КТ при гемангиоме толстой кишки
Добавил пользователь Дмитрий К. Обновлено: 14.12.2024
Доброкачественные опухоли толстого кишечника - это новообразования, локализующиеся в разных отделах толстой кишки, происходящие из различных слоев кишечной стенки и не склонные к метастазированию. Симптомами данной группы заболеваний являются периодические боли по ходу толстого кишечника, незначительные кровотечения из заднего прохода и расстройства стула. Для диагностики доброкачественных опухолей толстого кишечника используется колоноскопия, ирригоскопия, ректороманоскопия, пальцевое исследование прямой кишки, анализ кала на скрытую кровь, общий анализ крови. Лечение доброкачественных опухолей заключается в их удалении при помощи эндоскопии или путем резекции участка кишки.
МКБ-10
D12 Доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала
Общие сведения
Доброкачественные опухоли толстого кишечника представляют собой различные по строению новообразования, обычно растущие в просвет кишечника и не дающие метастазы в другие органы. Чаще всего они представлены аденоматозными полипами, которые развиваются из эпителиальной ткани. Реже выявляются липомы, ангиомы, фибромы, лейомиомы и другие неэпителиальные опухоли. Эти образования преимущественно встречаются у людей старше 50 лет.
Существуют наследственные формы заболевания, которые могут обнаруживаться у детей и долгое время протекать бессимптомно. К ним, например, относится семейный полипоз толстой кишки. Опасность данной патологии заключается в том, что со временем она может трансформироваться в рак, что связано с потерей способности клеток опухоли к дифференцировке. Изучением доброкачественных опухолей колоректальной локализации занимается проктология и онкология. Диагностика и лечение данной патологии проводится проктологами, онкологами, гастроэнтерологами и абдоминальными хирургами.
Причины
Причины образования доброкачественных опухолей толстого кишечника окончательно не изучены. Одним из важнейших факторов, играющих основную роль в развитии новообразований кишечника, считается наследственность: если у родственников имеются полипы кишечника, то риск развития доброкачественной опухоли кишки повышается.
Данный патологический процесс может развиваться на фоне чрезмерного употребления жирной пищи и недостаточного введения в рацион продуктов, содержащих клетчатку. Риск появления доброкачественных неоплазий толстой кишки повышается у людей с частыми и длительными запорами. Нередко заболевание развивается на фоне неспецифического язвенного колита, хронического воспаления толстого кишечника и болезни Крона. К факторам риска также относят длительный стаж курения, низкую физическую активность и возраст больше 50 лет.
Классификация
Доброкачественные опухоли толстого кишечника представлены липомами, лейомиомами, лимфангиомами, невриномами, фибромами, гемангиомами, аденоматозными полипами и ворсинчатыми опухолями. Кроме того, к этой категории относится семейный полипоз толстой кишки и карциноидные опухоли.
- аденоматозные полипы являются самыми распространенными доброкачественными новообразованиями, которые развиваются из эпителиальной ткани.
- липома - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль неэпителиального генеза. По распространенности она лишь немного уступает полипам. Липома отличается от других новообразований мягкой консистенцией.
- фиброма - относительно редкая опухоль толстого кишечника, которая развивается из соединительной ткани и встречается преимущественно у людей пожилого возраста.
- лейомиома берет начало из гладких мышечных волокон, относится к редким новообразованиям. Невринома отличается мелкими размерами и ростом внутрь слизистой и серозной оболочки.
- гемангиома развивается из ткани сосудов толстого кишечника и располагается ближе к границе прямой кишки. Эта доброкачественная опухоль чаще других проявляется кишечными кровотечениями.
Симптомы опухолей кишечника
Клиническая симптоматика доброкачественных опухолей толстого кишечника зависит от их размеров. Небольшие по размеру новообразования могут никак не проявляться и часто обнаруживаются только во время эндоскопии. Поэтому в большинстве случаев такие доброкачественные опухоли толстого кишечника протекают практически бессимптомно. При размерах новообразования более 2 см оно проявляется кровянистыми выделениями при акте дефекации и другим симптомами, которые зависят от структуры и локализации процесса.
Кроме того, доброкачественные опухоли сопровождаются болью в животе различной интенсивности. Болевые ощущения обычно локализуются в боковых зонах живота. Боль может иметь как ноющий, так и схваткообразный характер. Как правило, она усиливается перед актом дефекации и стихает после опорожнения кишечника.
При доброкачественных новообразованиях могут наблюдаться расстройства стула в виде диареи или запоров. При наличии у больного кровотечений из опухоли возможно появление симптомов анемии, таких как слабость, бледность кожи и снижение работоспособности. Периодически доброкачественные опухоли толстого кишечника проявляются вздутием живота, рвотой или тенезмами. Отличительной особенностью этих новообразований от злокачественных является отсутствие симптомов опухолевой интоксикации: снижения массы тела, обильного потоотделения, утомляемости и потери аппетита.
Если диффузный полипоз протекает без осложнений, он обычно не приводит к нарушению общего самочувствия больных. Кроме того, при неосложненном течении заболевания пальпация не сопровождается болезненностью в проекции толстого кишечника.
Осложнения
Диффузный полипоз толстой кишки часто сопровождается периодическими кишечными кровотечениями, которые напоминают симптомы геморроя. Кровянистые выделения обычно возникают после схваткообразных болей в нижней половине живота или дефекации. Чаще всего кровотечения наблюдаются при локализации полипов в области сигмовидной и прямой кишки. Крупные доброкачественные полипы могут приводить к полной или частичной кишечной непроходимости, которая является грозным осложнением.
Диагностика
Для диагностики доброкачественных опухолей толстого кишечника используются лабораторные и инструментальные методы исследования. Данные осмотра проктолога в большинстве случаев являются неинформативными. В некоторых случаях может отмечаться бледность кожи и наличие кровянистых выделений из ануса.
- Лабораторные исследования. Применяется общий анализ крови, в котором при наличии кровотечений отмечается снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. Признаки анемии чаще всего наблюдаются при множественных кровоточащих полипах толстой кишки. Если доброкачественные опухоли толстого кишечника осложняются воспалением слизистой оболочки, эрозиями или присоединением вторичной инфекции, в общем анализе крови выявляется повышение уровня лейкоцитов и ускорение СОЭ. При проведении анализа кала на скрытую кровь диагностируются незначительные кровотечения, незаметные при осмотре.
- Ирригоскопия. Для лучшей визуализации кишки вводят контраст, содержащий барий. При помощи этого исследования обнаруживаются дефекты наполнения слизистой, что свидетельствует о наличии опухоли. Рентгенологическим критерием доброкачественных опухолей толстого кишечника является наличие подвижного дефекта наполнения с гладкими, ровными и четкими краями без изменений рельефа слизистой оболочки. Наличие этих признаков позволяет отличить доброкачественные новообразования от злокачественных.
- Эндоскопия кишечника. Важным методом диагностики доброкачественных опухолей является эндоскопия различных отделов толстого кишечника. При помощи ректороманоскопии осматривают прямую кишку и нижние отделы толстого кишечника. Колоноскопия дает возможность осмотреть весь кишечник на предмет доброкачественных новообразований. При проведении данной диагностической процедуры проктолог может взять образцы ткани для морфологического исследования, что даст возможность уточнить морфологию опухоли и определиться с тактикой лечения.
В большинстве случаев (60-75%) доброкачественные опухоли толстого кишечника хорошо визуализируются при помощи ректоскопа или колоноскопа. Полипы могут располагаться либо на тонкой ножке, либо на широком основании. Слизистая оболочка доброкачественных опухолей толстого кишечника имеет нормальный розовый цвет, хотя в некоторых случаях может быть пурпурно-красной, выделяясь на фоне окружающих тканей. При развитии воспаления слизистая оболочка доброкачественных опухолей становится отечной и гиперемированной, что хорошо видно при эндоскопии толстого кишечника. В случае появления эрозий визуализируется дефект слизистой с отечными краями, покрытый фибринозным налетом.
Лечение опухолей кишечника
Для лечения используются хирургические методы, которые предполагают удаление новообразований. Фармакотерапия при этой группе заболеваний считается неэффективной. Полипоз любой локализации является предраковой патологией, поэтому его рекомендуется устранять оперативно. Одиночные полипы удаляются при помощи эндоскопической электрокоагуляции или резекции ободочной кишки. При выраженном множественном полипозе с высоким риском развития рака может быть рекомендовано радикальное удаление ободочной кишки - колэктомия. После подобных оперативных вмешательств проводятся реконструктивные операции на ободочной кишке, которые позволяют восстановить нормальную работу кишечника.
Тактика лечения других типов доброкачественных опухолей толстого кишечника определяется видом новообразования, его размером, а также наличием или отсутствием осложнений. Для устранения одиночных доброкачественных неоплазий сегодня используют колоноскопию с эндоскопическим удалением образования. Данный метод применим при наличии солитарного опухолевого узла с выраженной ножкой. Эндоскопическое удаление хорошо переносится пациентами, которые уже на следующий день полностью восстанавливаются и могут возвращаться к привычному образу жизни.
Удаленное новообразование обязательно отправляют на гистологическое исследование, на котором можно уточнить морфологию опухоли и удостовериться в том, что в ней нет злокачественных клеток. В некоторых случаях проводится хирургическое лечение путем выполнения органосохраняющих или радикальных операций. При наличии ангиомы толстой кишки, которая также является доброкачественным заболеванием, показано наложение лигатур или криодеструкция.
После удаления доброкачественных опухолей больших размеров через год рекомендуется контрольная эндоскопия, которая позволит не пропустить образование новых полипов. Если на месте удаленной опухоли снова возникают новообразования, то их нужно обязательно повторно удалять. При отсутствии новых полипов на контрольной колоноскопии следующую диагностическую процедуру проводят через 3 года.
Прогноз и профилактика
При правильном и своевременном удалении доброкачественных опухолей толстого кишечника эта группа заболеваний имеет благоприятный прогноз. Однако если полип перерастает в злокачественную опухоль, то заболевание может привести к смертельному исходу. После удаления доброкачественного новообразования для своевременного выявления рецидивов проводят повторную ректороманоскопию, ирригоскопию или колоноскопию.
Доброкачественные опухоли тонкого кишечника
Доброкачественные опухоли тонкого кишечника - это группа благоприятно протекающих неоднородных по морфологии и генезу новообразований тонкой кишки, происходящих из различных структур кишечной стенки. Развитие неоплазий может сопровождаться тошнотой, рвотой, метеоризмом, снижением аппетита; иногда - кровотечением и кишечной непроходимостью. Диагностика проводится на основании рентгеновского исследования. Лечение опухолей оперативное - клиновидное иссечение новообразования или резекция кишечного сегмента.
Несмотря на то, что тонкий кишечник составляет две трети длины пищеварительной системы, а его поверхность составляет 90% от площади всего желудочно-кишечного тракта, по наблюдениям современных гастроэнтерологов, опухоли в тонкой кишке возникают значительно реже, чем в других отделах ЖКТ, - всего в 3-6% случаев. Новообразования чаще локализуются в двенадцатиперстной и подвздошной кишке. Опухоли тонкой кишки обычно образуются в возрасте 45-50 лет, с одинаковой частотой выявляются у мужчин и женщин.
Вопрос о причинах опухолеобразования в тонком кишечнике изучен недостаточно. Считается, что определенную роль играет характер питания, хронические энтериты, травматизация слизистой тонкой кишки. Факторами, повышающими вероятность образования доброкачественных неоплазий, служат состояния иммунодефицита (при ВИЧ-инфекции, перенесенной химиотерапии), наследственные (синдром Пейтца-Егерса), аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, системная красная волчанка), целиакия, болезнь Крона, кишечные инфекции.
К факторам, препятствующим опухолеобразованию, относят щелочную среду и интенсивную перистальтику тонкой кишки (гастроцекальный транзит), которые подавляют рост бактерий, препятствуют застою содержимого и процессам разложения и гниения пищи. Предполагается, что в тонком кишечнике присутствуют противоопухолевые антигены и защитные энзимы, способные к детоксикации различных бластомогенов.
Морфология и патогенез доброкачественных опухолей тонкого кишечника различен, сами новообразования могут развиваться практически из любых тканей стенки кишечника: эпителиальной, мышечной, соединительной, нервной, сосудистой. В зависимости от этого в практической гастроэнтерологии выделяют следующие виды опухолей: лейомиомы (30- 35%), аденомы и полипы (20-22%), ангиомы - гемангиомы и лимфангиомы (12%), липомы (12-15%), фибромы (6%), шванномы (3%) и др.
К новообразованиям эпителиального типа относятся ворсинчатые, тубуловорсинчатые и тубулярные аденомы (аденоматозные полипы). Аденома имеет вид полиповидного образования с тонкой ножкой или широким основанием. Аденоматозные полипы часто подвергаются малигнизации. Опухоли неэпителиального типа представлены лейомиомами, шванномами, липомами, сосудистыми опухолями (гемангиомами, лимфангиомами).
Лейомиома имеет структуру узла без капсулы, чаще растет в подслизистом слое. Лейомиомы больших размеров могут вызывать сдавление кишечника и соседних органов, изъязвляться и вызывать массивные кишечные кровотечения. Шваннома (неврилеммома) - инкапсулированная доброкачественная опухоль, исходящая из нервных элементов. Липома представляет собой неоплазию из жировой ткани, четко отграниченную капсулой; образуется и растет в подслизистом слое; при достижении больших размеров может вызывать кишечную непроходимость. В редких случаях может развиваться липоматоз кишечника.
Сосудистые опухоли кишечника (капиллярные и кавернозные гемангиомы, лимфангиомы), как правило, являются врожденными, часто имеют множественный характер. Распространенные и множественные гемангиомы тонкой кишки встречаются при врожденных ангиодисплазиях - синдроме Паркса-Вебера-Клиппеля и болезни Рандю-Ослера-Вебера (наследственной телеангиэктазии). Сосудистые новообразования тонкой кишки опасны развитием кишечного кровотечения. Также в тонком кишечнике встречаются гамартомы, карциноид и гетеротопии из других органов (например, эндометриоз).
Рост опухолей по отношению к просвету тонкой кишки может быть экзофитным (в просвет органа) или эндофитным (в стенку кишки и окружающие ткани). По количеству развивающихся опухолей неоплазии тонкого кишечника бывают как единичными, так и множественными.
Симптомы тонкокишечных опухолей
В зависимости от клинических проявлений в течении доброкачественных новообразований выделяют латентный период (отсутствие симптомов), продромальный период (имеются отдельные неспецифические симптомы) и период выраженной симптоматики, связанный с развитием осложнений. В латентном периоде неоплазии протекают без клинических проявлений, случайной выявляются при рентгенографии или ФГДС.
В продромальном периоде могут отмечаться отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, ухудшение аппетита, запоры или поносы, слабость, снижение массы тела. Боли, как правило, носят непостоянный характер; при новообразованиях тощей кишки локализуются в околопупочной области или левой стороне живота; при поражении подвздошной кишки боли определяются в правой подвздошной области. Опухоли, расположенные в области фатерова сосочка 12-перстной кишки, могут впервые проявить себя развитием обтурационной желтухи.
В периоде выраженных проявлений может отмечаться кишечное кровотечение, перфорация, тонкокишечная непроходимость. Развитием кровотечения чаще осложняются гемангиомы, лейомиомы, аденомы. Интенсивность кровотечения может варьироваться от положительной реакции кала на скрытую кровь до мелены. Латентные и явные кровотечения из тонкого кишечника приводят к анемии.
Полипы тонкого кишечника часто вызывают высокую или низкую тонкокишечную непроходимость в результате инвагинации. При липомах непроходимость кишечника обусловлена обтурацией опухолью просвета тонкой кишки. Тонкокишечная непроходимость характеризуется схваткообразными болями в животе, вздутием живота, рвотой («каловой» рвотой при тонкокишечной непроходимости дистальных отделов кишки).
При некоторых опухолях отмечается внекишечная симптоматика. Полипоз кишечника может сопровождаться гиперпигментацией кожи и слизистых оболочек (при синдроме Пейтца-Джигерса), алопецией, атрофией ногтевых пластин (при синдроме Кронкайта-Канада). При гетеротопных образованиях из клеток поджелудочной железы возможно развитие симптоматики гиперинсулинизма, проявляющейся приступами слабости, голода, снижением уровня глюкозы крови и т. д. Общее самочувствие страдает редко. Головокружение, общая слабость, бледность кожных покровов, гипотония чаще всего свидетельствуют о наличии кишечного кровотечения.
При объективном обследовании пациентов в ряде случаев удается пропальпировать опухоль через переднюю брюшную стенку: новообразования тощей кишки определяются в области пупка или слева от него, неоплазии подвздошной кишки - в правой подвздошной области. Доброкачественные опухоли дистальных отделов тонкого кишечника распознаются в процессе ректального или бимануального гинекологического исследования. Пальпаторно опухоль ощущается в виде гладкого, подвижного образования в брюшной полости. При стенозировании просвета кишечника может выслушиваться шум плеска и иметь место видимые перистальтические движения кишечника.
Анемия и положительные результаты анализа кала на скрытую кровь выявляются только при опухолях, осложненных скрытым или явным кровотечением. Более точная диагностика строится с учетом комплексного рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического обследования. Из рентгеноконтрастных исследований используется рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, зондовая энтерография, ирригоскопия. Рентгенологическая картина характеризуется наличием округлых или овальных дефектов наполнения с четкими ровными контурами, сужением просвета кишки, деформацией рельефа слизистой, супрастенотическим расширением просвета кишки с наличием жидкости и воздуха.
Энтероскопия - эндоскопическое обследование верхних отделов тонкого кишечника (еюноскопия) проводится с использованием модифицированного фиброгастродуоденоскопа; терминальные отделы тонкой кишки (илеоскопия) осматриваются через фиброколоноскоп. При локализации опухолей в данных отделах может быть выполнена эндоскопическая биопсия и проведена морфологическая верификация новообразования. К современным методам эндоскопической диагностики относятся капсульная эндоскопия. Метод заключается в визуальном обследовании тонкой кишки с помощью проглатываемой больным миниатюрной капсулы, содержащей видеокамеру и передатчик.
В дополнение к рентгенографии и эндоскопии применяют УЗИ органов брюшной полости, КТ, сцинтиграфию, лапароскопию, особенно при необходимости дифференциальной диагностики опухолей тонкого кишечника с новообразованиями толстой кишки, матки или яичников; специфическими - туберкулезом и сифилисом и неспецифическими процессами - аппендицитом, болезнью Крона, инородными телами, дистопией почки, кистой поджелудочной железы.
Лечение тонкокишечных опухолей
Выявленные доброкачественные неоплазии, независимо от их формы и локализации, подлежат хирургическому удалению. Полиповидные образования, расположенные в пределах отделов кишечника, доступные для энтероскопии, можно удалить путем эндоскопической электрокоагуляции в ходе ФГДС, еюноскопии, илеоскопии.
При опухолях небольших размеров прибегают к их клиновидному иссечению; при больших новообразованиях или протяженном поражении кишки производится сегментарная резекция тонкого кишечника с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастамоза. После иссечения опухоли, расположенной в области фатерова сосочка, производится последующая имплантация общего желчного и панкреатического протоков в 12-перстную кишку. При неоплазиях, осложненных кишечной непроходимостью или кровотечением, производится экстренное вмешательство.
Удаление солитарных образований сопровождается удовлетворительными отдаленными результатами. Множественные опухоли склонны к рецидивам, что в значительной мере ухудшает прогноз. Новообразования, не удаленные по каким-либо причинам, как правило, вызывают осложнения: кровотечения, тонкокишечную непроходимость, злокачественное перерождение в рак тонкого кишечника. Наиболее опасны в отношении малигнизации аденомы, лейомиомы, карциноид.
Опухоли сигмовидной кишки
Опухоли сигмовидной кишки - это гетерогенная группа новообразований терминального отдела ободочной кишки. Неоплазии могут быть доброкачественными и злокачественными. Патология проявляется дискомфортом в проекции сигмовидной кишки, запорами, выделениями крови из заднего прохода и нарушением общего состояния. Для диагностики используют общий анализ крови, определение онкомаркеров в крови, колоноскопию, ирригоскопию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Лечение предусматривает проведение хирургических операций, лучевой и химиотерапии.
Опухоли сигмовидной кишки включают группу новообразований, которые произрастают из стенок конечного отдела ободочной части толстого кишечника. По распространенности рак сигмовидной кишки лишь немного уступает раку желудка, раку легких, раку простаты и раку молочной железы. Смертность от злокачественных опухолей сигмовидной кишки находится на относительно высоком уровне, поскольку заболевание редко диагностируется на ранних стадиях. В структуре онкологической патологии толстого кишечника опухоли данной локализации занимают 17%, уступая только раку прямой кишки. При этом мужчины страдают раком сигмовидной кишки существенно чаще, чем женщины. Доброкачественные опухоли, локализующиеся в сигмовидной кишке, отличаются относительно благоприятным прогнозом. Изучением особенностей течения опухолей сигмы занимаются специалисты в области хирургической онкологии и проктологии.
На сегодняшний день ученые не определили однозначных причин формирования опухолей сигмовидной кишки. Однако в последнее время были выявлены факторы риска развития этой группы новообразований, к которым относятся наличие в рационе большого количества мяса и жиров, курение, чрезмерное употребление алкоголя, повышенный вес и гиподинамия, хроническая гипотония кишечника, постоянная травматизация эпителия плотными каловыми массами, воздействие эндогенных канцерогенов (индол, скатол, продукты распада стероидных гормонов). Важную роль в развитии опухолей сигмовидной кишки играют наследственные механизмы (в 15% случаев заболевание обусловлено именно ими).
Злокачественные новообразования данной локализации часто развиваются на фоне хронической воспалительной патологии кишечника, особенно болезни Крона и неспецифического язвенного колита, дивертикулита сигмовидной кишки. Риск появления рака сигмы гораздо выше у людей с наличием полипов кишечника (семейный, спорадический и смешанный полипоз, синдром Кронкхайта-Канада, Пейтца-Егерса, Тюрка и др.).
Опухоли сигмовидной кишки могут иметь доброкачественный или злокачественный характер. Доброкачественные опухоли классифицируют на эпителиальные и неэпителиальные. К эпителиальным новообразованиям сигмы относят аденоматозные (тубулярные, ворсинчатые, смешанные), гиперпластические и воспалительные полипы, гамартомы, ворсинчатую опухоль (стелющуюся либо узловую), истинный и вторичный диффузный полипоз. Неэпителиальные новообразования (миомы, кавернозные гемангиомы, опухоли лимфатических сосудов, липомы) выявляются крайне редко.
Среди злокачественных опухолей сигмовидной кишки в подавляющем большинстве случаев диагностируется рак, однако возможно выявление саркомы (гладких мышц, лимфатических и кровеносных сосудов, нервов), меланобластомы. Рак сигмовидной кишки отечественные онкологи классифицируют на слизистый, солидный, аденокарциному, скирр; опухоль с высокой, средней или низкой степенью дифференцировки. Международная классификация включает мало-, умеренно- и высокодифференцированную аденокарциному; мукоидный, слизистый и коллоидный рак (разновидности слизистой аденокарциномы); мукоцеллюлярный рак; недифференцируемый рак (трабекулярная и медуллярная карцинома, карцинома симплекс); неклассифицируемый рак.
Симптомы опухолей
Долгое время опухоли сигмовидной кишки могут никак не проявляться или иметь невыраженную симптоматику. Как правило, от первичного появления дискомфорта в ободочной кишке до постановки окончательного диагноза проходит больше года. Злокачественные опухоли сигмовидной кишки чаще всего проявляются прогрессирующими запорами, которые в итоге заканчиваются кишечной непроходимостью. Данная симптоматика обусловлена стенозом просвета кишечника. Кроме того, на ранних этапах развития заболевания возможно чередование запоров и поносов. Для опухолей крупных размеров характерно нарушение общего состояния: появление общей слабости, субфебрильной температуры тела, головокружения и так далее. Также у больных с опухолями сигмовидной кишки выявляется отвращение к мясу, потеря аппетита и снижение веса. Все эти симптомы обусловлены опухолевой интоксикацией. При злокачественных новообразованиях сигмовидной кишки появляется кровь в кале.
Доброкачественные опухоли сигмовидной кишки в большинстве случаев протекают без выраженной клинической симптоматики. В некоторых ситуациях могут отмечаться кровянистые выделения, признаки кишечной непроходимости и симптомы инвагинации кишечника. Липомы могут вызывать хроническую частичную непроходимость кишечника, с которой больные и обращаются к врачу. Однако в большинстве случаев такие доброкачественные опухоли, как липомы и фибромы, обнаруживаются случайно при эндоскопии или лапаротомии. Основным симптомом гемангиом являются существенные кровотечения из прямой кишки.
Для диагностики опухолей сигмовидной кишки применяются лабораторные и инструментальные методы исследований. Существенную роль в ранней диагностике заболевания играют клинические методики, такие как сбор анамнеза и пальпация живота. При крупных размерах новообразования кишечника врач-онколог может пальпаторно определить его во время осмотра. Из лабораторных методов исследования используют общеклинический анализ крови и определение онкомаркеров. В общем анализе крови отмечаются изменения, связанные с опухолевой интоксикацией. Чаще всего выявляется анемия и ускорение СОЭ. Анализ крови на онкомаркеры дает возможность заподозрить опухолевый процесс и назначить дополнительные методы инструментального исследования.
Инструментальные методики играют решающую роль в диагностике опухолей сигмовидной кишки. Стандартными методами диагностики заболевания считаются колоноскопия и ирригоскопия. Колоноскопия - эндоскопическое исследование, которое дает возможность визуализировать слизистую кишечника. Опухоль сигмовидной кишки при эндоскопии выявляется в виде экзофитно или эндофитно растущего новообразования с неровными краями, плотно спаянного с близлежащими тканями.
В процессе проведения колоноскопии эндоскопист всегда проводит биопсию - полученный материал подвергают гистологическому изучению для определения морфологической структуры опухоли и степени ее злокачественности. Из рентгенологических методов исследования наибольшее распространение получила ирригоскопия с барием, которая позволяет выявлять опухоли, растущие в просвет кишечника. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография брюшной полости дают возможность не только обнаружить новообразование и определить его размеры, но и выявить регионарные и отдаленные метастазы. Ультразвуковое исследование в основном используется для поиска метастазов в печени, которые часто могут выявляться при злокачественных опухолях сигмовидной кишки.
Лечение опухолей сигмовидной кишки
Основным методом лечения новообразований данной локализации является хирургическое вмешательство. При злокачественных новообразованиях проводится удаление всей сигмовидной кишки с близлежащими тканями. В том случае, если на фоне опухоли уже развилась кишечная непроходимость, оперативное лечение начинается с пластики толстой кишки и наложения искусственного заднего прохода (колостомы). После успешного удаления опухоли колостома подлежит устранению с последующим восстановлением целостности кишечника. После такой операции пациенты смогут вернуться к привычному образу жизни.
Лучевая терапия является дополнительным методом лечения опухолей сигмовидной кишки, который позволяет улучшить результаты оперативного вмешательства. В большинстве случаев ее проводят до хирургического лечения для уменьшения размеров новообразования. Также такая терапия дает возможность снизить вероятность обсеменения брюшной полости опухолевыми клетками. Лучевое лечение может быть назначено и после хирургического вмешательства для предотвращения появления рецидивов злокачественного процесса.
Следующим дополнительным методом лечения опухолей сигмовидной кишки является химиотерапия. Ее используют для увеличения эффективности эрадикации злокачественных клеток. Химиотерапия подавляет метастазирование опухоли. В современной онкологии химиотерапевтические курсы проводятся по специальным протоколам. План терапии подбирается индивидуально для каждого больного.
Лечение доброкачественных опухолей сигмовидной кишки заключается в удалении новообразования. Метод хирургического вмешательства определяется локализацией опухоли, размерами и распространенностью процесса. При обнаружении единичных полипов сигмовидной кишки проводится их эндоскопическое иссечение. Новообразования дистального отдела удаляются через трансректальный доступ. В некоторых случаях, например, при диагностировании диффузного полипоза, требуется резекция сигмовидной кишки.
Прогноз при опухолях сигмовидной кишки зависит от злокачественности и стадии неопластического процесса. При злокачественных новообразованиях кишечника прогноз в основном неблагоприятный. В то же время, при своевременной диагностике на ранних стадиях заболевания возможно полное излечение. Выживаемость пациентов существенно снижается по мере прогрессирования. При наличии отдаленного метастазирования проводится только паллиативная терапия. Доброкачественные опухоли сигмовидной кишки в основном имеют благоприятный прогноз.
Для профилактики опухолей сигмовидной кишки необходимо вести здоровый образ жизни, предусматривающий отказ от курения и приема чрезмерного количества алкоголя. Немаловажную роль в профилактике опухолей сигмовидной кишки играет правильное питание: рацион должен включать достаточное количество овощей и фруктов. Кроме того, важную роль в профилактике заболевания играет своевременное адекватное лечение хронической воспалительной патологии кишечника, которая является предраковым состоянием. Людям, которые имеют хронические заболевания кишечника, рекомендуется регулярно проходить медицинские осмотры с проведением колоноскопии с биопсией.
КТ при гемангиоме толстой кишки
Гемангиома
Несмотря на редкую встречаемость, гемангиома важна в клиническом плане ввиду возможности возникновения массивного кровотечения. Head и соавт. обобщили сведения лишь о 232 случаях гемангиом, описанных в мировой литературе [16].
Гемангиома представляет собой ангиоматозную мальформацию или гамартому и, подобно лимфангиоме, не является истинным новообразованием. Гемангиомы можно разделить на две первичные категории: капиллярная и кавернозная гемангиомы.
Капиллярная гемангиома состоит из густой сети мелких капилляров, выстланных высокодифференцированным гиперплазированным эндотелием. Кавернозная гемангиома состоит из крупных тонкостенных сосудов, опирающихся на скудную строму. Данный вид гемангиомы подразделяется на два типа — диффузный и локализованный.
По данным Allred’s, при анализе 40 случаев гемангиом 11 классифицированы как капиллярные, а оставшиеся 29 — как кавернозные [2].
Ведущим симптомом является кровотечение. В результате окклюзии просвета кишки при надлежащем размере опухоли, а также при инвагинации или завороте может возникать частичная или полная кишечная непроходимость.
Рис. 16-10.Кавернозная гемангиома толстой кишки. Верхушка опухоли цвета, основание покрыто неизмененной слизистой оболочкой.
Рис. ,b. Кавернозная гемангиома, после удаления видна язва. Кровотечение не отмечено.
Макроскопическая картина представлена кавернозной гемангиомой диффузно- инфильтративного типа или ограниченной полиповидной гемангиомой (Рис. 16-9). Гемангиомы могут быть солитарными или множественными.
В диагностике гемангиом может оказать помощь положительный семейный анамнез или наличие подобных поражений. Диагностику во многом облегчает наличие кальцификатов внутри гемангиомы. С помощью селективной ангиографии можно обнаружить сосудистую мальформацию, особенно в поздней сосудистой фазе ангиографии.
При эндоскопическом исследовании визуальная картина характеризуется цветом на самом деле интактной, то есть нормальной слизистой оболочки, покрывающей образование. Гемангиома может быть представлена в виде или пятнышка на слизистой оболочке (Рис. 16-10).
Диагностика таких мелких поражений возможна с помощью биопсии. Однако биопсия гемангиомы, особенно кавернозного типа, может осложниться профузным кровотечением с возможным летальным исходом. В 22 случаях из 40 наблюдений Allred’s диагноз был установлен с помощью биопсии, в 18 случаях диагностика была проведена на основании визуальных признаков. Эндоскопическая полипэктомия безопасней и надёжней биопсии из зоны поражения (Рис. 16-11).
Сосудистая эктазия ободочной кишки
Сосудистые эктазии (ангиодисплазии) являются дегенеративными поражениями, сочетающимися со старением организма. Как правило, они возникают у пациентов старше 60 лет и почти всегда локализуются в слепой кишке или проксимальном отделе восходящей ободочной кишки.
Сосудистая эктазия является одной из основных причин возникновения ректального кровотечения у пожилых пациентов. Этот тип поражения неоднократно описан в виде зон или пятен красного или цвета. Гистологическая картина сосудистой эктазии представлена расширенными искривлёнными тонкостенными сосудами, выстланными, как правило, одним эндотелием.
Как полагают, основной причиной возникновения сосудистых эктазий является рецидивирующая частичная постепенная обструкция подслизистых вен перемежающего характера, особенно в тех местах, где они пронизывают мышечные слои ободочной кишки.
Диагностика осуществляется с помощью колоноскопии или ангиографии.
Доброкачественная лимфома (лимфоидный полип)
Доброкачественные лимфомы состоят из скоплений лимфоидной ткани, покрытых нормальной слизистой оболочкой. Они относятся к наиболее типичным неэпителиальным опухолям толстой кишки и встречаются в дистальном отделе прямой кишки.
Лимфомы варьируют в размере от нескольких миллиметром до 3 см в диаметре. Полагают, что они имеют воспалительную природу и могут регрессировать даже без лечения.
Ультразвуковая диагностика заболеваний органов пищеварения
Женщина 50 лет, госпитализирована с болями в верхнем правом квадранте живота. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости было проведено в день поступления (рис. 1а, б).
Рис. 1. УЗИ печени.
a) На эхограмме в правой доле печени видны два гиперэхогенных образования с четкими контурами (3,0x1,5 см, 2,5x1,5 см).
б) На эхограмме в левой доле печени видно большое гетерогенное образование (5.0x4.0 см), имеющее дольчатое строение.
Диагноз - множественная гемангиома печени
Гемангиомы - наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли печени. Среди всех поражений печени гемангиомы занимают второе место, уступая только метастатическим поражениям [1]. Хотя гемангиомы могут обнаруживаться в любых участках паренхимы печени, наиболее часто они встречаются в правой доле, располагаясь субкапсулярно или тесно прилегая к печеночным сосудам. У взрослых гемангиомы обнаруживаются в 0,4-20%, чаще у женщин [2,3]. Гемангиома может быть одиночной и множественной, расположенной внутри паренхимы, либо на ножке, размером от нескольких миллиметров до 20 см и более [2,4].
Боли в животе, как правило, наблюдаются при обширных образованиях в результате роста опухоли и развития тромбоза, либо из-за сдавления прилежащих органов.
Редко встречающимися осложнениями являются тромбоцитопения, гиперфибриногенемия и спонтанный разрыв гемангиомы [5,6]. Ряд продолжительных наблюдений показал, что в большинстве случаев гемангиомы остаются неизменными, хотя иногда их размеры могут увеличиваться или уменьшаться [6,7]. Было замечено влияние гормонов на рост некоторых гемангиом: увеличение их во время беременности и инволюция под действием кортикостероидной терапии [2,8].
Гемангиомы печени часто оказываются случайной находкой при ультразвуковом обследовании. Им свойственна характерная эхогенность, четкие признаки. Обычно диагноз может быть заподозрен при первом обследовании. Гемангиома имеет широкий спектр признаков при УЗ-обследовании. Наиболее общими, признаваемыми "типичными" признаками являются - маленький размер (диаметр не более 4 см), равномерное повышение эхогенности внутренней структуры, четкие контуры, субкапсулярное расположение в правой доле печени [9,10]. Нередко за гемангиомой наблюдается усиление звука [11]. Последующее наблюдение редко выявляет изменения в размере [7].
Небольшие гемангиомы обычно состоят из больших наполненных кровью кавернозных полостей, ограниченных слоем плоскоклеточного эпителия и разделенных фиброзными перегородками [12]. При микроскопии образование имеет ячеистую структуру. Множественные перегородки внутри гемангиомы создают характерную гиперэхогенность структуры [7]. Однако по мере роста гемангиомы могут произойти различные изменения: внутреннее кровотечение с некрозом, миксоматозные изменения, тромбоз, фиброз, кальцификация [13]. Эти изменения при эхографии могут проявляться гипоэхогенными, смешанной эхогенности и анэхогенными участками. Более того, исследование гемангиом размером более 4 см в диаметре показало, что некоторые из них имеют дольчатый контур, который соотвествует капсуле, определяемой при гистологическом исследовании и являющейся стенкой опухоли [5].
При наличии диффузной жировой инфильтрации гемангиому сложнее обнаружить при ультразвуковом исследовании [14]. Возросшая эхогенность печеночной паренхимы, инфильтрированной жиром, маскирует гемангиому. В случаях минимально выраженной жировой инфильтрации повреждения эхо-структуры могут быть минимальными, либо отсутствовать. В более выраженных случаях определяется зона повышенной эхогенности. Ультразвуковая картина гемангиомы печени при жировой инфильтрации будет меняться следующим образом - от гиперэхогенной вначале до изоэхогеннои и далее гипоэхогеннои по сравнению с инфильтрированной печенью.
Если ультразвуковые признаки достаточно типичны, пациенты с асимптоматичной гемангиомой и отсутствием риска малигнизации могут проходить повторные обследования с интервалом в 3-6 месяцев. У пациентов с риском малигнизации ситуация более сложная. В частности, гипоэхогенный ореол вокруг повреждения более соответствует метастазам, чем гемангиоме [15]. У большинства гемангиом имеется гиперэхогенный ободок по периферии, но нет периферического ореола или боковой тени. Так как гепатоцеллюлярная карцинома и метастазы рака толстой кишки, опухоли островковых клеток, карциноида, хориокарциномы могут манифестировать ультразвуковыми признаками, идентичными таковым при гемангиоме, ультразвуковое исследование не может быть единственным достоверным методом дифференциальной диагностики гемангиомы и рака. Поэтому для более точной диагностики необходимо проведение компьютерной томографии с контрастированием, радионуклидные исследования с мечеными эритроцитами, либо ядерно-магнитный резонанс.
В связи с тем, что неосложненные гемангиомы состоят из заполненных кровью сосудистых полостей, при стандартной компьютерной томографии они определяются как хорошо очерченные гомогенные образования, идентичные по плотности внутрипеченочным сосудам, и пониженной плотности по отношению к печеночной паренхиме [16]. Очаги пониженной по сравнению с кровью плотности могут быть видны внутри гемангиомы и представлять собой участок внутреннего фиброза. В печени с жировой инфильтрацией гемангиомы при компьютерной томографии выглядят гиперэхогенными, затрудняя тем самым точную оценку их структуры.
Компьютерные томограммы гемангиом после введения внутривенного контраста зависят от кровотока внутри образования и времени визуализации печеночного кровотока. Характерно, что кровь внутри гемангиомы медленно центростремительно течет от периферических синусоидов к центральным. Поэтому динамическая усиленная компьютерная томография с внутривенным контрастированием показывает центростремительное увеличение гемангиомы, плотность которой одинакова с плотностью прилежащих сосудов на том же уровне визуализации.
Общая интенсивность повреждения будет наибольшей по периферии на ранних стадиях введения контраста и уменьшается по мере снижения концентрации йода в кровотоке. Визуализация через 30 минут после введения контраста показывает изоэхогенность гемангиомы и окружающей печеночной паренхимы. Визуализация во время печеночной артериальной фазы внутривенного контрастирования (25-50 с после введения контраста) дает ярко выраженные пристеночные очаги по периферии гемангиомы. Эти узлы, считающиеся питающим сосудистым центром гемангиомы, характерны в диагностическом плане для гемангиом [18,19].
В нашем случае при ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлено атипичное строение гемангиомы, динамическая компьютерная томография указывает на типичную гемангиому (рис. 2а, б). При этом важно знать, что только приблизительно в 54% случаев у больных с гемангиомами имеет место характерная перфузия с центростремительным усилением и поздним заполнением [20]. Однако в связи с тем, что этот тип усиления встречается только у 1,6% первичных и вторичных злокачественных опухолей печени, определение структуры данного усиления позволяет уверенно дифференцировать гемангиомы от злокачественных печеночных опухолей [20].
Рис. 2. КТ печени.
а) До контрастирования - в левой доле печени видно большое образование округлой формы.
Читайте также: