Нейроанестезия у беременных. Особенности проведения нейрохирургических операций
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 14.12.2024
Аневризма - это патология, которая характеризуется расширением просвета сосуда, выпячиванием сосудистой стенки и формированием аневризматического мешка, обусловленная воздействием факторов врожденного или приобретенного характера. Как правило, аневризма развивается в стенке артерий, а не вен, и чаще всего локализуется в сосудах головного мозга и в аорте.
Операция клипирования аневризмы, используется в основном при локализации в сосудах головного мозга, поэтому речь пойдет о данной патологии.
Аневризма головного мозга встречается не только у взрослых, но и у детей. В последнем случае развитие патологии обусловлено врожденными причинами, в частности, формированием сосудистой (артерио-венозной) мальформации, или неправильного развития сосудов головного мозга плода во время беременности. У взрослых аневризма может никак себя не проявлять с детского возраста, или формироваться под воздействием приобретенных причин - атеросклероза, сифилиса, патологии сосудов и др.
Из клинических проявлений аневризмы головного мозга можно отметить как незначительные признаки (головные боли, тошнота, общая слабость, нечеткость и помутнение зрения), так и яркую симптоматику, обусловленную не только значительными размерами аневризмы, но и спонтанным ее разрывом с возникновением кровоизлияния в мозг. Опасность аневризмы в том, что человек с ее разрывом и кровоизлиянием может просто мгновенно погибнуть или остаться глубоким инвалидом. Поэтому при диагностированной аневризме сосудов головного мозга принимается решение о ее клипировании или эмболизации.
Сущность методики, преимущества и недостатки
Клипирование аневризмы головного мозга - это наложение специального устройства, называемого клипсой, на шейку аневризмы с внешней стороны сосуда. Такая операция является одной из самых сложных в нейрохирургии и проводится с помощью открытого доступа - трепанации черепа.
Клипирование аневризмы головного мозга
Эмболизация аневризмы, как альтернатива открытому клипированию - это внутрисосудистое, (эндоскопическое, эндоваскулярное) вмешательство, целью которого является заполнение аневризмы изнутри баллоном или спиралью, которые полностью «выключают» аневризматический мешок из кровотока.
Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. Так, например, эндоваскулярное вмешательство менее травматично для пациента, после него не остаются рубцы, а также минимален риск возникновения инфекционных осложнений. В то же время клипирование аневризмы предпочтительнее, так как оно более надежно в плане отключения аневризмы от мозгового кровотока.
Недостатком клипирования является тот факт, что операцию невозможно осуществить при глубоком расположении аневризмы в головном мозге пациента. Недостатком обеих методик является риск возникновения постоперационных осложнений (не более 8%).
Таким образом, выбор методики осуществляется не только в зависимости от исходного состояния аневризмы, но и от ее локализации. Поэтому в каждом случае должны быть тщательно взвешены и оценены показания для операции и риски возможных осложнений.
Показания к операции
Операция на аневризме сосудов головного мозга показана, если у пациента обнаружено аневризматическое выпячивание, размером более 7-10 мм, подтвержденное инструментальными методами диагностики:
- Ультразуковым исследованием сосудов головного мозга,
- МРТ и/или КТ головного мозга, в том числе с использованием рентгеноконтрастного вещества, введенного в сосудистое русло пациента,
- Спинномозговой пункцией с исследованием ликвора (спинномозговой жидкости) на предмет субарахноидального кровоизлияния при разорвавшейся аневризме.
Противопоказания для операции
Тактика хирургического лечения у пациентов с кровоизлиянием определяется на основании шкалы, разработанной специально для нейрохирургов (шкала Hunt и Hess (1968); шкала WFNS SAH Scale (1988)). Основными критериями здесь является наличие клинических проявлений аневризмы, двигательных или речевых нарушений, а также сосудистого спазма у пациента (ангиоспазма), диагностированного по результатам рентгеноконтрастного исследования. Так, у пациента с выраженным ангиоспазмом следует воздержаться от операции, так как риск постоперационных осложнений превышает пользу от операции.
Кроме этого, операция противопоказана при наличии у пациента тяжелых острых соматических заболеваний или декомпенсации хронических заболеваний - острого инфекционного процесса, нарушения свертываемости крови, тяжелого сахарного диабета, тяжелого обострения бронхиальной астмы и др.
Подготовка к клипированию аневризмы головного мозга
Подготовка к клипированию или к эндоваскулярному лечению аневризмы различается в зависимости от того, по каким показаниям проводится вмешательство.
Так, при проведении операции в плановом порядке пациент должен получить консультацию невролога, нейрохирурга, а также предоставить этим врачам методы обследования, подтверждающие диагноз и/или выписки из стационара, где пациент получал лечение.
Из необходимых анализов, требующихся для госпитализации в клинику, практикующую подобные операции, следует отметить общеклинические анализы крови и мочи, анализ крови на свертываемость, анализ крови на антитела к ВИЧ и вирусным гепатитам, и флюорографию.
После необходимого обследования и консультации нейрохирурга, определившего показания для клипирования, пациент направляется на госпитализацию в соответствующую клинику. Далее начинается этап непосредственно предоперационной подготовки.
При проведении операции по экстренным показаниям, когда пациент поступает в нейрохирургический стационар с клиникой развившегося внутримозгового кровотечения, после необходимого минимума обследований (КТ, МРТ или УЗИ сосудов) начинается предоперационная подготовка. Проводится коррекция высокого или низкого артериального давления, коррекция гиповолемии (обезвоживания) и водно-электролитного состава крови с помощью препаратов и лечебных растворов (физ. раствор, глюкоза, Рингер и др).
Как проводится операция?
Операция на аневризме всегда проводится с использованием общего наркоза.
При клипировании после осуществления доступа к головному мозгу обнажаются ткани, под которыми располагается аневризма. Далее острым путем рассекаются прилегающие ткани и обнажается несущая артерия. При выделении шейки аневризмы на нее накладывается клипса. При малых размерах аневризмы используются оптические инструменты с увеличением масштаба операционного поля. Иногда у пациента во время операции обнаруживается сложное анатомическое строение аневризмы и окружающих тканей, а также значительные размеры аневризматического выпячивания. В этом случае может быть использовано временное наложение клипс, которые снимаются после осуществления основного этапа операции - наложения клипсы на шейку аневризмы.
техника клипирования аневризмы головного мозга
При эндоваскулярном вмешательстве доступ к аневризме осуществляется путем пункции бедренной артерии и ведения зонда под МРТ-контролем к месту операции. На конце зонда располагается баллон, вводимый в просвет аневризмы. После того, как баллон установлен и зафиксирован в аневризме, происходит эмболизация («закупорка») аневризмы, и она становится функционально неактивной.
эндоваскулярная эмболизация аневризмы
Все этапы операции осуществляются под строгим МРТ или КТ-контролем. После вмешательства пациент около пяти суток находится в отделении реанимации, после чего может быть переведен в отделение нейрохирургии.
Какова стоимость операции
В связи с тем, что клипирование аневризмы является очень сложной и опасной операцией, ее проводят не во всех крупных городах России. Так, клиники с соответствующей кадрово-технической оснащенностью существуют в Москве, Тюмени, Уфе, Кирове, Волгограде, Краснодаре и некоторых других областных центрах.
Относительно стоимости операции следует отметить, что плановое вмешательство может быть выполнено по квоте, выделенной из средств Минздрава РФ, но для этого пациент должен обратиться в региональный отдел Минздрава и предоставить все документы, подтверждающие необходимость проведения вмешательства.
В том случае, когда пациент ждать несколько недель или месяцев не намерен, он может быть прооперирован в любом городе на свое усмотрение, но за свой счет. Стоимость операций при этом зависит от многих факторов и составляет от 12 тыс руб до 180 тыс руб при эндоскопической операции и от 22 тыс руб до 170 тыс руб при клипировании аневризмы.
аневризма до/после операции
Возможные осложнения
Осложнения при клипировании аневризмы составляют не более 8%. Однако определенный риск все равно существует, поэтому пациент должен быть тщательно осведомлен о всех возможных последствиях. Последствия могут быть как незначительными, так и серьезными, и даже жизнеугрожающими.
В первом случае после операции у пациента нарушается память, речь, внимание, развиваются двигательные нарушения, а также возникают интенсивные головные боли.
В последнем случае осложнения обусловлены развитием постоперационного сосудистого спазма, приводящего к возникновению ишемии и отека легких. Несмотря на тяжесть этих состояний, все они могут быть скоррегированы соответствующей терапией в условиях реанимационного отделения (антиоксиданты, нейропротекторы, маннитол и др).
При эндоваскулярном вмешательстве возможно прободение стенки сосуда или аневризмы баллоном или спиралью, а также тромбоэмболические осложнения, могущие стать причиной летального исхода.
Профилактикой осложнений является технически правильное проведение оперативного вмешательства, а также беспрерывное наблюдение за пациентом в раннем постоперационном периоде.
Образ жизни
Разумеется, операция по устранению аневризмы в подавляющем большинстве случаев приводит к полному ее выключению из кровотока, и отсутствию риска ее разрыва с кровоизлиянием в ткани мозга. Но это не означает, что пациент после операции может сразу приступить к привычному образу жизни, который он вел до вмешательства. Да, жизнь после операции меняется кардинально, и каждому пациенту перед хирургическим лечением следует это учитывать. Зачастую многим людям после операции приходится заново учиться ходить, принимать пищу, разговаривать, читать и писать. Но это вовсе не означает, что стоит отказывать от клипирования аневризмы, так как ее разрыв без хирургического лечения может стать причиной гибели.
После выписки из стационара, где проводилась операция, пациент направляется на долечивание и реабилитацию в поликлинику по месту жительства. На этом этапе лечением пациента занимается невролог, нейрохирург (если есть в штате поликлиники) и эпилептолог (если у пациента была или наблюдается симптоматическая эпилепсия). Кроме этого, немаловажную роль в реабилитации играют врач-реабилитолог, врач ЛФК, логопед, психолог и другие специалисты.
Прогноз
Прогноз в большинстве случаев после операции на аневризме головного мозга благоприятный. Однако, не стоит забывать о постоперационной летальности, которая в общем (по данным разных клиник), составляет не менее 10%. В то же время летальность среди пациентов, не получивших хирургического лечения, колеблется в пределах 20%. То есть летальность среди лиц, получивших оперативное лечение, ниже в два раза, чем среди лиц, такое лечение не получивших.
Относительно прогноза для здоровья можно сказать, что для 7% пациентов операция на аневризме является инвалидидизирующей, а 80-90% прооперированных пациентов возвращаются практически к исходному уровню здоровья. Относительно трудового прогноза - более 40% пациентов могут вернуться к трудовой деятельности.
В заключение следует отметить, что все показания и противопоказания к клипированию и к эндоскопическому лечению аневризмы определяются только врачами при очном осмотре пациента. Конечно, операция на головном мозге - это не банальная царапина, но в том случае, когда врач открыто говорит пациенту о том, что без операции он может умереть - на хирургическое вмешательство следует согласиться. Самое главное при этом - позитивный настрой и вера в благополучный исход операции, ведь летальный исход и осложнения, как правило, более вероятны у пациентов с гигантскими размерами аневризмы, а также с повторными кровоизлияниями в мозг.
Хирургическое лечение нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных
Вопросы организация медицинской помощи
1. Первичную помощь беременным с клинической картиной ОНМК осуществляют врачи линейных или реанимационных бригад скорой медицинской помощи (СМП) (рекомендация). На догоспитальном этапе, производят оценку тяжести состояния пациентки, коррекцию гемодинамики, при нарушении витальных функций - проводят реанимационные мероприятия, интубацию трахеи, ИВЛ.
2. Беременная пациентка с подозрением на ОНМК бригадами СМП должна быть незамедлительно доставлена в многопрофильный стационар, на базе которого имеется неврологическое отделение первичного или регионального сосудистого центра (рекомендация) и родильный дом либо отделение гинекологии (опция). При поступлении больную осматривает невролог, акушер-гинеколог, а при тяжелом состоянии - реаниматолог.
Определяют уровень бодрствования по шкале комы Глазго и шкалам, принятым для оценки неврологического статуса пациента (шкала инсультов национальных институтов здравоохранения, и др.) (рекомендация). Для определения характера инсульта и дифференциальной диагностики тяжёлой формы гестоза (эклампсия, преэклампсия) без церебрального кровоизлияния, пациенткам выполняют КТ или МРТ головного мозга (стандарт).
3. При верификации нетравматического внутричерепного кровоизлияния пациентку госпитализируют в неврологическое или реанимационное отделение (рекомендация). При сочетании геморрагического инсульта с тяжёлыми формами гестоза, пациентку госпитализируют в отделение реанимации, акушерами-гинекологами принимается решение о необходимости неотложного прерывания беременности (рекомендация).
4. В отделении проводят дополнительные обследования: электрокардиографию в трех стандартных отведениях и шести грудных, а также aVR, aVL, aVF, клинический и биохимический анализы крови, мочи, исследование свертываемости крови (обязательно с МНО), УЗИ плода с оценкой маточно-плацентарного кровотока. Больную повторно осматривает акушер-гинеколог (рекомендация), а при необходимости - терапевт, кардиолог (опция).
5. Выявление нетравматического внутричерепного кровоизлияния при клинико-неврологическом и КТ (МРТ) является показанием к обязательному проведению консультации нейрохирурга в ближайшие часы после установки диагноза (рекомендация). Вопрос о целесообразности перевода беременной пациентки с геморрагическим инсультом в нейрохирургическое отделение решается нейрохирургом индивидуально (опция). Существенную помощь при консультировании пациентов, удаленных на большие расстояния от консультанта и специализированного стационара, может оказывать телемедицина (опция).
6. Перевод беременной с внутричерепным кровоизлиянием осуществляют врачебной или реанимационной бригадой в отделение нейрохирургии многопрофильной больницы, имеющей возможности круглосуточного проведения КТ (МРТ) головного мозга, церебральной (КТ-, МР-)ангиографии, отделение нейрореанимации, операционную, оснащенную оборудованием для проведения микронейрохирургических операций, рентген-операционную, а также врачей - нейрохирургов и интервенционных хирургов, обладающих опытом открытой и эндоваскулярной хирургии сосудов головного мозга (рекомендация). В структуре данной многопрофильной больницы должно быть гинекологическое отделение и/или родильный дом (опция). При их отсутствии следует предусмотреть возможность вызова акушерско-гинекологической бригады для консультации по дальнейшему ведению беременности, либо проведения родоразрешения (рекомендация).
Диагностика
Общие принципы диагностики и основные диагностические методики
1. Характерным симптомом для остро развившегося нетравматического внутричерепного кровоизлияния является приступ интенсивной головной боли, который может быть спровоцирован физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, подъемом артериального давления. Приступ головной боли может сопровождаться тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией, неприятными ощущениями при движениях глазных яблок. В ряде случаев может отмечаться кратковременная или длительная потеря сознания, возможно развитие судорожного приступа, очаговой неврологической симптоматики.
Объективно при неврологическом осмотре у пациенток с нетравматическим САК можно выявить снижение бодрствования различной степени, менингеальную симптоматику (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), очаговые неврологические нарушения.
2. При поступлении беременной с геморрагическим инсультом в отделение нейрохирургии проводят детальный клинико - неврологический осмотр с оценкой тяжести состояния по шкале комы Глазго и шкале Hunt-Hess (Н-Н) (стандарт) [2, 5].
3. Проводят оценку общей тяжести состояния пациентки и плода на основании осмотра нейрохирурга, акушера-гинеколога, нейрореаниматолога, при необходимости - терапевта, кардиолога, офтальмолога, эндокринолога, и данных лабораторных методов обследования (электрокардиография, УЗИ плода с оценкой маточно-плацентарного кровотока, анализы крови, коагулограмма) (рекомендация).
4. Выполняют интерпретацию результатов ранее выполненных КТ (МРТ) головного мозга. КТ (МРТ) головного мозга при госпитализации в нейрохирургическое отделение проводят в том случае, если исследование не было выполнено на предыдущем этапе; если с момента предыдущего исследования прошло более суток; если за время транспортировки отмечено ухудшение неврологического статуса пациентки; если качество ранее выполненных компьютерных томограмм низкое (рекомендация).
При обнаружении внутричерепной гематомы следует определить ее расположение, объем высокоплотной части и зоны перифокального отека; наличие и степень поперечной и/или аксиальной дислокации, состояние ликворной системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков) с определением вентрикуло-краниальных коэффициентов; состояние цистерн, борозд и щелей мозга.
При базальном САК характер кровоизлияния оценивают с использованием шкалы Fisher (рекомендация).
Шкала С. Fisher (1980 г).
| Уровень | Визуализация кровоизлияния |
| 1 | Не визуализируется |
| 2 | Диффузная кровь в субарахноидальных пространствах толщиной менее 1 мм |
| 3 | Диффузная кровь и/или локальный сгусток в субарахноидальных пространствах толщиной более 1 мм |
| 4 | Внутримозговые или внутрижелудочковые сгустки с диффузным САК или без него |
5. У беременных с верифицированным по данным КТ (МРТ) САК или внутримозговым кровоизлиянием, с целью выявления источника кровоизлияния следует выполнить церебральную (МР-, КТ-) ангиографию (рекомендация).
6. Для оценки выраженности ангиоспазма беременным женщинам с верифицированным САК целесообразно выполнение транскраниальной допплерографии с вычислением индексов Линдегарда (рекомендация).
Хирургическая тактика
1. Тактика ведения пациенток и выбор метода лечения зависят от локализации и формы кровоизлияния и источника его возникновения, а также тяжести состояния больной. При геморрагическом инсульте на фоне преэклампсии и эклампсии показано неотложное прерывание беременности на любом сроке (стандарт). Дальнейшее лечение пациентки проводят согласно клиническим рекомендациям по хирургическому лечению гипертензивных внутримозговых гематом.
2. При кровоизлиянии в результате разрыва АА лечебная стратегия определяется риском повторного разрыва аневризмы (рекомендация). Пациентке показано проведение неотложного нейрохирургического вмешательства, направленного на выключение аневризмы из кровотока (стандарт), которое может быть выполнено с сохранением беременности (опция). Наличие САК из аневризм головного мозга не является показанием для прерывания беременности. Однако, решение вопроса о пролонгировании беременности либо преждевременном родоразрешении должно приниматься на основании информированного согласия пациентки либо её законных представителей. Показания к хирургическому лечению беременных с САК определяют на основании клинических рекомендаций по лечению больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга.
С учетом беременности существует ряд особенностей в лечении данной категории пациенток:
- необходимо поддержание адекватного маточно-плацентарного кровотока и оксигенации плода, в связи с чем, недопустимы гипоксия, артериальная гипотензия, гипокарбия и ацидоз у беременной (рекомендации) [1, 4, 14];
- на сроке более 20 недель беременности до, во время и после нейрохирургического вмешательства показано кардиографическое мониторирование плода (рекомендации) [1, 4, 36, 61];
- при возникновении угрозы прерывания беременности требуется проведение специфического лечения (рекомендации);
- терапия в остром периоде САК, направленная на профилактику и лечение вторичных ишемических осложнений сходна с таковой при фетоплацентарной недостаточности и не ведет к ухудшению состояния плода и беременной женщины (опция);
- при выборе эндоваскулярного метода лечения следует стремиться к уменьшению облучения плода и использовать средства радиационной защиты на область живота и таза (рекомендация) [6, 25, 35, 44, 45].
3. При внутричерепном кровоизлиянии из АВМ тяжесть состояния пациентки будет обусловлена характером кровоизлияния. С учетом того, что, кровоизлияния из АВМ встречаются, как правило, в конце третьего триместра и во время родов, то пролонгирование беременности не имеет основополагающего значения. При госпитализации беременной пациентки в третьем триместре беременности, с кровоизлиянием из АВМ и наличием клиники компрессионно - дислокационного синдрома необходимо провести экстренное родоразрешение и удаление внутричерепной гематомы с возможной предварительной эмболизацией АВМ (опция). В остальном лечение пациентки проводят на основании клинических рекомендаций по диагностике и лечению артериовенозных мальформаций центральной нервной системы.
При развитии кровоизлияния из АВМ в первом и втором триместре беременности возможно оказание нейрохирургической помощи на фоне пролонгирования беременности при отсутствии акушерских показаний для прерывания беременности и на основании добровольного информированного согласия пациентки или её законных представителей.
При отсутствии масс-эффекта и стабильном состоянии пациентки с кровоизлиянием из АВМ возможно консервативное ведение с последующим родоразрешением на 37-38 неделе с исключением потужного периода (опция).
4. После операции пациентки находятся в отделении нейрореанимации (рекомендация). При пролонгировании беременности проводят динамическое наблюдение за состоянием пациентки и плода акушерами - гинекологами с применением УЗИ и кардиографическое мониторирование плода (рекомендации). В течение 1-2 суток после проведения открытой операции необходимо выполнение контрольной КТ головного мозга (опция).
5. Для оценки исхода инсульта используют шкалу исходов Глазго и J.Rankin (определение уровня независимости больного) [46].
Шкала исходов Глазго
| Степень | Описание |
| 1 | Летальный исход |
| 2 | Вегетативный статус |
| 3 | Глубокая инвалидизация ( сохранен контакт с пациентом, но не может себя обслуживать) |
| 4 | Умеренная инвалидизация ( пациент себя обслуживает но неврологический дефект не дает возможности продолжить работу или учебу) |
| 5 | Хорошее восстановление (нет неврологического дефицита) |
| Степень | Описание |
| 1 | Значительная инвалидизация отсутствует; пациент может выполнять свои обычные обязанности |
| 2 | Незначительная инвалидизация: не может выполнять некоторые из прежних функций. Может справляться со своими делами без посторонней помощи |
| 3 | Умеренная инвалидизация: требуется некоторая помощь, но может ходить самостоятельно |
| 4 | Умеренно-тяжелая инвалидизация: не может ходить без посторонней помощи и не может ухаживать за собой без посторонней помощи |
| 5 | Тяжелая инвалидизация: прикован к постели, недержание мочи, требуется постоянная помощь и внимание медицинского персонала |
Реабилитационные мероприятия
Реабилитационные мероприятия проводят по показаниям и в соответствии с общими принципами реабилитации неврологических и нейрохирургических больных.
Информация
Источники и литература
Информация
| Крылов Владимир Викторович | Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, руководитель отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, заведующий кафедрой нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова |
| Колотвинов Владимир Сергеевич | Кандидат медицинских наук, заместитель главного врача МАУ «ГКБ № 40» по нейрохирургии (г. Екатеринбург), доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Уральского государственного медицинского университета, руководитель городского сосудистого центра для пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (г. Екатеринбург) |
| Страхов Андрей Александрович | Кандидат медицинских наук, врач-рентгенолог высшей категории, руководитель направления интервенционнойнейрохирургии МАУ ГКБ №40 (г. Екатеринбург |
| Бутунов Олег Владимирович | Заместитель главного врача МАУ «ГКБ № 40» по акушерству и гинекологии (г. Екатеринбург) |
| Марченко Ольга Викторовна | Врач-нейрохирург МАУ «ГКБ № 40» (г. Екатеринбург) |
| Ошурков Павел Александрович | Врач-нейрохирург МАУ «ГКБ № 40» (г. Екатеринбург) |
| Дашьян Владимир Григорьевич | Доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова |
Определение понятий
Стандарт
Общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, метаанализами или когортными клиническими исследованиями).
Рекомендация
Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могутрассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).
Опция
Лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических ситуациях).
Не рекомендуется
Лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).
Нейроанестезия у беременных. Особенности проведения нейрохирургических операций
Тема неакушерских операций у беременных является важной для всех врачей, задействованных в ведении беременных. Учитывая трудность в проведении больших рандомизированных исследований у данной популяции пациентов, нет данных, которые бы позволили дать специфические рекомендации. Очень важно врачам провести акушерскую консультацию перед выполнением неакушерских операций и некоторых инвазивных процедур (например катетеризации коронарных артерий или колоноскопии), так как врач-акушер является специалистом, который может посоветовать определенные аспекты материнской физиологии и анатомии, которые могут повлиять на состояние плода и матери во время операции.
Следующие обобщения могут помочь в принятии решений:
- Ни один из применяемых в настоящее время анестетиков не продемонстрировал каких либо тератогенных эффектов у людей при применении в стандартной концентрации в любом сроке гестации.
- Нет данных, что внутриутробное воздействие на плод анестетиков или седативных препаратов имеет какой либо эффект на развивающийся мозг плода, а также нет данных по животным в поддержку такого эффекта при ограниченном воздействии продолжительностью менее 3х часов.
- Фетальный мониторинг сердцебиения может помочь в позиционировании матери и в кардио-респираторном ведении пациентки, и может оказать влияние на принятие решения об родоразрешении.
Следующие рекомендации представляют собой консенсус комиссии:
- Никогда нельзя отказывать беременной в необходимой по мед.показаниям операции, либо откладывать данную операцию вне зависимости от триместра, так как это может негативно отразиться на беременной и на плоде.
- Плановые операции должны быть отложены до после родов.
- Учитывая вероятность преждевременных родов при некоторых неакушерских операциях во время беременности, необходимо рассмотреть применение стероидов для пользы для плода у беременных в сроке с жизнеспособным плодом, и пациентки должны проходить периоперационный мониторинг на признаки и симптомы преждевременных родов.
- При неакушерских операциях у беременных необходимо проводить скрининг на риск венозной тромбоэмболии и необходимо проведение надлежащей периоперационной профилактики.
- Операция должна проводиться в стационаре с возможностью неонатальной и педиатрической помощи.
- В стационаре должен постоянно иметься специалист с опытом кесарева сечения и с опытом интерпретации сердцебиения плода.
Адекватный наркоз в нейроанестезиологии. Новые концепции и подходы
Новая концепция анестезиологического обеспечения операций на головном мозге
Клиницистам хорошо известно, что в ходе оперативного вмешательства на головном мозге ярко выделяются этапы операции, которые существенно отличаются по клинико-физиологическим характеристикам состояния больного, а реальное состояние реактивности организма, уровня его защиты от хирургической агрессии далеко не в полной мере отражаются обычными критериями адекватности наркоза (отклонение показателей гемодинамики, некоторых биохимических тестов, уровня гормонов, изменений электроэнцефалограммы и пр.).
Рассмотрим эти обстоятельства. Одним из основных клинических показателей в нейроанестезиологии и интенсивной терапии является внутричерепное давление (ВЧД). Уровень ВЧД определяется взаимодействием нескольких функциональных систем, именно он оказывает существенное влияние на работу этих систем. Та или иная степень внутричерепной гипертензии (ВЧГ) является характерным состоянием для больных с нейрохирургическими заболеваниями головного мозга. Выделяют два основных патологических следствия повышения ВЧД:
а) гипоперфузию мозга за счет снижения перфузионного давления мозга (ПДМ) - разницы между средним артериальным и внутричерепным давлением;
б) различные виды смещения мозга и его ущемления в образованиях твердой мозговой оболочки (ТМО).
При прямом многофакторном воздействии на мозг в ходе внутричерепного хирургического вмешательства возникают своеобразные реакции, обусловленные прямым раздражением вещества мозга. По своей сути они являются рефлекторными, но они имеют принципиальное отличие - ту или иную степень укорочения афферентного звена рефлекторной дуги. Известно, что уже на сегментарном уровне формируется функциональная специфичность, своеобразная "узнаваемость" афферентного сигнала.
От этого в значительной степени зависит физиологическая целесообразность эфферентного ответа, его согласованность с состоянием организма в данной конкретной ситуации. Рефлекторные реакции на раздражение и повреждение в общей хирургии имеют полноценную рефлекторную дугу, поэтому чрезмерные колебания физиологических параметров (чаще регистрируются гемодинамические) отражают уровень реактивности организма и адекватность анестезиологической защиты. В нейроанестезиологии взаимоотношения между раздражением, ответом на него и функциональным состоянием организма далеко не так однозначны. Укорочение афферентной части дуги рефлекса делает эфферентный ответ в той или иной степени обособленным от общей реактивности организма.
Только вызываемые "укороченными рефлексами" отклонения физиологических параметров становятся полноценным афферентным сигналом. Исходя из этого, в нейроанестезиологии реальное состояние реактивности больного отражают скорее не первичные изменения физиологических параметров в ответ на прямое воздействие на мозг, а скорость и направленность коррекции упомянутых отклонений.
Наиболее ярко это проявляется при удалении больших базальных менингиом, опухолей, прилегающих к образованиям дна III желудочка, опухолей области среднего мозга, а также субтенториальных опухолей, интимно связанных со стволом. Но, кроме реакций, четко связанных с хирургическими манипуляциями и определенной анатомической структурой головного мозга (реакции 1-го типа), на наш взгляд, к центральным реакциям (то есть к "укороченным рефлексам") следует отнести стойкие, относительно медленно возникающие изменения параметров системной гемодинамики и электроэнцефалограммы, не связанные непосредственно с действиями хирурга. Как правило, это клинически проявляющаяся артериальная гипертензия и гиперсинхронизация биоэлектрической активности мозга в мед-ленноволновом диапазоне. Наиболее частая причина проявления реакций этого типа - чрезмерная тракция мозга шпателями.
Реакции первого типа в определенной степени позволяют судить об анатомической дозволенности хирургических манипуляций на головном мозге. Реакции второго типа отражают "общее состояние" мозга. Характерно, что реакции обоих типов возникают на фоне глубины наркоза, достаточной для полной защиты больного от ноцицептивных воздействий с обычным афферентным звеном, что легко можно проверить в ходе операции путем дополнительного воздействия на ТМО (отсутствие изменений гемодинамических параметров после такого воздействия является убедительным доказательством адекватности наркоза с общехирургических позиций).
Пренебрежение центрогенными реакциями обоих типов приводит не только к превышению физиологической дозволенности хирургических манипуляций на головном мозге, но и к ухудшению податливости мозга, увеличению его объема и кровоточивости, что ограничивает возможности хирургической операции и повышает риск дополнительных повреждений мозга. Наиболее распространенным направлением профилактики возникновения центрогенных реакций гемодинамики является воздействие на эфферентные механизмы их реализации: использование ганглиоблокаторов, внутривенного введения новокаина и средств, расслабляющих гладкие мышцы сосудов (нитропруссид натрия, нитроглицерин, аденозин и пр.).
Описаны попытки применения искусственного водителя сердечного ритма в ходе удаления опухолей, интимно связанных со стволом головного мозга. Не менее распространенным методом профилактики центрогенных реакций является использование медикаментов, обеспечивающих определенный уровень разобщения телэнцефалических и стволовых структур головного мозга (препараты фенотиазинового ряда). Основным недостатком обоих направлений является существенное ограничение управляемости и длительный выход из наркоза, практически полная невозможность контроля физиологической дозволенности хирургических манипуляций в ходе операции и неврологической оценки в раннем послеоперационном периоде.
Кроме того, попытки изменения реактивности головного мозга на внешние воздействия фармакологическими препаратами, избирательно действующими на различные его структуры, ограничены гетерохимичностью сенсорных систем мозга. Одним из наиболее очевидных проявлений гетерохимичности является сохранность восприятия больным окружающей среды в ходе операции под наркозом, без эмоциональной окраски этого восприятия и без вегетативных признаков неадекватности наркоза. Прямое воздействие на вещество головного мозга вызывают, кроме описанных выше "укороченных рефлексов", и нерегистрируемые обычными методами реакции мозга (неосознанные ощущения), которые также способствуют снижению податливости мозга и увеличению его объема за счет возрастания локального мозгового кровотока. Взаимосвязь между функцией и кровотоком в ЦНС хорошо изучена.
Таким образом, головной мозг в условиях многокомпонентного анестезиологического обеспечения функционирует как орган, формирующий состояние наркоза. При прямом воздействии он генерирует эфферентную информацию ("укороченные рефлексы") и обеспечивает коррекцию отклонений функциональных параметров, вызываемыми этими рефлексами. Если к этому добавить исходное нарушение мозговых функций у нейрохирургических больных, то становится очевидным, что в нейрохирургии применение стандартных критериев адекватности наркоза весьма ограничено, и выбор оптимальной методики анестезиологического обеспечения имеет существенные особенности. Нам представляется, что для оценки адекватности защиты больного в ходе прямого воздействия на головной мозг целесообразно использовать понятие "интенсивность функционирования структуры", то есть количество функций, которое приходится на единицу массы органа. Несомненно, что в ходе хирургической операции на открытом мозге интенсивность его функционирования неизбежно выше, чем при любом ином хирургическом вмешательстве.
Исходя из вышесказанного, в ходе хирургической операции на головном мозге на этапе до рассечения ТМО (декомпрессии мозга) одним из основных критериев адекватности наркоза является возможность реализации системообразующей задачи компенсаторной функциональной системы - поддержания стабильного пер-фузионного давления головного мозга. Опытный анестезиолог всеми доступными средствами пытается осуществить это во время вводного наркоза, восполняя ОЦК, поддерживая сердечный выброс и сосудистый тонус, используя препараты, снижающие ВЧД. Как правило, это требует определенных усилий, так как большинство факторов вводного наркоза (фармакологических, технических) способствуют повышению ВЧД и снижению САД.
На этапе прямого воздействия на мозг основной задачей и критерием адекватности анестезиологического обеспечения становится максимально возможное ограничение формирования "укороченных рефлексов" при сохранной активности структур мозга, обеспечивающих вегетативный гомеостаз организма и жизнеобеспечение участков мозга, подвергающихся прямому воздействию. Желательно быстрое и гармоничное восстановление функций мозга как на любом этапе операции (когда это необходимо), так и в раннем послеоперационном периоде.
Иными словами, возможность реализации системообразующей приспособительной задачи для конкретного этапа операции при ограниченной жизнедеятельности структур, не участвующих в реализации этой задачи, но в то же время при полной сохранности их жизнеобеспечения и возможности быстрого восстановления является важной составляющей понятия "адекватный наркоз" в нейроанестезиологии. Мы отдаем себе отчет в громоздкости и определенной клинико-физиологической неотчетливости приведенной выше фразы. Но это не попытка дать определение понятия, а только уточнение одного из перспективных для клиники направлений исследования.
Использование пептидергической модели передачи информации в ЦНС в клинической нейроанестезиологии и интенсивной терапии
К началу 1980-х годов в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова были детально разработаны и широко применялись различные методики "умеренной нейровегетативной блокады" на основе использования фенотиазинов, ганглиоблокаторов и новокаина. Наряду с несомненными достоинствами этих методик проявились и их существенные недостатки, обусловленные в основном фармакологическим разобщением различных структур ЦНС. Стала очевидной необходимость разработки нового методологического подхода к анестезиологическому обеспечению хирургических операций на головном мозге. В основу такого подхода была положена пептидергическая модель передачи информации в ЦНС. Оказалось, что данная модель по сравнению с классической "синаптической концепцией" функционирования головного мозга позволяет глубже и продуктивнее анализировать механизмы развития состояния наркоза.
Количество публикаций, посвященных различным аспектам пептидергической регуляции функций организма, в настоящее время огромно и с трудом поддается анализу. С точки зрения практической нейроанестезиологии, представляются наиболее перспективными некоторые положения:
а) головной мозг обладает эндогенными системами, обеспечивающими при экстремальных воздействиях на организм оптимальный уровень стабилизации вегетативных функций и выключение из функционирования структур мозга (в основном телэнцефалических), не участвующих в реализации этих функций;
б) функциональная система является единицей интегратив-ной деятельности мозга, она обеспечивает реализацию саморегуляции и гомеостаза внутренней среды организма в экстремальных условиях, только в функциональной системе различные функции организма оказываются целесообразно взаимосвязанными; в) нейропептиды способны включать или оказывать модулирующее воздействие не только на отдельную функцию, но и на их комплекс, нейропептид - это созданный эволюцией биохимический пакет программ;
г) каскадные реакции, первично индуцированные каким-то одним пептидом, составляют биохимическую основу для запуска и реализации скоординированного во времени комплекса взаимосвязанных компенсаторных и саногенетических реакций.
В настоящее время нет нейропептидов, доступных для широкого применения в нейроанестезиологии и интенсивной терапии. Однако существует возможность запуска опиоидной и адренергической нейрорегуляторных пептидергических ан-тиноцицептивных систем с помощью препаратов, хорошо изученных и апробированных в клинике, - опиоидных анальгетиков и адреноагонистов центрального действия. Для разработки оптимальных методик нейроанестезиологического обеспечения и нейровегетативной стабилизации больного в процессе интенсивной терапии сотрудниками отделения изучены различные комбинации опиоидных анальгетиков с адреноагонистом центрального действия клофелином (клонидином).
Опыт более трех тысяч наркозов с использованием сочетанного введения опиоидных анальгетиков и адреноагониста центрального действия показал, что в результате у пациентов формируется состояние, обеспечивающее стабильность перфузионного давления мозга на этапе до рассечения ТМО практически без дополнительных усилий. Во время манипуляций на открытом мозге активно функционируют структуры ствола мозга, обеспечивающие саморегуляцию вегетативных функций и гомеостаза внутренней среды организма, в то же время практически отсутствуют центрогенные реакции ("укороченные рефлексы"). Мозг остается податливым и стабильным по объему в течение многочасового оперативного вмешательства. Практически у всех больных происходит быстрое и гармоничное восстановление функций ЦНС непосредственно после окончания операции.
Кроме того, появляется возможность объективизации критериев физиологической дозволенности хирургических манипуляций, так как уровень защиты ограничен функциональными возможностями ствола мозга, и воздействия, превышающие эти возможности, целесообразно рассматривать как чрезмерные. Существенно снижается количество дополнительных препаратов, используемых во время наркоза, что позволяет избежать осложнений, связанных с их введением.
Приведенные выше теоретические предпосылки как для определения адекватности наркоза в нейрохирургии, так и для разработки новых анестезиологических методик нашли достаточно убедительное экспериментальное и клиническое подтверждение. Есть все основания полагать, что пептидергическая модель мозга в ближайшее время станет одной из основных фундаментальных концепций для клинической нейроанестезиологии и интенсивной терапии.
Отделение анестезиологии и реанимации РНХИ им. проф. А.Л. Поленова
Отделение анестезиологии и реанимации было создано в 1962 году по инициативе директора института проф. В.М. Угрюмова. Тогда в структуру отделения входила палата послеоперационного наблюдения и группа анестезиологов. В декабре 1980 года Ученым советом института было принято решение о формировании многоструктурного, соответствующего уровню развития нейрохирургии, отделения анестезиологии и реанимации. Весной 1981 года было открыто отделение реанимации на 12 коек, оснащенное современной аппаратурой, с лабораториями экспресс-диагностики и электрофизиологии. Большой вклад в организацию нового отделения внесли доктор мед. наук В.П. Раевский и канд. мед. наук С.М. Капустин. В 1987 году руководителем отделения анестезиологии-реанимации стал канд. мед. наук (в настоящее время - доктор мед. наук, профессор) А.Н. Кондратьев. Основным направлением научной работы отделения является разработка методических подходов к анестезиологическому обеспечению и интенсивной терапии нейрохирургических больных.
За время работы врачами отделения:
-детально изучен диэнцефально-катаболический синдром, показаны принципиальные отличия его от послеоперационной стресс-реакции;
-разработана оригинальная система анестезиологического обеспечения операций на головном мозге;
- разработана так называемая "умеренная вегетативная блокада";
- проведены исследования по клинико-физиологическим проявлениям различных форм дислокаций головного мозга;
-разработаны рекомендации по интенсивной терапии больных с различными типами течения посттравматической болезни головного мозга;
- в результате совместных исследований с отделением патологии сосудов головного мозга разработан метод профилактики повторного кровотечения из разорвавшейся артериальной аневризмы;
-разработан и внедрен в практику метод сочетанного введения опиоидного анальгетика: и а2-адреноагониста центрального действия при анестезиологическом обеспечении нейрохирургических операций. Основные направления клинической работы: анестезиология, реанимация, электрофизиология, лабораторная диагностика.
Разрабатываются и внедряются в практику современные методы анестезиологического пособия при нейрохирургических операциях. В настоящее время операционные оснащены современной дыхательной и следящей аппаратурой фирмы Siemens, позволяющей проводить анестезиологическое пособие во время много часовых сложнейших оперативных вмешательств, сохраняя высокую степень надежности и безопасности пациента. Анестезиологические бригады при проведении диагностических процедур работают не только на территории института, но и за его пределами. В среднем в течение года проводится 1200 анестезиологических пособий во время операций, манипуляций и диагностических процедур. Ответственная за работу подразделения - ведущий научный сотрудник, доктор мед. наук И.А. Саввина.
Отделение реанимации на 13 коек обеспечивает интенсивную терапию и контроль состояния пациента в послеоперационном периоде, реанимационные мероприятия и интенсивную помощь больным в критическом состоянии. Отделение оснащено дыхательной и следящей аппаратурой фирмы Siemens, позволяющей проводить длительные лечебные наркозы с подбором индивидуального режима вспомогательной или принудительной ИВЛ, тщательно контролируя показатели гемодинамики и дыхания, газовый состав на вдохе и выдохе.
Снизить летальность нейрохирургических больных позволило:
- внедрение оригинальных методик послеоперационного ведения больных в за висимости от локализации и гистоструктуры опухоли;
- широкое применение Triple-H-терапии при ишемии мозга;
- применение антифибринолитической терапии при кровоизлияниях вследствие разрыва аневризм;
- применение ликворосорбции;
- регулярная профилактика и адекватное лечение легочных осложнений.
Одним из новых направлений работы отделения реанимации является реабилитация пациентов, находящихся в вегетативном состоянии вследствие поражения ЦНС различной этиологии. В 2000 году организована реанимационная служба, обеспечивающая наблюдение за больными детьми и их лечение не только в отделении реанимации, но и в детском отделении совместно с лечащими нейрохирургами. Ответственная за работу подразделения -старший научный сотрудник И.М. Ивченко.
Лаборатория электрофизиологии
Реорганизация лаборатории электрофизиологии и переход ее в структуру отделения анестезиологии и реанимации произошли в 1987 году. Регулярно проводится электроэнцефалографический контроль во время нейрохирургических операций и в послеоперационном периоде. Большое внимание уделяется динамическому наблюдению за больными в вегетативном статусе и с постгипоксической энцефалопатией. Лаборатория обеспечивает регистрацию и анализ ЭЭГ, ЭКГ как пациентам, находящимся в отделениях института, так и амбулаторно. Ответственная за работу подразделения - старший научный сотрудник канд. мед. наук Т.Н. Фадеева.
Экспресс-лаборатория
Создана одновременно с отделением анестезиологии и реанимации и работает круглосуточно, выполняя биохимические и клинические исследования крови, мочи, ликвора не только для больных, находящихся в отделении реанимации и в операционной, но и для больных других отделений. Много лет основным научным направлением лаборатории является коагулология. Ответственная за работу подразделения - врач А.С. Алексеева.
Большое внимание в отделении анестезиологии и реанимации уделяется обучению клинических ординаторов и аспирантов.
В течение года врачи из различных больниц Санкт-Петербурга и регионов России проходят стажировку на рабочем месте в отделении анестезиологии и реанимации.
Для цитирования: К вопросу о методах обезболивания у беременных с экстрагенитальными заболеваниями. РМЖ. Мать и дитя. 2015;23(1):30.
За последние десятилетия в связи с изменением общей экономической и социальной ситуации в стране наметилась тенденция к увеличению числа рожениц с экстрагенитальной патологией, прежде всего метаболическими нарушениями (сахарный диабет - СД) и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Высокая потребность в оперативном родоразрешении у этого контингента женщин побуждает к поиску рациональных и безопасных для матери и плода методов анестезиологического пособия.
Среди экстрагенитальных заболеваний особое место занимают болезни сердца и сосудов. В структуре материнской смертности данным заболеваниям принадлежит третье место, они уступают его кровотечениям и преэклампсии [1, 3].
Наиболее часто встречающимися сердечными заболеваниями у женщин детородного возраста являются приобретенные и врожденные пороки, нарушения сердечного ритма и проводимости. Среди нарушений ритма и проводимости преобладают степени, пароксизмальные и хронические тахиаритмии различного генеза.
Причиной приобретенных пороков сердца чаще всего является ревматизм, перенесенный в детстве, и/или вялотекущая форма по настоящее время. В результате прогрессирования ревматического процесса наиболее часто мы сталкиваемся с митральным стенозом различной степени, иногда в сочетании с компенсаторной митральной недостаточностью, реже — с вовлечением аортального клапана с формированием стеноза и/или недостаточности, а также комбинацией пороков. При оценке тяжести приобретенных пороков сердца необходимо уточнение активности ревматического процесса.
На сегодняшний день, благодаря развитию кардиохирургии и своевременной диспансеризации данной категории пациентов, беременные женщины с декомпенсированными некорригированными пороками сердца и тяжелыми нарушениями ритма встречаются в единичных случаях. У подавляющего большинства рожениц с заболеваниями в анамнезе проводилась хирургическая или медикаментозная коррекция порока сердца или нарушений ритма. Несмотря на это, по мере прогрессирования беременности у таких пациенток существует высокий риск развития сердечной недостаточности с декомпенсацией кровообращения.
Сахарный диабет — это группа метаболических заболеваний, характеризующихся развитием стойкой гипергликемии вследствие недостатка секреции инсулина, формированием инсулинорезистентности или сочетанием обоих этих факторов. Гестационный СД — нарушение углеводного обмена, впервые возникшее во время беременности [5].
Распространенность всех форм СД у женщин детородного возраста (20-39 лет) составляет не менее 3,5%, перинатальная смертность при беременностях, осложненных СД любой формы, равна 3-5% [5].
Беременные женщины с метаболическими и заболеваниями относятся к группе высокого анестезиологического риска. Для них характерны непрогнозируемые изменения гемодинамики и метаболизма в ответ на хирургическую агрессию при оперативном родоразрешении, а также высокая чувствительность к анестетикам. Любое инвазивное вмешательство, осуществляемое у таких пациентов, может обернуться дестабилизацией целостности организма и развитием декомпенсации СД и заболеваний системы с исходом в полиорганную дисфункцию.
При выборе метода обезболивания как оперативных, так и самопроизвольных родов основным критерием является безопасность для матери и плода. В нашем исследовании мы оценивали эффективность анестезиологического пособия при родоразрешении у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями в условиях длительной эпидуральной анестезии/аналгезии. Использование данного вида обезболивания позволило надежно контролировать уровень симпатического блока благодаря наличию эпидурального катетера и титрованию дозы местного анестетика в течение операции и родов и не допустить его распространения выше уровня . По данным литературы, распространение симпатического блока выше уровня Th4 сопровождается блокадой сердечных волокон, снижает сердечную пред- и постнагрузку, венозный возврат, а также угнетает сердечный ритм и сократимость миокарда с развитием неконтролируемой гипотензии и брадикардии, вплоть до остановки кровообращения [1, 3].
Использование длительной эпидуральной анестезии позволило проводить мультимодальное обезболивание в послеоперационном периоде сочетанием наркотических анальгетиков и эпидуральной аналгезии низкоконцентрированными растворами местных анестетиков.
Однако, делая выбор в пользу нейроаксиальных методов анестезии при операции кесарева сечения и обезболивании родов, необходимо четко понимать абсолютные и относительные противопоказания к их проведению. В данной ситуации противопоказаниями к проведению регионарной анестезии являются любые тяжелые суб- и декомпенсированные пороки сердца, особенно аортальный стеноз, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, а также декомпенсированные метаболические нарушения (различные виды комы: кетоацидотическая, лактацидемическая, гипогликемическая, гиперосмолярная) 4.
Акушерская практика предъявляет особенно высокие требования к местным анестетикам. В связи с беременностью, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, сниженными адаптационными возможностями физиологических систем организма местные анестетики для применения у данной группы пациенток должны обладать минимальной кардиотоксичностью, предсказуемым и контролируемым влиянием на гемодинамику, высокой местноанестезирующей активностью и достаточной продолжительностью действия.
Широко применяемый на сегодняшний день в клинической практике аминоамидный анестетик ропивакаина гидрохлорид завоевал наибольшую популярность благодаря своим несомненным достоинствам. Он является безопасным препаратом в связи с наименьшей токсичностью по сравнению с другими местными анестетиками, обладает высоким анальгетическим потенциалом, длительностью действия и высокой активностью в отношении блокады симпатической иннервации.
Материалы и методы
Ретроспективно проведен анализ 23 родов у женщин в возрасте от 18 до 48 лет с заболеваниями (n=11) и СД (n=12). Характерным для всех рожениц явилось сочетание экстрагенитальных заболеваний с преэклампсией различной степени тяжести. Все пациентки отнесены к III классу по шкале Американской ассоциации анестезиологов (ASA).
группу составили 12 рожениц с метаболическими нарушениями: у 7 пациенток имел место СД типа среднетяжелого течения в стадии субкомпенсации, у 5 — гестационный СД. В связи с нарастанием тяжести преэклампсии и ухудшением течения СД всем пациенткам проведено плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения при сроке 37,4±1,3 (36-39) нед. беременности в условиях эпидуральной анестезии. Контроль за уровнем гликемии осуществлялся в интраоперационном периоде и затем каждые 4 ч в течение 48 ч после операции. Инсулинотерапия проводилась по уровню гликемии инсулином короткого действия. В послеоперационном периоде выполнялось мультимодальное обезболивание на основе длительной эпидуральной аналгезии по методу patient controlled analgesia в течение 24 ч.
Во вторую группу вошли 11 рожениц с заболеваниями: у 7 пациенток имел место пролапс митрального клапана степени с регургитацией; врожденный порок сердца у женщин; из них у ранее выполнена хирургическая коррекция порока; у одной пациентки диагностирована атриовентрикулярная блокада II степени; синдром слабости синусового узла — у одной роженицы. Всем пациенткам в течение беременности для оценки функциональных особенностей и компенсаторных возможностей системы проводили ЭКГ, измерение показателей центральной гемодинамики, консультации кардиолога.
У всех женщин произошли роды через естественные родовые пути при сроке беременности 39,5±0,7 (38-40) нед. в плановом порядке. Всем пациенткам осуществлено обезболивание методом длительной эпидуральной аналгезии. Доза ропивакаина составила 52±18,2 мг, проводилась инфузия кристаллоидными растворами в дозе 780±120 мл, средняя кровопотеря составила 133±24,7 мл. К эпидуральной аналгезии приступали при развившейся регулярной родовой деятельности и раскрытии маточного зева на 2-3 см. По достижении полного раскрытия маточного зева введение анестетика прекращали, чтобы исключить влияние сегментарного блока на период изгнания.
В качестве местного анестетика при кесаревом сечении использовался ропивакаина гидрохлорид 7,5 мг/мл, при длительной эпидуральной аналгезии в родах и послеоперационном периоде — ропивакаина гидрохлорид 2 мг/мл. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства проводили по стандартной методике на уровне или стандартными наборами Minipack (SIMS Portex) или фирмы B.Braun 18G с заведением эпидурального катетера на 3-4 см краниально.
Адекватность анестезиологической защиты оценивали по гемодинамическим показателям (систолическое АД, диастолическое АД, двойное произведение (ДП), ЧСС), гликемическому профилю и наличию осложнений в раннем послеродовом периоде.
Результаты исследования
Проведенное исследование показало, что гемодинамические и метаболические показатели у пациенток первой и второй групп отличались стабильностью в интраоперационном и в сут послеродового периода независимо от их соматического статуса. Уровень симпатического блока, по нашим наблюдениям, достигал сегментов .
У рожениц группы в интраоперационном периоде наблюдалась стабильность гликемических показателей, уровень гликемии находился в пределах от 6,2 ммоль/л до 7,7 ммоль/л, среднее значение составило 6,9±0,31 ммоль/л, инсулин короткого действия не вводился.
В раннем послеоперационном периоде колебания гликемии составили от 5,9 ммоль/л до 8,8 ммоль/л, среднее значение — 7,4±0,38 ммоль/л, суточная доза инсулина была равна 8,5±1,4 ед. Таким образом, на фоне адекватной инсулинотерапии и достаточного обезболивания не наблюдалось гипо- и гипергликемических колебаний.
У рожениц группы с момента действия эпидуральной аналгезии наблюдалось улучшение состояния: поведение пациенток становилось более спокойным, исчезала одышка. Систолическое АД стабилизировалось в пределах от 105 до 119 мм рт. ст., среднее значение составило 112±1,3 мм рт. ст.; диастолическое АД — от 60 до 73 мм рт. ст., среднее значение — 66,8±2,0; ДП — в диапазоне от 81,9 до 127,3, среднее значение 104,2±1,9; ЧСС — от 78 до 107 уд./мин, среднее значение — 93±1,87 уд./мин. Период изгнания проходил без осложнений. Явлений острой недостаточности и нарушений ритма не наблюдалось.
Несмотря на распространенную симпатическую блокаду, выраженного снижения АД мы не наблюдали, что, вероятно, объясняется наличием преэклампсии у всех беременных и формированием гипокинетического типа кровообращения с высоким общим периферическим сосудистым сопротивлением по данным измерения центральной гемодинамики к моменту родов.
В раннем послеродовом периоде систолическое АД составило 116,5±1,71 мм рт. ст., диастолическое АД — 70,5±2,23 мм рт. ст., ДП — 96,91±3,37; ЧСС — 83,67±3,11 уд./мин. Все женщины выписаны на сут в удовлетворительном состоянии.
Выводы
1. Длительная эпидуральная анестезия/аналгезия является методом выбора при родоразрешении женщин с метаболическими нарушениями (СД) и заболеваниями.
2. Использование длительной эпидуральной блокады, малотоксичных местных анестетиков обеспечивает гемодинамическую, метаболическую стабильность на протяжении всего периода самопроизвольных родов и кесарева сечения, а также снижение числа осложнений в раннем послеродовом периоде.
Читайте также:
- Распространенность сахарного диабета. Распространенность избыточной массы тела
- Митрально-аортально-трехстворчатый стеноз. Интенсивность II тона при тройном стенозе
- Ишемическая болезнь сердца. Лечение ишемической болезни сердца
- Клиника бери-бери при алкоголизме. Поражения сердца при нехватке тиамина
- Тромбофлебит при венепункции. Обработка места венопункции