Причины и частота множественного рака пищевода. Первично множественный рак желудка

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Рак пищевода 4 стадии диагностируется у каждого третьего больного, самое активное лечение оставляет этим пациентам немного шансов на долгую жизнь. Особенность пищеводной карциномы — высока агрессивность при запоздалом выявлении.

Рак пищевода

На рак пищевода среди всех злокачественных болезней приходится едва ли 3%, заболевает им 9-10 человек из 100 тысяч. В последнее десятилетие частота рака пищевода практически не увеличивается, но и не уменьшается. Опухоль, как правило, развивается у 65-летних мужчин, у женщин на 4 года позже. Это преимущественно мужская патология — женщины болеют в 3.5 раза реже, поскольку ведущая причина развития рака — небрежение собственным здоровьем.

Ранний опухолевый процесс без метастазов в лимфоузлы обнаруживается всего лишь у каждого пятого, подавляющее большинство приходит к врачу с распространенным процессом, когда радикальное лечение технически не выполнимо. Возможности хирургии ограничены даже при 1-2 стадии рака, потому что рядом с пищеводной трубкой располагаются трахея, дуга аорты, грудной проток и сердце, а сформированный из желудка или толстой кишки «новый» орган трудно приживается.

Причины развития опухоли

Доказана связь злокачественных процессов в слизистой оболочке пищевода с постоянным раздражающим действием горячей пищи или токсичных продуктов, к примеру, жевательных наркотиков — наса или бетеля. На пищеводном здоровье отражаются курение и алкоголь, под их влиянием поддерживается хроническое воспаление слизистой с усиленной пролиферацией и развитием дисплазии.

Высока вероятность злокачественного новообразования при частой сегодня ГЭРБ из-за грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. симптом которой — заброс содержимого желудка в пищевод. Недостаточность замыкания пищеводно-желудочного мышечного жома приводит к постоянному забросу едкого из-за соляной кислоты желудочного содержимого и хроническому воспалению — эзофагиту с переходом через стадию дисплазии в рак.

Вероятность рака возрастает в 30 раз при смещении слизистой желудка в нижний пищеводный отдел, что именуется пищеводом Барретта и считается предраковым процессом.

Классификация и стадии

Самый частый морфологический вариант опухоли пищевода — плоскоклеточный рак, железистый или аденокарцинома встречается только в 3-5% случаев, другие клеточные варианты крайне редки.

Анатомически пищевод подразделяется на два отдела: шейный и грудной, последний дополнительно делят на верхний, средний и нижний. По частоте развития рака лидирует зона перехода пищевода в желудок — там формируется почти половина всех новообразований, в средней части — чуть больше трети карцином, остальное — в шейном отделе.

Разделение по стадиям рака следующее:

0 стадия — дисплазия высокой степени или уже карцинома in situ высокой степени дифференцировки;
1 стадия рака всегда без метастазов в лимфоузлы, подгруппа «1А» — малая агрессивность (высокая дифференцировка) клеток, при минимальном поражении слизистой оболочки, стадия усугубляется до «1В» при той же степени злокачественности с большей глубиной проникновения в толщу стенки или при такой же поверхностной опухоли, но большей злокачественности;
2 стадия «А» — это глубокое поражение стенки и низкая агрессивность в верхнем и среднем отделах грудной части пищевода или в нижней части рак умеренной и низкой дифференцировки. Высокая агрессивности при том же распространении карциномы в верхнем и среднем отделе пищеводной трубки — уже «2В» стадия, а также меньшая глубина вовлечения стенки с поражением 1-2 лимфоузлов;
3 стадия карциномы с тремя подкатегориями от «А» до «С» всегда предполагает метастазы в лимфоузлах или вовлечение в конгломерат рядом располагающихся органов;
4 стадия устанавливается при любом местном процессе разной агрессивности с прорастанием метастазов в другие органы.

Особенности рака пищевода на 4 стадии

Рак пищевода 4 стадии проявляется обширным опухолевым поражением пищевода и соседних органов при небольшом числе метастазов в других органах.

Злокачественный процесс в пищеводе распространяется поэтапно. Первоначально раковая опухоль разрастается по пищеводным стенкам, сужая просвет, затем проникает в средостение и вовлекает его органы. Далее присоединяется распространение по лимфатическим сосудам, довольно поздно клетки разносятся кровью, поэтому отдаленные метастазы находят, как правило, при существенном поражении органа и вовлечении соседних структур средостения. Отдаленные метастазы чаще появляются в печени, редко в легочной ткани, костях и мозге.

Симптомы

На ранней стадии рака симптомов практически нет, первые признаки болезни появляются при существенном сужении пищеводной трубки. Часто на симптом сужения — дисфагию не обращают внимания, проталкивая застревающие кусочки еды большим количеством жидкости. Трудности с прохождением пищи тянутся несколько месяцев, пациент ограничивает себя в еде и худеет. Дисфагии сопутствует обильная выработка слюны, позже присоединяется гнилостный запах изо рта из-за застоя пищи над сужением и рвота только что съеденным. Проходимость может улучшиться при распаде опухоли, сузившей просвет.

Прорастание в трахею проявится кашлем с мокротой, содержащей частички пищи. На этом этапе присоединяется высокая температура и симптомы воспаления бронхолегочной системы.

Диагностика

Первое исследование — эндоскопия пищевода (ЭГДС) с биопсией опухоли.
Эндо-УЗИ (эндосонография) позволит определить степень поражения пищеводной стенки и расположенных рядом органов и лимфатических узлов.
Рентген пищевода с барием выявит свищи в трахею.
КТ грудной полости покажет локализацию метастазов в лимфоузлах и вовлечение в конгломерат соседних структур.
КТ брюшной полости поможет найти метастазы.
Бронхоскопия показана при подозрении на вовлечении в опухолевый процесс трахеи и бронхов, во время исследования можно пропунктировать подозрительные на рак лимфоузлы.
При любых сомнениях в распространенности заболевания необходима МРТ. Вся визуализация обязательно выполняется с контрастом.

Лечение

Без хирургии нет радикального лечения, дефект пищевода замещается отрезком толстой кишки или созданной из желудка трубкой, при метастазах в лимфоузлы до или после проводится химиотерапия.

При невозможности операции единственный выход — облучение с химиотерапией.

При 4 стадии основной метод воздействия — химиотерапия. При выраженной дисфагии до химиотерапии стентом или лазером восстанавливают проходимость пищевода. При плохом самочувствии ограничиваются активной симптоматической терапией.

Прогноз

При минимальном раке 100% выживаемость, при 1 стадии заболевания 5 лет проживает 85%.

Только каждый 5 пациент с 2-3 стадиями карциномы переживет пятилетку, дополнение операции химиотерапии увеличивает группу до 27%. Такие же результаты дает химиолучевое лечение.

Добиться положительных результатов лечения карциномы пищевода на поздних стадиях — крайне сложно, основное направление повышения выживаемости — раннее обнаружение опухоли при эндоскопическом обследовании, а также модификация образа жизни при эзофагите и ГЭРБ. Специалисты нашей Клиники знают, как повысить качество диагностики и помочь при предраковых процессах, какая химиотерапия даст наилучший результат.

Первично-множественные опухоли

Первично множественные опухоли - неоплазии, возникающие одновременно или через определенный промежуток времени и не являющиеся метастазами друг друга. Могут быть доброкачественными или злокачественными, мультицентрически располагаться в одном органе, возникать в парных органах, локализоваться в пределах одной системы или нескольких систем. Возникают в результате соматических мутаций или наследственных генетических аномалий. Диагностируются на основании клинических симптомов, лабораторных и инструментальных исследований. Тактика лечения определяется типом, распространенностью, локализацией и степенью злокачественности новообразований.

Общие сведения

Первично множественные опухоли - две или более неоплазии различного генеза, одновременно либо последовательно развившиеся в одном или нескольких органах. В большинстве случаев диагностируются два новообразования. Три узла обнаруживаются у 5-8% пациентов. Случаи четырех и более неоплазий являются крайне редкими и рассматриваются как казуистические. В последние десятилетия отмечается резкое увеличение количества первично множественных опухолей, однако истинная частота их развития пока является предметом исследований.

Согласно статистическим данным, первично множественные опухоли выявляются у 13% пациентов с онкологическими заболеваниями, однако некоторые специалисты указывают, что эта цифра может быть заниженной из-за возможных диагностических ошибок (при определении независимого процесса, как метастаза первичного новообразования) и гибели некоторых больных до появления симптомов второй неоплазии. Лечение первично множественных опухолей осуществляют онкологи, гастроэнтерологи, эндокринологи, маммологи, гинекологи и специалисты в других сферах медицины (в зависимости от локализации новообразований).

Первое упоминание о множественных неоплазиях встречается в трудах Авиценны, который более тысячи лет назад описал двухсторонний рак молочных желез. В XIX веке описания первично множественных опухолей стали все чаще встречаться в специализированной литературе. Наиболее существенный вклад в определение понятия и изучение данной патологии внес немецкий хирург Бильрот. В частности, он первым дал определение подобным патологическим состояниям, отнеся к первично множественным опухолям новообразования различной структуры, локализующиеся в разных органах и дающие собственные метастазы.

В первой половине XX века формулировка Бильтота была пересмотрена. В настоящее время первично множественными опухолями считаются неоплазии, которые могут располагаться в одном или в разных органах. Основным условием отнесения заболеваний к этой категории является одновременное или последовательное появление в организме нескольких независимых друг от друга очагов трансформации клеток. Второе и последующие новообразования не должны возникать в результате контактного распространения, лимфогенного или гематогенного метастазирования.

Причины

Непосредственной причиной развития солитарных и первично множественных опухолей являются генетические мутации, обусловленные несколькими факторами. С учетом особенностей этиопатогенеза различают три основных типа неоплазий: возникшие в результате спонтанных соматических мутаций, образовавшиеся вследствие индуцированных соматических мутаций, являющиеся результатом передающихся по наследству генетических мутаций. Следует учитывать, что подобное разделение является достаточно условным. На практике, скорее, можно выделить преобладающую причину развития, которая сочетается с другими, менее значимыми факторами.

При первично множественных опухолях перечисленные мутации могут сочетаться. Возможны любые комбинации, например, первое новообразование развивается спонтанно, второе - в результате индукции; первое является наследственным, второе - индуцированным; оба рака имеют одну и ту же природу (наследственность, воздействие экзогенных факторов) и т. д. При этом у больных первично множественными опухолями отмечается преобладание индуцированных и наследственных мутаций.

В числе наиболее значимых факторов, индуцирующих развитие первично множественных опухолей, рассматривают курение, проживание в неблагоприятных экологических зонах, профессиональные вредности (контакт с химическими мутагенами на некоторых производствах, превышение установленных нагрузок у радиологов), многократные рентгенологические обследования, лучевую терапию и химиотерапию предшествующих онкологических заболеваний. Вероятность возникновения первично множественных опухолей также повышается при нарушениях питания, иммунодефицитных состояниях, гормональных расстройствах и некоторых эндемических заболеваниях.

В список наследственных синдромов, сопровождающихся облигатным развитием или повышенной вероятностью возникновения онкологических поражений, включают более 100 заболеваний. Первично множественные опухоли развиваются или могут развиться при трети таких заболеваний. Наиболее известными синдромами являются МЭН-1, МЭН-2 и МЭН-3, при которых выявляются множественные эндокринные неоплазии. Кроме того, первично множественные опухоли могут диагностироваться при синдроме Линча, синдроме Гарднера, болезни Гиппеля-Линдау, синдроме Пейтца-Егерса и других.

Классификация

Существует несколько классификаций, созданных на разных этапах изучения данной патологии. Современные специалисты обычно используют классификацию Бебякина, разработанную в 1974 году. Согласно этой классификации выделяют следующие типы первично множественных опухолей:

С учетом сочетаний: все неоплазии имеют доброкачественный характер; выявляются доброкачественные и злокачественные новообразования; все опухоли протекают злокачественно.
С учетом последовательности обнаружения: синхронные первично множественные опухоли (обнаруженные одновременно или практически одновременно), метахронные (диагностированные с интервалом 6 и более месяцев), метахронно-синхронные и синхронно-метахронные.
С учетом функциональных взаимосвязей: гормональнозависимые, функциональнозависимые, несистематизированные.
С учетом происхождения из определенной ткани: первично множественные опухоли одинакового происхождения и разного происхождения.
С учетом гистологических особенностей: одинаковой гистологической структуры, разной гистологической структуры.
С учетом локализации: расположенные в одном органе или парных органах; поражающие несколько органов одной системы; локализующихся в органах различных систем.

Основой успешной диагностики первично множественных неоплазий является комплексный подход, разработанный с учетом особенностей возникновения и течения этой группы заболеваний. Одной из наиболее распространенных проблем при обнаружении первично множественных опухолей является отсутствие четкой клинической картины, характерной для каждого новообразования. Проявления неоплазий могут накладываться друг на друга, симптомы одного из поражений могут быть слабо выраженными, маскироваться под неопухолевое заболевание или имитировать признаки отдаленных метастазов.

Хотя бы частично решить эту проблему позволяют продуманные планы первичного и последующих обследований, составленные с учетом возможности развития первично множественных опухолей. Так, при локализации солитарного новообразования в зоне молочной железы специалисты уделяют пристальное внимание состоянию второй молочной железы и внутренних женских половых органов, при расположении неоплазии в области желудка - состоянию толстого кишечника, кожи, яичников, матки и молочных желез и т. д. План обследования в каждом конкретном случае составляется индивидуально. Решающую роль при постановке диагноза обычно играют радиологические методики (рентгенография, КТ), УЗИ, МРТ и гистологические исследования.

Вероятность развития первично множественных опухолей у онкологических больных в 6 раз выше, чем в среднем по популяции. С учетом этого обстоятельства, все пациенты с такими заболеваниями после лечения должны находиться под диспансерным наблюдением и проходить регулярные обследования. Такая мера позволяет выявлять рецидивы первичной неоплазии и диагностировать метахронные первично множественные опухоли. Риск развития второго онкологического поражения увеличивается в возрасте 55-70 лет, что должно учитываться при планировании обследования пациентов.

Лечение первично множественных опухолей

Лечение синхронных неоплазий осуществляется одновременно. В зависимости от локализации новообразований и состояния больного хирургическое вмешательство может проводиться единовременно либо быть поэтапным. При планировании очередности операций при первично множественных опухолях учитывают степень распространенности каждого онкологического процесса. В ряде случаев по поводу одного новообразования может быть проведено радикальное лечение, по поводу другого - симптоматическое или паллиативное.

При выборе консервативных методик ориентируются на чувствительность каждой опухоли к радиотерапии и различным химиопрепаратам. Тактика лечения метахронных первично множественных опухолей соответствует тактике лечения солитарных новообразований аналогичных стадий и локализаций. Прогноз определяется видом, расположением, стадией и степенью злокачественности первично множественных опухолей. Отдаленные результаты лечения метахронных неоплазий примерно совпадают с результатами терапии одиночных образований. При синхронных процессах прогноз ухудшается.

Опухоли пищевода

Опухоли пищевода - доброкачественные и злокачественные новообразования, возникающие из различных слоев пищеводной стенки. Клинически проявляются нарушением глотания, рвотой и отрыжкой, болями и тяжестью за грудиной, ощущением комка в горле, кашлем, исхуданием, анемией. В диагностике используются рентгенография пищевода с контрастированием, эзофагоскопия, эндоскопическая биопсия, обзорная рентгенография органов грудной клетки, МРТ и КТ органов грудной клетки. Лечение доброкачественных опухолей пищевода только хирургическое, злокачественных - комплексное (оперативное, лучевая и полихимиотерапия).

За термином «опухоли пищевода» практически всегда скрывается рак, так как доброкачественные новообразования этого органа встречаются чрезвычайно редко. В литературе по гастроэнтерологии описано примерно 400 случаев выявления доброкачественных опухолей пищевода, в подавляющем большинстве у мужчин в возрасте около 40 лет. Злокачественные новообразования встречаются намного чаще - рак пищевода занимает седьмое место среди всех опухолей, а по уровню смертности - третье (после онкологических заболеваний легких и желудка). Общая распространенность данного заболевания - 5-6%. Средний возраст выявления онкологии пищевода составляет 60-65 лет. Замечено, что в странах с высокой распространенностью эзофагеального рака имеется тенденция к омоложению этой патологии, выравниванию различий по полу (мужчины и женщины болеют одинаково часто). В последние десятилетия в России отмечается некоторое снижение заболеваемости новообразованиями пищевода.

Классификация опухолей пищевода

Все опухоли пищевода разделяют на две большие группы: доброкачественные (менее 1%) и злокачественные (более 99%). Доброкачественные опухоли классифицируют по гистологическому строению и характеру роста. Гистологически выделяют следующие виды доброкачественных опухолей пищевода: эпителиальные (полипы, аденомы, папилломы), неэпителиальные (липомы, фибромы, ангиомы, миомы, нейрофибромы, хондромы, миксомы и др.). Неэпителиальные опухоли встречаются гораздо чаще. По характеру роста опухоль пищевода может быть внутрипросветной и интрамуральной (внутристеночной).

Злокачественные опухоли пищевода классифицируют по гистологическому строению, расположению, распространенности процесса и т. д. В морфологическом плане выделяют эпителиальные злокачественные новообразования - плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак (более 95%), базальноклеточный, переходноклеточный, мукоэпидермоидный и анапластический рак, аденокарцинома (менее 5%); неэпителиальные - саркома, лимфома, меланома.

Классификация TNM систематизирует рак пищевода по следующим критериям:

1. Анатомическая область - шейный отдел пищевода, внутригрудной отдел (верхний, средний, нижний). Если опухоль поражает одновременно пищевод и желудок, то ее локализация определяется исходя из преимущественного поражения органа (более 50% образования находится в пищеводе или желудке). В случаях, когда новообразование равномерно распространяется в обе стороны, опухолью пищевода считают плоскоклеточный и мелкоклеточный рак, недифференцированные опухоли; опухолью желудка - аденокарциному и перстневидноклеточный рак.

2. Вовлечение в патологический процесс регионарных и отдаленных лимфоколлекторов.

3. Первичная опухоль - какие слои пищевода поражены, есть ли инвазия опухоли в соседние органы и ткани.

4. Степень дифференцировки - высокая, средняя, низкая, недифференцированная опухоль пищевода.

Доброкачественные опухоли пищевода

Симптомы доброкачественных опухолей пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются достаточно редко и насчитывают не более 1% всех новообразований этого органа пищеварения. Львиная доля доброкачественных новообразований - это неэпителиальные опухоли, 70% из которых занимает лейомиома пищевода. Интрапросветные опухоли обычно представлены полипами эпителиального (железистые полипы, папилломы, аденомы) либо мезенхимального (фибромы, липомы, смешанные полипы) происхождения. В отдельную группу выделяют такие редко встречающиеся опухоли, как миксома, хондрома, гамартома, гемангиома.

Доброкачественные новообразования обнаруживаются во всех отделах пищевода. Обычно это одиночные опухоли на широкой ножке, имеющие гладкую или бугристую структуру. Учитывая достаточно медленный рост таких новообразований, клиническое течение часто бывает бессимптомным, а по достижению опухолью больших размеров появляются признаки непроходимости пищевода и сдавления органов средостения. Однако чаще всего доброкачественные опухоли пищевода являются случайной находкой во время обзорной рентгенографии органов брюшной полости.

Различные виды доброкачественных опухолей имеют определенные особенности клинической и рентгенологической картины. Так, полип пищевода может быть одиночным либо множественным, располагаться в любом отделе органа. Он явно выступает в просвет пищевода, имеет выраженную подвижность за счет широкого основания и ножки. Проявляется дисфагией, периодически возникающей в течение многих лет. Характерным признаком при рентгенологическом исследовании является смещаемый дефект наполнения барием с четкими и ровными контурами, сохраненная рельефность и перистальтика на уровне дефекта.

Папиллома обычно имеет большие размеры, чем полип, дольчатую или бородавчатую поверхность. Склонна к малигнизации. Лейомиомы являются наиболее распространенными опухолями пищевода. Располагаются в нижних и средних его отделах, интрамурально на широком основании. Течение обычно бессимптомное, первыми признаками являются изъязвление опухоли и кровотечение. Липомы встречаются очень редко, не имеют четких клинических отличий от других опухолей.

Диагностика и лечение доброкачественных опухолей пищевода

При проведении рентгенографии пищевода с контрастированием выявляются дефекты наполнения, деформация просвета пищеводной трубки, изменения рельефа слизистой. По рентгенологической картине можно выделить опухоли, полностью находящиеся в просвете органа; растущие как в просвет, так и интрамурально; распространяющиеся из внутренних слоев пищевода кнаружи и сдавливающие его извне. Отличием доброкачественных неэпителиальных опухолей от рака является сохраненный рельеф слизистой и эластичность стенок пищевода на уровне расположения новообразования. Диагноз подтверждается гистологически.

Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями, как инородное тело, варикозное расширение вен, злокачественные новообразования пищевода. Для установления правильного диагноза в условиях стационара проводится эзофагоскопия и хромоскопия пищевода, эндоскопическая биопсия тканей опухоли с последующим гистологическим исследованием, обзорная рентгенография грудной полости и рентгенография пищевода с контрастированием. При трудностях диагностики показано проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии органов грудной клетки.

Следует обращать внимание на такие неблагоприятные прогностические признаки, как быстрый рост опухоли, изъязвление, нетипичная форма опухолевого узла, изменение рельефа слизистой и эластичности стенок пищевода в месте локализации новообразования. Данные симптомы могут говорить о малигнизации доброкачественной опухоли и требуют от гастроэнтеролога обязательного назначения эзофагоскопии с биопсией.

Лечение только хирургическое, удаление доброкачественных опухолей пищевода может проводиться эндоскопическим либо полостным способом. В послеоперационном периоде назначается специальная диета, ингибиторы протонного насоса длительным курсом (в случае, если опухоль сопровождалась явлениями эзофагита, недостаточности кардии).

Злокачественные опухоли пищевода

Симптомы злокачественных опухолей пищевода

Злокачественные опухоли пищевода в подавляющем своем большинстве представлены раком. Это новообразование коварно тем, что выявляется обычно уже на поздних стадиях, в связи с чем доля операбельных опухолей составляет не более 30%, а летальность превышает 15%. Достаточно часто встречаются множественные злокачественные опухоли пищевода. По гистологической структуре чаще выявляется плоскоклеточный неороговевающий рак, реже базальноклеточный и ороговевающий, крайне редко - аденокарцинома и другие злокачественные новообразования. Чаще всего злокачественные новообразования локализуются в средней части пищевода, а расположение опухоли в дистальных отделах обычно связано с ее распространением из желудка. Растущая опухоль может поражать трахею, крупные артерии и вены, корень легкого, лимфатический проток, печень и диафрагму. Метастазы при раке пищевода выявляются в 60% случаев.

Злокачественные опухоли пищевода имеют характерную клинику: медленно прогрессирующая дисфагия, боль при глотании, отрыжка, слюнотечение. Часто отмечается отвращение к мясу. На поздних стадиях развиваются симптомы опухолевой интоксикации, гнойный медиастинит. Бессимптомное течение злокачественных новообразований возможно только на начальных этапах развития опухоли.

Саркома пищевода может происходить из соединительной, мышечной, сосудистой, нервной, пигментной тканей; также встречаются смешанные и дисэмбриопластические опухоли. Чаще всего диагностируются лейомиосаркомы. По характеру роста выделяют инфильтрирующие опухоли и полиповидные. Рентгенологические признаки сарком неспецифичны, напоминают доброкачественные опухоли. Отличительной чертой может служить множественность опухолевых узлов.

Злокачественные лимфомы пищевода обычно развиваются при генерализованных онкологических заболеваниях лимфатической ткани. Выделяют опухолевую, инфильтративную и комбинированную формы лимфом. Рентгенологически данные новообразования весьма схожи с эзофагеальным раком, отличает их менее выраженный стеноз пищевода, высокая частота изъязвлений с разрывом пищевода, формированием свищей. Также для лимфом характерно сохранение перистальтики пищеводной стенки над опухолью.

Диагностика и лечение злокачественных опухолей пищевода

Диагностирование злокачественных опухолей пищевода обычно включает в себя эзофагоскопию с биопсией, контрастную рентгенографию пищевода, МРТ и компьютерную томографию. Признаки, которые говорят в пользу злокачественного новообразования: нетипичное изменение рельефности слизистой; неравномерность контуров пищеводной стенки или дефект наполнения, сопровождающийся отсутствием перистальтики на этом уровне; неравномерность просвета пищевода, стеноз пищевода с расширением просвета над опухолевым узлом, подрытые контуры стенки пищевода на границе здоровой ткани и опухоли. Компьютерная томография позволяет с большой вероятностью определить возможности оперативного лечения, составить прогноз для выздоровления и жизни пациента.

Лечение злокачественных опухолей пищевода является весьма сложной задачей. Учитывая тип опухоли, стадию и распространенность процесса, может использоваться оперативное лечение (резекция, экстирпация пищевода с последующей эзофагопластикой), лучевая и полихимиотерапия в различных комбинациях. На поздних этапах заболевания терапия паллиативная (гастростомия).

Прогноз опухолей пищевода

При доброкачественных опухолях пищевода прогноз благоприятный, однако пациенты требуют пожизненного диспансерного наблюдения из-за высокой частоты рецидивов. При злокачественных новообразованиях прогноз зависит от сроков выявления и начала лечения опухоли. При наличии метастазов прогноз для выздоровления и жизни неблагоприятный. Специфической профилактики опухолей пищевода не существует.

Опухоли желудка

Опухоли желудка - полиморфная группа новообразований, поражающих все слои желудка, имеющих различную степень пролиферативной активности и влияния на здоровье и жизнь пациента. К основным признакам онкопатологии желудка относят слабость, исхудание, дискомфорт пищеварения, потерю аппетита, анемию, депрессию и утрату интереса к жизни. Для выявления опухолей используют рентгенологические и эндоскопические методики, УЗИ, КТ и МРТ органов брюшной полости. Лечение данной патологии в основном хирургическое, при выявлении злокачественного новообразования терапия комбинированная, включает также лучевую и полихимиотерапию.

Опухоли желудка могут отличаться характером опухолевого роста, происхождением, степенью дифференцировки. Среди всех новообразований желудка доброкачественные опухоли встречаются не более чем в 4% случаев, подавляющее большинство из них - полипы желудка. Среди злокачественных опухолей чаще всего выявляют рак желудка; другие виды злокачественных новообразований составляют не более 5%.

Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с онкопатологией желудка 3:2. Возрастная планка смещена в сторону пожилых людей: более двух третей - пациенты старше 50 лет. В последние годы заболеваемость раком желудка значительно снизилась, и гастроэнтерологи связывают это со своевременным выявлением и эрадикацией хеликобактерной инфекции. Известно, что именно H.pylori принадлежит ведущая роль в формировании язвенной болезни желудка и ДПК, а длительно существующая язва способна малигнизироваться и приводить к развитию рака желудка.

Классификация опухолей желудка

По степени дифференцировки опухоли желудка делятся на доброкачественные и злокачественные. Дальнейшее разделение внутри этих групп осуществляется по типу ткани, из которой происходит данное опухолевое образование. Среди доброкачественных гастральных опухолей большая часть представлена полипами - железистыми новообразованиями, растущими в просвет желудка, имеющими округлую форму, тонкую ножку или широкое основание. По количественному критерию выделяют одиночный полип, множественные полипы, полипоз желудка (наследственное заболевание, характеризующееся поражением слизистой оболочки органов ЖКТ).

По строению полипы бывают аденоматозные (происходят из железистого эпителия желудка, в 20% случаев трансформируются в рак, особенно при размерах полипа более 15 мм); гиперпластические (развиваются на фоне атрофического гастрита, составляют более 80% всех полипов, очень редко малигнизируются); воспалительно-соединительнотканные (инфильтрированы эозинофилами, не являются истинными опухолями, но внешне очень напоминают онкологический процесс). Отдельно выделяют болезнь Менетрие - предраковое состояние, которое описывается как полиаденоматозный гастрит. Доброкачественные опухоли желудка могут происходить из различных тканей: мышечной (лейомиома), подслизистого слоя (липома), сосудов (ангиома), нервных волокон (невринома), соединительной ткани (фиброма) и др.

Большинство злокачественных опухолей желудка (более 95% случаев) представлены аденокарциномой (рак желудка эпителиального происхождения). Среди других опухолей выделяют карциноид (имеет нейроэндокринный генез, опухоль способна продуцировать гормоны), лейомиобластому (содержит в себе клетки, напоминающие как эпителиоидные, так и гладкомышечные), лейомиосаркому (состоит из трансформировавшихся гладкомышечных клеток), злокачественную лимфому (происходит из переродившейся лимфоидной ткани). Реже могут выявляться такие опухоли желудка, как фибропластическая и ангиопластическая саркома, ретиносаркома, злокачественная невринома.

Причины опухолей желудка

На сегодняшний день еще не выявлены точные причины трансформации нормальных тканей в опухоль желудка. Однако в гастроэнтерологии выделены основные предрасполагающие факторы и состояния, которые с большой вероятностью приводят к формированию онкопатологии.

Предрасполагающие факторы в основе своей одинаковы как для злокачественных, так и для доброкачественных новообразований. К ним относят хроническую хеликобактерную инфекцию, атрофический гастрит, генетическую предрасположенность (наличие онкопатологии желудка у родственников, выявление гена ИЛ-1), неправильное питание, курение и алкоголизм, проживание в зоне экологического бедствия, иммуносупрессию. К злокачественной трансформации также предрасполагает наличие полипов желудка (аденоматозных), резекция части желудка, злокачественная анемия, болезнь Менетрие.

Симптомы опухолей желудка

Доброкачественные опухоли желудка чаще всего никак не проявляются и обнаруживаются случайно во время обследования по поводу другой патологии. Полипы больших размеров могут манифестировать ноющей болью в эпигастральной области после приема пищи; тошнотой и рвотой с прожилками крови; изжогой и отрыжкой; слабостью; головокружениями (на фоне анемии, желудочного кровотечения); частой сменой запоров и поносов. Симптомы лейомиом появляются в случае некроза опухолевого узла и внутреннего кровотечения. В этой ситуации пациента беспокоят слабость, бледность, головокружения.

Признаки злокачественных опухолей желудка могут возникнуть как на фоне полного здоровья, так и сопровождать симптоматику язвенной болезни, хронического гастрита. На ранних стадиях рака желудка пациент отмечает снижение аппетита, боли и чувство перенаполнения желудка после еды, прогрессирующее исхудание, извращение вкуса и отказ от некоторых продуктов из-за этого. На поздних стадиях болезни развивается раковая интоксикация; отмечается усиление болей в животе на фоне прорастания опухолью соседних органов; рвота пищей, съеденной накануне; мелена (стул с измененной кровью); увеличение регионарных лимфоузлов.

К осложнениям доброкачественного онкопроцесса относят малигнизацию; прорастание опухолью стенки желудка с перфорацией и развитием перитонита; перекрытие просвета желудка опухолевым конгломератом с нарушением пассажа пищевого комка; изъязвление опухоли с распадом и кровотечением из опухолевого узла; миграцию полипа на ножке в двенадцатиперстную кишку с ущемлением и некрозом полипа.

Злокачественные опухоли желудка также осложняются сужением полости желудка, изъязвлением и кровотечением, перфорацией желудка. Кроме того, для злокачественных опухолей характерны метастазирование, быстрое исхудание с развитием раковой кахексии.

Диагностика опухолей желудка

В прежние годы основным методом диагностики опухоли желудка являлась рентгенография, однако сегодня на первый план выходят эндоскопические исследования. Тем не менее, нельзя отрицать информативность и широкие возможности рентгенографии - в некоторых клиниках она до сих пор остается главной диагностической методикой.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет заподозрить опухоль благодаря деформации контуров желудка, смещению соседних органов. Для более точной диагностики используются контрастные исследования (рентгенография желудка с двойным контрастированием) - во время такого исследования выявляются различные дефекты заполнения, свидетельствующие о наличии растущей в полость органа опухоли, либо дефекты слизистой оболочки, указывающие на озлокачествление и распад новообразования.

Консультация врача-эндоскописта нужна для визуализации опухолевого процесса и назначения эзофагогастродуоденоскопии и эндоскопической биопсии. Проведение морфологического исследования позволяет установить правильный диагноз и начать своевременное лечение в 95% случаев. Для уточнения распространенности опухолевого конгломерата, степени задействованности окружающих органов и наличия метастазов возможно проведение УЗИ, КТ и МСКТ органов брюшной полости. Клинические и биохимические анализы дают возможность оценить общее состояние пациента, степень опухолевой интоксикации.

Лечение опухолей желудка

Тактика в отношении лечения доброкачественных и злокачественных опухолей желудка несколько отличается. Удаление доброкачественных опухолей желудка обычно осуществляется хирургическим путем. В отношении полипов желудка гастроэнтерологи могут занимать выжидательную тактику, хотя чаще принимается решение об удалении полипов желудка при ЭГДС с одновременным проведением интраоперационного гистологического исследования.

Выяснение морфологических характеристик удаленной доброкачественной опухоли позволяет принять решение - произвести резекцию только полипа или также прилегающей слизистой. Если во время эндоскопического исследования выявляется тотальный полипоз желудка, производится гастрэктомия. После удаления доброкачественной опухоли назначается курс лечения ингибиторами протонной помпы, антихеликобактерными препаратами.

Лечение злокачественных новообразований желудка обычно комплексное, включает оперативное вмешательство, лучевую и полихимиотерапию. На сегодняшний день наиболее эффективным методом терапии считается операция. Объем оперативного вмешательства зависит от многих факторов: типа и размеров опухоли, распространенности онкологического процесса, наличия и количества метастазов, вовлечения окружающих органов, общего состояния пациента.

При наличии злокачественного новообразования может выполняться радикальная операция либо же паллиативное вмешательство. Радикальная операция подразумевает под собой удаление опухоли, тотальную гастрэктомию, резекцию сальника (оментэктомию) и вовлеченных в процесс окружающих органов, лимфоузлов. Паллиативные операции направлены на облегчение общего состояния и обеспечение энтерального питания пациента. В комплекс лечения злокачественных новообразований обычно включают лучевую, химиотерапию для достижения наилучшего результата, предупреждения рецидивов опухоли.

Прогноз при опухолях желудка

Прогноз при выявлении доброкачественных новообразований благоприятный; однако, поскольку эти опухоли склонны к рецидивированию, пациенты находятся на диспансерном наблюдении в течение всей жизни. Установление злокачественного характера опухоли значительно ухудшает прогноз. Шансы на выздоровление намного выше при своевременной диагностике и начале лечения злокачественной опухоли. При выявлении метастазов, прорастании соседних органов прогноз для жизни значительно ухудшается.

Профилактика

Специфической профилактики опухолей желудка не существует. Для предупреждения формирования онкопроцесса следует исключить провоцирующие факторы: наладить режим питания, отказаться от вредных привычек, своевременно выявлять и лечить воспалительные заболевания желудка, регулярно проходить эндоскопическое обследование при наличии семейной предрасположенности к онкопатологии. По достижении 50-летнего возраста следует ежегодно проходить обследование у гастроэнтеролога.

Рак пищевода встречается нечасто, ежегодно поражает чуть более 7,5 тысяч россиян или 8-9 человек из 100 тысяч населения, преимущественно пожилого возраста. Самые высокие показатели, двадцатикратно превышающие российские, отмечены в Китае, Корее, Японии, Монголии, Иране и Бразилии.

В структуре мужской онкологической заболеваемости рак пищевода взял 2, 5%, тогда как среди женских раков — только 0,5%. Это совсем не женское заболевание, мужчины болеют почти в четыре раза чаще и начинают болеть раньше. В мужской когорте средний возраст выявления онкологического поражения пищевода 64 года, то в женской — после 70 лет.

Факторы риска

Рак пищевода одна из самых скрытно текущих опухолей, поскольку пищеводная трубка достаточно растяжима и даёт знать о неблагополучии при сужении просвета более чем на две трети. Пациенты обращаются к врачу, когда может просочиться только вода. При эндоскопическом исследовании желудка пищевод «пролетают», планируя осмотр слизистой желудка в плане диспансеризации или контроль хронической язвы желудка, и если не иметь намерения что-то прицельно найти в пищеводе, то походя ничего и не обнаружат.

Есть ещё одна проблема — проблема личности. Для жителей Средней Азии, пьющих обжигающий чай, рак пищевода — традиционная болезнь. Злокачественная опухоль пищевода поражает пьющих крепкие алкогольные напитки, курящих, потребляющих некачественную пищу. Не минует рак пищевода и граждан с избыточным весом.

Также вероятность развития злокачественного новообразования повышает наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при которой происходит заброс желудочного содержимого в неприспособленный для такой агрессивной среды пищевод. Регулярно «обжигаемый» соляной кислотой пищевод даёт знать о себе гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью, коротко именуемой ГЭРБ.

Второе заболевание, с довольно высокой частотой приводящее к развитию аденокарциномы пищевода — пищевод Барретта. При пищеводе Барретта нормальный природный плоский эпителий слизистой оболочки в месте перехода в желудок локально, буквально гнёздами, замещается нетрадиционным цилиндрическим эпителием, такое состояние частичной замены называется метаплазией. И то воздействие различных жизненных факторов, которое легко переносит плоский эпителий, совершенно не подходит цилиндрическому, он страдает и сбивается с курса, давая рост раковым клеткам. Все больные пищеводом Барретта должны наблюдаться и лечиться, во избежание развития рака.

Эти факторы риска развития рака пищевода устранимы. Но есть и неустранимый — ахалазия пищевода, двадцатикратно увеличивающая вероятность рака. Заболевание обусловлено ненормальным регулированием нервной системой сокращений пищевода при передвижении по нему пищи и правильного открытия сфинктера у входа в желудок. Пищевод сужается циркулярными рубцами, а над сужением возникает чрезмерное расширение. Особенность в том, что твёрдая пища проходит легко, а вот жидкая — плохо. При этом состоянии пища проходит очень плохо, подолгу застаиваясь в расширении и формируя хроническое воспаление слизистой оболочки. При воспалении начинается избыточное деление клеток эпителия слизистой, и сбой одной клетки с правильной программы может дать начало раку.

Клиническая картина

В пищеводе есть физиологические сужения, где преимущественно и начинается злокачественный рост. Сужения эти обусловлены прохождением вблизи других анатомических образований — аорты и развилки трахеи на бронхи, в местах перехода глотки в пищевод и пищевода в желудок тоже имеется небольшое сужение. Считается, что здесь слизистая более подвержена мелким травмам грубой пищей, значит, чаще возникает воспаление. Тем не менее, в шейном отдела частота рака составляет 10%, в нижней трети пищевода — 30%, а 60% раков образуется в среднем сегменте.

Злокачественные клетки не только растут в толщу органа, как бывает при большинстве раковых образований, они ещё и мигрируют по мелким лимфатическим сосудикам. Сосудики формируют внутри пищеводной стенки полноценную лимфатическую сеть, распространяя опухоль внутри, поэтому протяжённость опухоли может быть и 5, и 10, и 15 сантиметров.

В запущенной стадии локализация определяет симптоматику, а первыми признаками считается ощущение прилипания пищи к одному и тому же месту или царапание слизистой кусочком еды. По мере прогрессирования появляется затруднённое прохождение сначала твёрдых кусочков, потом каши, далее жидкости. Всё этот называется дисфагия. Сначала пациент запивает кусочки еды водой, проталкивая их, после это уже не помогает, нарушается питание, человек худеет. Соприкосновение опухоли с пищей приводит к воспалению, появляется неприятный гнилостный запах, при регулярной травме рыхлая слизистая опухоли начинает кровоточить, может развиться опасное для жизни кровотечение.

Присоединяются боли, поскольку пищевод сокращается перистальтическими волнами, боль имеет спастический характер. Прорастание опухоли через всю толщу пищеводной стенки делает боль постоянной, локализуется она между лопатками. Инфильтрация опухолью клетчатки средостения вовлекает в процесс возвратный нерв, отвечающий за движение голосовых связок, появляется осиплость и попёрхивание при питье. Нерв могут сдавить увеличенные метастазами лимфатические узлы и пропадёт звучность голоса.

Как и при ахалазии, над сужением пищевода опухолью образуется расширение, где копится еда. Ночной заброс скопившихся пищевых масс в дыхательное горло тоже может привести к пневмонии. А днём беспокоит сильная слабость, температура. Если в процесс вовлечены дыхательные пути, то может сформироваться соустье между пищеводом и трахеей или крупными бронхами — свищ, по которому крошки еды будут попадать в дыхательную трубку, вызывая кашель и пневмонию. Если такой свищ откроется из пищевода в клетчатку средостение, то её воспаление приведёт к смерти.

Современная диагностика, сделавшая с конца прошлого века рывок в развитии, активному выявлению опухоли пищевода помогает мало, только у 6,4% из всех заболевших опухоль находят до появления ярких клинических признаков. Как и в докомпьютерную медицинскую эру рак пищевода на I-II стадии выявляют только у 28,2%, на III стадии — у 36,4%, и треть попадает к доктору уже с отдалёнными метастазами. По причине запущенности 60% больных с момента выявления рака не проживут и года, а 5 лет проживают только 32,3%.

Статистические показатели у россиян хуже только при раке печени и поджелудочной железы, действительно высокозлокачественных опухолях с весьма высоким метастатическим потенциалом. По степени злокачественности рак пищевода отнюдь не под стать им, просто у 73% рак выявляется в распространённом варианте, когда возможности терапии ограничены сугубо паллиативной помощью.

Лечение рака пищевода

Главный и основной метод терапии — хирургия, но выявление опухоли в запущенном состоянии при невозможности замены всей пищеводной трубки аналогичной анатомической структурой — техническое ограничение хирургических возможностей, не всегда даёт желаемый результат. Поэтому к операции подключают лекарственную и лучевую терапии. Выбор ведущего метода лечения диктуется размерами и локализацией опухоли, состоянием больного и сопутствующими заболеваниями.

При очень небольшой опухоли, не прорастающей слизистую, выполняют резекцию только слизистой с подлежащим слоем с помощью гастроскопа, и результаты лечения очень хорошие.
При I‑II стадии рака часть пищевода удаляется, дефект заполняют сегментом кишки или формируют трубку из желудка. Сегодня возможно использовать эндоскопическое оборудование при этих операциях.
При распространении опухоли в мышечный слой и далее тоже делается операция, но в этом случае результаты не очень хороши, поэтому её дополняют предоперационной химиотерапией или облучением. В некоторых случаях, когда невозможно радикально удалить опухоль, ограничиваются химиолучевой терапией.
Предоперационная химиотерапия максимальный выигрыш даёт при аденокарциноме, в некоторых случаях проводят несколько курсов до операции и несколько после.
Профилактическую терапию после радикальной операции не проводят из-за малой эффективности.
Без химиотерапии эффективность лучевой терапии тоже невысока, методы лучше совмещать, тогда операцию делают через 6-8 недель после завершения консервативного лечения, такой комплексный подход позволяет прожить 5 лет ещё 13% больных.
Иногда химиолучевое лечение проводят при недостаточной радикальности операции.
Химиолучевое лечение может проводиться при невозможности операции, когда опухоль слишком большая, или при маленькой опухоли, но с общими противопоказаниями к операциям. В этом консервативном варианте выживаемость сравнима с хирургическим лечением.
При наличии свищей химиолучевое лечение невозможно.
Химиолучевое лечение может осложниться острым воспалением слизистой пищевода, которое потребует перевода на питание «через капельницу».

В онкологической гастроэнтерологии для восстановления просвета пищевода часто используется стентирование. Это решает серьезные задачи, не прибегая к «большой хирургии», малоинвазивным способом.

Паллиативное лечение распространённого рака пищевода

В этой ситуации на передний план выходит полная невозможность питания через практически закрытый опухолью пищевод. Часто прибегают к расширению — реканализации или установке специального стента в пищеводе. Стенты обязательны при соединении пищевода и трахеи или бронхов соустьем — опухолевым свищом, что предотвращает заброс пищи в дыхательное дерево и уберегает от пневмонии. В некоторых случаях во время эндоскопии опухоль частично разрушают лазером, используя фотодинамическую терапию. Вариантов лечения рака пищевода достаточно, надо вовремя и умело их использовать.

Читайте также: