Распространенность спаек и спаечной болезни после операции. Необходимость профилактики

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

Этиология, патогенез и профилактика спайкообразования при операциях на органах малого таза

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(2): 90‑101

Беженарь В.Ф., Айламазян Э.К., Байлюк Е.Н., Цыпурдеева А.А., Поленов Н.И. Этиология, патогенез и профилактика спайкообразования при операциях на органах малого таза. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(2):90‑101.
Bezhenar' VF, Aĭlamazian ÉK, Baĭliuk EN, Tsypurdeeva AA, Polenov NI. The etiology, pathogenesis, and prevention of commissure formation during small pelvic surgery. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(2):90‑101. (In Russ.).

Развитие внутрибрюшных спаек встречается в 67-93% после общехирургических абдоминальных операций и составляет почти 97% после так называемых открытых гинекологических вмешательств. По данным патологоанатомических и клинических исследований с участием пациенток, перенесших лапаротомии, число случаев развития внутрибрюшных спаек составляет 70-90% [10]. Спайки образуются между раневой поверхностью и большим сальником более чем у 80% пациенток, при этом они могут вовлекать тонкую кишку у 50% больных (D. Menzies, H. Ellis, 1990).

Послеоперационные спайки резко ухудшают качество жизни миллионов людей во всем мире, приводя к затруднению повторных хирургических доступов, непроходимости тонкой кишки [15], хроническим абдоминальным и тазовым болям, бесплодию [1, 3].

Повторные операции через тот же хирургический доступ могут быть чрезвычайно сложными, рискованными и потенциально опасными, при этом необходимость выполнения адгезиолизиса увеличивает длительность операции, наркоза и последующей реконвалесценции, приводя к дополнительным рискам для пациентки: кровопотере, повреждению внутренних органов, свищам и др. Операции в анамнезе увеличивают продолжительность последующего хирургического доступа в среднем на 18 мин [7] и в 19% случаев приводят к так называемым случайным энтеротомиям [32].

Спайки служат наиболее частой причиной непроходимости толстой и тонкой кишки, вызывая примерно от 1 /₃ до 1 /₂ всех случаев непроходимости кишечника и 60-70% случаев тонкокишечной непроходимости [30]. При длительном наблюдении примерно у 5% пациенток, подвергшихся лапаротомии, развивается спаечная непроходимость; 10-30% из них переносят повторные эпизоды непроходимости кишечника [29]. Приблизительно 1% всех хирургических госпитализаций и 3% лапаротомий являются следствием спаечной непроходимости кишечника.

Обширные мягкие спайки образуются в течение 72 ч после лапаротомии. Они наиболее распространены в период от 10 дней до 2 нед после операции, по истечении этого времени спайки становятся плотными и васкуляризированными. Более 20% случаев спаечной непроходимости возникают в течение 1 мес после операции, а 40% - в течение 1 года после операции (D. Menzies, 1992). Нарушение местного кровообращения в тонкой кишке вследствие странгуляции вызывается спайками в 30% случаев. Общая летальность больных со странгуляцией и гангреной кишки составляет 6-8% после различных операций [8].

Операции, часто приводящие к спаечной непроходимости, включают хирургические вмешательства на ободочной и прямой кишке, гинекологические операции и экстренную аппендэктомию. Относительно низкий риск образования спаек имеется у пациенток, подвергшихся плановой аппендэктомии через небольшой разрез или кесареву сечению через разрез по Пфанненштилю.

Гинекологические и акушерские операции служат основным источником формирования внутрибрюшных спаек. Гинекологи лечат более 20% всех женщин с непроходимостью кишечника. Сообщалось, что абдоминальная гистерэктомия находится среди наиболее часто выполняемых операций, приводящих к спаечному процессу и кишечной непроходимости. Миомэктомия сопровождается высокой частотой формирования спаек в области придатков матки, особенно в тех случаях, когда разрез делается на задней стенке матки. Хирургическое лечение таких злокачественных новообразований женских половых органов, как рак яичника может часто сопровождаться непроходимостью кишечника либо вследствие продолженного роста опухоли, либо из-за послеоперационных спаек.

Эндометриоз, одна из наиболее частых причин тазовых болей и бесплодия у женщин репродуктивного возраста, сопровождается образованием фиброзных спаек после органосохраняющих вмешательств и иссечения эндометриом яичников. Фиброзные спайки часто образуются в ответ на хроническое раздражение поверхности брюшины эндометриоидными имплантатами и продуктами их секреции.

Хроническая тазовая боль - одно из следствий развития внутрибрюшных спаек [13]. Считается, что она вызывается повышенным натяжением, растяжением и смещением тазовых органов, что стимулирует болевые рецепторы брюшины, и ограничением подвижности и растяжимости тазовых органов. Анализ данных 11 исследований позволил выявить, что спайки были наиболее частой патологией у пациенток, страдавших тазовой болью [9]. Связь между спайками и болью хорошо иллюстрируется облегчением и уменьшением боли после адгезиолизиса в 60-90% случаев [13].

Патогенез и биохимические реакции при формировании спаек

Заживление брюшины отличается от такового кожи. Реэпителизация кожи происходит путем пролиферации эпителиальных клеток от периферии к центру кожной раны. Большие повреждения кожи реэпителизируются дольше, чем маленькие. Напротив, мезотелий брюшины восстанавливается одновременно, независимо от размера повреждения, из островков мезотелиальных клеток, которые разрастаются в слои клеток. Большие перитонеальные раны восстанавливаются (ремезотелизируются) почти так же быстро, как маленькие за 5-6 дней на париетальной брюшине и за 5-8 дней - на висцеральной [8].

Нужно помнить, что спайкообразование служит проявлением так называемого избыточного внутреннего заживления (H. Ellis, 1980), нередко играющего патофизиологическую защитную роль: отграничение зоны повреждения и инфицирования в брюшной полости.

Ключевой зоной образования спаек является поверхностная выстилка брюшины. Хрупкость перитонеальной поверхности и ее чувствительность к повреждению, а также высокая скорость ремезотелизации служат важными факторами образования спаек (рис. 1). Рисунок 1. Патогенез спайкообразования (по G. diZerega, J. Campeau, 1994).

Этиологические факторы образования спаек многочисленны:

- механический - травмирование брюшины при рассечении, захватывании инструментами, промокании и вытирании сухими марлевыми салфетками, иссечении ее участков при выполнении хирургического вмешательства;

- физический - высушивание брюшины воздухом, воздействие высокой температуры (ожоги) при использовании во время операции электроножа, лазерного излучения, плазменного скальпеля, горячих растворов;

- инфекционный - проникновение инфекции в брюшную полость эндогенным (воспаление органа брюшной полости с развитием местного и общего воспаления брюшины) и экзогенным (при ранении, прободении, вскрытии полого органа) путем;

- имплантационный - асептическое воспаление брюшины в результате оставления в брюшной полости инородных тел (тампонов, полотенец, дренажных трубок, инструментов), влияния нерассасывающегося или длительно рассасывающегося шовного материала, кусочков марли, талька с перчаток, кровоизлияний и гематом брюшины в результате использования тупых и не атравматических игл;

- химический - попадание или использование во время операции веществ, вызывающих химический ожог и асептическое воспаление брюшины (йод, спирт, концентрированные растворы антибиотиков, фурацилина, препараты для химиотерапии и др.).

Все перечисленные выше этиологические факторы в отдельности, а чаще в совокупности, являются пусковым механизмом в развитии воспалительного процесса, в результате которого высвобождается множество химических посредников в месте повреждения и возникает патофизиологический каскад определенных событий. Макрофаги, мезотелиоциты и фибрин играют основную роль в этом каскаде.

До операции в брюшной полости присутствует небольшое количество жидкости, содержащей макрофаги и белки плазмы с высокой концентрацией фибриногена [9]. После операции увеличивается число и меняется функция макрофагов. Эти послеоперационные макрофаги полностью отличаются от резидентных макрофагов и выделяют разнообразные вещества, включая метаболиты циклооксигеназы и липоксигеназы, активатор плазминогена, ингибитор активатора плазминогена (PAI), коллагеназу, эластазу, интерлейкины (IL) -1 и -6, фактор некроза опухолей альфа (TNFα), лейкотриен B4, простагландин E₂ и др. (C. Drollette, S. Badawy, 1992).

Примитивные стволовые клетки из субмезотелиального слоя, кровотока, брюшной полости или дедифференцированных макрофагов мигрируют на поверхность и дифференцируются в мезотелиоциты. Эти мезотелиальные клетки, позднее в ответ на цитокины и другие секретируемые макрофагами медиаторы, формируют маленькие островки, которые вырастают в слои мезотелиальных клеток на поврежденной области, что приводит к ремезотелизации брюшины. Организация фибриновой гелевой матрицы играет важнейшую роль в образовании спаек. Эта матрица образуется в несколько этапов, начиная с фибрина и фибрина-мономера, переходящего в растворимый полимер фибрина, и, наконец, вследствие промывания тканей во время операции растворами, становящегося нерастворимым полимером фибрина. Этот последний продукт взаимодействует с белками, включая фибронектин, и образует фибриновую гелевую матрицу. Гелевая матрица содержит лейкоциты, эритроциты, тромбоциты, эндотелий, мастоциты, а также осколки клеток. Две перитонеальные поверхности, расположенные напротив друг друга и покрытые фибриновой гелевой матрицей, образуют спайку не только сразу после хирургического повреждения, но и в течение следующих 3-5 дней [9].

Предполагается, что перитонеальная фибринолитическая активность играет важную роль в патофизиологии образования спаек. Тканевый активатор плазминогена (tPA), обнаруживаемый в мезотелиальных клетках и макрофагах, представляет собой важную естественную защиту против послеоперационного спайкообразования. Активный фермент плазмин, который образуется из неактивного плазминогена под воздействием tPA и активатора плазминогена урокиназного типа, расщепляет фибриновую гелевую матрицу на осколки фибрина, которые не способствуют образованию спаек. Фибринозные спайки растворяются, если местный фибринолиз достаточен; однако, если он неадекватен, это может привести к образованию соединительной ткани и развитию спаек [18]. Дополнительное ингибирование фибринолиза может происходить вследствие выработки специфических ингибиторов активатора плазминогена (PAI₁ и PAI₂), которая стимулируется ишемией, инфекцией и инородными телами. В местах хирургического или воспалительного повреждения повышенные уровни PAI₁ и PAI₂ не дают tPA и урокиназному активатору плазминогена стимулировать плазмин к удалению фибриновой гелевой матрицы.

Недостаточное кровоснабжение и сниженная оксигенация тканей, часто отмечаемые при хирургическом повреждении, подавляют фибринолиз и уменьшают фибринолитическую активность, позволяя действовать элементам пролиферации соединительной ткани, приводящим к развитию волокнисто-сосудистых спаек [9]. Далее, спайки созревают в фиброзные тяжи, содержащие коллагеновые и эластиновые волокна, кровеносные сосуды, нередко покрытые мезотелиальными клетками [10].

В последние годы активно обсуждается вопрос о генетической предрасположенности к образованию спаек. По мнению ряда исследователей [4], повышенная наклонность к развитию спаек в брюшной полости связана с конституциональными особенностями организма. Исследования фибриллогенеза за последние 15 лет позволили выявить эти конституциональные факторы и по-иному взглянуть на развитие спаечного процесса, его профилактику и лечение. Стало известно, что ингибирование активного центра фермента лизилоксидазы должно влиять на фибриллогенез и, следовательно, на образование рубцов и спаек.

Фибриллогенез соединительной ткани в основном определяется генетически детерминированным полиморфизмом по фенотипу N-ацетилтрансферазы - конституционального фермента, по активности которого в организме люди делятся на две группы: с фенотипом быстрого и медленного ацетилирования. У людей с фенотипом быстрого ацетилирования биосинтез внеклеточного компонента соединительной ткани превалирует над ее катаболизмом, т.е. процесс образования спаечных сращений превалирует над процессом их лизиса. При нанесении таким больным травмы в брюшной полости развивается выраженный спаечный перивисцерит. И, наоборот, у людей с фенотипом медленного ацетилирования замедлен биосинтез внеклеточного компонента соединительной ткани по сравнению с ее катаболизмом. При нанесении травмы брюшной полости этим больным спаечный процесс (даже при повторных травмах) незначительный или вовсе отсутствует.

Таким образом, причиной повышенной склонности к спайкообразованию является ацетилирующая активность организма; в то время как повреждение брюшины, операция, воспаление и т.п. являются лишь неспецифическими разрешающими факторами, «пусковым механизмом» чрезмерного биосинтеза внеклеточного компонента соединительной ткани.

Классификация спаек

С расширением показаний к повторной (second-look) лапароскопии появилась возможность объективно оценивать результаты хирургического лечения женщин в гинекологии, оперированных с применением лапароскопического или лапаротомного доступов. На протяжении последних десятилетий Американским обществом репродукции (AFS) проводилось внедрение и усовершенствование классификации тазовых спаек для оценки степени тяжести спаечного процесса органов малого таза (classification AFS, R-AFS, 1988). При этом для объективизации полученных данных в настоящее время используется классификационная система R-AFS, предусматривающая прогностическую классификацию перитубарных и периовариальных спаек, основанная на их лапароскопической оценке на основе суммы баллов (табл.1, рис. 2). Рисунок 2. Оценка степени тяжести спаечной болезни органов малого таза в соответствии с классификацией R-AFS.

Так, при сумме баллов от 0 до 5 спайки оцениваются как минимальной степени тяжести; от 6 до 10 - средней степени тяжести; от 11 до 20 - умеренной степени и от 21 до 32 - тяжелой степени. При этом также дается прогноз зачатия с последующим рождением живого ребенка, основанный на оценке состояния придатка с наименьшей суммарной патологией при контрольной лапароскопии.

Диагностика спаечного процесса

Остается актуальным вопрос об объективизации диагностики спаечного процесса. В настоящее время «золотым» стандартом предоперационной диагностики является ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография.

Профилактика спаечного процесса при операциях в брюшной полости

Операции в брюшной полости могут выполняться по разным показаниям: аппендицит, желчнокаменная болезнь, заболевания желудка, кишечника и других органов, находящихся в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Образование спаек после операций на брюшной полости

Любое хирургическое вмешательство, несмотря на то, что избавляет пациента от болезни, само по себе является причиной образования новой болезни, а именно - спаечной.

Спаечная болезнь брюшной полости - образование сращений между органами брюшной полости или их частями - возникает вне зависимости от пола и возраста. Причина формирования спаек брюшной полости - любое оперативное вмешательство или травма в брюшной полости и малом тазу; хотя в 10% случаев спайки брюшной полости встречаются у пациентов без каких-либо предшествовавших операций.

Образование спаек несёт пожизненный риск различных клинических проявлений: спайки брюшной полости могут стать причиной острой кишечной непроходимости, хронической абдоминальной и тазовой боли (боли в животе, внизу живота), женского бесплодия, снижения трудоспособности, невротизации личности, инвалидизации и значительного ухудшения качества жизни. Многие проявления спаечной болезни брюшной полости могут потребовать повторного оперативного лечения.

Симптомы спаечного поражения органов брюшной полости зависят от того, какой орган и насколько выраженно вовлечён в спаечный процесс.

Спайки с вовлечением кишечника могут нарушать нормальное движение (моторику) петель кишечника, препятствовать прохождению пищи по желудочно-кишечному тракту.

Если спайки блокируют кишечник частично, то диета с низким содержанием клетчатки может позволить пище легко перемещаться через пораженную область.

Если спайки значительно или полностью блокируют кишечник, то возникают такие симптомы, как сильные боли в животе, тошнота, вздутие живота, запор, кишечная непроходимость.

Полная непроходимость кишечника опасна для жизни!

Это состояние требует немедленного обращения за медицинской помощью, при которой, вероятно, потребуется хирургическое вмешательство.

Частота развития спаечной болезни брюшной полости после хирургического вмешательства может достигать 80% и более. Около 15-18% этих случаев требуют хирургического лечения.

Можно ли предотвратить развитие спаек после операций на брюшной полости?

Современные хирургические вмешательства проводятся с применением новых технологий, что, разумеется, снижает число осложнений:

Лапароскопическая хирургия (без вскрытия передней брюшной стенки) снижает инвазивность операции, предупреждает высушивание брюшины, исключает контакт перчаток хирурга с органами и тканями, снижает риск инфицирования.
Робот-ассоциированная хирургия - минимально инвазивный метод хирургии, при котором хирург проводит операцию, управляя роботизированной системой, позволяющей совершать очень точные и небольшие движения под контролем зрения через экран с увеличенным 3D изображением.
Применение в хирургии высоких энергий позволяет осуществлять разрез с одновременной коагуляцией сосудов, что предупреждает кровотечение в брюшную полость, являясь профилактикой последующего выпадения фибрина и формирования спаек в месте локализации кровяного сгустка.

Несмотря на достижения технологий в хирургии, актуальность спаечного процесса после оперативного лечения не стала ниже. А с учётом общего увеличения числа хирургических вмешательств частота развития спаек может даже увеличиться, если не проводить профилактику.

Для профилактики развития спаечного процесса в хирургии разработаны специальные противоспаечные барьеры. Нанесение барьера на повреждённые во время операции ткани брюшной полости предотвращает их слипание и последующее сращение (образование спаек).

Современные клинические рекомендации в хирургии предлагают использовать во время операций противоспаечные барьеры в виде гелей с содержанием гиалуроновой кислоты.

Противоспаечный барьер Антиадгезин - оптимальный выбор для профилактики спаечного процесса в хирургии брюшной полости, так как:

гель Антиадгезин легко нанести во время открытого или лапароскопического хирургического вмешательства и покрыть любое анатомическое образование вне зависимости от его формы;
содержание гиалуроновой кислоты в геле Антиадгезин обеспечивает дополнительные преимущества: увлажнение повреждённых тканей, противовоспалительный эффект и улучшение регенерации (заживления);
высокое качество производства противоспачного барьера Антиадгезин обеспечивает отсутствие побочных эффектов и хорошую переносимость;
после выполнения своей функции гель Антиадгезин рассасывается (биодеградирует).

Применение противоспаечного барьера Антидгезин при операциях в брюшной полости уменьшает риск образования спаек, что позволяет снизить вероятность развития кишечной непроходимости и других опасных осложнений спаечной болезни.

Что такое спайки?

Знаете ли Вы, что такое спайки? Как часто Вы обращали внимание на тянущие боли в животе? Знаете ли Вы к каким серьезным осложнениям может привести спаечная болезнь?

Спайки — это тонкие тяжи или перемычки из соединительной (рубцовой) ткани, образующиеся между соседними органами и тканями.

Спаечный процесс приводит к слипанию или сращению соседних органов, что нарушает их функцию и может привести к серьёзным осложнениям.

В норме внутренние ткани и органы имеют скользкую и влажную поверхность, что позволяет им легко смещаться друг относительно друга при движении тела и физиологических движениях органов (перистальтика).

Спайки могут смещать органы относительно их нормальной локализации, тянуть и перемещать их в новое, неестественное положение.

Причиной образования спаек является воспаление или травма, к которой относится и хирургическое вмешательство.

С помощью спаек организм пытается ограничить распространение инфекции или локализовать воспаления в результате хирургической травмы, блокируя рубцами его очаг. Это естественный процесс заживления, и большинство людей могут просто не знать, есть у них спайки или нет, если не возникло какое-либо серьёзное осложнение.

По данным разных исследователей, 67-93% пациентов, перенесших хирургическое лечение, в том числе лапароскопическое, имеют спаечный процесс.

Почему в результате хирургического лечения образуются спайки?

Любое хирургическое вмешательство сопровождается внедрением в организм, разрезом тканей, кровотечением, коагуляцией тканей или наложением швов. Все эти и другие манипуляции сопровождаются:

травмой тканей в ходе операции;
воспалением, сопровождающим любое хирургическое вмешательство;
высушиванием тканей во время оперативного вмешательства, в том числе при лапароскопии;
контактом тканей с марлей, хирургическими перчатками, шовным материалом, газом при лапароскопии;
излитием крови и образованием кровяных сгустков.

Нехирургические причины образования спаек

Но не только хирургия является причиной развития спаечного процесса. Существуют и другие причины возникновения спаек:

травма (даже непроникающее ранение может стать причиной развития спаек);
внутреннее кровотечение;
хронические инфекции;
онкология;
эндометриоз;
лучевая терапия;
перитонеальный диализ у пациентов с ХПН (хроническая почечная недостаточность).

Спайки могут образовываться в любой точке тела.

В зависимости от локализации спаечного процесса и того, какие органы или ткани в него вовлечены, будут отличаться симптомы заболевания и риски, к которым оно может привести.

Адгезии или слипанию подвержены:

органы брюшной полости и малого таза, покрытые серозными оболочками;
оболочки спинного и головного мозга;
полость среднего уха, полость носа и околоносовые пазухи;
сухожильные влагалища мышц;
ткани орбиты глазного яблока;
внутренние слизистые оболочки матки и мочевого пузыря;
серозные оболочки, покрывающие лёгкие, сердце, выстилающие перикард и средостение и др.

Механизм и последовательность образования спаек:

повреждение оболочек, покрывающих ткань или орган (серозных, слизистых, соединительно-тканных);
развитие воспаления в месте травмы;
отложение в месте воспаления нитей фибрина, являющегося матрицей для формирования и созревания спаек;
продуцирование клетками фибробластами коллагена (основное вещество соединительной ткани);
стадия «молодых» сращений (рыхлых спаек) - 7-14 сутки;
стадия «зрелых» сращений 15-30 сутки.

Некоторые тонкие спайки не вызывают никаких проблем или даже могут рассасываться самостоятельно в течение 3-6 месяцев после хирургического вмешательства.

Однако в ряде случаев спайки остаются, и их развитие продолжается: они становятся грубыми, плотными, очень похожими на рубцы.

Последствия такого спаечного процесса проявляются хронической болью, нарушением функции вовлечённых органов, развитием депрессии, бесплодия и даже такого опасного для жизни осложнения, как кишечная непроходимость (при спаечном процессе в брюшной полости), и др.

Затраты здравоохранения на лечение спаечного процесса весьма значительны. Так, например, в США подсчитали, что ежегодно наблюдается более 300 тыс. случаев спаечной болезни брюшной полости, в 1% случаев выполняется плановое оперативное лечение, в 3% — экстренная лапаротомия. 33% пациентов повторно обращаются в медучреждения с жалобами в сроки от 2 до 10 лет после хирургического вмешательства. Стоимость диагностики и лечения спаечной болезни в 2001 г. в США достигла 5 млрд долларов. При этом противоспаечные средства используются только в 10% случаев от общего количества всех хирургических и гинекологических операций в США. Главная причина: низкая осведомленность врачей и пациентов о противоспаечных средствах и областях их применения.

Нет данных об экономических затратах на лечение спаечной болезни в России. Тем не менее актуальность проблемы и значимость предупреждения развития спаек подчёркивается во всех трудах отечественных хирургов. Применение во время операции противоспаечных барьеров является перспективным направлением развития хирургии. Профилактика спаечного процесса позволит сократить число осложнений у пациентов и затраты здравоохранения на их лечение. Информированность врачей и пациентов о послеоперационном спаечном процессе, его осложнениях и мерах предупреждения позволит консолидировать усилия по предотвращению заболевания.

Лечение и профилактика спаек в гинекологии

Проблема спаек в гинекологии имеет особое значение, так как спайки в женской репродуктивной сфере влияют на способность к зачатию и вынашиванию.

Напомним, что спайки — это соединительнотканные сращения, образующиеся в результате воспаления, вызванного разными факторами. В зависимости от локализации спаек, степени их выраженности, вовлечения соседних органов наблюдается та или иная клиническая картина.

К причинам, влияющим на формирование спаечного процесса в гинекологии, относятся:

инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза, значимое место в этиологии которых занимают инфекции, передаваемые половым путём: хламидийная, гонококковая и микоплазменная инфекции.
эндометриоз. Перитонеальные спайки являются одним из характерных симптомов данного заболевания. Причина спаечного процесса при эндометриозе особая — разрастание ткани слизистой оболочки матки (эндометрия) за пределами полости матки. При ежемесячных циклических изменениях ткани эндометрия, локализованной вне полости матки, развивается воспаление и даже кровоизлияние вокруг этих участков, что приводит к развитию спаек.
перенесённый острый аппендицит или другое хирургическое заболевание в брюшной полости.
опухоль в органах женской репродуктивной системы любой локализации сопровождается развитием вокруг спаечного процесса.
хирургические вмешательства в брюшной полости или малом тазу. Согласно существующим публикациям около 70-90% женщин, которым проводились абдоминальные или гинекологические операции, имеют спаечный процесс.
повреждение базального слоя эндометрия при проведении различных внутриматочных вмешательств. В 15-20% случаев внутриматочные вмешательства могут приводить к формированию прочных синехий в полости матки и даже облитерации (сращение стенок полости матки), требующих повторной операции.
кесарево сечение, как любое хирургическое вмешательство, несёт риск образование спаек в брюшной полости и полости малого таза.

Хирургические вмешательства без должной профилактики — одна из частых причин образования спаек.

Оперативные вмешательства по поводу различных невоспалительных гинекологических заболеваний, независимо от вида операционного доступа, в 81% случаев приводят к возникновению спаечного процесса, причем частота спаечного процесса после чревосечения составляет 89,2%, после лапароскопических операций — незначительно меньше — 71,5%.

Несмотря на меньшую инвазивность лапароскопии патофизиологические последствия напряжённого карбоксиперитонеума (нагнетания газа в брюшную полость), нефизиологического положения тела, наличие обширных ожоговых поверхностей, множественные дефекты серозного покрова, интраоперационная ишемия (кислородное голодание) органов малого таза являются почвой для образования послеоперационных спаек.

К образованию послеоперационного спаечного процесса могут приводить такие оперативные вмешательства как овариальная цистэктомия (удаление кист яичника), миомэктомия (удаление миоматозных узлов), хирургическое лечение эндометриоза, адгезиолизис (рассечение спаек), операции на трубах, в том числе по поводу эктопической беременности (внематочной), внутриматочные вмешательства и даже кесарево сечение.

Симптомы

Спаечный процесс может быть совершенно бессимптомным и явиться диагностической находкой в связи c развитием внематочной беременности или в результате обследования по поводу бесплодия.

Если симптомы присутствуют, то они зависят от локализации спаек. Если спайки в полости малого таза, в области маточных труб, яичников, то чаще всего они проявляются болевыми ощущениями внизу живота, иногда больше справа или слева. Один из симптомов тазовых спаек — боли во время полового акта (диспареуния).

Вовлечение в спаечный процесс яичников может препятствовать нормальной овуляции, что отразится на возможности зачатия.

Тазовые спайки, нарушая нормальное положение и перистальтику маточных труб, могут стать причиной трубно-перитонеального бесплодия или эктопической беременности.

В особо тяжелых случаях, когда в спаечный процесс массивно вовлечены петли кишечника, спайки в полости малого таза могут стать фактором кишечной непроходимости.

Если выраженные спайки локализуются в полости матки, то это скажется на характере менструального цикла (менструации более скудные, иногда совсем отсутствуют) или на способности вынашивания беременности (нарушение имплантации плодного яйца к стенке полости матки).

Широкий спектр клинических проявлений спаечного процесса и существование только одного эффективного метода их лечения — хирургического вмешательства — делают эту проблему актуальной и повышают значение профилактики спаек, особенно в ходе гинекологических операций.

Профилактика спаек в гинекологии

Предупреждающими мерами развития спаек в гинекологии являются:

профилактика инфекций, передаваемый половым путём;
своевременная диагностика и лечение эндометриоза;
профилактика абортов;
проведение любого хирургического вмешательства с применением противоспаечных средств.

Наиболее эффективным методом профилактики спаечной болезни является использование в ходе операции противоспаечных барьеров, позволяющих предупреждать развитие брюшинных и внутриматочных спаек в раннем послеоперационном периоде.

Критический период после операции, в течение которого образуются спайки, длится от 3 до 5 дней. Поэтому важно, чтобы противоспаечное средство действовало в течение всего этого периода.

На сегодняшний день перспективным методом профилактики образования послеоперационных спаек считается применение барьерных методов из ареактивных, биодеградирующих материалов. Суть их действия состоит в том, что создается временный барьер между поврежденными поверхностями, предотвращающий их слипание и последующее сращение, чем и обеспечивается эффективная профилактика образования спаек в первые дни после операции.

Наиболее эффективными противоспаечными средствами в акушерстве и гинекологии признаны производные гиалуроновой кислоты. Американская ассоциация лапароскопических хирургов-гинекологов (AAGL, 2013) рекомендует после проведения любых внутриматочных вмешательств применять барьерные противоспаечные средства (гели), в состав которых входит гиалуроновая кислота. Однако период полураспада гиалуроновой кислоты в организме около 1-3 дней, т.е. она распадается раньше, чем необходимо для профилактики спаек.

Гель Антиадгезин содержит в своем составе не только гиалуроновую кислоту, но и карбоксиметилцеллюлозу, один из эффектов которой — пролонгирование действия гиалуроновой кислоты. Карбоксиметилцеллюлоза представляет собой медленно рассасывающийся простой эфир целлюлозы и гликолевой кислоты с высокой молекулярной массой (350 000 Да), который хорошо растворяется в воде, образуя гель. При нанесении геля на серозные поверхности создаётся плёнка, препятствующая их слипанию в течение периода регенерации тканей, действующая как механический барьер. Карбоксиметилцеллюлоза также выполняет роль субстрата для закрепления и увеличения продолжительности действия гиалуроновой кислоты на поверхности ткани до 7 дней. Комбинация гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы в виде геля Антиадгезин обеспечивает профилактику спайкообразования после любого хирургического вмешательства

После аппликации геля в области операционного поля он обволакивает анатомические поверхности, не растекаясь, и образует вязкое смазывающее покрытие, которое обеспечивает скольжение соседних поврежденных тканей, предупреждая их слипание. Антиадгезин является биодеградируемым покрытием, то есть разлагающимся за счёт естественных факторов организма: макрофагов и фермента гиалуронидазы. Большая часть биодеградации завершается в течение 7 дней: этот период времени после операции, достаточен для первичной эпителизации повреждённых тканей. Дальнейшие нормально протекающие процессы регенерации уже не несут риск образования спаек.

Если у Вас запланировано хирургическое вмешательство, обсудите с Вашим врачом вопрос применения противоспаечного барьера.

Профилактика спаечной болезни

Профилактика спаечной болезни после проводимых мною гинекологических и хирургических лапароскопических операций позволяет существенно повысить качество жизни оперируемых пациентов, сократить период их пребывания в стационаре и ускорить восстановительные процессы после операции. Ключевым вопросом для меня является как профилактика возникновения спаек после операций, так и профилактика повторного образования внутрибрюшинных и тазовых спаек после операций по их рассечению.

Существование спаек приводит к снижению качества жизни, хроническим болям в животе, бесплодию. В ряде случаев может развиться кишечная непроходимость.

Причиной развития спаек вне операции являются воспалительные процессы, протекающие в брюшной полости и малом тазу. Фактически спайки это специфическая патологическая реакция брюшины на воспаление, существующее у пациентов с холециститом, язвой желудка, сальпингитом, оофоритом, эндометриозом, миомой матки. Очень часто ранее возникшая спаечная болезнь является причиной бесплодия у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия.

При нарушении техники выполнения операций развиваются воспалительные и деструктивные изменения брюшины, которые приводят к появлению сращений (спаек):

механический - травмирование брюшины при выполнении различных этапов хирургического вмешательства;
физический - высушивание брюшины воздухом, воздействие высокой температуры (ожоги) при использовании во время операции электроножа, лазерного излучения и других;
имплантационный - асептическое воспаление брюшины в результате длительного пребывания в брюшной полости дренажных трубок, длительно рассасывающегося шовного материала и др.

C целью профилактики возникновения новых спаек я активно использую все типы противоспаечных барьеров, включая саморассасывающиеся мембраны (Interseed, Seprafilm, Oxiplex, Preclud) и жидкие среды (Мезогель, Intergel, Hyskon, SprayGel, Oxiplex).

Применение современных противоспаечных средств и барьеров во время операции позволяет:

значительно снизить число новых спаек в малом тазу и брюшной полости; при этом уменьшается распространенность и плотность новых спаек;
уменьшается болевой синдром в послеоперационном периоде;
увеличивается проходимость маточных труб;
восстанавливается фертильность (при трубно-овариальной форме бесплодия).

Противоспаечные средства ( барьеры) используемые в хирургической и гинекологической практике.

Формирование спайки происходит между поверхностями с травмированным брюшинным покровом (Haney A.F., Doty E., 1994). Очевидно, что разделение травмированных поверхностей в течение 5-7 дней, которые требуются для восстановления брюшинного покрова (Raftery A.T., 1973; DiZerega G.S., 1992; Menzies D., 1992), должно теоретически помочь нормальному заживлению, независимо от изменяющихся биохимических процессов. По этой причине, «барьеры» могут быть прямым и простым средством для сокращения или предотвращения спаек. Хотя концепция «барьера» проста, он должен соответствовать ряду требований, чтобы найти широкое применение в клинической практике (DiZerega G.S., 1994; Wiseman D., 1994). «Барьер» должен быть эффективным в присутствии крови, экссудата, должен быть безопасен, инертен, т.е. не быть очагом воспаления, инфекции, фиброза, не должен инкапсулироваться, стимулировать прорастание сосудов. «Барьер» должен полностью растворяться, быть удобным и легким в применении (в том числе при лапароскопии) (Panay N., Lower A.M., 1999), по возможности не нуждаться в креплении с помощью швов.

К группе барьерных средств можно отнести различные высокомолекулярные соединения, вводимые в брюшную полость в виде растворов, аэрозолей, гелей, мембран, пленок.

Кристаллоиды. Всасывание воды и электролитов из брюшной полости происходит быстро - до 500 мл изоосмолярного раствора хлорида натрия всасывается менее чем за 24 ч . Так как для ремезотелизации поверхностей брюшины требуется 5-8 дней, кристаллоидный раствор всосется задолго до того, как процесс отложения фибрина и образования спаек завершится. По данным исследований, частота повторного образования спаек у пациентов, которым вливались кристаллоидные растворы, составляет приблизительно 80%.

После операции брюшная полость закислена, и следует уделять внимание используемому во время операции промывному раствору. Рингер-лактат безопасен, недорог, широко доступен и имеет лучшую буферную емкость, чем обычный изотонический раствор натрия хлорида. Внутрибрюшное вливание Рингер-лактатного раствора животным уменьшает образование спаек. Механизм действия неясен, учитывая краткосрочность гидрофлотации. Возможно, Рингер-лактат очищает свежеобразованный фибриновый экссудат, который может служить матрицей для фибробластной активности и формирования капилляров. Этот первоначальный фибрин, если он не удаляется путем фибринолиза или абсорбции, создает воспалительный ответ, активирует пролиферацию фибробластов и образование спаек. Эффективность Рингер-лактата в клинических ситуациях не была клинически доказана .

Полимеры глюкозы. 32% декстран 70 (Hyskon®, Pharmacia, Швеция), ранее часто использовался для профилактики спаек. Раствор декстрана медленно всасывается и привлекает жидкость в брюшную полость. Он также подавляет образование сгустков . Однако наблюдения в отдаленном периоде не позволили выявить уменьшения образования спаек. Более того, были отмечены существенные побочные эффекты, такие как асцит, увеличение масс тела, выпот в плевральную полость, отек губ, нарушения функции печени, а также, хотя и редко, диссеминированное внутрисосудистое свертывание и анафилаксия . Результаты оказались неудовлетворительными, и препарат в настоящее время практически не применяется.

Икодекстрин был первоначально разработан как перитонеальный диализат и длительное время использовался в виде 7,5% раствора. Для профилактики спаек икодекстрин производится в изотоническом, 4% растворе и носит название Adept® (Baxter Healthcare, США). Препарат применяется в Европе с 2000 г. и в США с 2006 г.

Adept® гораздо дольше (период полувыведения около 96 ч), чем кристаллоидные растворы, задерживается в брюшной полости, обеспечивая гидрофлотацию в течение критического периода образования спаек. Этот препарат не потенцирует инфекцию, распространение злокачественных клеток, не более чем кристаллоидные растворы влияет на заживление и прочность лапаротомных ран и анастомозов, хорошо переносится пациентами, всего на 1/3 введенного объема выделяется по дренажам.

По данным первичного клинического многоцентрового исследования, направленного на подтверждение безопасности препарата, происходит уменьшение спайкообразования 30% по сравнению с 16% увеличением в контроле (Рингер-лактат). На одну операцию требуется около 1 литра раствора. К недостаткам можно отнести достаточно высокую стоимость (около 200 евро), необходимость хранения в холодильнике при температуре 4-6 °C. Кроме того, перед применением препарат следует нагреть до температуры тела, после нагревания невскрытый мешок с препаратом может храниться при комнатной температуре не более 14 дней.

Гиалуроновая кислота (ГК) представляет собой естественно образующийся гликозаминогликан — основной компонент внеклеточного вещества соединительной ткани. ГК биосовместима, неиммуногенна, нетоксична и естественно биоабсорбируема. ГК была объединена с фосфатным буферным раствором и получила название Sepracoat (Genzym Corporation, USA). Применялась интраоперационно, до диссекции, для защиты брюшинных поверхностей от непрямой хирургической травмы (например, абразии и диссекции), а не послеоперационно, для разделения поверхностей после их травматизации. Многие исследования продемонстрировали неэффективность препарата. В итоге он не был одобрен Управлением по контролю над качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA, США), и был снят с производства. Это же касается и 0,5% геля гиалуроната железа (Intergel®), который был выведен из клинического применения в 2003 г. в связи с развитием поздних послеоперационных болей.

Аутологичные трансплантаты брюшины. Результаты экспериментальных исследований показали, что микрохирургическое покрытие повреждений париетальной брюшины аутотрансплантатами брюшины может полностью предотвратить образование тяжелых спаек. Но получение такого материала сопряжено с дополнительной травмой и потенциальными проблемами со стороны донорских зон.

Окисленная восстановленная целлюлоза (Interceed®) представляет собой нетканный материал, напоминающий марлю. При нанесении на поврежденную брюшину он превращается в гель в течение 8 ч. ОВЦ можно легко наносить при лапароскопии, она следует контурам органа и не нуждается в пришивании. Препарат начал использоваться с конца 80-х годов в гинекологических операциях, экспериментальное и клиническое применение показало уменьшение количества и серьезности послеоперационных спаек (Мынбаев О.А., 1995; Maxson W.S. et al., 1988; Azziz R., 1993; Gomez N.A. et al., 1993, 1994; Fitzgibbons R.J. et al., 1994; Franklin R.R., 1995; Nordic Adhesion Prevention Study Group, 1995; Farquhar C. et al., 2001; Sawada T., 2002). Однако, даже небольшое кровотечение во время наложения ОВЦ приводит к промоканию кровью и короблению материала. На сегодняшний день широкое применение препарата ограничено уменьшением эффективности в присутствии крови или избытка перитонеальной жидкости (DiZerega GS., 1994; Wiseman D., 1999).

Гиалуроновая кислота + карбоксиметилцеллюлоза. Эти два многоанионных полимера были объединены в биорассасывающуюся мембрану (пленку) Seprafilm® (Genzym Corporation, США), которая является нетоксичной, неимуногенной, биологически совместимой (Burns J., 1997; DeCherney A.H., DiZerega G.S., 1997). Она используется в виде пленки и покрывает травмированные поверхности. Мембрана превращается в гель в течение 24-48 часов, но остается на месте размещения до седьмых суток. Полностью рассасывается к 28 дню, не требует фиксации швами, эффективна в присутствии крови. ГК-КМЦ уменьшал частоту образования послеоперационных спаек к линии разреза более чем на 50%, и средняя частота образования спаек была на 40% меньше, чем при лапаротомном контроле. Частота формирования спаек у разреза, вовлекавших сальник, желудок, тонкую кишку, брюшную стенку и мочевой пузырь, была достоверно снижена у пациентов, перенесших абдоминальную операцию через срединный разрез с использованием ГК-КМЦ. Однако относительная разница в клиренсе ГА и КМЦ может приводить к фрагментации пленки и повышению частоты образования эмболов и абсцессов.

Seprafilm® также неэффективен в присутствии крови, как и Interceed®. Негативно влияние Seprafilm® на заживление анастомозов. Для достижения адекватного покрытия в колоректальной хирургии требуется в среднем 4,5 листа Seprafilm® на пациента, что дорого.

Гидрогели. Гелевая система SprayGel™ (Confluent Surgical, США) была разрешена к применению в лапароскопической и открытой хирургии в Европе в конце 2001 г. Она состоит из двух водных синтетических полиэтиленгликолевых растворов - один бесцветный, другой окрашенный метиленовой синью, чтобы легче было видеть место, где он нанесен. При одновременном распылении эти два раствора взаимодействуют друг с другом на ткани, образуя форму гидрогелевой пленки, создающей физический барьер. Этот барьер остается на месте до 7 дней, а затем рассасывается и выводится через почки. Показано, что SprayGel™ достоверно уменьшает частоту образования, тяжесть и распространенность послеоперационных спаек при повторной лапароскопии . Однако препарат сложен в применении и дорог.

То же можно сказать о недавно вышедшем на рынок композитном препарате Prevadh® KLF (Sofradim, Франция), состоящем из двусторонней пленки (ателоколлаген 1-го типа + полиэтиленгликоль + глицерин) и двухкомпонентного клея в 2 шприцах (окисленный мальтодекстрин + фосфатный буфер), а также о геле-эмульсии Prevadh® KMO (ателоколлаген 1-го типа + окисленный мальтодекстрин). Пленка рассасывается в течение 14 дней, замещаясь мезотелием. Первые данные свидетельствуют об их значительной эффективности, но препараты дороги, обусловливают необходимость особой техники применения, в частности нагрева в специальном устройстве, поставляемом вместе с ними.

Карбоксиметилцеллюлоза (Na-KМЦ) — производное целлюлозы. Карбоксиметилцеллюлоза хорошо растворяется в воде, образуя гель. Она нетоксична, не канцерогенна, не оказывает эмбриотоксического эффекта. В пищевой промышленности применяется как загуститель, пищевая добавка (Е466). Na-KМЦ включена в Государственный реестр лекарственных средств России под номером 68/333/16, а также включена в фармакопию США и Европы. В фармакологии применяется как вспомогательное вещество (Nahata M., 1999) и входит в состав, как препаратов применяемых наружно (лигентен - гель для интравагинального и интрауретрального применения) и через рот (мотилиум, актос), так и в состав инъекционных форм препаратов вводимых парэнтерально (преднизолон, кортизон, сандостатин).

В экспериментальных работах изучавших спайкообразование, КМЦ упоминается с середины 80-х годов. За этот период имеются многочисленные положительные отзывы о ее эффективности в борьбе со спайками при использовании 1-3% растворов (Elkins T.E. et al., 1984; Fredericks C.M. et al., 1986; Moll H.D. et al, 1991, 1992; Parra O.M. et al., 1991; Yaacobi Y. et al., 1993; Heidrick G.W., 1994; Harris E.S. et al., 1995; Ryan C.K., Sax H.C., 1995; Wurster S.H. et al., 1995; Petroianu A. et al., 1999; Hay W., 2001; Peck L., 2002), причем многие исследователи отмечают более выраженные антиспаечные свойства КМЦ по сравнению с другими препаратами этого ряда (Elkins T.E., 1984; Ortega-Moreno J., 1993; Yaacobi Y. et al., 1993; Alponat А. et al., 1997).

В клинической практике с 2004 года используется противоспаечный гель Мезогель (Линтекс, Санкт-Петербрг), созданный на основе КМЦ. Гель наносится на поврежденные участки тканей и органов, где возможно спайкообразование. Мезогель наносится путем выдавливания из пакета или через шприц и распределяется тонким слоем по обрабатываемой поверхности, что создает надежное покрытие на время заживления и не дает склеиваться соприкасающимся поверхностям органов. После введения Мезогель начинает медленно растворяться: концентрация уменьшается путем увеличения объема геля (набирает воду) и расщепления молекул КМЦ на более короткие фрагменты. В брюшной полости КМЦ всасывается в капиллярную сеть перитонеальной мембраны, а также проходит сквозь серозную оболочку кишечника в лимфатическую систему. КМЦ выводится с мочой, а часть КМЦ рападается до углекислого газа, воды и глюкозы.

В недавних российских исследованиях было продемонстрировано, что Мезогель не влиял на заживление анастомозов, не потенцировал развитие послеоперационной внутрибрюшной и раневой инфекции, и не воздействовал на местный гемостаз. Количество хирургических осложнений в условиях применения препарата не превышало таковое в стандартных условиях. При анализе результатов УЗИ выявлено, что в 97% случаев Мезогель из брюшной полости полностью рассасывался к 4 суткам после операции, у остальных 3% пациентов основной группы, гель определялся в брюшной полости до 9 суток. После введения геля нарушения пассажа были достоверно ниже и наблюдались в течение 3-4 дней, после чего появлялась активная перистальтика, прекращалось выделение по кишечному зонду, самостоятельно начинали отходить газы, появлялся стул. Выраженность интоксикационного и болевого синдромов также оказалась достоверно ниже (в 2 раза) в исследуемой по сравнению с контрольной.

Применение видеолапароскопии и барьерного противоспаечного препарата Мезогель в лечении спаечной болезни удалось добиться купирования хронического абдоминального синдрома на протяжении 3-х лет у 84,6% больных группы, устранение острой и рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости у 99,3% больных и улучшить качество жизни на 10-14%, в течение 3-х летнего наблюдения.

Применение геля Мезогель в гинекологической практике выявило высокую противоспаечную эффективность. Использование в операциях при трубной беременности показало, что спаечный процесс в малом тазу отмечен лишь у 27,7% пациенток, в отличие от контрольной группы, где спайки обнаружены в 88,8%. При проведении хромогидротубации проходимость труб обнаружена у всех пациенток с использованием геля, а в контрольной группе лишь у 44,4% (Алыев Ш.А, 2008). Также положительный эффект от использования геля получен при лечении лейомиомы матки, достоверно снижался болевой синдром, повышалось количество наступивших беременностей (72,5%, в контрольной группе 53,3%) (Медведев М,В, 2008).

Таким образом, на сегодняшний день наиболее оправданным для профилактики спаечного процесса в брюшной полости является использование минимально инвазивной хирургической техники в сочетании с противоспаечнными барьерными средствами.

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Читайте также: