, а далее 1 раз в неделю на область рубца.

Лечебная физкультура на разгибание пальцев играет немалую роль в послеоперационном периоде совместно с экстензионными кистевыми шинами на ночь. Неплохо зарекомендовали себя электрофорез с лидазой и фонофорез с 1% гидрокортизоновой мазью по 10 минут на область рубца в количестве 10 процедур.

Оперативное лечение - паллиативные и радикальные операции

а) Паллиативные операции это вмешательства, которые на определенное время облегчают течение болезни, но полностью не устраняют недуг:

открытая фасциотомия
игольчатая апоневротомия

б) Радикальные операции направлены на устранение патологического субстрата, вызывающего нарушение функции кисти, т. е удаление ладонного апоневроза:

открытая секторальная апоневрэктомия
открытая тотальная апоневрэктомия

Любое хирургическое вмешательство имеет ряд осложнений. При оперативном лечении 3 стадии вероятность осложнений возрастает.

Осложнения непосредственно во время хирургического вмешательства: повреждения сухожилий, нервов, сосудов.
Ранние послеоперационные осложнения: некрозы, гематомы, инфицирование, плохое заживление раны (при наличии сахарного диабета, алкоголизма), нейродистрофический синдром (клинически проявляется туннельными расстройствами, когда из-за отека происходит сдавление сосудисто-нервных пучков кисти, что приводит к нарушению кровообращения, болям, отекам, нарушению чувствительности пальцев, снижению силы в кисти и тугоподвижности пальцев).
Поздние послеоперационные осложнения: рецидив - повторный патологический процесс на прооперированном месте, прорецедив - развитие заболевания на неоперированной руке, распространение - появление патологического процесса на нетронутом участке ранее оперированной кисти.

Игольчатая апоневротомия - паллиативная методика, проста в исполнении, дает хороший непродолжительный эффект при первой степени, при второй степени, когда нет вторичных изменений в суставах, не требует специальной предоперационной подготовки, выполняется под местной анестезией, по времени занимает 10-20 минут.

При вторичных изменениях в суставах, сухожилиях и мышцах, стойких контрактурах хорошего функционального результата не достичь данным методом.

Суть операции состоит в подкожном введении иглы в патологическую зону, с помощью которой врач разрушает тяжи и узлы ладонного апоневроза.

Открытая фасциотомия - паллиативная методика, проста в исполнении, занимает 10-20 минут, выполняется под местной анестезией или внутривенным наркозом. Скальпелем наносят поперечные разрезы на ладони, у основания пальца и на самом пальце, рассекая кожу и апоневроз. Палец насильственно разгибают и накладывают швы и гипсовую лангету в разгибательном положении для суставов пораженного пальца.

При этих двух паллиативных операциях рецидивы в 100% случаев, так как пораженный апоневроз находится в кисти и является источником рецидивов.

Показания к паллиативным операциям:

противопоказания к тотальной апоневрэктомии, чаще всего это сопутствующая патология
нежелание пациента оперироваться радикально (страх, боязнь анестезии, личные убеждения и др.)

Тотальная апоневрэктомия - самый эффективный и патогенетически обоснованный, направленный на перспективу, метод лечения контрактуры Дюпюитрена.

При этой операции проводится полное иссечение пораженного ладонного апоневроза. Полностью удаляется субстрат для фиброзного перерождения и, таким образом, минимизируется вероятность рецидива.

Операция направлена на перспективу, то есть создаются оптимальные условия для дальнейшей реабилитации кисти, восстановления движений в пальцах, возвращения в бытовую и профессиональную деятельность.

В предоперационную подготовку пациента входят:

анализ крови на группу крови, резус фактор
биохимическое обследование крови ( АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, общий белок, МНО, время свертывания крови, фибриноген)
кровь на реакцию Вассермана, ВИЧ, HbSAg, HCV
электрокардиограмма и осмотр и консультация терапевта перед анестезией
флюорография (должна быть не старше года)
общий анализ мочи

По результатам предоперационных обследований пациента осматривает врач анестезиолог, и принимает решение о возможности и виде наркоза.

Длительность тотальной апоневрэктомии от одного до двух часов, в зависимости от степени поражения, сохраненной функции на момент операции, качества кожи в области тяжей, сопутствующей патологии, мастерства травматолога-ортопеда и т.д.

Во время операции выполняется редрессация пальцев (насильственное разгибание), фиксация пальцев спицами в разогнутом состоянии, при необходимости выполняется капсулотомия межфаланговых суставов для устранения стойкой контрактуры. На послеоперационную рану накладываются швы, гипсовая повязка в положении разгибания пальцев. Выполняются перевязки через день и снятие швов на 15-18 сутки.

Лечится сопутствующая патология. Активно проводиться комплекс реабилитационных мероприятий. Огромнейшую роль в послеоперационном лечении контрактуры Дюпюитрена играет своевременная и адекватная реабилитация пациента. При неправильном ведении пациента в послеоперационном периоде весь успех операции может быть сведен к минимуму.

Основная проблема в лечении контрактуры Дюпюитрена - это позднее обращение пациентов к врачу. 80% пациентов обращается через 2 года после появления первых признаков болезни. К этому времени у 60% пациентов кисть напоминает "лапу хищника", скрюченные, неподвижные пальцы, функция кисти резко снижена. В таких случаях операция становится технически сложной, длительной, с тяжелым и болезненным послеоперационным периодом.

При длительной контрактуре пальцев наблюдаются необратимые вторичные изменения в суставах. В таких случаях даже радикальное иссечение апоневроза в полной мере не возвращает разгибание в пальцах. При стойких фиксированных контрактурах и полном разрушении суставов пальца производиться артродезирование (оперативное обездвиживание сустава в функционально выгодном положении с целью уменьшения болей).

При далеко зашедших стадиях прогрессирующее сгибание пальцев в некоторых случаях приводит к сдавлению сосудисто-нервных пучков. Вследствие этого возможен некроз пальцев, выраженные неврологические расстройства со стойким болевым синдромом. В таких запущенных случаях производиться ампутация пальцев.

Причиной позднего обращения за медицинской помощью является банальное откладывание "на потом". Когда кистью становиться пользоваться невозможно человек обращается к врачу. Это событие может наступить через 3-10 лет от появления первых признаков заболевания и врач часто вынужден отказать в радикальной операции. Так как количество соматической патологии становится противопоказанием к тотальной апоневрэктомии.

Берегите свои руки и вовремя обращайтесь к травматологу - ортопеду обнаружив у себя признаки заболевания!

В Санкт-Петербурге, в Медицинском центре «XXI век» ведут прием травматологи, специализирующиеся на хирургии кисти и лечении контрактуры Дюпюитрена. В Стационарзамещающем операционном комплексе проводятся операции при этой патологии.

Читайте также: