Гипергликемия. Влияние гипотиреоза на головной мозг
Добавил пользователь Morpheus Обновлено: 14.12.2024
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России
Институт диабета Эндокринологического научного центра, Москва
Сосудистые поражения головного мозга при сахарном диабете: решенные и нерешенные вопросы
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(8): 79‑82
Представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, касающихся частоты факторов риска и особенностей ишемического мозгового инсульта у больных сахарным диабетом 2-го типа (СД 2-го типа). Подробно проанализированы специфические факторы риска инсульта при СД 2-го типа, такие как хроническая и острая гипергликемия, рецидивирующие эпизоды гипогликемии, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Представлены современные требования к контролю гипергликемии у лиц с перенесенными сосудистыми нарушениями. Обращено внимание на высокую частоту сочетания поражения многих сосудов у пациентов с СД 2-го типа.
Сахарный диабет (СД) является наиболее опасным вызовом всему мировому сообществу и приоритетом национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира. Численность больных СД, и прежде всего больных СД 2-го типа, увеличивается со скоростью, опережающей прогнозы экспертов Всемирной диабетической федерации (IDF). Так, за последние 10 лет (с 2004 по 2014 г.) число больных СД увеличилось вдвое: со 194 до 387 млн человек, в то время как по прогнозам экспертов IDF от 2004 г., такая их численность ожидалась не ранее 2030 г. [1, 2]. Согласно последним прогнозам в 2035 г. СД будут болеть 592 млн человек, т. е. каждый 10-й житель планеты. Опасность заключается в том, что более половины больных не знают о своем диагнозе, а следовательно, не получают лечения.
Таблица 1. Особенности инсульта у больных сахарным диабетом
Факторы риска развития инсульта при СД 2-го типа можно подразделить на традиционные, общие для всего населения планеты и специфические, которые встречаются преимущественно у больных СД 2-го типа.
Традиционные факторы риска мозгового инсульта при СД 2-го типа
К традиционным факторам риска развития инсульта относятся артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия, ожирение, курение, перенесенные ранее инсульты, наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям. Вклад традиционных факторов (гипертония и дислипидемия) в развитие инсульта при СД 2-го типа предположительно более высок, чем в его отсутствие. Так, в исследовании STENO-2, посвященном изучению комплексного влияния нескольких факторов риска на смертность при СД 2-го типа, было показано, что успешная первичная профилактика инсульта на 64% зависит от оптимальной коррекции дислипидемии и на 25% — от коррекции артериального давления, в то время как вклад непосредственно контроля гипергликемии, оцененного по динамике уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), не превысил 8% [6]. Аналогичные данные были получены в недавно завершенном долгосрочном исследовании, включавшем 26 924 больных СД 2-го типа, наблюдавшихся более 6 лет, в течение которых стояла задача достичь оптимального контроля гипергликемии (HbA1c<7%), артериальной гипертонии (САД <130 мм рт.ст.) и дислипидемии (содержание холестерина липопротеидов низкой плотности — ХЛНП — менее 2,6 ммоль/л) [7]. При отсутствии достижения перечисленных целей отношение рисков развития инсульта у больных СД 2-го типа составляло 2,56 по сравнению с пациентами, достигшими целевых значений по всем трем показателям. Оптимальный контроль только гликемии (т.е. достижение HbA1c<7%) снижал отношение рисков до 2,0, однако наилучший профилактический эффект был достигнут при эффективном контроле САД или ХЛНП, или обоих этих факторов (отношение рисков 1,14; 1,35 и 0,6 соответственно) (рис. 1).
Рис. 1. Независимый вклад HbA1c, САД и ХЛНП в риск развития инсульта при СД 2-го типа [4]. Оптимальный контроль: HbА1c
Специфические факторы риска мозгового инсульта при СД 2-го типа
К специфическим факторам риска инсульта при СД относят состояние хронической гипергликемии, рецидивирующие эпизоды гипогликемии вследствие несбалансированной сахароснижающей терапии и инсулинорезистентность, т. е. нечувствительность периферических тканей к действию инсулина.
Хроническая гипергликемия рассматривается как один из основных неблагоприятных факторов риска развития любого сердечно-сосудистого события при СД 2-го типа. Глюкоза является активным химическим соединением, вступающим в реакции взаимодействия практически со всеми компонентами циркулирующей крови, белками и липидами, приводящими к образованию конечных продуктов гликозилирования. Эти соединения являются чрезвычайно токсичными для клеток эндотелия сосудов. В результате этих процессов нарушаются механизмы релаксации сосудов, активируется свертывающая система крови, развиваются окислительный стресс и дисфункция эндотелия, что влечет в конечном итоге развитие неблагоприятных сосудистых исходов. Интегральным показателем хронической гипергликемии является степень связывания гемоглобина с глюкозой, определяемая по процентному содержанию HbA1c. Чем выше его уровень, тем более высокие средние значения гликемии отмечались у пациента в последние 2—3 мес. У здоровых этот показатель не превышает 6,5%. Одно из крупнейших исследований в диабетологии — UKPDS [8], в котором прослеживалась судьба больных СД 2-го типа в течение 10 лет от дебюта заболевания, продемонстрировало прямую зависимость развития сосудистых осложнений СД 2-го типа от уровня HbA1c. В этом исследовании было показано, что увеличение HbA1c на каждый 1% повышает риск развития инсульта на 17% и, напротив, снижение HbA1c на 1% уменьшает риск инсульта на 12%. В недавно проведенном китайском исследовании ACROSS-China [9] были получены данные о тесной связи уровня HbA1c и частоты повторного инсульта через 3 мес и 1 год после первого события (рис. 2). При уровне HbA1c более 7,2% частота повторного инсульта через 3 мес составляла 17,7, а через 1 год — почти 23%.
Рис. 2. Частота повторного инсульта (ось ординат, %) в зависимости от уровня HbA1c (ось абсцисс, %) [9].
При СД 2-го типа опасность представляет не только хроническая, но и острая гипергликемия. Механизмы патогенного воздействия острой гипергликемии на головной мозг чрезвычайно многообразны и опосредованы как нарушением мозговой микроциркуляции, так и токсическим воздействием непосредственно на ткань мозга. С острой гипергликемией связывают вероятность развития мозгового ацидоза и накопления лактата в паренхиме мозга, образования свободных радикалов, цитотоксического отека мозга, нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера. Острая гипергликемия приводит к нарушению ауторегуляции тонуса церебральных артерий, что может сопровождаться отсроченной реперфузией с опасностью геморрагической трансформации зоны инфаркта мозга [4].
Гипогликемия представляет собой не менее серьезную опасность для сосудов головного мозга, чем гипергликемия. Часто повторяющиеся эпизоды гипогликемии могут приводить к тяжелым гемодинамическим и гемореологическим последствиям. Снижение уровня сахара крови менее 3,6 ммоль/л активирует выброс адреналина, глюкагона и гормона роста, а ниже 3,0 ммоль/л — повышает секрецию кортизола. Эти гормональные сдвиги провоцируют развитие спазма сосудов, тахикардии, аритмии, гипертонического криза. В дальнейшем активируется свертывающая система крови, усиливаются адгезивные свойства тромбоцитов, что в совокупности с гемодинамическим «срывом» приводит к высокому риску окклюзии сосудов, тромбозу или тромбоэмболии. Снижение уровня гликемии менее 2,6 ммоль/л обусловливает развитие нейрогликопенических расстройств, которые могут сопровождаться развертыванием инсультоподобной клинической картины (гемиплегия, афазия, спутанность сознания). Известно, что различные регионы мозга имеют различную чувствительность к недостатку глюкозы. Описаны изменения результатов МРТ головного мозга после повторных эпизодов тяжелой гипогликемии. Эти изменения чаще всего локализовались в базальных ганглиях, коре больших полушарий, черной субстанции и гиппокампе [10], указывая на то, что эти зоны более всего зависимы от метаболизма глюкозы. Нередко гипогликемия приводит к более тяжелым повреждениям головного мозга, нежели умеренная гипергликемия. Именно поэтому во всем мире для лиц с СД 2-го типа, уже перенесших сердечно-сосудистые катастрофы, приняты менее строгие целевые показатели контроля углеводного обмена, чем для пациентов без сосудистых осложнений. В России в декабре 2011 г. был одобрен консенсус Российской ассоциации эндокринологов, определяющий индивидуальные целевые показатели гликемии для больных СД 2-го типа в зависимости от возраста, наличия осложнений и склонности к гипогликемическим состояниям [11]. Согласно этому документу, больным СД 2-го типа, перенесшим ранее сердечно-сосудистые события (в том числе инсульт), рекомендовано поддерживать целевые уровни HbA1c 7,5—8,0%, глюкозы плазмы натощак 7,5—8,0 ммоль/л и глюкозы плазмы через 2 ч после пищевой нагрузки 10—12 ммоль/л.
Инсулинорезистентность (ИР) традиционно рассматривается как основной патогенетический механизм развития самого СД 2-го типа и как фактор риска генерализованного атеросклероза у больных СД 2-го типа, в том числе и ишемического инсульта. ИР представляет собой нарушенный биологический ответ периферических тканей организма на воздействие эндогенного или экзогенного инсулина, что приводит к развитию компенсаторной гиперинсулинемии. Имеется немало фактов, свидетельствующих о том, что высокие концентрации инсулина оказывают прямое атерогенное действие на стенки сосудов, вызывая пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, пролиферацию фибробластов, активацию свертывающей системы крови, снижение активности фибринолиза. Связь между ИР, гиперинсулинемией и развитием атеросклероза была прослежена в ставшем классическим исследовании IRAS (Insulin Resistance Atherosclerosis Study), где в качестве маркера атеросклеротического поражения сосудов измерялась толщина интимы- медия сонной артерии. В ходе исследования была выявлена прямая зависимость между степенью ИР и толщиной интимы-медия общей сонной артерии как у лиц без СД, так и у больных СД 2-го типа. Расчетными методами было показано, что на каждую 1 единицу ИР толщина стенки сонной артерии увеличивается на 30 микрон. Также было показано, что выраженная ИР (оцененная расчетным методом по индексу HOMA >2,8) в 3 раза повышает риск развития ишемического инсульта даже у лиц, не имеющих СД 2-го типа [12].
В последние годы феномен ИР вновь привлек к себе внимание, но уже не только со стороны эндокринологов и кардиологов, но и со стороны неврологов и психиатров. Связано это с обнаружением причинно-следственной связи между ИР тканей мозга и болезнью Альцгеймера. Связь эта настолько тесна, что болезнь Альцгеймера стали называть «диабет 3-го типа» или «диабет мозга» [13]. Предполагают, что задолго до первых проявлений болезни Альцгеймера некоторые участки мозга теряют на своей поверхности рецепторы к инсулину, вследствие чего прерывается нормальный внутриклеточный путь передачи сигнала с участием субстрата инсулиновых рецепторов-1 (IRS-1) и, как следствие, нарушается нормальное усвоение глюкозы нейронами. Одновременно с этим в ткани мозга начинает накапливаться нейротоксический белок β-амилоид (аналогичный процесс происходит в островковых клетках поджелудочной железы). Наиболее выражены эти изменения в тех участках мозга, которые отвечают за когнитивные процессы. Таким образом, болезнь Альцгеймера и СД 2-го типа очень схожи по своим патогенетическим механизмам и часто сопутствуют друг другу.
Поражение многих сосудов при СД 2-го типа. Как правило, у больных СД 2-го типа атеросклеротические изменения сосудов развиваются одновременно в нескольких сосудистых бассейнах, вовлекая брахиоцефальные и коронарные артерии, артерии нижних конечностей и почечные сосуды. По данным Эндокринологического научного центра МЗ РФ, частота сочетанного поражения 2 и более сосудистых бассейнов при СД 2-го типа составляет 66%, что в 2 раза выше, чем у лиц, не имеющих СД [14]. Факторами, ассоциированными с множественным макрососудистым поражением, помимо традиционных, являются сниженная скорость клубочковой фильтрации, выраженная дисфункция эндотелия (накопление асимметричного диметиларгинина — ADMA), признаки субклинического воспаления (высокая концентрация фибриногена) [14]. Высокая частота сочетанных стенозов магистральных сосудов при СД 2-го типа требует активного обследования основных сосудистых бассейнов при наличии факторов риска и/или перенесенного сосудистого события.
Гипергликемия. Влияние гипотиреоза на головной мозг
При оценке функции надпочечников нужно учитывать, о каком ее состоянии идет речь — повышении функции (гиперкортицизм) или понижении (гипокортицизм), что соответственно отражает избыточную или недостаточную продукцию кортикостероидов. Состояние гиперкортицизма может развиваться при гиперплазии (синдром Кушинга) или опухолях коркового слоя, гипокортицизм — при поражении, например, туберкулезным процессом (болезнь Аддисона), кровоизлиянии в надпочечники или внезапной отмене лечения синтетическими стероидами.
Судороги при гиперкортицизме относительно редки, но могут развиваться, например, при двусторонней гиперплазии надпочечников (синдром Кушинга и др.) [61] или АКТГ-секретирующей опухоли гипофиза. Такой случай был описан [39], но остается неясным, чем они были обусловлены, поскольку развились через несколько лет после удаления опухоли и радиотерапии. Тем более, что сам АКТГ (кортикотропин) или его синтетические аналоги (типа синактен-депо) обладают противосудорожными свойствами и успешно применяются для терапии инфантильных спазмов [92], при этом эффективность АКТГ и дексаметазона при этом синдроме примерно одинакова [102]. Предполагают, что противосудорожный эффект АКТГ связан не только со стимуляцией выброса кортизола, а реализуется через стероид-независимое действие на рецепторы меланокортина в лимбических структурах мозга [30]. Последнее подтверждается тем, что фрагменты АКТГ, не влияющие на выброс стероидов, могут оказывать противосудорожное действие в эксперименте [30]. Известно редкое наследственное заболевание — рецепторная нечувствительность к АКТГ [25], при котором имеет место высокий уровень АКТГ в крови и низкое содержание кортизола и нормальное — альдостерона. Соответствующие клинические проявления характерны для первого года жизни и представлены гиперпигментацией кожи и гипогликемическими судорогами. В данном случае судороги явно не являются эпилептическими и обусловлены, вероятно, низким уровнем кортизола и вторичной гипогликемией.
Весьма интересное исследование было проведено T. Seki [88]. Автор изучал влияние монотерапии высокими дозами пиридоксальфосфата (40—50 мг/кг/сут) и его сочетанием с низкими дозами препарата АКТГ — тетракозактид цинк ацетата (0,01 мг/кг/сут) у детей с различными разновидностями эпилепсии: синдром Уэста, Леннокса—Гасто, церебральным параличом с гипсаритмией и миоклоническими судорогами. Монотерапия пиридоксальфосфатом была малоэффективна — только у 1 из 27 детей наблюдали отличный клинический эффект. При комбинированной терапии судороги полностью устранялись у 90% детей, при этом происходила одновременная нормализация ЭЭГ. Постсудорожное повышение уровня пролактина подавлялось высокими дозами пиридоксальфосфата. В спинномозговой жидкости при комбинированной терапии не было обнаружено изменений уровней 5-оксиндолуксусной и гомованильной кислоты, хотя исходный уровень последней был значительно ниже, чем в контрольной группе. Ежедневное введение АКТГ обратимо подавляло секрецию гормонов передней доли гипофиза (гонадо-, тиреотропные и пролактин) и тиреоидных гормонов. Комбинированную терапию высокими дозами пиридоксальфосфата и низкими дозами АКТГ считают перспективным и обещающим методом лечения разных форм эпилепсии [88], механизм действия которого еще предстоит изучить.
Гипокортицизм в наиболее выраженном виде представлен аддисоническим кризом — угрожающим жизни состоянием, при котором могут развиваться эпилептические судороги, менингеальные симптомы, бредовые реакции, изменение сознания, ступор. При этом купирование судорожных эпилептических припадков кортикостероидными препаратами дает лучший терапевтический эффект, чем противосудорожные средства [13]. Основным патогенетическим механизмом судорог при гипокортицизме считают гипонатриемию, но не гипогликемию [16, 40, 45].
Существует также связанное с Х-хромосомой нейродегенеративное заболевание, известное как адренолейкодистрофия. При нем повреждается миелин в ткани мозга и коре надпочечников. Клинически это заболевание характеризуется не только симптомами гипокортицизма, но и судорогами или энцефалопатией. Судороги имеют все черты эпилептических — генерализованные, фокальные, иногда с трансформацией в эпилептический статус [93].
В межкризовом периоде судорог, как правило, не наблюдается, но на ЭЭГ нередко регистрируется эпилептическая активность.
Достаточно типичным для адренолейкодистрофии является случай, описанный W. Schlote и соавт. [86]: у взрослой женщины 43 лет в клинической картине в последние 5 лет жизни наблюдали спастический тетрапарез, деменцию, ступор и эпилептические судороги. Гипокортицизм ничем не проявлялся, кроме кожной пигментации, но с помощью газовой хроматографии в мозговой ткани были обнаружены биохимические компоненты демиелинизированного белого вещества. Этому соответствует мнение указанных авторов, согласно которому для скрининга на адренолейкодистрофию важно проводить прицельный хроматографический анализ крови или культуры фибробластов больного.
Субклинические формы гипокортицизма могут проявляться периодическими приступами мышечной слабости с гипотензией, во время которых регистрируется эпилептическая активность на ЭЭГ. Обычно долго и безуспешно лечатся пациенты с такими традиционными диагнозами, как вегетососудистая дистония, гипоталамический (или диэнцефальный) синдром, шейный остеохондроз с вертебральным синдромом и т.п.
Реже гипокортицизм проявляется изолированной недостаточностью альдостерона (гипоальдостеронизм), которая часто ошибочно диагнотируется как «пароксизмальная миоплегия» или «атонические припадки». Это заболевание сопровождается мышечной слабостью, гипотензией, головокружениями, обмороками и эпилептиформными припадками. Эта редкая патология больше характерна для мужчин. Она может быть выявлена только повторным определением экскреции альдостерона.
У больных височной эпилепсией в отличие от псевдосудорог повышен уровень АКТГ и кортизола в крови, содержание которых нормализуется после височной лобэктомии [44].
По отношению к эпилепсии и судорогам стероидные гормоны могут проявлять свойства как анти-, так и конвульсантов [69]. Производные прогестерона, деоксикортикостерона и тестостерона, известные как нейростероиды, могут играть важную роль в регуляции нейрональной возбудимости. Нейроактивные стероиды (аллопрегнанолон и аллотетрагидродеоксикортикостерон) являются в высшей степени активными и позитивными аллостерическими модуляторами ГАМКА - рецепторов мозга и обладают седативными, анксиолитическими и противосудорожными свойствами [53, 62]. Сульфатированные нейростероиды — прегненолона сульфат и дегидроэпиандростерона сульфат — являются негативными модуляторами ГАМКА - рецепторов и проявляют анксиогенные и проконвульсивные свойства. Помимо аллотетрагидродеоксикортикостерона, образующегося из деоксикортикостерона, был синтезирован синтетический нейростероид ганаксолон.
В предклинических и клинических испытаниях был обнаружен его противосудорожный потенциал, обосновывающий его возможное использование в терапии судорожных симптомов. По мнению некоторых авторов [78, 79] синтез избирательных нейроактивных стероидов открывает значительные перспективы в терапии не только эпилепсии, но и депрессии, а также тревоги.
Катехоламины
Катехоламины продуцирует мозговой слой надпочечников. Если развивающаяся опухоль мозгового слоя — феохромацитома или хромаффинома, то ее клиническая картина характеризуется катехоламиновыми кризами с типичной триадой, состоящей из тахикардии, потливости и головной боли. Помимо кризовой («взрывной») гипертензии, может развиваться и неврологическая симптоматика (особенно у детей) с потерей сознания, менингеальными симптомами, судорогами, пеной изо рта и непроизвольным мочеиспусканием [13]. Развивающиеся в этих случаях судороги напоминают эпилептические, но не являются таковыми. A. Leiba и соавт. [59] впервые описали судороги в качестве симптома феохромоцитомы. Помимо судорог и преходящей комы, у больного имелись гипертензия, лейкоцитоз, гипергликемия, ацидоз, повышенные уровни креатинина и креатинфосфокиназы мышечного происхождения; были выявлены также повышенная экскреция катехоламинов мочи и увеличение левого надпочечника. После адреналэктомии состояние здоровья больного восстановилось.
Психические расстройства при гипотиреозе
Мозг является основным органом-мишенью для гормонов щитовидной железы, а гипотиреоз может оказывать существенное влияние на психическую сферу. При гипотиреозе часто возникают замедление процессов мышления и речи, снижение уровня внимательности и апатия, поэтому это состояние легко можно спутать с депрессией. Редко у пациентов с тяжелой гипотиреозом наблюдается психомоторное возбуждение и психоз («безумие микседемы»). Объективное тестирование пациентов с гипотиреозом может выявить увеличение баллов по шкале тревоги или депрессии, которые в значительной степени (но не всегда полностью) обратимы при терапии левотироксином (L-T4). Однако, большое популяционное исследование не смогло найти связь между гипотиреозом и тревогой или депрессией. Отсюда следует, что , вероятно, люди различаются по своей восприимчивости к изменениям настроения при явном гипотиреозе.
Исследователи гипотиреоза сообщают об ослаблении общего интеллекта, ухудшении внимания / концентрации, памяти, функции восприятия, речи , психомоторной функции и исполнительного функционирования. Нарушения памяти является наиболее частым когнитивным нарушением при гипотиреозе , проявляясь конкретными дефицитами прежде всего в вербальной памяти.
Визуальные исследования предоставляют объективные доказательства того, что структура и функция мозга изменяются у пациентов с гипотиреозом, проявлясь уменьшенным объемом гиппокампа , сниженными показателями мозгового кровотока и изменениями структур в областях мозга , которые обеспечивают процессы внимания, визуально-пространственной обработки информации , рабочую память и скорость движений. Отметим, что дефицит рабочей памяти и аномальная функциональная магнитно-резонансная томография (МРТ) не выявляются после 6 месяцев терапии L-T4. Исследование , проведенное с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) показало более ослабленный регионарный метаболизм глюкозы у субъектов с субклиническим гипотиреозом в областях мозга, важных для когнитивных процессов , который был восстановлен через 3 месяца после лечения L-T4.
Поскольку явный гипотиреоз может проявляться снижением настроения или когнитивными расстройствами, измерение уровня ТТГ в сыворотке следует проводить у пациентов с аффективными симптомами или нарушенной когнитивной функцией. Если уровень ТТГ слегка повышен, врачм полагают, что симптомы были вызваны легким гипотиреозом. Тем не менее, эти симптомы часто не разрешаются при лечении L-T4, что ставит вопрос о том, были ли они вызваны аномалией щитовидной железы. Отметим,что может быть трудно отличить связанные с щитовидной железой нейрокогнитивные нарушения от других психических расстройств.
В литературен сообщается, что симптомы депрессии или тревоги чаще встречаются у пациентов с субклинической гипотиреозом по сравнению с общей популяцией. В то же время , фактически, самые большие исследования не обнаружили различий в депрессии или тревоге между пациентами с эутиреоидной активностью щитовидной железы и субклиническим гипотиреозом.
Несмотря на то, что Т4 является основным продуктом щитовидной железы, Т3 является активным гормоном щитовидной железы на клеточном уровне. Большая часть T3 продуцируется путем деиодирования циркулирующего T4 в периферических тканях, но 20% вырабатывается щитовидной железой, что ставит вопрос о том, могут ли пациенты с сохраняющимися нейропсихиатрическими симптомами получить пользу от комбинированной терапии L-T3 / L-T4. В большинстве плацебо-контролируемых слепых интервенционных исследований здесь не удалось обнаружить значительного улучшения настроения или когнитивной функции при подобной комбинированной терапии. Пациенты с L-T4 с таким же полиморфизмом в гене дейодиназы 2 демонстрируют лучший ответ на комбинированную терапию L-T4 / L-T3 по сравнению с одним применением L-T4. Эти результаты показывают, что пациенты с определенным полиморфизмом могут иметь относительно более низкие уровни T3 в ткани и, возможно, получить большую клиническую пользу от терапии T3.
Таким образом, терапия при явном гипотиреозе всегда показана, и симптомы настроения или когнитивные нарушения ослабляются в своей выраженности (хотя, возможно, не полностью исчезают) параллельно с проводимой терапией. Терапия субклинического гипотиреоза более сложна. Поскольку связанные с щитовидной железой аффективные или когнитивные расстройства едва различимы при этом расстройстве, то необходимо иметь реалистичные ожидания в отношении обратимости симптомов с помощью терапии L-T4. В то же время , сегодня нет альтернативных методов лечения гипотиреоза с целью изменить настроение или когнитивные симптомы. Пациенты с легким гипотиреозом и значительным дистрессом, связанным с психоневрологическими симптомами, вероятно, имеют независимые диагнозы, которые следует оценивать и лечить отдельно.
Влияние заболеваний щитовидной железы на особенности личности больных и их поведение было впервые тщательно исследовано в 1988 году Wagner von Jyuregg ., который первый описал симптомы психоза при микседеме.
Во всем мире основной причиной гипотироидизма считается дефицит йода. В тех регионах , где этот дефицит ощущается особенно остро часто регистрируется аутоиммунный тироидит ( болезнь Hashimoto), которая в 7 раз чаще отмечается у женщин и достаточно часто ассоцируется с другими аутоиммунными заболеваниями. К другим причинам гипотироидизма относятся: конгенитальный, тироидный дизгенез ; травму щитовидной железы, включая ее радиационное поражение или хирургические операции, препараты, которые могут нарушить функциональную активность щитовидной железы , включая препараты лития , антитироидные средства ( радиойодин, карбимазол ) . инфильтративные заболевания ( гемохроматоз , амилоидоз, саркоидоз), подострый тироидит ( de Quervain ) и лимфоцитарный ( послеродовой ) тироидит. Два последних заболевания в общем проявляются транзиторным тиротоксикозом с последующим развитием гипотироидизма. Кроме того, гипотироидизм может быть связан с патологией гипофиз или гипоталамуса.
О том, что гипотереоз вызывает психические расстройства в любом возрасте, и , в частности, психозы ( "микседематозное помешательство" ) известно давно. Несмотря на то, что распространенность гипотироидизма составляет 4,6% , в большинстве случаев это эндокринное заболевание в основном ( 4,3%) протекает бессимптомно и в 4 раза чаще регистрируется у женщин, чем у мужчин. Психозы возникают примерно у 2% больных гипотироидизмом и в основном у пожилых пациентов с сопутствующими цереброваскулярными заболеваниями. В 1908 году Marine и Williams отметили связь кретинизма с дефицитом йода и предложили применять йодистую соль для профилактики кретинизма. Гипотироидизм может проявиться маниакальными и депрессивными состояниями , когнитивными нарушениями и, в частности, ухудшением памяти и своеобразной, как правило, преходящей деменцией. Для субклинического гипотиреоза типична склонность к депрессии, нерезко выраженный когнитивный дефицит. Заместительная терапия при субклиническом гипотиреозе считается дисскутабльной темой.
Симптомами тироидизма являются: слабость, непереносимость холода, сухость кожи, сухость и ломкость волос, увеличение веса, запоры, признаки ущемления нервов ( карпальный туннельный синдром) , снижение слуха, атаксия, мышечная слабость, мышечные спазмы ( cramps ) , нарушение менструаций ( меноррагия и поздняя олигоменоррея или аменоррея) , бесплодие, брадикардия, диастолическая гипертензия, дисфония ( хриплый голос), зоб, периорбитальные и периферические отеки, галакторрея, желтизна кожи ( из-за каротина) , гипорефлексия, замедленно - релаксированные сухожильные рефлексы, плевральный и/ или перикардиальный выпот.
Анализ сыворотки крови показывает: гиперхолистеролемию, гипонатриемию, гиперпролактинемию, гипергомоцистеинемию, анемию, повышение уровня креатинфосфокиназы, повышение креатинина. Редко миксидема проявляется коматозным состоянием, коллапсами , гипотермией и сердечной недостаточностью. При субклиническом гипотироидизме ТТГ обычно повышен, а Т4 несколько снижен или показывает нормальные величины. При диагностики гипотиреоза рекомендуется смотреть показатели ТТГ , а также Т4 и Т3 свободные, биологически активные формы. Измерение общего уровня Т3 и Т4 не имеет смысла. , также исследуют связывающий протеин , главным образом тироксин - связанный глобуллин . Тироидные гормоны подавляют тиреотропин - релизинг гормон и тиреотропный гормон по принципу обратной связи. Тиреотропный гормон в основном стимулирует выделение Т4 и , в меньшей степени, Т3 ( в тканях происходит конверсия и Т3 и Т4). Гипоталамический тиреотропин - релизинг гормон стимулирует выделение тиреотропного гормона. Измерение ТТГ более чувствительно, чем измерении свободных тироидных гормонов. Наиболее общими признаки заболеваний щитовидной железы считаются : повышенный уровень ТТГ при нормальном или сниженном уровне Т3 и Т4 ( субклинический или явный гипотироидизм) ; пониженный ТТГ при нормальном или повышенном уровне Т3 и Т4 ( субклинический или явный гипертиреоидизм). Патология гипофиза может стать причиной гипотироидизма с низким ТТГ и последующим снижением свободных тироидных гормонов., а ТТГ секретирующая гипофизарная аденома может стать причиной гипертироидизма, проявляющим себя повышенным уровнем ТТГ и последующим повышением уровня свободных тироидных гормонов. Повышенный уровень ТТГ может проявить себя явной клинической картиной гипотироидизма ( уровень свободных тироидных гормонов является повышенным), а субклинический гипотиреоз может иметь нормальный уровень свободных Т3 и Т4.
"Сухой эутиреоидный синдром" при сниженной или нормальной функции щитовидной железы может проявиться на фоне терапии антагонистами дофамина, ТТГ секретирующей гипофизарной аденоме ( повышение) , синдроме резистентных тироидных гормонов ( повышен) или недостаточности надпочечников ( снижен или нормальный). Повышенный уровень ТТГ при нормальном или повышенном уровне свободных Т3 и Т4 может также возникнуть в результате не комплайентной заместительной терапии тиреоидными гормонами. Низкий уровень ТТГ фиксируется при явном тиротоксикозе ( уровень свободных Т3 и Т4 повышен). , субклиническом гипертироидизме ( уровень Т3 и Т4 нормальный). недавнем лечении гипертироидизма ( нормальные показатели) , тироид - ассоциированной офтальмоплегии без беременности. ( нормальный), тироксин заместительной терапии ( нормальный или повышенный) , "сухом эутироидном синдроме" ( снижен или нормальный). первом триместре беременности ( нормальный или повышенный) , болезнях гипоталамуса или гипофиза ( снижен или нормальный) , нервной анорексии ( снижен или нормальный) , во время острой фазы лечения дофамином или соматостатином ( нормальный ) или терапии глюкокортикоидами ( нормальный). При отклонении ТТГ следует измерить показатели свободного Т4 . Исследование свободного Т3 следует проводить после положительных первых двух анализом ( подтверждение гипотиреоза). Сенситивный тест для гипертитеотоксикоза , обычно назначается при повышенных цифрах Т .4, но бывает и так называемый "Т3 - токсикоз". ПРи нормальных показателях ТТГ и Т4 , даже если величина Т3 выходит за рефферентные значения терапия заболеваний щитовидной железы не проводится. При подствержденном гипотиреозе следует исследовать антитироидные антитела: анти - тироидную пероксидазу ( ТПО , антимикросомальная ) при позитивном результате можно предполагать с95% вероятностью наличие аутоиммунного тироидита. Гипотиреоз требует исследования гормонов гипофиза и надпочечников.
Психозы , в частности, проявляющиеся маниакальным синдромом могут возникнуть на фоне начальной терапии левотироксином - гормоном , использующимся в качестве заместительной терапии при лечении гипотиреоза.
Нейропсихиатрические расстройства при заболеваниях эндокринной системы
Нервная, иммунная и эндокринная системы тесно взаимосвязаны между собой и все они обеспечивают сохранение гомеостаза, поэтому психические расстройства всегда сопровождаются изменениями в этих системах организма, а коррекция этих изменений приводит к выздоровлению больного с симптомами нейропсихиатрических расстройств. С моей точки зрения, лечение психических расстройств не обязательно должно заключаться в назначении психотропных препаратов, а в первую очередь, в коррекции нарушений со стороны неврной, иммунной и эндокринной систем организма, теми препаратами, которые врачи этих специальностей лечат своих больных. Полагаю, что знание эндокринологии, неврологии и иммунологии обязательно для врачей психиатров, причем не только симптоматики заболеваний этих систем, чтения результатов лабораторных и инструментальных методов исследований, но и медикаментозных и немедикаментозных методов лечения той патологии, с которой встречаются врачи эндокринологи, иммунологи и неврологи. Создаваемая нами Российская Нейропсихиатрическая Ассоциация и ставит одной из своих целей сближение междисциплинарных исследований, на основе современных достижений билогии и психологии.
Однако, вернемся к теме данной заметки. Известно, что эндокринные нарушения могут приводить к различным неврологическим расстройствам, таким как головная боль, миопатия, хроническая и острая дисциркуляторная энцефалопатия, включая даже кому. Важно своевременно распознаватьть неврологические и психопатологические симптомы, вызванные эндокринными расстройствами, при лечении последних и наоборот, нарушения со стороны эндокринной системы при диагностике и лечении нейропсихиатрических расстройств. Ранняя диагностика и лечение гормонального дисбаланса может быстро ослабить выраженность неврологических и психопатологических симптомов.
Гипоталамо-гипофизарная система
Нейроэндокринная система, состоящая из нервной системы и эндокринной системы, как известно, хороший пример совместной работы этих систем организма. Кроме того, это ключ к пониманию механизмов их взаимодействия и первая подсказка для лечащего врача. Акцент в работе эндокринологов нередко ставится на роль гипофиза в регуляции активности различных эндокринных желез. Однако, внимание стоит уделить особенностям контроля гипоталамуса за секрецией гормонов гипофиза. Следует помнить, что здесь имеют место множественные взаимные взаимодействия между нервной системой и эндокринной системой для поддержания гомеостаза и правильной реакции на стимулы окружающей среды посредством регулируемой секреции гормонов, нейротрансмиттеров или нейромодуляторов. Нейроны выпускают свои нейротрансмиттеры и нейромодуляторы в синапсах, в то время, как нейросекреторные клетки выделяют вещества непосредственно в кровоток, которые выступают в качестве гормонов. Нейросекреторные клетки включают в себя нейрогипофизарные и гипофизиотропные клетки.
Гипоталамус
Таким образом следует признать, что гипоталамус является основной структурой мозга, участвующей в поддержании гомеостаза. В гипоталамусе имеется много определенных ядер, которые получают сенсорные входные данные от внешней и внутренней среды, такие как свет, ноцицепция, температура, кровяное давление, осмоляльность и уровень глюкозы в крови. Многие гормоны также демонстрируют, как отрицательную, так и положительную обратную связь непосредственно влияя на гипоталамус. Можно сказать, что гипоталамус обеспечивает скоординированные ответы, влияющие на гипофиз, кору головного мозга, ствол головного и спинного мозга, а также симпатические и парасимпатические преганглионарные нейроны для поддержания гомеостаза посредством скоординированных эндокринных, поведенческих и вегетативных реакций.
Неврологическая симптоматика эндокринных заболеваний
Различные неврологические признаки и симптомы, возникающие в результате эндокринных расстройств, включают головную боль, измененное состояние сознания, аномальную мышечную силу, мышечный тонус, ригидность мышц и судороги, двигательные расстройства и психомоторную заторможенность.
Головная боль может быть неспецифическим симптомом, но она может быть сравнительно часто вызвана патологическими состояниями, включая внутричерепную гипертензию и, в частности, ее идиопатическую форму. Идиопатическая внутричерепная гипертензия (синдром псевдоопухоли головного мозга, PTCS) — это наличие повышенного внутричерепного давления в условиях нормального состояния паренхимы головного мозга и спинномозговой жидкости. Головная боль, рвота, изменения зрения, паралич нерва и папилледема обычно представлены в клинической картине идиопатической внутричерепной гипертензии. У маленьких детей при этом могут быть обнаружены только раздражительность, сонливость или апатия. Если не лечить это заболевание, оно может прогрессировать до атрофии зрительного нерва, и зрение будет быстро потеряно. Точный механизм возникновения идиопатической внутричерепной гипертензии неизвестен, не ясен, но он может возникать в связи с различными состояниями, включая эндокринные нарушения, такие как недостаточность надпочечников, диабетический кетоацидоз, гиперадренализм, гипертиреоз и гипопаратиреоз. У детей идиопатическая внутричерепная гипертензия представляет собой нейроэндокринное расстройство, иллюстрирующее многие метаболические и гормональные нарушения в пределах гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, и захватывает такие аспекты эндокринной системы, как ренин-ангиотензин-альдостерон, гормон роста (GH) и инсулиноподобный фактор роста-1 (IGF-1), гипоталамо-гипофизарно-щитовидная ось, гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось, задний гипофиз и антидиуретический гормон.
Психопатологическая симптоматика при эндокринных заболеваниях
Измененный психический статус — обычное явление в отделении неотложной помощи, которое может быть вызвано эндокринными заболеваниями с быстрой декомпенсацией состояния эндокринной системы. Внимание, и уровень сознание могут поддерживаться взаимодействием между ретикулярным ядром ствола мозга, таламусом и корой головного мозга. Нарушение сознания означает значительное изменение в бодрствовании и осознании себя и окружающей среды. Причины комы у детей могут быть связаны с инфекционным или воспалительным факторами, структурными поражениями мозга, метаболическими и токсическими процессами, а также грубыми нарушениями питания. Метаболическая или эндокринная энцефалопатия должна рассматриваться с точки зрения дифференциального диагноза у тех пациентов, у которых отсутствуют очаговые неврологические признаки и симптомы раздражения менингеальных клеток (оболочки мозга).
Диабетическая кома является одним из значимых диагнозов, который следует исключить в отделении неотложной помощи при ведении пациентов с измененной психикой, в частности, помрачением сознания. Диабетический кетоацидоз и гипергликемический гиперосмолярный синдром являются наиболее опасными состояниями при гипергликемии. Напротив, гипогликемия, отек головного мозга после лечения диабетического кетоацидоза также может быть представлена измененной психикой, начиная от общей слабости, летаргии, раздражительности до комы.
Гипоплазия надпочечников
Гипонатриемический гиповолемический криз надпочечников у пациентов с врожденной гиперплазией надпочечников (CAH), дефицитом семейного глюкокортикоида или дефицитом адренокортикотропного гормона (ACTH) может привести к изменению психики больного.
Гипопаратиреоз
Гипокальциемическая тетания или судороги с гипопаратиреоидизмом или без него могут также привести к нарушению сознания. Следует помнить, что апатия, бред или психоз могут возникать при концентрациях кальция в сыворотке, превышающих 11 мг/дл. Проверка уровня глюкозы в крови, кальция и электролитов должна быть проведена на первом этапе оценки измененной психики у пациента с нейропсихиатрическими расстройствами.
Заболевания щитовидной железы
Тяжелый гипертиреоз и гипотиреоз могут быть редкой причиной изменения психики, щитовидной железы и комы гипотиреоза, соответственно. У пациентов с данной патологией могут возникнуть поведенческие и когнитивные изменения, миоклонус, судороги, психоз, непроизвольные движения и даже кома. При гипотиреоидной коме в анамнезе пациента могут быть перенесенные ранее заболевания щитовидной железы и прогрессирующая летаргия с гипотермией, брадикардией, запорами, одышкой, желтой и сухой кожей и редкими припадками. При повышенной активности щитовидной железе могут проявляться лихорадка, тахиаритмия, тахипноэ, одышка, застойная сердечная недостаточность, диарея, тошнота, рвота и гипергидроз. Кроме того, могут развиться тремор, беспокойство, спутанность сознания, бред и изменения психики до коматозного состояния. В качестве провоцирующих факторов могут рассматриваться серьезные хирургические вмешательства, травмы, системные инфекции, тяжелый эмоциональный стресс или диабетический кетоацидоз, поэтому функцию щитовидной железы следует оценивать при лечении диабетического кетоацидоза. Энцефалопатия Хашимото может развиться у пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы и характеризуется стероид-чувствительной энцефалопатией с присутствием антитиреоидных антител .
Изменения со стороны мышечной системы
Мышечная слабость, боль и ригидность мышц являются общими симптомами эндокринных расстройств. Системные характерные симптомы специфических эндокринных расстройств обычно предшествуют появлению слабости, но мышечная слабость может быть и начальным симптомом эндокринного заболевания. Эндокринная миопатия должна рассматриваться как одна из этиологии мышечной слабости, потому что специфическое лечение здесь вполне доступно для эффективного результата.
Электролитный дисбаланс, такой как гипер- или гипонатриемия, гипер- или гипокалиемия, гипофосфатемия, гипокальциемия и гипомагниемия, могут быть причиной миопатий, сопровождающихся эндокринными нарушениями. Глубокие сухожильные рефлексы могут быть нормальными или ослабленными, но обычно они отсутствуют. Сывороточная креатинкиназа обычно нормальная. Однако, она может быть и повышена, что не коррелирует с выраженностью мышечной слабости.
Спазмы, непроизвольные болезненные сокращения мышц или части мышц, могут возникать у нормальных детей, связанных с интенсивными физическими упражнениями, но они могут быть вызваны эндокринными нарушениями, включая надпочечниковую недостаточность, гипотиреоз или гипертиреоз. Скованность мышц и судороги возникают при миотонии, дистонии и других двигательных расстройствах, но могут присутствовать при гипотиреозе или тиреотоксикозе, когда активность двигательной единицы требует непрерывности.
Читайте также: