Сердечные шумы у детей. Дифференциация

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 03.02.2025

Шумы в сердце у взрослых

Иногда при выслушивании (аускультации) сердца врачи говорят о присутствии каких-то «шумов». Что это за звуки? Опасны ли они для здоровья? Являются ли признаками болезни сердца? Давайте попробуем разобраться.

Статья опубликована в новом номере журнала Центра высоких медицинских технологий.

Работа сердца всегда сопровождается звуками. В подавляющем большинстве случаев их два. Они называются первый и второй тоны сердца, потому что следуют друг за другом и составляют вместе сердечный цикл. Тоны связаны с колебаниями различных структур сердца, а также мышцами и стенками сосудов при движении крови. Сердечный цикл состоит из двух больших фаз. Первая фаза, которая начинается с первого тона - систола, когда кровь силой сокращения мышцы изгоняется из сердца в крупные сосуды (аорту и легочную артерию). Поэтому первый тон сердца еще называют систолическим. Вторая фаза начинается со второго тона и называется диастола. В это время мышца сердца расслабляется, и камеры сердца наполняются новой порцией крови. Другое название второго тона - диастолический. Тоны сердца имеют определенные признаки, характеризующие их продолжительность, звучность, время возникновения.

Все остальные звуки, возникающие во время выслушивания сердца, принято называть «шумами». Характеристики шума зависят от общего состояния человека, его конституции, частоты ритма и многих других факторов. Важно понимать, что любой звук, выходящий за рамки нормального сердечного цикла с двумя тонами, требует обязательной всесторонней оценки и внимания.

Шумы разделяют на две большие группы: органические и функциональные.

Первая группа - органические шумы - возникают при различных структурных изменениях сердца. Это означает, что они имеют в своей основе пороки сердца - врожденные или приобретенные. Шум может свидетельствовать, например, о поражении клапанов сердца - стеноза клапанов, клапанной недостаточности или их одновременного сочетания. Органический шум появляется и при кардиомиопатии (расширении полости сердечных камер или гипертрофии (утолщении) миокарда), эндокардите (воспалении внутренней оболочки сердца (эндокарда), остром перикардите (воспалении листков перикарда, выстилающего сердце снаружи). Все перечисленные патологии являются очень серьезными и жизнеугрожающими состояниями, требующими срочного врачебного вмешательства. Поэтому наличие «шума» в сердце - важный сигнал для проведения дополнительной диагностики и выявления заболевания.

Вторая группа шумов, так называемые функциональные шумы, либо не связана с сердцем, либо имеет в своей основе аномалии, не влияющие на его работу. Причины возникновения функциональных шумов различны. Они могут возникать вследствие вегето-сосудистой дистонии, а также в период быстрого роста у детей и подростков. Также иногда они свидетельствуют о некоторых особенностях строения сердца у человека, возникших в период внутриутробного развития. В таком случае систолический шум может сопровождать человека всю жизнь. Кроме того, функциональные шумы могут быть обусловлены анатомическими особенностями крупных бронхов, располагающимися рядом с аортой и легочной артерией, которые попросту «сдавливают» эти сосуды с ускорением кровотока через их клапаны. Появлению шумов может способствовать длительное перенапряжение, как психическое и умственное, так и физическое. Одной из частых причин звуковых феноменов является беременность, во время которой происходит увеличение объема циркулирующей крови в организме матери для оптимального кровоснабжения организма плода. В связи с этим при беременности также происходят изменения внутрисердечного кровотока с выслушиванием систолического шума. В некоторых случаях функциональные шумы, хоть и не связаны с проблемами в самом сердце, но часто указывают на другие, иногда серьезные заболевания. Функциональные шумы также могут появиться на фоне обменных нарушений. Например, при анемии (снижении гемоглобина в крови), тиреотоксикозе (избытке гормонов щитовидной железы) или при лихорадке.

Очень часто пациент даже не подозревает о наличии шумов в сердце и уж тем более, о виде и причине их возникновения. Шум в сердце может диагностировать врач при его прослушивании. Вам необходимо обратиться к доктору, если у вас есть следующие симптомы:

Симптомы наличия шумов в сердце:

Учащенное сердцебиение в состоянии покоя и небольших нагрузках.
Затрудненное дыхание. Со вниманием отнеситесь к своему здоровью, если даже пешая прогулка вызывает у вас одышку.
Боль в груди, которая усиливается после физических нагрузок.
Посинение губ и кончиков пальцев, возникающее после быстрой ходьбы или бега.
Отеки конечностей.

Наличие одного или нескольких вышеперечисленных симптомов - повод обратиться к врачу. И помните - не всегда сердечный шум обусловлен серьезным заболеванием. Но все равно следует вовремя пройти обследование, чтобы исключить такое заболевание или, в случае его обнаружения, своевременно начать лечение.

VII. Неорганические (функциональные) шумы сердца.

Неорганические (функциональные) шумы сердца - это шумы, не связанные с поражением собственно клапанного аппарата сердца.

Фактически все функциональные шумы условно делят на 2-е группы:

а) 1-я группа - «невинные», или акцидентальные, шумы, к которым относят динамические и анемические шумы;

б) 2-я группа - шумы относительной недостаточности клапанов или относительного сужения клапанных отверстий.

а) 1-я группа функциональных шумов («невинные», акцидентальные,

физиологические (?) функциональные шумы)

Функциональные («невинные») шумы нередко впервые могут быть обнаружены при массовом обследовании в школах, при призыве в армию, поступлении на работу, при осмотре детей с острыми лихорадочными состояниями или беременных женщин в женской консультации.

Функциональные шумы - это систолические шумы, не связанные с анатомическими изменениями клапанов. Для их обозначения употребляют различные термины - акцидентальные (т.е. несущественные, случайные - англ. «accidental» = случайный, второстепенный, несущественный; лат. «accidentia» = случайность), «невинные» (innocent), доброкачественные и даже физиологические (?).

Причиной функционального систолического шума может быть гипердинамия, в основе которой лежат экстракардиальные влияния, реализующиеся увеличением минутного объема и ускорением кровотока, а именно - анемия,

В этом случае систолический шум нередко выслушивается над всем сердцем, но имеет эпицентр во II-м межреберье у левого края грудины. После выздоровления или родов шум исчезает.

Другой причиной также чисто функционального шума может быть усиление симпатических влияний на сердце.

В этом случае систолический шум выслушивается во II-м межреберье справа у

грудины* у людей молодого возраста, практически здоровых. Именно для такого рода шумов более подходят термины акцидентальные, «невинные».

Точные механизмы функционального шума и его локализация все таки чаще в пульмональной (В.А.Алмазов, 1996), а не в аортальной области окончательно не выяснены.

В последнее время установлено, что при катетеризации легочной артерии с записью интракардиальной ФКГ у всех здоровых людей любого возраста выявляются вибрации в легочной артерии, которые не выслушиваются ухом и не регистрируются на наружной ФКГ. В аорте же таких вибраций нет.

Считается, что наличие функционального систолического шума на легочной артерии обусловлено:

близостью пульмонального клапана к поверхности грудной клетки;

тонкостью грудной клетки;

изменением формы грудной клетки - при выпрямлении позвоночника сердце как

бы «прижимается» к передней грудной стенке - возникает так называемый «синдром прямой спины» («straight back syndrom»).

Эти факторы можно назвать «внешними» причинамивозникновения функционально систолического шума на легочной артерии.

К «внутренним» причинам относят:

структурные особенности пульмонального клапана;

структурные особенности ствола легочной артерии;

3) особенности путей оттока крови из правого желудочка.

Так, полулунные створкипульмонального клапана при изгнании кровиполностью

не раскрываются, создавая отверстие треугольной формы. Мембранная часть межжелудочковой перегородки прогибается вправо (в сторону правого желудочка) при систоле желудочков, что изменяет конфигурацию пути оттока правого желудочка. Во время систолы сокращаются миокардиальные волокна, окружающие область легочного конуса, что уменьшает поперечное сечение пути оттока справа. Наиболее часто функциональный систолический шум на легочной артерии связывают с возрастной диспропорцией в развитии правого желудочка и легочной артерии, что обуславливает фактически относительное сужение (стеноз) выходного отдела правого желудочка (при этом имеется несоответствие объемной скорости кровотока и просвета легочной артерии).

Все эти факторы обуславливают появление функционального систолического шума на легочной артерии.

Изредка функциональный шум выслушивается только на верхушке сердца.

* С.Манджони (2004) в отношении функциональных систолических шумов также пишет следующее: « Функциональные систолические шумывозникают благодарябыстрому и энергичному изгнанию крови через нормальные полулунные клапаныв крупные сосуды. Поскольку источник возникновения этих шумов, скорее всего, находится именно в этих сосудах, то громче всего шумы выслушиваются у основания сердца - либонад легочной артерией(во втором межреберье слева),либо в области аорты (во втором межреберье справа). И далее - посколькулевый желудочек развивает гораздо более высокое давление, чем правый, большинство функциональных шумов выслушивается именно над аортой».

В.А.Алмазов с соавт. (1996) считают, что «в этом случае возникает необходимость дифференциации от систолического шума при пролабировании митрального клапана.

Последний является поздним систолическим шумом регургитации и соответственно, возникает во второй половине систолы».

Как уже говорилось, часто функциональный пульмональный шумвстречается у

детей, подростков, спортсменов, людей с плоской или воронкообразной грудью(pectusexcavatum), с синдромом прямой спины и у беременных. При этоманатомические особенностиусиливаются повышенной функцией сердечно-сосудистой системы,т.е.гипердинамическим кровотоком. Это как раз происходит в период роста и развития, при занятиях спортом.

Выше уже говорилось о функциональном систолическомшумеФредерикаСтилла* (не путать с диастолическим шумомГрехемаСтилла), который может выслушиваться над всей прекардиальной областью, чаще вдоль всего левого края грудины (с максимумом в ее средней части), иногда на верхушке. На ФКГ регистрируется ромбовидная форма шума часто с синусоидными колебаниями. Этот шум ослабевает или исчезает при вставании. Он имеется примерно у 60% детей в возрасте от 2 до 12 лет (в юношеском возрасте он встречается редко). В.А.Алмазов с соавт. (1996), описывая этот систолический шум Стилла иподчеркивая, что этот шум - функциональный, отмечают, что он имеет именномузыкальный(вибрационный) характер.G.F.Stillв своей публикации «Commondisordersanddiseasesofchildhood» (1909г.), т.е. еще в начале века, писал, что этот шум являетсяшумом изгнаниясмузыкальным тембром, образованнымправильными синусоидальнымии звуковыми колебаниями, - шум похож на «резкий звук туго натянутой струны» (так называемый «стон» Стилла).

У детей и юношей частота выслушивания систолических шумов составляет от 60 до 90%. С возрастом функциональные шумы, выслушиваемые в детстве, обычно исчезают.

Как уже говорилось, к функциональным шумамотносится ифункциональный систолический шум у беременных, частота которого на последних сроках беременности (из-за гиперволемии) достигает 95%.

Е.Н.Амосова (2002) резюмирует: «Хотя эпицентр «невинного» систолического шумачаще всего определяетсянад легочной артерией, затем, в порядке убывающей частоты, в третьем-четвертом межреберье у левого края грудины или в области верхушки сердца и над аортой, данные внутрисердечной ФКГ свидетельствуют о том, чтов большинстве случаев он образуется в выносящем тракте левого желудочка. «Невинный» систолический шум в прекардиальной области возникает, когдаскорость кровотока вначале систолы становитсявыше определенной (пороговой) величины, и

всегда носит характер шума изгнания. Поэтому «невинный» систолический шум не

Имя Стилла связано не столько с описанным выше функциональным шумом, сколько с юношеской формой ревматоидного артрита (которая проявляется лимфаденопатией и гепатоспленомегалией), описанной Стиллом в докторской диссертации в 1896 г.

связан с Iтоном и заканчивается доIIтона, часто задолго».

С. Манджони (2004) приводит следующие критерии, по которым клинически можно отличить функциональный шумотпатологического:

1. «О шумах надо судить как о людях: по компании, в которой они находятся. Так, шумы,пребывающие в «дурной компании»(дополнительные тоны, патологический

артериальный или венный пульс, измененные ЭКГ, Rö-грамма или какие бы то ни были симптомы поражения сердечно-сосудистой системы),должны считаться подозрительнымидо того, как будет доказано противное (т.е. что органической патологии

сердца нет). Шумы такого типа должны привлекать пристальное внимание и часто требуют использования дополнительных инструментальных методов исследования.

2. Ослабленный или отсутствующий II тонобычно указывает на изменения подвижности пораженных полулунных клапанов. Эта находка - признак заболевания.

Обратной стороной этого правила является то, что функциональный систолический шум всегда находится в компании хорошо сохранившегося II тона с нормальной громкостью и нормальным расщеплением».

Итак, чаще всего функциональные («невинные») шумынаблюдаются в молодом возрасте, особенно у детей. Они выслушиваютсянаиболее частонадлегочной артерией,реже в области верхушки сердца. Функциональные шумы могут возникать ипри ускорении скорости движения крови(тиреотоксикоз, симпатикотония), ипри уменьшении вязкости крови, что наблюдается при анемиях. Все«невинные» функциональные шумы, т.е. функциональные шумы 1-й группы, являютсясистолическими шумами, шумами изгнания.

Отличия «невинных» функциональных шумов от органических представлены в таблице 2.

Оценивают тоны сердца, их соотношение в разных точках. 1тон лучше слышен на верхушке, 2-на основании сердца и магистральных сосудах в норме 1тон соответсвует пульсовому удару сонной артерии или верхушечному толчку, пауза между 1м и 2м короче чем между 2 и 1. Если оба тона и интервалы между ними приюлизительно равны по силе и продолжительности-эмбриокардия (свидетельсвует об патологии). Тону могут меняться по силе, тембру, частоте, ритму. Могут быть как усилены так и ослаблены.

Кроме 1 и 2 тона у детей 55-90% в начале диастолы через 0,1\0,2сек после 2тона определяется очень низкий короткий звук-3 тон. Образуется в начале диастолы в следствии растяжения мышечной стенки желудочков при поступлении вниз крови. 3тон выслушивается в горизантали над верхушкой. У новорожденых и грудных-обчно не выслушивается. В вертикальном положении исчезает. Если 1 или 2 не выслушиваются над всей поверхностю сердца-расщепление тонов

У детей 1-3лет 9%- расщеплениение 1тона, обусловлено неодновременным закрытием левого и правого предсердия. = Расщепление 2тона связано с ассинхроным закрытием полулунных клапанов ворты и легочной артерии у 19% здоровых детей.

Осабление(приглушенность) обоих тонов у здорового при сильном надавливании стетоскопа. К приглушению внесердечного происхождения-ожирение, отек грудной стенки и эмфизема легких. При врожденных и приобретнных пороках, эксудативном перекадите и миокпрдите из-за нарушения сердечной деятельности.

Ослабление 1тона на верхушке-недостаточность мтрального клапана. Ослабление 2тона над аортой при стенозе клапанов аорты.

Усиление (акцент) тонов - уздоровых при эмоциональном возбуждении, физической нагрузке, наклоне вперед. Возникает при высоком расположении диафрагмы, когда легочные края отходят от сердца, при тонкой грудной стенки.

Усиление 1тона на верхушке (громкий, хлопающий) при митральном стенозе.

Акцент 2 над аортой при АГ (активном закрытии створок клапанов), признак гипертрофии ЛЖ.

Акцент 2тона над легочной артерией- признак легочной гипертензии. При стеноззе митрального клапана, недостаточности митрального клапана, ДМПП иДМЖП.

Раздвоение тонов патологического генеза -«ритм перепела», выслушивается на верхушке и в 5точке при стенозе митрального отверстия, характеризуется появлениемм после короткой паузы 3тона. Выслушивается при миокардите, пороках, гипертонической болезни, сопровождается ослаблением тонуса или гипертрофией сердечной мышцы. Звучание- стук копыт бегущей лошади.

Фонокардиография-графическая регестрация звуковых явлений сердца:

1тон-сумма звуковых компонентов:

Клапанного-закрытие митрального и 3хстворчатого

Мышечного-сокращение мышц желудка

Сосудистого-колебения стенок аорты и легочной артерии

Предсердного-напряжение мышц предсердий

2тон-клапанный-закрытие и напряжение полулунных клапанов аорты и легочной артерии

69.Шумы сердца у детей. Их происхождение. Аускультативная и фонокардиографическая характеристика. Дифференциация функциональных и органических шумов сердца.

Выслушивание сердца проводится в различных положениях, желательно на высоте вдоха при задержке дыхания и полном выдохе. Шумы у детей различают по интенсивности (громкости), тембру, продолжительности.

Шумы выслушиваемые в облости сердца и крупных сосудов можно разделить на кардиальные и экстрокардиальные, ограниченые и функциональные.

Особенности физиологического шума:всегда систолический, нежного тембра высокийи короткий, выслушевается на ограниченном участке, чаще верхушке, не распространяется за пределы сердца, характеризуется непостоянством. Может при физической и эмоциональной недостаточности и исчезнуть в покое.

1ая точка(облость верхушки)- митральный клапан

2.(2 м\р справа от грудины)-клапан аорты

3.(2 м\р слева)-клапан легочной артерии

4.( мечевидного)-3х створчатый

5.Боткина-Эрба (прикрепление 3-4 левого ребра к краю грудины)-митральный и клапан аорты.

Органические шумы -могут возникать в систолу и диастолу, характеризуются определенной и постоянной связью звукового феномена с анатомическим субстратом в виде изменений стенок, отверстий или клапанов сердца. Шумы при приобретенных и врожденных пороках, при воспалении эндокарда и перикарда, звуковой феномен — щелчки и шумы пролапса митрального клапана. Диастолические, шумы в конце систолы и сочетающиеся с дрожанием, очень громкие.

Систолические шумы делятся на пансистолические, ранние, средние, поздние. Возникают при врожденных и приобретенных пороках сердца и сосудов.

Диастолические шумы возникают при недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии, стенозе левого и правого атриовентрикулярных отверстий, патологическом сбросе крови в диастолу. В отличие отсистолическихинтенсивность их коррелирует с тяжестью порока.

Функциональные шумы могут встречаться у практически здоровых детей в различные возрастные периоды.

По пути кровотока, из системных вен через сердце к аорте, может возникнуть пять нормальных шумов:

Шум «волчка» -Непрерывный, лучше всего выслушивается под правой ключицей, может проводиться в верхнюю часть грудной клетки слева, исчезает в положении лежа, что позволяет дифференцировать его с шумом открытого аортального протока или артериовенозной фистулы.

Шум на легочной артерии (соединение правого желудочка с легочным стволом). выслушивается во 2-м м\ру левого края грудины, широкое, фиксированное расщепление II тона. Является патологическим и может быть вызван дефектом межпредсердной перегородки.

Шум физиологического периферического пульмонального стеноза новорожденных (разветвление легочного ствола).выслушивается в верхней трети у левого края грудины, проводится в обе подключичные области, спину, вниз вдоль левого края грудины, исчезает в течение первого года жизни.

шум Стилла (соединение левого желудочка с аортой). выслушивается кнутри от верхушки или над ней, проводится медиально к нижней и средней трети левого края грудины, имеет музыкальный компонент- «вибрирующий», «стонущий», «звучащая струна».

Надключичный шум, или шум над сонной артерией.выслушивается на шее над ключицами, обычно двусторонний, может проводиться вниз в подключичные области.

Шумы возникают вследствие того, что отделы сердца растут неравномерно, обусловливает относительное несоответствие размеров камер и отверстий сердца и сосудов, приводит к турбулентности крови и возникновению шума.

Сердечные шумы у детей. Дифференциация

Шум в сердце ребенка

Шум в сердце ребенка является одной из самых частых причин обращения к детскому кардиологу и всегда вызывает тревогу родителей.

Что такое шум в сердце? Это звук, выслушиваемый в паузах между тонами сердца. Важны характер, тембр и продолжительность шума. Шумы сравнивают с тонами сердца, учитывают время возникновения относительно первого или второго тона, относительно фазы сокращения (систолический, либо диастолический), а также учитывают место наилучшего выслушивания (над аортой, легочной артерией, на верхушке). Соотношение точки прослушивания шума с анатомическим строением сердца позволяет врачу сделать предположение о причине возникновения шума. В зависимости от этого различают функциональные и органические шумы.

Функциональный шум - это особенность звуковых проявлений сердечной деятельности у здоровых детей (не связанных с нарушениями структуры сердца) и является физиологической особенностью детской сердечно- сосудистой системы. Функциональные шумы отражают процессы перестройки кровообращения, которые происходят в сердечно- сосудистой системе вследствие адаптации к вне утробной жизни. Они могут обнаруживаться с рождения и до подросткового возраста. Шум может быть постоянным и непостоянным, меняться от положения тела. Часто встречается при анемии, рахите, гипотрофии, заболеваниях, протекающих с повышением температуры тела (ОРВИ, ангина, пневмонии) и после нормализации состояния такой шум исчезает. Он также встречается у детей с узкой или плоской грудной клеткой, при дисплазии соединительной ткани (пролапсы митрального клапана). Самой частой причиной функционального шума являются хорды - это тяжи (нити) в полости левого желудочка сердца, которые, создавая шум, не мешают его работе. Функциональные шумы не сопровождаются нарушением кровообращения, у детей нет жалоб и не ограничена физическая активность.

Органические или патологические шумы могут быть врожденными (связанными с врожденными пороками сердца (ВПС) и приобретенными (чаще в результате инфекционного поражения клапанов сердца). При этом в той или иной степени нарушается кровообращение: у ребенка появляются жалобы на одышку, потливость, цианоз (посинение), отмечается снижение массы тела, пониженный аппетит, быстрая утомляемость и низкая физическая активность.

Шумы, вызванные ВПС, обычно обнаруживаются при рождении или на первых месяцах жизни ребенка, очень редко начинают выслушиваться через несколько лет. Такие шумы означают, что сердце неправильно сформировалось, имеется нарушение анатомической структуры: дефект (отверстие) перегородки, сужение (стеноз) магистрального сосуда, либо клапана сердца. Еще одна причина - недостаточность клапанов сердца, створки которых не смыкаются полностью, и возникает обратный ток крови (регургитация). Большинство пороков сердца может быть устранено с помощью оперативного лечения.

Шумы, вызванные приобретенным поражением сердца, связаны с воспалительным процессом, большинство случаев - в результате ревматизма, бактериального эндокардита. При этом у ребенка на первом месте будут симптомы инфекции: повышение температуры, изменение анализа крови, и ему будет показано медикаментозное лечение.

Выявить шум в сердце можно с помощью аускультации (прослушивания) сердечных тонов с помощью фонендоскопа. После этого педиатр рекомендует консультацию детского кардиолога, который проведет осмотр и направит на электрокардиографию (ЭКГ), чтобы выявить нагрузки на отделы сердца, а также эхокардиографию (ЭХО-КГ или УЗИ сердца), которая позволит точно выявить анатомическую причину шума. Затем детский кардиолог интерпретирует полученные данные. Для уточнения диагноза пациент может быть направлен на компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию, а если потребуется - и на ангиографию сердца.

* Если у Вашего ребенка обнаружен шум, нужно выяснить причину его возникновения. Существует высокая вероятность, что он может носить функциональный («невинный») характер.

*Основной метод диагностики причины шума в сердце - эхокардиография или УЗИ сердца. Желательно провести исследование в родильном доме, в 1 месяц, далее по показаниям: перед началом посещения детского сада, школы и спортивной секции.

*При наличии врожденной патологии сердца необходимо наблюдение детского кардиолога, а если потребуется оперативное лечение - консультация кардиохирурга.

Читайте также: