Операция при катаракте, глаукоме на фоне увеита у ребенка

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Разработана технология хирургического лечения осложненной катаракты у детей с увеитами, которая обеспечивает снижение интра- и послеоперационных осложнений и тем самым повышает эффективность реабилитационных мероприятий у пациентов данной категории. По предложенной технологии прооперировано 15 детей в возрасте от 5 до 18 лет, в 74% случаев получены удовлетворительные функциональные результаты.

Surgical rehabilitation of children with complicated uveal cataract

The method of surgical treatment of complicated cataract in children with uveitis was developed. It reduces the intra— and postoperative complications and increases the efficacy of rehabilitation measures in patients of this category. 15 children at the age of 5-18 years were operated by proposed method. The satisfactory functional results were achieved in 74% of cases.

Хирургическое лечение осложненной катаракты у детей, развившейся вследствие увеита, является серьезной проблемой. Это обусловлено как сложностью исходного состояния глаза, так и высокой частотой осложнений хирургических вмешательств, что ставит под сомнение целесообразность применения данного метода лечения 2.

Учитывая высокую частоту осложнений, большинство авторов считает, что увеальная катаракта у детей создает не только серьезные препятствия для хирургии хрусталика, но и для имплантации интраокулярной линзы, так как помимо сложностей хирургической техники и течения послеоперационного периода, возникают проблемы рефракционной коррекции растущего глаза, амблиопии, помутнения задней капсулы хрусталика и др. [11, 12].

Важно отметить, что применение современных технологий хирургии катаракты (факоаспирация) и эластичных интраокулярных линз (ИОЛ) на фоне активной противовоспалительной терапии, проводимой в пред- и послеоперационном периоде у таких детей, дает обнадеживающие результаты, однако процент неудовлетворительных исходов операций остается высоким 15. Вместе с тем, прогрессирующее снижение зрительных функций, приводящее к социальной дезадаптации маленьких пациентов, требует внедрения более эффективных методов их хирургической реабилитации.

Цель

Оценить клиническую эффективность разработанной технологии хирургического лечения детей с увеитами, осложненными катарактой.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 15 детей в возрасте от 5 до 18 лет с осложненной катарактой, развившейся вследствие хронического системного ювенального системного артрита (ЮРА) или перенесенного инфекционного (бактериального) увеита (соответственно, 53 и 47%). Обследование детей включало офтальмологические (визометрия, кераторефрактометрия, биометрия, тонометрия, электроретинография, оптическая когерентная томография, ультразвуковая биомикроскопия, регистрация зрительных вызванных потенциалов) и иммунологические методы исследования (ИФА, иммунограмма 1 и 2 уровня в динамике).

Во всех случаях помутнения в хрусталике сочетались с обширными задними плоскостными синехиями, прехрусталиковой фиброзной пленкой, нередко с лентовидной дегенерацией роговицы и нарушением прозрачности стекловидного тела разной интенсивности. Кроме того, у 2 пациентов ранее диагностирована вторичная глаукома (компенсированная гипотензивными препаратами). У 3 детей выявлен умеренный бомбаж радужки на фоне полной окклюзии зрачка. Детальная биомикроскопия хрусталика у всех пациентов была затруднена из-за наличия фиброзной пленки в области зрачка разной плотности и цвета (от полупрозрачного серого до интенсивно белого).

Острота зрения до операции варьировала от светоощущения с правильной проекцией до 0,05, коррекция отсутствовала. Операции проводили при отсутствии рецидивов внутриглазного воспаления в течение 6 месяцев при удовлетворительных иммунологических показателях на фоне иммуносупрессивной терапии.

Оперативные вмешательства включали следующие этапы. Первоначально формировали основной разрез роговицы шириной 1,8 мм и 2 дополнительных корнеоцентеза по 1,2 мм. Передняя камера заполнялась вискоэластиком Provisc. С помощью цанговых инструментов и специально разработанных нами приемов фиброзную мембрану последовательно отделяли от зрачка и иссекали. Затем формировали передний капсулорексис в пределах зрачка без устранения задних плоскостных синехий. Далее выполняли факоаспирацию (аппарат Infiniti, Alcon) и имплантацию ИОЛ Acrysof IQ (Alcon) в капсульный мешок по стандартной технологии. Во всех случаях формировали задний капсулорексис, размер которого был ограничен диаметром зрачка. При интенсивном помутнении стекловидного тела проводили заднюю витрэктомию через порты 25G или 27G.

На заключительном этапе операции для профилактики геморрагических и воспалительных осложнений в переднюю камеру вводили стерильный воздух, растворы дицинона и дексаметазона, парабульбарно производили инъекцию раствора дипроспана 0,3-0,5 мл, внутривенно — растворы дексаметазона (0,02 мг/кг) или преднизолона (2 мг/кг).

Результаты

В ходе операций отмечали небольшие геморрагии во время удаления окклюзионной пленки. В раннем послеоперационном периоде в ряде случаев наблюдали слабо выраженные явления экссудации в виде единичных нитей фибрина в области зрачка и офтальмогипертензию, которые были купированы повышением дозы иммуносупрессоров и гипотензивных препаратов. В отдаленном периоде у 2 детей сформировалась окклюзионная пленка в области зрачка, вследствие чего развился бомбаж радужки. Осложнения были устранены путем лазерной дисцизии фиброзной зрачковой пленки и иридэктомии.

Выводы

Предложенная технология хирургического лечения осложненной катаракты у детей с хроническими или перенесенными увеитами обеспечивает в большинстве случаев повышение зрительных функций и минимальное количество осложнений, что позволяет рекомендовать ее для внедрения в клиническую практику.

Н.Я. Сенченко

Иркутский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ

Сенченко Надежда Яковлевна — кандидат медицинских наук, заведующая 1-м офтальмологическим отделением

Возможна ли операция на глазах при катаракте у детей

Наиболее частой причиной, которая приводит детей на операционное кресло к офтальмологу - это врожденная катаракта у детей и ее последствия, осложнения, патологии, связанные с данным заболеванием.

Данный факт может вызывать некие противоречия, ведь многие уверенны в том, что такое заболевание - патология, с которой сталкиваются только люди преклонного возраста. Однако, это далеко не так, и катаракта может поражать зрение не только взрослых людей, но и детей школьного возраста и даже младенцев.

Что такое - катаракта у детей

Катаракта у детей - это заболевание, которое характеризуется общим ухудшением зрительной способности человека, "помутнением" хрусталика глаза, снижением трудоспособности и общим недомоганием. Степень запущенности и серьезности заболевания зависит от силы помутнения хрусталика и области поражения (один глаз или оба).

Зачастую у детей, а особенно у младенцев, катаракта развивается наряду с косоглазием. При этом могут появляться светлые пятна на хрусталике глаза, который мутнеет. Дети жалуются на то, что видят предметы несколько размытыми, отсутствие резкости очертаний предметов, сложности в процессе чтения и другой зрительной нагрузки.

Если проследить за ребенком, который болеет катарактой, то можно отметить резкое и активное движение зрачков, сложности в процессе фокусировании взгляда на движущихся объектах, сложности и переносимостью яркого света и так далее.

В кабинете врача - офтальмолога нашей клиники, детей, больных катарактой, диагностируют благодаря такому аппарату, как "щелевая лампа", которая позволяет выявить патологии в реакции на свет и предметы, помутнение хрусталика, наличие косоглазия и так далее.

Лечение катаракты у детей

В огромном количестве случаев причину возникновения катаракты у детей установить не удается. Как правило, это могут быть врожденные нарушения зрения, побочные эффекты от приема лекарственных препаратов, повреждение глаз, врожденные патологии.

В некоторых случаях лечение катаракты у детей осуществляют медикаментозно, прибегать к коррекции зрения с помощью очков, линз. Если же обнаружено сильное помутнение хрусталика, стремительное ухудшение общего состояния ребенка, то в таком случае есть смысл в том, чтобы остро поставить вопрос об оперативном хирургическом вмешательстве.

Лечение катаракты у детей - процесс длительный и нередко для этого может потребоваться несколько лет. Только хирургическим вмешательством процесс лечения не заканчивается в силу того, что организм ребенка постоянно растет, меняется, развивается и в силу этого могут возникнуть дополнительные осложнения зрительной системы. По этой причине даже после проведенной операции ребенку требуется постоянно наблюдение у офтальмолога.

Таким образом, процесс лечения катаракты у детей начинается с непосредственной постановки диагноза. Далее следует диагностика, хирургическое вмешательство, восстановительный процесс после проведенной операции и постоянное наблюдение у врача - офтальмолога. Лечение катаракты у детей можно считать завершенным только в том случае, если ребенок достиг подросткового возраста, и к этому времени осложнений относительно зрительной системы выявлено не было.

Катаракта у детей - операция

Стоит понимать, что любая процедура по катаракте у детей (операция) - это всегда определенный риск. Безусловно, существует опасность того, что у ребенка могут возникнуть побочные эффекты или осложнения после проведения операции.

Это говорит о том, что как никогда важно следить за состоянием ребенка в послеоперационный период и как можно чаще появляться на плановых осмотрах у врача-офтальмолога, строго следовать всем рекомендациям врачей и полностью исключить тяжелую физическую нагрузку для ребенка на время восстановления после хирургического вмешательства. Цена лечения катаракты у детей представлена в прайс-листе на сайте.

Записаться на прием и задать уточняющие вопросы нашим специалистам Вы можете по телефонам в Москве 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00), с помощью формы обратной связи на сайте.

Операция катаракты при глаукоме

Помутнение хрусталика не только существенно ухудшает зрение, но и приводит к другим глазным заболеваниям. Со временем поражённый хрусталик уплотняется и увеличивается, что влечёт к повышению внутриглазного давления. В свою очередь, это создаёт нагрузку на глазной нерв, сетчатку и другие структуры. Если ничего не предпринимать, со временем у пациента может развиться необратимый процесс — глаукома.

Развитие глаукомы при катаракте

Катаракта и глаукома вызывают прогрессирующую потерю зрения. Несмотря на это, они являются отдельными заболеваниями. Они необязательно развиваются одновременно, но если не удалять катаракту длительное время, она может вызвать повышение внутриглазного давления и развитие глаукомы. При катаракте происходит дегенерация хрусталика, из-за чего он теряет прозрачность и не пропускает свет к сетчатке. При глаукоме зрение падает из-за повышенного внутриглазного давления. Оно негативно влияет на глазной нерв: со временем он перестаёт передавать импульсы от глаза в головной мозг.

Лечение катаракты при глаукоме

Раньше при наличии глаукомы удалять у пациента катаракту просто отказывались. Сейчас передовые методы и оборудование позволяют восстанавливать зрение даже при наличии обеих заболеваний сразу. Чем раньше пациент обратится за помощью, тем легче пройдут операции и быстрее восстановится зрение.

Иногда для восстановления нормального внутриглазного давления достаточно удалить помутневший хрусталик, имплантировав на его место интраокулярную линзу. В этом случае можно обойтись без антиглаукоматозных операций, восстановив внутриглазное давление каплями. Однако, если медикаментозное лечение глаукомы при катаракте оказалось неэффективным, проводят сразу два вида хирургического вмешательства:

Непроникающая глубокая склерэктомия. Цель этой операции — восстановление баланса жидкостей в глазу для стабилизации внутриглазного давления. Процедура эффективна при открытоугольной форме глаукомы.
Факоэмульсификация. Это удаление помутневшего хрусталика ультразвуком. На его место имплантируется искусственная интраокулярная линза. Такая процедура безболезненна и позволяет полностью восстановить зрение.

Порядок операций по поводу катаракты и глаукомы зависит от каждого конкретного случая в зависимости от клинической ситуации. У некоторых пациентов, прежде чем удалять хрусталик, нужно нормализовать внутриглазное давление. У других пациентов главным моментом является удаление хрусталика, что влечёт к нормализации давления и нормальной работе глазного нерва.

Реабилитационный период

К операциям по поводу катаракты при глаукоме врачи относятся с особой серьёзностью, так как сильная хирургическая нагрузка на глаза может существенно усложнять послеоперационный период реабилитации. Восстановление зрения контролирует хирург, который проводил операцию. Он назначает лекарства и их дозировку, составляет графики диагностики зрения. Пациенты, которые требуют прохождения физиотерапевтических процедур или введения лекарственных препаратов, могут остаться на стационаре и получают помощь всё время, пока не восстановится зрение.

Одновременное проведение склерэктомии и факоэмульсификации выполняется за один день без госпитализации пациента. У 96% пациентов при одномоментном лечении катаракты и глаукомы восстанавливается зрение. Успех операций зависит от качества проведения работ и соблюдения рекомендации в послеоперационный период.

Глаукома у детей (врожденная) - причины, симптомы и лечение

В полости глазного яблока имеются различные среды, которые проводят свет. К ним относят водянистую влагу камер глаза, стекловидное тело, хрусталик. За счет нормальной циркуляции внутриглазной влаги, происходит обмен веществ в некоторых структурах глазного яблока, а также поддерживается тонус самого глаза.
Внутриглазная жидкость представляет собой раствор питательных веществ, которые проникают внутрь глаза. При этом происходит также удаление продуктов обмена веществ роговицы, стекловидного тела, хрусталика, трабекул. Все эти механизмы оказывают влияние на уровень внутриглазного давления.
Чтобы оценить работу дренажной системы глазного яблока, выполняют гониоскопию. Размер угла передней камеры может быть средним, широким или узким. При этом можно дифференцировать два типа глаукомы: открытоугольную и закрытоугольную. Чтобы давление оставалось на стандартном уровне, необходимо поддерживать баланс между оттоком жидкости и скоростью ее продукции. Если этот баланс нарушен, то изменяется и величина внутриглазного давления. Следствием длительной гипертензии может быть блок.

Патогенез детской глаукомы основан на наследственных факторах, индивидуальных особенностях, врожденных аномалиях в строении глазного яблока. Играют роль также нарушения нервной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем.
Патологический процесс при глаукоме у детей протекает в несколько этапов:
1. Сначала происходит нарушение оттока жидкости из полости камер глаза.
2. Далее происходит повышение внутриглазного давления, так как жидкость продолжает накапливаться.
3. После этого нарушается микроциркуляция в тканях.
4. Происходит ухудшение питания нервных волокон зрительного нерва, которые начинают испытывать гипоксию.
5. Нервная ткань испытывает повышенное давление на нее, что приводит к нарушению функции оптического нерва.
6. Возникают вторичные изменения (дистрофия, атрофия, деструкция) нервных клеток.
7. Происходит развитие оптической глаукомной нейропатии, что в результате заканчивается гибелью ткани зрительного нерва.
При глаукоме происходит атрофия части нервных волокон, некоторых из них остаются в состоянии парабиоза. Эти волокна можно восстановить при своевременном медицинском вмешательстве.

Симптомы глаукомы у детей

Повышение внутриглазного давления;
Слезотечение;
Вторичные изменения диска зрительного нерва;
светобоязнь;
Увеличение размера роговицы (мегалокорнеа) и ширины лимба;
Увеличение диаметра глаза, которое может прогрессировать;
Отек клеток роговицы;
Замедление скорости зрачковых реакций.

Сердечные пороки;
Микроцефалия;
Глухота;
Факоматоз.

Аниридия;
Катаракта;
Микрокорнеа.

Синдромы, сопровождающиеся детской глаукомой

В ряде случаев у ребенка кроме глаукомы наблюдаются и другие симптомы заболеваний. В этом случае речь идет о развитии врожденных синдромов

Синдром Стерджа-Вебера

При этом заболевании возникают внутричерепные ангиомы, глаукома, а также багровые телеангиоэктазии в лицевой области. Глаукома присутствует примерно в трети случаев. Диагностируют ее обычно в раннем возрасте, однако первые проявления могут быть также в школьном и дошкольном возрасте.

Мраморность кожи и врожденные телеангиоэктазии

Синдром этот встречается редко. Возникают сосудистые расстройства, связанные с поражением кожного покрова. У ребенка выявляют мраморный окрас кожи, могут случаться апоплексические удары, судороги. Также возникает и глаукома.

Нейрофиброматоз

При первом типе нейрофиброматоза иногда присутствует глаукома. Одновременно возникает плексиформная невринома орбиты, а также ипсилатеральная колобома века и радужки. Причинами такого состояния являются патологии в развитии тканей в области угла передней камеры глаза, который может быть также и закрыт. Все эти трансформации обусловлены нейрофиброматозом.

Синдром Рубинштейна-Тейби

Данный синдром является редкостью. При этом разрез глаз носит антимонголоидный характер, возникает гипертелоризм, удлинение ресниц, увеличение ширины пальцев рук и ног. При этом глаукома связана с недоразвитием тканей в области переднего угла глазного яблока.

Аномалия Петерса

При этом состоянии возникает врожденное помутнение роговицы, дефекты десфеметовой мембраны, эндотелиального слоя, стромы.

Ювенильная открытоугольная глаукома

Данный тип внутриглазной гипертензии встречается редко, это врожденное заболевание, которое передается по аутосомно-доминантному типу. На основании клинического обследования врач получает недостаточно информации, в связи с чем приходится выполнять гистологическое исследование, чтобы установить точный диагноз

Вторичная глаукома

Аномалия хрусталика

В результате сферофакии, то есть изменении формы хрусталика, последний смещается вперед, в результате чего возникает вторичное повышение внутриглазного давления. Данное состояние возникает как изолированная патология, а также при синдроме Вайля-Маркезани.

Афакическая глаукома

Давление внутри глаза обычно повышается спустя несколько лет после удаления катаракты. Патогенез этих изменений не изучен, но иногда наблюдается связь с изменениями передней камеры глаза. Прогноз при этом типе глаукомы неблагоприятный.

Ретинопатия недоношенных

В случае тяжелой ретинопатии, которая присутствует у недоношенных детей и сопровождается тотальным поражением сетчатки, возникает вторичная глаукома.

Ювенильная ксантогранулема

Заболевание это сочетает в себе признаки поражения кожного покрова. Иногда процесс возникает внутри глазного яблока и приводит к развитию глаукомы. В данном случае причиной гипертензии служит кровоизлияние.

Воспалительные изменения

Причиной повышения внутриглазного давлении может быть увеит. При этом необходимо как можно быстрее ликвидировать очаг воспаления, так как экссудат вызывает блокаду трабекулярной системы. Также воспаление трабекул (трабекулит) может стать причиной глаукомы.

Травма

Травма глаза, которая приводит к гифеме или рецессии угла, также может быть причиной глаукомы в детском возрасте.

Диагностика глаукомы у детей

Ребенок, у которого подозревается внутриглазная гипертензия, должен пройти полное обследование. Первым делом проводят изменение уровня давления, также выполняют оценку анатомических и функциональных особенностей глаза, в том числе и клеток зрительного нерва.
Большинство методик не подходит для обследования маленьких детей. Например, в младшем возрасте очень трудно выполнить компьютерную периметрию или тонометрию в амбулаторных условиях. Если на роговице имеются рубцы или вещество ее мутное, то оценка состояния зрительного нерва затруднена.

Наши врачи, которые сохранят Вам зрение при глаукоме:

Юдина Надежда Александровна
Врач-офтальмолог, занимается диагностикой заболевания и послеоперационным ведением пациентов.

Эстрин Леонид Григорьевич
Лазерный хирург, основное направление работы — современные лазерные методы лечения глаукомы.

Лечение глаукомы у детей

В большинстве случаев глаукомы у детей консервативные методики оказываются неэффективными. Обычно назначают препараты в таблетках, а также внутривенные растворы ацетазоламида, бетаксалола и пилокарпина. Дозировка зависит от возраста малыша, его веса.
В случае хирургического вмешательства шансы на успешное лечение увеличиваются. При прозрачной роговичной оболочке довольно эффективна операция гониотомии. Если имеются разрывы роговицы, то выполняют трабекулотомию.
Всех маленьких детей обследуют только в условиях общей анестезии. При этом нельзя использовать интубацию, а также ряд препаратов, которые способны повысить давление внутри глаза (кетамин, суксаметоний). Для снижения давления подходят ингаляционные анестетики типа галотана. Сразу после ввода в наркоз, следует провести измерение внутриглазного давления, далее проводят измерение диаметра роговицы.

Производят изучение роговицы на общую прозрачность и наличие повреждений десцеметовой мембраны. Выполняют УЗИ для определения размеров глаза, диска зрительного нерва, также определяют рефракцию.
Аналогом традиционной хирургической гониотомии является иттрий-алюминиевая-гранатовая лазерная гониотомия. Эффективность данного вмешательства ряд врачей ставят под сомнение.
Если обзор передней камеры глаза по каким-либо причинам затруднен, выполняют трабекулотомию. В ряде случаев выполняют другие типы вмешательств: циклокриотерапия, эндолазер, трабекулэктомия, имплантация дренажа. В последнем случае проводят помещение в глаз трубчатых дренажей.

Операция при катаракте, глаукоме на фоне увеита у ребенка

В.В. АГАФОНОВА, М.З. ФРАНКОВСКА-ГЕРЛАК, В.С. ЧУБАРЬ, П.Е. БРИЖАК

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, г. Москва

Чубарь Вероника Станиславовна

В статье представлены результаты исследования 126 глаз 84 пациентов с осложненной катарактой на фоне ПЭС, которые были разделены на 3 группы: пациенты с нормальным уровнем ВГД до операции, с признаками офтальмогипертензии и начальной стадией открытоугольной глаукомы (ОУГ 1 А). Всем пациентам была проведена неосложненная факоэмульсификация катаракты. Всем пациентам до и после операции были проведены стандартные обследования. Сроки наблюдения составили 3 месяца. В эти сроки наиболее выраженное снижение уровня ВГД было отмечено у пациентов с ОУГ 1 А (на 30,9%).

Ключевые слова: факоэмульсификация катаракты, внутриглазное давление.

«Interbranch scientific and technical complex «Eye Microsurgery» named after academician S.N.Fedorov» of the Ministry of Health of Russian Federation, Moscow

Effect of phacoemulsification of cataract at the level of intraocular pressure in the early postoperative period in patients with primary open-angle glaucoma stage on the background of pseudoexfoliation syndrome

This article gives the research results of 126 eyes of 86 patients with complicated cataract on the background of RPE. These patients were divided into three groups: patients with pre-operatively normal level of intraocular pressure, patients with ocular hypertension and patients with the initial stage of open-angle glaucoma (OAG 1 A). All patients underwent uncomplicated PHACO. All patients in the pre- and post-operative stage were conducted standard examination. The follow-up period amounted to three months. In these terms the most pronounced reduction in IOP was observed in patients with OAG 1 A (30.9%).

Keywords: phacoemulsification of cataract, intraocular pressure

В настоящее время факоэмульсификация катаракты с имплантаций интраокулярной линзы (ФЭК+ИОЛ) является «золотым стандартом» в хирургии катаракты. В последние годы более пристальное внимание исследователей привлекает гипотензивный эффект этой операции 2.

Пациенты с катарактой и открытоугольной глаукомой всегда представляют серьезную проблему для офтальмохирургов. В зависимости от стадии и течения каждого из этих заболеваний существуют три возможности лечения этой сочетанной патологии: изолированная ФЭК+ИОЛ, одномоментная комбинированная хирургия (ФЭК+ИОЛ с антиглаукомным компонентом), двухэтапная хирургия глаукомы и катаракты. Чаще офтальмохирурги делают выбор в пользу ФЭК+ИОЛ при осложненной катаракте, существенно ухудшающей остроту зрения, стабилизированным глаукомным процессом, на фоне гипотензивной терапии, сохраняющей внутриглазное давление (ВГД) в пределах нормальных значений.

Наиболее выраженный гипотензивный эффект операции ФЭК+ИОЛ авторы отмечают на глазах с катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) [6, 7].

Целью исследования явилось изучение влияния ФЭК+ИОЛ на уровень ВГД у пациентов с осложненной катарактой и неоперированной начальной открытоугольной глаукомой на фоне ПЭС.

Клиническое исследование было проведено на 126 глазах 84 пациентов с осложненной катарактой на фоне ПЭС в возрасте 72,2±7 лет, из них 56 женщин, 28 мужчин.

Из исследования были исключены пациенты с кератоконусом, аметропиями высокой и средней степени, хирургическими операциями в анамнезе, развитой, далекозашедшей или терминальной стадией глаукомы, воспалительными заболеваниями, травмами глаза, опухолями, сосудистыми заболеваниями глаза в анамнезе, при нестандартном ходе ФЭК+ИОЛ, а также в случае осложненного течения послеоперационного периода.

Всем пациентам до операции проводились стандартные офтальмологические обследования, а также пневмотонометрия, тонография, ультразвуковая пахиметрия. Учитывалась степень плотности ядра хрусталика по классификации L. Buratto (1999) и толщина хрусталика.

Всех пациентов разделили на 3 исследуемых группы:

1-я группа — с осложненной катарактой с нормальным уровнем ВГД до операции на фоне ПЭС (n=60 глаз);

2-я группа — с осложненной катарактой с пограничным значением ВГД (уровень ВГД 21-27 мм рт. ст. без признаков нейрооптикопатии) до операции на фоне ПЭС (n=41 глаз);

3-я группа — с осложненной катарактой с неоперированной первичной открытоугольной 1 А глаукомой на фоне ПЭС (на гипотензивном режиме 1-2 препаратами) (n=25 глаз).

Острота зрения с коррекцией до операции была самой низкой в 3-й группе пациентов и составила 0,16, а во 1-й и 2-й, соответственно, 0,31 и 0,28 (табл. 2). Самый высокий исходный уровень ВГД до операции был отмечен в 3-й группе и составил в среднем 21,64±4,1 мм рт. ст., а во 2-й и 3-й группах, соответственно, 16,3±3,2 и 19,8±2,6 (табл. 3). Центральная толщина роговицы была в пределах среднестатистической нормы во всех исследуемых группах. Длина глаза во всех исследуемых группах была в пределах эмметропической рефракции (23,42±0,96 мм).

Плотность ядра хрусталика и толщина хрусталика в исследуемых группах

Плотность ядра и толщина хрусталика были наибольшими в 3-й группе пациентов (табл. 1).

Всем пациентам проводилась неосложненная ФЭК+ИОЛ. Исследования проводились в первый день после ФЭК+ИОЛ, через три недели и через три месяца после операции. Транзиторная офтальмогипертензия, отмеченная у пациентов в первый день после операции, купировалась однократным назначением гипотензивных капель (ß-блокатор и ингибитор карбоангидразы). Пациентам 3-й группы учитывался капельный режим. Все результаты были статистически обработаны.

Результаты исследования

Данные улучшения остроты зрения до и после операции в исследуемых группах были относительно однородными: Δ ОЗ в 1-й группе с корр. составила 0,38; Δ ОЗ в 2-й и 3-й группах составила, соответственно, с корр. 0,48 и 0,52 (табл. 2).

Динамика остроты зрения (ОЗ) в исследуемых группах

ОЗ 1 день после операции

с коррекцией (с/к)

*Δ — разница в остроте зрения с коррекцией до операции и в 1-й день после ФЭК+ИОЛ

Динамика изменений уровня ВГД (мм рт. ст.) в исследуемых группах до и после операции (п/о) (М±м)

ВГД до операции

ВГД 3-я неделя (п/о)

ВГД 3 месяца (п/о)

Таблица 4.

Значения снижения уровня ВГД в исследуемых группах в разные сроки после операции ФЭК+ИОЛ (ΔВГД мм рт. ст.)

Δ ВГД 1* — снижение уровня ВГД через 1 день п/о от его исходного уровня

Δ ВГД 2**— снижение уровня ВГД через 3 недели п/о от его исходного уровня

Δ ВГД 3*** — снижение уровня ВГД через 3 месяца п/о от его исходного уровня

Δ ВГД 4**** — изменение уровня ВГД в сроки от 1 дня до 3 недель п/о

Δ ВГД 5***** — снижение уровня ВГД в сроки от 3 недель до 3 месяцев п/о

В первый день после операции уровень ВГД наиболее значительно снизился в 3-й группе пациентов (Δ ВГД 1 23,2%). Снижение уровня ВГД во 2-й и 3-й группах, соответственно, составило 22,7% и 8,6% (табл. 3, 4).

В первые сутки после ФЭК+ИОЛ транзиторная гипертензия (до 30 мм рт. ст.) была выявлена у четверых пациентов (6,6% случаев) 1-й группы и одного (4% случаев) 3-й группы.

Через три недели после операции во 2-й и 3-й группах был выявлен временный рост уровня ВГД в сравнении с первым измерением после операции (соответственно в среднем ΔВГД 4 составило 2,75% и 2,9%), но не превышал его предоперационного уровня. Тогда как в 1-й группе отмечалась дальнейшая тенденции к снижению уровня ВГД после ФЭК+ИОЛ на 5,9%. Необходимо отметить, что в этой группе у одного пациента (1,6%) с нормальным дооперационным уровнем ВГД в 3-недельном сроке наблюдения после операции развилась стойкая офтальмогипертензия до 32 мм рт. ст., что потребовало назначения гипотензивной терапии, после чего давление нормализовалось (табл. 3, 4).

Через три месяца после ФЭК+ИОЛ наиболее выраженный гипотензивный эффект был отмечен в 3-й группе (Δ ВГД 3 составило 30,9%), что статистически значимо по отношению к другим исследуемым группам (р<0,05). Четверым пациентам (16%) этой группы в связи с выраженным снижением офтальмотонуса после ФЭК+ИОЛ было принято решение уменьшить капельный режим и перейти на монотерапию (табл. 3, 4).

Таблица 5.

Динамика изменения показателей тонографии во всех исследуемых группах до и после ФЭК+ИОЛ (М±м)

Ро — истинное ВГД, С — коэффициент легкости оттока, F — продукция водянистой влаги

Во всех группах после ФЭК+ИОЛ отмечалась тенденция к постепенному снижению Ро, а коэффициент легкости оттока (С) увеличивался во всех последующих измерениях. Для пациентов 3-й группы было характерно резкое снижение продукции водянистой влаги (F) к 3-му месяцу после ФЭК+ИОЛ почти в 3 раза в сравнении с показателями до операции (р<0,05). В то время как во 2-й группе в сроках 3 недель и через 3 месяцев после ФЭК+ИОЛ выявлено повышение данного показателя почти в 2 раза (р<0,05) (табл. 5).

Также была получена прямая корреляция между уровнем ВГД до операции и толщиной хрусталика (r=0,39) во всех исследуемых группах, т.е. чем больше была толщина хрусталика, тем больше был уровень ВГД до операции.

Во всех исследуемых группах была выявлена тенденция к снижению уровня ВГД в сроке до 3 месяцев после проведенной ФЭК+ИОЛ относительно его дооперационного уровня. Это согласуется с данными других авторов [4, 5, 12]. Для 2-й и 3-й групп был характерен временный незначительный подъем уровня ВГД на 3 неделе после операции (соответственно, ΔВГД 4 составило 2,75% и 2,9%), что не отмечалось другими исследователями [2, 13, 14]. Статистически значимый гипотензивный эффект был выявлен к 3 месяцам после ФЭК+ИОЛ в 3-й группе пациентов (Δ ВГД 3 30,9%).

Рядом авторов было отмечено, что у пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой с повышенным тонусом до операции, после ФЭК+ИОЛ наблюдается наиболее выраженный гипотензивный эффект [15, 16, 17]. Однако в нашем исследовании у пациентов 2-й группы с пограничным значениям ВГД, с исходно повышенным тонусом до операции, отмечалась менее выраженная его редукция, чем у пациентов 3-й группы, несмотря на гипотензивный режим, который удерживал уровень ВГД в пределах нормальных значений.

Показатели истинного (Ро) подтверждают и соответствуют общей динамике снижения уровня тонометрического ВГД во всех исследуемых группах. Коэффициент легкости оттока (С) указывает на улучшение оттока водянистой влаги через дренажные пути во всех сроках наблюдения. В аналогичных работах в литературе также отмечена подобная тенденция к уменьшению Ро и увеличению С в первые 3 месяца после операции [19, 20]. У пациентов 3-й группы было отмечено статистически значимое уменьшение продукции (F) водянистой влаги к 3 месяцу после операции, что может объяснятся деструктивным воздействием на цилиарные отростки ультразвуковой волны у пациентов с глаукомой [19].

Некоторые авторы указывают на возможность уменьшения гипотензивной терапии после ФЭК+ИОЛ у пациентов с осложненной катарактой и ОУГ более чем у 50% пациентов (уменьшение количества и / или дозы препаратов) [17]. В то же время Kim M. с соавт. не выявили достоверной разницы в гипотензивном режиме у пациентов с ПОУГ [3]. По результатам наших исследований мы сочли возможным уменьшение капельного режима у четырех (16%) больных 3-й группы. Эти пациенты находятся под постоянным наблюдением.

Считаем, что на сегодняшний день вопрос безопасного уменьшения капельного режима у пациентов с неоперированной первичной открытоугольной 1 А глаукомой на фоне ПЭС после ФЭК+ИОЛ достаточно четко не освещен и требует дальнейшего исследования.

Вместе с тем нами обнаружена прямая корреляционная зависимость между уровнем ВГД до операции и толщиной хрусталика. Данный факт косвенно говорит в пользу анатомической теории гипотензивного эффекта ФЭК+ИОЛ, заключающейся в изменении взаиморасположения анатомических структур переднего отрезка глаза после операции (увеличение глубины передней камеры и степени открытия ее угла) [1, 3, 19].

Во всех исследуемых группах отмечена тенденция к снижению уровня ВГД после проведения ФЭК+ИОЛ в первые 3 месяца после операции.
Наиболее выраженный гипотензивный эффект выявлен в группе пациентов с осложненной катарактой и открытоугольной 1 А глаукомой на фоне ПЭС — Δ ВГД 3 — 30,9% (р <0,05).
Выявленная прямая корреляционная связь между исходным уровнем ВГД до операции и толщиной хрусталика позволяет предположить причину гипотензивного эффекта ФЭК+ИОЛ в изменении взаиморасположения структур переднего отрезка глаза после операции.

2. Kim M., Kim T.W., Park K.H., Kim J.M. Risk factors for primary open-angle glaucoma in South Korea: the Namil study // Jpn J Ophthalmol. — 2012. — № 5. — Р. 324-329.

3. Kim M., Park K.H., Kim T.W., Kim D.M. Anterior chamber configuration changes after cataract surgery in eyes with glaucoma // Korean J Ophthalmol. — 2012. — № 26. — Р. 97-103.

4. Shingleton B.J., Laul A., Nagao K., Wolff B., O’Donoghue M., Eagan E., Flattem N., Desai-Bartoli S. Effect of phacoemulsification on intraocular pressure in eyes with pseudoexfoliation: single-surgeon series // J Cataract Refract Surg. — 2008. — № 34. — Р. 1834-1841.

5. Bhallil S., Andalloussi I.B., Chraibi F., Daoudi K., Tahri H. Changes in intraocular pressure after clear corneal phacoemulsification in normal patients // Oman J Ophthalmol. — 2009. — № 2. — Р. 111-113.

6. Rao A. Diurnal curve after phacoemulsification in patients with pseudoexfoliation syndrome and cataract // Semin Ophthalmol. — 2012. — № 27. — Р. 1-5.

7. Sufi A.R, Singh T., Mufti A.A., Rather M.H. Outcome of phacoemulsification in patients with and without Pseudoexfoliation syndrome in Kashmir // BMC Ophthalmol. — 2012. — № 6. — Р. 12-13.

8. Mierzejewski A., Eliks I., Kaіuzny B., Zygulska M., Harasimowicz B., Kaіuzny J.J. Cataract phacoemulsification and intraocular pressure in glaucoma patients // Klin Oczna. — 2008. — № 110. — Р. 11-17.

9. Jamil A.Z., Iqbal K., Ur Rahman F., Mirza K.A. Effect of phacoemulsification on intraocular pressure // J Coll Physicians Surg Pak. — 2011. — № 21. — Р. 47-50.

10. Coban-Karatas M., Sizmaz S., Altan-Yaycioglu R., Canan H., Akova Y.A. Risk factors for intraocular pressure rise following phacoemulsification // Indian J Ophthalmol. — 2013. — № 61. — Р. 115-118.

11. Fogagnolo P., Centofanti M., Figus M. Short-term changes in intraocular pressure after phacoemulsification in glaucoma patients // Ophthalmologica. — 2012. — № 228. — Р. 154-158.

12. Mansberger S.L., Gordon M.O., Jampel H., Bhorade A., Brandt J.D., Wilson B., Kass M.A. Ocular Hypertension Treatment Study Group. Reduction in intraocular pressure after cataract extraction: the Ocular Hypertension Treatment Study // Ophthalmology. — 2012. — № 119. — Р. 1826-1831.

13. Romaniuk W., Wójcik-Niklewska B., Markowska J., Michalska-Małecka K., Dorecka M. Phacoemulsification in patients with cataract and pseudoexfoliation syndrome-own experience // Klin Oczna. — 2004. — №106. — Р. 593-594.

14. Poley B.J., Lindstrom R.L., Samuelson T.W., Schulze R. Jr. Intraocular pressure reduction after phacoemulsification with intraocular lens implantation in glaucomatous and nonglaucomatous eyes: evaluation of a causal relationship between the natural lens and open-angle glaucoma // J Cataract Refract Surg. — 2009. — № 35. — Р. 1946-1955.

15. Guan H., Mick A., Porco T., Dolan B.J. Preoperative factors associated with IOP reduction after cataract surgery // Optom Vis Sci. — 2013. — № 90. — Р. 179-184.

16. Poley B.J., Lindstrom R.L., Samuelson T.W. Long-term effects of phacoemulsification with intraocular lens implantation in normotensive and ocular hypertensive eyes // J Cataract Refract Surg. — 2008. — № 34. — Р. 735-742.

17. Расин О.Г., Савченко А.В., Литвиненко О.А., Живоглазова Е.П. Гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты у больных с некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомой // Таврический медико-биологический вестник. — 2012. — № 2. — С. 191-194.

18. De Freitas Valbon B., Ventura M.P., da Silva R.S., Canedo A.L., Velarde G.C., Ambrósio R. Jr. Central corneal thickness and biomechanical changes after clear corneal phacoemulsification // J Refract Surg. — 2012. — № 28. — Р. 215-9.

19. Малюгин Б.Э. Медико-технологическая система хирургической реабилитации пациентов с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы: автореф. дис. … канд. мед. наук: (14.00.08) / Б.Э. Малюгин [ФГБУ «МНТК «МХГ» им. акад С.Н. Федорова]. — Москва, 2002. — С. 32-33.

20 Арутюнян И.А. Реактивная гипертензия после факоэмульсификации катаракты и методы ее лечения: автореф. дис. … канд. мед. наук: (14.00.08) / Б.Э. Малюгин [ФГБУ «МНТК «МХГ» им. акад. С.Н. Федорова]. — Москва, 2002. — С. 16-17.

Читайте также: