Обсуждение анализа затрат-результативности в медицине. Анализ затрат-полезности

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Презентация на тему: " Качество жизни как показатель эффективности Анализ «затраты-полезность» Анализ «затраты-выгода» МОО «Общество фармакоэкономических исследований» Деркач." — Транскрипт:

1 Качество жизни как показатель эффективности Анализ «затраты-полезность» Анализ «затраты-выгода» МОО «Общество фармакоэкономических исследований» Деркач Е.В. Авксентьева М.В.

2 Оценка эффективности вмешательств и типы КЭА Вид критерия эффективностиТип КЭА Показатели, отражающие клиническую эффективность лечения Годы сохраненной жизни Затраты-эффективность или минимизация затрат Предпочтения пациента («полезность») Затраты-полезность (утилитарность) Экономическая выгода в денежном выражении Затраты-выгода

3 Aнализ «затраты-полезность» (cost-utility) сравнение двух медицинских вмешательств, результаты которых оценены в единицах «полезности» с точки зрения потребителя медицинской помощи

4 Показатель «полезности» (утилитарности) Полезность (в КЭА) - численная величина, отражающая меру предпочтения или желания пациента, иметь данное состояние здоровья (исход) в ходе течения болезни Определяется через оценку предпочтений пациентом различных состояний здоровья или способов лечения в условиях неопределенности (по шкале от 0 до 1, где 0 - это смерть, а 1 - абсолютное здоровье). Качество жизни - не равно полезности (но используется как ее косвенный показатель). Самая часто применяемая косвенная мера полезности в фармакоэкономике - QALY.

5 QALY (сохраненные годы качественной жизни) Для расчета показателя каждый год предстоящей жизни умножается на ожидаемое качество жизни, представленное в баллах (от 0 до 1).

6 Пример расчета QALY препарат А сохраняет больным 5 лет жизни при ожидаемом качестве жизни = 0.5 QALY такого препарата : 5 х 0.5 = 2.5 (года качественной жизни)

7 ф пэ с КАЧЕСТВО ЖИЗНИ - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. - СПб: ЭЛБИ, 1999.

8 Основные положения концепции КЖ Многомерность: КЖ охватывает различные аспекты состояния пациента (физические, психологические, эмоциональные, социальные) Изменяемость во времени: КЖ изменяется в зависимости от состояния больного Самооценка больным своего состояния

9 Использование метода оценки КЖ в медицине Критерий оценки эффективности лечения Клинико-экономический анализ Критерий определения эффективности новых лекарственных препаратов Прогностический фактор Показатель эффективности реабилитационных программ Ориентир паллиативной терапии Индивидуальный мониторинг состояния больного

10 Инструменты оценки КЖ Опросники (общие, специфические) Визуально-аналоговые шкалы

11 Качества опросника Надежность - один результат при повторных измерениях Валидность - отражается именно то, что должно быть измерено Чувствительность - способность метода отражать происходящие изменения

12 Предпосылки адаптации и валидизации опросника Неизбежность неточностей при переводе Существование объективных различий между странами (медицинской, социальной помощи, источников оплаты, менталитета, культурных, религиозных и прочих особенностей)

13 EuroQol Универсален Прост для заполнения Широко применяется в различных странах В ходе обработки собранных данных дает единый балл для оценки качества жизни, что и обеспечивает возможность его использования в КЭА

14 подвижность (в пространстве) У меня нет проблем с передвижением в пространстве У меня есть некоторые проблемы с передвижением в пространстве Я прикован к кровати самообслуживание У меня нет проблем с самообслуживанием У меня есть некоторые проблемы при мытье или одевании Я не могу сам мыться или одеваться активность в повседневной жизни У меня нет проблем с выполнением повседневных дел (работа, учеба, домашние дела, семейные обязанности, проведение досуга) У меня есть некоторые проблемы с выполнением повседневных дел Я не могу выполнять повседневные дела наличие боли/дискомфорта Я не чувствую боли и дискомфорта У меня есть сейчас небольшая боль или дискомфорт Меня мучает боль или дискомфорт наличие беспокойства/депрессии Я не чувствую тревоги и депрессии У меня есть сейчас небольшая тревога или депрессия У меня есть выраженная тревога или депрессия Базовая часть 1 - нет нарушений 2 - есть умеренные нарушения 3 - есть выраженные нарушения 5 компонентов состояния здоровья 3 уровня выраженности проблемы:

15 подвижность (в пространстве) У меня нет проблем с передвижением в пространстве У меня есть некоторые проблемы с передвижением в пространстве Я прикован к кровати самообслуживание У меня нет проблем с самообслуживанием У меня есть некоторые проблемы при мытье или одевании Я не могу сам мыться или одеваться активность в повседневной жизни У меня нет проблем с выполнением повседневных дел (работа, учеба, домашние дела, семейные обязанности, проведение досуга) У меня есть некоторые проблемы с выполнением повседневных дел Я не могу выполнять повседневные дела наличие боли/дискомфорта Я не чувствую боли и дискомфорта У меня есть сейчас небольшая боль или дискомфорт Меня мучает боль или дискомфорт наличие беспокойства/депрессии Я не чувствую тревоги и депрессии У меня есть сейчас небольшая тревога или депрессия У меня есть выраженная тревога или депрессия

16 Визуально-аналоговая шкала Наилучшее из возможных состояние здоровья Наихудшее состояние здоровья, которое вы только можете себе представить Ваше состояние здоровья на текущий момент 20-сантиметровая вертикальная градуированная линейка

17 Визуально-аналоговая шкала Наилучшее из возможных состояние здоровья Наихудшее состояние здоровья, которое вы только можете себе представить Ваше состояние здоровья на текущий момент 77 баллов

18 Как использовать результаты? состояние здоровья J Профиль оценка по ВАШ EQ балла балла Можно использовать и сами состояния (как профиль), и общую оценку по визуальной аналоговой шкале В идеале должна быть проведена оценка полезности разных состояний в репрезентативных выборках из населения

19 Практический пример: апробация опросника EuroQol ЦЕЛЬ - определить степень снижения качества жизни из-за различных нарушений в состоянии здоровья с использованием международного опросника EuroQol для дальнейшего применения полученных данных в клинико- экономических исследованиях.

20 Задача респондентов (n=151) Гипотетически оценить с использованием ВАШ 16 предложенных вариантов состояний здоровья

21 Наилучшее из возможных состояние здоровья Наихудшее состояние здоровья, которое вы только можете себе представить Состояние здоровья Р Есть некоторые проблемы с передвижением в пространстве (2) Нет проблем с самообслуживанием (1) Нет проблем с выполнением повседневных дел (работа, учеба, домашние дела, семейные обязанности, проведение досуга) (1) Нет чувства боли и дискомфорта (1) Нет чувства тревоги и депрессии (1) Для состояния здоровья Р21111 Средняя оценка КЖ74

22 Наилучшее из возможных состояние здоровья Наихудшее состояние здоровья, которое вы только можете себе представить Состояние здоровья J Есть некоторые проблемы с передвижением в пространстве (2) Нет проблем с самообслуживанием (1) Есть некоторые проблемы с выполнением повседневных дел (2) Выраженное чувство боли или дискомфорта (3) Небольшое чувство тревоги или депрессии (2) Для состояния здоровья J Средняя оценка КЖ42

23 Наилучшее из возможных состояние здоровья Наихудшее состояние здоровья, которое вы только можете себе представить Состояние здоровья B Прикован к постели (3) Не может сам мыться и одеваться (3) Не может сам выполнять повседневные дела (3) Выраженное чувство боли или дискомфорта (3) Выраженное чувство тревоги или депрессии (3) Для состояния здоровья B33333 Средняя оценка КЖ3

24 РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРОСА оценка качества жизни респондентами Состояние здоровьяСредний балл Е 11111(нет проблем)94 P D S J T В О (бессознательное состояние)0

25 Общая характеристика качества жизни больных гепатитом 79 % пациентов отмечают проблемы с КЖ Средняя оценка КЖ с применением ВАШ составила 66 баллов

27 На основе показателя КЖ, выраженного в единицах от 0 до 1, рассчитывается QALY - косвенный показатель полезности, выражающий предпочтения пациента иметь данное состояние здоровья в результате лечения

28 CUR (cost-utility ratio) - соотношение «затраты/полезность», DC - прямые затраты, IC - непрямые затраты, Ut - полезность (утилитарность) при медицинской технологии Анализ «затраты-полезность»

29 CUR - показатель приращения затрат на единицу полезности DC - прямые затраты, IC - непрямые затраты, Ut - полезность (утилитарность) при медицинской технологии Анализ приращения затрат на единицу полезности

30 Пример анализа «затраты-полезность» ВмешательствоСтоимость Продолжитель ность жизни Полезность результата А лет0,8 В лет0,9

31 Расчет показателя Ut ( QALY) Ut A = 10 x 0.8 = 8 Ut B = 11 x 0.9 = 9.9

32 Расчет соотношения «затраты/полезность» На 1 год качественной жизни

33 Расчет показателя приращения затрат На 1 дополнительный год качественной жизни

34 Aнализ "затраты- утилитарность (полезность)" Зарубежные стандарты оценки стоимости 1 сохраненного года качественной жизни менее $ - очень выгодно $ - допустимо более $ - дорого более $ - неприемлемо дорого

35 Ограничения концепции QALY Одинаково ли ценен в общественном сознании год сохраненной качественной жизни ребенка или трудоспособного мужчины по сравнению с годом качественной жизни пожилого человека? Равна ли прибавка небольшого числа лет качественной жизни для большого числа людей и прибавка большого числа лет качественных лет жизни для небольшого числа больных? Равнозначно ли изменение качества жизни с 0,2 до 0,3 и с 0,9 до 1,0 ?

36 Когда надо применять анализ «затраты-полезность» Когда качество жизни является принципиально важным результатом вмешательства; Когда сравниваемые вмешательства оказывают разные клинические эффекты; Когда необходимо сравнить новое вмешательство с вмешательством, при котором уже оценивалось качество жизни.

37 АНАЛИЗ «ЗАТРАТЫ-ВЫГОДА» оценка «готовности платить» (willingness to pay) - способ представления результатов медицинских вмешательств в денежном выражении

38 Пример Оценка «готовности платить» за лекарственное лечение, способствующее снижению вероятности ампутации при критической ишемии нижней конечности В опросах приняли участие 523 респондента: врачи (n=196) организаторы здравоохранения (n=137) больные без опыта применения алпростадила (n=116) больные с опытом применения алпростадила (n=74)

39 Уважаемый коллега! Представьте себе следующую ситуацию: В настоящий момент типичная практика лечения больного с критической ишемией нижней конечности 3-4 стадии (облитерирующий атеросклероз, диабетическая стопа, эндартериит) в 48% случаев завершается ампутацией ноги через 2 - 2,5 месяца от начала развития заболевания. 1. Какую максимальную сумму Вы были бы лично готовы заплатить за лекарственное лечение (Ваше или Вашего родственника), если оно позволяет избежать ампутации в 88%? 2. Какую сумму Вы, как специалист, считаете рациональной и подлежащей оплате из средств системы ОМС или бюджета здравоохранения на тех же условиях ? Продолжение на обороте Анкета для медицинских работников

40 Представьте себе следующую ситуацию: В настоящий момент стационарное лечение больного с критической ишемией нижних конечностей обходится системе здравоохранения в среднем в 34 - 37 тыс. рублей (с учетом всех расходов). Лечение с применением алпростадила, по данным исследований, позволяет снизить процент ампутаций с 48 до 12%, но удорожает процесс лечения в среднем до рублей. 3. Считаете ли Вы рациональными такие затраты? ДА НЕТ Укажите, пожалуйста: Ваш возраст Должность в настоящее время Стаж работы в данной должности Учреждение, где Вы работаете

41 Оценка рациональности реальных затрат на лечение лекарственным средством алпростадил с позиции больного и определение макимальной «готовности платить» за счет личных средств Оценка рациональности реальных затрат на лечение лекарственным средством алпростадил с позиции системы здравоохранения. Опрос больных (телефонное интервью)

42 Вопрос 1: «Готовность платить» за счет личных средств Доля лиц, готовых заплатить ту или иную сумму денег за предотвращенную ампутацию Врачи Организаторы здравоохранения Больные не получавшие алпростадил Больные с опытом лечения алпростадилом Сумма в рублях, которую респонденты готовы заплатить за курс лечения алпростадилом

43 Медиана «готовности платить» различных групп респондентов врачи руб. организаторы здравоохранения руб. больные, получавшие алпростадил руб. больные, не получавшие алпростадил руб. (p

44 Средняя величина «готовности платить» из личных средств за лекарственное лечение, способствующее снижению вероятности ампутации (Ме), руб. врачи организаторы ЗО > 40 лет 40 лет

45 CBR = WTP / C CBD = WTP - C Где: CBR - (cost-benefit ratio) показатель «выгода/затраты»; CBD - (cost-benefit difference) абсолютная разница между «выгодой» и затратами; WTP - (willingness to pay) средняя величина «готовности платить» за лечение алпростадилом; C - (cost) затраты на лечение алпростадилом. Анализ «затраты-выгода»

46 ПоказательВрачи Организаторы здравоохра- нения Больные с опытом применения алпростадила Больные без опыта применения алпростадила Затраты на применение алпростадила, руб Выгода («готовность платить», Ме), руб Соотношение «выгода/затраты» 3,061,530,310,05 Разница между «выгодой» и затратами, руб Результаты анализа «затраты-выгода»

47 Результаты ответа на вопрос 2: «Готовность платить» за счет средств системы ОМС или бюджета здравоохранения Считают целесообразной 100% оплату лечения критической ишемии из средств ОМС и бюджета 38% врачей и 61% организаторов здравоохранения

48 Результаты ответа на вопрос 3: о рациональности затрат на лечение алпростадилом «нет» ответили: 28,1 % больных без опыта применения алпростадила 26,4% больных с опытом применения алпростадила 10,2% организаторов здравоохранения 4,2% врачей

49 Использование анализа «затраты-выгода» ПРОТИВ Методологическое несовершенство Неэтичность оценки блага здоровья в деньгах ЗА Возможность судить об экономической выгоде применения технологий Возможность сравнивать вмешательства с разными клиническими результатами Возможность сравнивать медицинские и немедицинские вмешательства

50 На результаты исследования принципиально влияют: Позиция исследования: -пациент -врач -лечебное учреждение -плательщик (страховая компания, страховой фонд, правительство и т.п.) -система здравоохранения -общество в целом Источники информации о ценах на ЛС и услуги и полнота их учета

Примечание. λE — монетарное выражение эффекта (E=λ×E); мы предполагаем, что пороговое значение желания платить за исход (λ) равно 17 500 долл США за неделю без депрессии. ЧВ — чистые выгоды (монетарное выражение эффекта за вычетом затрат). Н/п — неприменимо.

Разница в чистой выгоде рассчитывается при предполагаемом желании платить за исход = 17 500 долл США (разница эффекта × 17 500 - разница затрат).

В этом примере ACER равен 47 долл США (2000 долл/42,5 нед) и 250 долл США (10 750 долл/43 нед) на одну неделю без депрессии для существующего и нового способов лечения соответственно. Это усредненные затраты на единицу измерения эффекта.

ICER представляет собой соотношение разницы затрат к разнице эффектов и фокусируется только на увеличении времени без депрессии:

ICER=($10 750-$2000)/(43-42,5 нед)=$8750/0,5 нед,

или $1750 за каждую дополнительную неделю без депрессии.

Таким образом, если брать за основу ACER, то мы будем принимать решение на основе сведений, что новое лечение будет стоить 36 долл США за день без депрессии ($250/7дней), а стандартное — 6,7 долл США. Однако если исходить из ICER, то мы видим, что новое лечение обеспечивает дополнительный день без депрессии за 2500 долл США ($17 500/7 дней).

Следует отметить, что ICER и ACER различаются по тому, на какие вопросы они отвечают. Оба метода сравнивают затраты и эффекты, однако ACER, как и следует из названия, представляет собой среднее значение, тогда как ICER — маржинальную величину, или показатель прироста затрат на единицу эффекта. Метод ACER оценивает средние значения двух независимых процессов. Предпочтение в нашем примере будет отдано лечению с наименьшими затратами на единицу исхода. ICER отвечает на вопрос: что нам даст внедрение новой технологии по сравнению с существующим лечением? На нашем примере видно, что бóльшие затраты дают большее количество эффекта. При существующем лечении больные имеют 42,5 нед без депрессии. Новое лечение дает дополнительный прирост в 0,5 нед без депрессии. ICER позволяет определить, сколько необходимо дополнительных затрат, чтобы получить дополнительную единицу эффекта. В нашем случае это составляет 17 500 долл США за одну неделю без депрессии, то есть ЛПР должны принять решение, стоит ли дополнительная неделя без депрессии, достигнутая за счет внедрения новой технологии (нового лекарства), этих денег. Таким образом, причина того, что ICER и ACER дают различные ответы, заключается в том, что ACER представляет средние затраты на единицу эффективности данного вмешательства (среднюю эффективность), тогда как ICER представляет дополнительные затраты на получение дополнительной единицы эффекта (инкрементную эффективность).

Ключевой вопрос, на который пытается ответить экономическая наука: насколько оправданна покупка/внедрение данного продукта или технологии? Другими словами, стоят ли выгоды, которые мы получаем, потраченных нами денег? В этом контексте использование усредненных затрат, в примере 1 это 250 долл за неделю без депрессии (значение ACER), не совсем соответствует поставленным задачам определения наиболее эффективной технологии. Для ЛПР важно, сколько дополнительных ресурсов следует потратить, чтобы получить дополнительный эффект и стоит ли это потраченных денег. ICER как раз и отвечает на эти вопросы. В нашем случае затраты 8750 долл дают эффект 3,5 дополнительных дня. Эта информация позволяет ЛПР в зависимости от имеющихся ресурсов и ожидаемой выгоды принять решение о внедрении новой технологии. При рассмотрении ACER остается неясным, сколько необходимо дополнительно потратить, чтобы получить дополнительный эффект. То есть ACER может ввести в заблуждение и скрыть необходимые для принятия решения детали, которые четко выявляются при использовании ICER.

Как это происходит, показано в исследовании, посвященном изучению затратной эффективности блока из 6 последовательных тестов стула при скрининге прямой кишки [11]. ACER для блока из 5 и 6 тестов составил соответственно 10 550 и 11 600 долл США, однако ICER для шести тестов по сравнению с пятью равнялся 123 456 790 долл за каждый дополнительно обнаруженный случай рака прямой кишки. Это происходило из-за того, что 5 тестов позволяли обнаружить 719,9928 случаев, а 6 — 719,99928 случаев соответственно. Маржинальная (дополнительная) выгода составляла 0,00648 выявленного случая при дополнительных затратах 800 000 долл. Соответственно, в формуле для расчета ICER для 6-го теста по сравнению с 5-м в числителе стоит 800 000 долл, а в знаменателе — 0,00648 дополнительно выявленного случая, что и составит 123 456 790. В то время как каждый из 6 тестов стоит в среднем 11 600 долл, эффективность обнаружения увеличивается с каждым тестом, но это влечет за собой дополнительные издержки. К примеру, блок из 5 последовательных тестов позволяет обнаружить на 0,0648 случая больше, чем блок из 4 тестов, при дополнительных издержках в 900 000 долл. Для 5 тестов ICER составит 13 888 889 (900 000/0,0648), а для 6 — в 10 раз больше, то есть каждая покупка дополнительного эффекта обходится намного дороже предыдущей. В то же время ACER утаивает увеличивающуюся стоимость за счет сглаживания затрат на возможные исходы в целом.

Таким образом, использование блока из 6 последовательных тестов стула при скрининге прямой кишки дает чрезвычайно малый эффект при сравнении с блоком из 5 тестов. Платить дополнительно 800 000 за этот незначительный эффект представляется нам неэффективным использованием ресурсов.

Пример 2

Возьмем другой гипотетический пример, предложенный G. Karlsson и M. Johannesson [8]. В табл. 2 представлены затраты и эффект при лечении различными медицинскими технологиями трех групп пациентов. Эффект выражен в виде числа сохраненных лет жизни или числа лет качественной жизни. Лечение пациентов одной группы не повторяется в двух других, то есть затраты и эффекты в одной группы не влияют на таковые в других группах. Из табл. 2 видно, что лечение с применением технологии B пациентов первой группы экономически более эффективно, чем лечение по технологии G пациентов второй группы, так как ACER для обоих видов лечения составляет 14 и 25 долл на год жизни соответственно. Возникает вопрос, является ли лечение Е пациентов первой группы, лечение G пациентов второй группы и лечение L и M пациентов третьей группы, имеющих одинаковый ACER (25 долл на год жизни), экономически эффективным. Разумеется, ответ отрицательный, так как невозможно сделать выводы об экономической эффективности различных сравниваемых технологий по средним значениям результатов ACER.

Таблица 2. Расчет усредненного показателя соотношения затрат и эффективности [8]

VEN-анализ

VEN ( англ. V ital E ssential N on - essential ) - жизненно-важные, необходимые, второстепенные) - директивная сегментация «необходимости» ассортимента.

Часто используют термин VED (последняя буква D - Desirable, желательно)

Обычно применяется в медицине (аптеки) и производстве. В жизни применяется совместно с ABC анализом.

VEN-анализ проводится параллельно с АВС-анализом и позволяет определить приоритетные лекарственные препараты в соответствии с международной практикой их деления на жизненно важные (Vital или V), необходимые (Еssential или Е) и второстепенные (Non-essential или N) (табл. 2).

Определение приоритетных лекарственных препаратов (VEN-анализ)

Жизненно важные (Vital)

Лекарства, важные для спасения жизни (например, вакцины); имеющие опасный для жизни синдром отмены, постоянно необходимые для поддержания жизни (инсулины, стероиды, антибиотики и т. п.)

Лекарства, эффективные при лечении менее опасных, но серьезных заболеваний

Лекарства для лечения «легких» заболеваний; препараты с сомнительной эффективностью; дорогостоящие с симптоматическими показаниями

По результатам проведённого ABC-VEN-анализа можно ответить на следующие вопросы:

Целесообразно ли тратятся финансовые средства на лекарства в конкретном ЛПУ (главным образом, какие препараты в группе А и В)?

Какие шаги необходимо предпринять, чтобы рационализировать лекарственные закупки?

Какие препараты в первую очередь следует рассмотреть на предмет включения (исключения) в формулярный перечень?

Соответствуют ли финансовые затраты данным анализа структуры заболеваемости?

Анализ затраты-результативность

Рассмотрим теперь более сложную ситуацию, когда две альтернативные программы ставят одну цель, но различаются не только затраты, но и степень достижения результата. Например, может стоять вопрос о сохранении жизни пациента при помощи двух разных вмешательств, требующих не только разных затрат, но и дающих разные вероятности благоприятного исхода. В этом случае нельзя автоматически выбирать программу, минимизирующую затраты, если эта же программа не приводит к большему продлению жизни.

Сопоставляя такие альтернативы, следует рассчитать ожидаемое продление жизни и сравнить затраты на единицу результата (например, на каждый выигранный в результате лечения год жизни).

Такой анализ, направленный на достижение качественно общих результатов, различающихся только количественно, называется анализом затраты-результативность. Результат анализа затраты-результативность выражают обычно либо через затраты на единицу результата (рубли, потраченные на каждый дополнительный год жизни), либо через результат на единицу затрат (число выигранных лет жизни на каждый потраченный рубль).

Важно, что анализ затраты-результативность можно применять не только для однотипных вмешательств. Можно сопоставлять и совершенно разные программы, направленные на единую цель — например, сохранение жизни. Так, можно сравнивать программы, направленные на лечение (в том числе, оперативное) кардиологических заболеваний, профилактику туберкулеза, почечный диализ при отказе почек, и даже профилактическую программу борьбы с курением! Главное — чтобы эти программы ставили единую цель, например — продление жизни.

Для более близких программ возможно сопоставление и более частного результата. Так, в качестве меры результата может быть число верно поставленных диагнозов (при различных методах обследования), сокращение дней нетрудоспособности и так далее.

Анализ затраты-выгода

Результаты альтернативных программ не всегда можно свести к единому натуральному показателю. Одни программы ставят цель продления жизни, другие — ускорения лечения, а многие программы приводят одновременно к нескольким результатам. Так, программа вакцинации ставит цель не только сохранения жизни, но и снижения дней нетрудоспособности, хирургическое вмешательство может продлить жизнь, но привести к инвалидности.

Чтобы сопоставить такие разнородные программы, необходимо либо выделить во всех сопоставляемых программах один приоритетный показатель (что иногда оказывается невозможным), либо найти такой показатель, который позволит выразить ценность всего множества результатов.

Одной из мер ценности являются деньги, поэтому можно попытаться измерить все результаты программы в денежном выражении, в виде полученной выгоды, а потом сопоставить эту выгоду с произведенными затратами. Иногда это сделать очень сложно, но в ряде случаев и возможно, и допустимо. Анализ, в котором и затраты, и результаты выражаются в денежном эквиваленте, называется анализом затраты-выгода. Результат анализа затраты-выгода выражают либо в форме отношения денежных затрат к денежной выгоде, либо в виде суммы (возможно, отрицательной), показывающей чистую прибыльность или убыточность одной программы относительно другой. В последнем случае полученная оценка дает информацию об абсолютной прибыльности или убыточности программ, то есть оценку ресурсов, которые удастся сберечь или создать, выполнив данную программу. Это, по сути дела, означает сопоставление каждой из программ с альтернативой “ничего не делать”.

Следует помнить, однако, что альтернатива “ничего не делать” обычно означает продолжение существующей практики, которой соответствуют и затраты, и выгоды. Такие затраты и выгоды необходимо учитывать в анализе, иначе результаты могут привести к выбору экономически невыгодной альтернативы.

На практике анализ затраты-выгода удобно применять в тех случаях, когда затраты и результаты легко выразить в денежном измерении. Например, это один из лучших методов анализа выгодности платных медицинских программ, внедряемых медицинскими учреждениями. Однако выполняя оценки затрат и выгод с точки зрения лечебных учреждений, руководителям стоит подумать и о точке зрения пациентов, которые могут не захотеть покупать слишком дорогие услуги, и тогда учреждение будет терпеть убытки из-за снижения объемов деятельности

Фармакоэкономика и ее методы

Фармакоэкономика — медицинская наука, определяющая возможность эффективного использования ресурсов и средств здравоохранения.
Фармакоэпидемиология — наука исследующая использование ЛС на больших статистических популяциях.

Фармакоэкономика — это экономическая оценка фармацевтических и биоинженерных продуктов, когда измеряют и сравнивают результаты лечения и затраты, интерпретируют их при принятии решений:

на уровне государства — для рационального использования ресурсов здравоохранения для обеспечения здоровья населения страны;
при создании национальных рекомендаций для внедрения и реализации эффективных, безопасных лекарственных средств;
при создании формуляров для больниц, практикующих врачей с целью обеспечения рациональной фармакотерапии.

Фармакоэкономика изучает в сравнительном плане соотношение между затратами и эффективностью, безопасностью, качеством жизни при альтернативных схемах лечения (профилактики) заболеваний, при этом, главная цель — это определение медицинской технологии с оптимальным показателем «затраты-эффективность» или «затраты-полезность» для рационального использования финансов здравоохранения и большего удовлетворения потребностей населения в фармакотерапии.

Фармакоэкономика базируется на экономических оценках, используемых в современной «экономике благополучия», цель которой — это достижение большинством населения материальных благ при разумном вмешательстве государства в рыночную экономику.

Инструмент фармакоэкономики - фармакоэкономический анализ — комплексный клинико-экономический анализ результатов использования медицинских вмешательств.

Фармакоэкономика. Методы проведения исследований

Анализ стоимости болезни
Анализ «минимизации затрат»
Анализ «затраты-эффективность»
Анализ «затраты-полезность»
Анализ «затраты-выгода»

Фармакоэкономика. Анализ стоимости болезни

Метод изучения всех затрат, связанных с ведением больных с определённым заболеванием как на определённом этапе (отрезке времени), так и на всех этапах оказания медицинской помощи, а также с нетрудоспособностью и преждевременной смертностью. Данный анализ не предполагает сравнения эффективности медицинских вмешательств, может применяться для изучения типичной практики ведения больных с конкретным заболеванием и используется для достижения определённых задач, таких как планирование затрат, определение тарифов для взаиморасчётов между субъектами системы здравоохранения и медицинского страхования и т. п.

Рассчитываются прямые, непрямые, косвенные и неосязаемые затраты:

прямые медицинские затраты (включают в свой состав все издержки, понесённые системой здравоохранения), например:

затраты на диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические медицинские услуги, манипуляции и процедуры, в том числе оказываемые на дому (включая оплату рабочего времени медицинских работников);
затраты на лекарственные препараты;
затраты на содержание пациента в лечебном учреждении
затраты на транспортировку больного санитарным транспортом;
плата за использование медицинского оборудования, площадей и средств (распределение фиксированных затрат из статей бюджета), и др.;

прямые не медицинские затраты:

наличные («карманные») расходы пациентов (например — оплата сервисных услуг в медицинском учреждении);
затраты на не медицинские услуги, оказываемые пациентам на дому (например, услуги социальных служб);
затраты на перемещение пациентов (личным транспортом, общественным — не санитарным) и т. п.;

косвенные (альтернативные) затраты (издержки упущенных возможностей):

затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни или выхода на инвалидность, включая затраты на оплату листков нетрудоспособности, пособия по инвалидности и иные социальные выплаты, предусмотренные действующим законодательством;
«стоимость» времени отсутствия на работе членов его семьи или друзей, связанные с его болезнью;
экономические потери от снижения производительности на месте работы;
экономические потери от преждевременного наступления смерти;

нематериальные (неосязаемые) затраты — затраты, связанные с болью, страданиями, дискомфортом, которые испытывает пациент вследствие проходимого им курса лечения, — из-за трудностей с точным количественным измерением в денежном выражении на сегодняшний день обычно остаются за рамками выполняемого анализа.

Фармакоэкономика. Анализ «минимизации затрат»

Частный случай анализа «затраты-эффективность», при котором проводят сравнительную оценку двух и более вмешательств, характеризующихся идентичной эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью. Рекомендуется применять анализ минимизации затрат при сравнительном исследовании разных форм или разных условий применения одного лекарственного средства или одной медицинской технологии. При проведении таких исследований учитывают все виды медицинского обслуживания, которые относят к каждому методу лечения, и определяют затраты на них.

Анализ минимизации затрат рассчитывают по следующей формуле:

СМА =DC1 — DC2 или СМА = (DC1+ IC1) — (DC2 + IC2), где
СМА — показатель разницы затрат,
DC1 — прямые затраты при применении 1-го метода,
IC1 — косвенные затраты при применении 1-го метода,
DC2 и IC2 — прямые и косвенные затраты при применении 2-го метода.

Фармакоэкономика. Анализ «затраты-эффективность»

Тип клинико-экономического анализа, при котором проводят сравнительную оценку результатов и затрат при двух и более вмешательствах, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах (миллиметры ртутного столба, концентрация гемоглобина, число предотвращённых осложнений, годы сохранённой жизни и т. п.).

Синонимы — анализ эффективности затрат; затратной эффективности; затрат и эффективности; стоимости-эффективности.

Обычно анализ эффективности затрат рассчитывают по формуле:
СЕА= (DC+IC)/Ef, где
СЕА — соотношение «затраты/эффективность» (выявляет затраты, необходимые на единицу эффективности, например, на одного вылеченного больного),
DC — прямые затраты,
IC — непрямые затраты,
Ef — эффективность лечения (относительное количество вылеченных больных).

Клинико-экономические исследования по оценке эффективности затрат имеют серьёзные теоретические перспективы, однако на практике их использование ограничено. Перспективные разработки могут оказаться дорогостоящими и требуют много времени. Например, при хронических заболеваниях исследования необходимо продолжать до окончания лечения, хотя для этого может потребоваться много времени. Кроме того, достаточно трудно сформировать группы больных с точными критериями сравнения. Затраты на наблюдение выбранной для сравнения группы больных могут быть сокращены, если есть надёжные данные о затратах на лечение, например, информация о результатах предыдущих клинических исследований по критерию минимальных затрат. Однако данные по выбранной для сравнения ретроспективной группе могут уменьшить обоснованность выводов о проведённом клиническом исследовании.

Поэтому, на практике, чаще применяют моделирование — способ изучения различных объектов, процессов и явлений, основанный на использовании математических (логических) моделей, представляющих собой упрощённое формализованное описание изучаемого объекта (пациента, заболевания, эпидемиологической ситуации) и его динамику при использовании медицинских вмешательств.

Анализ эффективности затрат — весьма действенный метод экономической оценки лекарственных средств. Но при этом он имеет два основных недостатка, ограничивающих его применение в определённых условиях:

1) будучи одномерным, метод не может быть использован для сравнения различных видов врачебного вмешательства, которые оказали разное воздействие на состояние здоровья;

2) указывая наиболее эффективный путь действия, метод не позволяет определить свою общественную полезность.

Однако, для принятия решения о включении лекарства в список «Жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (ЖНВЛС) его наличие в опубликованном виде обязательно!

Фармакоэкономика. Анализ «затраты-полезность»

Вариант анализа «затраты-эффективность» (эффективности затрат / CEA), при котором результаты вмешательства оцениваются в единицах «полезности» с точки зрения потребителя медицинской помощи (например, качество жизни / КЖ); при этом наиболее часто используется интегральный показатель «сохранённые годы качественной жизни» (QALY). Синоним — анализ полезности затрат; затраты-утилитарность.

Анализ полезности затрат представляет собой тип клинического исследования по критерию эффективности затрат, который переводит клинический исход лечения в плоскость его полезности. Она определяется как некая преференция (предпочтение, преимущество) пациента. Для измерения полезности затрат широко применяют критерий соотношения количества лет продлённой жизни к её качеству (Quality-Adjusted-Life-Years — QALY). Это позволяет охарактеризовать проводимое лечение путём прогнозирования особенностей и качества предстоящей жизни, которые можно ожидать в течение прогнозируемого срока выживания. Другими словами, это сопоставление количества лет жизни с уровнем её качества на данный срок.

При проведении исследований затраты на лечение сопоставляют с критерием полезности (QALY). Например, исследователи могут определить, что стоимость новой технологии будет составлять 100 тыс. долларов США по отношению к критерию QALY, полученному в результате анализа. При наличии таких данных появляется возможность сравнить разные курсы лечения, опираясь на учёт затрат на лечение (сбережение средств) по отношению к критерию QALY.

Анализ полезности затрат рассчитывают по следующим формулам:

CUA =((DC1 + IC1) — (DC2 + IC2))/(Ut1 — Ut2)
или

CUA = (DC + IС)/Ut, где
CUA — показатель прироста затрат на единицу полезности, соотношение «затраты/полезность» (то есть стоимость единицы полезности, например, одного года качественной жизни),
DC1 и IC1 — прямые и косвенные затраты при 1-м методе лечения,
DC2 и IC2 — прямые и косвенные затраты при 2-м методе лечения,
Ut1 и Ut2 — утилитарность при 1-м и 2-м методах лечения.

Фармакоэкономика. Анализ «затраты-выгода»

Тип клинико-экономического анализа, при котором как затраты, так и результаты представлены в денежном выражении. Это даёт возможность сравнивать экономическую эффективность различных вмешательств с результатами, выраженными в различных единицах (например, программу вакцинации против гриппа с организацией системы интенсивной неонатальной помощи для выхаживания детей, рождённых с низкой массой тела).

Анализ «затраты-выгода» (синоним: анализ рентабельности) позволяет компенсировать один из недостатков анализа эффективности затрат (СЕА), обусловленный невозможностью оценить общественную ценность лекарственного средства. В этом случае за единицу оценки клинических результатов, полученных с помощью любого метода лечения, принимают денежный эквивалент. Таким образом, прямые затраты на лечение можно сравнивать с денежным выражением непосредственного эффекта, полученного в результате клинического испытания. Такой способ сравнения представляется логичным, однако существуют трудности в оценке подобных результатов: как, например, представить сохранённую жизнь или дополнительные годы жизни в денежном выражении? В силу этих и многих других трудностей анализ «затраты-выгода» используют редко.

Фармакоэкономика. Законы, формулярная система

ОСТ «Клинико-экономические исследования — общие положения». Вводится в действие приказом МЗ №163
Стандарт — нормативный документ, разрабатываемый на федеральном уровне и определяющий виды и объёмы медицинской помощи предоставляемых пациенту при определённо нозологии.
В РФ существует МОООФИ — межрегиональная организация общества фармакоэкономического исследования.
Лаборатория фармакоэкономики при институте имени Сеченова.
ISPOR — международное общество фармакоэкономических исследований и оценки их результатов:

Разработка методологически основ проведения фарманализа
Разработка принципов ценообразования ЛП по программе ДЛО
Анализ зарубежного опыта государственного возмещения стоимости лекарственной терапии
Обоснование системы управления качеством
Научная, образовательная функция

ВОЗ «Основные ЛС», рекомендуется для построения национальных перечней ЖНВЛС
Первая редакция модельного формуляра ВОЗ была выпущена в августе 2002 года на базе 12 модельного перечня основных ЛП.

Особенности формулярной системы:

базируется на концепции основных ЛС ВОЗ.
сущность концепции заключается в использовании ограниченного числа тщательно отобранных ЛП.

Формулярная система направлена на повышение эффективности управления лекарственным обеспечением и снижением расходов

Формуляр:
1. перечень ЖНВЛП
2. протоколы; клинические рекомендации; стандарты

Задача формулярной системы:

Исключить использование неэффективных и небезопасных препаратов
Снизить общие расходы на закуку ЛС
Оптимизация процесса закупок за счёт сокращения номенклатуры и закупаемого количества ЛП
Повышение возможности использовать эффективные и безопасные технологии, лекарственные препараты, при сохранении объемов финансирование
Унификация и стандартизация деятельности практикующего врача
Уменьшение числа врачебных ошибок при использовании ЛП
Снижение риска возникновения нежелательных побочных реакций
Использование фармакоэкономически обусловленных ЛП и мед технологий.
Информация включённая в формуляр получена в ходе отечественных и зарубежных исследований.

Формуляр — перечень тщательно отобранных лекарственных средств для использования на территории страны национальный формуляр

Разработкой и созданием формуляров, контролем и координацией деятельности занимается Формулярный комитет.
Является экспертным органом президиума российской академии медицинских наук.

В задачи формулярного комитета входит:
1. На основе результатов клинико-экономических исследований даёт заключение о включении препарата в перечень ЖНВЛП и непосредственно в сам формуляр.
2. Проводит оценки лекарственных средств для перечня ДЛО, перечня редко применяемых ЛС и медицинских технологий, негативного перечня медицинских технологий (нецелесообразно на территории РФ), справочника лекарственных средств формулярного комитета, для протоколов больных и стандартов медицинской помощи.
В качестве информационного сопровождения формуляров используется:
Формулярное руководство (издание содержащее информацию по каждому включённому в перечень лекарству, а так же дополнительную информацию, схему лечения распространённых заболеваний, формулы для расчёта дозировок)

С 2000 года в РФ издаётся и регулярно обновляется федеральное руководство по использованию ЛС и руководство по рациональному использованию лекарственных средств — характеризует лекарственный перечень ЛП применяемых в первичном звене медицинской помощи.
Руководство предназначено для врачей общей практики, участковых терапевтов.

Программное сопровождение формуляров — позволяет сформировать запасы ЛС ЛПУ, определять годовую потребность лекарств в рамках программы гос гарантий.
Определять перечень и объём лекарственных препаратов закупаемых ЛПУ с учётом профиля, вида оказания медицинской помощи, источника и объёма финансирования.

Читайте также: