Хирургическое лечение внутриматочных перегородок. История и показания

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Внутриматочная перегородка

Внутриматочная перегородка - аномалия развития матки, при которой полость матки разделена на две половина перегородкой, расположенной в продольном направлении. Внутриматочная перегородка называется полной, если она простирается от дна матки до внутреннего или наружного зева шейки матки, и неполной, если она не доходит до внутреннего зева шейки матки.

Как часто встречается внутриматочная перегородка?

Внутриматочная перегородка - наиболее распространённая аномалия развития матки. Среди числа больных с аномалиями развития матки внутриматочная перегородка встречается у 30 - 50 % больных.

Почему возникает внутриматочная перегородка?

В процессе эмбрионального развития парамезонефральные (мюллеровы) протоки сливаются, образуя два маточно-влагалищные полости, разделённые перегородкой. Перегородка, разделяющая полости в процессе эмбрионального развития исчезает, и матка становится однополостной. Если под действием каких-то внутриутробных факторов этого не происходит, то у женщины формируется матки с перегородкой, разделяющей её в продольном направлении на 2 половины (так называемые гемиполости).

Как проявляется внутриматочная перегородка?

Женщины с внутриматочной перегородкой обычно не испытывают каких-то неприятных ощущений, они правильного телосложения, а их развитие соответствует возрастной норме. Часть больных отмечает болезненные менструации (первичная альгоменорея). Но основные жалобы пациенток с внутриматочной перегородкой, по поводу которых они обращаются к гинекологу - это бесплодие и невынашивание беременности. Бесплодие может быть первичным или вторичным. Внутриматочная перегородка обычно является причиной самопроизвольных выкидышей в первом-втором триместре беременности. По данным исследований от 38 до 79 % беременностей у женщин с внутриматочной перегородкой оканчивается выкидышем.

Почему возникает бесплодие и невынашивание беременности при наличии внутриматочной перегородки?

В настоящее время считается, что причиной бесплодия и выкидышей является имплантация оплодотворённой яйцеклетки в неполноценный эндометрий (слизистую оболочку) внутриматочной перегородки. Недостаточное кровоснабжение внутриматочной перегородки также создаёт неблагоприятные условия для имплантации оплодотворённой яйцеклетки и прогрессирования беременности. Также повторные самопроизвольные выкидыши и инструментальные выскабливания полости матки в связи с этим могут способствовать нарушению чувствительности слизистой оболочки матки к гормональным воздействиям, развитию хронического воспаления слизистой оболочке матки (хронического эндометрита), а также спаек (синехий) в полости матки.

Как устанавливается диагноз внутриматочной перегородки?

Обычно женщины обращаются к гинекологу с жалобами на бесплодие или невынашивание беременности. Средний возраст обращения к врачу и выявления внутриматочной перегородки - 30 лет. При рутинном осмотре на гинекологическом кресле невозможно выявить внутриматочную перегородку, для этого используют средства инструментальной диагностики. Еще 10 - 20 лет назад основным методом диагностики аномалий развития матки, в том числе и внутриматочной перегородки, была гистеросальпингография. При данной методике контрастный препарат вводят с помощью специальной канюли через шейку матки и под рентгенологическим контролем оценивают, как он заполняет полость матки, маточные трубы. Но при гистеросальпингографии можно оценить только внутренние контуры полости матки и дифференцировать различные варианты пороков развития матки (внутриматочная перегородка, двурогая матки) бывает затруднительно. По данным исследований диагностическая ценность гистеросальпингографии составляет 20 - 60 %.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) является более точным методом диагностики внутриматочной перегородки, имеющим чувствительность 100 % и специфичность 80 %. К тому же УЗИ лишено недостатков, присущих гистеросальпингографии (болезненные ощущения во время исследования, риск воспалительных осложнений, аллергические реакции на йод-содержащие контрастные препараты). Но УЗИ остаётся необходимым скрининговым методом на первом этапе обследования больных с подозрением на внутриматочную перегородку.

Для уточнения диагноза показано использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) малого таза. Данное исследование позволяет уточнить форму порока развития матки, визуализировать внутриматочную перегородку в нескольких плоскостях, оценить её протяжённость и толщину, а главное - отличить внутриматочную перегородку от двурогой матки.

В 70 % случаев у больных с внутриматочной перегородкой может выявляться какая-то сопутствующая гинекологическая патология (миома матки, аденомиоз, кисты и опухоли яичников и др.). УЗИ и МРТ малого таза также позволяют визуализировать данные патологические состояния.

У пациенток с аномалиями развития матки и влагалища достаточно часто встречаются сопутствующие аномалии развития мочевой системы (удвоение почки, аплазия почки). У больных с внутриматочной перегородкой сопутствующие аномалии развития мочевой системы встречаются реже, чем при других пороках развития матки (в 3,5 % случаев), но требуют обследования мочевой системы (УЗИ почек или экскреторная урография).

У пациенток, которым показано хирургическое лечение, окончательная диагностика внутриматочной перегородки производится при одновременном проведении лапароскопии и гистероскопии.

Кому показано лечение внутриматочной перегородки?

Если внутриматочная перегородка выявлена случайно при УЗИ малого таза, она не требует лечения при отсутствии жалоб на бесплодие или привычное невынашивание беременности. Показание к хирургическому лечению внутриматочной перегородки - бесплодие или невынашивание беременности, ассоциированное с перегородкой. Решение о хирургической коррекции порока развития матки должно приниматься после комплексного обследования и исключения других возможных причин бесплодия и невынашивания беременности.

Какие возможности хирургического лечения существуют?

В прошлом для коррекции внутриматочной перегородки выполняли метропластику (пластику матки) открытым (лапаротомным) доступом. Существует несколько методик метропластики, предложенных Strassmann, Jonesи Tompkins. Такой подход имеет ряд недостатков: необходимость выполнения разреза передней брюшной стенки (лапаротомии), длительного наркоза, необходимость рассечения матки, длительный послеоперационный период, риск формирования несостоятельного рубца на матке и образования спаек в брюшной полости после операции, при наступлении беременности родоразрешение путём кесарева сечения.

В последнее десятилетие активно развивается принципиально новый подход к коррекции внутриматочной перегородки - гистероскопическая метропластика (гистероскопическое рассечение или иссечение внутриматочной перегородки).

Какие преимущества имеет гистероскопическая метропластика?

Операция имеет следующие преимущества:

Метод выбора в лечении внутриматочной перегородки
Гистероскопическая метропластика полностью заменяет абдоминальную метропластику
Менее травматичная операция
Меньше время операции
Возможность выполнения под внутривенным наркозом
Короткий послеоперационный период
Отсутствие рубца на матке позволяет вести роды через естественные родовые пути

Как происходит операция гистероскопической метропластики?

Это малая гинекологическая операция, которая в подавляющем большинстве случаев производится под общим обезболиванием. Обычно используют внутривенный наркоз. После введения в вену специального препарата пациентка засыпает и просыпается уже у себя в палате, когда операция уже закончена. При наличии противопоказаний к внутривенному наркозу или аллергии на отдельные препараты возможно выполнение операции под спинномозговой анестезией. После наступления анестезии производят обработку наружных половых органов и влагалища раствором антисептика. Затем производят постепенное расширение канала шейки матки специальными расширителями Гегара для того, чтобы в полость матки можно было ввести инструмент - гистерорезектоскоп - «оптическую трубку», с помощью которой визуализирую полость матки, а также снабжённую рабочим каналом, через который вводят различные хирургические инструменты. После визуализации внутриматочной перегородки ещё раз оценивают её протяжённость и толщину. Далее приступают к рассечению внутриматочной перегородки. В зависимости от её толщины для этого использую эндоскопические ножницы или электрохирургические насадки. После рассечения внутриматочной перегородки до дна матки некоторые специалисты рекомендуют ввести в полость матки внутриматочную спираль для профилактики образования спаек (синехий) в полости матки.

Обычно гистерорезектоскопия выполняется под контролем лапароскопии. Это позволяет на 100 % отличить внутриматочную перегородку от другого порока развития матки - двурогой матки, а также позволяет минимизировать риск перфорации матки при рассечении внутриматочной перегородки, проверить проходимость маточных труб и выполнить какие-то хирургические вмешательства в брюшной полости, если это необходимо (удаление очагов эндометриоза, разделение спаек, миомэктомия и др.).

Какие результаты гистероскопичекой метропластики?

Частота нормальных родов после гистероскопической метропластики (рассечения внутриматочной перегородки) составляет 70 - 85 %.

Гистероскопическое рассечение внутриматочной перегородки

Важным вопросом оперативной гинекологии является хирургическое лечение больных с пороками развития матки, особенно с внутриматочной перегородкой, поскольку именно оперативное лечение является единственным методом коррекции данного заболевания.

При гистероскопии внутриматочная перегородка определяется в виде ткани треугольной формы, разделяющей полость матки на две части. Гистероскопическая диагностика затруднена при расположении перегородки до внутреннего зева, когда определяется одна полость и одно устье маточной трубы. Данный вид порока трудно отдифференцировать от двурогой матки, так как гистероскопическая картина их идентична, поэтому диагностическая гистероскопия должна сочетаться с лапароскопией.

Выделяют следующие варианты внутриматочной перегородки (Ткаченко Э.Р., 2001):

При выборе корригирующей операции следует отдавать предпочтение методикам, при которых сохраняется мышечный слой матки. Это позволяет улучшить функциональные возможности органа, увеличивает вероятность донашивания беременности и способствует сохранению полноценной контрактильной способности миометрия при завершении родов через естественные родовые пути. Применявшиеся до настоящего времени традиционные вмешательства (по Штрассманну, Джонсу, Томпкинсу) имеют ряд недостатков: обязательное чревосечение, введение в полость матки различных протекторов, длительное пребывание пациентки в стационаре, в послеоперационном периоде - большая вероятность образования спаек в брюшной полости и синехий в полости матки, родоразрешение, как правило, оперативное. Сроки рекомендуемой послеоперационной контрацепции составляют от 3 до 13 месяцев. При наступлении беременности необходима профилактическая госпитализация с обязательным ультразвуковым контролем за состоянием послеоперационного рубца на матке. Рекомендуется родоразрешение за 2-3 недели до предполагаемого срока родов в связи с возможностью разрыва матки.

Предпочтение следует отдавать гистероскопической метропластике. Тонкая перегородка может быть рассечена гибкими ножницами. Они считаются наименее травматичными по воздействию (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000). В этой связи Herendael B.J. (2001) обнаружил статистически значимую разницу в количестве наступивших беременностей и длительности родоразрешения в пользу группы больных, у которых использовались механические ножницы. Как известно, механизмы взаимодействия электрической энергии с тканями матки не до конца изучены. Процессы рубцевания и заживления в миометрии, по данным некоторых исследователей, могут продолжаться до года. Поэтому при внутриматочном использовании электричества у женщин, планирующих беременность, необходимо как можно меньше травмировать окружающие ткани, чтобы ускорить процесс заживления.

Для рассечения толстой внутриматочной перегородки целесообразно применять в качестве режущего электрода петлю резектоскопа. Поэтапно, начиная с нижних отделов, перегородку рассекают тракциями активного электрода от тубуса, постепенно углубляясь по направлению к дну матки до формирования гладкой полости. Следует отметить, что метропластика - единственный тип гистерорезектоскопических операций, когда электрод активируют при его движении от тубуса резектоскопа.

Рассечение полной внутриматочной перегородки требует от хирурга соблюдения осторожности при работе в области цервикального канала, чтобы в последующем у пациентки не возникла истмико-цервикальная недостаточность. Профилактика данной патологии заключается в рассечении части внутриматочной перегородки в этой области ножницами, а не электродом-петлей. Толщину стенки матки в области рассекаемой перегородки проверяют через лапароскоп с использованием эффекта «светящегося шара» (при чрезмерном истончении стенки видно свечение включенной системы освещения гистероскопа). Особую осторожность следует соблюдать при наличии сагитальной борозды на матке, идущей в передне-заднем направлении и образующей втяжение.

Для профилактики перфорации матки необходимо придерживаться трех основных правил:

Целесообразность лапароскопического контроля заключается в следующем (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. с соавт., 1999):

Диагностическая гистероскопия и гистерорезектоскопия c целью удаления полипа эндометрия

Гистероскопия является наиболее точным методом диагностики и лечения полипов эндометрия.

Эндоскопическая картина полипа эндометрия характеризуется наличием округлого образования в полости матки, изменяющего свою форму и совершающего колебательные движения при изменении скорости подачи жидкости, что не характерно для подслизистой миомы. Наиболее частая локализация - дно и область трубных углов матки.

Рецидивирование полипа эндометрия, как правило, связано с неполным удалением его ножки при кюретаже, производимом без контроля гистероскопии. Источником повторного его развития является не только визуально выступающая ткань, но и зона предшествующей локализации полипа с ее своеобразной васкуляризацией, чрезмерным развитием стромы и железистой ткани.

Одиночные полипы на ножке удаляются щипцами или ножницами, введенными через операционный канал гистероскопа. После полипэктомии производится контрольная гистероскопия, подтверждающая, что его ножка иссечена полностью.

Для полипэктомии лучше использовать петлю резектоскопа. Сложнее удалять образование, располагающееся в области устьев маточных труб, так как петля может быть слишком большой для манипулирования в углах матки. Иссечение ножки полипа с подлежащей базальной мембраной петлевым электродом или коагуляция шариковым электродом обеспечивает не только разрушение этой зоны, но и замещение ее рубцом, уменьшая тем самым вероятность рецидивирования.

Абляция эндометрия. Гистероскопия

Абляция эндометрия - минимально инвазивный хирургический способ, позволяющий добиться тотального разрушения и удаления функционального и базального слоев эндометрия с подлежащим миометрием на глубину 3-5 мм.

Вопрос о возможности применения абляции эндометрия для лечения гиперпластических процессов слизистой оболочки тела матки, по данным литературы, решается неоднозначно. Все виды гиперплазий и полипоза эндометрия, не поддающиеся медикаментозному лечению, многие зарубежные авторы считают противопоказанием к выполнению данной операции, поскольку у каждой второй женщины они сочетаются с другой органической патологией матки, что требует более радикального лечения - гистерэктомии. Анализ пятилетней работы Herendael B.J. способствовал изменению критериев отбора больных и снижению энтузиазма в отношении этой операции. Главной причиной пересмотра взглядов является тот факт, что при диагностической гистероскопии и УЗИ-исследовании до вмешательства очень трудно диагностировать аденомиоз, являющийся одним из главных противопоказаний к резекции эндометрия. При внутреннем эндометриозе, по результатам исследований ученого, глубина поражения миометрия при термическом иссечении превышает 6 мм - среднюю глубину повреждения тканей.

Отечественные специалисты, напротив, с успехом применяют абляцию эндометрия для лечения гиперпластических состояний слизистой оболочки тела матки и рассматривают ее как альтернативу радикальному оперативному вмешательству у пациенток с менорагией (т.е. выполняют резектоскопию в соответствии с показаниями к традиционному хирургическому лечению).

Большинство российских и зарубежных ученых рассматривают это оперативное вмешательство как альтернативу гистерэктомии в следующих случаях: при отказе пациентки от удаления матки; при наличии тяжелой соматической патологии, являющейся противопоказанием к лапаротомии и длительной гормональной терапии.

Показаниями к абляции эндометрия является рецивидирующая гиперплазия эндометрия при неэффективности гормонального лечения, отсутствии значительных нарушений анатомии матки и патоморфологически подтвержденного злокачественного заболевания эндометрия. Новикова Е.Г., Саркисов С.Э. с соавт. (2002) имеют положительный опыт лечения атипической гиперплазии методом трансцервикальной деструкции эндометрия. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. (1997) также указывают на возможность использования гистерорезектоскопии при предраке эндометрия. Абсолютным противопоказанием к абляции является рак эндометрия, а необходимым условием выполнения - наличие гистологического исследования эндометрия, исключающего малигнизацию.

Этот термин объединяет различные способы электродеструкции слизистой - деструкцию эндометрия с помощью электродов на широком основании (шар, бочонок, ролик), резекцию слизистой электродом-петлей. Проблема выбора одного из них дискутируется.

Абляция эндометрия с помощью роликового электрода

При роликовой абляции используется вращающийся электрод большой площади. По данным Herendael B.J. (2001), энергия концентрируется в основном в той части инструмента, которая соприкасается с поверхностью эндометрия. Как только ткань в области контакта высушивается, прохождение энергии к глублежащим слоям эндометрия постепенно ухудшается. Зная это, следует отдавать предпочтение немодулированному режущему току и несколько приподнимать рабочую часть электрода над поверхностью зоны вмешательства, создавая распыление энергии, препятствующее кровотечению в операционное поле.

Абляция эндометрия с помощью петлевого электрода

Глубина резекции зависит от толщины эндометрия и определяется по появлению светло-коричневого цвета миометрия. Петлей с углом наклона 90 градусов по задней стенке полости матки выполняется борозда до появления мышечных волокон; при необходимости она углубляется, а ее длина ограничивается уровнем внутреннего зева. Некоторые хирурги приостанавливают процесс разрушение эндометрия на расстоянии 10-15 мм. от внутреннего устья, что уменьшает процент наступления послеоперационной аменореи. Учитывая, что резецированные фрагменты оседают на заднюю стенку, с нее и начинают иссечение; это позволит избежать необходимости чрезмерно часто удалять их из полости матки.

Данный способ предусматривает возможность получения материала для гистологического исследования и обеспечивает глубокое иссечение эндометрия, включая прилежащие пласты миометрия.

Гистерорезектоскопическое рассечение внутриматочных синехий

Разделение нежных внутриматочных сращений производится в 1 фазу цикла под контролем глаза концом гистероскопа. Плотные спайки рассекаются ножницами на 2-3 мм до тех пор, пока не образуется достаточная полость. При угрозе развития осложнений необходимо выполнить лапароскопию, чтобы избежать перфорации матки. Спорным является вопрос о введении внутриматочного контрацептива в полость матки после разделения синехий. Мы считаем это нецелесообразным, поскольку инородное тело травмирует эндометрий и мешает нормальной регенерации тканей. Для улучшения и ускорения восстановления эндометрия предпочитаем на 1-2 мес. назначить эстроген-гестагенные препараты. Антибиотикопрофилактика необходима для больных группы риска развития инфекционных осложнений.

Таким образом, гистерорезектоскопия — сравнительно сложная операция, требующая определенного клинического опыта и соблюдения особых мер предосторожности. В сравнении с традиционным хирургическим лечением, гистерорезектоскопия обладает рядом несомненных преимуществ, среди которых необходимо выделить меньшую травматичность, более высокую экономичность (в частности, благодаря значительному снижению послеоперационного койко-дня), уменьшение длительности вмешательства. Это делает ее применение в гинекологии перспективным, позволяет избежать радикальных операций, а следовательно, сохранить репродуктивный орган - матку, что на сегодняшний день является важной психологической и медицинской проблемой.

Библиография собственных научных работ профессора Константина Пучкова по теме «Внутриматочная патология. Хирургическое лечение»

1. Пучков К.В., Политова А.К. Диагностическая и оперативная гистероскопия: метод. рекомендации. - Рязань: РязГМУ, 2000. - 46с.

2. Пучков К.В., Чикин В.Г., Политова А.К., Лапкина И.А., Иванов В.В. Место абляции эндометрия в лечении маточных кровотечений у женщин перименопаузального периода // Новые технологии в гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - ПАНТОРИ. - М.- 2003. - С.132-133.

3. Пучков К.В., Чикин В.Г., Иванов В.В., Лапкина И.А.. Современные методы в лечении маточных кровотечений // Актуальные вопросы здоровья населения центра России / под ред. М.Ф. Сауткина, О.Е. Коновалова.- Рязань, 2003.- С. 82-84. - (Сб. науч. тр. / Рязан. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова; Вып. III).

4. Пучков К.В., Чикин В.Г., Лапкина И.А., Иванов В.В. Дифференцированный выбор метода хирургического лечения у пациенток с аномальными маточными кровотечениями в перименопаузальном периоде // X Российско-Японский мед. симпоз., Якутск, 22 - 25 августа, 2003 г.: тез. докл. - Якутск, 2003. - С. 628.

6. Пучков К.В., Лапкина И.А., Политова А.К., Иванов В.В. Минимальноинвазивные хирургические методы лечения пациенток с аномальными маточными кровотечениями в перименопазуальном периоде // Эндоскопия в хирургии.- М., 2004.- С. 52-53.

7. Пучков К.В., Лапкина И.А., Политова А.К., Иванов В.В., Мартынова Г.В. Аномальные маточные кровотечения: метод. рекомендации.- Рязань: РязГМУ,2004.- 64 с.

8. Св. об офиц. регистрации программы для ЭВМ 2004610867 РФ. Аномальное маточное кровотечение. Лечебно- диагностический маршрут (АМК) / К.В. Пучков, И.А. Лапкина, В.В. Иванов, И.В. Шилина; правообл. К.В. Пучков и др. -№ 2004610286; заявл. 13.02.04; опубл. 08.04.04.

9. Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография.- М.: МЕДПРАКТИКА, 2005.- 212 с.

10. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Лаврова Л.В. Гистерорезектоскопическая абляция эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // Актуальные вопросы современной хирургии. Региональная (ЮФО) науч.- практ. конф. врачей хирургического профиля, Нальчик, 26-27 мая 2006 г. - Нальчик, 2006.- С. 235-236.

11. Политова А.К., Пучков К.В., Козлачкова О.П., Лаврова Л.В., Копейкина Е.А. Патогенетическое малоинвазивное хирургическое лечение больных с гиперпластическими процессами эндометрия // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - ПАНТОРИ. - М.- 2006. - С.187-188.

12. Пучков К.В., Иванов В.В., Политова А.К. Роль гистерорезектоскопической абляции эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // Журн. акушерства и женских болезней.-2006.-Т. 55 ( спец. вып.)-С.107-108.

14. К.В. Пучков, В.В. Иванов, И.А. Лапкина. Аномальные маточные кровотечения: монография.- М.- Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2007.- 200 с.

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Внутриматочная перегородка

Внутриматочная перегородка - аномалия внутриутробного развития, характеризующаяся наличием в матке двух половин (гемиполостей), разделенных перегородкой. Наличие внутриматочной перегородки может проявляться альгодисменореей, маточными кровотечениями, бесплодием или невынашиванием беременности. Внутриматочная перегородка диагностируется в процессе УЗИ, УЗ-гистеросальпингоскопии, гистероскопии, МРТ или спиральной КТ, лапароскопии. Лечение данного порока сводится к трансцервикальному иссечению перегородки через гистероскоп. После иссечения внутриматочной перегородки шансы на вынашивание беременности и естественные роды значительно увеличиваются.

Общие сведения

Причины

Во внутриутробном периоде матка развивается в результате слияния парамезонефральных (мюллеровых) протоков. В норме к 19-20 неделе гестации завершается канализация и рассасывание срединной перегородки, разделяющей маточно-влагалищные каналы, и формирование в матке единой полости. Если при каких-либо неблагоприятных факторах нарушается органогенез, это приводит к сохранению срединной перегородки в полости матки.

В этиологии развития внутриматочной перегородки у плода играют роль наследственные причины, ранние или поздние токсикозы беременности, патология плаценты, инфекции матери (краснуха, корь, токсоплазмоз и др.), сахарный диабет, вредные привычки, неудовлетворительное питание, ионизирующее излучение, лекарственное воздействие и др.

Симптомы внутриматочной перегородки

У пациенток часто отмечаются расстройства менструального цикла по типу альгоменореи или патологических маточных кровотечений. Другими проявлениями внутриматочной перегородки служат привычные выкидыши (самопроизвольное прерывание беременности), реже - бесплодие. Риски самопроизвольного аборта у пациенток с внутриматочной перегородкой в I триместре беременности составляют 30—60%, во II — около 5%.

При имплантации эмбриона к бессосудистой внутриматочной перегородке нарушается его развитие, что приводит к выкидышу. Кроме того, наличие внутриматочной перегородки уменьшает объем полости матки и препятствует росту плода в процессе беременности. Нередко внутриматочная перегородка сочетается с истмико-цервикальной недостаточностью, обусловливающей прерывание беременности во II триместре. Также наличие внутриматочной перегородки может провоцировать неправильное поперечное положение плода, преждевременные роды, плохую сократительную способность матки в родах. У пациенток с внутриматочной перегородкой отмечается снижение способности к зачатию.

Диагностика

По статистическим данным, которые собирает клиническая гинекология, наличие внутриматочной перегородки чаще выявляется при обследовании по поводу привычного бесплодия, невынашивания беременности или при раздельном диагностическом выскабливании. При проведении УЗИ малого таза внутриматочная перегородка определяется не всегда. Иногда перегородка визуализируется в виде тонкостенной структуры, идущей в переднезаднем направлении. По ультразвуковым данным бывает сложно отличить внутриматочную перегородку от двурогой матки.

Большей информативностью при диагностике данной аномалии обладает УЗ-гистеросальпингоскопия, в ходе которой удается идентифицировать внутриматочную перегородку, ее протяженность и толщину. Для исключения аномалий развития мочевыводящей системы показано проведение УЗИ почек. Из эндоскопических исследований при диагностике внутриматочной перегородки используется проведение гистероскопии и лапароскопии. Проведение лапароскопии может выявлять расширенную в поперечнике матку, наличие белесоватой полоски или небольшого втяжения в сагиттальном направлении либо асимметрию половин матки.

Гистероскопия при внутриматочной перегородке служит для уточнения типа порока и его хирургического устранения. В процессе гистероскопии гинеколог видит треугольную полоску ткани различной протяженности и толщины, разделяющей внутреннее пространство матки на две изолированных гемиполости, от каждой из которых отходит по устью маточной трубы. При невозможности дифференцирования типа внутриматочной аномалии прибегают к проведению МРТ или мультиспиральной КТ. Возможности гистеросальпингографии в диагностике внутриматочной перегородки составляют около 50%.

Лечение внутриматочной перегородки

При выявлении внутриматочной перегородки осуществляется метропластика, целью которой служит создание единой полости матки. Чаще всего производится хирургическое рассечение внутриматочной перегородки трансцервикальным доступом через канал гистероскопа в поперечном или продольном направлении. Для рассечения тонкой и узкой перегородки используются эндоскопические ножницы; для устранения широкой, толстой, васкуляризированной внутриматочной перегородки - гистерорезектоскоп. В ходе операционной гистероскопии возможно проведение лазерной реконструкции полости матки.

При полной внутриматочной перегородке, доходящей до цервикального канала, принято сохранять шеечную часть перегородки во избежание развития вторичной истмико-цервикальной недостаточности. В результате метропластики при визуальном контроле выявляются симметрично расположенные устья фаллопиевых труб. Оправдано одновременное проведение операционной гистероскопии и лапароскопии, позволяющей контролировать глубину рассечения тканей матки. После ликвидации внутриматочной перегородки для ускорения эпителизации и уменьшения риска образования внутриматочных синехий назначаются эстрогены или устанавливается ВМС.

Прогноз

Трансцервикальное гистероскопическое иссечение внутриматочной перегородки является наиболее щадящим и малотравматичным методом, не оставляющим рубцов. Риски невынашивания беременности у прооперированных пациенток снижаются, частота нормальных родов увеличивается до 70—85%. При сохранении проблем с вынашиванием плода женщина может стать матерью при помощи ВРТ, а именно суррогатного материнства. Экстракорпоральное оплодотворение яйцеклетки пациентки может осуществляться с использованием сперматозоидов мужа или донорской спермы, после чего осуществляется подсадка эмбрионов в полость матки суррогатной матери.

Проведение гистероскопического рассечения внутриматочной перегородки может осложняться перфорацией матки. Поскольку гистероскопическая резекция перегородки сопровождается истончением дна матки, существуют риски разрыва матки в процессе беременности. Ведение беременности у пациенток после иссечения внутриматочной перегородки требует повышенного внимания и контроля со стороны акушера-гинеколога.

Удаление внутриматочной перегородки

Удаление внутриматочной перегородки - это метод хирургического лечения врожденного порока развития половых органов, который применяется у женщин с полной или неполной перегородкой в полости матки. Проводится трансвагинальным доступом, трансабдоминальный способ иссечения тканей не применяется из-за высокой травматичности. Во время гистероскопии используются эндоскопические ножницы, гистерорезектоскоп или хирургический лазер. Стоимость зависит от методики операции, назначенных медицинских препаратов, срока пребывания в клинике и особенностей формирования цен в медицинском учреждении.

Показания

Внутриматочная перегородка у женщин репродуктивного возраста может протекать бессимптомно, в подобных случаях ее удаление не требуется. Хирургическое лечение назначают при следующих осложнениях:

Привычное невынашивание беременности. Если у пациентки с перегородкой в матке 2 и более раз происходят выкидыши в раннем сроке, это может быть связано с прикреплением эмбриона в области недостаточного кровоснабжения. Удаление внутриматочной перегородки облегчает течение гестации.
Бесплодие. При полной и неполной перегородке иногда не происходит зачатие, несмотря на нормальный менструальный цикл и овуляцию. Лечение аномалии развития увеличивает шансы забеременеть.
Неправильное положение плода. Частичная перегородка уменьшает объем полости матки, поэтому плод может занимать положение, которое препятствует физиологичным родам. При планировании новой беременности дефект желательно удалить.
Нарушение родовой деятельности. Женщинам, которые планируют вторую и последующую беременность, но в анамнезе имели аномальное течение родов, рекомендуется убрать внутриматочную перегородку, чтобы улучшить прогноз.

Противопоказания

Операция по иссечению внутриматочной перегородки не проводится в следующих состояниях:

острые воспалительные заболевания;
тяжелые соматические патологии;
противопоказания к беременности;
противопоказания к наркозу;
беременность.

Подготовка к удалению внутриматочной перегородки

Вмешательство проводится в плановом порядке после предварительного обследования. Для подготовки к операции используют следующие методы диагностики:

Гинекологический осмотр. Определяется положение половых органов, исключаются воспалительные процессы.
Мазок из влагалища. Для хирургического удаления необходима 1-2 степень чистоты влагалища. При признаках воспаления выполняется санация.
УЗИ полости матки. Визуализирует полную и неполную внутриматочную перегородку в виде тонкостенной структуры, идущей в переднезаднем направлении. Более информативно проведение 3D УЗИ или гидросонографии.
УЗИ почек. Матка и выделительные органы формируются из одних эмбриональных структур, поэтому при пороке развития в виде перегородки часто встречаются аномалии почек.
Гистероскопия. Может производиться как лечебно-диагностическая процедура. Позволяет уточнить форму порока, протяженность перегородки и ее толщину для выбора способа удаления.

Назначаются общеклинические анализы, исследование на инфекции, ЭКГ. Женщина госпитализируется в отделение гинекологии. Перед удалением внутриматочной перегородки пациентку осматривает анестезиолог, за 30 минут до операции выполняется премедикация.

Методика проведения

Удаление при помощи эндоскопических ножниц, введенных в канал гистероскопа, применяется при небольшой толщине тканей и их скудном кровоснабжении. Этот метод лечения имеет наименьшую стоимость. Во время манипуляции хирург по срединной линии разрезает внутриматочную перегородку до момента появления кровотечения. Это служит сигналом о достижении дна. Недостаток операции - высокий риск перфорации и отсутствие контроля глубины разреза.

Удаление с помощью гистерорезектоскопа, электрохирургическим методом и неодимовым лазером осуществляют по общей схеме. Операцию проводят под наркозом, реже используют спинальную анестезию. Этапы хирургического лечения:

Доступ к половым органам. Женщина находится в положении Тренделенбурга. Шейку фиксируют, проводят зондирование полости матки. Расширяют цервикальный канал (этот этап пропускают у нерожавших пациенток при применении электрохирургического метода).
Рассечение перегородки. Двигаясь от верхней части шейки к дну матки, разделяют ткани биполярным проводником, граблевидным электродом или неодимовым лазером.
Окончание операции. Рассечение внутриматочной перегородки завершают при сформированной полости матки. Производят ревизию углов, убеждаются в отсутствии кровотечения, извлекают инструменты.

Для уменьшения риска интраоперационных осложнений рекомендуется выполнять гистерорезектоскопию под контролем лапароскопии.

После удаления внутриматочной перегородки

После хирургического вмешательства женщину переводят в палату под наблюдение медицинского персонала. Для стабилизации гемодинамики назначают инфузионную терапию. Вводят антибиотики для профилактики инфекционных осложнений. Срок пребывания в стационаре индивидуален, зависит от состояния пациентки. Обычно выписка происходит на 3-5 сутки после операции.

В течение месяца после удаления дефекта рекомендован половой покой, запрещены спринцевания, горячие ванны и загар. Рубец в миометрии после вмешательства не формируется, но планировать беременность необходимо не ранее чем через 6-12 месяцев. Частота нормальных родов составляет 75-80%, гинеколог должен быть предупрежден о проведенном лечении, поскольку дно матки истончается, существует риск разрыва.

Хирургическое лечение внутриматочных перегородок. История и показания

На сегодняшний день в мире существует огромное количество женских болезней, которые провоцируют серьезные изменения в организме. Так, одним из распространенных гинекологических заболеваний выступает образование внутриматочной перегородки - порок матки, при котором этот детородный орган делится на 2 части за счет перегородки, которая может образовываться на различной глубине.

Причины возникновения внутриматочной перегородки

Внутриматочная перегородка может образовываться по следующим причинам:

Наследственные факторы.
Наличие инфекционных заболеваний - корь, краснуха и пр.
Токсикозы при беременности.
Прием лекарств.
Сахарный диабет.
Наличие вредных привычек.
Плохое питание.
Онизирующее излучение и пр.

Диагностика и лечение внутриматочной перегородки

Существует несколько способов диагностики внутриматочной перегородки:

Вагинальное УЗИ.
Магнитная резонансная томография (МРТ).
Диагностическая гистероскопия, переходящая в резектоскопию.

Перегородка внутри матки - это ткань, имеющая форму треугольника, которая делит маточное пространство на две половины. Диагностика порока развития органа может быть осложнена, если перегородка расположена до внутреннего зева. Это позволяет определить только одну полость и одно устье трубы матки. Подобный случай сложно отличить от ситуации с двурогой маткой, так как, фактически, симптомы очень похожи. Решается данный вопрос сочетанием гистероскопии и лапароскопии.

Как лечить это заболевание? Предпочтение отдается тем методам, которые позволяют сохранить мышечные ткани органа. Это не только способствует улучшению функциональности матки, но и положительно влияет на беременность в целом, и завершение ее естественным путем. Тонкая внутриматочная перегородка разрезается специальными ножницами повышенной гибкости.

Данный способ не столь травматичен в сравнении с электрохирургическим вмешательством на стенку матки. Многие эксперты отмечают, что процесс заживления мышечной ткани органа может длиться до года. Поэтому использование электрического тока для лечения внутриматочных заболеваний у женщин, которые планируют родить первого ребенка, должно быть максимально осторожным, дабы не нанести травмы окружающим орган тканям, и существенно поспособствовать процессу заживления.

Для снижения риска травмирования стенок матки при операциях, в резектоскопе используется двуполярная петля. В данном случае проводником электричества служат бранши инструмента, а не тело больной.Рассечение толстой перегородки проходит с помощью двуполярной петли резектоскопа.

Процесс осуществляется поэтапно. Разрез начинается с низа перегородки, постепенно углубляется и идет по направлению ко дну органа, таким образом формируя гладкую поверхность. В данном случае, метропластика является самым лучшим вариантом гистерорезоктоскопических операций, при котором электрод резектоскопа активируется во время его движения от тубуса вперед.

При хирургическом лечении полной перегородки врачу следует быть максимально внимательным и осторожным, так как вся работа проходит вблизи цервикального канала. В противном случае в дальнейшем может начаться истмико-цервикальная недостаточность. Образование в данной области рассекается ножницами, без применения электрода. Толщина уплотнения определяется с помощью «светящегося шара» — при утончении стенок просматривается свет от систем гистероскопа. Также немаловажно при операции учесть наличие саггитальной борозды на матке.

Гистерорезектоскопия является сложным и эффективным способом лечения внутриматочной перегородки. Он требует от специалиста наличия огромного практического опыта, а также тщательных мер предосторожности. В отличие от обычного хирургического вмешательства гистерорезектоскопия имеет следующие неоспоримые преимущества:

Отсутствие серьезных травм.
Быстрое заживление и реабилитация.
Небольшая длительность операции.

Применение гистерорезектоскопии при лечении внутриматочной перегородки является перспективным решением современной медицины. Оно позволяет уйти от более радикальных мер, тем самым сохранив в целостности и неприкосновенности важный орган репродукции - матку.

Внутриматочная перегородка и беременность

Если лечащий врач поставил вам диагноз внутриматочная перегородка при беременности, то прогноз может быть не самым положительным. Довольно часто это заболевание отрицательно влияет за возможность зачатия ребенка, а также на течение беременности в целом. Внутриматочная перегородка во время беременности провоцирует следующие патологии:
Препятствие роста плода.
Отсутствие возможности для эмбриона полноценно развиваться.
Нарушение запирательной функции шейки матки.
Наибольшую опасность представляет полная внутриматочная перегородка, которая вызывает бесплодие. В этом случае следует прибегать к хирургическому вмешательству для восстановления строения матки.

При неполной перегородке зачастую врачи не вмешиваются в течение заболевания, чтобы избежать развития осложнений. Но в некоторых ситуациях специалисты рекомендуют проводить эндоскопическое хирургическое лечение, этот способ снижает риски возникновения различных осложнений.

Оперативное удаление перегородки путем ее рассечения лазером является малотравматичной процедурой, после проведения которой не остается шрамов, рубцов. Таким образом, наступление беременности после рассечения внутриматочной перегородки не будет предоставлять никаких проблем. Но в любом случае ведение беременности после этой операции должно происходить под наблюдением квалифицированного специалиста.
Но как найти хорошего врача-гинеколога? На сегодняшний день в Нижнем Новгороде работает более сотни гинекологических клиник. Как сделать правильный выбор, чтобы впоследствии о нем не пожалеть? Обращайтесь к настоящему профессионалу своего дела - Дмитрию Николаевичу Субботину, который обладает большим опытом в области гинекологии. Задать все интересующие вопросы и записаться на прием к этому специалисту можно, позвонив по телефону, указанному на сайте.

Читайте также: