Психотерапия у детей и подростков с эпилепсией

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 03.02.2025

Об этой проблеме рассказывает врач-невролог, профессор Московского государственного медико-стоматологического университета, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук Владимир Алексеевич КАРЛОВ.

Это заболевание несет на себе отпечаток мистики, эпилепсию часто называют "божественная болезнь", "священная болезнь", иногда, говоря о ней, произносят слово "падучая". Больные считались одержимыми бесами, злыми духами в наказание за грехи. И только за 400 лет до н. э. выдающийся древнегреческий философ и врач Гиппократ впервые ввел термин "эпилепсия" (от "эпилептос" - в переводе с греческого "захваченный") и связал ее с заболеванием мозга. Об этой проблеме рассказывает врач-невролог, профессор Московского государственного медико-стоматологического университета, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук Владимир Алексеевич КАРЛОВ, который занимается изучением эпилепсии с 1957 года.

- Владимир Алексеевич, известно, что эпилепсия может проявиться не только в детском, но и во взрослом возрасте. Что может стать причиной возникновения болезни?

- Несмотря на то что заболевание чаще всего дебютирует в детском возрасте, генетическая предрасположенность к ней может сыграть роковую роль в любой момент, обычно при условии воздействия внешних неблагоприятных условий. Прочие факторы общеизвестны - это травмы, сосудистые заболевания, опухоли головного мозга и др.

- В бытовом понимании эпилептик - это человек, который в любой момент может забиться в судорогах с пеной у рта, изгибаясь в самых неожиданных позах. Насколько типична такая картина для больного эпилепсией?

- Описанная картина типична для истерического припадка, как теперь его называют - демонстративного, или псевдоэпилептического припадка, который по форме может даже напоминать настоящий эпилептический приступ, но чаще всего таковым не является. К сожалению, даже среди врачей - неспециалистов в этой области существует заблуждение, что эпилептические припадки - это судороги, но это не совсем так. Существует очень много бессудорожных форм эпилепсии, особенно у детей, и только электроэнцефалограмма (ЭЭГ) мозга может подтвердить диагноз. Сейчас я работаю над книгой "Эпилептические припадки у детей, мужчин и женщин", где эта проблема будет рассмотрена подробно.

Невролог или психиатр?

- Заболевание, о котором мы с вами говорим, находится на стыке двух медицинских специальностей - неврологии и психиатрии. Какой врач должен заниматься пациентом?

- Несомненно, заболевание неврологическое, потому что эпилепсия - это органическое заболевание мозга. Но сама проблема междисциплинарная, то есть она неврологическая, психиатрическая, нейрохирургическая, педиатрическая и нейрофизиологическая. Нужно сказать, что многие больные эпилепсией - это, несомненно, очень яркие личности, но утешаться тем, что подобное заболевание было у Достоевского и других великих людей, не следует. Диагноз "эпилепсия" - это трагедия для больного, нередко катастрофа, так как возникает ряд серьезных профессиональных проблем.

- И все же какой именно специалист должен заниматься больным эпилепсией?

- Ответ один - невролог. Хорошо, что та дурость, которая была до недавних пор и обязывала человека с таким заболеванием стоять на учете в психоневрологическом диспансере, закончилась. Хотя, конечно, если у больного преобладают психические расстройства, то тут он пациент психиатра.

- Но ведь при некоторых судорожных формах заболевания, когда человек совершает хаотические движения, теряет сознание и может упасть и удариться, он становится опасен и для себя, и для окружающих.

- Это немножко преувеличено. Существует мнение, что больные эпилепсией очень опасны, так как не могут во время приступа контролировать свои действия. В действительности подобные случаи - редкость. Речь идет о совершенно слабоумных больных с эпилепсией, и решающее значение может иметь прогрессирование основного заболевания. Скорее больным с эпилепсией свойственна чрезмерная аккуратность (педантизм), обстоятельность действий, полярность настроений (очень быстрый переход от восторга к депрессии). Характерно и то, что обычные хорошие качества человека утрируются, перерастают в другие формы. Например, ласковость может стать навязчивостью, льстивостью, угодливостью. Но еще раз хочу сказать, что такие изменения бывают крайне редко и более свойственны хроническим, не поддающимся лечению больным. Известные люди с таким заболеванием - яркие личности, оставившие заметный след в истории человечества.

- Среди способов лечения эпилепсии в последнее время часто упоминается особая диета. Что вы можете сказать об этом?

- Диета была разработана еще в 20-х годах, ее несколько раз бросали и снова к ней возвращались. Суть в том, что жировая диета иногда действительно эффективна при определенных формах эпилепсии, преимущественно у детей. Сложность состоит в том, что она труднопереносима, нужно подобрать такие продукты, чтобы в организме был кетоз (определенное изменение обмена веществ), а для этого пациентом должна заниматься целая группа высококвалифицированных специалистов (врач-диетолог, психолог, невролог и медицинская сестра). Такая бригада из 6-7 человек тщательно готовит пациента к переходу к очень специфической диете, ведет его во время лечения, а при выписке домой пациенту даются конкретные рекомендации по питанию и отслеживанию уровня ацидоза (кетоза) по полоске-тесту, которая меняет цвет при контакте с мочой больного. В наших условиях это пока неотработано из-за сложности организации такого лечения.

Ложки прочь

- Но ведь припадки бывают не только бессудорожные. Что делать, если на твоих глазах происходит припадок, при котором человек теряет сознание, падает, может задохнуться, пораниться? Чем ему можно правильно помочь?

- Тут не надо пугаться. Первое - посмотреть, нет ли в полости рта чего-то, что может вызвать остановку дыхания (съемный протез и т. п.), это надо немедленно удалить. Больного следует положить на бок, чтобы он не подавился слюной и у него не запал язык. Обычно стараются засунуть больному в рот ложку, но этого делать не надо, ведь о твердое ломаются зубы. Лучше всего скатать валик из мягкой ткани и вставить в рот, он не позволит прикусить язык.

- Расскажите о методах лечения, которые сегодня помогают больным с эпилепсией.

- Прежде всего необходимо соблюдать режим. Полностью отказаться от алкоголя. При некоторых формах заболевания категорически нельзя недосыпать, хотя и излишний сон тоже может быть вреден. А что касается непосредственного лечения, то тут два подхода - лекарственный и хирургический. Сегодня нейрохирургия предлагает несколько видов операций. Так, при височной эпилепсии производят резекцию (удаление) части височной доли, и оказалось, что при одностороннем удалении второе полушарие головного мозга берет все "на себя", то есть компенсирует потерю. При двусторонних очагах в одной доле производят удаление, а на второй делают, например, точечный электролизис, точно погружая иглу в пораженное место и коагулируя (разрушая) пораженные ткани. В височной доле расположение эпилептических очагов связано с частями мозга, которые ответственны за память, эмоции и, естественно, жизненно важны, то есть при лечении необходимо соблюдать особую осторожность.

Лекарства сегодня применяются очень широко. Раньше врачи считали, что главное - это убрать припадок и тогда проблема отпадет сама собой, именно поэтому больным давали люминал (тогда других лекарств и не было) в огромных дозах. Да, припадки во многих случаях устранялись, но после такого лечения не все больные могли работать, т. к. у них замедлялась быстрота реакции, мышления, а при некоторых профессиях это необходимые условия. Позже появились психотропные препараты, позволяющие корректировать настроение. Сегодня совершенно иной подход к проблеме, главное - это качество жизни. "Цена" лекарств не должна быть непомерной, и не надо стремиться убрать припадок любой ценой. Зачастую необходимо избавиться только от судорожных припадков, а с бессудорожными пациент иногда справляется сам. На качество жизни влияет главным образом не частота припадков, а их характер. Для больного страшны именно судорожные формы пароксизмов, они непредсказуемы, производят ужасное впечатление на окружающих. Кроме того, человек может упасть, удариться, обжечься и т. п. А "маленький" припадок окружающие часто принимают за обморок - "ну с кем, мол, не бывает". Эпилепсию нужно правильно лечить, и никакого пожизненного приговора в этом диагнозе нет.

Опасное солнышко

- После случая в Японии, когда показ мультфильма с быстро мелькающими кадрами вызвал массовые приступы эпилепсии у детей, заговорили о фотосенситивной эпилепсии.

- Это сходная проблема. Мне кажется, правильнее говорить о стимулочувствительной эпилепсии, при которой приступы возникают на определенные, и не только внешние, стимулы. Например, приступ может быть вызван игрой в шахматы, карты и т. д. Фотосенситивная эпилепсия - это наиболее яркий пример рефлекторной эпилепсии, то есть стимулочувствительной. Одна из пациенток, девушка 20 лет, первый приступ ощутила после поездки в электричке. Она смотрела в окно, а через листву деревьев мелькало яркое солнце, и именно это стимулировало приступ. В практике, когда записывают биотоки мозга (ЭЭГ), обязательно делают ритмическую световую стимуляцию, так как световые мелькания определенной частоты могут вызвать эпилептический приступ.

- Естественный вопрос - о свете на дискотеках, о лазерных лучах, световых приемах при театрализованных действиях (новогодних елках, детских утренниках и т. д.).

- Если диагноз уже поставлен, то лучше избегать подобных развлечений. Но родителей должно настораживать, например, то, что ребенок часто непроизвольно моргает, ведь это может быть не баловство, а "маленькие" припадки. Пугаться не надо, просто необходимо срочно обращаться к врачу, поскольку подобные формы доброкачественны (благоприятны) по прогнозу. При этой форме пациент должен избегать яркого солнца, ходить по теневой стороне улицы и т. д. и этими действиями избегать приступов. Взрослым надо обратить внимание на компьютерные игры - мелькание дисплея тоже неполезно.

- И при этих формах тоже нет боли, страданий?

- Тут вообще очень интересная история, ведь чаще всего больные ничего не помнят, но есть и случаи самовызывания приступов. Одна из пациенток, врач по специальности, которая могла объективно описать свои ощущения, рассказывала, что в яркий, солнечный день у нее появлялось непреодолимое желание "встретиться с солнышком". Она прерывала прием и уходила в соседнюю комнату, где с помощью движущейся перед лицом ладони воспроизводила мелькание солнечных бликов. Это вызывало бессудорожный приступ эпилепсии, после которого сразу же спадало напряжение, происходил как бы обвал, сброс, общее состояние нормализовалось и человек мог спокойно работать. Припадок имеет и облегчающее значение. Я считаю, что это мобилизует в организме такие резервы, которые в обычном состоянии не могут быть использованы.

- Владимир Алексеевич, поясните еще одну необычную историю, похожую больше на миф. Это касается совершенно невероятного случая, когда больной эпилепсией во время припадка сумел купить билет и улететь в другой город, где и очнулся, совершенно ничего не помня. Но в отличие от героя "Иронии судьбы. " он был совершенно трезв. Это правдоподобно?

- Рассказанная вами история совершенно реальна. Тут необходимо немного пояснить, так как в новой классификации припадки совершенно правильно разделены на две группы. Первая - самолимитирующая, когда припадок быстро заканчивается, и вторая - продолжающиеся припадки, когда они следуют один за другим и больной, еще не успев выйти из одного, уже "захлестывается" следующим. При продолжительных бессудорожных припадках иногда больной подсознательно "держит" программу и реализует ее, как в вашем примере. Он автоматически совершает привычные действия, а потом совершенно ничего не помнит, потому что был в статусе (состоянии) припадка приступов часы и даже дни.

Личность и психотерапия при эпилепсии


Эпилепсия является серьезным неврологическим заболеванием, занимающим второе по распространенности ( неврологические расстройства) место после инсульта с 0,5% распространенностью в общей популяции.

Психотерапия: релаксационная терапия, когнитивно-поведенческая терапия, биологическая обратная связь на основе электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и образовательные интервенции, использовались отдельно или в сочетании при лечении эпилепсии, урежая частоту судорожных приступов и улучшая качество жизни. Когнитивная поведенческая терапия эффективна в плане ослабления выраженности депрессии у больных эпилепсией. Групповая когнитивная терапия не оказала существенного влияния на частоту приступов. Био- обратная связь на основе ЭЭГ улучшает когнитивные и двигательные функции у лиц с наибольшим урежением частоты судорожных приступов.

Некоторые нарушения личности при эпилепсии следует рассматривать как связанные с нарушениями мозгового кровообращения, которые также способствуют проявлениям судорожного синдрома. В то же время, специфичность характерного "поведенческого синдрома" у пациентов с височной эпилепсией (TLE) остаются спорными.

Несколько слов об эпилепсии

Миллионы людей, живущих с эпилепсией , сталкиваются с проблемами поиска качественной, скоординированной медицинской помощи; преодоление дезинформации и стигмы эпилепсии. Эпилепсия поражает мужчин и женщин всех рас, национальностей и возрастов и чаще всего проявляется в детстве или в пожилом возрасте. Примерно 1,5% взрослых в возрасте 65 лет и старше страдают эпилепсией. Распространенность выше у мужчин, чем у женщин, хотя в большинстве исследований разница минимальна. Что касается лет жизни с поправкой на инвалидность, глобальное бремя эпилепсии больше, чем бремя болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона и рассеянного склероза вместе взятых.

Приступы, характерные для эпилепсии, непредсказуемы и пугают. Они могут мешать учебе и работе и ограничивать способность человека управлять автомобилем или выполнять другие повседневные дела. До 40% пациентов с диагнозом эпилепсия нуждаются в лечении более чем одним противосудорожным препаратом, а пациентам с рефрактерными припадками может потребоваться одновременный прием трех или более препаратов.Вероятность внезапной и неожиданной смерти у людей с эпилепсией в 20 раз выше, чем у людей в целом; Уровень заболеваемости внезапной неожиданной смертью при эпилепсии (SUDEP) колеблется от 0,9 до 2,3 на 1000 человеко-лет в общей популяции с эпилепсией до 1,1-5,9 на 1000 человеко-лет у людей с хронической рефрактерной эпилепсией.

Терминология и диагностика

Эпилепсия - это сложный спектр разнородных диагнозов с множеством этиологий и симптомов. Следует ли определять эпилепсию как заболевание или расстройство или как симптом заболевания, часто является предметом споров. Международная лига против эпилепсии (ILAE) определила эпилепсию как «расстройство мозга, характеризующееся стойкой предрасположенностью к возникновению эпилептических припадков и нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния» после «по крайней мере одного эпилептического приступа".Совсем недавно ILAE определила эпилепсию как «болезнь», а не как «расстройство», потому что «термин« расстройство "плохо понимается общественностью и сводит к минимуму серьезный характер эпилепсии» . Международное бюро эпилепсии согласилось с этим переопределением. Кроме того, определение было изменено, чтобы идентифицировать человека как страдающего эпилепсией после наступления любого из следующих событий : минимум два неспровоцированных приступа с интервалом более 24 часов, один неспровоцированный приступ с высокой вероятностью повторения в течение следующих 10 лет , диагноз электроклинического синдрома (ранее называвшегося «синдромом эпилепсии») после обследования. Хотя эпилепсия считается «излечимой » у людей с эпилепсией, которые не принимали лекарства от эпилепсии в течение как минимум пяти лет и у которых не было припадков в течение 10 лет, нет никакой гарантии, что припадки не повторятся. Кроме того, нейрокогнитивные последствия эпилепсии, которые сильно различаются, могут сохраняться даже после исчезновения судорожной активности.

Причины эпилепсии

Эпилепсия может быть вызвана множеством факторов, включая перинатальную аноксию, врожденные пороки развития мозга, генетические нарушения, инфекционные заболевания, метаболические нарушения, цереброваскулярные заболевания, черепно-мозговые травмы, новообразования, токсины и дегенеративные нервные заболевания. Судороги также могут быть вызваны лишением сна, плохим питанием, обезвоживанием, световой и другими формами стимуляции, стрессом, употреблением алкоголя или наркотиков или отменой. Хотя причина примерно у одной трети всех эпилепсий неизвестна, ряд генетических открытий и усовершенствованных методов нейровизуализации и нейрофизиологического тестирования значительно расширили наше понимание патофизиологии, диагностики и лечения эпилепсии и внесли свой вклад в продолжающуюся дискуссию в ILAE относительно разработки новой системы классификации приступов, которая заменит систему 1981 г. клинической классификации и классификация электроклинических синдромов эпилепсии 1989 г. Ранее ILAE использовала следующие категории для классификации этиологии эпилепсии: «первичный» или «идиопатический» вариант , при котором не может быть идентифицирована никакая основная причина, кроме возможной наследственной тенденции; «вторичный» или «симптоматический» вариант , при котором симптомы предположительно являются результатом известного расстройства центральной нервной системы (ЦНС); криптогенный вариант , при котором симптомы считаются вторичными, хотя причина не установлена.

Генерализованные судороги поражают оба полушария головного мозга и не связаны с преиктальными симптомами. Сознание может быть нарушено на короткое время, как при абсансных припадках (короткие периоды пристального взгляда, сопровождающиеся потерей сознания), или на более длительные периоды, как при тонико-клонических (судорожных) припадках. Обычно генерализованные припадки носят судорожный характер, хотя некоторые из них (например, абсансы и атонические припадки, при которых человек теряет мышечный тонус) - нет.

Фокальные или частичные приступы возникают в одной области мозга. Они могут включать нарушение сознания (сложные очаговые припадки) или нет (простые очаговые припадки). Фокальные припадки не являются судорожными, если они не распространяются («вторично генерализируются») на другую сторону мозга и не трансформируются в тонико-клонический припадок. Поскольку любой припадок может вторично генерализоваться, важно, чтобы члены семьи людей с эпилепсией знали первую помощь при припадках и имели план лечения припадков.Очаговым припадкам могут предшествовать предиктальные симптомы, такие как чувство, субъективное ощущение или физический симптом, который «предупреждает» о надвигающемся припадке. У детей предиктальный симптом может быть таким простым, как изменение настроения или поведения, которое лицо, осуществляющее уход, определяет как постоянно предшествующее приступу.

Как генерализованные, так и фокальные приступы могут включать изменения дыхательной или вегетативной системы, вокализации, движения, познания, ощущений или сознания. Постиктальные (пост-судорожные) симптомы могут включать спутанность сознания, усталость, головную боль, преходящую очаговую слабость (паралич Тодда), трудности с общением, мышечные боли, изменения памяти или другие симптомы со стороны мозга.

Эпилептический статус . Когда у человека наблюдается длительный генерализованный тонико-клонический приступ или по крайней мере два последовательных приступа без полного выздоровления (возврат к исходному уровню), это событие называется судорожным эпилептическим статусом (SE) и считается показанием к неотложной медицинской помощи. Приступы, которые длятся пять минут или дольше, обычно не проходят спонтанно. Все типы эпилептических припадков могут перерасти в длительные эпизоды SE. Несудорожный SE может быть более незаметным по внешнему виду. Он включает как фокальные, так и абсансные приступы. Этиология, возраст, степень нарушения сознания при поступлении, тяжесть основного заболевания и продолжительность SE были определены как важные прогностические факторы. ЭЭГ может помочь с диагностикой и помочь клиницистам определить наиболее подходящие медицинские вмешательства. С помощью быстрого лечения можно предотвратить повреждение нейронов, системные осложнения и смерть от SE. У детей SE обычно вызывается такими явлениями, как лихорадка, инфекция, травма головы или опухоли головного мозга. У взрослых SE обычно вызывается острым или ранее перенесенным инсультом или внутричерепным кровоизлиянием, метаболическими нарушениями (такими как гипонатриемия), токсичностью наркотиков или алкоголя или такими хроническими процессами, как опухоли головного мозга или алкоголизм. У детей и взрослых, получающих лечение эпилепсии, SE может также возникать, если сывороточные уровни противоэпилептических препаратов падают слишком низко. Краткосрочная смертность от SE составляет около 20%, но может достигать 40% при наличии определенных сопутствующих заболеваний.

Первый приступ часто сначала оценивается и лечится лечащим врачом. Если человек с эпилепсией прошел ненормальное неврологическое обследование или фокальную эпилепсию или не реагирует на первое назначенное противоэпилептическое лекарство, то необходимо направление к неврологу или в центр эпилепсии для дальнейшего обследования.

Дальнейшая оценка эпилептического расстройства может включать нейропсихологическую, психиатрическую, физиотерапевтическую и профессиональную терапию. Кроме того, видео-мониторинг ЭЭГ может использоваться для определения типа эпилепсии, исследования неудач лечения и оценки пациентов, перенесших операцию по поводу эпилепсии. Видео ЭЭГ позволяет врачам сравнивать клинические события и результаты электрографии, хотя может потребоваться госпитализация, в зависимости от продолжительности необходимого мониторинга и важности получения режима сна. После фокального припадка или ненормального неврологического обследования можно провести магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга для оценки головного мозга на предмет анатомических аномалий. Другие возможные тесты, используемые для оценки пациентов, перенесших операцию по поводу эпилепсии, включают: межприступную позитронно-эмиссионную томографии или однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, выполняемую в начале припадка для оценки функции мозга; магнитоэнцефалографию, функциональную МРТ или и то, и другое для визуализации активности мозга; внутрикаротидный натрий-амобарбитальный тест (тест Вада) для определения церебрального доминирования , речи и памяти.

Лечение эпилепсии

Некоторые противоэпилептические препараты могут влиять на настроение и поведение, а другие мешают действию антидепрессантов. Например, вальпроевая кислота (Депакин и другие), карбамазепин (Тегретол и другие), окскарбазепин (Трилептал, Oxtellar XR) и ламотриджин (Ламиктал), которые обладают свойствами стабилизации настроения, могут положительно влиять на настроение, тогда как леветирацетам (Кеппра), Топирамат (Topamax и другие) или зонисамид (Zonegran) могут вызывать или усугублять депрессию, и пациенты, принимающие антиэпилептические препараты, индуцирующие цитохром P450, такие как карбамазепин, фенобарбитал или фенитоин (Dilantin, Phenytek), могут не испытать оптимального эффекта от антидепрессанта.

Эпилепсия и психические расстройства

Долгое время взаимосвязи между эпилепсией, судорогами и эмоциями была предметом дебатов, как среди клиницистов , так и нейробиологов. В своем знаменитом наблюдении Гиппократ отмечал, что «меланхолики обычно становятся эпилептиками, а эпилептики - меланхоликами: важно направление, которое принимает болезнь; если она затрагивает тело , то появляется склонность к эпилепсии, если интеллект, то - к меланхолии.

Аффективные расстройства и расстройства тревожного спектра являются наиболее частыми психическими расстройствами , сочетающимися с эпилепсией, с распространенностью от 20% до 22%; однако в отдельных популяциях распространенность подобной коморбидности может достигать 50%. Причины такой ассоциации являются биологическими и психосоциальными. Эпилепсия - это хроническое заболевание, которое приводит к ряду социальных ограничений и дискриминации больных, что способствует деморализации и низкой самооценке. Более того, эпилепсия и расстройства настроения, по-видимому, имеют общую нейробиологическую основу с вовлечением лимбических структур и возможностью модуляции основных путей нейротрансмиттеров противосудорожными препаратами.

По сравнению с расстройствами настроения психозы, по-видимому, относительно редки у пациентов с эпилепсией, но представляют собой серьезные осложнения, которые влияют на заболеваемость и смертность. Эпидемиологические данные указывают на то, что частота "неорганических", "неаффективных психозов", включая шизофреноподобные состояния и связанные с ними расстройства, как правило, заметно представлена ​​у пациентов с эпилепсией по сравнению с общей популяцией или с другими хроническими заболеваниями. Более высокая распространенность психозов наблюдалась у госпитализированных пациентов с эпилепсией. Связь между эпилепсией и психозами имеет сильные нейробиологические основы, связанные с вовлечением конкретных областей мозга.

Аффективные расстройства (нарушения настроения) при эпилепсии часто игнорируются и не фиксируются из-за недостатка времени врача - эпилептолога, отсутствия у последнего достаточной квалификации и нежелания клиницистов направлять пациентов к психиатру из-за психических расстройств. Кроме того, до 50% пациентов с эпилепсией и депрессией представляют психические симптомы, которые не учитываются стандартизованными классификационными системами. Это особенно заметно в случае интерикатльного ( между судорожными приступами ) дисфорического расстройства (IDD).

При эпилепсии старые клиницисты отмечали плеоморфную картину депрессивных симптомов, смешанных с эйфорией, раздражительностью, фобиями и беспокойством, а также с анергией, болями различной локализации и нарушениями сна. ​​В свое время , Blumer предложил термин «IDD» и описал 8 основных симптомов, сгруппировав по трем категориям: лабильные депрессивные симптомы (депрессивное настроение, анергия, боль, бессонница); лабильные аффективные симптомы (страх, беспокойство); и «специфические» симптомы (пароксизмальная раздражительность, "эйфорические настроения").

Конкретные психопатологические симптомы при эпилепсии представляют собой своеобразный кластер симптомов, характеризующийся периодическими изменениями настроения и вспышками раздражительности и агрессивного поведения. Эти эпизоды возникают без внешних триггеров и без помрачения сознания; они начинаются и заканчиваются быстро и повторяются довольно регулярно (каждые несколько дней до нескольких месяцев и от нескольких часов до двух дней). Кластер симптомов, описанный у пациентов с дисфорией ( IDD) и эпилепсией, весьма специфичен и редко встречается в практике врача - психиатра даже у пациентов с быстрым циклическим биполярным расстройством или циклотимией. Интересно отметить, что примерно у 50% пациентов дисфорические симптомы проявляют четкую связь с эпилептическими судорогами и возникающими либо перед припадком, либо после его окончания.

Эпилептические припадки характеризуются не только иктальной фазой, но и рядом нарушений поведения , которые могут предшествовать приступу или следовать за ним. Перииктальные симптомы могут не соответствовать временным критериям классификацияй, когда они слишком кратковременны.

. Фактически, кросс-секционное исследование пациентов показывает, что диагноз биполярного аффективного расстройства можно переоценить при эпилепсии, если изменения перииктального настроения не определены правильно. В самом деле, из 11,8% ( DSM) на основе диагнозов биполярного расстройства, только 1,4% можно рассматривать как «чистый» психиатрический диагноз , так как во всех других случаях, маниакальные / гипоманиакальные симптомы во время припадков или связанных с ними происходят либо постиктально , либо преиктально.

Иктальные психозы обычно представляют собой "неконвульсивный эпилептический статус" с частой причиной происхождения - поражение височной доли. Постиктальные психозы, вероятно, наиболее актуальны в эпидемиологических оценках и составляют примерно 25% всех психозов при эпилепсии. Они обычно следуют после серии вторичных генерализованных тонико-клонических приступов, за которыми идет период нормального психического состояния от 24 до 48 часов. Почти у всех пациентов этот отчетливый интервал, и неспособность его распознавать может привести к неправильным диагнозам. Патогенез постиктальных психозов неизвестен, но его клиническая картина представляет собой достаточно стереотипное явление, которое происходит главным образом у пациентов с легкой умственной неполноценностью и эпилепсией ( очагом ) в височной доле. Результаты исследований показывают корреляцию между постиктальными психозами и де - жавю аурой или иктальным страхом ( фобией). Феноменология постиктальных психозов является полиморфной, но большинство пациентов испытывают патологическое настроение и параноидный бред с мистическим и религиозным содержанием. Сознание может быть изменено (например, от дезориентировки до полностью сумеречного состояния сознания). Высокий уровень тревоги со страхом перед надвигающейся смертью представляет собой еще один типичный симптом, который может проявиться в эпизодах насилия, или самоубийств, особенно , если у пациента присутствуют командные галлюцинации.

Психозы после судорожного приступа ( постиктальные) характеризуются спонтанной ремиссией в течение нескольких дней или недель; лечение антипсихотическим препаратом требуется только для снижения смертности и заболеваемости. Наконец, следует иметь в виду, что в незначительных случаях постиктальные психозы могут перейти в хронический интериктальный психоз.

В настоящее время интериктальные психозы представляют собой редкое осложнение, и общее впечатление врачей заключается в том, что они, вероятно, связаны с эффективным лечением эпилептических синдромов. Неврологические исследования пациентов с интериктальными психозами выявляют церебральные пороки развития, такие как гематомы и ганглиоглиомы, и грубые аномалии, такие как увеличенные желудочки и перивентрикулярный глиоз.Связь между психозами и мезо-мембранными структурами определенных локусов хорошо известна и подтверждена клиническими данными и результатами нейровизуализации. Однако, время поражений и функциональные изменения в мозге пациентов с интериктальными психозами в значительной степени отличаются от тех, которые описаны при шизофрении, что предполагает факт интеграции интериктальных психозов с эпилепсией.

Феноменология интериктальных психозов, по-видимому, несколько отличается от феноменологии шизофрении. Исследователи подчеркивают сохранение аффекта в контексте симптомов первого ранга Шнайдера с религиозным мистическим содержанием. Была также отмечена маловероятность появления негативных симптомов и отсутствие формальных расстройств мышления и кататонических состояний. Долгосрочный прогноз межприступных психозов, по-видимому, лучше при эпилепсии , чем при шизофрении, с менее выраженным ухудшением познавательной способности и институционализацией. Вероятно, это связано с относительной сохранностью личности и тенденцией к ослаблению психотических симптомов с течением времени.

В клинической картине эпилепсии могут присутствовать другие психопатологические синдромы , такие как маниакальные и депрессивные эпизоды и диссоциативные состояния.

Данные о лечении психических расстройств при эпилепсии, по-прежнему, ограничены и основаны главным образом на клинических наблюдениях. Однако, в последние годы международные общества (например, Международная лига против эпилепсии и Американское общество эпилепсии) уделяли все большее внимание этой проблеме. Лечение обычно проводится согласно международным принципам лечения психических расстройств с учетом фармакодинамических и фармакокинетических идиосинкразий, таких как взаимодействие между лекарственными средствами и влияние психотропных препаратов на судорожный порог. Новые поколения антидепрессантов и антипсихотиков могут считаться достаточно безопасными у пациентов с эпилепсией, если они надлежащим образом назначаются с точки зрения титрования и дозировок. Общие рекомендации - «начать с низкой дозы / медленно титровать » представляет собой отправную точку, но следует иметь в виду, что небольшие начальные дозы необязательно соответствуют низким целевым дозам терапии. Основная цель - полная ремиссия симптомов психических расстройств и эпилепсии.

Эпилептический психоз

Эпилептический психоз - это психопатологический симптомокомплекс, развивающийся при осложненной форме классической эпилепсии. Возникает как результат прогрессирующих личностных изменений. Проявляется неадекватностью эмоций и поведения, повышенной возбудимостью, агрессивностью, формированием бреда, галлюцинаций. Специфические методы диагностики не разработаны, проводится обследование невролога с подтверждением эпилептиформной активности, беседа с психиатром, психодиагностика. Лечение предполагает коррекцию эмоционально-личностных отклонений методами психотерапии, медикаментозное купирование симптомов.

МКБ-10

F06.8 Другие уточненные психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью

Общие сведения

Под словом «психоз» в общем смысле понимается психическое расстройство, основной характеристикой которого является несоответствие эмоциональных и поведенческих реакций актуальной ситуации. Эпилептический психоз развивается как следствие тяжелого течения эпилепсии, диагностируется у 2,5-5% больных. Распространенность данного осложнения выше среди пациентов позднего подросткового и раннего молодого возраста - с 15 до 22 лет. Риск повышается на отдаленных этапах заболевания, при наличии припадков парциального характера. В большинстве случаев возникают острые психотические состояния продолжительностью от нескольких дней до нескольких недель. Хроническое течение диагностируется редко.

Причины

У больных эпилепсией психоз рассматривается как осложненная симптоматика длительно текущего заболевания. Корреляция частоты данного расстройства с продолжительностью болезни была подтверждена рядом отечественных исследователей в 60-70-х годах прошлого столетия, поэтому данный фактор является основополагающим. К другим возможным причинам психоза относят:

  • Частые интенсивные припадки. Тяжелое течение эпилепсии провоцирует когнитивный дефицит и стойкие характерологические деформации. Психоз формируется как крайняя форма личностной дезадаптации.
  • Височная локализация очага. Для височной эпилепсии характерны эмоционально-личностные и интеллектуально-мнестические нарушения. Симптомы психоза чаще возникают при правостороннем расположении очага эпиактивности.
  • Устойчивость к противоэпилептической терапии. В 30% случаев эпилепсия оказывается резистентной к АЭП. Приступы не купируются либо купируются недостаточно эффективно, способствуют развитию осложнений.

Патогенез

Патогенетической основой эпилептического психоза являются нарушения в работе нейронов мозга, отвечающих за эмоции, мотивационный компонент поведения, сложные формы деятельности. Для острого психоза свойственна правосторонняя височная очаговая активность, а также первично-генерализованная эпилепсия (при помрачении сознания). Для хронической формы - височная эпилепсия с определенными изменениями ЭЭГ в противоположном полушарии мозга. При острой форме психотические симптомы проявляются внезапно в период спонтанной ремиссии либо на фоне приема противосудорожных лекарств. Как правило, они продолжаются несколько суток, в редких случаях растягиваются на недели, не зависят от припадков, состояний спутанного сознания. У небольшой части пациентов в периоде психоза происходит полная нормализация данных ЭЭГ.

Классификация

Распространены две классификации эпилептического психоза. Первая основана на характере течения и клинических проявлениях. Согласно ей, острая форма представлена психозом с помрачением сознания (онейроидными и сумеречными состояниями) и с сохранением ясности сознания (аффективными психозами, острыми параноидами). Хроническая включает галлюцинаторно-параноидные, парафренные, паранойяльные и кататонические психозы. Другая классификация опирается на время возникновения эпилептического психоза по отношению к эпиприступам:

  • Иктальный. Появляется во время эпилептического припадка. Пациент становится раздражительным, импульсивным, агрессивным. Речь громкая, прерывистая.
  • Постиктальный. Развивается через сутки после припадка. Характерный признак - мании.
  • Интериктальный. Проявляется в любой промежуток времени между приступами. Основные симптомы - аффективные расстройства, паранойя.
  • Альтернирующий. Разновидность интериктального психоза. Отличительная особенность - симптомы возникают при уменьшении судорожной активности.
  • Медикаментозный. Является побочным эффектом противоэпилептического лечения. Протекает хронически (шизофреноподобный).

Симптомы эпилептического психоза

При остром течении психоза с помраченным сознанием сумеречного характера существует его совпадение во времени с припадками. Сначала развиваются вегетативные симптомы («аура»), чувство страха, паники. После завершения приступа появляется агрессия, двигательные расстройства, эмоциональная напряженность.

При эпилептическом онейроиде возникают слуховые и зрительные галлюцинации. Представление об окружающем мире искажается, больному «видятся» катастрофы, глобальные катаклизмы. Себя он считает человеком, наделенным уникальными способностями, «даром», позволяющим решить проблемы, спасти от гибели других людей. Эмоциональные реакции ярко выраженные, разнообразные, переменчивые. За короткое время сменяются гнев, ярость, восторг, экстаз, эйфория.

Острый психоз без помраченного сознания представлен параноидом - пациент насторожен, высказывает идеи об угрожающих действиях и мыслях окружающих. При аффективном психозе отмечаются депрессивные и тревожные расстройства. При хронической форме эпилептического психоза наблюдаются симптомы галлюцинаторного и бредового состояния. Для параноидного синдрома характерен бред с добрым либо агрессивным содержанием. В первом случае пациенты приписывают себе фантастические способности, высказывают идеи помощи, спасения, изменения судеб людей. При агрессивной направленности больные насторожены, считают, что их подстерегает опасность.

Галлюцинаторно-параноидный синдром проявляется слуховыми и зрительными галлюцинациями. Часто формируются идеи преследования, воздействия. При паранойяльном синдроме галлюцинации отсутствуют, но больные ведут себя отстраненно, подозрительно в отношении других. Нередко развивается ипохондрический бред - идея о наличии опасного неизлечимого заболевания. Для кататонических психозов свойственен субступор с негативизмом, мутизмом, стереотипным бормотанием. Иногда поведение становится дурашливым, сопровождается гримасничаньем, эхолалиями, ответами «невпопад».

Осложнения

Без адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий эпилептический психоз приводит к социальной и бытовой дезадаптации. Пациенты неспособны посещать школу, ходить на работу, поддерживать внутрисемейные отношения, выполнять рутинные домашние дела. Постепенно нарастает потребность в уходе и постоянном наблюдении со стороны домочадцев. Частые психотические эпизоды утяжеляют патологические изменения характера, свойственные эпилептоидному типу. Больные становятся угрюмыми, злопамятными, усиливается импульсивность, конфликтность, эмоциональная взрывчатость.

Диагностика

Специфических методов диагностики эпилептических психозов не существует. Обследование пациента нацелено на установление наличия эпилепсии, выявление признаков психоза и исключение других его причин - алкогольной и наркотической интоксикации, опухолей и инфекций мозга, атрофических процессов в ЦНС. Обследование проводится врачом-психиатром и неврологом, включает:

  • Беседу. Опрос больного и родственников направлен на сбор точных анамнестических данных (наличие ЧМТ, пристрастие к алкоголю, употребление наркотиков), выяснение симптомов, их связи с эпилептическими приступами. В беседе с пациентом психиатр выявляет признаки галлюцинаторного, параноидного, бредового синдрома, оценивает полноту и адекватность контакта.
  • Осмотр. Невролог проводит обследование при первичном обращении больного. В ходе опроса и проведения проб отмечает наличие или отсутствие признаков дегенеративных процессов, очаговых поражений. Определяет необходимость инструментальной диагностики.
  • Инструментальные обследования. Основным методом обследования является ЭЭГ, позволяющая подтвердить эпилептиформную активность. Дополнительно может быть проведена МРТ и КТ головного мозга.
  • Психодиагностику.Психолог обнаруживает характерные для эпилепсии нарушения когнитивной сферы и личностные изменения. Определяется инертность, тугоподвижность психических процессов, ригидность мышления, снижение всех видов памяти, вязкость аффекта, характерологические признаки выраженного эпилептоидного типа.

Лечение эпилептического психоза

Терапия психоза проводится в комплексе с лечением основного заболевания - эпилепсии. Подбор препаратов осуществляется с особой тщательностью, поскольку при эпиактивности многие медикаментозные средства становятся потенциально опасными и могут усиливать психотические проявления. В зависимости от клинической картины врач назначает бензодиазепины, антидепрессанты и нейролептики, пересматривает терапию противоэпилептическими препаратами, исключая вероятность медикаментозной провокации психоза.

После успешного купирования симптоматики показаны сеансы психотерапии, ориентированные на коррекцию закрепившихся непродуктивных поведенческих шаблонов и эмоциональных нарушений. Распространено применение когнитивно-бихевиоральных методов и групповых тренингов.

Прогноз и профилактика

Прогноз психоза определяется течением и успешностью лечения эпилепсии. При эффективности АЭП и редких припадках частота психозов также сокращается. Профилактика сводится к предупреждению факторов, провоцирующих припадки - эмоциональных переживаний, физиологических и психологических стрессов. Пациентам стоит отказаться от употребления алкоголя, тонизирующих напитков, курения, перегрева и переохлаждения, нахождения на высоте, воздействия яркого солнечного света и вспышек. В рационе рекомендуется увеличить процент растительных и молочных продуктов. В режиме дня следует выделить время для прогулок на свежем воздухе, чередовать труд и отдых.

Читайте также: