Первичная аменорея: причины, симптомы и лечение

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Сразу же возникают переживания, начиная от подозрений о возможной незапланированной беременности и заканчивая страхами о каком-то страшном заболевании.

Аменорея - это отсутствие или прекращение менструаций. Таким образом, исходя из определения, возникают сразу две ситуации: менструации были и исчезли или менструаций не было вовсе. Тогда что считается исчезнувшей менструацией при ранее регулярном цикле? И как понять, когда у девочки-подростка должны начаться менструации?

Критерием определения аменореи в случае исчезновения служит отсутствие менструации в течение шести месяцев при исключении беременности.

Для девочек-подростков важно отслеживать развитие вторичных половых признаков: если они присутствуют (оволосение подмышечных впадин и лобка, рост молочных желез, увеличение ширины таза), то аменореей считается отсутствие менструаций к 15-16 годам. Если вторичные половые признаки не развиваются по достижении 13-14-летнего возраста, следует начать обследование и лечение.

Физиологическая аменорея представляет собой нормальное отсутствие менструаций у здоровой девочки или женщины: в детском возрасте до полового созревания, во время беременности, в период лактации (грудного вскармливания) и в постменопаузальный период. Отсутствие менструаций в указанные периоды жизни обусловлено гормональными особенностями.
Ложная аменорея - это отсутствие кровяных выделений из половых путей, связанное в большинстве случаев с анатомическим дефектом. Часто этот вид аменореи выявляется при первой менструации - менархе, когда кровь скапливается в полости матки или влагалища и не может выйти наружу, вызывая сильные болевые ощущения.

Патологическая аменорея - симптом гинекологических и эндокринных заболеваний. Ее подразделяют на первичную и вторичную.

Отдельно выделяют гипоменструальный синдром - патологию, при которой количество выделяемой крови менее 50 мл за менструацию, и длительность менструации сокращена до 1-2 дней.

В данном состоянии возможны задержки менструаций от нескольких недель до полугода. Во многих случаях гипоменструальный синдром является предшественником аменореи.

В медицинском сообществе причины аменореи распределяют в зависимости от поражений репродуктивной системы женщины.

Маточная форма аменореи представляет собой различные нарушения на уровне матки.

К наиболее частым аномалиям относятся: перегородка влагалища, неперфорированный гимен (плотная девственная плева без отверстий для оттока крови), недоразвитие или приобретенное сращение полости влагалища или отверстия шейки матки (атрезия).

Гипофизарная аменорея. Гипофиз является важным органом эндокринной системы, и нарушения его функций приводят к дисбалансу во многих процессах, в частности, к нарушению регуляции менструального цикла.

чрезмерное эмоциональное перенапряжение;
повышенные физические нагрузки;
быстрая потеря массы тела (потеря массы тела от 3 до 10% за короткий период может привести к развитию данного заболевания).

Многофакторные заболевания, например, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - частая причина аменореи.

Исчезновение менструации требует своевременного обследования. Необходимо обратиться прежде всего к гинекологу . В зависимости от сопутствующих симптомов может потребоваться консультация других специалистов, например, эндокринолога , уролога , невролога .

гормональное исследование крови: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ);

Синонимы: Анализ крови на ФСГ; Фоллитропин. Follicle-Stimulating Hormone; Follitropin; FSH. Краткая характеристика определяемого вещества Фолликулостимулирующий гормон .

Аменорея

Аменорея - это расстройство менструальной функции, при которой у женщин детородного возраста (16 - 45 лет) не наступает менструация на протяжении полугода и более. Аменорея, как правило, не является самостоятельным заболеванием, а служит симптомом генетических, биохимических, физиологических, психо-эмоциональных расстройств в организме. Для выявления причин аменореи оценивается гинекологический анамнез, проводится УЗИ органов малого таза, исследование гормонального статуса. Лечение направлено на устранение первопричины менструальной дисфункции: может быть консервативным или хирургическим.

МКБ-10

Общие сведения

Аменорея является расстройством менструальной функции, при которой у женщин репродуктивного возраста (16 - 45 лет) не наступает менструация на протяжении полугода и более. Аменорея, как правило, не является самостоятельным заболеванием, а служит симптомом генетических, биохимических, физиологических, психо-эмоциональных расстройств в организме. При ложной аменорее циклические и гормональные изменения в яичниках и матке сохранены, но менструальные выделения из половых путей отсутствуют из-за какого-либо анатомического препятствия. При истинной аменорее отсутствует овуляция, и становится невозможной беременность.

Причины аменореи

Первичная аменорея

Причинами первичной аменореи могут служить генетически обусловленные (наследственные), анатомические и психо-эмоциональные факторы:

Наследственность. У многих пациенток с первичной аменореей в семейном анамнезе отмечается позднее (после 17 лет) наступление менструации у матери или старших сестер. В таких случаях говорят о наследственных факторах, вызывающих аменорею. Первичная аменорея наблюдается при синдроме Тернера - заболевании, характеризующемся недоразвитием половых желез в результате аномального развития половых хромосом.
Конституциональные и анатомические особенности. К ним относятся общая задержка физического развития, проявляющаяся в особенностях телосложения (худоба, недостаточный вес, неразвитая грудь, узкий таз и т. д.), а также отклонения в развитии половых органов (заращение канала влагалища или девственной плевы).
Нервно-психическое истощение. Частыми виновниками первичной аменореи оказываются стрессы, тяжелые психо-эмоциональные потрясения, анорексия и изнурительные физические нагрузки. Такие факторы чрезвычайно опасны для неразвитого подросткового организма, т. к. вызывают нарушения на стадии становления менструальной функции.

Вторичная аменорея

Вторичная аменорея встречается приблизительно у 10% женщин в возрасте 17-45 лет и рассматривается как тяжелое нарушение менструальной функции. Факторами, наиболее часто влияющими на прекращение установившихся менструаций и развитие вторичной аменореи, являются:

Анорексия(38%). Большинство пациенток с вторичной аменореей являются жертвами модных диет и анорексии - тяжелого психического и физического расстройства, характеризующегося навязчивым стремлением похудеть. Целенаправленный отказ от еды, злоупотребление слабительными процедурами, искусственно вызванная рвота при анорексии приводят к резкому снижению веса и развитию психосексуальных нарушений, депрессии, запоров и вторичной аменореи.
Поликистоз яичников (26%). Характерными симптомами, позволяющими заподозрить поликистозные изменения яичников, служат гирсутизм, акне, нарушение жирового обмена, аменорея и отсутствие беременности.
Ранняя менопауза (22%). Менопауза считается ранней (преждевременной), если менструация прекращается у женщины, не достигшей 40-летнего возраста по причине недостаточной функции яичников. Спровоцировать преждевременную менопаузу и аменорею может затяжной стресс.
Гиперпролактинемия (11%). Гиперпролактинемия - это состояние, обусловленное повышением уровня гормона пролактина в крови. Характеризуется молокообразными выделениями из молочных желез, различными нарушениями менструальной функции, вплоть до полного прекращения менструаций - аменореи.

В ряде случаев прекращение менструаций может служить временной реакцией на нервные потрясения и восстанавливаться через определенное время самостоятельно, без дополнительных вмешательств. Однако, в большинстве случаев вторичная аменорея требует квалифицированного медицинского вмешательства.

Классификация

В основе классификации лежат два типа аменореи - ложная и истинная.

Ложная. Циклические и гормональные изменения в яичниках и матке сохранены, но менструальные выделения из половых путей отсутствуют из-за какого-либо анатомического препятствия. Такими препятствиями могу служить врожденные пороки строения половых органов: атрезия влагалища, шейки матки или девственной плевы. Т. о., в зависимости от анатомического порока при ложной аменорее менструальная кровь может скапливаться в маточных трубах (гематосальпинкс), полости матки (гематометра) или влагалище (гематокольпос).
Истинная. Характеризуется отсутствием менструальных кровотечений и обусловливающих их циклических процессов в организме. При истинной аменорее отсутствует овуляция, и становится невозможной беременность. В свою очередь, в зависимости от вызывающих ее причин, истинная аменорея может быть физиологической либо патологической.

Физиологическая аменорея не является болезненным состоянием и обусловлена естественными состояниями (беременность, кормление грудью) или возрастными периодами женщины (детство, менопауза).
Патологическая аменорея служит тревожным симптомом, свидетельствующим о функциональных или органических нарушениях в женском организме. Если менструация не наступает изначально в подростковом возрасте, говорят о первичной аменорее. В тех случаях, когда регулярные менструации прекращаются в связи с какими-либо причинами, аменорею считают вторичной.

Лактационная аменорея

Отсутствие менструации и гормонально-зависимых циклических изменений в половой системе, сопровождающее период грудного вскармливания ребенка, называется лактационной аменореей. Лактационная аменорея является физиологическим методом контрацепции, основанным на отсутствии овуляции и, вследствие этого, невозможности беременности. Однако эффективен метод лактационной аменореи лишь на протяжении полугода с момента родов и исключительно при грудном вскармливании.

Условиями эффективности лактационной аменореи как метода контрацепции является соблюдение следующих правил:

кормление ребенка по каждому его требованию как минимум 6 раз в сутки;
обязательное ночное кормление;
отсутствие смешанного вскармливания и прикормов.

Механизм лактационной аменореи основан на подавлении у женщины овуляции при постоянном сосании грудного молока ребенком, а, следовательно, отсутствии менструального цикла и беременности. Эффективность контрацептивного эффекта при лактационной аменорее близка к 98%. Среди несомненных достоинств метода лактационной аменореи - высокая надежность, естественность, польза для ребенка, простота в применении, отсутствие побочного влияния, быстрое послеродовое восстановление.

К недостаткам лактационной аменореи, как метода контрацепции, следует отнести кратковременность предохранения от беременности (максимум полгода), обязательную необходимость соблюдения всех условий ее эффективности. Кроме того, лактационная аменорея не гарантирует защиты от половых инфекций и венерических заболеваний (в том числе ВИЧ и гепатит В). При невозможности использовать лактационную аменорею в качестве основного метода контрацепции, следует совместно с наблюдающим женщину гинекологом подобрать более надежное средство защиты от нежелательной беременности.

Диагностика

На гинекологическом приеме у пациентки, жалующейся на прекращение менструаций, в первую очередь исключают беременность и выясняют моменты, провоцирующие развитие аменореи: увлечение диетами, физические и психические перегрузки, сопутствующие заболевания, время наступления менопаузы у матери и бабушек т. д. Врач-гинеколог оценивает рост и вес пациентки, их соотношение друг с другом и показателями нормы. В некоторых случаях дистрофия или, напротив, ожирение могут вызывать вторичную аменорею вследствие гормональных и физиологических сбоев в организме.

При подозрении на аменорею обследование направлено на выявление характера нарушений функции яичников. С этой целью проводится исследование уровня гормонов (в первую очередь пролактина, гестагенов, эстрогенов, полового хроматина, кариотина), УЗИ органов малого таза (для исключения поликистоза яичников и определения состояния эндометрия). Дополнительно составляется график изменений ректальной температуры, проводится цитологический анализ мазка заднего свода влагалища для определения эстрогенной насыщенности организма пациентки.

Важным диагностическим тест-критерием при вторичной аменорее является «симптом зрачка». При нормальном течении менструального цикла, в период с 6-го по 20 день, диаметр наружного зева шейки матки, заполненного прозрачной слизью, увеличивается и при осмотре напоминает зрачок. Для аменореи характерно незначительное раскрытие маточного зева и малое количество слизи. Исходя из полученных результатов, как правило, устанавливается причина аменореи и назначается лечебный курс.

Лечение аменореи

Принципы лечения первичной аменореи направлены на устранение либо коррекцию вызвавших ее факторов. Пациенткам с синдромом Тернера показана пожизненная заместительная гормонотерапия (эстрогенизация). При задержке физического и репродуктивного развития девочкам назначается диета, направленная на наращивание мышечной и жировой массы и гормональное лечение, стимулирующее менструальную функцию. Гормональная терапия должна проводиться под строгим наблюдением гинеколога-эндокринолога.

При повышенной эмоциональной неустойчивости проводится лечение, направленное на укрепление нервной системы. Если первичная аменорея вызывается анатомическими причинами, проводится хирургическое устранение препятствий - создание условий для нормального оттока менструальной крови из полости матки по половым путям наружу.

Аменорея, связанная с резким снижением веса или физическими нагрузками, является следствием неправильного образа жизни и требует его изменения. Критическим показателем для нормального течения менструального цикла у взрослой женщины является потеря 10 и более килограммов веса, а также масса тела менее 50 кг. До полной нормализации менструальной функции обычно назначаются прогестагенные оральные контрацептивы, не содержащие эстрогенных компонентов. Нередко вторичная аменорея устраняется без гормональной терапии при соблюдении разумных физических нагрузок, рационального режима питания, труда и отдыха, нормализации психо-эмоционального фона.

Вторичная аменорея, развивающаяся при синдроме поликистозных яичников, требует лечения фонового заболевания. Для нормализации овуляторного цикла при поликистозе яичников назначают гормональные контрацептивы или проводят лапароскопическую диатермокоагуляцию ткани органа (по показаниям).

Гиперпролактинемия, как фактор развития аменореи, устраняется приемом препаратов - агонистов дофамина, понижающих уровень пролактина. Эффективность лечения определяется контролем базальной температуры, повышение которой указывает на совершение овуляции. При опухолевых поражениях гипофиза показано нейрохирургическое вмешательство. Вторичная аменорея, обусловленная преждевременной менопаузой, корректируется при помощи длительно проводимой заместительной гормональной терапии.

Вспомогательные репродуктивные технологии

ВРТ и метод экстракорпорального оплодотворения, который успешно применяет современная гинекология, позволяет осуществить беременность женщинам с преждевременной менопаузой и не поддающейся лечению вторичной аменореей. В таких случаях для искусственного оплодотворения (методами ИКСИ, ПИКСИ или ИМСИ) используется донорская яйцеклетка или донорский эмбрион. Затем осуществляется подсадка эмбрионов в матку будущей матери.

Прогноз и профилактика

Внезапное прекращение менструаций у женщин детородного возраста (вторичная аменорея) является сигналом бедствия и неполадок в организме, требующих к себе внимания. Часть из них легко устранима изменениями в образе жизни, другие нуждаются в квалифицированной медпомощи. Опасность аменореи состоит в том, что она всегда сопряжена с женским фактором бесплодия. В юном возрасте особенно опасно увлекаться различными диетами: ограничения себя в питании приводят к недостаточному поступлению в организм белка, жиров, витаминно-минеральных соединений, замедляющему развитие, в т. ч. и половое и способствующему развитию аменореи. Следует избегать увлечений силовыми видами спорта: тяжелой атлетикой, единоборствами, бодибилдингом и т. д.

Вторичная аменорея

Вторичная аменорея - прекращение менструации на шесть месяцев и более у женщин репродуктивного возраста с установившимся менструальным циклом. Определяющий признак - отсутствие месячных не менее полугода. Вторичная аменорея может сопровождаться болями внизу живота (при маточной форме), психическими нарушениями (при психогенной форме), ожирением (при эндокринной форме), вегетативными нарушениями (при яичниковой форме) и т. д. Для установления причин аменореи проводится общий и гинекологический осмотр, гормональные исследования, УЗИ органов малого таза, рентгенография турецкого седла, гистеро- и лапароскопия. Лечение нацелено на коррекцию факторов, приведших к вторичной аменорее.

Вторичная аменорея - нарушение менструального цикла, характеризующееся отсутствием менструации на протяжении 6 месяцев и дольше. В отличие от первичной аменореи, вторичная форма развивается у ранее менструирующих женщин. В возрасте 16-45 лет частота возникновения вторичной аменореи, не связанной с физиологическими причинами (беременностью, лактацией, климаксом), составляет 3-10% случаев. Вторичная аменорея относится к числу сложнейших проблем репродуктивного здоровья, поскольку женщины с таким нарушением всегда страдают бесплодием. Спонтанное прекращение менструации указывает на серьезную дисфункцию организма, которая может находиться в плоскости рассмотрения гинекологии, эндокринологии, психиатрии.

Классификация вторичной аменореи

Среди вторичной аменореи выделяют истинную и ложную ее формы. В основе истинной аменореи лежит нарушение нейроэндокринной регуляции менструального цикла. Ложная аменорея диагностируется при сохранности гормональной функции яичников и циклических изменений в матке; в этом случае отсутствие менструации связано с анатомических препятствиями для оттока крови из матки и половых путей. При ложной аменорее кровь может скапливаться в маточных трубах (гематосальпинкс), матке (гематометра) или во влагалище (гематокольпос).

В зависимости от уровня содержания гонадотропных гормонов, регулирующих менструальную функцию, аменорею подразделяют на:

гипогонадотропную, обусловленную органическими поражениями гипофиза или гипоталамуса;
гипергонадотропную, обусловленную нарушениями функции яичников генетической, ферментной, аутоиммунной или иной этиологии;
нормогонадотропную, обусловленную патологией матки, СПКЯ, психогенными факторами, нарушением питания, изнурительными физическими нагрузками, гиперпролактинемией.

Причины вторичной аменореи

Развитие патологической вторичной аменореи может быть связано с различными анатомическими, генетическими, биохимическими, гормональными, нервно-психическими факторами. С учетом этиологии и уровня поражения различают вторичную аменорею гипоталамического, гипоталамо-гипофизарного, надпочечникового, яичникового, маточного, психогенного генеза.

Вторичная гипоталамическая аменорея наблюдается у женщин с функциональными нарушениями в системе «гипоталамус-гипофиз-надпочечники-яичники» - так называемым гипоталамическим синдромом. Такая патология развивается под воздействием частых вирусных заболеваний или хронических инфекций, чрезмерных физических и умственных нагрузок, оперативных вмешательств. Обычно возникает у девушек через 1-3 года после менархе. Патогенез гипоталамического синдрома связан с гиперактивацией симпатоадреналовой системы и стимуляцией гипоталамических структур. На этом фоне отмечается повышенная секреция ЛГ, ФСГ, пролактина, АКТГ, ТТГ, кортизола, альдостерона; снижение уровня эстрадиола и прогестерона, СТГ. В дальнейшем по мере истощения симпатоадреналовой системы, активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы также снижается, что сопровождается вторичной аменореей.

Нарушения в работе гипоталамуса также могут возникать на фоне значительной потери массы тела вследствие низкокалорийной диеты или нервной анорексии. Известно, что даже потеря 10-15 % веса от физиологической и возрастной нормы может вызывать симптомы вторичной аменореи, а снижение веса менее 46 кг приводит к нечувствительности гипофиза к стимуляции гонадолиберинами. Еще одной причиной гипоталамической аменореи может стать ложная беременность. При данном синдроме отмечается повышенная секреция ЛГ и пролактина с одновременным угнетением синтеза ФСГ.

Вторичная аменорея гипоталамо-гипофизарного генеза чаще всего связана с функциональной и органической гиперпролактинемией. Повышение выработки пролактина сопровождается снижением синтеза гонадотропинов, что и обусловливает прекращение менструации. Функциональная гиперпролактинемия может развиться на фоне гипотиреоза, длительной лактации, стресса, абортов, долгого приема психотропных, гормональных препаратов, КОК. Причинами органической гиперпролактинемии могут выступать опухоли гипофиза (пролактинома). Расстройства гипоталамо-гипофизарной регуляции менструального цикла отмечаются при синдроме Шихана, аденоме гипофиза, ЧМТ, нейроинфекциях.

Надпочечниковый вариант вторичной аменореи встречается при адреногенитальном синдроме (врожденной гиперплазии надпочечников), вирилизирующих опухолях надпочечников, гиперплазии коры надпочечников, синдроме Иценко-Кушинга. Яичниковые формы наблюдаются при синдроме истощения яичников, синдроме резистентных яичников, СПКЯ, опухолях яичников, оофоритах, искусственной менопаузе, индуцированной хирургическим вмешательством или лучевой терапией.

Маточные формы вторичной аменореи чаще всего связаны с воспалительным или травматическим повреждением эндометрия. Разрушение эндометрия может происходить вследствие эндометрита туберкулезной или гонорейной этиологии, неоднократных абортов и лечебно-диагностических выскабливаний, абляции эндометрия. При этом в результате повреждения базального слоя матки циклическая трансформация эндометрия в ответ на гормональную стимуляцию и его десквамация не происходит. Реже среди маточных факторов аменореи встречаются синдром Ашермана, атрезия цервикального канала вследствие электроконизации шейки матки.

Психогенная, или стресс-аменорея составляет примерно 10% случаев среди других форм нарушения. Она может провоцироваться острыми либо хроническими эмоционально-психическими травмами. Стресс-аменорея часто возникает у женщин в периоды вооруженных конфликтов и социальных катастроф, поэтому нередко определяется как «аменорея военного времени». Стрессовое воздействие на организм вызывает выброс большого количества АКТГ, нейротрансмиттеров, которые блокируют секрецию гонадотропин-рилизинг-фактора, что приводит к нарушению выработки гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) гипофизом и снижению синтеза половых гормонов яичниками.

Формы вторичной аменореи

Вне зависимости от причины вторичной аменореи, общим для всех форм является прекращение менструальных кровотечений, ранее происходивших более или менее регулярно, и бесплодие. Критерием принято считать отсутствие месячных в течение 6 и более месяцев подряд. Остальные симптомы вариабельны и зависят от формы вторичной аменореи.

Психогенная аменорея дополнительно сопровождается астеноневротическим, депрессивным или ипохондрический синдромами. Пациентки отмечают повышенную утомляемость, тревожность, нарушения сна, склонность к депрессиям, снижение либидо. Могут беспокоить тахикардия, сухость кожи, запоры. Менструации прекращаются внезапно, период олигоменореи отсутствует.

Аменорее на фоне потери массы тела сопутствует заметный дефицит веса; при медицинском осмотре выявляется гипоплазия молочных желез и гениталий. Другие признаки недостаточного питания включают в себя артериальную гипотонию, брадикардию, гипотермию, гипогликемию, запоры. Аппетит снижен, может развиваться стойкое отвращение к пище и кахексия, указывающее на начало развития анорексии.

Вторичная аменорея при гипоталамическом синдроме сочетается с ранним половым созреванием, ожирением, гирсутизмом, наличием акне и стрий на коже, вегето-сосудистой дистонией. Для аменореи, ассоциированной с гиперпролактинемией, характерна спонтанная галакторея. Часты жалобы на цефалгию, головокружения, артериальную гипертензию. Имеют место психоэмоциональные нарушения: изменчивость настроения, раздражительность, депрессивные реакции.

При яичниковых формах вторичной аменореи исчезновению менструации нередко предшествует период олигоменореи. В анамнезе у пациенток - своевременное начало менархе и нередко нормальная менструальная функция. При синдроме резистентных яичников менструация прекращается в возрасте до 35 лет, однако вегетативно-сосудистые нарушения, характерные для преждевременной менопаузы, отсутствуют. Аменорея, связанная с синдромом истощения яичников, напротив, сопровождается приливами, гиперемией лица, потливостью, головными болями.

Определяющим симптомом ложной аменореи служат спастические боли внизу живота, вызванные нарушением оттока менструальной крови. При хроническом эндометрите нарушение менструального цикла развивается постепенно: с течением времени интенсивность и продолжительность месячных сокращается вплоть до полного прекращения.

Диагностика вторичной аменореи

Вторичную аменорею диагностируют на основании анамнеза и клинической картины. Однако более сложной задачей для гинекологов-эндокринологов, неврологов, психотерапевтов и других специалистов становится дифференциальная диагностика формы аменореи и определение ее причин. При выяснении гинекологического статуса пациентки учитывают возраст менархе, характер менструаций в прошлом, акушерский анамнез, перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, операции и травмы, наследственность, питание, подверженность стрессам и иные факторы, влияющие на менструальную функцию.

Обязательными при вторичной аменорее являются осмотр на кресле, проведение функциональных тестов (симптом зрачка, измерение базальной температуры, кольпоцитология), кольпоскопии, УЗИ органов малого таза. В рамках дифференциальной диагностики широко применяются фармакологические пробы: с прогестероном, эстрогенами и гестагенами, кломифеном, гонадотропинами. Для обнаружения внутриматочной патологии выполняется гистеросальпингография и гистероскопия. При яичниковых формах вторичной аменореи информативна диагностическая лапароскопия.

С целью выявления гормональных нарушений показано исследование ТТГ, Т4, инсулина, ЛГ и ФСГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, пролактина, АКТГ, кортизола и других гормонов с учетом предполагаемого варианта вторичной аменореи. При подозрении на патологию гипофиза производится рентгенография турецкого седла; по показаниям выполняется КТ или МРТ гипофиза. В план обследования включается консультация офтальмолога с осмотром глазного дна (офтальмоскопией) и исследованием полей зрения.

Лечение вторичной аменореи

Варианты лечения вторичной аменореи тесно связаны с ее формой. Терапия направлена на устранение причин аменореи, по возможности - восстановление менструальной и репродуктивной функций.

Вторичная аменорея, вызванная дефицитом веса или анорексией, лечится совместно с психотерапевтами и диетологами. Пациенткам назначается высококалорийная диета с частым дробным питанием, седативные препараты, поливитамины, психотерапия. Если на этом фоне не происходит спонтанного восстановления менструального цикла, назначают гормональную терапию на 4-6 месяцев. Пациенткам с психогенной формой аменореи рекомендуют исключить провоцирующие факторы, нормализовать условия труда и отдыха. Показаны курсы физиотерапии: эндоназальный электрофорез, массаж ШВЗ, бальнеотерапия.

Если причиной аменореи является гипотиреоз, применяются тиреоидные гормоны длительными курсами. Пациентам с гиперпролактинемией показан прием бромокриптина, каберголина и их аналогов. Выявление макроаденомы гипофиза по результатам обследования является основанием для хирургического или лучевого лечения.

Терапия яичниковых форм вторичной аменореи заключается в назначении циклической гормонотерапии, низкодозированных КОК. При обнаружении опухоли яичника требуется овариэктомия или аднексэктомия (удаление придатков). При атрезии цервикального канала производят его бужирование. Лечение синехий полости матки - оперативное, с помощью гистерорезектоскопии. При инфекционных процессах показано назначение этиотропной антибактериальной терапии. В дальнейшем для улучшения метаболических процессов в матке целесообразно проведение физиотерапевтических процедур - ультразвука, электрофореза, диатермии на область малого таза.

В большинстве случаев с помощью правильно организованного лечения удается достичь возобновления менструаций. Прогноз в плане восстановления репродуктивной функции зависит от формы вторичной аменореи. При сохраняющемся бесплодии женщине рекомендуется консультация репродуктолога. Современные репродуктивные технологии позволяют произвести экстракорпоральное оплодотворение (по методу ИМСИ или ИКСИ), при необходимости с использованием донорской спермы, донорской яйцеклетки или донорского эмбриона. Для увеличения шансов наступления беременности после искусственного оплодотворения и успешного эмбриологического этапа производится криоконсервация эмбрионов с их последующим размораживанием и подсадкой в матку пациентки. Хроническое невынашивание беременности является показанием к применению суррогатного материнства.

Спортивная аменорея

Спортивная аменорея — это расстройство овариально-менструального цикла, вызванное интенсивными тренировками. Проявляется задержкой полового развития с отсутствием менархе, прекращением менструальных выделений на полгода и более, ановуляторными кровотечениями (опсоменореей, олигоменореей, полипройменореей), маскулинизацией. Диагностируется при помощи лабораторного исследования содержания стероидных гормонов, фолликулометрии, денситометрии. Для восстановления цикла рекомендуется коррекция образа жизни (сокращение тренировок, более калорийное питание), по показаниям назначаются препараты кальция, эстроген-гестагенные средства, стимуляторы овуляции.

За последние 50 лет отмечается значительное увеличение количества случаев спортивной аменореи, которая также называется аменореей, вызванной физической нагрузкой. Если в 1964 году более 90% участниц летней олимпиады в Токио имели нормальный месячный цикл, то спустя всего 12 лет 57% спортсменок, приехавших на Олимпийские игры в Монреаль, страдали той или иной менструальной дисфункцией. В 1993 году было введено понятие так называемой «женской спортивной триады», которая включает аменорею, недостаточное питание и снижение плотности костей, связанные с интенсивными тренировками и сознательным ограничением количества употребляемой пищи. Расстройство чаще диагностируется у профессиональных спортсменок, занимающихся легкой атлетикой, показательными видами спорта (художественной, спортивной гимнастикой, синхронным плаванием, фигурным катанием) и балетных танцовщиц.

Причины

Нарушения менструальной функции у спортсменок связаны преимущественно с перестройкой организма в ответ на интенсивные тренировки. Предпосылками к возникновению расстройства также становятся изменение образа жизни и пищевых привычек, употребление гормональных фармацевтических препаратов. Специалисты в сфере спортивной медицины, акушерства и гинекологии считают основными причинами аменореи, ассоциированной с физическими нагрузками:

Физический и психологический стресс. Напряженные тренировки, участие в спортивных сборах и соревнованиях способствуют активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Это приводит к снижению секреции гонадотропинов и, как следствие, нарушению эндокринной функции яичников.
Недостаток жировой ткани. Экстрагонадная ароматизация и накопление стероидов в адипоцитах — один из элементов регулирования уровня эстрогенов в женском организме. При снижении количества жира менее 17-22% (ИМТ
Ограничение энергетической ценности рациона. Сознательное уменьшение калорийности питания при высоком уровне энергозатрат сопровождается увеличением выработки грелина — стимулятора чувства голода. Одним из его эффектов является торможение продукции лютеинизирующего гормона, необходимого для овуляции.
Прием анаболических стероидов. Некоторые женщины для улучшения спортивных результатов принимают андрогенные анаболики, позволяющие лучше набирать мышечную массу и быстрее восстанавливаться после тяжелых тренировок. Медикаментозная вирилизация организма проявляется, в том числе, аменореей.

Патогенез

Ключевое звено гормональных нарушений, вызывающих спортивную аменорею, — сбой на центральном гипоталамо-гипофизарном уровне регуляции месячного цикла. Гиперпродукция кортизола и кортикотропин-рилизинг-фактора при стрессовой активации гипоталамуса, гипофиза и надпочечников ингибирует гипоталамическую секрецию гонадотропных рилизинг-факторов. В результате выделяется недостаточное количество фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, тормозится созревание ооцитов, нарушается синтез эстрогена и прогестерона яичниками. Аналогичный эффект оказывают транзиторная гиперпролактинемия, повышение уровня серотонина и опиоидных пептидов, которые также являются результатами стресса и значительных физических нагрузок.

Дополнительным фактором становится усиленное выделение желудочным эпителием грелина из-за несоответствия калорийности пищи высоким энергозатратам организма во время спортивных тренировок. На фоне гипергрелинемии даже при изначально нормальных уровнях фолликулостимулирующего гормона и эстрогенов снижается синтез лютеинизирующего гормона, соответственно, не наступает овуляция. В патогенезе менструальной и репродуктивной дисфункции определенную роль играет гиперандрогения, спровоцированная приемом анаболических стероидов и транзиторной стрессовой гиперпролактинемией.

Систематизация форм спортивной аменореи основана на тех же критериях, что и других форм этой менструальной дисфункции, — времени возникновения расстройства, степени его выраженности и особенностях клинической картины. Для выбора терапевтической тактики и определения прогноза заболевания акушеры-гинекологи чаще всего используют классификацию, в которой выделяются:

Первичная аменорея. Менархе не наступило у спортсменки до 16 лет. Этот тип расстройства чаще встречается у девушек, профессионально занимающихся спортом с дошкольного и младшего школьного возраста. Задержка полового развития обусловлена напряженным тренировочным графиком и недостаточным количеством жировой ткани.
Вторичная аменорея. Менструальная дисфункция возникла после одного или нескольких нормальных овуляторных циклов. Расстройство проявляется не только отсутствием месячных, но и другими видами дисменореи. Наиболее часто наблюдается у спортсменок, которые занимаются легкой атлетикой, особенно бегом на длинные дистанции.

Симптомы спортивной аменореи

В самых тяжелых случаях ведущими признаками заболевания являются изначальное отсутствие менструальных выделений или прекращение месячных на 150 дней и более. Периоду полной аменореи могут предшествовать ановуляторные циклы с укорочением промежутка между менструациями до 21 дня и менее, его увеличением более 35 дней, уменьшением или усилением интенсивности выделений, короткими или затяжными месячными. У 66-85% женщин-спортсменок с аменореей отмечаются признаки маскулинизации: атлетическое телосложение (высокий рост, узкий таз, широкие плечи), гипоплазия молочных желез, низкий грубый голос, развитая мускулатура.

Осложнения

У большинства пациенток спортивная аменорея осложняется бесплодием из-за отсутствия овуляций. Даже при менее выраженных нарушениях цикла, когда ановуляторные периоды сменяются овуляторными и возможно наступление зачатия, беременность чаще прерывается спонтанным выкидышем, преждевременными родами, отмечается задержка развития плода. На фоне гипоэстрогении, характерной для аменореи при спортивных нагрузках, в костной ткани происходят изменения, аналогичные постменопаузальному остеопорозу. Нарушение микроархитектоники, снижение плотности трубчатых и губчатых костей повышает риск возникновения переломов, деформации позвоночника, значительного уменьшения роста. Хронический гипоэстрогенизм сопровождается эндотелиальной дисфункцией сосудов, вызванной снижением кардиопротекторных эффектов женских половых гормонов. У таких пациенток быстрее развивается общий атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, возможна внезапная коронарная смерть.

Длительное и стойкое нарушение месячного цикла у женщины-спортсменки является достаточным основанием для комплексной оценки гормонального фона и проведения исследований, направленных на выявление возможных осложнений гипоэстрогении. Наиболее информативными методами, позволяющими верифицировать диагноз спортивной аменореи, являются:

Определение уровня стероидов. В анализах выявляется низкое содержание ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона. Концентрации пролактина, мужских половых гормонов (андростендиона, дигидротестостерона, общего и свободного тестостерона), кортизола, АКТГ обычно повышены.
Фолликулометрия. Динамическое наблюдение за фолликулярной тканью яичников и эндометрием с помощью УЗИ позволяет обнаружить наличие или отсутствие овуляции. Результаты ультразвукового исследования являются особенно ценными при дисменорее с ановуляторными маточными кровотечениями.
Денситометрия. Подтверждает признаки остеопороза, вызванного хроническим гипоэстрогенизмом. Пациентке может назначаться как классическое рентгенологическое исследование для оценки минеральной плотности костей, так и ультразвуковая денситометрия, основанная на отражении ультразвука костью.

В качестве вспомогательных методов обследования рекомендованы УЗИ тазовых органов, рентгенография турецкого седла, ЭКГ, определение уровней кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, кальцитонина, других маркеров остеопороза, общего холестерина, липопротеидов, расчет уровня атерогенности. Дифференциальная диагностика аменореи, вызванной спортивными нагрузками, проводится с нервной анорексией, опухолями гипоталамуса, гипофиза, адреногенитальным синдромом, стромальным текоматозом яичников, овариальным поликистозом, синдромом персистирующей галактореи-аменореи, другими заболеваниями, при которых нарушается менструальный цикл. По показаниям пациентку консультирует эндокринолог, невропатолог, нейрохирург, онколог, кардиолог, травматолог-ортопед, диетолог.

Лечение спортивной аменореи

При отсутствии месячных у спортсменки старше 16 лет или стойком вторичном нарушении менструального цикла у тренирующихся женщин репродуктивного возраста показано наблюдение у гинеколога-эндокринолога. Функциональные расстройства, обусловленные гормональным дисбалансом, обычно удается купировать с помощью немедикаментозных методов. В более тяжелых случаях и при выявлении осложнений в виде остеопороза рекомендована медикаментозная коррекция состояния. План ведения пациентки с аменореей обычно включает:

При добросовестном выполнении пациенткой со спортивной аменореей рекомендаций по снижению нагрузок и повышению калорийности питания удается быстро и полностью восстановить месячный цикл. Для профилактики расстройства рекомендуется постепенное увеличение длительности занятий, количества подходов и интенсивности выполнения спортивных упражнений, соблюдение тренировочного режима, достаточный отдых и сон, контроль веса и недопущение его значительного снижения, минимум 3-кратное углеводное питание в дни тренировок. За 1-2 дня до месячных и во время менструаций следует уменьшать интенсивность тренировок, выполнять преимущественно комплексы для мышечного расслабления и гибкости, отказаться от силовых упражнений, прыжков, напряжения мышц пресса и диафрагмы.

2. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Руководство для практикующих врачей. Т.9/ Кулаков В.И., Серов В.Н., Абакарова П.Р. и др. - 2005.

3. Композиционный состав тела и состояние репродуктивной системы спортсменок различных видов спорта: Автореферат диссертации/ Зырянова Е.А.

4. Особенности течения фертильного и климактерического периодов у женщин-спортсменок: Автореферат диссертации/ Липовка Л.В. - 2005.

Олигоменорея первичная

Синонимы: олигоменорея, скудные менструации, вариант гипоменструального синдрома.

Код по МКБ-10 - N91.3

Первичная олигоменорея - состояние, при котором после менархе у девушки менструации происходят редко. В среднем патология диагностируется у 2-3% девушек. Лечение в основном основано на использовании препаратов, стимулирующих овуляцию.

Олигоменорею принято разделять на две большие группы: первичную и вторичную. Однако помимо этого деления существует классификация, основанная на особенностях проявления синдрома. Выделяют:

состояние, при котором кровотечения ежемесячно длятся не более 72 часов, что может сочетаться с их скудностью;
редкость менструаций, когда перерыв между ними превышает отметку в 40 дней;
сочетание обоих вариантов проявления.

Первичная форма олигоменореи также может делиться на физиологическую и патологическую. В первом случае олигоменорея является следствием становления менструального цикла, а менструации нормализуются в течение 2-3 лет. Во втором случае нарушения сохраняются, нормализация не происходит по истечению первых лет после менархе (первой менструации в жизни девушки).

Причины и факторы риска первичной олигоменореи

Физиологическая первичная олигоменорея - следствие незрелости регуляторной дуги между гипоталамусом, гипофизом и яичниками. Как только дуга начинает функционировать полноценно, проблема исчезает. Если же развивается первичная патологическая олигоменорея, причины могут быть следующими:

недобор массы тела;
синдром поликистозных яичников;
инфекции половых путей;
остро или хронически протекающие общие инфекционные процессы;
генетическая предрасположенность;
гипоплазия матки (крайняя степень полового инфантилизма - недоразвития половых органов).

К факторам риска развития первичной олигоменореи относят стрессы и нервные потрясения, пришедшиеся на период полового созревания, резкая смена климата, наличие заболеваний других эндокринных органов (щитовидной железы, гипофиза, надпочечников),использование некоторых лекарственных препаратов, травмы головы.

Важно помнить, что если половые органы у девушки по всем исследованиям развиты нормально, первичной олигоменореи опасаться не стоит.

Симптоматика

Отличить первичную физиологическую олигоменорею от вторичной помогают сопутствующие симптомы. Если нарушение физиологическое, эти симптомы полностью отсутствуют, однако если есть патология, именно их наличие заставляет девушку или ее родителей обратиться за врачебной помощью. Среди тревожных приступов, помимо нерегулярности и укороченности цикла, значатся:

изменение пропорций тела по мужскому типу (широкие плечи, узкие бедра);
появление прыщей, развитие акне из-за чрезмерной работы сальных желез;
появление лишнего веса, тяжесть контроля над весовым показателем.

Олигоменорея может не сопровождаться подобным набором симптомов, и тогда девушка в течение длительного промежутка времени не заботится о нарушениях менструального цикла. В этом случае к врачу ее заставит обратиться невозможность зачать ребенка в течение длительного времени.

Особенности диагностики

Диагностика первичной олигоменореи представляет некоторые сложности из-за того, что ее бывает затруднительно дифференцировать от вторичной формы патологии. Большое значение имеет анамнез пациентки. Врач обращает внимание на данные о:

возрасте наступления менархе;
длительности периода, в который отсутствует регулярный менструальный цикл;
заболеваниях, которые перенесла девушка;
наличии подобных проблем с менструальным циклом у других представительниц семьи.

Обязательно проводится оценка гормонального профиля. Оценивают уровень следующих гормонов:

ФСГ, , ЛГ, врача насторожит высокий уровень (более 10 мЕ\л) , .

Обязательным является УЗИ органов малого таза, которое выполняется трансвагинально или абдоминально. В ходе УЗИ могут быть обнаружены увеличенные в размерах яичники с эффектом «ожерелья» вокруг стромы. Также врача могут насторожить размеры и форма матки женщины.

При подозрении на нарушение работы гипофиза или гипоталамуса выполняется МРТ головного мозга.

Для осмотра полости матки и оценки ее состояния может проводиться гистеросальпингоскопия.

Лечение первичной олигоменореи

Лечение первичной олигоменореи - задача, которой должны заниматься гинеколог и эндокринолог совместно. Первоначальная цель врачей - выяснить причину нарушения менструального цикла по типу гипоменструального синдрома.

В большинстве случаев девушкам назначаются эстрогенсодержащие препараты, задача которых нормализовать менструальный цикл, стимулировать овуляцию. Для этого может использоваться Кломифен.

Могут использоваться препараты прогестерона, такие как:

Дюфастон;
Провер;
Утрожестан.

В ряде случаев первичная олигоменорея у подростков лечится без применения гормональных препаратов. Если причина в стрессе или нерациональной диете, рекомендуется:

нормализовать рацион, отказавшись от жестких диет ради сохранения фигуры;
стабилизировать эмоциональное состояние при помощи бесед с психологом, приема легких седативных средств;
начать прием витаминов.

Если первичная олигоменорея сформировалась, как следствие нарушения в работе других эндокринных органов, сначала проводят их лечение. Например, компенсируют гипотиреоз или гипертиреоз, подбирают адекватную терапию при заболевании надпочечников.

В среднем лечение первичной олигоменореи, если она вызвана патологическими причинами, занимает от нескольких недель до полугода. Гормональные средства принимаются курсами сроком в 3-4 месяца с перерывами, длительность которых определяется врачом в индивидуальном порядке.

Об успешной терапии первичной олигоменореи говорят в том случае, если интервал между ментсруациями снизился до 40 дней и менее, а длительность кровотечения увеличилась. Стабильность состояния должна сохранятся в течение 1 года.

Осложнения заболевания

Олигоменорея первичного типа опасна в первую очередь для репродуктивной функции молодой женщины. Нестабильность менструального цикла может привести к тому, что женщина безвозвратно потеряет возможность зачать и выносить ребенка из-за непоправимых изменений в репродуктивной системе. Помимо бесплодия девушка может столкнуться с:

остеопорозом, развивающимся вследствие комплекса гормональных нарушений, приводящим к утрате прочности костной ткани;
заболеваниями сердечнососудистой системы (повышается риск образования тромбов, развития атеросклероза);
злокачественными онкологическими процессами в матке и яичниках.

Прогноз при физиологической первичной олигоменорее в большинстве случаев благоприятный. Цикл нормализуется не только в плане регулярности, но и в плане длины. При патологической олигоменорее первичного типа прогноз зависит от того, насколько у девушки поражены половые органы.

Профилактика первичной формы заболевания основана на предотвращении стрессов в подростковый период, отказа от резкой смены климатических условий, защиты от травм головы и половых органов. Поскольку в развитии первичной олигоменореии играет роль генетический фактор, мер профилактики, эффективных в отношении этого заболевания на 100% до сих пор не разработано.

Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.

Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.

Читайте также: