Лечение метастатической гестационной трофобластической неоплазии высокого риска

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

По определению Экспертной комиссии ВОЗ (1985), трофобластические болезни (ТФБ) - это либо опухоли, либо состояния, предрасполагающие к их развитию. Эти опухоли уникальны тем, что представляют собой аллотрансплантаты, возникающие из продукта зачатия и в случае злокачественной трансформации прорастающие в ткани материнского организма (матку) и дающие метастазы. Поскольку эти опухоли связаны с беременностью, они поражают женщин детородного возраста в тот период, когда их социальные нагрузки наиболее велики в семье и в обществе.

Отличительной особенностью трофобластических опухолей является высокая злокачественность с одной стороны, с другой стороны - высокая частота излечения с помощью химиотерапии даже при отдаленных метастазах; после излечения сохраняется репродуктивная функция у пациенток детородного возраста.

Согласно существующей сегодня концепции, трофобластическая болезнь (ТФБ) является следствием цепи последовательных морфологических изменений от простого пузырного заноса (ПЗ) до хориокарциномы (ХК), сопровождаемых соответствующими биологическими и клиническими признаками.

Данные статистических исследований не обнаруживают заметного увеличения заболеваемости трофобластическими болезнями. Среди онкогинекологических заболеваний частота ТФБ варьирует от 0,01 до 3,6 % (Lewis J.I., 1996). По данным научной группы ВОЗ (1985), ежегодно в химиотерапии но поводу ХК или инвазивного ПЗ нуждаются 20000 больных, но эти цифры, по-видимому занижены, и число таких больных может достигать 40000 в год и больше.

Приблизительно 80% больных ТФБ составляют больные ПЗ, 15% - инвазивным ПЗ и на долю ХК приходится 5%. ХК ассоциируется с указаниями в анамнезе с ПЗ в 50%, с абортами - 25%, срочными родами - 20% и внематочной беременностью - в 5% наблюдений (Sиgarman S., Kavаnagh J., 1994). ХК возникает примерно в 2-х из 100000 беременностей, заканчивающихся рождением живого плода. С такой же частотой ХК возникает и после абортов.

Средний возраст, но данным Chen и соавт. (1972) составляет 26,6 лет и 27 лет по данным Charkviani и соавт. (1994). Возраст колеблется между 21 и 30 годами в 68,4% наблюдений (Sivanesaratnam V., Ng К., 1977). Средний возраст больных ХК несколько выше, чем у больных с другими формами ТФБ: от 28,2 до 37,4 года при ХК, от 24,8 до 26,9 лет при ПЗ, от 29,8 до 32,5 лет при инвазивном ПЗ, то есть замечена тенденция к утяжелению процесса с возрастом больных, с одной стороны, и утяжелению процесса с нарастанием стадии, где на 3-4 стадии приходятся самые высокие возрастные группы.

Протокол "Трофобластические болезни"

СА 125 - сancer antigen 125, онкомаркер специфического антигена FIGO - International Federation Gynecology and Obstetrics (Международная федерация акушер-гинекологов).

Категория пациентов: все больные, у которых плато или увеличение уровня бета-ХГ в сыворотке крови после удаления пузырного заноса в 3-х последующих исследованиях в течение 2-х недель (1, 7, 14 дни исследования); повышенный уровень ХГ - 6 и более месяцев после удаления пузырного заноса; гистологическая верификация.

Пользователи протокола: врачи онкогинекологи, онкологи, акушер-гинекологи, химиотерапевты и лучевые терапевты.

Разработчиками подписана декларация конфликта интересов об отсутствии финансовой или другой заинтересованности в теме данного документа, отсутствии каких-либо отношений к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в данном документе.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

1. Пузырный занос (ПЗ). Этот термин общий, включающий 2 разновидности, а именно - полный и частичный пузырный занос: с общими морфологическими признаками для обеих форм являются отек отдельных или всех ворсин и гиперплазия трофобласта.

2. Полный ПЗ. Характеризуется отсутствием плода, выраженным отеком или увеличением плацентарных ворсин с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта. Отечные ворсины приводят к формированию центральной цистерны с одновременным сдавливанием материнской соединительной ткани, которая из-за этого утрачивает васкуляризацию.

3. Частичный ПЗ. Отличается наличием плода, который, однако, имеет тенденцию к ранней гибели. Ворсины плаценты частично отекают, что ведет к образованию цистерны и частичной гиперплазии трофобласта, вовлекающей обычно только синцитиотрофобласт. Неповрежденные ворсины выглядят нормально, а васкуляризация ворсин исчезает вслед за гибелью плода.

4. Инвазивный ПЗ - опухоль или опухолевидный процесс с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин. Возникает обычно в результате полного ПЗ, но бывает и на фоне неполного ПЗ. В хориокарциному (ХК) прогрессирует не часто; может метастазировать, но не проявляет прогрессии истинного рака, может даже спонтанно прогрессировать. Не рекомендуется применять ранее существовавшие термины: «злокачественный ПЗ», «деструирующий ПЗ».

5. Хориокарцинома (ХК). Это карцинома, возникающая из обоих слоев трофобласта, т.е. из цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Плод может родиться живым или мертвым, возможно, будет произведен аборт на разных сроках, или беременность будет эктопической, или предшественником ХК явится пузырный занос. От термина «хорионэпителиома» в настоящее время решено отказаться.

6. Трофобластическая опухоль плацентарного места. Опухоль возникает из трофобласта плацентарного ложа и состоит преимущественно из клеток цитотрофобласта. Она бывает низкой и высокой степени злокачественности. Термин «трофобластическая псевдоопухоль» является синонимом указанного названия опухоли плацентарного ложа и его не следует использовать.

7. Реакция плацентарного места. Термин относится к физиологическим находкам трофобластических и воспалительных клеток в области ложа плаценты. Этот процесс иногда трактуется как синцитиальный эндометрит, но это «путающий» термин и его употреблять не рекомендуют.

8. Гидропическая дегенерация. Это состояние, при котором плацентарные ворсины расширяются, содержание жидкости в них и в строме увеличивается, но гиперплазии трофобласта не наблюдается. Указанное состояние следует отличать от ПЗ, и оно не связано с увеличением риска ХК.

- плато или увеличение уровня бета-ХГ в сыворотке крови после удаления пузырного заноса в 3-х последующих исследованиях в течение 2-х недель (1, 7, 14 дни исследования);

- визуализация при УЗКТ первичной опухоли матки у больных после удаления пузырного заноса, завершения беременности (что соответствует повышению уровня ХГ);

1. Высокие показатели титра XГ в течение 4-8 недель после удаления ПЗ (в сыворотке крови более 20000 мМЕ/мл, в моче более 30000 MЕ/л).

2. Повышение уровня XГ, наблюдаемое в любой отрезок времени после эвакуации ПЗ при 3-х кратном исследовании в течение 1 месяца.

1. Монохимиотерапию применяют с профилактической целью после эвакуации ПЗ у больных с наличием неблагоприятных в прогностическом отношении клинических признаков.

2. Длительность заболевания не более 6 месяцев (за исключением больных, у которых болезнь развивалась после родов).

2. 30-40 мг в/в 2 раза в неделю, в течение 2-3 недель. Общая доза на курс с профилактической целью 120-160 мг, с лечебной 180-280 мг. Интервал между курсами 2-3 недели. Оценку эффективности производят после 3 курсов лечения. При отсутствии эффекта метотрексат заменяют другим препаратом.

3. Дактиномицин вводят в/в по 500 мг 2 раза в неделю, интервал 2-3 недели. Препарат можно назначать всем больным.

После эвакуации ПЗ либо гистерэктомии с ПЗ in situ пациенты должны подвергаться еженедельному контролю XГ до тех пор пока он не будет нормальным в течение 3 недель подряд, после уровень XI определяется ежемесячно, в течение 6 месяцев.

Необходима адекватная контрацепция в течение всего периода наблюдения за больной. Внутриматочные средства не применяются до достижения нормальных уровней ХГ ввиду потенциального риска перфорации матки. Если пациентка не желает хирургической стерилизации, методами выбора являются гормональная контрацепция и барьерные методы.

Повторные ПЗ встречаются редко, поэтому недостаточно изучены. Количество ПЗ у одной женщины может быть значительным. Различают два вида повторного ПЗ: последовательные ПЗ, если они следуют один за другим при очередных беременностях, и чередующиеся ПЗ, когда в промежутке между ними наблюдаются другие исходы беременности. Повторные ПЗ встречаются значительно чаще, в 87% по сводным литературным данным. Если повторный ПЗ возникает сразу после первого, то в этом случае трудно отдифференцировать второй ПЗ от ХК, так как клиническая симптоматика сходна.

Классификация, разработанная F1GO 2009 г.

Клиническая классификация ТМ

Т - Первичная опухоль

Категории	Стадии
ТМ	FIGO*
Тх	Первичная опухоль не может быть оценена
Т0	Отсутствие данных о первичной опухоли
Т1	I	Опухоль в пределах матки
Т2	II	Опухоль распространяется на другие половые структуры - влагалище, яичник, широкую связку матки, фаллопиевую трубу - путем метастазирования или непосредственной инвазии
М1а	III	Метастазы в легком (легких)
М1b	IV	Другие отдаленные метастазы

М1b - другие отдаленные метастазы.

Примечание: метастазы в половых органах (влагалище, яичник, широкая связка матки, фоллопиева труба) классифицируют как Т2. Любое поражение органов, не относящихся к половым, путем непосредственной инвазии или метастазирования описывают с использованием классификации М.

Трофобластическая болезнь

Трофобластическая болезнь - общее понятие, объединяющее различные формы ассоциированной с беременностью пролиферативной неоплазии трофобласта. Термин «трофобластическая болезнь» включает в себя пузырный занос (частичный и полный), инвазивный пузырный занос, хорионкарциному, эпителиоидную трофобластическую опухоль, трофобластическую опухоль плацентарной площадки. Диагностика трофобластической болезни основывается на данных УЗИ и КТ, исследования концентрации ХГЧ в крови. Лечение может включать эвакуацию пузырного заноса, химиотерапию, гистеротомию.

Общие сведения

В гинекологии трофобластическая болезнь является довольно редкой патологией и встречается в 1—2,5% случаев; ее развитие ассоциировано с беременностью; первичной локализацией практически всегда служит матка. Среди различных форм трофобластической болезни на полный пузырный занос приходится 72,2% случаев; на частичный - 5%; на хорионкарциному - 17,5%, другие виды - 5,3%. При трофобластической болезни возникают пролиферативные аномалии наружного слоя клеток зародыша, участвующих в формировании эпителиального покрова ворсин хориона. Возникновение трофобластической болезни возможно как во время гестации, так и после завершения беременности. Трофобластическая болезнь может иметь доброкачественное или злокачественное течение.

Классификация трофобластической болезни

Международная классификация различает доброкачественные формы трофобластической болезни (частичный и полный пузырный занос) и злокачественные неоплазии (инвазивный пузырный занос, хорионкарциному, трофобластическую опухоль плацентарного ложа, эпителиоидноклеточную трофобластическую опухоль). Злокачественные неоплазии могут иметь неметастазирующее и метастазирующее клиническое течение низкой либо высокой степени риска.

Согласно клинической классификации FIGO, выделяют следующие стадии трофобластической болезни:

I - локализация трофобластического новообразования ограничена маткой
II - трофобластическая неоплазия распространяется на широкую связку матки, придатки, влагалище, но ограничивается гениталиями.
III - кроме поражения половых органов, определяются метастазы в легкие
IV - кроме легочных метастазов, определяются поражения селезенки, почек, ЖКТ, печени, головного мозга.

Причины развития трофобластической болезни

Различные формы трофобластической болезни рассматриваются онкогинекологией как единый этиопатогенетический процесс. Среди этиологических предпосылок трофобластической болезни не исключаются особые свойства яйцеклетки, влияние вирусов (в частности, вируса гриппа) на трофобласт, иммунологические факторы, повышение активности гиалуронидазы, хромосомные аберрации, дефицит белка.

Замечено, что вероятность развития трофобластической болезни в 5 раз выше у женщин старше 40 лет, чем у женщин до 35 лет. Среди других факторов риска выделяют наличие в анамнезе эпизодов самопроизвольного прерывания беременности, абортов, внематочной беременности, родов. В географическом плане трофобластическая болезнь чаще развивается у жительниц Востока, чем у представительниц западных стран.

Шансы на развитие хорионкарциномы значительно возрастают после перенесенного пузырного заноса по сравнению с нормально протекающей беременностью. В свою очередь, вероятность развития инвазивного пузырного заноса выше после полной формы пузырного заноса, чем после частичной. Трансформация структур трофобласта может развиваться в процессе беременности (нормальной или эктопированной) либо после завершения гестации (родов, выкидыша, аборта).

Симптомы трофобластической болезни

Клиника пузырного заноса характеризуется влагалищными кровотечениями (90%); превышением размеров матки должной величины, соответствующей сроку гестации (50%); двусторонними текалютеиновыми кистами более 8 см в диаметре (до 40% случаев). Течение пузырного заноса может осложняться токсикозом беременных (неукротимой рвотой), артериальной гипертензией, преэклампсией, признаками гипертиреоза (гипертермией, тахикардией и др.), разрывом овариальных кист, профузным кровотечением. В редких случаях при данной форме трофобластической болезни развивается ТЭЛА, ДВС-синдром.

Клиническими особенностями инвазивного пузырного заноса служит инфильтративный рост, высокая вероятность трансформации в хорионкарциному, в трети случаев - метастазирование в вульву, влагалище, легкие. Трофобластическая хорионкарцинома способна глубоко инфильтрировать и разрушать стенку матки, поэтому обычно первым проявлением данной формы трофобластической болезни служит массивное кровотечение. Хорионкарцинома обладает высокой частотой метастазирования в легкие, органы малого таза, печень, селезенку, головной мозг, почки, желудок, обуславливая соответствующую клиническую симптоматику.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа обладает инфильтрирующим ростом, что сопровождается разрушением серозного покрова матки, кровотечениями; может метастазировать во влагалище, брюшную полость, головной мозг. Эпителиоидноклеточная трофобластическая опухоль чаще имеет локализацию в области дна матки и в цервикальном канале, что может проявляться признаками, типичными для рака тела или шейки матки. Данная форма трофобластической болезни нередко манифестирует спустя несколько лет после беременности, заявляя о себе наличием отдаленных метастазов.

В связи с наличием метастазов могут отмечаться головные боли, боли в грудной клетке, кашель с выделением кровянистой мокроты, желудочные кровотечения, кишечная непроходимость, парезы, интоксикация, анемия, кахексия и т. д. При различных формах трофобластической болезни могут возникать боли в животе, связанные с прорастанием опухолью параметрия, сдавлением нервных стволов, перфорацией матки, разрывом или перекрутом ножки кисты.

Диагностика

В анамнезе у всех пациенток с трофобластической болезнью отмечается беременность, завершившаяся абортами (искусственными или самопроизвольными), родами, тубэктомией по поводу внематочной беременности. Большинство пациенток жалуется на аменорею, ациклические маточные кровотечения, олигоменорею, меноррагии, боли в животе или груди, головную боль, кровохарканье, кашель. Во время гинекологического исследования обнаруживаются увеличенные размеры матки, не соответствующие должному сроку беременности или послеродового периода. Нередко гинекологу удается пропальпировать опухолевые узлы в матке, малом тазу, влагалище.

Использование трансвагинального УЗИ позволяет обнаружить опухоли трофобласта с минимальным размером 4 мм. Патогномоничным признаком трофобластической болезни является обнаружение текалютеиновых кист яичников, часто больших размеров. Концентрация ХГЧ в плазме крови при трофобластической болезни всегда повышена. Важнейшим критерием диагностики трофобластической болезни служит морфологическое исследование тканей, полученных в ходе диагностического выскабливания матки, лапароскопии, иссечения опухолей стенки влагалища, пункции метастазов.

С помощью вспомогательных методов (УЗИ брюшной полости, печени, почек; КТ, ПЭТ, МРТ головного мозга; рентгенографии грудной клетки, КТ легких; тазовой ангиографии) определяются метастазы в малом тазу и отдаленных органах. При выявлении метастазов экстрагенитальной локализации возникает необходимость в консультации абдоминального хирурга, пульмонолога, нейрохирурга, уролога и т. д.

Лечение трофобластической болезни

Лечебная тактика при трофобластической болезни определяется ее формой и стадией. При пузырном заносе производится его вакуум-экстракция с контрольным кюретажем полости матки. Обязательно назначение контрацепции в течение года после удаления пузырного заноса. Химиотерапия при динамическом снижении ХГЧ не назначается. Во всех случаях трофобластической болезни со злокачественным течением показано проведение химиотерапии по одной из схем (метотрексат + дактиномицин; этопозид + цисплатин; дактиномицин + метотрексат + цисплатин + винкристин).

Хирургическая тактика обоснована при угрожающем кровотечении из первичной опухоли, перфорации стенки матки, резистентности к химиотерапии. У больных репродуктивного возраста возможно выполнение органосохраняющей гистеротомии с иссечением опухолевых тканей; у пациенток, не планирующих деторождение, целесообразно удаление матки методом надвлагалищной ампутации или радикальной гистерэктомии.

После курса терапии осуществляется мониторинг ХГЧ и характера менструального цикла, эхографический контроль, динамическая рентгенография легких, по показаниям - МРТ головного мозга в течение 2-3-х лет. Беременность женщинам, перенесшим трофобластическую болезнь, разрешается, не ранее, чем через 12-18 мес. после излечения.

Прогноз при трофобластической болезни

Правильность и своевременность лечения трофобластической болезни гарантирует в абсолютном большинстве случаев хороший прогноз. Химиотерапия позволяет вылечить 100% пациенток с неметастазирующим течением трофобластической болезни и около 70% с метастазирующими формами.

У молодых женщин обычно удается сохранить генеративную функцию. Дальнейшее наблюдение и обследование, ведение менограммы и контрацепция позволяют рассчитывать на успешное протекание последующей беременности. Рецидивы трофобластической болезни наблюдаются в 3-8% случаях.

Дисплазия шейки матки - симптомы и лечение

Что такое дисплазия шейки матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Игнатенко Татьяны Алексеевны, гинеколога со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Игнатенко Татьяны Алексеевны работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), или Cervical Intraepithelial neoplasia (CIN) — это патологический процесс, при котором в толще клеток, покрывающих шейку матки, появляются клетки с различной степенью атипии (неправильного строения, размера, формы).

Причины дисплазии шейки матки

Папилломавирусная инфекция (ВПЧ) — основная причина дисплазии и рака шейки матки. К болезни приводит длительное персистирование именно ВПЧ высокого канцерогенного риска. У женщин с риском развития цервикальной неоплазии распространенность онкогенных типов ВПЧ чрезвычайно велика. ВПЧ становится причиной CIN 2-3 и рака шейки матки в 91,8% и 94,5% случаев соответственно. [1]

К факторам риска дисплазии шейки матки относится длительный приём контрацептивов и курение. Выявлена связь между пассивным курением среди некурящих и повышенным риском возникновения CIN 1. [3]

Другие факторы риска — раннее начало половой жизни, большое число и частая смена половых партнеров, употребление алкоголя, сопутствующие половые инфекции, много беременностей и родов. Риск цервикальной CIN 2 особенно высок у женщин, которые до этого имели опыт пересадки органов, у них выявлена ВИЧ-инфекция или они принимают иммунодепрессанты. [2]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки, как правило, имеет бессимптомное течение, поэтому пациентки не предъявляют никаких специфических жалоб.

Патогенез дисплазии шейки матки

Критический фактор развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии — инфицирование вирусом папилломы человека. Во многих случаях цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени отражает временную реакцию организма на папиломавирусную инфекцию и без лечения исчезает в течение полугода-года наблюдения. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии умеренной и тяжелой степени высока вероятность встраивания вируса папилломы человека в клеточный геном. Инфицированные клетки начинают продуцировать вирусные белки E6 и Е7, которые продлевают жизнь клетки, сохраняя ее способность к неограниченному делению. Неизбежно формирующиеся на этом фоне мутации клеток ведут к формированию предрака (дисплазии) и рака шейки матки, влагалища и вульвы.

Онкогенные белки ВПЧ (Е6, Е7) взаимодействуют с регуляторными белками клеток шейки матки, приводя к повышению активности онкомаркера p16INK4A, что свидетельствует о неконтролируемом размножении клеток шейки матки. Таким образом, сверхэкспрессия p16INK4A, определяемая в материале шейки матки, который получают при биопсии, является биомаркером интеграции вируса папилломы человека высокого риска в геном и трансформации эпителиальных клеток под действием вируса, что делает эту информацию полезной при оценке прогноза развития предраковых и злокачественных поражений, связанных с инфицированием генитального тракта вирусом папилломы человека. [5]

Классификация и стадии развития дисплазии шейки матки

Для постановки цитологического диагноза (по результатам цитологического исследования соскобов шейки матки и цервикального канала с окрашиванием по Папаниколау (Рар-тест) или жидкостной цитологии) используется классификация Бетесда (The Bethesda System, 2014), основанная на термине SIL (Squamous Intraepithelial Lesion) - плоскоклеточное интраэпителиальное поражение. [10]

Выделяют три вида результатов соскобов с поверхности шейки матки (экзоцервикса):

нормальные мазки, без изменений клеток шейки матки (NILM, Negative for intraepithelial lesion or malignancy);
«непонятные» мазки без определенного значения, по которым нельзя определить характер поражения, однако они при этом не являются нормой (ASC-US, Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) или, что хуже, ASC-H, Atypical squamous cells cannot exclude HSIL, обнаружение атипичных клеток плоского эпителия, не исключающее SIL высокой степени);
предраки низкой (LSIL, Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) и высокой (HSIL, High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) степени.

Классификация Папаниколау

1-й класс — нормальная цитологическая картина (отрицательный результат);
2-й класс — изменение морфологии клеток, которое обусловлено воспалением во влагалище и (или) шейке матки;
3-й класс — единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (подозрение на злокачественное новообразование);
4-й класс — отдельные клетки с явными признаками озлокачествления;
5-й класс — много типично раковых клеток (злокачественное новообразование).

Существуют также гистологические классификации для оценки материала, полученного при биопсии.

По классификации R. M. Richart (1968) в зависимости от глубины поражения поверхностного клеточного слоя выделяют три степени дисплазии шейки матки:

ЦИН 1 (дисплазия слабой степени) — признаки папилломавирусной инфекции (койлоцитоз и дискератоз). Поражение до 1/3 толщины клеточного пласта;
ЦИН 2 (дисплазия средней степени) — поражена 1/2 толщины клеточного слоя;
ЦИН 3 (дисплазия тяжелой степени) — поражение более 2/3 клеточного слоя. [8]

В приведенной ниже таблице даны соотношения классификаций предраковых поражений шейки матки. [9]

Система Папаниколау	Описательная система ВОЗ	CIN	Терминологи- ческая система Бетесда (ТСБ)
Класс 1 (норма)	Отсутствие злокачественных клеток	Отсутствие неопластических изменений	Норма
Класс 2 (метаплазия эпителия, воспалительный тип)	Атипия, связанная с воспалением	Отсутствие неопластических изменений	Реактивные изменения клеток ASC: ASC - US, ASC - H
Класс 3 ("дискариоз")	Слабая дисплазия	CIN 1 койлоцитоз	LSIL
	Умеренная дисплазия	CIN 2	HSIL
	Тяжелая дисплазия	CIN 3
Класс 4 (клетки, подозрительные на рак или карцинома in situ	Карцинома in situ	CIN 3
Класс 5 (рак)	Инвазивная карцинома	Карцинома	Карцинома

Осложнения дисплазии шейки матки

Последствия дисплазии шейки матки

Основное и самое опасное осложнение цервикальной интраэпителиальной неоплазии заключается в развитии рака шейки матки, любой случай развития которого — результат упущенных возможностей диагностики и лечения дисплазии шейки матки. [7]

Проводились длительные, систематические исследования риска рака шейки матки у женщин с диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 степени (CIN3) по сравнению с женщинами, у которых были нормальные цитологические результаты. Согласно полученным данным, долгосрочный относительный риск развития рака шейки матки зависит от различных гистологических типов CIN3 и выше всего он для аденокарциномы in situ. Даже через 25 и более лет после конизации (хирургического иссечения патологических тканей шейки матки) риск злокачественного перерождения клеток был значительным. [4]

Диагностика дисплазии шейки матки

Для ранней диагностики предраковых поражений шейки матки во многих странах мира существует система цервикального скрининга.

Методы диагностики дисплазии шейки матки

В России система цервикального скрининга включает последовательность действий:

Цитологическое исследование: РАР-тест;
ВПЧ-тестирование: в США и странах Евросоюза ВПЧ-тест применяется для первичного скрининга рака шейки матки (РШМ). В России его использование вариативно: при первичном скрининге в сочетании с РАР-тестом, в качестве самостоятельного теста, при ведении пациенток с неясными результатами РАР-теста (ASCUS) и для наблюдения паценток после лечения HSIL;
Кольпоскопия: показаниями к исследованию являются положительные результаты РАР-теста (класс 2-5). Метод основан на осмотре шейки матки при помощи увеличивающих оптических систем и проведения диагностических проб с растворами уксусной кислоты и йода (Люголя). С помощью кольпоскопии определяют локализацию поражения, его размер, выбирают участок для проведения биопсии, определяют тактику лечения.

При кольпоскопии должна быть тщательно оценена зона трансформации (переходная зона стыка двух видов покровного эпителия шейки матки).

Влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием. В канале шейки матки (цервикальном канале, эндоцервиксе) — цилиндрический эпителий. Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий поверхности шейки матки носит название зоны трансформации. Эта область имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки.

Зона трансформации 1 типа — переходная зона видна полностью. Это самый оптимальный и прогностически «благоприятный» вариант кольпоскопического заключения.
Зона трансформации 2 типа — переходная зона частично скрыта в канале шейки матки. Адекватно оценить такую картину сложно, так как наиболее измененные участки могут быть не видны и пропущены.
Зона трансформации 3 типа — переходная зона находится глубоко в канале шейки матки и оценить её кольпоскопически невозможно. Кольпоскопия в этом случае считается неинформативной, поскольку глубина залегания патологического очага остается неизвестной.

Биопсия: прицельная или расширенная биопсия (конизация) всегда должна выполняться под контролем кольпоскопии. Выбор метода биопсии зависит от типа поражения, возраста пациентки и зоны трансформации. Важной информацией, которую дает биопсия, является возможность иммуногистохимического определения маркера ранней диагностики дисплазии с высокой степенью риска озлокачествления: p16INK4a.

Лечение дисплазии шейки матки

Динамическому наблюдению подлежат молодые пациентки (до 35 лет) с LSIL (ВПЧ, ЦИН 1, ЦИН 2, если при биопсии не обнаружен белок р16, являющийся признаком проникновения ВПЧ высокого риска в геном и трансформации опухолевых клеток под действием вируса). Наблюдать возможно пациенток только с 1 и 2 кольпоскопическим типом зоны трансформации.

Контрольные осмотры, цитологическое и ВПЧ-тестирование показаны через 6 и 12 месяцев после первичного обнаружения патологии.

Хирургическое лечение дисплазии

При выявлении HSIL (ЦИН 2 c обнаружением белка р16 при биопсии, ЦИН 3) неизбежно хирургическое лечение в виде абляции («прижигания») или эксцизии (удаления) поврежденной ткани. Для абляции используют электро-/радио-, крио- и лазерные воздействия. Эксцизия возможна электро-/радиоволновая или ножевая.

Немаловажно, что при выявлении по кольпоскопии 3 типа зоны трансформации на фоне положительного РАР-теста гинеколог обязан провести выскабливание слизистой канала шейки матки и/или широкую эксцизионную биопсию (конизацию шейки матки) для исключения опухолевого процесса, потенциально располагающегося вне зоны кольпоскопического обзора. Немаловажно наблюдение после операции через 6 и 12 месяцев с выполнением цитологического соскоба и ВПЧ-теста.

Следует отметить, что процедура хирургического иссечения патологических тканей на шейке матки увеличивает риск преждевременных родов. А сама по себе цервикальная интраэпителиальная неоплазия первой степени на течении беременности и родов никак не отражается и зачастую опасности не представляет. [12]

Средний возраст женщин, когда может потребоваться хирургическая коррекция цервикальной внутриэпителиальной неоплазии — около 30 лет. Хирургическое лечение нередко ассоциировано с неблагоприятным течением последующей беременности. Частота и тяжесть неблагоприятных осложнений возрастают с увеличением глубины иссекаемых тканей. [13]

Реабилитация после хирургического лечения

В течение месяца после операции следует воздержаться от спринцеваний, половых контактов и не пользоваться тампонами. На 2-3 недели исключают тяжёлые физические нагрузки и тепловые процедуры. Незначительные сукровичные выделения, усиливающиеся иногда до менструальноподобных, в течение 10-20 дней после операции — это нормальное явление.

При реабилитации после хирургического лечения шейки матки эффективны препараты, содержащие антисептик и стимулятор регенерации эпителия.

После лечения возможен рецидив, поэтому необходимо пожизненное наблюдение: цитологический мазок через 6 и 12 месяцев после операции, затем раз в год в течение 10 лет, далее раз в 3 года.

Планировать беременность после операции на шейке матки можно не ранее, чем через 3-6 месяцев. Эти сроки будут зависеть от глубины эксцизии или конизации и длины шейки матки [9] .

Лечение дисплазии при беременности

В большинстве случаев лечение должно быть отложено на послеродовый период. При беременности на фоне дисплазии шейки матки каждые три месяца проводится кольпоскопический и цитологический контроль. При выявлении рака шейки матки пациентку консультирует онкогинеколог. Доктор подбирает тактику лечения, может потребоваться прервать беременность по онкологическим показаниям [9] .

Прогноз. Профилактика

Дополнительными факторами риска прогрессирования ПВИ с формированием предраковой патологии являются:

курение;
длительное использование гормональных контрацептивов;
многократные травматичные роды;
ВИЧ-инфекция.
У пациенток с ЦИН часто обнаруживают вирус простого герпеса 2 типа, цитомегаловирусную инфекцию, хламидийную урогенитальную инфекцию, бактериальный вагиноз, ассоциированный с резким снижением или отсутствием вагинальной лактофлоры, повышенным ростом во влагалище Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, повышение концентрации в бакпосеве грибов рода Candida, Mycoplasma hominis.

Устранение и профилактика данных факторов способны снизить вероятность развития предраковой патологии шейки матки.

Рак шейки матки поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста. Скрининг является важной стратегией вторичной профилактики. Длительный процесс канцерогенной трансформации от появления в организме вируса папилломы человека (ВПЧ) до инвазивного рака дает широкие возможности для выявления заболевания на стадии, когда лечение высокоэффективно. Подходящими скрининговыми тестами в мире признаны цитологическое исследование, визуальный осмотр после применения уксусной кислоты и тесты на выявление ВПЧ. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить скрининг женщин по крайней мере один раз в жизни в возрасте от 30 до 49 лет. [14]

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 03.02.2015. N36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения", осмотр со взятием мазка (соскоба) с поверхности шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование производится 1 раза в 3 года для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно.

Пузырный занос - симптомы и лечение

Что такое пузырный занос? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гриценко Татьяны Александровны, гинеколога со стажем в 17 лет.

Над статьей доктора Гриценко Татьяны Александровны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Светлана Симанина и шеф-редактор Лада Родчанина

Пузырный занос, или молярная беременность, — это редкая патология плодного яйца, возникающая из-за нарушения развития и роста трофобласта (наружного слоя клеток зародыша).

Пузырный занос относится к группе гестационных трофобластических болезней (ГТБ).

Распространённость пузырного заноса

Частота встречаемости сильно варьирует в различных странах. Так, в США пузырный занос встречается довольно редко (1:1200 беременностей), в то время как в странах Азии и Латинской Америки — широко распространён (1:200 беременностей). Его частота повышается с возрастом: у женщин старше 40 лет — патология выявляется значительно чаще [3] .

Причины возникновения пузырного заноса

Причины развития патологии на сегодняшний день достоверно неизвестны — существует несколько теорий, что существенно затрудняет не столько диагностику патологии, сколько её лечение и профилактику.

Однако можно отметить факторы, повышающие риск развития пузырного заноса:

наличие в истории пациентки пузырного заноса: единственный случай повышает риск повтора на 1-1,5 %, два случая — на 11-25 %;
аборты — повышают риск в 3,1 раза;
возраст младше 15 лет и старше 40 лет — повышает риск в 7,5 раз [3][5][8][18][19] .

У женщин с поздним началом менструаций (от 17 лет и старше) вероятность развития злокачественных форм пузырного заноса выше относительно пациенток со своевременным или ранним появлением менструаций [9] .

Симптомы пузырного заноса

Главный симптом пузырного заноса — кровянистые выделения, в которых можно рассмотреть специфические ткани пузырного заноса (он похож на виноградную гроздь). Выделения нерегулярные и небольшого объёма.

Важный признак пузырного заноса — увеличение размеров матки, превышающее предполагаемый срок беременности. Женщина может сама отметить такое увеличение, особенно если это не первая её беременность.

В отдельных случаях пациентка может нащупать через переднюю брюшную стенку опухолевидное образование.

Пузырный занос происходит либо с гибелью эмбриона на первом этапе его развития, либо с гибелью плода на ранних сроках беременности. Этого невозможно избежать, потому что плацента не формируется должным образом, что приводит к нарастающему дефициту кислорода и питательных веществ, необходимых для развития нормальной беременности.

Удаление аномальной ткани производится либо из полости матки (вакуумная аспирация), либо вместе с маткой (гистерэктомия). В некоторых случаях возможно самопроизвольное прерывание беременности.

Также симптомом пузырного заноса может быть выраженный токсикоз, проявляющийся:

рвотой;
общей слабостью;
головокружением;
болью в нижней части живота;
снижением веса при соблюдении режима питания;
отёками.

При развитии осложнений у половины пациенток кровотечения становятся обильными и могут присоединиться неукротимая рвота, дыхательная недостаточность, тахикардия (учащённое сердцебиение), дрожание рук, жалобы на давление изнутри в животе.

Инвазивный пузырный занос характеризуется высокой скоростью развития и глубиной проникновения в миометрий. Это обусловливает симптомы, сохраняющиеся после удаления пузырного заноса: кровотечение, увеличенный размер матки и уровень β-ХГЧ, болевой синдром [2] [9] [12] .

Патогенез пузырного заноса

Основа развития пузырного заноса — клетки трофобласта, составляющие наружный слой зародыша на стадии развития бластоцисты. При полном пузырном заносе происходит не только патологическое разрастание трофобласта, но и существенно изменяется его строение, что в меньшей степени характерно для частичного типа.

Современные исследователи делятся на сторонников двух теорий возникновения пузырного заноса:

вирусного перерождения трофобласта;
иммунологической теории возникновения.

Первые считают, что в результате мутации, запущенной вирусом, уже на начальной стадии формирования зародыша происходит развитие опухоли. Эта теория особенно востребована в сезон эпидемии.

Согласно второй теории, на фоне метаболической предрасположенности к развитию опухоли, у организма снижаются защитные свойства. Это сочетание и является основой для развития пузырного заноса. Во время беременности плод выступает по отношению к материнскому организму в качестве трансплантата. Причиной является наличие у плода антигенов, которые отличаются от материнских и вызывают ответ иммунной системы женщины.

Кроме того, есть ещё теории повышения активности фермента гиалуронидазы (при пузырном заносе её уровень повышается в 7,5 раз по сравнению с нормой) и недостаточности белка.

При пузырном заносе вместо нормального эмбриона в матке появляются множественные кисты в виде пузырьков с жидкостью разного размера. Плодное яйцо становится похожим на виноградную гроздь. Происходит такое из-за аномального перерождения ворсинок хориона (верхней оболочки плодного яйца, которая прикрепляется к стенке матки и обеспечивает питание эмбриона) в пузырьки.

Эмбрион погибает на раннем сроке:

при полном пузырном заносе — на стадии оплодотворения яйцеклетки;
при частичном пузырном заносе — на сроке до 20 недель.

При пузырном заносе и многоплодной беременности в редких случаях возможно нормальное развитие одного эмбриона при одновременной гибели либо несформированности второго. В такой ситуации некоторые женщины могут выносить и родить здорового ребёнка [14] [15] [16] .

Классификация и стадии развития пузырного заноса

Патология может протекать по двум "сценариям", выделяемым Национальным институтом здоровья США:

Доброкачественный (полный пузырный занос и частичный).
Злокачественный (так называемые гестационные трофобластические неоплазии) — инвазивный пузырный занос:
хорионкарцинома;
трофобластичесая опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ);
эпителиоидная трофобластическая опухоль (ЭТО).

Кроме того, выделяют течение заболевания с метастазами и без.

Полный пузырный занос

Причина полного пузырного заноса — наличие в оплодотворённой яйцеклетке только отцовских хромосом при полном отсутствии материнских. В данной ситуации эмбрион, плацента и оплодотворённый пузырь не формируются.

Частичный пузырный занос

Ф ормируется после 12 недель беременности. Причина частичного пузырного заноса — наличие в оплодотворённой яйцеклетке одного набора материнских хромосом и двух отцовских. Так случается при слиянии одной яйцеклетки сразу с двумя сперматозоидами либо при дублировании отцовских хромосом. В такой ситуации кариотип становится триплоидным (например, 69,XXY), редко тетраплоидным (92,XXXY). При частичном пузырном заносе формируется плацентарная структура кистообразного характера и плацентарная ткань.

Инвазивный пузырный занос

При инвазивном пузырном заносе происходит прорастание хориальных ворсин в самую глубь миометрия с разрушением тканей.

Существует также классификация гестационной трофобластической болезни по стадиям, согласно FIGO 2000:

I (T1) — процесс ограничивается маткой;
II (T2) — вовлечены другие органы половой системы;
III (M1a) - метастазы проникают в лёгкие (половые органы могут быть вовлечены в патологический процесс или нет);
IV (M1b) — метастазы обнаруживаются в более отдалённых органах [6][7][15][16] .

Осложнения пузырного заноса

Один из вариантов осложнения пузырного заноса — его повторное развитие, риск которого значительно выше по сравнению с женщинами, никогда не сталкивавшихся с ним. Однако при корректном лечении вероятность рецидива впоследствии не превышает 1 % [22] [21] .

Осложнения пузырного заноса:

гестозы ( проявляются отёками, повышением давления, потерей белка с мочой, судорогами ); ; .

Иногда наблюдается аменорея и в очень редких случаях — эмболия лёгочной артерии.

При патологии могут образовываться текалютеиновые кисты в яичниках, которые достигают больших размеров.

Текалютеиновые кисты возникают на ранней стадии беременности, когда жёлтое тело не в состоянии синтезировать достаточное количество прогестерона.

Наличие в яичниках кист большого размера может привести к перекруту ножки кисты или разрыву кисты с развитием симптоматики "острого живота". При пузырном заносе образуется множество кист, часть из которых может развиться до крупного размера. Большой размер кисты создаёт риск перекрута или разрыва.

Кроме того, осложнениями после удаления пузырного заноса могут выступать бесплодие и нарушение менструального цикла (вплоть до полного прекращения). При последующих беременностях со стороны плода повышаются риски патологий развития.

Но наибольшую опасность представляет озлокачествление пузырного заноса. Первоначально исследователи полагали, что частичный пузырный занос не склонен к "перерождению" в злокачественную форму. Однако сейчас такая вероятность доказана только для 5 % случаев. При полном пузырном заносе эта трансформация происходит в 20 % случаев [3] [10] .

Диагностика пузырного заноса

Для установления диагноза врач опирается на следующие критерии:

клиническая картина — оценка симптомов и жалоб беременной;
оценка состояния полости матки и плодного яйца или плода на УЗИ;
уровень гормона β-ХГЧ.

Частичный пузырный занос выявляют на сроке беременности от 9 до 34 недель, полный тип — чаще в период от 11 до 25 недель беременности.

УЗИ при диагностике пузырного заноса

Обнаружить полный пузырный занос можно с помощью проведения ультразвукового исследования (УЗИ). В большинстве случаев патология является случайной находкой.

Во время УЗИ будет видно, что размеры матки существенно отличаются от предполагаемого срока беременности:

при полном пузырном заносе — увеличена (в два и более раз для данного срока беременности);
при частичном - уменьшена или соответствует сроку беременности.

Кроме того, при полном пузырном заносе на УЗИ не удаётся обнаружить нормальное плодное яйцо (эмбрион) и амниотическую жидкость, присутствует гетерогенная масса с включениями. При частичном пузырном заносе на УЗИ фиксируется плод с возможной задержкой развития, плацента содержит одно или несколько патологических включений, увеличен размер плодного пузыря [20] .

В 20-40 % случаев на УЗИ выявляют двухсторонние кисты размером от 8 см и более в диаметре. Размер кист более 10 см в диаметре, особенно в сочетании с опухолевым узлом в матке или (и) в лёгких, должен насторожить. В таком случае врачу следует предположить злокачественный характер опухоли. При полном пузырном заносе кисты присутствуют, при частичном могут отсутствовать [20] .

Лабораторные анализы

Наряду с повышением уровня β-ХГЧ, растёт уровень онкомаркеров и понижается уровень АФП (альфа-фетопротеина). При полном пузырном заносе уровень β-ХГЧ всегда выше 100 000 мМЕ/мл, а при частичном — ниже 100 000 мМЕ/мл [20] .

Для пузырного заноса также характерны признаки раннего начала (до 20 нед.) преэклампсии: повышение артериального давления и присутствие белка в анализах мочи [20] .

Поскольку опухоль может быть злокачественной, материал, взятый после удаления пузырного заноса, обязательно направляется на гистологическое исследование и по его результатам назначается анализ на онкомаркеры [9] [11] [12] [13] .

Лечение пузырного заноса

При пузырном заносе проводят его хирургическое удаление. Оно включает контрольный острый кюретаж (выскабливание) и обязательное исследование состава тканей материала (гистологическое исследование). На исследование отправляют ткани, полученные в результате проведения аспирации, и после выскабливания.

Женщинам, желающим сохранить репродуктивную функцию, показано лечение с помощью вакуумной аспирации.

Процедура удаления пузырного заноса состоит из нескольких этапов:

Подготовка шейки матки.
Вакуумная аспирация.
Выскабливание.

Послеоперационное наблюдение

После операции проводят еженедельный мониторинг уровня β-ХГЧ до тех пор, пока не будет получено три отрицательных теста подряд. Далее мониторинг проводится ежемесячно в течение первого года. Обязательным является УЗ-контроль через две недели после удаления пузырного заноса.

Если уровень β-ХГЧ неуклонно снижается, стремясь к нормальным значениям, то химиотерапия не требуется. При невозможности проведения подобного мониторинга рекомендуется применять стандартный вариант химиотерапии тремя курсами и по завершении — обследование.

После удаления пузырного заноса и восстановления привычного режима половой жизни женщина должна использовать контрацептивные средства на протяжении одного года после восстановления уровня β-ХГЧ до нормальных значений.

Женщинам, не планирующим рождение детей в будущем, может быть проведена гистерэктомия — операция по удалению матки [4] [9] [10] [11] [13] .

Зачастую прогноз благоприятный — полное излечение с сохранением фертильности у большинства пациенток. Современные методы, техники, принципы и схемы лечения позволяют успешно сохранять репродуктивную функцию даже пациенткам, нуждающимся в оперативном удалении опухоли.

Однако это не относится к многоплодным беременностям, осложнённым развитием полного или частичного пузырного заноса. Вероятность рождения живого младенца из многоплодной беременности с полным пузырным заносом составляет 30-50 %. При этом отмечаются развитие акушерских осложнений у 65 % женщин и неоплазии — у 25-45 % женщин [20] .

Важным условием профилактики рецидива пузырного заноса является наблюдение гинекологом в течение 1-1,5 лет. Новую беременность следует отложить до завершения наблюдения, а лучше до истечения двухлетнего периода после удаления заноса.

Для предохранения и восстановления гормонального баланса применяют гормональные контрацептивы, которые подбираются под контролем гинеколога.

Врачу необходимо помнить, что пациенткам, имеющим отрицательный резус-фактор, обязательно проведение иммуноглобулинотерапии, особенно в ситуации частичного пузырного заноса.

Ввиду недостаточной изученности патологии, мероприятия по профилактике не разработаны. Зарубежные и отечественные исследователи отмечают важную роль витамина А в профилактике пузырного заноса, так как его дефицит является фактором риска развития гестационной трофобластической болезни [1] [2] .

Пузырный занос при ЭКО

Развитие частичной формы пузырного заноса невозможно по причине подконтрольного оплодотворения яйцеклетки, которое производится единственным сперматозоидом. Что касается полного варианта, то в обычной программе ЭКО существует минимальный риск его развития, потому что на состояние яйцеклетки эмбриолог повлиять никаким образом не может. При этом использование технологии предимплантационной генетической диагностики (методы КФ-ПЦР и FISH) позволяет избежать подобного развития событий [10] [11] [12] [13] .

Простатическая интраэпителиальная неоплазия

Простатическая интраэпителиальная неоплазия - патологическое состояние, сопровождающееся образованием очагов роста клеток предстательной железы с признаками их атипичного перерождения. Протекает бессимптомно. Рассматривается специалистами в качестве морфологического предшественника рака предстательной железы с высокой вероятностью злокачественной трансформации. Диагноз выставляется с учетом данных пальцевого ректального исследования, УЗИ, определения уровня простат-специфичного антигена и результатов гистологического исследования. Показано динамическое наблюдение. Может применяться диетотерапия, гормональная терапия и лучевая терапия.

Причины ПИН

Причины развития точно не выяснены. Специалисты указывают, что определенную роль играет неблагоприятная наследственность. У пациентов нередко выявляются гены BRCA1 и BRCA2, при которых наблюдается повышение вероятности развития аденокарциномы предстательной железы. Риск возникновения ПИН также повышается при хроническом простатите и наличии в анамнезе инфекций, передающихся половым путем.

В качестве факторов риска простатической интраэпителиальной неоплазии указывают ионизирующее излучение, длительный контакт с кадмием при выполнении профессиональных обязанностей, употребление большого количества животных жиров, недостаток ультрафиолетовых лучей, обусловленный продолжительным пребыванием в северных регионах, пожилой возраст, иммунные нарушения, нехватку некоторых витаминов и микроэлементов.

Классификация ПИН

Классификация данного патологического состояния претерпевала неоднократные изменения. Вначале специалисты выделяли три степени ПИН: легкую умеренную и выраженную. Затем из-за затруднений при определении степеней поражения в 1989 году приняли упрощенную классификацию с двумя группами ПИН: низкой и высокой степени. Низкая (первая) степень характеризовалась незначительными изменениями клеток, могла свидетельствовать о низком риске злокачественной трансформации, наблюдаться при доброкачественной гиперплазии (аденоме) или хроническом воспалении предстательной железы. При высокой (второй) степени простатической интраэпителиальной неоплазии в ткани простаты выявлялись клетки с выраженными признаками атипии.

В последующем эта классификация перестала быть общепринятой, хотя некоторые специалисты продолжают применять данное разделение на группы в клинической практике. В наши дни большинство онкологов и урологов пользуются следующей классификацией неопластических изменений тканей предстательной железы:

Атипическая гиперплазия (устаревшее - ПИН первой степени). Вероятность злокачественной трансформации при этом состоянии колеблется от 15 до 20%.
Простатическая интраэпителиальная неоплазия (устаревшее - ПИН второй степени). Риск злокачественного перерождения при данном поражении составляет более 85%.
Рак или клеточная атипия. Не рассматривается в качестве варианта ПИН, но может выявляться одновременно с этим заболеванием.

Основными признаками простатической интраэпителиальной неоплазии являются: нарушение структуры эпителиальной выстилки протоков с утратой четкого разделения на клеточные слои, а также характерные изменения клеток эпителия с увеличением ядер и появлением крупных везикулярных включений. Реже выявляются клетки с мелкими гиперхроматичными ядрами. В центральной или периферической части ядер может обнаруживаться несколько ядрышек однородной либо неоднородной структуры. С учетом особенностей гистологического строения различают 4 формы простатической интраэпителиальной неоплазии: пучковую, плоскую, крибриформную и микропапиллярную. Пучковая форма наблюдается в 97% случаев. Обычно при изучении препарата обнаруживается сочетание нескольких форм.

Диагностика и лечение ПИН

Диагноз ПИН выставляют после проведения пункционной биопсии и последующего гистологического исследования в связи с подозрением на аденокарциному предстательной железы. Наряду с биопсией в процессе обследования осуществляют пальцевое ректальное исследование простаты, трансректальное УЗИ предстательной железы и определение уровня простат-специфичного антигена (ПСА) в плазме крови. При выявлении атипической гиперплазии (ПИН первой степени) решение о проведении последующих диагностических мероприятий принимается индивидуально. В зависимости от возраста больного и результатов других исследований возможны как динамическое наблюдение, так и повторная биопсия. При обнаружении простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН второй степени) через 1-3 месяца показана расширенная биопсия с забором материала из 12 или более участков предстательной железы.

Тактику ведения больных также определяют индивидуально. Всем пациентам с гистологически подтвержденной ПИН показано диспансерное наблюдение у уролога. Анализы на определение ПСА назначают ежемесячно. Трансректальное УЗИ предстательной железы осуществляют раз в полгода. Повторную биопсию выполняют не реже, чем раз в год, при настораживающих результатах других диагностических процедур необходимо внеплановое исследование. Показанием к лучевой терапии является наличие ПИН высокой степени в сочетании с прогрессирующим увеличением уровня ПСА в крови.

Кроме того, пациентам с простатической интраэпителиальной неоплазией назначают гормональную терапию для нейтрализации влияния тестостерона на измененные эпителиальные клетки. Используют бусерелин, лейпрорелин, нилутамид, флутамид, финастерид и другие препараты. Больным рекомендуют отказаться от вредных привычек, соблюдать диету с пониженным содержанием животных жиров, большим количеством витаминов и микроэлементов. Специалисты отмечают, что тактика лечения простатической интраэпителиальной неоплазии в данное время находится на стадии разработки, в последующем возможно изменение подходов к терапии данного состояния.

Читайте также: