Общие сведения о боли

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Головная боль — это боль в любой части головы, включая волосистую часть кожи головы, верхнюю часть шеи, лицо и внутреннюю часть головы. Головные боли являются одной из наиболее распространенных причин обращения к врачу.

Головные боли препятствуют работе и выполнению повседневных действий. У некоторых людей возникают частые головные боли. Другие же никогда их не испытывают.

Причины головной боли

Хотя головные боли могут быть болезненными и мучительными, причиной их редко бывает серьезное заболевание. Головные боли подразделяются на два вида:

Первичные головные боли: Не вызываются другим заболеванием

Вторичные головные боли: Вызываются другим заболеванием

К первичной головной боли относятся:

Тригеминальные вегетативные цефалгии

Вторичные головные боли могут быть результатом болезней головного мозга, глаз, носа, горла, околоносовых пазух, зубов, челюстей, ушей или шеи, или нарушения во всем теле (системном).

Распространенные причины

Две наиболее распространенные причины головной боли — это первичные головные боли:

Менее распространенные причины

Реже головные боли возникают вследствие не столь распространенного вида первичной головной боли, называемого кластерной головной болью Кластерные головные боли Кластерная головная боль причиняет сильную боль, которая ощущается в височной или окологлазной области с одной стороны и продолжается в течение относительно короткого промежутка времени (обычно. Прочитайте дополнительные сведения , или же вследствие одной из многих болезней, сопровождающихся вторичной головной болью (см. таблицу Некоторые причины и признаки головных болей Некоторые причины и признаки головных болей ). Некоторые болезни с вторичной головной болью являются серьезными, особенно те, которые затрагивают головной мозг, например, менингит Вводные сведения о менингите Менингит — это воспаление оболочек, покрывающих головной и спинной мозг (мозговые оболочки), а также заполненного жидкостью пространства между мозговыми оболочками (субарахноидальное пространство). Прочитайте дополнительные сведения , опухоль головного мозга Общие сведения об опухолях головного мозга Опухоли головного мозга бывают доброкачественные (не раковые) и злокачественные (раковые). Некоторые опухоли возникают в мозге, другие попадают в мозг в результате распространения (метастазирования). Прочитайте дополнительные сведения или кровотечение в мозге (внутримозговое кровотечение Кровоизлияние в головной мозг Кровоизлияние в головной мозг — это кровотечение внутри головного мозга. Кровоизлияние в головной мозг обычно является результатом хронического повышенного артериального давления. Первым симптомом. Прочитайте дополнительные сведения ).

К головным болям может приводить повышение температуры тела, а также многие инфекции, не обязательно затрагивающие головной мозг. К таким инфекциям относятся болезнь Лайма Болезнь Лайма Болезнь Лайма — это переносимая клещами инфекция, которую вызывают бактерии вида Borrelia, в первую очередь Borrelia burgdorferi и, иногда, в Соединенных Штатах Америки — Borrelia. Прочитайте дополнительные сведения и грипп Грипп (вирус гриппа) Грипп — это инфекционное заболевание легких и дыхательных путей, вызванное одним из вирусов гриппа. При заболевании возникают лихорадка, насморк, боль в горле, кашель, головная боль, боли в. Прочитайте дополнительные сведения .

В противоположность существующему мнению, напряжение глаз и повышенное артериальное давление (за исключением чрезвычайно высокого давления) обычно не вызывают головную боль.

Обследование при головной боли

Врачи концентрируются на следующих моментах:

определяют, имеет ли головная боль другую причину (то есть, является ли она вторичной головной болью);

проверяют симптомы, указывающие на то, что головная боль вызвана серьезным заболеванием.

Если определить причину не удаётся, врач пытается определить тип имеющейся первичной головной боли.

Настораживающие признаки

При головной боли наличие определенных признаков является основанием для беспокойства:

Изменения чувствительности или зрения, внезапная слабость, потеря координации, судорожные приступы, затрудненная речь или понимание речи либо изменения в уровне сознания, например, сонливость или дезориентация (указывающие на нарушение функции головного мозга)

повышение температуры или ригидность затылочных мышц, в связи с чем опустить подбородок к груди становится больно или невозможно;

Очень внезапная, сильная головная боль (громоподобная головная боль)

Болезненные ощущения в височной области (например, при расчесывании волос) или челюстная боль при жевании

Наличие злокачественного новообразования или заболевания, ослабляющего иммунную систему (иммунодефицитные состояния Заболевания, которые могут стать причиной иммунодефицита ), например, СПИД Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — это вирус, который постепенно разрушает некоторые лейкоциты и может привести к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). ВИЧ-инфекция передается. Прочитайте дополнительные сведения

Использование лекарственного препарата, подавляющего иммунную систему Некоторые лекарственные препараты, которые могут стать причиной иммунодефицита (иммунодепрессант)

Симптомы, затрагивающие весь организм, например, лихорадка или потеря массы тела

Головная боль, которая постепенно усугубляется (по частоте или степени тяжести)

Покраснение глаз и радужные круги вокруг источников света

Очень высокое артериальное давление

головные боли, начавшиеся в возрасте старше 50 лет;

Когда обратиться к врачу

При наличии любого настораживающего признака необходимо немедленно обратиться к врачу. Наличие настораживающего признака может указывать на то, что головная боль может быть вызвана серьезным заболеванием, например:

Громоподобная головная боль, Субарахноидальное кровоизлияние Субарахноидальное кровоизлияние (САК) Субарахноидальное кровоизлияние — это кровотечение в пространство (субарахноидальное пространство) между внутренним слоем (мягкой мозговой оболочкой) и средним слоем (паутинной мозговой оболочкой). Прочитайте дополнительные сведения

Головные боли у больных раком или имеющих ослабленную иммунную систему (вследствие болезни или действия лекарства): Менингит или распространение раковой опухоли в головной мозг

Покраснение глаз и радужные круги вокруг источников света: Глаукома Глаукома , которая при отсутствии лечения приводит к необратимой потере зрения

Если в отсутствие перечисленных выше симптомов или признаков у человека начинаются головные боли, которые отличаются от испытываемых им ранее, или если обычные для него головные боли становятся необычно сильными, необходимо позвонить своему врачу. С учетом других симптомов врач может назначить прием для обследования.

Что делает врач

Сначала врачи расспрашивают пациента о его симптомах и медицинском анамнезе. Затем они проводят физикальное обследование. Данные, полученные врачами при сборе анамнеза и физикальном обследовании, часто указывают на причину боли и на исследования, которые могут потребоваться (см. таблицу Некоторые причины и признаки головных болей Некоторые причины и признаки головных болей ).

Врачи расспрашивают о характеристиках головной боли:

как часто она возникает;

как долго она продолжается;

где возникает боль;

насколько она интенсивна;

какой характер боли (например, пульсирующая, тупая или острая, как нож);

есть ли какие-либо сопутствующие симптомы;

как быстро внезапная головная боль достигает максимальной интенсивности;

что вызывает головную боль, что ее усиливает, а также что приносит облегчение.

Врачи также могут спросить о том:

возникали ли головные боли раньше;

повторялись ли приступы головной боли, и если да, когда это началось и как часто возникает головная боль;

является ли данная головная боль такой же, как раньше, или же она отличается от предыдущих головных болей.

Врачи также спрашивают о факторах риска головной боли. Они включают:

не был ли начат или прекращен прием определенных лекарств;

не имеется ли заболеваний, которые могут объяснить причину головной боли;

не было ли у членов семьи интенсивных головных болей;

не было ли недавно травмы головы.

не выполнялась ли недавно спинномозговая пункция.

Люди могут обдумать ответы на перечисленные выше вопросы и записать свои ответы перед посещением врача. Иногда врачи просят людей заполнить опросник головной боли, который покрывает большинство соответствующих вопросов. Пациенты могут заполнить опросник до визита и принести результаты с собой. Наличие этой информации в письменной форме может сэкономить время и помочь в проведении оценки.

Проведение анализов

В большинстве случаев анализы не требуются. Тем не менее, если врачи подозревают серьезное заболевание, назначаются анализы. При подозрении на некоторые болезни анализы проводятся в кратчайшие сроки. В иных случаях анализы могут проводиться в течение от одного до нескольких дней.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и/или магнитно-резонансная ангиография (дающая подробные изображениями кровеносных сосудов), или, если МРТ недоступна или противопоказана, компьютерная томография (КТ) выполняются как можно скорее, если у людей:

громоподобная головная боль;

изменения уровня сознания, например, сонливость или дезориентация;

симптомы, указывающие на нарушение функции головного мозга, например, изменения чувствительности или зрения (включая двоение зрения), внезапная слабость, потеря координации, судорожные приступы или затрудненная речь либо понимание речи;

чрезмерно повышенное артериальное давление;

травма головы, которая вызвала головную боль и потерю сознания.

Если люди жалуются на громоподобную головную боль, магнитно-резонансная ангиография Магнитно-резонансная ангиография (МРА) При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) используется сильное магнитное поле и радиоволны очень высокой частоты для получения изображений с высоким разрешением. МРТ не использует. Прочитайте дополнительные сведения

МРТ выполняется в течение дня или около того при наличии следующих состояний:

ослабленная иммунная система (вследствие такого заболевания, как СПИД, или применения препарата).

МРТ или КТ (если МРТ недоступна или противопоказана) выполняется в течение нескольких дней при наличии определенных иных симптомов, например, таких:

двоение в глазах;

новая головная боль, которая усиливается при утреннем пробуждении или прерывает сон;

увеличение частоты, продолжительности или интенсивности хронических головных болей.

Спинномозговая пункция Спинномозговая пункция Для подтверждения диагноза, предполагаемого на основании медицинского анамнеза и неврологического обследования, может понадобиться выполнение диагностических процедур. Электроэнцефалография. Прочитайте дополнительные сведения (люмбальная пункция) обычно выполняется:

если у пациентов громоподобная головная боль (указывающая на субарахноидальное кровоизлияние Субарахноидальное кровоизлияние (САК) Субарахноидальное кровоизлияние — это кровотечение в пространство (субарахноидальное пространство) между внутренним слоем (мягкой мозговой оболочкой) и средним слоем (паутинной мозговой оболочкой). Прочитайте дополнительные сведения

у лиц с ослабленной иммунной системой;

Обычно врачи назначают КТ или МРТ до проведения спинномозговой пункции, если подозревают возможное повышение давления внутри черепа, например, при новообразованиях (таких как опухоль, абсцесс или гематома). Проведение спинномозговой пункции при повышенном давлении внутри черепа может быть опасным. В случае взятия спинномозговой жидкости при повышенном давлении внутри черепа части головного мозга могут внезапно сместиться вниз. Если эти части продавливаются через маленькие отверстия в тканях, которые разделяют головной мозг на отделы, возникает опасная для жизни патология под названием грыжа головного мозга Дислокация: сдавление головного мозга. .

Другие тесты проводятся в течение нескольких часов или дней в зависимости от результатов обследования и подозреваемых причин.

Лечение головной боли

Лечение головной боли зависит от причины.

Главное, что нужно знать пожилым людям

Если головные боли начинаются в возрасте старше 50 лет, врачи обычно предполагают наличие другого заболевания до тех пор, пока не подтверждено его отсутствие. Многие заболевания, вызывающие головную боль, например, гигантоклеточный артериит, опухоли головного мозга и субдуральные гематомы (которые могут быть результатом падений), чаще наблюдаются у пожилых людей.

Лечение головных болей у пожилых людей может иметь ограничения. У пожилых людей обычно присутствуют болезни, которые делают невозможным прием некоторых препаратов, используемых для лечения мигреней и кластерных головных болей (триптаны и дигидроэрготамин — см. таблицу Некоторые препараты для лечения мигреней Некоторые лекарственные препараты, используемые для лечения мигреней ). К таким болезням относятся стенокардия, ишемическая болезнь сердца и неконтролируемое повышенное артериальное давление.

Если пожилому пациенту для лечения головных болей необходим прием лекарственных препаратов, вызывающих сонливость, пациент должен находиться под тщательным наблюдением.

Ключевые моменты

Причины большинства головных болей не являются серьезными, особенно если головные боли начинаются в молодом возрасте, не изменяются с течением времени, а также, если результаты обследования не показывают отклонений от нормы.

В большинстве случаев при головных болях не требуется выполнение анализов.

Обычно врачи могут определить вид или причину головных болей на основании медицинского анамнеза, симптомов, а также результатов физикального обследования.

Если врач подозревает, что причиной является серьезное заболевание (например, кровоизлияние или инфекция), обычно проводят МРТ, зачастую безотлагательно.

Если врачи подозревают менингит, энцефалит или субарахноидальное кровоизлияние, то выполняется спинномозговая пункция, обычно после КТ или МРТ, которая проводится для исключения аномалий, повышающих внутричерепное давление.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Боль: от патогенеза к выбору лекарственного препарата

Боль является наиболее частой и сложной по субъективному восприятию жалобой пациентов. В 40% всех первичных обращений к врачу боль является ведущей жалобой. Большая распространенность болевых синдромов оборачивается значительными материальными, социальными и духовными потерями.

Как уже говорилось выше, комитет по классификации Международной ассоциации по изучению боли определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения» [37]. В этом определении подчеркивается, что ощущение боли может возникать не только при повреждении ткани, но даже при отсутствии какого-либо повреждения, что указывает на важную роль психических факторов в формировании и поддержании боли.

Классификация боли

Боль - понятие клинически и патогенетически сложное и неоднородное. Она различается по интенсивности, локализации и по своим субъективным проявлениям. Боль может быть стреляющей, давящей, пульсирующей, режущей, а также постоянной или периодической. Все существующее многообразие характеристик боли во многом связано с самой причиной, вызвавшей ее, анатомической областью, в которой возникает ноцицептивный импульс, и очень важно для определения причины боли и последующего лечения [3].

Одним из наиболее существенных факторов в понимании этого феномена является разделение боли на острую и хроническую (рис. 8).

Рис. 8. Боль: острая и хроническая. Главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения.
Острая боль всегда указывает на конкретную проблему или угрозу для человека. В этом ее биологический смысл и «польза». Хроническая боль является во всех случаях патологическим состоянием, приводящим к дезадаптации и снижению качества жизни пациента. А для общества хроническая боль оборачивается огромными экономическими потерями.

Острая боль - это сенсорная реакция с последующим включением эмоционально-мотивационных вегетативных и других факторов при нарушении целостности организма. Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей и внутренних органов, нарушением функций гладкой мускулатуры. Острый болевой синдром развивается в 80% случаев, имеет защитное, предупредительное значение, так как свидетельствует о «повреждении» и вынуждает человека предпринять меры для выяснения причины боли и ее устранения. Длительность острой боли определяется временем восстановления поврежденных тканей и/или нарушенной функции гладких мышц и обычно не превышает 3 месяцев. Острая боль обычно хорошо купируется анальгетиками.

В 10-20% случаев острая боль переходит в хроническую, которая длится более 3-6 месяцев. Однако главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения. Хроническая боль не носит защитного характера. Хроническая боль в последние годы стала рассматриваться не только как синдром, но и как отдельная нозология. Ее формирование и поддержание зависит в большей степени от комплекса психологических факторов, нежели от характера и интенсивности периферического ноцицептивного воздействия. Хроническая боль может сохраняться после завершения процессов заживления, т.е. существовать вне зависимости от повреждения (наличия ноцицептивного воздействия). Хроническая боль не купируется анальгетиками и часто приводит к психологической и социальной дезадаптации пациентов.

Одной из возможных причин, способствующих хронификации боли, является лечение, неадекватное причине и патогенезу болевого синдрома. Устранение причины острой боли и/или максимально эффективное ее лечение - залог профилактики трансформации острой боли в хроническую.

Важное значение для успешного лечения боли имеет определение ее патогенеза. Наиболее часто встречается ноцицептивная боль, возникающая при раздражении периферических болевых рецепторов - «ноцицепторов», локализованных практически во всех органах и системах (коронарный синдром, плеврит, панкреатит, язва желудка, почечная колика, суставной синдром, повреждения кожи, связок, мышц и т.д). Нейропатическая боль возникает вследствие повреждения различных отделов (периферической и центральной) соматосенсорной нервной системы [9].

Ноцицептивные болевые синдромы чаще всего являются острыми (ожог, порез, ушиб, ссадина, перелом, растяжение), но могут носить и хронический характер (остеоартроз). При этом виде боли фактор, вызвавший ее, как правило, очевиден, боль обычно четко локализована (обычно в зоне повреждения). Описывая ноцицептивную боль, пациенты чаще всего пользуются определениями «сжимающая», «ноющая», «пульсирующая», «режущая». В лечении ноцицептивной боли хороший терапевтический эффект можно получить при назначении простых анальгетиков и НПВП. При ликвидации причины (прекращении раздражения «ноцицепторов») ноцицептивная боль проходит [9].

Причинами нейропатической боли могут быть повреждения афферентной соматосенсорной системы на любом уровне, начиная от периферических чувствительных нервов и заканчивая корой больших полушарий, а также нарушения в нисходящих антиноцицептивных системах. При поражении периферической нервной системы боли называют периферическими, при поражении центральной нервной системы - центральными (рис. 9).

Нейропатическая боль, возникающая при повреждении различных участков нервной системы, характеризуется пациентами как жгучая, стреляющая, холодящая и сопровождается объективными симптомами раздражения нервов (гиперестезия, парестезия, гипералгезия) и/или нарушения их функции (гипестезия, анестезия). Характерным симптомом нейропатической боли является аллодиния - феномен, характеризующийся возникновением боли в ответ на действие безболевого стимула (поглаживание кисточкой, ватой, температурного фактора).

Рис. 9. Периферическая и центральная нейропатическая боль.

Нейропатическая боль характерна для хронических болевых синдромов разной этиологии. При этом их объединяют общие патофизиологические механизмы формирования и поддержания боли.

Нейропатическая боль плохо поддается лечению стандартными анальгетиками и НПВП и часто приводит к выраженной дезадаптации пациентов.

В практике невролога, травматолога, онколога встречаются болевые синдромы, в клинической картине которых наблюдаются симптомы как ноцицептивной, так и нейропатической боли - «смешанная боль» (рис. 10). Такая ситуация может возникать, например, при компрессии опухолью нервного ствола, раздражении межпозвонковой грыжей спинномозгового нерва (радикулопатии) или при компрессии нерва в костном или мышечном канале (туннельные синдромы). В лечении смешанных болевых синдромов необходимо воздействие на оба, ноцицептивный и нейропатический, компоненты боли.

Рис. 10. Представленность различных типов боли.

Ноцицептивная и антиноцицептивная системы

Сегодняшние представления о формировании боли основаны на представлениях о существовании двух систем: ноцицептивной (НС) и антиноцицептивной (АНС) (рис. 11).

Ноцицептивная система (является восходящей) обеспечивает проведение боли от периферических (ноцицептивных) рецепторов до коры головного мозга. Антиноцицептивная система (является нисходящей) предназначена для контроля над болью [17, 18].

На первом этапе формирования боли происходит активация болевых (ноцицептивных) рецепторов. К активации болевых рецепторов может привести, например, воспалительный процесс. Это вызывает проведение болевых импульсов к задним рогам спинного мозга.

На сегментарном спинальном уровне происходит модуляция ноцицептивной афферентации, которая осуществляется влиянием нисходящих антиноцицептивных систем на различные опиатные, адренергические, глютаматные, пуриновые и другие рецепторы, расположенные на нейронах заднего рога. Этот болевой импульс затем передается в вышележащие отделы центральной нервной системы (таламус, кора головного мозга), где происходит обработка и интерпретация информации о характере и локализации боли.

Рис. 11. Современные представления о боли: ноцицептивная (НС) и антиноцицептивная системы (АНС).

Однако итоговое восприятие боли в значительной степени зависит от активности АНС. АНС головного мозга играют ключевую роль в формировании боли и изменении реакции на боль. Очевидна их широкая представленность в головном мозге и включение в различные нейротрансмиттерные механизмы (норадреналин, серотонин, опиоиды, дофамин). АНС работают не изолированно, а, взаимодействуя между собой и с другими системами, они регулируют не только болевую чувствительность, но и сопряженные с болью вегетативные, моторные, нейроэндокринные, эмоциональные и поведенческие проявления боли. Это обстоятельство позволяет рассматривать их как важнейшую систему, определяющую не только характеристики болевого ощущения, но и его многообразные психофизиологические и поведенческие корреляты [3]. В зависимости от активности АНС боль может усиливаться или уменьшаться.

Препараты для лечения боли

Препараты для лечения боли назначают с учетом предполагаемых механизмов боли. Понимание механизмов формирования болевого синдрома позволяет проводить индивидуальный подбор лечения. При ноцицептивной боли с наилучшей стороны зарекомендовали себя нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и опиоидные анальгетики. При нейропатической боли обоснованным является применение антидепрессантов, антиконвульсантов, местных анестетиков, а также блокаторов калиевых каналов.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Если в патогенезе болевого синдрома ведущую роль играют механизмы воспаления, то наиболее целесообразно в этом случае применение НПВП. Их использование позволяет подавить синтез альгогенов в поврежденных тканях, что предотвращает развитие периферической и центральной сенситизации [26]. Помимо болеутоляющего эффекта препараты из группы НПВП оказывают противовоспалительное и жаропонижающее действие.

Современная классификация НПВП предполагает разделение этих средств на несколько групп, отличающихся селективностью в отношении ферментов циклооксигеназы 1 и 2 типа, которые участвуют в ряде физиологических и патологических процессов (рис. 12).

Рис. 12. Селективные и неселективные НПВП.

Считается, что противоболевой эффект препаратов из группы НПВП связан в основном с их влиянием на ЦОГ2, а желудочно-кишечные осложнения обусловлены их влиянием на ЦОГ1. Однако исследования последних лет обнаруживают и другие механизмы анальгетического действия некоторых препаратов из группы НПВП. Так, было показано, что диклофенак (Вольтарен) может оказывать противоболевое действие не только через ЦОГ-зависимые, но и другие периферические, а также центральные механизмы [15].

Местные анестетики

Ограничения поступления ноцицептивной информации в ЦНС можно достичь при применении различных местных анестетиков, которые могут не только предотвратить сенситизацию ноцицептивных нейронов, но и способствовать нормализации микроциркуляции в зоне повреждения, уменьшению воспаления и улучшению обмена веществ. Наряду с этим местные анестетики расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру, устраняют патологическое напряжение мышц, которое является дополнительным источником боли [26].
К местным анестетикам относят вещества, вызывающие временную потерю чувствительности тканей в результате блокады проведения импульсов в нервных волокнах. Наибольшее распространение среди них получили лидокаин, новокаин, артикаин и бупивакаин. Механизм действия местных анестетиков связан с блокированием Na + -каналов на мембране нервных волокон и торможением генерации потенциалов действия.

Антиконвульсанты

Длительно существующее раздражение ноцицепторов или периферических нервов приводит к развитию периферической и центральной сенситизации (гипервозбудимости).

Существующие сегодня антиконвульсанты, применяемые для лечения боли, имеют различные точки приложения. Дифенин, карбамазепин, окскарбазепин, ламотриджин, вальпроаты, топиромат действуют главным образом, подавляя активность потенциал-зависимых натриевых каналов, предотвращая спонтанную генерацию эктопических разрядов в поврежденном нерве. Эффективность этих препаратов доказана у пациентов с тригеминальной невралгией, диабетической невропатией, фантомно-болевым синдромом.

Габапентин и прегабалин тормозят вход ионов кальция в пресинаптическую терминаль ноцицепторов, тем самым уменьшая выброс глутамата, что приводит к уменьшению возбудимости ноцицептивных нейронов спинного мозга (уменьшает центральную сенситизацию). Эти препараты также модулируют активность NMDA-рецепторов и снижают активность Na + -каналов.

Антидепрессанты

Антидепрессанты и препараты из группы опиоидов назначают с целью усиления антиноцицептивных влияний. При лечении болевых синдромов в основном используют препараты, механизм действия которых связан с блокадой обратного захвата моноаминов (серотонина и норадреналина) в ЦНС. Обезболивающий эффект антидепрессантов может быть частично обусловлен и непрямым анальгетическим действием, так как улучшение настроения благоприятно сказывается на оценке боли и уменьшает болевое восприятие. Кроме того, антидепрессанты потенцируют действие наркотических анальгетиков, повышая их сродство к опиоидным рецепторам [26].

Мышечные релаксанты

Мышечные релаксанты применяют в случаях, когда вклад в формирование боли вносит мышечный спазм. Следует отметить, что мышечные релаксанты оказывают воздействие на уровне спинного мозга, а не на уровне мышц.
В нашей стране для лечения болезненных мышечных спазмов используются тизанидин, баклофен, мидокалм, а также препараты из группы бензодиазепинов (диазепам). В последнее время с целью расслабления мышц в лечении миофасциальных болевых синдромов применяются инъекции ботулинотоксина типа А [22]. У представленных препаратов - разные точки приложения. Баклофен является агонистом ГАМК-рецепторов, ингибирует активность вставочных нейронов на спинальном уровне.
Толперизон блокирует Na + -и Ca 2+ -каналы интернейронов спинного мозга и уменьшает выброс болевых медиаторов в нейронах спинного мозга. Тизанидин относится к мышечным релаксантам центрального действия. Основная точка приложения его действия находится в спинном мозге. Стимулируя пресинаптические a2-рецепторы, он подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, которые стимулируют рецепторы к N-метил-D-аспартату (NMDA-рецепторы). Вследствие этого на уровне промежуточных нейронов спинного мозга происходит подавление полисинаптической передачи возбуждения. Поскольку именно этот механизм отвечает за избыточный мышечный тонус, то при его подавлении мышечный тонус снижается. В дополнение к миорелаксирующим свойствам, тизанидин оказывает также центральный умеренно выраженный анальгезирующий эффект.
Исходно тизанидин был разработан для лечения мышечного спазма при различных неврологических заболеваниях (при травматических повреждениях головного и спинного мозга, рассеянном склерозе, инсульте). Однако в скором времени после начала его применения были выявлены анальгетические свойства тизанидина. В настоящее время применение тизанидина в монотерапии и в комплексном лечении болевых синдромов получило широкое распространение [11].

Селективные активаторы нейрональных калиевых каналов (SNEPCO)

Принципиально новым классом препаратов для лечения болевых синдромов являются селективные активаторы нейрональных калиевых каналов - SNEPCO (Selective Neuronal Potassium Channel Opener), оказывающие воздействие на процессы сенситизации нейронов заднего рога за счет стабилизации мембранного потенциала покоя.

Первый представитель этого класса лекарственных средств - флупиртин (Катадолон), обладающий широким спектром ценных фармакологических свойств, выгодно отличающих его от других обезболивающих препаратов.

В последующих главах подробно изложены сведения о фармакологических свойствах и механизме действия Катадолона, представлены результаты исследований его эффективности и безопасности, рассказывается об опыте применения препарата в разных странах мира, даны рекомендации по применению Катадолона при различных болевых синдромах.

Общие сведения о боли

Боль — это неприятное ощущение, которое сообщает организму о возможном повреждении.

Что является причиной боли?

Повреждения, такие как порезы, ожоги, переломы, растяжения и синяки, активируют болевые рецепторы вокруг места повреждения. Болевые рецепторы находятся на концах длинных нервных волокон. Эти волокна переносят болевые сигналы в спинной мозг. Затем другие нервы в спинном мозге переносят болевые сигналы в головной мозг. Человек действительно чувствует боль только после обработки болевых сигналов головным мозгом.

Иногда нервы посылают сигналы боли даже при отсутствии травмы или повреждения. Это может произойти при повреждении нервов таким заболеванием, как диабет (диабетическая невропатия Поражение нервов при диабете У пациентов с сахарным диабетом может возникнуть множество серьезных отдаленных осложнений, способных затронуть много частей тела, особенно кровеносные сосуды, нервы, глаза и почки. (См. также. Прочитайте дополнительные сведения

Иррадиирующая боль — это когда боль из одной части тела ощущается в другой части тела. Например, боль при сердечном приступе обычно ощущается в грудной клетке, потому что именно там находится сердце. Но иногда при сердечном приступе боль возникает в шее или нижней челюсти, потому что болевые сигналы из этих областей перемещаются по нервам, расположенным рядом с нервами, идущими от сердца.

Тревожность, депрессия или проблемы со сном могут сделать боль еще более неприятной, чем обычно.

Как врачи лечат боль?

Вначале врачи лечат проблему, вызывающую боль. Например, если у человека сломана кость, они вправят ее и наложат гипс.

Они также могут назначить лекарственные средства для снятия боли. Различные виды лекарственных препаратов действуют на различные части проводящих путей болевой чувствительности:

Обезболивающие (анестезирующие) кремы и гели наносят на кожу, чтобы заблокировать болевые рецепторы.

Обезболивающие уколы в кожу или по ходу крупных нервов блокируют болевые сигналы в этих нервах.

Обезболивающие уколы в область около спинного мозга (например, эпидуральная Обезболивание анестезия при родах) блокируют болевые сигналы в спинном мозге.

Обезболивающие таблетки и уколы (анальгетики), такие как опиоиды, НПВП и другие неопиоидные препараты, воздействуют на болевые сигналы во всем организме.

Какие методы лечения боли не предполагают использования лекарственных препаратов?

Некоторые методы лечения боли не предполагают использования лекарственных препаратов.

При чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС) происходит воздействие слабым электрическим током на кожу через небольшой клейкий электрод. При воздействии тока ощущается покалывание, которое не воспринимается как удар. Эта процедура не способна устранить боль, но может помочь некоторым людям.

Врачи также могут проводить электрическую стимуляцию спинного мозга. Они вживляют небольшой проволочный электрод около спинного мозга и посылают сигналы, которые препятствуют прохождению болевых сигналов.

При акупунктуре Акупунктура Акупунктура — это метод традиционной китайской медицины, входящий в число методов КАМ, получивших самое широкое признание на Западе. Лицензированные специалисты, практикующие акупунктурную терапию. Прочитайте дополнительные сведения специалисты вводят тонкие иглы в определенные части тела и удаляют их через несколько минут. Они могут подавать на иглу слабый электрический ток. Эти иглы помогают облегчить боль, хотя врачи точно не знают, каким образом.

Что такое опиоиды?

Опиоиды являются самыми сильными болеутоляющими препаратами. Они называются опиоидами, потому что впервые их получили из опийного мака. Некоторые опиоиды все еще получают из растений, но многие из них производятся в лаборатории. Существует множество различных опиоидов, включая морфин, оксикодон, фентанил и кодеин.

Опиоиды хорошо подходят для облегчения очень сильной боли, например, при ожоге, переломе костей или раке. Однако опиоиды могут иметь серьезные побочные эффекты, поэтому врачи стараются не использовать их при менее серьезных проблемах.

Каковы побочные эффекты опиоидов?

Опиоиды вызывают сонливость и расслабление. Если принять их слишком много, может возникать:

Сильная спутанность сознания

Прекращение дыхания и смерть

От случайной передозировки опиоидов ежегодно умирает большое количество людей.

В число других распространенных побочных эффектов опиоидов входят:

Тошнота (желание вырвать)

Запор (неспособность опорожнить кишечник)

Возможно ли развитие зависимости от опиоидов?

Опиоидная абстиненция может развиться даже тогда, когда человек принимает опиоиды на протяжении менее одной недели. Чем дольше человек принимает препараты, тем сильнее симптомы отмены. В число симптомов опиоидной абстиненции входят:

Чувство тревоги и внутренней дрожи

Насморк и слезящиеся глаза

Зевание и потливость

Спазмы в животе, тошнота и рвота

К счастью, опиоидная абстиненция не убивает.

Чтобы свести к минимуму вероятность развития зависимости, врачи:

используют опиоиды только для купирования боли, которую нельзя контролировать другими методами лечения;

назначают опиоиды на как можно более короткий период времени.

Что такое НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты)?

НПВП — это болеутоляющие лекарственные препараты, такие как аспирин или ибупрофен. Они не являются опиоидами. Они облегчают боль и блокируют воспаление, как, например, когда суставы воспаляются в результате артрита. Хотя они не настолько сильные, как опиоиды, они очень эффективны.

Каковы побочные эффекты НПВП?

В отличие от опиоидов, НПВП не вызывают сонливости или остановки дыхания. Однако НПВП могут:

раздражать желудок и вызывать боль;

повышать риск кровотечения, например, из желудка или в головном мозге;

вызывать задержку жидкости и проблемы с почками.

Некоторые НПВП увеличивают риск сердечного приступа и инсульта.

Что представляют собой другие болеутоляющие препараты?

Ацетаминофен (Tylenol®) является очень распространенным болеутоляющим препаратом. Он не относится к опиоидам и примерно так же эффективен, как НПВП, но не раздражает желудок и не повышает риск кровотечения. Однако прием слишком большого количества ацетаминофена может повредить печень.

Четыре вида боли: причины возникновения и методы лечения

Мы все боимся боли. Она тревожит, приносит дискомфорт, выводит из строя, а порой причиняет невыносимые страдания. А вот врачи древности называли боль «цепным псом организма». Ведь именно она сигнализирует, что необходима срочная помощь. Но что делать, если «пес» сорвался с цепи?

Наш эксперт - врач-невролог, доцент кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, кандидат медицинских наук Наталья Вахнина.

Боль - это важный защитный механизм. Недаром люди, с рождения лишенные болевых ощущений, как правило, не доживают и до 3 лет. Но если боль долго игнорировать или лечиться неправильно, она станет хронической. В этом случае она перестает быть полезной, и от нее уже будет очень нелегко избавиться. К тому же у каждого 2-3-го пациента с хронической болью развиваются депрессия или тревожные расстройства.

Многоликая и загадочная

По времени боль бывает транзиторной (длится совсем недолго), острой (может беспокоить, пока больное место не заживет, но не свыше 1,5 месяца) и хронической (продолжается свыше 3 месяцев). Ее силу неврологи измеряют по особой шкале (от 0 до 10). Этот показатель субъективный и зависит только от ощущений пациента.

А вот найти место, где болит, не всегда легко, ведь боль бывает как местной, так и иррадиирующей (например, при стенокардии она может отдавать под лопатку или в руку, а при болезнях тазовых органов — в спину). А еще она бывает отраженной — в этом случае болит тот участок кожи, который иннервируется из того же участка спинного мозга, что и внутренний орган — истинный источник патологии. Кроме того, боль может различаться и по виду. Она бывает ноцицептивной, нейропатической и психогенной.

Что вас беспокоит?

Ноцицептивная боль - самая частая (до 80% случаев)

Причины. Самые частые - это воспаление, механическая травма или ожог (термический и химический). Боль в спине, головные боли при похмелье или спазмы в животе при месячных также относятся к этой категории. Такую боль вызывает раздражение периферических болевых рецепторов, расположенных практически во всех органах и тканях.

Жалобы. Пациенты описывают эту боль словами «сжимающая», «ноющая», «пульсирующая», «режущая».

Нейропатическая боль (до 8% случаев)

Причины. Травма нерва или хронические заболевания (сахарный диабет, алкоголизм, невралгия тройничного нерва, опоясывающий лишай и другие). Фантомную боль после ампутации конечности тоже можно отнести к нейропатической. Такая боль вызвана повреждением нервной системы, из-за которого повышается активация путей проведения боли.

Жалобы. На «жгучую», «режущую», «колющую», «стреляющую» боль. При этом повышается чувствительность к болевым стимулам, что медики называют гиперестезией. В таком случае человек может остро реагировать даже на соприкосновение тела с простыней или мягкой одеждой. Симптомы могут усиливаться во время отдыха (не дают спать), но уменьшаться при физической активности. Но может все происходить и наоборот.

Чем лечить? Противосудорожные препараты (габапентин, тебантин, прегабалин), антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин), витамины группы В.

Психогенная боль

Причины. Сильный стресс и психические расстройства. Депрессия, тревога, неврастения, шизофрения и другие. В этом случае никакой неврологической или соматической причины нет, а боль, тем не менее, есть.

Жалобы. Отличаются огромным разнообразием. Боли по описанию могут быть вычурными, ни на что не похожими. Больные используют необычные метафоры для описания своей боли («как будто черви ползают под кожей», «словно кто-то пальцами перебирает мозги» и т. п.)

Чем лечить? Антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин), транквилизаторы, нейролептики. Из немедикаментозных способов — психотерапия.

С каждым бывает

Неспецифические - скелетно-мышечные боли (СМБ) составляют примерно треть от всех острых и хронических болевых синдромов.

Причина. Остеохондроз. А среди триггеров — стрессы, переохлаждение, высокие нагрузки или, наоборот, гиподинамия.

Жалобы. На боли в поясничном и крестцовом отделах позвоночника, ягодице, шее и области над плечами. У половины пациентов болит сразу в нескольких областях одновременно. Но боль в нижней части спины (БНЧС) стоит на 1-м месте (имеется у 80% людей), а в шейном отделе позвоночника (цервикалгия) — на 4-м (ее хотя бы однажды испытывали 2 из 3 людей, а 30-50% взрослых людей сталкиваются с ней ежегодно).

Чем лечить? Приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в местных формах или в таблетках и миорелаксантов (лекарств, снимающих мышечный спазм, который усиливает боль). Нередко можно обойтись только НПВП.

Среди 200 препаратов этой группы выделяются лекарства, содержащие диклофенак и другие активные вещества. Диклофенак при длительном или частом применении, особенно у людей с проблемами ЖКТ, может давать осложнения (язвы и прободение желудка, внутренние кровотечения), а также повышать артериальное давление, усиливать отеки. Более предпочтительны препараты на основе ацеклофенака (аэртал, ацеклагин, аленталь).

При недостаточной эффективности НПВП требуются миорелаксанты (мидокалм, калмирекс, сирдалуд). Они применяются курсом (1-2 недели). При выраженной боли лечение начинают с инъекций, затем переходят на таблетки.

Спешить нельзя помедлить

У пациентов с болью есть два крайних подхода: сразу же бежать к доктору или длительно игнорировать ее. Вторая реакция, конечно, опаснее.

По мнению врачей, действовать надо так: если где-то заболело не очень сильно и причина очевидна и неопасна, достаточно принять анальгетик или нестероидный противовоспалительный препарат и, если через 1-2 дня не полегчало, идти к врачу (терапевту или неврологу).

Исключение - острая боль в животе или грудной клетке. При таких симптомах надо немедленно вызывать скорую помощь, так как это может быть симптомом очень опасного заболевания (аппендицит, инфаркт, разрыв аневризмы и прочее). Особенно опасно принимать анальгетики при боли в животе. Ведь так можно «смазать» картину заболевания и дотянуть до развития смертельных осложнений, таких как перитонит или прободение язвы.

К неврологу не нужно сразу нести никаких результатов исследования. Ведь для каждого из них есть свои показания, и врач сам назначит, что нужно: рентген, МРТ, КТ или другие исследования. Однако в 90% случаев ничего этого и не понадобится. Опытному врачу часто достаточно осмотреть и опросить пациента, выяснив локализацию, иррадиацию, давность, интенсивность и характер боли, чтобы определиться с причиной боли и назначить лечение.

Опасный момент

Иногда неврологу приходится направлять больного на дообследование или консультацию к другим специалистам (психиатру, хирургу, ревматологу, гинекологу, онкологу и др.). Это происходит нечасто — опасные причины боли встречаются не чаще чем в 5% случаев. Тем не менее это бывает, и хороший невролог знает, на что обратить внимание.

У молодых людей до 20 лет сильные скелетно-мышечные боли, возникшие без травм, тоже редкость - в этом случае не помешает консультация ревматолога. Наличие резкого похудения, повышенной температуры и других тревожных симптомов также нельзя обойти вниманием. А еще подозрительно, когда боль в спине не утихает в покое (что нехарактерно для обычного «прострела»).

Ощущение боли очень субъективно. Есть факторы, которые усиливают это переживание или, наоборот, снижают. Чем сильнее ощущается боль, тем выше риск ее перехода в хроническую форму. Боль усиливают:

Код вставки на сайт

Читайте также: