Неходжкинские лимфомы носоглотки и кольца Вальдейера - клиника, лечение

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Лимфома наиболее распространенный вид гемобластозов (опухолевое заболевание кроветворной и лимфатической системы). Это злокачественное новообразование лимфатической ткани, характеризующееся бесконтрольным накоплением «патологических» В-лимфоцитов в различных органах тела человека и увеличением лимфатических узлов. Она распространяется от корня языка, небной миндалины, дужек до мягкой области неба. Среди главных причин развития лимфомы горла можно выделить следующие:

Врожденные иммунодефициты;
Приобретенные иммунодефициты;
Вирусные инфекции (герпес, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Бара);
Трансплантация органа;
Воздействие радиации, ее продуктов.

Опухоль встречается редко, имеет молниеносное развитие и быстро метастазирует. При детальном рассмотрении опухолевого процесса под микроскопом, можно заметить, что лимфома состоит из трех клеточных форм иммунной системы. По гистологическому составу лимфома горла классифицируется на:

В-клеточная лимфома - самый часто встречаемый вид опухоли, диагностируется в каждом втором случае обследования на злокачественное новообразование;
Т-клеточная лимфома - составляет около 15-20% от общего процента неходжкинских лимфом;
Т- и NK-клеточная лимфома - состоит преимущественно из незрелых клеток-предшественников В- и Т-лимфоцитов.

Клиническая картина лимфомы: боли внутри горла

Вначале, когда опухоль маленьких размеров, она имеет бессимптомный характер течения, особенно, при расположении опухолевого процесса под слизистой корня языка. Клиническая картина проявляется только на IV стадии заболевания, когда метастазы проникают в шейные лимфатические узлы. Однако по мере прогрессирования, характерны следующие симптомы:

Болевой синдром - при лимфоме боль в горле носит постоянный, тупой характер;
Нарушение глотания - соответствует II стадии, когда опухоль увеличивается в размерах и перерывает просвет гортани;
Изменение голоса - возникает при прогрессировании онкопроцесса на голосовые связки;
Кровохарканье;
Затрудненное носовое дыхание, заложенность уха, гнойно-слизистые выделения.

При распространении опухоли вверх происходит разрушение костей основания черепа, поражаются черепные нервы. В результате возникает различная неврологическая симптоматика: от слепоты и потери слуха до пареза мышц лица и афазии. Благодаря программам по реабилитации в Юсуповской больнице пациенты могут восстановить нарушенные функции организма.

Лимфома горла: диагностика и лечение

После обращения пациента в клинику онкологии Юсуповской больницы, врач-онколог назначает ему ряд лабораторных и инструментальных исследований. Обязательно проводят биопсию опухолевой ткани для верификации диагноза. КТ и МРТ показано для установления стадии опухоли и наличия метастазов в лимфатических узлах. На базе Юсуповской больницы функционирует ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионный томограф) который помогает оценить масштабы онкопроцесса и определиться с тактикой лечения.

Все лимфомы горла подлежат хирургическому лечению, заключающееся в максимальном удалении опухоли и пораженных узлов. Лучевую терапию назначают как адъювантную при больших размерах новообразования и низкой ее дифференциации. Химиотерапия, в настоящее время, используется как самостоятельный метод терапии.

Юсуповская больница занимает первое место среди клиник Москвы в сфере лечения и реабилитации различных онкологических новообразований. Опытные врачи и средний медицинский персонал всегда готов оказать вам высококвалифицированную медицинскую помощь и поддержать психологически.

Клиническая картина и ошибки диагностики неходжкинских лимфом вальдейерова кольца у детей

На основании данных анамнеза и стационарного обследования 30 детей в возрасте до 15 лет, страдающих неходжкинскими лимфомами Вальдейерова кольца, выяснены особенности ранних и развернутых клинических проявлений этих новообразований, показаны причины постановки ошибочных диагнозов.

Ключевые слова: дети, неходжкинские лимфомы, кольцо Вальдейера, диагностика.

В структуре онкологической заболеваемости у детей злокачественные лимфомы составляют около 15-20 % (Мерабишвили В.М. с соавт., 1999; Peris B.R., 1997; Smith M.A., Gloeckler Ries L.A.,2002). До настоящего времени остается не решенной проблема их ранней диагностики, и около 60-70 % больных начинают специфическое лечение в III-IV стадиях заболевания (Киселев А.В., 1993; Курмашов В.И., Дурнов Л.А., 1996), что, несомненно, сказывается на отдаленных результатах лечения.

В специальной литературе клиническим проявлениям злокачественных лимфом у детей, уделяется малое внимание. В немногочисленных публикациях, анализируются, в основном, симптомы, имеющие место при первичном обследовании в специализированных онкологических клиниках и практически отсутствуют работы, в которых были бы описаны ранние симптомы лимфом и выяснены причины диагностических ошибок.

Данная работа посвящена анализу клинических проявлений неходжкинских лимфом кольца Вальдейера и мы надеемся, что она окажет помощь врачам общей лечебной сети в диагностике этих новообразований.

Материал и методика В НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова в период с 1972 по декабрь 1994 г находилось на лечении 332 ребенка с неходжкинскими лимфомами. Из их числа больных с преимущественным поражением рото-носоглотки (Вальдейерова кольца) было 30 (9,0 %). Мальчиков было - 25, девочек - 5 (соотношение по полу составило м : ж = 5 : 1). Возраст пациентов колебался от 2 до 15 лет (табл. 1).

Таблица 1 Распределение больных с неходжкинскими лимфомами Вальдейерова кольца в зависимости от возраста и пола.

Относительное большинство больных (40,6 %) было в возрасте от 4 до 7 лет, значительно меньше пациентов (16,6 %) имело возраст от 8 до 10 лет, но в подростковой группе (11-15 лет) число больных вновь возросло до 36,7 %. Диагноз неходжкинкской лимфомы у всех детей подтвержден морфологически.

Первичное обследование, кроме стандартного для больных с неходжкинскими лимфомами, включало: осмотр ЛОР-врача, с выполнением задней рино-фарингоскопии, рентгено- и томографию носоглотки. С 1990 года обследование дополнялось компъютерной томографией.

Больных со II стадией заболевания (по Wollner) было -18, с III - 9 и с IV стадией - 3 пациента.

Сбор сведений о больных проводился по данным амбулаторных поликлинических карт, выписных эпикризов и стационарных историй болезни.

Неходжкинские лимфомы Вальдейерова кольца отличало более торпидное течение по сравнению с другими локализациями процесса. Так, для пациентов с абдоминальными и медиастинальными неходжкинскими лимфомами был характерным более короткий срок от появления первых симптомов заболевания до установления диагноза - у 63 % и 62 % больных соответственно он не превышал одного месяца. Из числа детей с лимфомами Вальдейерова кольца, длительность анамнеза менее 1 месяца отмечена лишь у 10 (33,3 %) пациентов, от 2 до 3 месяцев - у 16 (53,3 %) и 4 и более месяцев - у 4 (13,3 %) больных.

Начальные проявления заболевания (по данным анамнеза и материалам первичного обращения за врачебной помощью) оценены у всех 30 пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Начальные проявления заболевания у 30 детей с неходжкинскими лимфомами Вальдейерова кольца

Первые симптомы	Абсолютное число больных	%
Увеличение л/узлов (шейных, подчелюстных)	17	56,7
Затруднение носового дыхания	7	23,3
Увеличение небных миндалин	7	23,3
Гнусавость	4	13,3
Фебрильная лихорадка	4	13,3
Боль в горле	3	10,0
Носовые кровотечения	2	6,6

Как видно из таблицы 2, наиболее частым первым симптомом заболевания было увеличение размеров верхнешейных и /или подчелюстных лимфатических узлов, отмеченное у 17 (56,7%) из 30 детей. То есть, более чем в половине случаев начальные проявления заболевания были связаны с вовлечением в процесс регионарных лимфатических узлов.

Симптомы, обусловленные локализацией первичного очага, наблюдались с меньшей частотой. Так, на затруднение носового дыхания предъявляли жалобы лишь 7 (23,3 %) пациентов, на увеличение размеров небных миндалин - 7 (23,3 %) больных; гнусавость голоса отмечалась в 4 (13,3 %) случаях. Боль в "горле" или затруднения при глотании наблюдались у 3 больных (10,0 %), повторные носовые кровотечения беспокоили двух (6,6 %) пациентов. Не выражены были и симптомы интоксикации: повышение температуры тела до фебрильных цифр имело место только у 4 (13,3 %) детей.

Анализируя характер ранних проявлений неходжкинских лимфом этой локализации, следует подчеркнуть, что каких-либо патогномоничных симптомов, которые наблюдались бы у большинства больных, не было. Практически все перечисленные симптомы характерны для значительно более часто встречающихся у детей острых и хронических заболеваний ЛОР-органов. Вероятно именно этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что только у 7 (23,3 %) из 30 больных биопсия миндалин или лимфатических узлов была выполнена на первом этапе обследования, а 23 ребенка (76,6 %) первоначально получали неадекватную терапию (амбулаторно или в стационаре) c различными ошибочными диагнозами (табл. 3).

Таблица 3. Ошибочные диагнозы у пациентов с неходжкинскими лимфомами Вальдейерова кольца (n=23).

Ошибочный диагноз	Абсолютноечисло больных	%
Лимфаденит	7	23,3
Ангина	6	20,0
Хронический тонзиллит	4	13,3
Абсцесс (заглоточный, паратонзиллярный)	3	10,0
Аденоидит	2	6,7
Ларингит	1	3,3

Из таблицы 3 видно, что наиболее часто ошибочно диагностировались инфекционные заболевания или их осложнения: лимфаденит - у 7 (23,3 %) детей, ангина (в том числе некротическая) - у 6 (20,0 %), хронический тонзиллит - у 4 (13,3 %) больных. В лечении пациентов обычно использовались как домашние средства (согревающие компрессы, полоскания горла), так и антибактериальная терапия. У 5 детей проводились физиотерапевтические процедуры. Однако во всех случаях лечение было не эффективным, что служило поводом усомниться в диагнозе и выполнить биопсию или оперативное вмешательство (тонзилэктомию, аденотомию) с последующим гистологическим исследованием и морфологической верификацией диагноза.

Нами были проанализированы и клинические проявления опухолей при первичном обследовании детей в НИИ онкологии (табл. 4).

Таблица4. Клинические проявления неходжкинских лимфом Вальдейерова кольца при первичном обследовании в НИИ онкологии (n=30).

Симптомы	Абсолютноечисло больных	%
Увеличение л/узлов	28	93,3
Увеличение небных миндалин	17	56,7
Асимметрия мягкого неба	11	36,7
Нарушение носового дыхания	10	33,3
Гнусавость	7	23,3
Выбухание стенки глотки	6	20,0
Фебрильная лихорадка	3	10,3

Выяснилось, что у абсолютного большинства больных - у 28 (93,3 %), определялись увеличенные, вовлеченные в опухолевый процесс шейные (преимущественно верхнешейные) и/или подчелюстные лимфатические узлы. При этом у 17 пациентов имели место конгломераты лимфатических узлов размером от 5 до 10 см в диаметре. Лимфатические узлы в них достигали 2-2,5 см в диаметре, имели плотноэластическую консистенцию, были ограниченно смещаемы или не смещаемые и, практически у всех больных, безболезненные или малоболезненные.

Следует подчеркнуть, что ни в одном случае мы не наблюдали поражения язычной миндалины. Увеличение небных миндалин определялось у 17 (56,7%) детей, при этом у 14 из них отмечалось одностороннее увеличение, и лишь в трех случаях были увеличены обе миндалины. По внешнему виду миндалины, пораженные лимфомой, отличались от измененных при воспалительных процессах. В большинстве случаев они имели легкую синюшную окраску, выглядели как бы раздутыми изнутри. Лакуны не зияли, а были сдавлены. Носоглоточная миндалина, вовлеченная в опухолевый процесс, в отличие от аденоидов имела плотную консистенцию и легко травмируемую, кровоточащую поверхность.

Очаговые и менингеальные симптомы имели место у трех больных со специфическим поражением центральной нервной системы.

В нашей серии больных наиболее часто неходжкинские лимфомы рото-носоглотки были диагностированы у детей в возрастных интервалах - 4-7 лет и 11-15 лет. При этом значительно чаще поражались мальчики. На подобные возрастно-половые особенности указывают и некоторые другие исследователи (Wollner N. et al., 1989;1990; Yaris N. et al., 2000).

Анализ начальных проявлений неходжкинских лимфом Вальдейерова кольца показал, что у 56, 7 % детей первым симптомом заболевания было увеличение размеров верхнешейных и/или подчелюстных лимфатических узлов. Симптомы же обусловленные локализацией первичного очага (в среднем и верхнем отделах глотки) наблюдались со значительно меньшей частотой. Наши данные не совпадают с наблюдениями Е.С.Ермакова (1983). Автор справедливо отмечает, что увеличение миндалин и регионарных лимфатических узлов не всегда являются первыми симптомами (не указывая их частоту). Однако он пишет, что у 51 % больных первыми признаками были изменение тембра голоса, гнусавость, а у 47 % детей наблюдалось затруднение носового дыхания и "хриплое дыхание". Мы же эти симптомы наблюдали со значительно меньшей частотой, не только в начале заболевания, но и при обследовании детей в институте.

Как и на ранних этапах заболевания, при первичном обследовании пациентов в НИИ онкологии в клинической картине преобладало (но с еще большей частотой) увеличение размеров регионарных лимфатических узлов, отмеченное у 93,3 % больных. При этом более чем в половине случаев, узлы образовывали конгломераты, размер которых достигал 5 см в диаметре и более. О характерном для неходжкинских лимфом Вальдейерова кольца увеличении размеров шейных лимфатических узлов, при обследовании в специализированном стационаре, сообщает и F.P. Garsia-Ortega с соавторами (1999).

Гиперплазия шейных лимфатических узлов у детей наблюдается и при различных инфекционных заболеваниях, которые встречаются значительно чаще, чем злокачественные лимфомы (Киряков Н.А. с соавт., 1989; Журило И.П. с соавт., 1996; Perkins S.L. et al., 1995). Немногочисленные публикации, в которых затрагиваются вопросы ранней диагностики лимфом и их дифференциальной диагностики с лимфаденопатиями (Соловьев В.И., Зуй В.С., 1992; Козарезова Т.И. с соавт., 1997; Кошечкина Н.А., 1997;) свидетельствуют, в основном, об отсутствии онкологической настороженности у врачей и необходимости динамического диспансерного наблюдения за детьми с лимфаденопатиями. Следует согласиться с этими заключениями, но, на наш взгляд, усилия педиатров в первую очередь должны быть направлены на поиск очагов инфекции, вызвавшей увеличение шейных лимфатических узлов. Пациент должен быть обязательно консультирован ЛОР-врачом, стоматологом и фтизиатром. В лечении выявленных воспалительных заболеваний участковому врачу необходимо руководствоваться следующими принципами:

- больной должен до выздоровления находиться под наблюдением педиатра, даже если лечение проводит врач узкой специализации;

- лечение не следует начинать с использования физиотерапевтических процедур (КУФ, УВЧ-терапия, электрофорез и т.д.) и кортикостероидов;

- при отсутствии эффекта от лечения в течение 10-14 дней необходима консультация больного детским онкологом.

Следует обратить внимание, что у 56 % из наших пациентов с лимфомами Вальдейерова кольца имело место увеличение размеров небных миндалин и, в большинстве случаев, оно было односторонним. Об относительно частом поражении небных миндалин при данной локализации процесса сообщает и N.Yamanaka с соавторами (1985). Обсуждая 68 случаев лимфом кольца Вальдейера, S.H. Saul и S.B. Kapadia (1985) указывают, что у 51 % детей имело место поражение небных миндалин и лишь у 9 % из них оно было двухсторонним. К выводу о преимущественно одностороннем поражении зевных миндалин приходит и А.Н.Губин с соавторами (1994).

О трудности ранней диагностики лимфом рото-носоглотки свидетельствует тот факт, что среди наших детей не было ни одного ребенка с I стадией заболевания. Оценка анамнестических и клинических данных показала, что одной из основных причин неблагополучного состояния диагностики является неспецифичность проявлений заболевания на ранних стадиях, а также недостаточная онкологическая осведомленность врачей общей лечебной сети.

Обобщая изложенное выше, можно сделать вывод о том, что диагностика неходжкинских лимфом с поражением Вальдейерова кольца на ранних стадиях достаточно трудна. Эти новообразования встречаются преимущественно у мальчиков в возрасте 4 -7 лет и 11-15 лет. Их клиническая картина во многом сходна с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями рото-носоглотки. Тем не менее, для неходжкинских лимфом характерны: отсутствие температурной реакции, увеличение размеров верхнешейных и/или подчелюстных лимфатических узлов, их безболезненность при пальпации и преимущественно одностороннее (несимметричное) увеличение небной миндалины. Пораженные лимфомой миндалины имеют ряд визуальных признаков, позволяющих отличить их от изменений при воспалительных заболеваниях. Пациенты с подобными симптомами, а также дети, с подозреваемыми инфекционными поражениями рото-носоглотки, у которых отсутствует эффект от проводимой (10-14 дней) противовоспалительной терапии, должны быть обязательно осмотрены онкологом. В диагностический комплекс у этих пациентов необходимо включать биопсию лимфатических узлов и структур кольца Вальдейера.

Список литературы

1. Губин А.Н., Белоусова Н.В., Нечипай А.М. и др. Эндоскопическая семиотика и дифференциально-диагностические критерии лимфосаркомы глоточного кольца у детей // Детская онкология.-1994.-N 2-3.-С. 17-20.

2. Ермаков Е.С. Особенности клиники лимфосаркомы у детей // Актуал. вопр. диагн. и лечения злокач. новообразований кроветворной и лимфатической тканей у детей: Сб.- М., 1983.-С. 95-97.

3. Журило И.П., Москаленко В.З., Джансыз Н.Н., Бондаренко А.В. К вопросу о лимфоаденопатиях у детей // Матер. I съезда онкологов стран СНГ.- М., 1996.-С. 631-632.

4. Киселев А.В. Лечение и прогноз лимфосаркомы у детей // Автореф. дис:. докт. мед. наук.-М., 1993.-58 с.

5. Киряков Н.А., Баженов Е.Л., Терехов В.З. Биопсия лимфатических узлов в диагностике лимфаденопатий у детей // Актуал. вопр. диагн. и лечения злокачественных новообр. кроветворной и лимфатической тканей у детей: Сб.-М., 1983.-С. 19-20.

6. Козарезова Т.И., Волкова Л.И., Климкович Н.Н. Некоторые аспекты лечения реактивных (вторичных) лимфаденопатий у детей // Детская онкология 1997.- N 3-4.-С.7.

7. Кошечкина Н.А. Комплексная лучевая диагностика неходжкинской лимфомы (лимфосаркомы) у детей // Детская онкология.-1997.- N 3-4.-С.16.

8. Курмашов В.И., Дурнов Л.А. Соворшенствование ранней диагностики онкогематологических заболеваний у детей // Матер. I съезда онкологов стран СНГ.-М., 1996.-С.654.

9. Мерабишвили В.М., Андреева Л.В., Попова С.П. и др. Онкологическая заболеваемость и оценка эффективности лечения детей в Санкт-Петербурге // Матер. третьей ежегод. Рос. онкол. конф.-СПб., 1999.- С.124.

10. Соловьев В.И, Зуй В.С. К вопросу о диагностической тактике при лимфаденопатиях // Совр. методы диагн. и лечения злокач. лимфом: Сб.-СПб, 1992.-С.55-56.

11. Garcia-Ortega F.P., Bonnin Otal J., Duran R. et al. Burkitt lymphoma of a palatine tonsil // Acta Otorrinolaringol. Esp.-1999.-Vol. 50, N 7.-P.579-582.

12. Peris B.R. Resultados del Registro Nacional de tumores infantiles // An. esp. pediat.-1997.-N 98.-P.170-172.

13. Perkins S.L., Segal G.H., Kjeldsberg C.R. Work-up of lympho-adenopathy in children // Semin.Diagn.Pathol.-1995.-Vol. 12, N 4.-P.284-287.

14. Smith M.A., Gloeckler Ries L.A. Childhood cancer: incidence, survival, and mortality // Principles and practice of pediatric oncology / Ed. Pizzo P.A., Poplack D.G.- Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.-P.1-12.

15. Saul S.H., Kapadia S.B. Primary lymphoma of Waldeyer's ring. Clinicopathologic study of 68 cases // Cancer.-1985.-Vol.56, N 1.-P.157-166.

17. Yaris N., Kutluk T., Yalcin B. et al. Nasal-paranasal-oronaso-pharyngeal lymphomas in childhood: the role of staging system on prognosis // Pediatr. Hematol. Oncol.-2000.-Vol.17, N 5.-P.345-353.

18. Wollner N., Mandell L., Filippa D. et al. Naso-oropharyndeal lymphoma in the pediatric age group // Med. Pediat. Oncol.-1989.-Vol.17, N 4.-P.347.

Clinical presentation and errors of diagnostic non-Hodgkin's lymphomas of the Waldeyer's ring in children.

On the basis of anamnesis and hospital examination 30 children at the age of ? 15 years, who suffer from non-Hodgkin's lymphoma of the Waldeyer's ring, peculiarities of early and extended clinical appearances of these tumors were revealed as well as the causes of diagnostic error were presented.

Key words: children, non-Hodgkin's lymphoma, Waldeyer's ring.

на работу Ю.А. Пунанова с соавторами "Клиническая картина и ошибки диагностики неходжкинских лимфом Вальдейерова кольца у детей".

В рецензируемой работе приведены наиболее значимые клинические сведения и симптомы, позволяющие заподозрить неопластический процесс в зоне Вальдейерова лимфатического кольца у детей. Следует отметить особое значение в своевременном распознавании опухолей рото-носоглотки (в том числе рака, лимфогранулематоза и, конечно, неходжкинской лимфомы) биопсии, что и следует делать в первую очередь.
Публикация статьи представляется целесообразной, что будет полезным для широкого круга врачей педиатрических специальностей, принимающих непосредственное участие в осмотре детей во время диспансеризации, а также во время обращения в поликлинику по-поводу различных заболеваний.

Неходжкинские лимфомы носоглотки и кольца Вальдейера - клиника, лечение

Высокая частота лимфосарком глотки, которые составляет до 13% от всех злокачественных опухолей этой области и сочетается с увеличением числа экстранодальных форм неходжкинских лимфом (НХЛ). Данное заболевание часто манифестирует как локальная или регионарная опухоль, риск заболеть повышается с возрастом и достигает пика к 80-90 годам. Патогномоничных симптомов и синдромов для НХЛ не существует, клиническая картина зависит от локализации опухолевого очага. Вопросы диагностики и лечения больных опухолями ротоглотки являются наиболее трудными в онкологии. Это обусловлено анатомическим строением и топографией глотки, латентным течением опухолевого процесса, ранним метастазированием, разнообразием клинических проявлений и, трудностями дифференциальной диагностики. Врачи первого контакта недостаточно знакомы с клиническими проявлениями и протоколами диагностики на амбулаторном этапе злокачественных опухолей глотки. В этой связи предлагаемый нами компиляционный алгоритм диагностики данного заболевания на амбулаторном этапе для всех врачей первичного контакта должен выстраиваться по единственному направлению: надо заподозрить и исключить злокачественное новообразование ротоглотки. Проявление оперативности и настойчивости в координации усилий врачей-специалистов по данной проблеме - решающая роль терапевтов и семейных врачей.

1. Ашуров З.М. Неходжкинская лимфома глоточного кольца Пирогова - Вальдейера /З.М. Ашуров, С.В. Сынебогов, Л.Б. Денисова и др. //Вестник оториноларингологии. - 2004. - №4. - С. 54-56.

2. Бутенко А. В. Причины врачебных ошибок в клинической онкологии и пути их предупреждения /А.В. Бутенко // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. - М.: МЦФЭР, 2011. - № 6. - С. 94-101.

3. Вашакмадзе Л.А., Хомяков В.М., Волкова Е.Э. Комплексная профилактика послеоперационных осложнений при хирургическом и комбинированном лечении больных раком грудного отдела пищевода. - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013. - С.7.

4. Давыдов М.И. Онкология: учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - С. 288.

5. Зайков С.В. Дифференциальная диагностика синдрома лимфаденопатии // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. - 2012. - № 4. - С. 16-24.

6. Исмагулова Э.К. Злокачественные новообразования лимфоидного кольца глотки (клиника, диагностика, лечение) Автореферат докт. Диссертации.- М., 2005. - С. 206.

8. Поддубная И.В., Дёмина Е.А. Диагностика и определение распространенности (стадирование) неходжкинских лимфом // Практическая онкология. - 2004. - Т.5. - № 3. - С. 176-184.

9. Пономарева О.В., Юрченко О.В. Неходжкинские злокачественные лимфомы из клеток маргинальной зоны: диагностика и лечение // Онкология. - 2013. - Т.15. - № 3. - С. 241-253.

10. Приказ Российского научного центра рентгенорадиологии Минздравсоцразвития от 20.09.2010 № 92-0 «Лечение неходжкинских лимфом». Клинический протокол С82-C85/10.

11. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология».

12. Хансон К.П., Имянитов Е.Н. Эпидемиология и биология неходжкинских лимфом // Практическая онкология. - 2004. - Т.5. - № 3. - С. 163-168.

13. A predictive model for aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. The International Non-Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors Project // New Engl. J. Med. - 1993. - vol. 329. - р. 987 - 994.

14. Carbone P.P., Kaplan H.S., Musshoff K. et al. Report of the Committee on Hodgkin’s Disease Staging Classification //Cancer Res.. - 1971. - vol. 31. - р. 1860 - 1861.

В России лимфосаркомы составляют 5% от всех злокачественных опухолей и в 1,7% случаев являются причиной смерти от злокачественных опухолей. Во всем мире увеличивается число экстранодальных форм неходжкинских лимфом (НХЛ), которые составляют 24 - 48% среди вновь выявленных НХЛ и часто манифестируют как локальные или локорегионарные опухоли. При НХЛ поражение кольца Пирогова-Вальдейера относится к экстранодальным поражениям и встречается в 19,4% случаев. Частота лимфосарком глотки составляет до 13% от всех злокачественных опухолей этой области, а риск заболеть повышается с возрастом и достигает пика к 80-90 годам [8, 12].

Патогномоничных симптомов и синдромов для НХЛ не существует, клиническая картина зависит от локализации опухолевого очага.

Вопросы диагностики и лечения больных опухолями ротоглотки являются серьезной проблемой в онкологии. Это обусловлено анатомическим строением и топографией глотки, латентным течением опухолевого процесса, ранним метастазированием, разнообразием клинических проявлений и, следовательно, трудностями дифференциальной диагностики.

Врачи первого контакта мало знакомы с клиническими проявлениями (особенно на ранней стадии) и протоколами диагностики на амбулаторном этапе злокачественных опухолей глотки, поэтому ошибки составляют до 60-80% [1]. В связи с этим приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациентка Д., 70 лет, обратилась с жалобами на чувство «удушья и комка» в горле. Болела около 1,5 месяцев. Самостоятельно обратилась к оториноларингологу (визит 1), который выставил диагноз хронического тонзиллита, по поводу обострения которого было назначено местное лечение. Улучшения состояния не было, поэтому обратилась к врачу общей практики (ВОП) по месту жительства. Последние 5 лет регулярно наблюдалась в поликлинике по поводу гипертонической болезни; в анамнезе указаний на частые острые тонзиллиты в молодом возрасте не было.

Осмотр ВОП: состояние удовлетворительное. Т-36.60С; ЧД-18 в 1мин., ЧСС-70 в 1мин., АД - 140/90 мм рт. ст. Кожа и слизистые оболочки чистые, бледно-розовые. Подчелюстные лимфатические узлы (ЛУ) увеличены больше слева до 1,8 см в диаметре, подвижные, умеренно болезненные. Задняя стенка глотки бледно-розовая, небные миндалины гипертрофированы до 2-й степени. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный. По другим органам - без патологических изменений. Предварительный диагноз: хронический тонзиллит, декомпенсация, ремиссия. Двусторонняя лимфаденопатия (ЛА) подчелюстной области.

Результаты обследования: общий анализ крови (ОАК) №1 (подсчет на анализаторе без Le-формулы) - норма. Посев с миндалин: клебсиелла пневмонии +++, чувствительная к ципрофлоксацину. В связи с отсутствием положительной динамики после 7-дневного курса ципрофлоксацином ВОП направил больную на консультацию к оториноларингологу для исключения онкологического поражения глотки.

Диагноз оториноларинголога стационара (визит 2) - паратонзиллярный абсцесс; произведено его вскрытие и дренирование. ОАК №2 (подсчет на анализаторе без Le-формулы) - норма.

Пациентка выписана на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии. После 2-недельного амбулаторного лечения (амоксиклав 2,0 в сутки 14 дней; новокаиновые блокады; УВЧ на подчелюстную область) чувство удушья и комка в горле усилилось. Объективно: сохранялась лимфоаденопатия подчелюстной области; небные миндалины увеличились до 3-й степени, по поводу чего пациентка снова была направлена ВОП на дообследование.

Оториноларингологом (визит 3) выполнена пункция паратонзиллярной клетчатки в связи с подозрением на новообразование в миндалинах. Пунктат - цитограмма воспаления. Больная выписана с рекомендациями дообследования в амбулаторных условиях.

СКТ ротоглотки, шейных и подмышечных ЛУ: КТ-признаки системной шейной лимфоаденопатии, умеренно выраженная лимфоаденопатия подмышечных лимфатических узлов с обеих сторон.

Анализ крови на CMV (IgG): высокий положительный титр 1:160 Me/мл.

Стоматолог, эндокринолог, фтизиатр - патологии нет.

Иммунограмма: признаки воспалительного процесса. Авидность к ЦМВ более 90%.

ЭГДС: эритематозная гастродуоденопатия, асимметрия гортани.

ОАК №3 (подсчет на анализаторе без Le-формулы) - норма.

Заключение онколога (визит 1): хронический тонзиллит, гипертрофия небных миндалин 2-3ст. Хронический регионарный неспецифический шейный лимфаденит. Хроническая ЦМВ-инфекция. Достоверных данных за онкопатологию ЛОР-органов не выявлено. Назначено лечение: гексализ, бронхомунал, циклоферон по схеме, цетрин, УФО носа, ротоглотки. На фоне лечения регресса симптоматики не было; присоединились жалобы на осиплость голоса, выраженную сухость во рту, носу, поперхивание при еде, утомляемость в мыщцах лица при жевании, боли в голеностопных суставах. Объективно: двусторонняя ЛА подчелюстной области, больше слева, и гипертрофия небных миндалин до 3-й ст.

По подозрению на синдром Шегрена осмотрена ревматологом, который рекомендовал биопсию ЛУ подчелюстной области.

ОАК №4: эритроциты-5.0х1012/л, гемоглобин- 142г/л, тромбоциты-130,0х109/л, лейкоциты-11.6х109/л (подсчет Le-формулы вручную): лимфоциты-15%, моноциты-13%, метамиелоциты - 1%, миелоциты-1%, п/я-16%, с/я-51%, эоз -2%, плазматические клетки -1%, СОЭ-27 мм/ч.

Несмотря на появившиеся гематологические изменения, по приоритету симптоматики нарастающего «удушья в горле» пациентка вновь госпитализирована в ЛОР-клинику (визит 4), где была произведена биопсия правой небной миндалины. В биоптате - признаки воспаления. Получала лечение системными глюкокортикостероидами; выписана с незначительным улучшением.

ВОП повторно направил к онкологу (визит 2), который произвел биопсию лимфатических узлов.

Заключение патогистологического и иммуногистохимического исследований биоптата ЛУ: НХЛ В-клеточной линейности. Высокий уровень пролиферативной активности (наиболее вероятен бластоидный вариант лимфомы мантийной зоны).

При бронхоскопии была выявлена опухоль носоглотки, глотки.

Заключительный клинический диагноз: В-клеточная неходжкинская лимфома (бластоидный вариант лимфомы мантийной зоны), первичное поражение небных миндалин, носоглотки, подчелюстных, шейных, надключичных, подмышечных лимфатических узлов, средостения, IV ст., II кл. гр.

Пациентка была передана под наблюдение в краевой клинический центр онкологии. Проведено 6 курсов полихимиотерапии (ПХТ): мабтера, циклофосфан, винкристин, адриобластин, преднизолон, но, несмотря на это, пациентка умерла. С момента появления первых симптомов болезни до постановки диагноза прошло 14 мес., до момента смерти - 28 мес.

Современное состояние клинической онкологии позволяет утверждать, что существует реальная возможность добиться стойкого излечения или продолжительной ремиссии у большинства больных злокачественными опухолями, при условии своевременного выявления заболевания и назначения адекватного лечения [2]. Особенно обидно, когда имеют место опухоли визуальных локализаций, а «диагностический настрой», недостаточное и (или) неправильное использование диагностических методов или предвзятое толкование клинических симптомов уводят врача-специалиста от реальной клинической картины болезни.

Данный клинический пример побудил к проведению работы над ошибками с вытекающим руководством к действию, а не «бросанию камней в чей-то огород».

Анализ этого случая с довольно ранним обращением к оториноларингологу и поздней «коллективной» диагностикой НХЛ врачами-специалистами привел к необходимости поиска документов - протоколов ведения пациентов с новообразованиями в ротоглотке для врачей первичного звена. При этом известно, что невысокая частота распространенности не позволяет одному исследователю накопить большой опыт в диагностике данной патологии, и это порождает соответствующие трудности и «закономерные» ошибки. Большинство больных (96,18%) с опухолями гортаноглотки поступают в стационар при распространенности процесса III и IV стадии, и 57,38% из них уже имеют регионарные метастазы в шейные ЛУ [6].

Изучение литературы по диагностике были разделены на 2 направления: «на прием пришел пациент старше 60 лет с гипертрофией миндалин 2-й степени и выше»; «на прием пришел пациент старше 60 лет с ЛА [5]».

Оказалось, что нет ясности по поводу информативности различных методов исследования и их роли в своевременной диагностике НХЛ. Не разработан четкий алгоритм диагностических мероприятий для врачей первичного контакта. Не ясно, существуют ли какие-либо клинические признаки, позволяющие провести дифференциальный диагноз между первичной опухолью, метастатическим поражением и другими злокачественными опухолями глоточного кольца [6]. При всем этом у врачей онкологов имеются протоколы дифференцированного лечения НХЛ [7, 10].

Диагностика злокачественных новообразований глоточного кольца Пирогова-Вальдейера - однозначно междисциплинарная проблема, требующая усилий не только врачей-клиницистов оториноларингологов, онкологов, онкогематологов, но и врачей-диагностов рентгенологов, сонологов, эндоскопистов, цитологов, гистологов и т.д. Следует констатировать, что не всегда между этими специалистами существует необходимое взаимопонимание и взаимодействие, особенно, если они не находятся «в одних стенах». И чем шире становится круг этих врачей, чем больше времени затрачивается на хаотично назначаемые, в том числе дорогостоящие, методы диагностики, тем хуже ответ на ПХТ и прогноз жизни. Последний при НХЛ определяется Международным прогностическим индексом (МПИ, IPI) при котором оцениваются 5 показателей: возраст старше 60 лет; повышение уровня ЛДГ (любое значение выше нормы); число экстранодальных очагов >1; общий статус, соответствующий ≥ 2степени по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group); III-IV стадии (Ann Arbor Classification, ААС, 1971). Каждый неблагоприятный показатель МПИ оценивается в 1 балл. Наличие двух и более баллов отрицательно сказываются на прогнозе заболевания, независимо от морфологического варианта НХЛ [4, 13, 14].

Поэтому решающую координирующую роль в диагностике на амбулаторном этапе должен сыграть лечащий врач, а не врач-консультант. Предлагаемый алгоритм позволит систематизировать все данные исследований больных в одних руках в более сжатые сроки, а не быть врачу просто «межведомственно-междисциплинарным диспетчером».

Предлагаемый нами компиляционный протокол диагностики НХЛ в первичном звене должен выстраиваться по единственному направлению: «если на прием пришел пациент старше 60 лет с гипертрофией миндалин и региональной лимфоаденопатией» - это не банальное воспаление. (даже при наличии в анамнезе хронических заболеваний ротоглотки с детства). Прежде всего, надо заподозрить и исключать злокачественное новообразование ротоглотки с лимфоаденопатией. Проявление оперативности и настойчивости врачом первого контакта в координации усилий врачей-специалистов по данной проблеме - залог диагностического успеха и жизненного прогноза пациента.

Алгоритм диагностики злокачественных новообразований ротоглотки на амбулаторном этапе [5, 7, 10, 11]:

1. Настораживающие ранее отсутствовавшие дискомфортные явления: ощущение инородного тела в глотке, локальная боль, усиление саливации, заложенность носа у пациента старше 60 лет.

2. Детальный сбор анамнеза с особым вниманием к наличию симптомов интоксикации, дебютного тонзиллита в этом возрасте и темпу роста ЛУ. Сам по себе размер ЛУ обычно не дает возможности предположить этиологию ЛА.

3. Тщательное пальпаторное обследование всех групп периферических ЛУ, печени и селезенки. В большинстве случаев нормальным размером ЛУ у взрослых считается диаметр не более 1см. Локтевой ЛУ более 0,5см, а паховые - более 1,5см в диаметре следует считать патологически измененными. При объеме ЛУ не более 1см2 чаще отмечается реактивная ЛА, а при больше 2см2 следует подозревать опухолевый или гранулематозный процесс.

4. Алгоритм рутинного параклинического обследования после первичного осмотра больного:

общий анализ крови с определением количества тромбоцитов, лейкоцитарной формулы (подсчет вручную);
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (ЛДГ, креатинин, билирубин, общий белок, АСТ, АЛТ, ЩФ, мочевая кислота, острофазовые показатели, K+, Na+, Ca2+)
определение маркеров гепатитов В и С, ВИЧ;
RW;
рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях;
УЗИ печени, селезенки;
УЗИ пораженных периферических ЛУ;
осмотр оториноларинголога (состояние небных миндалин и носоглотки) с фибролярингоскопией. Фиброэндоскопия - для выявления злокачественной опухоли гортаноглотки на ранних стадиях при наличии каких-либо дисфагических явлений; непрямая зеркальная гипофарингоскопия оказывается успешной при экзофитном росте опухоли и расположении ее в проксимальном (перепончатом) отделе гортаноглотки.

5. Определить МПИ. 0 степень шкалы ECOG [3] - способен осуществлять нормальную физическую деятельность без ограничений; 1 - ограничение на энергичную физическую деятельность; амбулаторное лечение; способен к несложной или малоподвижной деятельности, например: нетяжелая работа на дому, офисным работником; 2 - амбулаторное лечение; способен заботиться о себе, но не способен к какой бы то ни было трудовой деятельности; проводит более 50% времени вне постели; 3 - ограниченно способен заботиться о себе, но вынужден проводить в постели или сидя более 50% времени; 4 - полная недееспособность; полностью неспособен заботиться о себе; полностью прикован к постели или стулу; 5 - смерть.

6. В случаях неэффективности проводимых консервативных диагностических мероприятий в течение 10 дней и при отсутствии местных проявлений банальных заболеваний необходимо проведение дополнительных исследований (компетенция врачей-специалистов):

а) биопсии ЛУ, если ЛУ сохраняются увеличенными в диаметре больше 1 см сроком более 1 месяца без установленных причин. Удаляется полностью самый рано появившийся ЛУ (кроме паховых), который не должен быть механически поврежден. Недостаточна для начальной диагностики пункционная биопсия (цитологическое исследование)!;

б) гистологическое и иммуногистохимическое исследования ЛУ или опухоли;

в) рентгенологические (с контрастированием или без-) и компьютерно-томографические (КТ) методы информативны (степень распространенности опухоли, выраженность глоточных нарушений) лишь при достижении опухолью гортаноглотки определенного объема, но не являются достаточным основанием для диагностики новообразований этой локализации.

7. Дополнительному исследованию должны быть подвергнуты органы, со стороны которых больной испытывает дискомфорт (группа крови и резус-фактор; КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза; трепанобиопсия и миелограмма; сцинтиграфия с галлием; остеосцинтиграфия - по показаниям).

Рецензенты:

Косых Н.Э., д.м.н., профессор, зав. курсом онкологии на кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России, г. Хабаровск;

Ушакова О.В., д.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики и профилактической медицины КГБОУ ДПО «ИПКСЗ», г. Хабаровск.

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз - злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани, характерным признаком которой является образование гранулем с клетками Березовского-Штернберга. Для лимфогранулематоза специфично увеличение различных групп лимфатических узлов (чаще нижнечелюстных, надключичных, медиастинальных), увеличение селезенки, субфебрилитет, общая слабость, похудание. С целью верификации диагноза осуществляется биопсия лимфоузлов, диагностические операции (торакоскопия, лапароскопия), рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, биопсия костного мозга. В лечебных целях при лимфогранулематозе проводится полихимиотерапия, облучение пораженных лимфоузлов, спленэктомия.

Общие сведения

Лимфогранулематоз (ЛГМ) - лимфопролиферативное заболевание, протекающее с образованием специфических полиморфно-клеточных гранулем в пораженных органах (лимфоузлах, селезенке и др.). По имени автора, впервые описавшего признаки заболевания и предложившего выделить его в самостоятельную форму, лимфогранулематоз также называют болезнью Ходжкина, или ходжкинской лимфомой. Средний показатель заболеваемости лимфогранулематозом составляет 2,2 случая на 100 тыс. населения. Среди заболевших преобладают молодые люди в возрасте 20-30 лет; второй пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет. У мужчин болезнь Ходжкина развивается в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. В структуре гемобластозов лимфогранулематозу отводится втрое место по частоте возникновения после лейкемии.

Причины лимфогранулематоза

Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени не выяснена. На сегодняшний день в числе основных рассматриваются вирусная, наследственная и иммунная теории генеза болезни Ходжкина, однако ни одна из них не может считаться исчерпывающей и общепризнанной. В пользу возможного вирусного происхождения лимфогранулематоза свидетельствует его частая корреляция с перенесенным инфекционным мононуклеозом и наличием антител к вирусу Эпштейна-Барр. По меньшей мере, в 20% исследуемых клеток Березовского-Штернберга обнаруживается генетический материал вируса Эпштейна-Барр, обладающего иммуносупрессивными свойствами. Также не исключается этиологическое влияние ретровирусов, в т. ч. ВИЧ.

На роль наследственных факторов указывает встречаемость семейной формы лимфогранулематоза и идентификация определенных генетических маркеров данной патологии. Согласно иммунологической теории, имеется вероятность трансплацентарного переноса материнских лимфоцитов в организм плода с последующим развитием иммунопатологической реакции. Не исключается этиологическое значение мутагенных факторов - токсических веществ, ионизирующего излучения, лекарственных препаратов и других в провоцировании лимфогранулематоза.

Предполагается, что развитие лимфогранулематоза становится возможным в условиях Т-клеточного иммунодефицита, о чем свидетельствует снижение всех звеньев клеточного иммунитета, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Главным морфологическим признаком злокачественной пролиферации при лимфогранулематозе (в отличие от неходжкинских лимфом и лимфолейкоза) служит присутствие в лимфатической ткани гигантских многоядерных клеток, получивших название клеток Березовского-Рид-Штернберга и их предстадий - одноядерных клеток Ходжкина. Кроме них опухолевый субстрат содержит поликлональные Т-лимфоциты, тканевые гистиоциты, плазматические клетки и эозинофилы. При лимфогранулематозе опухоль развивается уницентрически - из одного очага, чаще в шейных, надключичных, медиастинальных лимфатических узлах. Однако возможность последующего метастазирования обусловливает возникновение характерных изменений в легких, ЖКТ, почках, костном мозге.

Классификация лимфогранулематоза

В гематологии различают изолированную (локальную) форму лимфогранулематоза, при которой поражается одна группа лимфоузлов, и генерализованную - со злокачественной пролиферацией в селезенке, печени, желудке, легких, коже. По локализационному признаку выделяется периферическая, медиастинальная, легочная, абдоминальная, желудочно-кишечная, кожная, костная, нервная формы болезни Ходжкина.

В зависимости от скорости развития патологического процесса лимфогранулематоз может иметь острое течение (несколько месяцев от начальной до терминальной стадии) и хроническое течение (затяжное, многолетнее с чередованием циклов обострений и ремиссий).

На основании морфологического исследования опухоли и количественного соотношения различных клеточных элементов выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза:

лимфогистиоцитарную, или лимфоидное преобладание
нодулярно-склеротическую, или нодулярный склероз
смешанно-клеточную
лимфоидное истощение

В основу клинической классификации лимфогранулематоза положен критерий распространенности опухолевого процесса; в соответствии с ним развитие болезни Ходжкина проходит 4 стадии:

I стадия (локальная) - поражена одна группа лимфоузлов (I) либо один экстралимфатический орган (IE).

II стадия (регионарная) - поражены две или более группы лимфатических узлов, расположенных с одной стороны диафрагмы (II) либо один экстралимфатический орган и его регионарные лимфоузлы (IIE).

III стадия (генерализованная) - пораженные лимфоузлы расположены с обеих сторон диафрагмы (III). Дополнительно может поражаться один экстралимфатический орган (IIIE), селезенка (IIIS) либо они вместе (IIIE + IIIS).

IV стадия (диссеминированная) - поражение затрагивает один или несколько экстралимфатических органов (легкие, плевру, костный мозг, печень, почки, ЖКТ и др.) с одновременным поражением лимфоузлов или без него.

Для обозначения наличия или отсутствия общих симптомов лимфогранулематоза на протяжении последних 6 месяцев (лихорадки, ночной потливости, похудания) к цифре, обозначающей стадию болезни, добавляются буквы А или В соответственно.

Симптомы лимфогранулематоза

К числу характерных для лимфогранулематоза симптомокомплексов относятся интоксикация, увеличение лимфатических узлов и возникновение экстранодальных очагов. Часто заболевание начинается с неспецифических симптомов - периодической лихорадки с температурными пиками до 39°С, ночной потливости, слабости, похудания, кожного зуда.

Нередко первым «вестником» лимфогранулематоза служит увеличение доступных для пальпации лимфоузлов, которые больные обнаруживают у себя самостоятельно. Чаще это шейные, надключичные лимфатические узлы; реже - подмышечные, бедренные, паховые. Периферические лимфоузлы плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями; обычно тянутся в виде цепочки.

У 15-20% пациентов лимфогранулематоз дебютирует с увеличения лимфоузлов средостения. При поражении медиастинальных лимфоузлов первыми клиническими признаками болезни Ходжкина могут служить дисфагия, сухой кашель, одышка, синдром ВПВ. Если опухолевый процесс затрагивает забрюшинные и мезентериальные лимфоузлы, возникают абдоминальные боли, отеки нижних конечностей.

Неходжкинские лимфомы ( Лимфосаркома )

Неходжкинские лимфомы - опухолевые заболевания лимфатической системы, представленные злокачественными B- и T-клеточными лимфомами. Первичный очаг может возникать в лимфатических узлах либо других органах и в дальнейшем метастазировать лимфогенным или гематогенным путем. Клиника лимфом характеризуется лимфаденопатией, симптомами поражения того или иного органа, лихорадочно-интоксикационным синдромом. Диагностика основывается на клинико-рентгенологических данных, результатах исследования гемограммы, биоптата лимфоузлов и костного мозга. Противоопухолевое лечение включает курсы полихимиотерапии и лучевой терапии.

МКБ-10

Неходжкинские лимфомы (НХЛ, лимфосаркомы) - различные по морфологии, клиническим признакам и течению злокачественные лимфопролиферативные опухоли, отличные по своим характеристикам от лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза). В зависимости от места возникновения первичного очага гемобластозы делятся на лейкозы (опухолевые поражения костного мозга) и лимфомы (опухоли лимфоидной ткани с первичной внекостномозговой локализацией). На основании отличительных морфологических признаков лимфомы, в свою очередь, подразделяются на ходжкинские и неходжкинские; к числу последних в гематологии относят В- и Т-клеточные лимфомы. Неходжкинские лимфомы встречаются во всех возрастных группах, однако более половины случаев лимфосарком диагностируется у лиц старше 60 лет. Средний показатель заболеваемости среди мужчин составляет 2-7 случая, среди женщин - 1-5 случаев на 100 000 населения. В течение последних лет прослеживается тенденция к прогрессирующему увеличению заболеваемости.

Причины

Этиология лимфосарком достоверно неизвестна. Более того, причины лимфом различных гистологических типов и локализаций существенно варьируются. В настоящее время правильнее говорить о факторах риска, повышающих вероятность развития лимфомы, которые на данный момент хорошо изучены. Влияние одних этиофакторов выражено значительно, вклад других в этиологию лимфом весьма несущественен. К такого рода неблагоприятным предпосылкам относятся:

Инфекции. Наибольшим цитопатогенным эффектом на лимфоидные клетки обладает вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатита С, Т-лимфотропный вирус 1 типа. Доказана связь инфицирования вирусом Эпштейна-Барр с развитием лимфомы Беркитта. Известно, что инфекция Helicobacter pylori, ассоциированная с язвенной болезнью желудка, может вызывать развитие лимфомы той же локализации.
Дефекты иммунитета. Риск возникновения лимфом повышается при врожденных и приобретенных иммунодефицитах (СПИДе, синдроме Вискотта-Олдрича, Луи-Бар, Х-сцепленном лимфопролиферативном синдроме и др.). У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию по поводу трансплантации костного мозга или органов, вероятность развития НХЛ увеличивается в 30-50 раз.
Сопутствующие заболевания. Повышенный риск заболеваемости НХЛ отмечается среди пациентов с ревматоидным артритом, красной волчанкой, что может быть объяснено как иммунными нарушениями, так и использованием иммуносупрессивных препаратов для лечения данных состояний. Лимфома щитовидной железы обычно развивается на фоне аутоиммунного тиреоидита.
Токсическое воздействие. Прослеживается причинно-следственная связь между лимфосаркомами и предшествующим контактом с химическими канцерогенами (бензолом, инсектицидами, гербицидами), УФ-излучением, проведением лучевой терапии по поводу онкологического заболевания. Прямое цитопатическое действие оказывают цитостатические препараты, применяемые для химиотерапии.

Патогенез

Патологический лимфогенез инициируется тем или иным онкогенным событием, вызывающим нарушение нормального клеточного цикла. В этом могут быть задействованы два механизма - активация онкогенов либо подавление опухолевых супрессоров (антионкогенов). Опухолевый клон при НХЛ в 90% случаев формируется из В-лимфоцитов, крайне редко - из Т-лимфоцитов, NK- клеток или недифференцированных клеток.

Для различных типов лимфом характерны определенные хромосомные транслокации, которые приводят к подавлению апоптоза, утрате контроля над пролиферацией и дифференцировкой лимфоцитов на любом этапе. Это сопровождается появлением клона бластных клеток в лимфатических органах. Лимфоузлы (периферические, медиастинальные, мезентериальные и др.) увеличиваются в размерах и могут нарушать функцию близлежащих органов. При инфильтрации костного мозга развивается цитопения. Разрастание и метастазирование опухолевой массы сопровождается кахексией.

Классификация

Лимфосаркомы, первично развивающиеся в лимфоузлах называются нодальными, в других органах (небной и глоточных миндалинах, слюнных железах, желудке, селезенке, кишечнике, головном мозге, легких, коже, щитовидной железе и др.) - экстранодальными. По структуре опухолевой ткани НХЛ делятся на фолликулярные (нодулярные) и диффузные. По темпам прогрессирования лимфомы классифицируются на индолентные (с медленным, относительно благоприятным течением), агрессивные и высоко агрессивные (с бурным развитием и генерализацией). При отсутствии лечения больные с индолентными лимфомами живут в среднем 7 - 10 лет, с агрессивными - от нескольких месяцев до 1,5-2 лет.

Современная классификация насчитывает свыше 30 различных видов лимфосарком. Большая часть опухолей (85%) происходит из В-лимфоцитов (В-клеточные лимфомы), остальные из Т-лимфоцитов (Т-клеточные лимфомы). Внутри этих групп существуют различные подтипы неходжкинских лимфом. Группа В-клеточных опухолей включает:

диффузную В-крупноклеточную лимфому - самый распространенный гистологический тип лимфосарком (31%). Характеризуется агрессивным ростом, несмотря на это почти в половине случаев поддается полному излечению.
фолликулярную лимфому - ее частота составляет 22% от числа НХЛ. Течение индолентное, однако возможна трансформация в агрессивную диффузную лимфому. Прогноз 5-летней выживаемости - 60-70%.
мелкоклеточную лимфоцитарную лимфомуи хронический лимфоцитарный лейкоз - близкие типы НХЛ, на долю которых приходится 7% от их числа. Течение медленное, но плохо поддающееся терапии. Прогноз вариабелен: в одних случаях лимфосаркома развивается в течение 10 лет, в других - на определенном этапе превращается в быстрорастущую лимфому.
лимфому из мантийных клеток- в структуре НХЛ составляет 6%. Пятилетний рубеж выживаемости преодолевает лишь 20% больных.
В-клеточные лимфомы из клеток маргинальной зоны - делятся на экстранодальные (могут развиваться в желудке, щитовидной, слюнных, молочных железах), нодальные (развиваются в лимфоузлах), селезеночную (с локализацией в селезенке). Отличаются медленным локальным ростом; на ранних стадиях хорошо поддаются излечению.
В-клеточную медиастинальную лимфому - встречается редко (в 2% случаев), однако в отличие от других типов поражает преимущественно молодых женщин 30-40 лет. В связи с быстрым ростом вызывает компрессию органов средостения; излечивается в 50% случаев.
макроглобулинемию Вальденстрема (лимфоплазмоцитарную лимфому) - диагностируется у 1% больных с НХЛ. Характеризуется гиперпродукцией IgM опухолевыми клетками, что приводит к повышению вязкости крови, сосудистым тромбозам, разрывам капилляров. Может иметь как относительно доброкачественное (с выживаемостью до 20 лет), так и скоротечное развитие (с гибелью пациента в течение 1-2 лет).
волосатоклеточный лейкоз- очень редкий тип лимфомы, встречающийся у лиц пожилого возраста. Течение опухоли медленное, не всегда требующее лечения.
лимфому Беркитта - на ее долю приходится около 2% НХЛ. В 90% случаев опухоль поражает молодых мужчин до 30 лет. Рост лимфомы Беркитта агрессивный; интенсивная химиотерапия позволяет добиться излечение половины больных.
лимфому центральной нервной системы - первичное поражение ЦНС может затрагивать головной или спинной мозг. Чаще ассоциируется с ВИЧ-инфекцией. Пятилетняя выживаемость составляет 30%.

Неходжкинские лимфомы Т-клеточного происхождения представлены:

Т-лимфобластной лимфомой или лейкозом из клеток-предшественников - встречается с частотой 2%. Различаются между собой количеством бластных клеток в костном мозге: при 25% - как лейкоз. Диагностируется преимущественно у молодых людей, средний возраст заболевших - 25 лет. Худший прогноз имеет Т-лимфобластный лейкоз, показатель излечения при котором не превышает 20%.
периферическими Т-клеточными лимфомами, включающими кожную лимфому (синдром Сезари, грибовидный микоз), ангиоиммунобластную лимфому, экстранодальную лимфому из естественных киллеров, лимфому с энтеропатией, панникулитоподобную лимфому подкожной клетчатки, крупноклеточную анапластическую лимфому. Течение большей части Т-клеточных лимфом быстрое, а исход неблагоприятный.

Симптомы

Варианты клинических проявлений НХЛ сильно варьируются в зависимости от локализации первичного очага, распространенности опухолевого процесса, гистологического типа опухоли и пр. Все проявления лимфосарком укладываются в три синдрома: лимфаденопатии, лихорадки и интоксикации, экстранодального поражения. В большинстве случаев первым признаком НХЛ служит увеличение периферических лимфоузлов. Вначале они остаются эластичными и подвижными, позднее сливаются в обширные конгломераты. Одновременно могут поражаться лимфоузлы одной или многих областей. При образовании свищевых ходов необходимо исключить актиномикоз и туберкулез.

Такие неспецифические симптомы лимфосарком, как лихорадка без очевидных причин, ночная потливость, потеря веса, астения в большинстве случаев указывают на генерализованный характер заболевания. Среди экстранодальных поражений доминируют неходжкинские лимфомы кольца Пирогова-Вальдейера, ЖКТ, головного мозга, реже поражаются молочная железа, кости, паренхима легких и др. органы. Лимфома носоглотки при эндоскопическом исследовании имеет вид опухоли бледно-розового цвета с бугристыми контурами. Часто прорастает верхнечелюстную и решетчатую пазуху, орбиту, вызывая затруднение носового дыхания, ринофонию, снижение слуха, экзофтальм.

Первичная лимфосаркома яичка может иметь гладкую или бугристую поверхность, эластическую или каменистую плотность. В некоторых случаях развивается отек мошонки, изъязвление кожи над опухолью, увеличение пахово-подвздошных лимфоузлов. Лимфомы яичка предрасположены к ранней диссеминации с поражением второго яичка, ЦНС и др.

Лимфома молочной железы при пальпации определяется как четкий опухолевый узел или диффузное уплотнение груди; втяжение соска нехарактерно. При поражении желудка клиническая картина напоминает рак желудка, сопровождаясь болями, тошнотой, потерей аппетита, снижением веса. Абдоминальные лимфосаркомы могут проявлять себя частичной или полной кишечной непроходимостью, перитонитом, синдромом мальабсорбции, болями в животе, асцитом. Лимфома кожи проявляется зудом, узелками и уплотнением красновато-багрового цвета. Первичное поражение ЦНС более характерно для больных СПИДом - течение лимфомы данной локализации сопровождаются очаговой или менингеальной симптоматикой.

Осложнения

Наличие значительной опухолевой массы может вызывать сдавление органов с развитием жизнеугрожащих состояний. При поражении медиастинальных лимфоузлов развивается компрессия пищевода и трахеи, синдром сдавления ВПВ. Увеличенные внутрибрюшные и забрюшинные лимфатические узлы могут вызвать явления кишечной непроходимости, лимфостаза в нижней половине туловища, механической желтухи, компрессии мочеточника. Прорастание стенок желудка или кишечника опасно возникновением кровотечения (в случае аррозии сосудов) или перитонита (при выходе содержимого в брюшную полость). Иммуносупрессия обусловливает подверженность пациентов инфекционным заболеваниям, представляющим угрозу для жизни. Для лимфом высокой степени злокачественности характерно раннее лимфогенное и гематогенное метастазирование в головной и спинной мозг, печень, кости.

Диагностика

Вопросы диагностики неходжкинских лимфом находятся в компетенции онкогематологов. Клиническими критериями лимфосаркомы служат увеличение одной или нескольких групп лимфоузлов, явления интоксикации, экстранодальные поражения. Для подтверждения предполагаемого диагноза необходимо проведение морфологической верификации опухоли и инструментальной диагностики:

Исследование клеточного субстрата опухоли. Выполняются диагностические операции: пункционная или эксцизионная биопсия лимфоузлов, лапароскопия, торакоскопия, аспирационная пункция костного мозга с последующими иммуногистохимическими, цитологическими, цитогенетическими и другими исследованиями диагностического материала. Кроме диагностики, установление структуры НХЛ важно для выбора тактики лечения и определения прогноза.
Методы визуализации. Увеличение медиастинальных и внутрибрюшных лимфоузлов обнаруживается с помощью УЗИ средостения, рентгенографии и КТ грудной клетки, брюшной полости. В алгоритм обследования по показаниям входят УЗИ лимфатических узлов, печени, селезенки, молочных желез, щитовидной железы, органов мошонки, гастроскопия. С целью стадирования опухоли проводится МРТ внутренних органов; в выявлении метастазов информативны лимфосцинтиграфия, сцинтиграфия костей.
Лабораторная диагностика. Направлена на оценку факторов риска и функции внутренних органов при лимфомах различных локализаций. В группе риска производится определение ВИЧ-антигена, анти-HCV. Изменение периферической крови (лимфоцитоз) характерно для лейкемизации. Во всех случаях исследуется биохимический комплекс, включающий печеночные ферменты, ЛДГ, мочевую кислоту, креатинин и др. показатели. Своеобразным онкомаркером НХЛ может служить b2-микроглобулин.

Дифференцировать неходжкинские лимфомы приходится с лимфогранулематозом, метастатическим раком, лимфаденитами, возникающими при туляремии, бруцеллезе, сифилисе, туберкулезе, токсоплазмозе, инфекционном мононуклеозе, гриппе, СКВ и др. При лимфомах конкретных локализаций проводятся консультации профильных специалистов: оториноларинголога, гастроэнтеролога, маммолога и т.д.

Лечение

Варианты лечения неходжкинских лимфом включают оперативный метод, лучевую терапию и химиотерапию. Выбор методики определяется морфологическим типом, распространенностью, локализацией опухоли, сохранностью и возрастом больного. В современной онкогематологии приняты протоколы лечения лимфосарком, базирующиеся на использовании:

Химиотерапии. Наиболее часто лечение лимфом начинают с курса полихимиотерапии. Этот метод может являться самостоятельным или сочетаться с лучевой терапией. Комбинированная химиолучевая терапия позволяет достичь более длительных ремиссий. Лечение продолжается до достижения полной ремиссии, после чего необходимо проведение еще 2-3 консолидирующих курсов. Возможно включение в циклы лечения гормонотерапии.
Хирургических вмешательств. Обычно применяется при изолированном поражении какого-либо органа, чаще - ЖКТ. По возможности операции носят радикальный характер - выполняются расширенные и комбинированные резекции. В запущенных случаях, при угрозе перфорации полых органов, кровотечения, непроходимости кишечника могут выполняться циторедуктивные вмешательства. Хирургическое лечение обязательно дополняется химиотерапией.
Лучевой терапии. В качестве монотерапии лимфом применяется только при локализованных формах и низкой степени злокачественности опухоли. Кроме этого, облучение может быть использовано и в качестве паллиативного метода при невозможности проведения других вариантов лечения.
Дополнительных схем лечения. Из альтернативных методов хорошо себя зарекомендовала иммунохимиотерапия с применением интерферона, моноклональных антител. С целью консолидации ремиссии применяется трансплантация аутологичного или аллогенного костного мозга и введение периферических стволовых клеток.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неходжкинских лимфомах различен, зависит, главным образом, от гистологического типа опухоли и стадии выявления. При местнораспространенных формах долгосрочная выживаемость в среднем составляет 50-60%, при генерализованных - всего 10-15%. Неблагоприятными прогностическими факторами служат возраст старше 60 лет, III-IV стадии онкопроцесса, вовлечение костного мозга, наличие нескольких экстранодальных очагов. Вместе с тем, современные протоколы ПХТ во многих случаях позволяют добиться долгосрочной ремиссии. Профилактика лимфом коррелирует с известными причинами: рекомендуется избегать инфицирования цитопатогенными вирусами, токсических воздействий, чрезмерной инсоляции. При наличии факторов риска необходимо проходить регулярное обследование.

2. Эпидемиология и биология неходжкинских лимфом/ Хансон К.П., Имянитов Е.Н.// Практическая онкология. - 2004 - Т.5, №3.

4. Современные подходы к терапии неходжкинских лимфом/ Поддубная И. В.// Русский медицинский журнал. - 2011. - №22.

Читайте также: