Послеоперационные осложнения ранений шеи - причины, лечение

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Осложнения трахеостомии бывают ранними и поздними. К ранним осложнениям относятся ранение задней стенки трахеи, повреждение крупных кровеносных сосудов шеи, ранение пищевода, ранний вывих трахеостомической трубки, пневмоторакс. Эти осложнения возникают из-за нарушений техники операции во время ее выполнения или непостредственно после ее завершения. Ранение задней стенки трахеи и пищевода возможны при несоблюдении техники трахеостомии.

Основное правило трахеостомии
«Раздвигать ткани тупым путем, строго контролируя положение средней линии шеи».

Пренебрежение этим правилом приводит к травмировнию тканей острым инструментом или смещению в сторону от трахеи при выполнении доступа к ней.

Для профилактики раннего вывиха трубки нужно обеспечить ее хорошую фиксацию. Наш анализ причин подобных ситуаций показывает, что это осложнение обычно возникает у гиперстеников с короткой и толстой шеей, длинник трахеи у которых проходит не только в направлении сверху вниз, но и несколько спереди назад. Очень важно учесть, что даже плотно натянутые завязки трахестомической трубки через 2-3 часа после операции ослабляются, так как всасывается новокаин, использовавшийся для гидропрепаровки тканей, и объем шеи уменьшается. Кроме того, растягивается ткань, из которой сделаны завязки. От такой мелочи, как более тугое затягивание завязок трубки через 2-3 часа после операции, зависит возникновение вывиха трубки. Ряд отоларингологов рекомендует предупреждать это осложнение путем подшивания крылышек трубки к шее. Другие используют подшивание слизистой трахеи к коже с формированием трахеостомического канала сразу после операции. Мы не согласны с этими предложениями, так как они, вероятно, полезны для отоларингологии, когда в трахее нет воспалительных изменений. Однако наш опыт показывает, что подобные манипуляции, выполняемые у реанимационных больных, неизбежно ведут к возникновению паратрахеита.

Редко причиной пневмоторакса после выполнения трахестомии является ранение купола плевры. Такой пневмоторакс носит характер напряженного и требует экстренного дренирования. Для диагностики подобного осложнения обязательно выполнение динамической рентгенография грудной клетки.

Иногда при выполнении трахеостомии возникают сложности с введением трахеостомической трубки в сформированное во время операции отверстие в трахее. Особенно часто это наблюдается также у пациентов гиперстенического телосложения. Настойчивые попытки введения трубки могут повреждать трахею и затягивать период отсутствия респираторной поддержки. В такой ситуации можно рекомендовать использовать следующий технический прием. Нужно подтянуть трахею кверху за край трахестомического отверстия, пользуясь острым однозубым крючком.

К поздним осложнениям трахеостомии относят поздний вывих трахеостомической трубки, паратрахеит, стенозы трахеи, трахеопищеводные свищи, пролежни крупных сосудов. Поздний вывих трубки опасен только при его несвоевременной диагностике. Профилактика его такая же, как и непреднамеренной экстубации трахеи.

Паратрахеит может вызывать значительную гнойную интоксикацию. При поздней диагностике не исключено возникновение флегмоны шеи и даже медиастинита. Кроме того, паратрахеит является серьезным фактором риска рубцовой деформации трахеи и последующего посттрахеостомического стеноза. Лечение паратрахеита сводится к разведению краев трахестомической раны и дренированию всех гнойных затеков с использованием гипертонических растворов и мазей. Профилактика паратрахеита заключается в свободном наложении швов на трахестомическую рану, а также в тщательном удаление из нее крови.

Пренебрежение к правильной технике проведения трахеостомии, а также к реанимационным «мелочам» ведет к формированию посттрахеостомических стенозов и трахеопищеводных свищей, аррозированию крупных артериальных сосудов с профузными артериальными кровотечениями, как правило, со смертельным исходом. К «мелочам», от которых зависит профилактика данных осложнений, относятся соблюдение манжеточного режима, периодическое изменение положения трубки в трахее путем подкладывания разного количества салфеток под ее крылышки, нетравматичное введение и выведение трубки при уходе за трахеостомой, использование мягкого желудочного зонда с его удалением на ночь.

Трахеопищеводный свищ приводит к забрасыванию содержимого желудка в трахею, развитию гнойно-воспалительных изменений в легких, часто с элементами абсцедирования. Приходится переводить больного на полное парентеральное питание, что связано с дальнейшим увеличением вероятности ГСО.

Отмена энтерального введения пищи увеличивает опасность эрозий желудка и 12-перстной кишки с последующим развитием кровотечений. Оперативное закрытие свища в этих условиях, как правило, неэффективно, так как отмечается несостоятельность швов. Приходится проводить гастростомию с обязательной фундопластикой для предупреждения заброса желудочного содержимого в пищевод и далее в трахею. Если свищ большой, то он может распространяться вдоль стенки трахеи и в ряде случаев заканчиваться смертельным артериальным кровотечением из безымянной артерии или аорты. В связи с этим легче предупредить развитие указанного осложнения, чем потом его лечить.

Посттрахеостомический стеноз, как и постинтубационный, возникает из-за травмирования слизистой трахеи во время введения трахеостомической и интубационной трубок. Предупреждение этого осложнения возможно при хорошей технике интубации и трахеостомии. Большое значение имеет соблюдение манжеточного режима. Кроме того, важно вовремя диагностировать и начать лечение посттрахеостомического стеноза трахеи. При выявлении при трахеоскопии деформации трахеи с появлением грыжевидного выпячивания, деканюляция задерживается. В течение 5-7 дней проводят ингаляции с натрия бикарбонатом, гидрокортизоном и аппликации на переднюю поверхность шеи любой кортикостероидной мази, а также мазей и гелей с нестероидными противовоспалительными средствами (например, вольтареном). Каждые три дня с помощью бронхоскопа оценивают динамику изменений стенок трахеи. Принципиально важным является сохранение в трахее трахеостомической трубки. Купирование воспаления и сохранение стабильного просвета трахеи на протяжении 2-3 дней позволяет деканюлировать больного, значительно уменьшив вероятность развития посттрахеостомического стеноза.

Если же этого стеноза все же не удается избежать, приходится проводить трахеостомию ниже места стеноза, что технически непросто, особенно после уже проводившейся ранее трахеостомии.

Выявление постинтубационного стеноза практически невозможно при наличии интубационной трубки. Подозрение на его развитие возникает после экстубации в связи с появлением стридорозного дыхания. Если такое дыхание быстро проходит, то его причиной скорее всего являлся не стеноз, а отек трахеи. Если стридор нарастает, а особенно повторяется после повторной интубации и экстубации, то вероятнее всего причиной его является стеноз. Таким больным показана трахеостомия и последующая хирургическая пластика трахеи. Нужно подумать о возможности постинтубационного стеноза при проведении подготовки больного к деканюляции. В этом случае стеноз легко диагностировать при осмотре гортани через фибробронхоскоп. При наличии стеноза больного деканюлировать нельзя до проведения хирургического лечения стенотического сужения.

Послеоперационные осложнения ранений шеи - причины, лечение

Для цитирования: Профилактика, диагностика и лечение послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии. РМЖ. 2013;2:56.

Реферат. Профилактика, диагностика и лечение послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии представляют собой довольно сложную задачу. Это обусловлено неспецифичностью клинической картины, необходимостью использования сложного дорогостоящего оборудования и большим разнообразием подходов к выбору схемы медикаментозного лечения. Появление новых препаратов в арсенале врача требует осторожного отношения к их назначению и убедительных доказательств их эффективности. Главную роль в настоящее время играют четкое выполнение выбранного алгоритма профилактики, диагностики и лечения этого состояния, а также возможности стационаров и предпочтения лечащих врачей.

Ключевые слова: послеоперационная ТЭЛА, гепаринопрофилактика, бемипарин.

Литература
1. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению). М., 2002.
2. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Пархоменко Т.В., Керчелаева С.Б. Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике // Рос. мед. журн. 1998. № 1. С. 28-32.
3. Darryl Y. Sue, M.D. Pulmonary Disease // Frederic S. Dongard (ed.): Current: Critical Care Diagnosis & Treatment. US - a lange medical book. First Edition. P. 496.
4. Le Gal G., Perrier A. Contemporary approach to the diagnosis of non-massive pulmonary embolism // Curr. Opin. Pulm. Med. 2006..Vol. 12(5). P. 291-298.
5. Martanez-Gonzilez J., Vila L., Rodriguez C. Bemiparin: second-generation, low-molecular-weight heparin for treatment and prophylaxis of venous thromboembolism // Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. 2008. Vol. 6(6). P. 793-802.
6. Monreal B.M., Vignoli A., Lecumberri V.R. et al. Bemiparin in oncology // Drugs. 2010. Vol. 70 (Suppl. 2). P. 35-42.
7. Rodger M., Wells P.S. Diagnosis of Pulmonary Embolism // Thromb. Res. 2001. Vol. 103. P. 225-238.
8. Sharma G.V.R.K., Schoolman M., Sasahara A.A. Diagnosis and Treatment of Pulmonary Embolism // Melvin M., Sheinman, M.D. (eds.) Cardiac Emergencies. W.B. Saunders Company, 1984. P. 349.
9. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2000. Vol. 21. P. 1301-1336.

Ранения шеи относятся к опасным повреждениям, влияющим на качество жизни пациентов.
Цель исследования: изучить отдаленные результаты и качество жизни пациентов, оперированных по поводу огнестрельных и колото-резаных ранений шеи.
Материал и методы: в исследование включено 129 пациентов с различными ранениями шеи, из них с огнестрельными ранениями — 67 (52%), с колото-резаными ранениями — 62 (48%). Возраст обследованных составил 46±5 лет. Проведено изучение отдаленных результатов лечения и качества жизни таких пациентов.
Результаты исследования: из 67 пациентов, оперированных по поводу огнестрельных ранений шеи, у 48 (71,6%) отсутствуют жалобы, при этом они ведут активный образ жизни. У остальных 19 (28,4%) пациентов выявлены различные жалобы. Из пациентов с колото-резаными ранениями 58 (93,5%) человек не предъявляли жалоб и чувствовали себя удовлетворительно, только у 4 (6,5%) пациентов выявлены различные жалобы. У пациентов с огнестрельными ранениями шеи в отдаленном послеоперационном периоде отмечается снижение показателей качества жизни, характеризующих психологический компонент. В то же время показатели физического здоровья соответствуют данным, полученным в группе сравнения, за исключением показателя ролевого физического функционирования. Снижение данного показателя обусловлено ограниченной способностью к ведению домашнего хозяйства из-за состояния здоровья.
Заключение: лучшие результаты и лучший уровень качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде отмечаются у больных после колото-резаных ранений шеи по сравнению с таковыми после огнестрельных ранений.

Ключевые слова: ранения шеи, отдаленный послеоперационный период, качество жизни.

Maslyakov V.V., Barsukov V.G., Uskov A.V.

«Reaviz» Medical University, Saratov

Neck wounds are dangerous injuries that affect the quality of life of patients.
Aim: to study the long-term results and the quality of life of patients operated for gunshot and stab wounds of the neck.
Patients and Methods: the study enrolled 129 patients with various wounds of a neck, among them gunshot wounds — 67 (52%) and stab wounds — 62 (48%). The age of the patients is 46±5 years. The study of long-term results of treatment and quality of life of such patients is carried out.
Results: among 67 patients operated for gunshot wounds of the neck, 48 patients (71.6%) have no complaints, and they lead an active lifestyle. The remaining 19 patients (28.4%) have various complaints. Among the patients with stab wounds, 58 patients (93.5%) don’t have any complaints and feel well; only 4 patients (6.5%) have complaints. In patients with gunshot wounds of the neck in the late postoperative period, the indicators of the quality of life, which characterize the psychological component, are decreasing. At the same time, the physical health indicators correspond to the data obtained in the comparison group, with the exception of the role-physical functioning index. The decrease in this indicator is caused by the limited ability to manage the household due to the state of health.
Conclusion: the best results and the best quality of life in the late postoperative period are revealed in patients after stab wounds of the neck compared with those after gunshot wounds.

Key words: neck wounds, late postoperative period, quality of life.
For citation: Maslyakov V.V., Barsukov V.G., Uskov A.V. TThe long-term results and quality of life of patients after neck wounds // RMJ. Medical Review. 2018. № 2(II). P. 43-46.

Для цитирования: Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после ранений шеи. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(2(II)):43-46.

В статье представлены результаты исследования по изучению отдаленных результатов и качества жизни пациентов, оперированных по поводу огнестрельных и колото-резаных ранений шеи.Показано, что лучшие результаты и лучший уровень качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде отмечаются у больных после колото-резаных ранений шеи по сравнению с таковыми после огнестрельных ранений.

Введение

По литературным данным, ранения шеи в военных условиях встречаются в 0,5-3% от числа всех ранений [1]. Это одни из самых коварных повреждений. Такие ранения отличаются полиморфностью клинических симптомов [2]. В настоящее время определены показания для выполнения экстренных оперативных вмешательств без проведения дополнительных методов исследования; к таким показаниям относят продолжающееся кровотечение с признаками нестабильной гемодинамики, нарушения функции дыхания в случае повреждений внутренних органов [3]. В литературе достаточно хорошо освещены вопросы течения ближайшего послеоперационного периода и осложнений при таких ранениях [4], при этом вопросам качества жизни и изучению отдаленных результатов уделяется мало внимания.
Цель исследования: изучить отдаленные результаты и качество жизни пациентов, оперированных по поводу огнестрельных и колото-резаных ранений шеи.

Материал и методы

Отдаленные результаты (через 10 лет после ранения) были изучены у 129 пациентов с различными ранениями шеи, из них с огнестрельными ранениями — 67 (52%),
с колото-резаными ранениями — 62 (48%). Возраст обследованных составил 46±5 лет, лица мужского пола составляли 78%. Все обследованные были из числа гражданского населения, которым в период локального военного конфликта было выполнено оперативное лечение по поводу ранений. Критериями исключения из исследования являлись сочетанные и множественные повреждения шеи, повреждения позвоночника и органов шеи. Всем пациентам выполнены следующие виды операций: первичная хирургическая обработка, ушивание и дренирование ранений шеи. Необходимо подчеркнуть, что операции выполнялись общими хирургами без привлечения отоларингологов. Исследование проводилось при помощи специально разработанной анкеты на русском и чеченском языках (исследование проводилось в Чеченской Республике).
Качество жизни (КЖ) определялось по опроснику The MOS 36-item Short-Form Hervey, переведенному на русский язык. Показатели КЖ сравнивались с аналогичными показателями 56 пациентов из группы сравнения, не имеющих хронических заболеваний и не состоящих на диспансерном учете, идентичных по возрастным и половым характеристикам.
Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (WMA Declaration of Helsinki — Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013). Исследование одобрено комиссией по вопросам биоэтики университета.
Математическая обработка полученных в исследовании результатов осуществлялась с помощью непараметрических методов: U-теста Манна — Уитни (Mann — Whitney U-test). Для выборок выполнялся расчет среднего значения (M) и ошибки репрезентативности (m). Критический уровень статистической значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

При изучении отдаленных результатов у 67 пациентов, оперированных по поводу огнестрельных ранений шеи, было установлено, что у 48 (71,6%) из них не было жалоб, при этом они вели активный образ жизни. У остальных 19 (28,4%) пациентов выявлены различные жалобы. В группе с колото-резаными ранениями 58 (93,5%) пациентов не предъявляли жалоб и чувствовали себя удовлетворительно, лишь у 4 (6,5%) выявлены различные жалобы (p <0,05).
Результаты анкетирования пациентов с ранениями шеи в отдаленном послеоперационном периоде представлены в таблице 1.

Как видно из данных, представленных в таблице, повторные операции выполнены у 7 (10,4%) пациентов. В 90% случаев операции были выполнены в первый год после ранения. В большинстве наблюдений — 5 — повторные операции были выполнены по поводу свища, еще в 2-х — по поводу стеноза гортани. Все операции выполнены в специализированных отделениях за пределами Чеченской Республики. В группе с колото-резаными ранениями повторных операций не было.
Наиболее частым симптомом у пациентов с огнестрельными ранениями шеи было нарушение голоса — у 12 (17,9%) обследованных. При этом на полное отсутствие голоса предъявляли жалобы только 2 (2,9%) пациента, остальные 9 жаловались на изменение тембра голоса — голос стал более глухой. В группе с колото-резаными ранениями такое осложнение выявлено у 2-х (3,2%) обследованных.
Парез лицевого нерва отмечен в 5 (7,4%) наблюдениях после огнестрельных ранений и в 1 (1,6%) — после колото-резаного ранения. Следует отметить, что данное осложнение существенно не влияло на функциональное состояние, больше заявляло о себе косметическим дефектом.
Жалобы на затруднение при глотании выявлены у 5 (7,4%) обследованных после огнестрельных ранений и у 1 (1,6%) — после колото-резаного ранения. При этом патологии со стороны ЛОР-органов при обследовании не выявлено. Данные жалобы, скорее всего, были следствием повреждения нервов шеи.
Одышка при движении отмечена у 5 (7,4%) пациентов после огнестрельных ранений. На развитие данного осложнения не оказал влияние возраст обследованных, одышка возникала при небольшой нагрузке, быстро проходила и не требовала дополнительного лечения. В анамнезе таких пациентов был пневмоторакс или гемоторакс. Развитие этого осложнения может быть следствием спаечного процесса плевральной полости.
Слюнотечение выявлено у 3 (4,4%) пациентов после огнестрельных ранений и у 1 (1,6%) — после колото-резаного ранения. У всех обследованных слюнотечение одностороннее, в анамнезе указано повреждение слюнной железы.
Жалобы на затруднение прохождения пищи предъявляли 2 (2,9%) пациента после огнестрельного ранения. Оба пациента отмечали затруднение при прохождении твердой пищи, из-за чего приходилось принимать пищу дробно и часто. Вместе с тем оперативного лечения не потребовалось. В анамнезе пациентов было ранение пищевода.
Из общего количества обследованных с огнестрельными ранениями инвалидами признаны 12 (17,9%) человек: III группы — 9 человек, II группы — 3. В группе пациентов с колото-резаными ранениями никто не был признан инвалидом.
Исходя из количества выявленных жалоб все отдаленные результаты перенесенных операций были разделены на группы. К отличным результатам отнесены случаи, когда не было жалоб, связанных с бытовой и трудовой деятельностью. К хорошим результатам отнесены случаи, когда была выявлена одна жалоба, при этом она незначительно влияла на жизнь и трудовую деятельность. К удовлетворительным отнесены случаи, когда было выявлено до трех жалоб одновременно, существенно ограничивающих трудовую и бытовую деятельность. Неудовлетворительными результаты считали в том случае, если было выявлено более трех жалоб одновременно, которые вели к существенному ограничению трудовой и бытовой деятельности. Отдаленные результаты лечения огнестрельных ранений шеи представлены на рисунке 1, колото-резаных ранений — на рисунке 2.

Отличные отдаленные результаты наблюдались у большинства пациентов после огнестрельных ранений (45 пациентов; 67,2%), и у 87% (p <0,05) после колото-резаных ранений; хорошие — в 6 (9%) случаях после огнестрельных и в 12% случаев (p<0,05) после колото-резаных; удовлетворительные — в 8 (11,9%) случаях после огнестрельных ранений и в 1% случаев после колото-резаных (p<0,05); неудовлетворительные — в 8 (11,9%) случаях после огнестрельных, после колото-резаных таковые отсутствовали (p<0,05).
На основании проведенного исследования можно сделать заключение, что операции, выполненные по поводу колото-резаных ранений шеи, в отдаленном послеоперационном периоде имеют лучшие результаты по сравнению с таковыми после огнестрельных ранений.
Показатели КЖ, иллюстрирующие физический компонент здоровья (показатели шкал PF, RP, BP и GH), представлены на рисунке 3.

Как видно из данных, представленных на рисунке, у пациентов, оперированных по поводу огнестрельных ранений шеи, в отдаленном послеоперационном периоде показатели, характеризующие физический компонент здоровья КЖ, незначительно снижены по сравнению с группой сравнения. Так, показатель шкалы PF (физического функционирования) в группе сравнения составил 97±0,4 балла, в группе после огнестрельного ранения — 94±0,3 балла (p>0,05), в группе после колото-резаного ранения — 97±0,43 (p>0,05), т.е. полученные показатели в обеих группах существенно не отличались от данных группы сравнения. Отсюда следует, что выполненная операция не оказывает влияния на возможность выполнения физических нагрузок.
Показатель RP (ролевого физического функционирования) в группе сравнения составил 98±0,4 балла, в группе после огнестрельных ранений — 64±0,2 (p<0,05); в группе после колото-резаных ранений — 97±0,5 (p>0,05), т.е. в группе после огнестрельных ранений он был снижен более чем в 2,5 раза. Снижение данного показателя обусловлено снижением способности к ведению домашнего хозяйства из-за состояния здоровья.
Показатель шкалы BP (боли) в группе сравнения составил 97±0,3 балла, в группе с огнестрельными ранениями — 87±0,3 балла (p<0,05); в группе после колото-резаных ранений он существенно не отличался от показателей группы сравнения и составил 98±0,2 балла (p>0,05). Снижение данного показателя в группе после огнестрельных ранений обусловлено физической болью, которая ограничивает обычную активность.
Показатель шкалы GH (общего здоровья) в группе сравнения составил 100±0,3 балла, в группе после огнестрельных ранений — 98±0,3 балла (p>0,05), в группе колото-резаных ранений — 99±0,2 балла (p>0,05), т.е. существенных различий данного показателя в группах после огнестрельных, колото-резаных ранений и в группе сравнения не обнаружено. Соответственно субъективная оценка восприятия предшествующего и настоящего здоровья отличная.
Показатели КЖ, характеризующие психологический компонент здоровья, представлены на рисунке 4. Эти показатели у пациентов после огнестрельных ранений шеи снижены в отличие от результатов, полученных у относительно здоровых людей из группы сравнения. В группе после колото-резаных ранений они соответствовали результатам в группе сравнения.
Так, показатель VT (жизнеспособности) в группе сравнения составил 76±0,4 балла, в группе огнестрельных ранений — 54±0,3 (p<0,05), в группе колото-резаных ранений — 75±0,3 (p>0,05). Снижение данного показателя происходит за счет усталости, нежелания выполнять энергичные действия.

Оценка по шкале SF (социального функционирования) в группе сравнения составила 98±0,4 балла; в группе после огнестрельных ранений — 74±0,2 (p<0,05), в группе после колото-резаных ранений — 86±0,5 (p>0,05). Снижение данного показателя в группе огнестрельных ранений происходит за счет неспособности в полной мере поддерживать связь с родственниками, друзьями, семьей, невозможности адекватного профессионального общения из-за дисфонии или афонии.
Показатель шкалы RE (ролевого эмоционального функционирования) в группе сравнения составил 96±0,3 балла; в группе огнестрельных ранений — 67±0,4 балла (p<0,05), что говорит о снижении эмоционального статуса больного, влиянии сниженного настроения на повседневные занятия, взаимоотношения с окружающими. В группе колото-резаных ранений этот показатель составил 97±0,6 балла (p>0,05).
Показатель по шкале MH (психологического здоровья) в группе сравнения составил 100±0,3 балла; в группе после огнестрельных ранений — 76±0,3 балла (p<0,05); в группе после колото-резаных ранений — 98±0,3 балла (p>0,05). Отсюда следует, что у пациентов после огнестрельных ранений шеи отмечаются невротизация, склонность к депрессивным состояниям, отсутствие ощущения счастья, умиротворенности и душевного спокойствия.
Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что у пациентов после огнестрельных ранений шеи в отдаленном послеоперационном периоде отмечается снижение показателей КЖ, характеризующих психологический компонент. В то же время показатели, характеризующие физический компонент здоровья, соответствовали данным, полученным в группе сравнения, за исключением показателя RP (ролевого физического функционирования). Снижение данного показателя обусловлено снижением способности к ведению домашнего хозяйства из-за состояния здоровья.

Выводы

В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу огнестрельных ранений шеи, различные жалобы выявлены в 28,3% случаев. Не предъявляли никаких жалоб и чувствовали себя удовлетворительно 71,6% обследованных.
При изучении уровня КЖ в отдаленном послеоперационном периоде установлено снижение показателей КЖ, характеризующих психологический компонент. В то же время показатели, характеризующие физический компонент здоровья, соответствовали данным, полученным в группе сравнения, за исключением показателя ролевого физического функционирования. Снижение данного показателя обусловлено снижением способности к ведению домашнего хозяйства из-за состояния здоровья.

Парезы: симптомы и лечение

Парезы — потеря мышечной силы, связанная с поражением нервной системы. При парезах у человека нарушается походка и координация, появляется тремор в руках и ногах, ему становится сложно менять положение тела. Если человек полностью теряет возможность двигаться, то речь идет о параличе.

Одна из частых последствий парезов — образование контрактур (ограничение движений в суставах). Чтобы снизить риск их возникновения, при первых признаках нужно обратиться к врачу.

Типы парезов и их причины

Парез — это симптом, проявление которого связано с патологиями в организме, такими как опухоль головного или спинного мозга, инсульт, энцефалит, полиомиелит, а также процессами, вызывающими разрушение белка, отвечающего за передачу нервных импульсов. Парезы могут быть следствием энцефалита, рассеянного склероза, черепно-мозговой травмы и травмы позвоночника.

Парезы бывают центральные (на уровне головного и спинного мозга) и периферические (на уровне периферических нервов). Для центрального пареза характерно повышение тонуса пораженных мышц. Периферический парез развивается в группе мышц, связанных с поврежденным нервом, и выражается в мышечной слабости и непроизвольных подергиваниях мышц.

Парезы могут поражать либо одну сторону тела (парез руки и ноги с одной стороны), либо обе конечности (руки или ноги одновременно, например, парез / парапарез нижних конечностей), либо одну руку или ногу (парез руки или парез ноги). Наиболее часто пациенты сталкиваются с проявлением гемипареза — пареза одной половины тела. При гемипарезе пациента беспокоит снижение кожной чувствительности, болезненность и отечность мышц, слабость, нарушение сгибания и разгибания сустава, тремор, шаткость походки, раскоординированность движений. Правосторонний гемипарез встречается у пациентов значительно чаще, чем левосторонний. У таких пациентов часто возникают сложности во время чтения, письма, счета.

У пациентов после травмы гортани, операции на органах шеи (щитовидной железе, сонной артерии, шейном отделе позвоночника), при онкологических заболеваниях может возникнуть парез гортани — временное нарушение подвижности мышц гортани. Этот диагноз устанавливается пациентам с длительностью заболевания до 6 месяцев. В клинических рекомендациях Минздрава сказано, что восстановить подвижность мышц гортани возможно в срок от нескольких месяцев до двух лет.

После инсульта может возникнуть парез лицевого нерва. При парезе наблюдается: опущение угла рта, нарушение акта глотания, ограничение подвижности брови, невозможность полного закрытия глаза, нарушение лицевой мимики. По данным ВОЗ, поражение лицевого нерва занимает второе место по частоте среди заболеваний периферической нервной системы. Парез мимических мышц приводит не только к косметическим недостаткам и тягостным переживаниям пациента, но и к нарушению функций глотания и жевания, нарушению произношения и даже потере зрения (при выявлении нейропаралитического кератита).

ЛОР-клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(3): 75‑76

Представлено наблюдение больного с резаной раной шеи с повреждением ротоглотки и сосудов. Анестезиологом произведена эффективная интубация через имеющуюся рану на передней поверхности шеи, которая сообщается с полостью ротоглотки. При ревизии выявлено повреждение верхней щитовидной артерии, отходящей от наружной сонной артерии. Произведено лигирование сосуда, перевязка которого не ведет к нарушению мозгового кровообращения. Достигнут устойчивый гемостаз. Далее выполнена средняя трахеостомия. Установлен назогастральный зонд, рана обильно промыта растворами антисептиков. Выполнено послойное ушивание слизистой оболочки ротоглотки. Подъязычная кость подшита к мягким тканям дна полости рта, восстановлена ротоглотка. Мягкие ткани сопоставлены и ушиты. После операции на 3-и сутки удалены резиновые выпускники. Трахеостомическая трубка удалена на 7-е сутки, назогастральный зонд — на 10-е. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции.

Одной из сложных и актуальных проблем современной неотложной хирургии является лечение пострадавших с ранениями шеи. Массивная кровопотеря, асфиксия, воздушная эмболия, обусловленные повреждением магистральных сосудов шеи, сочетанное повреждение полых органов определяют прогрессирующую дестабилизацию жизненно важных функций организма, тяжесть состояния и высокую летальность данной категории раненых.

Число больных с ранениями шеи не уменьшается в связи с неблагоприятной криминальной обстановкой и наличием локальных военных конфликтов. По данным литературы, частота ранений шеи составляет от 5 до 10% всех ранений мирного времени и 0,5—3% ранений военного времени [1, 2]. Общая летальность при глубоких ранениях шеи составляет около 11% [1]. До 34% раненных в шею в мирное время умирают на месте происшествия. Основными причинами смерти являются острая массивная кровопотеря вследствие повреждения сосудов шеи (38,5%), острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность при ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга (30,2%), тяжелые повреждения других локализаций (27,5%), асфиксия при ранении верхних отделов дыхательных путей (3,8%) [1—3]. Большинство (80,7—90,55%) пострадавших, по данным разных авторов, — мужчины, средний возраст которых составляет 27—35 лет, т. е. наиболее социально активная часть населения [1, 4].

В мирное время превалируют колото-резаные ранения шеи — 80,6—97,4%, частота огнестрельных ранений составляет 2,5—14,3%. Основными обстоятельствами ранений в 77—91,1% наблюдений являются конфликтные и криминальные ситуации. 6,44—10,6% наблюдений (т.е. каждое десятое ранение) составляют суицидальные попытки [1, 5]. Приводим собственное наблюдение.

Больной С., 34 года, в октябре 2016 г. бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в ЛОР-отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с резаной раной шеи.

В момент поступления состояние пациента крайне тяжелое, что было обусловлено нестабильной гемодинамикой (пульс 75—120 в 1 мин, АД 80/60 мм рт.ст.), нарушением дыхания (выраженная одышка — ЧДД 30—35 в 1 мин, цианоз кожных покровов), выраженным возбужденным состоянием. На шее повязка, через которую отмечается умеренное кровотечение.

Диагноз при поступлении: резаная рана шеи с повреждением ротоглотки и сосудов шеи.

На основании диагноза определены показания к срочной ревизии и первичной хирургической обработке раны. Протокол хирургического вмешательства: в связи с невозможностью оротрахеальной интубации операция выполнена под внутренней анестезией. Выявлено полное пересечение мышц надподъязычной группы непосредственно выше подъязычной кости; отмечается зияющий дефект глотки, через который видна ее задняя стенка, подъязычная кость вместе с гортанью смещена вниз, язык отсечен от основания и западает кзади, что вызывает нарушения дыхания и создает угрозу асфиксии, препятствует выполнению оротрахеальной интубации. Расхождение краев раны составляет 1,5—2 см. В ране отмечается выраженное кровотечение и скопление слюны. Источником массивного кровотечения является пересеченная правая верхнещитовидная артерия. Поврежденная артерия взята на зажим, а затем перевязана. Подъязычная кость и надгортанник взяты на зажимы, гортань подтянута кверху, после чего проведена временная интубация трахеи через рану. Через дополнительный разрез на уровне второго—третьего колец трахеи наложена трахеостома, после чего в трахею введена интубационная трубка с манжетой (рис. 1). Рис. 1. Больной С. Интубация трахеи через наложенную трахеостому. Из глотки и полости рта удалено большое количество крови и сгустков, после чего введен назогастральный зонд. Визуализируются три резаные раны корня языка, которые были последовательно ушиты. Выявлено повреждение правой подчелюстной железы, а в латеральном углу раны определяется наружная сонная артерия (рис. 2). Рис. 2. Первичная хирургическая обработка раны. Описание в тексте.

После тщательного гемостаза в рану введены резиновые выпускники, наложены послойные швы. В трахеостому установлена трахеостомическая трубка с манжетой фирмы Pentax № 8 (рис. 3). Рис. 3. Больной С. Послеоперационная рана на шее с установленными дренажами. Асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал гладко. Трахеостомическая трубка удалена на 7-е сутки, дыхание свободное. Назогастральный зонд удален на 10-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции. В отдаленном периоде (через 3 мес) проведен осмотр: на передней поверхности шеи послеоперационный линейный рубец и в типичном месте рубец после трахеостомии, признаков стеноза глотки, гортани и трахеи не обнаружено (рис. 4). Рис. 4. Больной С. через 3 мес после операции.

Особенности данного наблюдения заключаются в обширном ранении полых органов шеи и прилегающих анатомических структур, что препятствовало выполнению традиционной оротрахеальной интубации и потребовало индивидуального подхода к выбору адекватного способа анестезии, обеспечившей возможность своевременного выполнения одноэтапного хирургического вмешательства в необходимом объеме и выздоровление больного.

Читайте также: