Контуры, смещаемость и динамика тени на рентгеновском снимке

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Обзорная рентгенография грудной клетки представляет собой классический проекционный метод исследования. Применяется она при диагностике патологических изменений полости, систем, которые в ней расположены, а также находящихся рядом анатомических структур. Далее рассмотрим подробнее, как выполняется рентгенография грудной клетки. Заключение исследования (его краткое описание) также будет приведено в статье.

Общие сведения

Рентгенография органов грудной клетки считается сегодня одним из наиболее распространенных диагностических методов. Как и в прочих обследованиях других участков тела, в ходе процедуры применяется один из типов ионизирующего излучения. При пленочной рентгенографии доза облучения в среднем - 0.3 мЗв (миллизиверта), при цифровой - 0.3 мЗв.

Анатомическая структура тканей

Что показывает рентгенография органов грудной клетки? Заключение исследования составляется на основании оценки состояния видимых элементов на изображении. В частности, определяется прозрачность и форма участков, на которые проектируется ткань легких (легочные поля), их структура, образованная тенями сосудов (рисунок), расположение корней, положение и конфигурацию диафрагмальных куполов и синусов в плевральных полостях, размеры и вид средостения (сердца, в том числе).

Возможности исследования

Рентгенография органов грудной клетки назначается при подозрении или для уточнения следующих диагнозов:

гидроторакс;
пневмоторакс;
пневмония;
сердечная недостаточность;
заболевания легких интерстициальные;
грыжа в пищеводном диафрагмальном отверстии;
переломы ребер.

Рентгенография грудной клетки (норма будет описана далее) позволяет выявить изменения патологического характера в костях, мягких тканях, структур средостения, легких, плевры. Чаще всего в ходе исследования обнаруживается пневмония и сердечная недостаточность застойного течения. Кроме диагностического, рентгенография грудной клетки является и скрининговым методом. Однако в этом случае она обладает недостаточной клинической ценностью, вследствие чего назначаются дополнительные исследования (бронхоскопия, КТ и прочие).

Информативность

В ряде случаев результат исследования может быть ложноотрицательным. Это может быть связано с проекционным наслоением от тени очага патологии на затемнения здоровой анатомической структуры (к примеру, средостения, диафрагмы). Также неинформативность обуславливается в ряде случаев небольшой интенсивностью очага. Это может быть воспаление в начальной стадии, в особенности на фоне агранулоцитоза. Ложноотрицательное заключение может быть следствием неадекватной проекции исследования. Такое, как правило, случается при переломе ребер, патологии средостения. В случае, если рентгенография грудной клетки оказывается неинформативной, назначается КТ, лишенная указанных недостатков.

Подготовка к исследованию

Как таковые правила поведения перед процедурой отсутствуют. Нет необходимости соблюдать диету. Непосредственно перед тем, как будет выполняться рентгенография грудной клетки, следует снять с себя все драгоценности, способные попасть в область облучения. Чтобы получить четкий снимок, специалист может попросить пациента задержать дыхание. Не проводится рентгенография грудной клетки беременным и кормящим.

Результат

После исследования специалист дает расшифровку. Для беспокойства нет причин в случае, когда все структуры расположены правильно, имеют нормальные размеры, на них отсутствуют наросты, а в самой грудной полости не обнаруживаются инородные тела. Отклонениями считаются следующие признаки:

изменение размеров сосудов;
присутствие инфекции либо увеличение размеров органов;
переломы либо деформации костей полости.

При рентгенографии можно выявить наличие отечности, опухоли, ран. Данные признаки считаются патологическими.

Ход процедуры

Как правило, выполняется обзорная рентгенография органов грудной клетки. Больному необходимо раздеться до пояса, снять все металлические элементы с себя. Грудью пациент плотно прижимается к аппарату и задерживает дыхание. После этого выполняется снимок на особой пленке. В ряде случаев делают два изображения: сбоку и спереди. Процедура в целом продолжается несколько минут. Проведение исследования не доставляет какого-либо дискомфорта ли боли. Рентгенография грудной клетки ребенку не отличается от выполнения процедуры взрослому.

Проекции

Обычно пациент располагается между детектором (пленкой) и рентгеновской трубкой. Как правило, снимок выполняется в прямой и боковой (правой либо левой) проекциях. В первом случае изображение получают сзади (пациент становится спиной к детектору) и спереди (больной поворачивается лицом к пленке). В случае необходимости выполняется рентгенография в положении лежа на одном из боков. Например, для выявления гидроторакса, который перемещается при смене позиций тела. Для лучшей визуализации больного попросят выгнуться назад. При диагностике пневмоторакса снимок делается на выдохе.

Клиническая картина

О патологии могут свидетельствовать разные факторы. Например, это могут быть отсутствующие либо дополнительные элементы: просветления или затемнения, повышение или снижение прозрачности фона легких, обеднение или обогащение легочного рисунка и прочее. Каждому дополнительному теневому элементу свойственны свои черты: количество, конфигурация, размеры, смещаемость, контуры, структура, интенсивность. Они имеют не только клиническое значение, но и очень способствуют дифференциальной диагностике. Кроме того, эти черты обладают и практической ценностью в процессе планирования оперативного вмешательства, биопсии, бронхоскопии.

Патологические образования

фокусы либо очаги (ограниченные области ткани);
плевральный выпот (затемнение междолевых щелей и синусов либо пристеночное затемнение той или другой распространенности);
воздушные полости (зоны просветления на фоне ткани легких);
диффузные изменения разного типа (кистозные, милиарные, ретикулярные);
воздух в полости плевры (просматривается тонкая линия, отделяемая от грудной клетки зоной просветления без легочного рисунка).

В заключение

При дифференциальной диагностике патологий средостения и легких отдельное значение имеет анализ дополнительных признаков. К ним, в частности, относят объем ткани, структурность и положение диафрагмальных куполов, воздушность бронхов, место и форма теней средостения. Оценка этих признаков особенно важна при профосмотрах, обследовании лиц, занятых на вредном производстве. Многие патологии зачастую протекают бессимптомно или выявляются случайно. В связи с этим, специалистами рекомендована регулярная рентгенография грудной клетки. Где сделать исследование? Сегодня практически во всех поликлиниках есть специальный кабинет, где выполняется диагностика. Как правило, направление пациент получает в ходе обследования у терапевта. Можно также самостоятельно записаться на рентгенографию грудной клетки. Специалист, осуществляющий процедуру, даст полную расшифровку результатов и порекомендует при необходимости, к каким врачам обращаться далее.

5.5. Характеристика теней на рентгенограммах легких

Характерной особенностью рентгеновского изображения является наличие теней различной интенсивности, что обусловлено неодинаковой степенью поглощения лучей в различных средах (рисунки 26, 27).

Это зависит от химического состава субстрата тени, а также его величины.

Поглощение рентгеновских лучей тканями зависит, в первую очередь, от содержания в них солей кальция. Так, костная ткань поглощает лучи в 5-7 раз больше, а содержащая воздух легочная ткань — в 5-7 раз меньше, чем так называемые «мягкие ткани» тела (мышцы, жировая клетчатка, кожа, хрящевая ткань, кровь и т. д.). Разница в степени поглощения рентгеновских лучей различными видами мягких тканей невелика и улавливается только при целенаправленных исследованиях (специальные условия для снимков мягких тканей, а также при компьютерной томографии).

Тени на фоне легочных полей являются рентгенологическим отражением снижения пневматизации легочной ткани. Здесь дается характеристика теней по общепринятым признакам.

Количество теней. Тени могут быть единичными и множественными. Единичные тени возникают при пневмониях, опухолях злокачественных и доброкачественных, туберкулезе, туберкуломах и т.д. Множественные тени возникают при очаговых пневмониях, метастазах злокачественных опухолей и других процессах, сопровождающихся множественными участками поражения легочной ткани.

При количестве теней больше 3-4 принято говорить о диссеминации. Этот термин очень часто употребляется во фтизиатрической практике. Различаются ограниченные и распространенные диссеминации. Ограниченная захватывает не больше двух межреберий, распространенная — большой участок.

Здесь еще нужно упомянуть о делении диссеминаций по генезу на лимфогенную, бронхогенную и гематогенную. При лимфогенной диссеминации тени располагаются на фоне характерного «лучистого» усиления легочного рисунка, при гематогенной рисунок может быть либо усиленным по типу фиброза, либо даже ослабленным. Бронхогенная диссеминация характеризуется группой теней, располагающихся в пределах одного сегмента или доли (часто около туберкулезной каверны).

Р нужно выражать в сантиметрах. Тени размером до 1 см называют очаговыми. Во фтизиатрической практике принято делить очаги на мелкие (до 0,3 см в диаметре), средние (до 0,3-0,5 см), крупные (0,5-1 см).

Мелкие очаговые тени при просвечивании на экране не видны, отмечается только едва различимое диффузное затенение, в зоне диссеминации плохо виден легочный рисунок.

Крупные и средние очаги видны как на снимке, так и при просвечивании. Тени более 1 см в диаметре называют фокусными или инфильтративными тенями.

Такие тени вызываются многими процессами, сопровождающимися инфильтрацией легочной ткани или изменениями в грудной стенке, а также наслоениями на плевре.

Субтотальные и тотальные тени отмечаются при снижении пневматизации или затенении больших участков или целого легкого соседними образованиями. Так бывает при долевом или тотальном ателектазе, плеврите, врожденной аплазии легкого, распространенных наслоениях на плевре, диафрагмальных грыжах и т.д.

Интенсивность тени. Понятие «интенсивность тени» определяется способностью субстрата тени поглощать рентгеновские лучи, т.е. в конечном счете содержанием в ней солей кальция (или самого вещества при инородных телах).

Рис. 27. Схематическая картина теней на фоне

1 — множественные очаговые, неочерченные;

2 — линейные (тяжистые);

3 — фокусные неочерченные;

4 — округлая фокусная очерченная.

ень малой интенсивности — тень, на фоне которой виден легочный рисунок. Малоинтенсивные тени характерны для свежих воспалительных процессов, опухолей и т.д.

Тень средней интенсивности — тень, на фоне которой не видно легочного рисунка, но сама эта тень прикрывается тенью ребра. Такие тени характерны для уплотняющихся (организующихся) воспалительных процессов.

Интенсивная тень — тень, видная на фоне ребра. Такие тени вызываются участками уплотнения тканей, в которых содержится много солей кальция — уплотненные туберкулезные очаги и т.д.

Иногда отдельно характеризуют наиболее интенсивные тени обызвествления и тени металлических инородных тел.

Структура тени. По структуре тени можно подразделить прежде всего на гомогенные и негомогенные. Гомогенные (однородные, диффузные тени) — равномерные затенения большего или меньшего участка легочного поля. Гомогенные тени возникают при ателектазах, инфильтрации больших участков легочной ткани (крупозная пневмония, туберкулезная инфильтрация и т.д.), при жидкости в плевральной полости. Негомогенные тени возникают при разнообразных процессах, вызывающих неравномерное поглощение рентгеновских лучей в зоне патологического процесса. Так может быть при неравномерной инфильтрации легочной ткани (пятнистые тени), при пневмосклерозе (тяжистость), циррозе легких (грубая тяжистость с участками просветления). Появление на фоне тени участка просветления с горизонтальным уровнем свидетельствует о распаде легочной ткани с наличием жидкости в образовавшейся полости. Вообще горизонтальный уровень служит признаком границы сред с разным удельным весом (газ — жидкость, жидкости с разным удельным весом).

Линейные тени возникают при утолщении плевральных листков в междолевых щелях, а также при утолщении стенок бронхов. При разрастании соединительной ткани, когда появляются линейные тяжистые тени.

Контуры тени. Очертания теней определяются границами ткани, образующей тень, с легочной тканью. Здесь нужно рассматривать форму контура и четкость границ тени.

Форма контура зависит от формы самого патологического образования. Исходя из этого, можно рассматривать гладкие, изъеденные, зубчатые, полициклические, волнистые контуры и т.д.

Гладкие контуры характерны для теней образований, имеющих гладкие края (кистозные образования, опухоли в стадии интенсивного роста, метастазы, туберкуломы, осумкованные плевриты и др.).

«Изъеденные» контуры характерны для процессов, неравномерно прорастающих в окружающую ткань, а также при распаде ткани патологического образования.

Полициклические контуры имеют тени патологических образований, представляющих из себя конгломерат шарообразных источников тенеобразования (увеличенные лимфатические узлы, многокамерные заполненные кисти и т.п.).

Волнистые контуры наблюдаются при бугристых границах источника тенеобразования. Так бывает при периферическом раке легких, туберкуломе и других заболеваниях.

Четкость контуров тени определяется наличием вокруг патологического очага демаркационной зоны, т.е. слоя легочной ткани, инфильтрированной клетками мезенхимального происхождения. При наличии такой инфильтрации клеточные элементы располагаются гуще у самого патологического участка, а по направлению к здоровой ткани густота их уменьшается и, наконец, их количество постепенно сходит на нет. Граница тени при этом нечеткая. Так бывает при активных воспалительных процессах. При отсутствии инфильтрации вокруг (опухоль, старый неактивный воспалительный процесс) граница тени четкая, резкая.

Смещаемость тени помогает дифференцировать расположение патологических образований. Так, при расположении источника тени в грудной стенке или в куполе диафрагмы (под ним) тень при дыхании смещается вместе с указанным участком. При расположении в легочной ткани смещение тени происходит в противоположном направлении по отношению к грудной стенке. Важным является симптом изменения формы тени при дыхании, при изменении положения больного. Так, тень эхинококкового пузыря при дыхании из круглой становится овальной или как-то по-другому меняет форму (симптом Неменова), тень жидкости в плевральной полости изменяет свое положение при перемещении больного из вертикального положения в горизонтальное. Интересным является способ выявления небольших количеств жидкости, располагающейся в плевральной полости. Если жидкости мало (до 200-400 мл), она располагается в вертикальном положении больного преимущественно базально и ее тень сливается с тенью диафрагмы. В этом случае пациента необходимо уложить на латероскопе на больной бок. Тогда жидкость вытекает из базальных отделов и дает пристеночно расположенную тень с горизонтальным уровнем.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

Рентгенодиагностика [рентгено- (по имени В. Рентгена) + диагностика] — процесс распознавания повреждений и заболеваний различных органов и систем человека на основе данных рентгенологического исследования. В более широком смысле рентгенодиагностику рассматривают как раздел рентгенологии, разрабатывающий диагностические методы, основанные на использовании рентгеновского излучения. На заре развития рентгенологии областью применения Рентгенодиагностики были всего две системы — органы дыхания и скелет, особенности строения к-рых обеспечивают естественную контрастность рентгеновского изображения. По мере совершенствования методики рентгенологического исследования (см.) Рентгенодиагностика начала находить применение в исследовании желудочно-кишечного тракта, желчных путей, почек и мочевых путей, кровеносных сосудов, лимфатической системы и др. В настоящее время лишь немногие анатомические структуры пока не получают прямого отображения при рентгенологическом исследовании. К ним относятся, напр., нервные стволы, исследование к-рых в клинических условиях еще не получило распространения, хотя в эксперименте удалось добиться их выявления.

Важную роль в непрерывном расширении области применения Р. играют методы искусственного контрастирования, связанные с введением в организм веществ, к-рые создают необходимую контрастность в тех случаях, когда в естественных условиях она отсутствует или недостаточна для получения полноценного изображения на рентгеновском экране или пленке (см. Рентгеноконтрастные вещества). Эти методы названы по органам и системам, к-рые стали доступными для Р. благодаря использованию рентгеноконтрастных веществ (см. Ангиография, Бронхография, Лимфография и др.). Наряду с рентгеноконтрастными методами расширению области применения Р. способствуют и нек-рые другие методы, в частности томография (см.), и особенно компьютерная томография (см. Томография компьютерная), позволяющая без дополнительного контрастирования изучать ранее малодоступные для рентгенол. исследования органы — головной мозг, печень, почки, поджелудочную железу и др.

Дальнейшее развитие Рентгенодиагностики связано с усовершенствованием аппаратуры и созданием принципиально новых установок, разработкой новых способов и препаратов для искусственного контрастирования различных органов и систем. Перспективным является также сочетание рентгенологического исследования с радиоизотопными, эндоскопическими, ультразвуковыми, термографическими и др. Изучается возможность Р. на основе получения объемного голографического изображения (см. Голография). Большое значение имеет развитие методов, сочетающих рентгенодиагностические процедуры с лечебными. Напр., зондирование сосудов, используемое для ангиографии, применяют для ликвидации тромбов, расширения патологически суженных сосудов, склерозирования варикозных узлов (см. Рентгеноэндоваскулярная хирургия); пункцию почек и легких под контролем рентгеноскопии сочетают с пломбированием патологических полостей в этих органах; чрескожную чреспеченочную холангиографию (см.) — с дренированием желчного пузыря и введением в него лекарственных средств.

Основными задачами Р. являются следующие: установить, имеется ли у исследуемого какое-либо заболевание и по возможности определить его нозологическую принадлежность (устанавливающая диагностика); выявить признаки, отличающие данное заболевание от других патол. процессов со сходными проявлениями (дифференциальная диагностика); установить точную локализацию и распространенность имеющегося патол. процесса (топическая диагностика); установить форму и фазу развития заболевания, наличие или отсутствие осложнений (качественная диагностика); оценить общее состояние больного, выявить сопутствующие заболевания и др.

Тактика рентгенол. исследования в наст. время усложнилась в связи с тем, что арсенал рентгенологических процедур насчитывает много десятков названий, и квалифицированный рентгенолог может в каждом отдельном случае определить, какие методы целесообразно использовать и в какой последовательности. Применение обычной рентгеноскопии (см.) и рентгенографии (см.) часто бывает достаточным для установления диагноза. Однако в ряде случаев появляется необходимость в использовании дополнительных рентгенол. методов. Их выбор должен отвечать требованию: максимум достоверной информации в кратчайший срок при минимальном количестве использованных методов.

В процессе Рентгенодиагностики выявляют как морфологические, так и функциональные изменения в тех или иных органах или системах. Так, при обнаружении морфологических признаков рака желудка (дефект наполнения, перестройка рельефа слизистой оболочки и др.) одновременно определяют характер перистальтики на уровне поражения и в соседних отделах, сменяемость желудка при дыхании и изменении положения тела и др. Для выявления функционального состояния того или иного органа в ряде случаев используют лекарственные средства. Напр., для стимулирования перистальтики желудка Применяют морфин, прозерин, для ускорения опорожнения желчного пузыря и вторичного контрастирования общего желчного и печеночных протоков — секретин, холецистокинин и др., в случае необходимости Ослабить моторику исследуемых органов, напр. двенадцатиперстной кишки, илеоцекального клапана, применяют атропин, метацин и другие препараты. Для снятия спазма сфинктеров, напр, привратника желудка, используют препараты из группы нитритов и др. В наст, время функциональные методы Р. находят все большее применение при исследовании органов дыхания, опорнодвигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы.

Иногда основной задачей Р. является не установление наличия и характера патол. процесса, а лишь определение точной локализации имеющихся изменений (топическая Р.), напр, при наличии инородного тела. В этих случаях уточняют его расположение, глубину залегания, взаимоотношения с соседними органами и влияние на их функцию (напр., при инородных телах в бронхах); при возможности определяют наиболее рациональные подходы для удаления инородного тела. Топическая Р. имеет важное, а иногда решающее значение при локализации патол. образований, особенно опухолей, на границе анатомических областей: грудной и брюшной полостей, полости брюшины и забрюшинного пространства, легких и средостения и т. д.

Важнейшей составной частью является анализ данных рентгенол. исследования и построение диагностического заключения. Эта работа состоит из следующих этапов: анализ скиалогических признаков; установление патоморфологического и патофизиологического субстрата выявленных скиалогических изменений; сопоставление рентгенол. картины с клинико-лабораторными данными; проведение дифференциального диагноза; формулирование диагностического заключения.

Анализ скиалогических признаков требует глубокого знания анатомии и физиологии исследуемых органов, вариантов их развития, особенностей рентгеновского отображения структуры и функции этих органов. Любые рентгеновские тени (см. Скиалогия) описывают с учетом следующих параметров: количество, локализация, форма, размеры, интенсивность, структура, характер контуров, смещаемость. Тени могут быть одиночными и множественными; в последнем случае указывают их количество (при условии, если их несколько). Если имеются десятки и, тем более, сотни теней, как это наблюдается, напр., при диссе-минации патол. процесса, уточнить их количество невозможно. Локализацию тени (теней) при наличии одной рентгенограммы указывают ориентировочно; напр., тень находится в верхнем поясе правого легочного поля, в третьем межреберье, в верхней трети тела желудка, в проекции печени и т. п. При наличии по крайней мере двух рентгенограмм во взаимно перпендикулярных проекциях появляется возможность точного описания расположения объекта, обусловившего появление тени. В этих случаях указывают, напр., соответствующую долю или сегмент легкого, часть средостения и т. д. Лучший способ описания формы тени — сравнение с геометрическими фигурами — кругом, овалом, треугольником, кольцом и др. В ряде случаев производят точное определение размеров теней — рентгенограмметрию (см.); если снимок сделан при небольшом фокусном расстоянии, учитывают проекционное увеличение тени по сравнению с объектом. Чем ближе расположен объект к пленке, тем проекционное искажение меньше. Не рекомендуется обозначать размеры тени путем сравнения с различными объектами, напр, яблоком, орехом. Интенсивность тени определяется яркостью свечения соответствующего участка флюоресцентного экрана или оптической плотностью рентгенограммы и оценивается по сравнению с фоном как тень высокой, средней, малой интенсивности; иногда говорят об «известковой», «костной», «металлической» плотности тени. Тень может быть однородной и бесструктурной. Если же на фоне затемнения видны участки просветления или, напротив, плотные включения, их подробно описывают с указанием количества, формы, размеров. Очертания тени могут быть ровными или неровными, четкими или нечеткими, бугристыми, волнистыми, зубчатыми и др. Смещаемость тени определяют при рентгеноскопии (см.), рентгенокимографии (см.), рентгенокинематографии (см.). Наряду с определением смещаемости отмечают наличие или отсутствие пульсации тени.

Вслед за подробным описанием патол. тени (или теней) дается характеристика другим изменениям, к-рые могут иметь место в пораженном органе или системе. Напр., после описания тени на фоне легочного поля подробно описывают состояние легочного рисунка, корней легких, диафрагмы и плевральных синусов, органов средостения, противоположного легкого, при необходимости — скелета и мягких тканей грудной клетки, органов брюшной полости. При обнаружении дефекта в стенке желудка подробно описывают рельеф его слизистой оболочки, состояние стенок и их моторику, характер эвакуации, состояние соседних органов и др. Только полный скиалогический анализ дает возможность поставить правильный диагноз. Пренебрежение какой-либо деталью приводит к диагностическим ошибкам.

Установление патоморфологического и патофизиологического субстрата выявленных скиалогических изменений является важным этапом Р. Расшифровка теневой картины с заменой скиалогических категорий на патологоанатомические и патофизиологические представляет собой сложный процесс, т. к. рентгенологические признаки редко бывают патогномоничными. Сходные скиалогические признаки могут быть обнаружены при различных патол. процессах. Напр., кольцевидная тень в легком бывает обусловлена туберкулезной каверной, абсцессом, кистой, распадающейся опухолью, осумкованным пневмотораксом и рядом других патологических образований; дефект наполнения пищевода, желудка или кишечника может отражать наличие опухоли, местный отек стенки, давление извне и др.; округлый дефект в костях свода черепа может быть следствием развития солитарного метастаза злокачественной опухоли, эозинофильной гранулемы, сифилитической гуммы и др. Известные трудности возникают при определении субстрата милиарных диссеминаций в легких, различных видов остеопороза, перестройки рельефа слизистой оболочки жел.-киш. тракта и ряда других рентгенол. картин. Учитывая специфику скиалогической семиотики, для ее расшифровки необходимо хорошо знать не только патол. анатомию и патол. физиологию, но и многообразие рентгенол. проявлений тех или иных патол. процессов. В каждом отдельном случае рентгенолог должен соотносить все основные и косвенные скиалогические признаки с морфол. структурами и физиол. явлениями.

Следует иметь в виду, что рентгенол. картина может быть совершенно нормальной в начальных, а иногда и в далеко зашедших стадиях ряда патол. процессов. Напр., язвенный колит, острый остеомиелит, туберкулезный бронхаденит, метастазы злокачественных опухолей в скелете, дефекты тел позвонков, небольшие выпоты в перикардиальной и брюшной полостях, небольшие опухоли почек и многие другие процессы могут на протяжении определенного времени не сопровождаться рентгенол. изменениями. С этим связана необходимость крайне осторожно подходить к исключению патол. процессов при отсутствии рентгенол. изменений.

Сопоставление рентгенол. картины с клинико-лабораторными данными является обязательным для установления диагноза. Только подробное знакомство с анамнезом, клин, картиной заболевания и данными лаб. исследований дает возможность правильно оценить выявленные рентгенол. признаки. Рентгенол. исследование — составная часть комплексного клин, обследования больного (см.). При этом рентгенол. данные призваны не заменить, а существенно дополнить результаты обследования. Существующее у нек-рых врачей мнение, что предварительное знакомство с клиническими материалами лишает рентгенолога объективности, не обосновано.

Проведение дифференциального диагноза необходимо практически почти во всех случаях Р. Уменьшение доли легкого может быть обусловлено циррозом в результате хрон. воспаления или ателектазом вследствие закупорки бронха инородным телом, доброкачественной опухолью или раком. Объемное образование в средостении может оказаться опухолью, кистой, диафрагмальной грыжей или аневризмой аорты. Сужение пищевода может быть результатом рубцов после ожога, раковой инфильтрации, склерозирующего медиастинита, болезни Крона, склеродермии и др. Распространенный остеопороз в одних случаях обусловлен миеломной болезнью, в других — хрон. болезнью почек, в третьих — нарушением всасывания в тонкой кишке. В каждой из подобных ситуаций оценивают все имеющиеся данные: возраст больного, продолжительность заболевания, предшествующие патол. процессы, жалобы, результаты клин, обследования и, конечно, характер рентгенол. изменений. Если всех этих данных не достаточно, то по согласованию с лечащим врачом назначают дополнительные исследования. И только затем приступают к наиболее ответственному этапу Р.— формулировке диагностического заключения. Этот этап Р. представляет собой итог всей проведенной работы. Заключение может быть различным в зависимости от ряда факторов: полноты имеющихся сведений, длительности наблюдения и др. В одних случаях оно представляет собой точный диагноз с указанием нозологической формы, распространенности, формы и фазы развития болезни, имеющихся осложнений. Подобное заключение является оптимальным. Однако далеко не всегда имеется возможность сформулировать заключение однозначно. В ряде случаев в заключении указывают перечень заболеваний, к-рые могут обусловить имеющуюся рентгенол. картину, в порядке уменьшающейся вероятности. При этом часто указывают, какие дополнительные процедуры могут позволить сузить этот дифференциальнодиагностический ряд, напр, эндоскопическое исследование, биопсия. Недопустимо в заключении повторить лишь описание скиалогической картины («округлая тень в легком», «дефект наполнения в желудке»).

Иногда в заключении может быть указано, что, несмотря на наличие клин, сихмптоматики, рентгенол. картина не представляет отклонений от нормы. Это может быть обусловлено следующим: развившееся заболевание по своему характеру не проявляется четкими рентгенол. признаками, напр, острый бронхит или трахеит, почечная колика, аднексит; фаза развития процесса такова, что рентгенол. картина еще не сформировалась, напр, ранняя стадия пневмонии, болезни Крона, язвенного колита, острого остеомиелита; в связи с неясной клин, картиной лечащий врач направил больного для рентгенол. исследования не того органа (системы), к-рый в действительности поражен, напр, при остром животе, имитирующем пневмонию, когда рентгенолог не обнаруживает изменений в органах грудной клетки; симуляцией или аггравацией.

Заключение должно быть ясным, по возможности лаконичным, но достаточно полным. При необходимости указывают на целесообразность повторного исследования через определенный срок. Протокол рентгенологического исследования вписывают или вклеивают в историю болезни.

Библиография: Демидкна П. Н. и Шнирельма н А. И. Рентгенодиагностика в акушерстве и гинекологии. М., 1980; Зедгенидзе Г. А. и Линденбратен Л. Д. Неотложная рентгенодиагностика, Л., 1957; Зедгенидзе Г. А. и Осипкова Т. А. Неотложная рентгенодиагностика у детей, Д., 1980, библиогр.; Кишковский А. Н. и Тютин Л. А. Военно-полевая рентгенология, Л., 1979; Линденбратен Л. Д. Методика изучения рентгеновских снимков, М., 1971; он же, Рентгенология печени и желчных путей, М., 1980; Панов Н. А., Гингольд А. 3. и Москачева К. А. Рентгенодиагностика в педиатрии, М., 1972; Петров В. И. Клинико-рентгенологическая диагностика кишечной непроходимости, М., 1964; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, М., 1964; Розенштраух Л. С., Рыбакова Н. И. и Виннер М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М., 1978, библиогр.; Руководство по ангиографии, под ред. И. X. Рабкина, М., 1977, библиогр.; Тагер И. Л. и Филиппкин М. А. Рентгенодиагностика заболеваний органов пищеварения у детей, М., 1974, библиогр.; Хаспеков Г. Э. Полипозиционный метод в рентгенодиагностике, М., 1975; Шик Я. Л. Общая рентгенодиагностика, Л., 1964; Шнигер Н. У. Рентгенодиагностика опухолей прямой и толстой кишок, М., 1973, библиогр.; Dutreix J. e. a. L’image radiologique, P., 1969; Paul L. W. a. Juhl J. H. Essentials of roentgen interpretation, N. Y., 1972; Roentgen diagnosis, ed. by H. R. Schinz a. o., v. 1—5, N. Y.—L., 1968 —1975; Teschendorf W., Anacker H. u. Thurn P. Rontge-nologische Differentialdiagnostik, Bd 1, Stuttgart, 1975; Thompson T. T. Primer of clinical radiology, Boston, 1973; Zsebek Z. B. Einfiihrung in die Methodik der Rontgenuntersuchungen, Budapest, 1967.

СКИАЛОГИЯ

СКИАЛОГИЯ (греч. skia тень + logos учение) — раздел рентгенологии, изучающий закономерности образования рентгеновского изображения и разрабатывающий правила определения строения и функции исследуемой части тела или органа в норме и при патологии по теням и просветлениям.

Видимое рентгеновское изображение в силу физических законов не всегда отражает истинную форму, величину, положение и структуру исследуемого объекта. Для правильного понимания рентгенол. картины необходимо знать закономерности рентгеновского тенеобразования, т. е. владеть основами скиалогии.

Скиалогический анализ рентгеновского изображения начинается с оценки его качества, определяемого рядом параметров, среди к-рых наибольшее практическое значение имеют контрастность и резкость изображения; оценки скиалогиче-ских свойств теней (их положения, количества, величины, формы, интенсивности, структуры, характера контуров, смещаемости).

Существует четыре закона С.: закон абсорбции, суммации теней, проекционный закон и закон тангенциальности.

Закон абсорбции. Согласно этому закону интенсивность тени объекта на приемнике излучения пропорциональна степени поглощения объектохМ рентгеновского излучения. Абсорбционная способность объекта зависит от его атомного состава, плотности и толщины, а также от характера рентгеновского излучения.

При рентгеноскопии и рентгенографии тела человека имеют значение среды, составляющие четыре уровня оптической плотности: газосодержащие среды, мягкие ткани, плотные ткани и экзогенные вещества. Газосодержащие среды (воздух в легких, газы в кишечнике, газ, продуцируемый микроорганизмами, газ, вводимый искусственно для создания контраста) обусловливают на приемнике излучения эффект просветления. Мягкие ткани (исключая жировую) почти одинаково прозрачны для рентгеновского излучения и, следовательно, дают равномерную тень. К мягким тканям относятся как нормальные мяг-котканные образования тела человека (мышцы, паренхиматозные органы, мозг) и физиологические жидкости (кровь, лимфа, цереброспинальная жидкость, моча, желчь), так и патол. ткани и жидкости (опухоли, ткань с воспалительной инфильтрацией, экссудат, транссудат). Сложное и многообразное по характеру рентгеновское изображение мягкотканных объектов создается гл. обр. благодаря различной их толщине, ориентации в пространстве и взаимоотношениям с окружающими структурами. Жировая ткань обладает несколько меньшей по сравнению с другими мягкими тканями абсорбционной способностью, что создает предпосылки для дифференцированного ее изображения на фоне других тканей (межмы-шечная жировая клетчатка, липомы). Плотные ткани (эмаль, дентин, кость, участки гетерогенного обызвествления и окостенения) обладают высокой абсорбционной способностью и создают на приемнике излучения тень высокой плотности. Экзогенные вещества очень высокой плотности — металлические инородные тела, позитивные рентгеноконтрастные средства, содержащие элементы с высоким атомным весом (йод, барий, тантал, ферросплавы), обусловливают на приемнике излучения тень очень высокой «металлической» плотности.

Закон суммации теней. Являясь плоским отображением сложного трехмерного объекта, рентгеновское изображение содержит информацию, относящуюся ко всем деталям объекта, расположенным по ходу пучка рентгеновского излучения, благодаря сложению, или суперпозиции теней (проекционному наслоению нескольких образований). Вследствие суперпозиции на рентгенограмме появляются тени более высокой, чем в соседних участках, плотности. Суперпозиция может быть полной или частичной (секторальной). В последнем случае на границе двух образований (напр., в костях голени или предплечья) иногда возникает ка*ртина перерыва контуров, именуемая тангенциальным эффектом. Суперпозиция наряду с анатомическими факторами обусловливает на рентгенограмме более плотную тень суставной впадины по сравнению с контурами головок сочленяющихся костей. При суперпозиции плотных объектов с воздушными пространствами возникает эффект вычитания, или субтракция, что может привести к исчезновению или ослаблению тени. Подобная картина возникает, напр., при суперпозиции опухолевой и воспалительной инфильтрации с эмфизематозными участками легкого.

Проекционный закон определяет построение рентгеновского изображения. Поскольку пучок рентгеновского излучения имеет расходящийся характер, его сечение в плоскости приемника излучения всегда больше, чем на уровне исследуемого объекта, т. е. любое рентгеновское изображение всегда является увеличенным. Степень этого увеличения определяется соотношением расстояний между излучателем, объектом исследования и приемником излучения. Она тем больше, чем дальше от объекта расположен приемник излучения и чем ближе к нему находится рентгеновский излучатель. На этом принципе основано получение снимков с прямым увеличением изображения. При значительном удалении излучателя от объекта и приемника лучи в рентгеновском пучке становятся практически параллельными, при этом размеры объекта и его изображения практически совпадают (см. Телерентгенография).

Важным следствием проекционного закона является тот факт, что различные по форме объекты могут дать одинаковое по форме изображение и, наоборот, один и тот же объект в зависимости от расположения его в пространстве может по-различному отображаться на рентгенограмме. Так, цилиндр, шар и конус могут выглядеть на рентгенограмме в виде круга, а полый цилиндр в зависимости от его расположения отображается то в виде кольцевидной, то прямоугольной с подчеркнутыми контурами тени. Поэтому на рентгенограммах легких изображение бронхов различно при осевом и продольном их сечении.

С позиций проекционного закона можно объяснить искажение формы и размеров объекта, имеющего значительную протяженность, напр, сосуда, трубчатой кости. В случае расположения длинной оси объекта перпендикулярно центральному лучу (перпендикулярная аксиальность) наблюдается лишь небольшое проекционное увеличение объекта. При уменьшении угла между центральным лучом и длинной осью объекта (косая аксиальность) возникает проекционное укорочение объекта. При совпадении центрального луча с длинной осью объекта (продольная аксиальность) размеры изображения объекта минимальны и одновременно возрастает интенсивность тени. Существенное искажение величины и формы объекта наблюдается при его расположении в стороне от центрального луча или при отсутствии перпендикулярности между этим лучом и приемником излучения — так наз. косые проекции.

Важным скиалогическим феноменом, вытекающим из проекционного закона, является параллакс или параллактическое смещение (греч. parallaxis уклонение). Под явлением параллакса в рентгенологии понимают смещение рентгеновского изображения на приемнике излучения, возникающее при перемещении излучателя или объекта исследования, либо при вращении последнего. Параллактическое смещение элементов рентгеновского изображения совпадает с направлением движения исследуемого объекта и противоположно перемещению излучателя. При вращении объекта исследования тени от его элементов, расположенных кпереди от оси вращения, смещаются на приемнике излучения в направлении поворота, а тени элементов, расположенных кзади от оси вращения,— в противоположном направлении. Величина параллактического смещения зависит от расположения элемента в исследуемом объекте. При перемещении в пространстве излучателя или объекта параллактическое смещение тем больше, чем дальше отстоит элемент объекта от приемника излучения. При вращении исследуемого объекта степень параллактического смещения пропорциональна расстоянию элемента объекта от центра вращения. Явление параллакса широко используется в рентгенологии при определении локализации инородных тел (см. Рентгенограмметрия).

Закон тангенциальности определяет контурность объекта и дифференциацию отдельных его деталей, благодаря чему наружный контур объекта определяется только тогда, когда рентгеновский луч проходит по касательной (тангенциально) к его поверхности, а различные по плотности детали дифференцируются только в тех случаях, когда поверхность их раздела (пограничная поверхность) имеет ортоградное (перпендикулярное) направление.

Библиография: Блинов H. Н. и др. Технические средства рентгенодиагностики, М., 1981; ЛинденбратенЛ. Д. Этапы диагностического анализа рентгенограмм, Вестн. рентгенол. и радиол., № 2, с. 10, 1972; Роговин М. С. и Урван ц е в Л. П. Некоторые психологические проблемы восприятия и интерпретации рентгенологического изображения, там же, № 4, с. 74, 1974; Шик Я. Л. Скиалогия в рентгенодиагностике, Л., 1967, библиогр.; Blesser В. a. Ozo-п о f f D. A model for the radiologic process, Radiology, v. 103, p. 515, 1972; Metz С. E., Goodenough D. J. a. Rossmann K. Evaluation of receiver operating characteristic curve data in terms of information theory, with applications in radiography, ibid., v. 109, p. 297, 1973; S a u p e E. Die Rontgen-bildanalyse, Stuttgart, 1956.

Схема описания рентгенограмм и рентгеноскопии органов грудной полости.

1) ФИО и возраст пациента.
2) Общая оценка рентгенограммы
Методика.
— рентгеноскопия
— рентгенография (обзорная, прицельная рентгенограмма).
— суперэкспонированная рентгенограмма.
— томограмма.
— бронхограмма.
— компьютерная томограмма.
— ангиограмма.
Указание исследуемых органов (органы грудной полости).
Проекция исследования (прямая, боковая, косая, латеропозиция).
Качество снимка (контрастность, резкость, жесткость лучей, правильность укладки).
3) Изучение легких.
Определение формы грудной клетки (обычная, в виде колокола, бочкообразная).
Оценка объема легких (не изменен, легкое или его часть увеличена, уменьшена).
Установление состояние легочных полей (прозрачны, затемнение, просветление).
Анализ легочного рисунка (не изменен, усилен, ослаблен, деформирован).
Анализ корней легких (структурность, ширина, расположение, увеличение лимфатических узлов, диаметр сосудов).
Функциональное состояние при рентгеноскопии (дыхательные движения ребер, диафрагмы, изменение легочного рисунка при дыхании)

Выявление и описание патологических синдромов.
1) Теневая картина
Затемнение.
Просветление.
2) Локализация
По долям
По сегментам.
3) Размеры в сантиметрах (указывается не менее двух размеров).
4) Форма
Округлая.
Овальная.
Неправильная.
Треугольная.
5) Контуры
Ровные или неровные
Четкие или нечеткие
6) Интенсивность
Слабая
Средняя
Высокая
Известковой плотности
Металлической плотности
7) Структура тени.
Однородная
Неоднородная
8) Функциональные признаки при рентгеноскопии
9) Изменение формы круглой тени при дыхании - при жидкостных образованиях (кистах).
10) Пульсация тени при сосудистых образованиях (аневризмах, ангиомах) и др.
11) Соотношение патологических изменений с окружающими тканями:
Усиление легочного рисунка в окружающих тканях
Ободок просветления вокруг круглой тени за счет оттеснения соседних тканей
Оттеснение или раздвигание бронхов или сосудов и т.д.
Очаги отсева.

4) Изучение органов средостения
1) Расположение
Не смещено
Смещено (в сторону патологических изменений в легких или в противоположную сторону).
2) Размеры:
Не увеличены
Расширены за счет левого желудочка или других отделов сердца;
Расширено вправо или влево в верхнем, среднем или нижнем отделах.
3) Конфигурация
Не изменена
Если изменена, то это может быть за счет объемных образований сердца, сосудов, лимфатических узлов и др.
4) Контуры.
Ровные
Неровные
5) Функциональное состояние при рентгеноскопии
Ритм сердечных сокращений
Толчкообразное смещение средостения при выдохе в сторону ателектаза и т.д.

5) Изучение стенок грудной полости.
1) Состояние синусов плевры
Свободны
Содержат жидкость
Имеют плевро-диафрагмальные спайки.
2) Состояние мягких тканей
Не изменены
Увеличены
Имеется подкожная эмфизема
Инородные тела и др.
3) Состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса
Расположение костей
Форма
Контуры
Структура
Наличие сросшихся или несрохшихся переломов.
4) Состояние диафрагмы
Расположение обычное
Смещение проксимально на одно межреберье и т.д.
Купола имеют ровные контуры или деформированы плевродиафрагмальными спайками.
Подвижность диафрагмы при рентгеноскопии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ об использовании дополнительных методик.
ОПИСАНИЕ дополнительных методик и методов подтверждение или уточнение описанной прежде картины, описание вновь выявленных патологических признаков.
ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ (например, пневмоторакс, паренхиматозная пневмония, центральный экзобронхиальный рак без метастазов, периферический рак, эхинококк в невскрывшейся фазе или др)

Читайте также: