Гангрена полового члена - причины, симптомы, диагностика и лечение

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Некроз кожи полового члена, или гангрена, — это состояние, которое характеризуется патологическим изменением тканей пениса. При несвоевременном обращении к врачу может иметь тяжелые последствия вплоть до ампутации пораженного органа.

Причины

Наиболее вероятными причинами развития некроза кожи полового члена являются:

тяжелые системные заболевания в стадии декомпенсации — почечная недостаточность, сахарный диабет, атеросклероз, цирроз печени;
травмы, сопровождающиеся инфицированием, — открытые ранения, термические и химические ожоги, обморожения, укусы животных, проникновение инородных тел в уретральный канал;
нарушение правил асептики и антисептики при проведении медицинских манипуляций — бужирования уретры, обрезания крайней плоти, фаллопластических операций;
сосудистые нарушения в результате защемления тканей при парафимозе, приступе приапизма, холестериновой эмболии.

Усугубляют состояние мужчины ожирение, злоупотребление спиртным и табаком. Эти факторы повышают риск развития некроза кожи пениса.

Проявления

Комплекс симптомов при некрозе кожи полового члена зависит от его формы. Сухая гангрена дает о себе знать:

сморщиванием кожи,
обезвоживанием,
постепенным снижением чувствительности вплоть до ее исчезновения,
почернением кожных покровов.

Лечение

Травмы полового члена и некрозы кожного покрова пениса требуют немедленной врачебной помощи. Лечение может включать:

дезинтоксикационную терапию,
прием антибактериальных препаратов,
назначение физиотерапевтических методик,
в тяжелых случаях — удаление пораженной части полового члена.

Прогноз на сохранение половой функции зависит от характера и степени повреждения, срока оказания квалифицированной медицинской помощи. Наибольший шанс на выздоровление имеют мужчины молодого возраста, у которых некроз кожи полового органа был спровоцирован приступом приапизма, парафимозом или использованием эрекционного кольца.

Лечение урологических заболеваний и травм полового члена проводят опытные урологи-андрологи нашей клиники в Москве. Получить подробную информацию об услугах и ценах можно по телефонам, номера которых указаны на сайте. Обращайтесь — поможем решить деликатные проблемы в короткие сроки.

Парафимоз

Парафимоз - остро развившееся состояние, при котором суженная крайняя плоть ущемляет головку полового члена и не может самопроизвольно вернуться в нормальное положение. Парафимоз характеризуется сильной болью в области ущемления, увеличением объема и синюшностью головки полового члена, отеком крайней плоти, имеющей вид плотного раздувшегося валика, затруднением мочеиспускания. Диагноз парафимоза основан на результатах внешнего осмотра полового члена и анамнестических данных. Лечение парафимоза может включать консервативное бимануальное вправление ущемленной головки полового члена и хирургические методы - пункцию отечных тканей, продольное рассечение крайней плоти (инцизию), круговое иссечение крайней плоти (циркумцизио).

МКБ-10

Общие сведения

Парафимоз - осложнение фимоза, развивающееся при ущемлении обнаженной головки полового члена у ее основания плотным узким кольцом препуциальной ткани. Парафимоз возникает при полном отведении (ретракции) крайней плоти за венечную борозду. При парафимозе становится невозможным самопроизвольное втягивание головки полового члена в препуциальный мешок.

Основная опасность парафимоза заключается в вероятности возникновения некроза и гангрены головки полового члена, поэтому в андрологии и урологии данное состояние расценивается, как требующее оказания неотложной медицинской помощи. Чаще всего парафимоз развивается у мальчиков и юношей, однако также может диагностироваться у взрослых мужчин.

Причины парафимоза

Парафимоз является осложнением врожденного или приобретенного фимоза. В норме разделение наружного и внутреннего листков крайней плоти протекает самостоятельно, начинаясь с рождения и заканчиваясь в период полового созревания. В первые годы жизни мальчика наблюдается «физиологический фимоз», вызванный эпителиальным склеиванием головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти.

Спонтанное раскрытие препуциального мешка в большинстве случаев происходит в возрасте от 3 до 6-7 лет. Интенсивное преждевременное отодвигание крайней плоти с выведением головки полового члена становится причиной большинства случаев истинного фимоза. Парафимоз возникает при наличии фимоза II-III степени, редко развивается при I степени и не случается при IV степени фимоза, когда обнажить головку полового члена невозможно.

У мальчиков парафимоз чаще всего возникает при проведении гигиенических процедур в связи с принудительными попытками родителей отодвинуть кожный покров за венечную борозду. У взрослых пациентов ущемление головки полового члена суженной крайне плотью может развиться при мастурбации или половом контакте. Возможной причиной парафимоза может служить неэластичная короткая уздечка крайней плоти, затрудняющая обнажение головки и возвращение тканей в исходное положение.

Ятрогенный парафимоз может возникнуть вследствие принудительного обнажения головки полового члена во время катетеризации уретры и мочевого пузыря, выполнения цистоскопии. Возможно развитие парафимоза при первичном сифилисе и наличии сифилитической язвы препуция; при развитии аллергических реакций со стороны гениталий. Описаны случая возникновения парафимоза при выполнении пирсинга полового члена.

Симптомы парафимоза

Парафимоз возникает в результате принудительной ретракции суженной крайней плоти за основание головки полового члена и невозможности вернуть ее обратно. Циркулярное ущемление головки полового члена крайней плотью приводит к венозному и лимфатическому застою, быстрому развитию отека тканей и нарушению артериального кровотока.

Парафимоз имеет острое начало и проявляется ярко выраженными местными симптомами. Крайняя плоть при парафимозе приобретает вид плотного раздувшегося валика под головкой полового члена. Ущемление способствует нарастанию отека и значительному увеличению объема головки пениса, что сопровождается усилением ее сдавления кольцом из препуциальной ткани. Проксимальная часть ствола полового члена не изменена. При парафимозе появляется резкая болезненность и синюшность головки полового члена; боль усиливается при малейшем прикосновении. Типичная поза больного парафимозом - широко расставленные ноги и склоненное вперед туловище. При парафимозе затрудняется мочеиспускание; у детей может развиться острая задержка мочи.

Если длительное время не удается вернуть крайнюю плоть в исходное положение, парафимоз может осложниться ишемией и частичным некрозом головки полового члена, развитием ишемической гангрены кольца крайней плоти. Возможна частичная аутоампутация дистальной части полового члена.

Лечение парафимоза

При возникновении парафимоза необходимо немедленное обращение к врачу: детскому хирургу, урологу или андрологу. Диагноз парафимоза устанавливается на основании анамнестических данных и визуального осмотра полового члена.

Первая помощь

Парафимоз относится к неотложным состояниям, требующим срочного медицинского вмешательства. Первая помощь при парафимозе заключается в прикладывании к месту ущемления холода (пузыря со льдом, холодного компресса); наложении повязки с гипертоническим раствором, эластической сдавливающей повязки; проведении аппликаций местных анестетиков, инъекций гиалуронидазы в область отека. Эти мероприятия не только снижают болевые ощущения, но также уменьшают отек головки полового члена.

Консервативная терапия

Лечение парафимоза может быть консервативным и оперативным. При своевременном выявлении парафимоза проводится консервативное бимануальное вправление головки полового члена в ущемляющее кольцо крайней плоти под местной (у детей - общей) анестезией после смазывания поверхности пениса вазелиновым маслом или глицерином. Иногда предварительно выполняется пункция отечных тканей крайней плоти для создания оттока жидкости. После успешного вправления парафимоза назначаются местные ванночки с раствором перманганата калия, аппликации камфорного масла, преднизолоновой мази.

Хирургическое лечение

Если 2-3 попытки вправления головки полового члена оказываются безуспешными, производится предварительное продольное (дорсальное) рассечение ущемляющего кольца. Поскольку парафимоз сопровождается деформацией крайней плоти, во избежание повторных случаев ущемления, через 1-1,5 месяца после стихания острого процесса выполняется круговое иссечение крайней плоти (циркумцизио). В настоящее время обрезание часто производится с использованием лазера или радиохирургического скальпеля. Для профилактики постоперационных инфекционных осложнений назначаются антибиотики, общеукрепляющая терапия.

Прогноз и профилактика

При своевременном обращении к врачу и проведении оперативного лечения парафимоза прогноз заболевания благоприятный. Запущенные случаи парафимоза грозят некрозом и ишемической гангреной головки полового члена, необходимостью его ампутации. Профилактика парафимоза заключается в ранней диагностике и лечении фимоза, запрещении преждевременного принудительного отодвигания крайней плоти, осторожном проведении урологических манипуляций. Для выявления фимоза мальчики подросткового возраста обязательно должны быть осмотрены детским урологом-андрологом.

Гангрена Фурнье ( Болезнь Фурнье , Гангренозное рожистое воспаление мошонки , Спонтанная гангрена мошонки , Субфасциальная флегмона и гангрена половых органов , Эпифасциальный некроз )

Гангрена Фурнье ‒ это острая инфекция наружных мужских гениталий с некротизацией мягких тканей. Начальные симптомы включают боль, отек и покраснение генитальной области, температурную реакцию, слабость. В течение 2-7 дней клинические проявления нарастают, цвет кожи изменяется на темный, появляется гнойное отделяемое и мокнутие, боль из-за усугубления процесса некротизации уменьшается. Диагноз устанавливают при осмотре, УЗИ и рентгенографии, возбудителя идентифицируют с помощью культурального исследования. Лечение подразумевает проведение дезинтоксикационной, антибактериальной, противошоковой терапии, хирургическое вмешательство.

Болезнь Фурнье (гангренозное рожистое воспаление мошонки, эпифасциальный некроз, субфасциальная флегмона и гангрена половых органов) - полимикробный некроз тканей мошонки и пениса. Болезнь впервые была описана 1764 г. немецким врачом Бауреном. В 1883 г. французский венеролог Жан Альфред Фурнье обобщил наблюдения за пятью молодыми людьми, страдающими от быстропрогрессирующей гангрены полового члена и мошонки. С тех пор болезнь носит его имя. Патология не имеет эндемических районов и не зависит от времени года. Типичный портрет больного с гангреной гениталий выглядит так: мужчина старше 65-70 лет с тяжелой сопутствующей патологией и/или злоупотребляющий алкоголем.

Заболевание мультифакторно. Причины обширного инфекционного процесса гениталий могут быть установлены в 75-95% случаев. Из возбудителей наиболее часто идентифицируют стрептококки, стафилококки, фузобактерии, спирохеты, другие анаэробные и аэробные бактерии, в 43% выделяют кишечную палочку. Имеет значение иммунный статус: у лиц с сопутствующей патологией, связанной с иммуносупрессией (СПИД, туберкулез, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, цирроз печени, алкоголизм, болезнь Крона и пр.) риск возникновения гангрены Фурнье выше. Чаще инфекционный агент попадает в подлежащие ткани с кожного покрова, ректальной или урогенитальной области при следующих обстоятельствах:

Травмы гениталий и промежности. При травматизации (ущемление, укус, ожог, ранение, нарушение целостности кожного покрова мошонки в результате дерматологических заболеваний и пр.) появляются входные ворота для патогенной микрофлоры, которая при благоприятных условиях начинает активно размножаться. Описано развитие патологии после пирсинга гениталий.
Урологические манипуляции и операции. Учитывая особенности анатомии мужского мочеиспускательного канала (наличие естественных сужений), слизистая оболочка легко травмируется при катетеризации, бужировании, уретроцистоскопии. Присоединение вторичной инфекции приводит к реакциям воспаления - отеку, инфильтрации, гиперемии, боли. Функционирующий уретральный катетер, фаллопластику при эректильной дисфункции рассматривают как факторы риска для развития гангрены мошонки, особенно у мужчин с иммуносупрессией любого генеза.
Урогентитальные и проктологические заболевания. Патология мочеполового тракта (простатит, орхоэпидидимит, уретрит и пр.) - очаги хронической инфекции. Гематогенным или лимфогенным путем происходит распространение микробов, что может инициировать развитие гангрены Фурнье. К источникам персистирующей инфекции со стороны кишечника относят парапроктит, трещину прямой кишки, геморрой, дивертикулит, ректальные свищи и другие воспалительные процессы.

Патогенез

Внутрифасциальное проникновение полимикробной инфекции и ее дальнейшее распространение — основной механизм развития гангрены Фурнье. Микроорганизмы по отношению друг к другу обладают симбиотическим действием: одни вырабатывают ферменты, способствующие тромбообразованию в сосудах с уменьшением локального кровотока и гипоксией, другие продуцируют ряд ферментов, облегчающих проникновение через тканевые барьеры и фасции.

Обсеменение патогенами фасций и межфасциальных пространств влечет за собой молниеносное прогрессирование воспаления. В процесс вовлекаются новые зоны, включая переднюю брюшную стенку и внутреннюю поверхность бедер. Благоприятные условия для персистирования микрофлоры обеспечивают рыхлость эпителиального покрова, тонкость эпидермиса, большое количество потовых и сальных желез и волосяных луковиц. Особенности кровоснабжения гениталий — обширная венозная сеть и скудная артериальная — при воспалении приводят к замедлению кровотока и усиленной свертываемости, что усугубляет некротизацию.

Симптомы гангрены Фурнье

Продромальный период характеризуется повышением температуры тела, слабостью. Местные проявления отсутствуют. Длительность периода вариативна и составляет от 2 до 7 суток. На стадии инфильтрации появляются гиперемия (иногда на ее фоне выделяется более красное пятно), отек, боль. По мере прогрессирования клинические проявления становятся ярче, может определяться крепитация при сжатии мягких тканей, обусловленная скоплением газов.

В стадии абсцедирования самочувствие пациента ухудшается, присоединяются симптомы интоксикации. Степень выраженности общих симптомов индивидуальна и зависит от объема вовлеченных тканей. Слабость, потеря аппетита, температура до 39-40°С с ознобом, мышечные боли, ночной проливной пот присутствуют практически у всех пациентов. В ряде наблюдений отмечают изъязвления и волдыри на головке пениса и коже мошонки, которые сменяются некротизацией тканей. Из них может сочиться гнойное отделяемое с неприятным запахом.

Мочеиспускание происходит ослабленной струей с резями. У некоторых пациентов на фоне боли и отека кожный покров гиперемирован без других внешних проявлений, а основной процесс протекает в более глубоких слоях. Если в анамнезе была проникающая травма мошонки, края раны разведены, выделяется гной. Через несколько часов кожа приобретает фиолетовый оттенок, а затем и черный, болевой синдром уменьшается из-за гибели нервных окончаний, что может быть ложно истолковано как улучшение.

Осложнения

Нередко даже социализированные пациенты обращаются за помощью несвоевременно, в тяжелом состоянии. Некроз быстро захватывает мягкие ткани промежности, бедер, передней брюшной стенки. Основное грозное осложнение гангрены Фурнье — присоединение сепсиса при попадании бактерий в кровяное русло и интоксикация организма продуктами их жизнедеятельности. К отдаленным осложнениям относят спаечно-рубцовый процесс и связанную с ним эректильную дисфункцию, нарушение лимфооттока и отек гениталий, хронический болевой синдром из-за формирования рубцовой деформации.

Диагностика

Диагностика основана на данных осмотра, пальпации, истории заболевания. Дифференциальную диагностику проводят с флегмоной мошонки, парапроктитом, рожистым воспалением, гангренозным баланитом и осложненной формой первичной сифиломы. Решение о тактике ведения принимается коллегиально, больного осматривают хирург, уролог, проктолог, анестезиолог, терапевт. Диагностические мероприятия включают:

Исследование крови. Кровь реагирует на гнойную катастрофу гиперлейкоцитозом, превышающим норму в 3-4 раза, нейтрофилезом и ускорением СОЭ (до 50-60 мм/ч). Положительные результаты культурального исследования крови у пациента с гангреной Фурнье свидетельствуют о септикопиемии. Для выявления коагулопатии на фоне сепсиса дополнительно исследуют профиль коагуляции (коагулограмму).
Рентгенография мягких тканей. Рентгенографию тканей промежности проводят в качестве первичной инструментальной диагностики, особенно, когда результаты клинического исследования неубедительны. На снимках можно увидеть большое количество газов в мягких тканях, которые определяются еще до появления выраженной некротизации. МРТ органов мошонки лучше визуализирует мягкие ткани, но требует больше времени для диагностики, из-за этого у пациентов в критическом состоянии ее применение ограничено.
УЗИ мошонки и промежности. Ультрасонография мошонки используют для определения жидкости или газа, степени выраженности отека. Яички и придатки, как правило, не изменены. Ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать интратестикулярную травму, скротальный целлюлит, орхоэпидидимит, перекрут яичка, паховую грыжу. К недостаткам УЗИ относят необходимость надавливания на мошонку, что усиливает болевой синдром.
Биопсия и гистология. Биопсию пораженного участка проводят для дифференциальной диагностики выраженного целлюлита от некротической инфекции. Образец берут из точки максимального размягчения, включая кожу, поверхностную и глубокую фасцию. При морфологическом исследовании отмечается некроз фасций, фибриноидная коагуляция артериол, полиморфно-ядерная инфильтрация, наличие микроорганизмов внутри вовлеченных тканей.

Лечение гангрены Фурнье

Пациента госпитализируют в стационар в отделение гнойной хирургии или урологии. При тяжелом состоянии нередко требуется помещение больного в условия реанимации. Лечение базируется на трех аспектах: дезинтоксикации, антибиотикотерапии и хирургическом вмешательстве в экстренном порядке. В дальнейшем пациенту может понадобиться ряд операций, включая реконструктивные.

Антибиотикотерапия. Из антибактериальных препаратов выбирают лекарства с максимальной антианаэробной активностью. До получения результатов посева назначают амоксициллин, тикарциллин, карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения, метронидазол. Длительность и дозировка определяются в каждом случае индивидуально.
Дезинтоксикационная терапия. Детоксикация подразумевает вливание кристаллоидных растворов, альбумина, плазмаферез, гемосорбцию. Некоторым пациентам при почечной недостаточности могут потребоваться сеансы гемодиализа.
Хирургическое вмешательство. После подтверждения диагноза все нежизнеспособные ткани максимально радикально иссекают, рану раскрывают и выполняют ревизию; флегмоны, абсцессы и гнойные затеки дренируют. По показаниям (обширное гнойно-некротическое поражение аноректальной области) выводят колостому, при задержке мочи выполняют эпицистостомию или устанавливают уретральный катетер. Реже выполняют пенэктомию и орхиэктомию. После стабилизации состояния проводится серия реконструктивных операций. При обширных кожных дефектах прибегают к дермотензии с применением тканевых экспандеров.
Физиотерапевтические мероприятия. При назначении гипербарической оксигенации в составе комплексной терапии болезни Фурнье эффект от лечения выше, а смертность ниже. Результативность обуславливается увеличением оксигенации артериальной крови и активизацией макрофагов в зоне воспаления. ГБО усиливает проникновение антибиотиков в пораженные ткани, уменьшает отек за счет сужения сосудов, стимулирует синтез фибробластов и образование грануляций.

Прогнозы и профилактика

Летальность при гангрене Фурнье остается высокой и составляет по разным источникам от 47 до 80%. Прогноз для жизни зависит от своевременности оказания медицинской помощи, без лечения смертность достигает 100%. Профилактика включает своевременное лечение проктологических и урологических заболеваний, коррекцию иммунодефицитных состояний, отказ от пирсинга и татуажа гениталий, безопасный секс, адекватную гигиену и здоровый образ жизни. При первых симптомах неблагополучия важно обратиться за медицинской помощью и не заниматься самолечением.

1. Гангрена Фурнье. Клинико-лабораторная картина (обзор литературы)/ Прохоров А.В.// Экспериментальная и клиническая урология- 2016 -№1.

2. Гангрена Фурнье/ Ефименко Н.А., Привольнев В.В.// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2008 - Т.10, №1.

3. Гангрена Фурнье в свете современных представлений/ Алиев С.А., Алиев Э.С., Зейналов Б.М.// Хирургия. - 2014 - №4.

4. Диагностика и лечение гангрены Фурнье (практический опыт)/ Джамалов Ф.Г., Набиева Э.В., Абдуллаев М.М., Захидов З.Т., Баранов А.В., Мустафаев Р.Д.// Лазерная медицина. - 2018. - Т. 22, вып. 2.

Гангрена полового члена ( Пенильная гангрена , Пенильный некроз )

Гангрена полового члена - это некротическое изменение пенильных тканей с потенциально тяжелыми системными последствиями. Симптомы влажной гангрены представлены болью, отеком, появлением язв со зловонным отделяемым, нарушением мочеиспускания, повышением температуры и выраженной интоксикацией. При сухой гангрене гнойного отделяемого нет, кожа мумифицируется и приобретает коричневый или черный цвет. Диагноз устанавливают при осмотре с учетом данных анализов, УЗДГ, рентгеновских методов. Лечение подразумевает тотальную или частичную пенэктомию, назначение антибиотиков, дезинтоксикационную терапию, коррекцию экстрагенитальной патологии, связанную с инициацией пенильной гангрены.

Гангрена полового члена (пенильный некроз, пенильная гангрена) ‒ редко встречающая прогрессирующая патология, представляющая собой гнойно-некротическое расплавление тканей мужского полового органа с симптомами общей интоксикации (при инфекционной форме), омертвлением и мумифицированием тканей (при сухой форме). Чаще диагностируется у мужчин в возрасте 50-79 лет с серьезными фоновыми заболеваниями, но может встречаться у молодых людей и детей при наличии соответствующих причинных факторов. Патология не связана с сезонностью и не имеет эндемических зон, хотя, по некоторым источникам, инфекционная форма в странах Африки наблюдается чаще.

Доказано, что иммуносупрессия любого генеза усугубляет патологический процесс и повышает вероятность развития гангрены. Классическими факторами риска являются декомпенсированный сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии, цирроз печени, ВИЧ-инфекция, ожирение, выраженный атеросклероз, курение, алкоголизм и употребление психотропных веществ. Сочетание нескольких факторов и преморбидный фон утяжеляют заболевание и ухудшают прогноз. Основные провоцирующие причины включают:

Инфицированную травму. Осложниться гангреной могут случайные повреждения пениса, самостоятельные манипуляции (введение в ткани органа масляного раствора, инъекции наркотиков в пенильные вены). Реже реакция некротизации сопровождает фаллопластику или прочие урологические вмешательства (циркумцизио, бужирование уретры). К пенильному некрозу могут привести укусы животных или насекомых, обморожения и ожоги, ранения, нагноившееся инородное тело уретры. Микробная флора представлена кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, анаэробами, протеем, грибковыми патогенами.
Сосудистые нарушения. Прогрессирующая окклюзия сосудов на фоне диабетической нефроангиопатии, приапизм, венозный тромбоз, парафимоз, холестериновая эмболия, сексуальные игры с длительным пережатием сосудов, неправильное ношение уропрезерватива, периваскулярная инвазия опухолью приводят к нарушению кровообращения. Ишемия запускает процесс некротизации. При вторичном гиперпаратиреозе, обусловленном конечной стадией почечной недостаточности (особенно у пациентов на гемодиализе), развивается диффузный васкулит с кальцификацией сосудов. Это приводит к снижению кровотока и ишемическому сухому некрозу пениса.

Сужение просвета сосудов и перикапиллярный отек при ангиопатиях способствуют повышению проницаемости сосудистой стенки, экссудации и инфильтрации компонентами плазмы близлежащих структур. На этом фоне снижается поступление питательных веществ и кислорода к клеткам до критического уровня, происходит накопление продуктов обмена. Микробная флора активизируется, что связано с фоновым ослаблением иммунных реакций. Инфекция распространяется на соседние участки, увеличивая зону некроза, в дальнейшем происходит распад ткани и выделение гноя.

При сухом типе гангрены связь с инфекционным агентом отсутствует. Иммунные реакции направлены на отграничение больной ткани от здоровой. Жизнедеятельность бактерий затормаживается в условиях высыхания. Со временем происходит самоампутация полового члена. Патогенез кальцифицирующей уремической артериопатии на фоне вторичного гиперпаратиреоза при ХПН к настоящему времени изучен не до конца. Считается, что состояние связано с гиперкальциемией и гиперфосфатемией. Конечным результатом является отложение депозитов кальция на стенке сосудов, из-за чего нарушается кровообращение с развитием ишемического некроза.

Симптомы

Проявления заболевания зависит от формы гангрены. Для сухой гангрены типичны уплотнение и сморщивание кожи полового члена за счет обезвоживания, изменение ее цвета до иссиня-черного, утрата чувствительности (онемение) органа. Боль в пенисе вызвана спазмом магистральных артерий и коллатералей. На ощупь пораженный участок холоднее, чем другие ткани. Общее состояние страдает в меньшей степени, так как нет микробной интоксикации, а по мере прогрессирования процесса уменьшаются и исчезают болевые ощущения. Один из отличительных признаков — формирование демаркационной линии, отграничивающей здоровые ткани от нежизнеспособных, что является защитной реакцией. Отслойки тканей нет, типично усыхание, отсутствие запаха. В запущенных случаях омертвевший участок может ампутироваться самопроизвольно.

Некротизация начинается с дистальных участков органа. Если при неполной мумификации происходит бактериальное обсеменение, клиника напоминает симптомы влажного некроза. К особенностям относят постепенное развитие заболевания: мужчина отмечает парестезии, нарушение эректильной функции, бледность и онемение кожи и головки пениса, дискомфорт. В течение нескольких месяцев симптомы усугубляются. Молниеносное начало типично для острой сосудистой катастрофы с пережатием или закупоркой магистральных и коллатеральных сосудов, остановкой кровообращения на каком-либо участке органа (эмболия, краш-синдром, травматический токсикоз). Чем длительнее ишемия, тем больше вероятность, что изменения будут необратимы.

Симптомы инфекционной гангрены на стадии прогрессирования включают повышение температуры до 40°С с ознобом, выраженную слабость, проливной пот, тахикардию, снижение артериального давления, появление гнойно-некротических язв с неприятно пахнущим отделяемым, увеличение и тотальный отек органа, болезненность в паховых лимфоузлах. Болевой синдром выражен ярко, общее самочувствие тяжелое. Четких границ некротической трансформации нет, визуализируются синеватые пятна, которые превращаются в язвенные дефекты. При тяжелом самочувствии боли могут стать меньше, что не является клиническим улучшением, а свидетельствует об отмирании нервных рецепторов.

Ранние осложнения включают острую задержку мочеиспускания, септический шок с полиорганной недостаточностью, распространение пенильной ганрены на мошонку и фасции (гангрена Фурнье). Чем раньше пациент обращается за помощью, тем больше шансов избежать крайне негативных последствий, а в иных случаях ‒ сохранить жизнь. Пенильный некроз инфекционного генеза без адекватной терапии и хирургической обработки в 100% случаев приводит к смерти. К поздним осложнениям после выписки из стационара, в зависимости от объема выполненной операции, относят эректильную дисфункцию, хронический болевой синдром, деформацию полового члена, болезнь Пейрони.

В каждом случае диагностический алгоритм уролог или хирург определяет в индивидуальном порядке. Дифференциальную диагностику проводят со злокачественной опухолью на стадии распада, кавернитом, эрозивным баланопоститом, целлюлитом, рожистым воспалением. Пациента в экстренном порядке осматривает сосудистый хирург, терапевт, реаниматолог и другие специалисты. Преимущество в сложившейся ситуации на стороне лечебных, но не диагностических действий. Для подтверждения пенильного некроза могут быть полезны следующие анализы и способы визуализации:

Исследование крови и мочи. В общем анализе крови определяют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов, ускоренную скорость оседания эритроцитов, иногда анемию. Исследуют биохимические показатели: мочевину, креатинин, липидный профиль, глюкозу, электролиты крови, ПТГ (паратгормон). Для общего анализа мочи типичны лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, бактериурия.
Культуральные анализы. При гангрене (влажной) осуществляют посев на питательные среды крови, гнойных выделений и мочи. Диагностика проводится для подтверждения сепсиса, определения микробного состава и выбора оптимального лекарственного средства. До этого препараты назначают эмпирически. Учитывая то, что у лиц с иммуносупрессией микробная флора может быть представлена нетипичными патогенами, результаты культурального посева могут быть важны.
Лучевая диагностика. УЗИ полового члена и подвздошных сосудов с допплером в ряде случаев указывает на отсутствие кровотока в кавернозных или дорсальных артериях. При КТ таза может визуализироваться кальцификация сосудов. Для оценки кровоснабжения пораженного участка выполняется пенильная артериография. В настоящее время из-за инвазивности ангиографию применяют только при недоступности КТ и УЗДГ.

Лечение гангрены полового члена

Некротизация при инфекционной гангрене и риск септицемии — показание к экстренному оперативному лечению с назначением антибиотиков с максимально широким спектром действия и проведением дезинтоксикации. В случае тотальной ишемии с некротизацией введение гепарина неэффективно. При факте травмы проводят профилактику столбняка. Лечебные мероприятия включают:

Пенэктомию. Объем операции зависит от площади поражения. В относительно «легких» случаях гангрены, без распространения на тело пениса, иссекают поврежденные ткани. При тотальном некрозе выполняют пенэктомию, при омертвлении только головки проводят дистальную ампутацию полового члена. Необходимость оперативного лечения при сухом некрозе остается предметом дискуссии, но большинство специалистов в сфере урологии и андрологии придерживаются мнения, что ранняя частичная пенэктомия и лечение основного заболевания предотвращают расползание раны, оставляют возможность сохранить большую длину полового члена и способны улучшить качество жизни.
Дезинтоксикационную терапию. Пациенту внутривенно вливают альбумины, кристаллоидные растворы. Все способы очищения крови от токсинов (гемосорбция, плазмаферез) актуальны только при влажной некротизации. Несмотря на массивную дезинтоксикационную терапию, проводимую до вмешательства, во время и после, у возрастных пациентов с тяжелой сопутствующей патологией развиваются осложнения, несовместимые с жизнью.
Антибактериальную терапию. Антибиотики назначают сразу при поступлении пациента в стационар, не дожидаясь результатов бактериологического посева. К препаратам, способным противостоять мультирезистентности микрофлоры, относят цефалоспорины, линкозамиды (клиндомицин), комбинации пиперациллин - тазобактам, ампициллин - сульбактам, тикарциллин - клавуланат в сочетании с метронидазолом и аминогликозидами. При выделении грибковой флоры назначают амфотерцин В или каспофунгин.
Физиотерапию.Гипербарическая оксигенация подразумевает подачу кислорода при повышенном атмосферном давлении к тканям, что стимулирует образование новых кровеносных сосудов и приводит к увеличению растворения кислорода в плазме. Процессы репарации (грануляция, эпителизация) наступают быстрее. ГБО способствует гибели анаэробной микрофлоры, так как происходит активизация макрофагов в воспалительном очаге. Облучение гелий-неоновым лазером низкой интенсивности, ультразвуковая кавитация, орошение кислородной или озоновой воздушной смесью раневой поверхности ускоряют отторжение гнойно-некротических тканей и заживление.

На прогноз для жизни влияют многие обстоятельства, в том числе, общее состояние. У пациентов с хронической болезнью почек и сахарным диабетом в стадии декомпенсации летальность близка к 100%. Молодые пациенты с парафимозом, приапизмом, кольцом на основании пениса могут быть успешно прооперированы. Качество жизни зависит от объема операции (частичная или полная пенэктомия), восстановления эректильной функции с помощью фаллопротезирования после выздоровления. Профилактика включает адекватную терапию и борьбу с осложнениями при сахарном диабете и почечной недостаточности, прием препаратов против кальцифилаксии, отказ от опасных сексуальных приспособлений, правильный подбор размера уропрезерватива, раннее назначение антибиотиков при травматизации пениса, здоровый образ жизни и пр.

4. Молниеносная гангрена полового члена/ Зорин П.М., Зайцева Н.Р., Ковтун В.В.// Вестник дерматологии. - 1980 - № 4.

Олеогранулема полового члена

Олеогранулема полового члена - воспалительные и трофические изменения кожного покрова и фасций полового члена, обусловленные местным подкожным введением различных маслянистых веществ, способных к затвердеванию. Олеогранулема полового члена проявляется образованием плотных инфильтратов на теле полового члена, рубцовой деформацией пениса, лимфатическим отеком, болью при эрекции. Осложнениями могут служить распространение процесса на уретру и мошонку, парафимоз, образование язвенных дефектов и свищей. Диагностика олеогранулемы основана на анамнестических данных, результатах осмотра и пальпации, УЗИ и УЗДГ полового члена, биопсии. Лечение олеогранулемы полового члена оперативное (иссечение крайней плоти, операция Сапожкова-Райха).

Олеогранулема полового члена - разрастание грануляционной ткани в подкожных слоях полового члена вследствие самостоятельного инъекционного введения пациентом различных веществ с целью утолщения пениса. В настоящее время в урологии и андрологии под олеогранулемой полового члена понимается комплекс патологических реакций, развившихся в ответ на наличие под кожей полового члена любого инородного предмета или вещества (геля, шариков, стержней и др.), которые введены туда самим пациентом либо другим неквалифицированным лицом.

Обычно олеогранулема полового члена диагностируется у мужчин в возрасте от 20 до 55 лет, однако абсолютное большинство среди них составляют пациенты молодого возраста (до 30 лет). Олеогранулема полового члена способна к инфильтративному распространению на здоровые ткани пениса, мошонки, промежности, лобковой области и чрезвычайно опасна своими ближайшими и отдаленными осложнениями.

Причины олеогранулемы полового члена

Формирование олеогранулемы полового члена является следствием подкожного введения маслянистоподобных веществ или твердых предметов. Как правило, это делается с целью утолщения полового члена, придания ему дополнительной твердости и объема. Чаще всего для подкожного введения используется вазелин, вазелиновое масло, парафин, детский крем, преднизолоновая и тетрациклиновая мази. Данная манипуляция обычно выполняется в замкнутых мужских группах (местах лишения свободы, армейских коллективах) или в бытовых условиях. Непосредственной мотивацией для проведения процедуры в большинстве случаев является желание мужчины самоутвердиться в сфере интимных отношений, низкий уровень полового просвещения, подверженность чужому влиянию, отсутствие критичного отношения к отрицательному примеру.

Простота технической стороны процедуры и отсутствие финансовых затрат делает ее весьма распространенной среди мужчин. Поскольку манипуляция зачастую производится в антисанитарных условиях, с пренебрежением медицинскими требованиями, самостоятельно или с помощью других неквалифицированных «специалистов», ее с полным правом можно отнести к разряду членовредительства.

Классификация

В патогенезе олеогранулемы полового члена выделяют следующие фазы: продуктивную (пролиферации), кистозную, гиалиноза, лимфатического отека и образования новых гранулематозных очагов по периферии. В пролиферативную фазу в ответ на подкожное введение посторонних веществ в тканях полового члена развивается реактивное воспаление, вокруг воспалительного инфильтрата разрастается грануляционная ткань. Ухудшение кровоснабжения пораженного участка сопровождается тканевой ишемией и трофическими нарушениями, появлением язвенных дефектов на поверхности кожи. В толще измененных тканей формируются кисты, которые при нагноении вскрываются на поверхность кожи с образованием длительно незаживающих свищей. Спустя несколько лет наступает фаза гиалиноза, характеризующаяся дезорганизацией (дистрофией) соединительной ткани. Дальнейшие нарушения микроциркуляции и лимфооттока в окружающих тканях приводят к циклическому повторению патологических реакций, инфильтративному распространению олеогранулемы полового члена и прогрессирующему характеру течения гранулематозного процесса.

По обширности распространения гранулематозных очагов различают 3 степени олеогранулемы полового члена:

I степень - олеогранулема локализуется в месте инъекции и поражает не более 1/3 ствола полового члена
II степень - олеогранулема поражает большую часть или всю кожу полового члена
III степень - олеогранулема распространяется на кожу мошонки, промежности или лобковой области.

В клиническом течении олеогранулемы полового члена выделяют неосложненную стадию (гранулематозный инфильтрат) и осложненную стадию (рубцовая деформация, гнойно-некротические изменения и пр.).

Симптомы олеогранулемы полового члена

Наличие олеогранулемы полового члена характеризуется появлением в месте введения инородных веществ плотных опухолевидных узлов различной величины и формы. Поверхность полового члена становится бугристой. На начальных стадиях олеогранулема полового члена не вызывает болезненных ощущений и не отличается по цвету от окружающей кожи. В дальнейшем, после периода относительного клинического благополучия развивается болезненность в области опухолеподобного образования, лимфатический отек и деформация полового члена, эректильная дисфункция. Кожа полового члена спаяна с окружающими тканями и неподвижна.

Осложнения олеогранулемы полового члена могут возникать спустя 7-10 лет после введения посторонних веществ. В их числе встречаются парафимоз, язвенные дефекты, подкожные свищи, некроз кожи полового члена, гангрена полового члена. При переходе гранулематозного инфильтрата на мошонку, промежность, лобковую область развивается олеогранулема наружных половых органов.

Обычно олеогранулема полового члена безошибочно диагностируется уже во время первого приема уролога или андролога на основании анамнеза и жалоб пациента, указывающих на наличие в прошлом факта введения химических или иных веществ под кожу полового члена и развитие в настоящее время беспокоящих симптомов. При осмотре и пальпации обнаруживаются узловатые уплотнения и рубцовые изменения в области полового члена.

С целью оценки состояния кавернозной ткани и кровоснабжения проводится УЗИ и УЗДГ сосудов полового члена. Поскольку олеогранулема полового члена имеет сходство с твердым шанкром, а иногда и сочетается с ним, необходимо исключение сифилиса и других ЗППП с помощью лабораторной диагностики (ИФА, ПЦР, РИФ). В случае сомнения по поводу происхождения образования (например, при отрицании пациентом факта введения веществ под кожу пениса), возможно проведение биопсии образования полового члена с последующим морфологическим исследованием биоптата.

Лечение олеогранулемы полового члена

Консервативная терапия олеогранулемы полового члена неэффективна и может предприниматься только в качестве предоперационной подготовки с целью купирования воспалительного процесса. Пациентам назначается антибактериальная терапия, местные мазевые повязки и ванночки с антисептическими растворами, физиотерапия. Радикальным методом лечения олеогранулемы полового члена может быть только операция, объем и вид которой определяется степенью распространения гранулематозного процесса и сопутствующими осложнениями.

Наиболее щадящим типом операции является круговое иссечение крайней плоти (циркумцизио), которое показано при небольших олеогранулематозных очагах, расположенных в области крайней плоти. Ограниченные олеогранулемы, расположенные на теле полового члена, могут быть удалены в ходе одноэтапной операции с одномоментным закрытием кожного дефекта местными тканям. В случае невозможности замещения дефекта местными тканями используются кожные лоскуты на сосудистой ножке.

При обширных поражениях для удаления олеогранулемы полового члена выполняется двухэтапная операция Райха-Сапожкова. На первом этапе производится удаление собственных покровных тканей полового члена и его погружение под кожу передней поверхности мошонки с выведением головки. Через несколько месяцев, во время второго этапа операции половой член отделяется от мошонки, осуществляется его пластика местными тканями. В дальнейшем для лечения импотенции пациенту может потребоваться проведение фаллопротезирования. В отдельных, особо тяжелых случаях, осложненных гангреной, по жизненным показаниям производится ампутация полового члена.

Прогноз

Олеогранулема полового члена является самодеятельной калечащей манипуляцией, в 100% случаях отрицательно влияющей на половую функцию пациентов и приводящей к серьезным последствиям: эректильной дисфункции, психологическим расстройствам, осложнениям. Попытки самостоятельного увеличения длины и толщины пениса с помощью не предназначенных для этого средств недопустимы. Любые виды пластики полового члена должны выполняться только в условиях медицинского учреждения квалифицированными специалистами. Профилактические меры должны включать грамотное сексуальное воспитание и просвещение.

Читайте также: