Синдром Рихтера - история изучения

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Байрамова И. А.
Научный руководитель - к.м.н, Воротникова Н.А.

Резюме

В статье рассматриваются исторические аспекты формирования таких методов клинического обследования пациента как перкуссия и аускультация с древних времен великого ученого Гиппократа. Научную основу метода перкуссии изобрел венский врач Л.Ауэнбруггер и каждый последующий ученый и его время вносили свои прогрессивные идеи, совершенствующие эти клинические методы диагностики до наших дней.

Ключевые слова

Статья

Актуальность. Современная медицина за последние десятилетия обогатилась внедрением в клинику инновационных высокотехнологичных методов диагностики различных заболеваний. Тем не менее, физикальные методы исследования - перкуссия, аускультация в течение почти двух столетий все же продолжают оставаться основными методами клинического обследования пациента. Нет врача, который не обучался бы этим методам исследования в клинике у постели больного.

Материалы и методы. Изучение монографических источников развития объективных методов обследования пациентов в Областной научной библиотеке г. Саратова, научной библиотеке Саратовского государственного университета им. Н.Г. Чернышевского, научной библиотеке Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского, также использованы сведения интернет-ресурсов по данной проблеме.

Цель. Изучить развитие и внедрение в клиническую практику врача физикальных методов обследования пациента.

Результаты. Истоки объективного обследования пациента связаны с именем великого ученого древности Гиппократа, некоторые из них нашли свое отражение в очерках "О природе человека", "О здоровом образе жизни", "Прогностика". Именно он впервые в истории медицины предложил оценивать Habitus пациента, стал первым практиком, который с помощью постукивания выявлял скопление в животе жидкости или газа. Научную основу метода систематической перкуссии как самостоятельного метода клинического обследования больного изобрел венский врач Л.Ауэнбруггер, он использовал непосредственную перкуссию пальцами, сложенными в виде пирамиды. В 1761 году ученый впервые издал книгу на латинском языке «Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi» («Новый способ, как при помощи выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни»). К сожалению, этот выдающийся труд Ауэнбруггера не был должным образом оценен и в течение следующих 50 лет не использовался.

В 1808 Жан Николь Корвизар Маре - лейбмедик Наполеона I - способствовал внедрению перкуссию в практику врачебной диагностики.

В 1826 году Пиорри Пьер Адольф (1794—1879) - французский врач, ученик Ж. Н. Корвизара, усовершенствовал метод выстукивания по Ауэнбруггеру — Корвизару, предложив (1828) применять плессиметр (пластинку из слоновой кости) для усиления перкуторного звука, что позволило проводить топографическую перкуссию органов, перкуссия стала пальцеплессиметровой.

В 1846 году Винтрих (Wintrich) предложил использовать перкуссионный молоточек, перкуссия стала инструментальной; молоточки и плессиметры использовалась до середины позапрошлого столетия.

Г. И. Сокольский (1835) впервые предложил бимануальную перкуссию, при этом плессиметром служили пальцы левой руки, а молоточком — 2-3 пальца правой руки. Пальце-пальциевой перкуссия стала чуть позднее (C. Gerhardt) - в её классическом варианте используются средние пальцы и в таком варианте перкуссия сохранилась до наших дней. В настоящее время известны и применяются различные методики перкуссии (глубокая, поверхностная, минимальная, пороговая, пальпаторная), все они направлены на повышение точности измерения внутренних органов.

В России метод перкуссии был впервые применен в конце XVIII века в Петербургском военном госпитале Я.А.Саполовичем, который выявил наличие жидкости в плевральной полости. В России с 1817 года перкуссию преподавал профессор Ф. Уден (1754—1823). В 1825 году в Санкт-Петербурге был издан первый учебник по общей семиологии Прохора Чаруковского, где в специальном параграфе рассматривается перкуторное исследование органов грудной клетки.

В 1852 г. в Санкт-Петербургском «Военно-медицинском журнале» опубликована «Теория постукивания груди, обработанная на основании собственных опытов и наблюдений» киевского патологоанатома и терапевта Ю. И. Мацона. Мацон производил исследования перкуторных явлений у больных и здоровых лиц; делал специальные опыты на трупах с нормальными и измененными органами, покрывая грудную клетку предметами разной звукопроводимости (своеобразными «сурдинами», «демпферами») и варьируя объем грудной клетки. В результате, получая различные по высоте, силе и тембру звуки, ученый мог судить, при каких условиях они образуются.

В 1920 г. - издан первый учебник по перкуссии и аускультации. С.М.Яновский (1928) выпустил труд «Курс диагностики внутренних болезней», где подробно освещает перкуссию и аускультацию.

Несмотря на это, в 1929 г. в Харькове, была опубликована историко-медицинская работа Г. Колосова «Начало применения и первые этапы развития перкуссии и аускультации в России».

В 1925 г. В.В. Виноградова и З. В. Михальченко выявляют новый акустический феномен при исследовании легких. С 1925 по 1940 годы появилось множество работ посвященных интерпретации звуковых сигналов, в которых не только анализируются перкуторные и аускультативные данные при заболеваниях легких, но и предлагаются различные слуховые методы объективизации.

Современные отечественные и зарубежные ученые, специалисты в области пульмонологии перкуссию и аускультацию относят к основным критериям диагностики пневмоний.

1949 г. - первое издание монографии Г. Р. Рубинштейна «Дифференциальная диагностика заболеваний легких», где автор указывает: «Мы не можем сказать, что все врачи ясно понимают суть акустических процессов, происходящих при перкуссии и аускультации». Понимание акустики дыхательных звуков оставалось неполным, что констатировали все без исключения авторитеты в рассматриваемой области.

Респираторная акустика как научная дисциплина начала оформляться в середине 50-х годов XX века, что было связано с появлением аппаратуры для записи и анализа акустических сигналов, но эта аппаратура была предназначена в основном для регистрации аускультативных звуков.

P.Martini впервые осуществил запись дыхательных шумов, после чего к данным исследованиям подключились физики и инженеры. 1955 г. - V.A.McKusik с соавт. к исследованию дыхательных шумов впервые применили спектральный анализ.

1978 г. - создание Международной ассоциации легочных звуков (ILSA), объединившей в своих рядах акустиков, врачей, специалистов биомедицинского профиля. В рамках ILSA постоянно анализируются и обобщаются все научные публикации в области респираторной акустики, выделен список наиболее существенных работ в данной области, начиная с 1966 г., насчитывающий более 500 наименований, доступный через Internet.

В 80-90-х гг. ILSA оказала значительное влияние на координацию и уровень научных работ по респираторной акустике. Одним из первых в 1975 году компьютерную обработку перкуторных звуков применили A.Murray, J.M.Neilson . G.K.Druzgalsky и соавт. активно внедряли компьютеры в аппаратуру для записи и анализа дыхательных звуков. Аппаратную регистрацию перкуторных ударов для диагностики пневмоторакса проводил R. Winter с соавт . S.R.McGee (1995) отмечал высокую специфичность метода для диагностики плевритов, и недостаточную — для пневмоний. Акустическая модель дыхательного тракта продолжает изучаться и сегодня. Пауль Харпер — профессор университета Массачусетс, специалист электронной инженерии провел собственный анализ различных акустических моделей дыхательного тракта. Мы являемся свидетелями следующей фазы в развитии легочных исследований — исследований акустическими средствами.

Сегодня известны два типа датчиков для регистрации легочных звуков: электретные микрофоны и акселерометры. Маленькие микрофоны подобно стетоскопу, представляют собой чувствительный преобразователь легочных звуков.

Таким образом, двухсотлетний опыт применения перкуссии, аускультации легких для выявления заболеваний органов дыхания обогатился мощной компьютерной регистрирующей и анализирующей аппаратурой. Исследования и разработки методов и алгоритмов автоматической диагностики на базе теории и практики - одно из главных направлений научно - исследовательских работ и конструкторских разработок по развитию компьютерных медицинских мониторингов.

Синдром Рихтера - история изучения

Лаборатория иммуногистохимии ФГБУ "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий", Минздрава России

Хирургическое отделение Ленинградской областной клинической больницы

Наблюдение синдрома Рихтера

Журнал: Архив патологии. 2013;75(3): 48‑51

Мухина М.С., Воробьев С.Л. Наблюдение синдрома Рихтера. Архив патологии. 2013;75(3):48‑51.
Mukhina MS, Vorob'ev SL. A case of Richter's syndrome. Arkhiv Patologii. 2013;75(3):48‑51. (In Russ.).

Представлено морфологическое и иммуногистохимическое описание диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы, развившейся у больной хроническим лимфолейкозом, - синдрома Рихтера. Обнаружено несоответствие гистологического и цитологического строения опухоли в костном мозге и лимфатическом узле.

Неходжкинские лимфомы характеризуются молекулярно-генетическим и морфологическим разнообразием. В частности, при агрессивных лимфомах и прогрессировании индолентных лимфом приблизительно у 40% больных наблюдается несоответствие гистологического и цитологического строения в лимфатических узлах (ЛУ) и костном мозге. При прогрессировании лимфом в ряде случаев происходит изменение их нозологических форм. Трансформация хронического лимфолейкоза/лимфомы из малых лимфоцитов (ХЛЛ/ЛМЛ) в лимфому высокой степени злокачественности получило название синдром Рихтера (СР), который наблюдался в лаборатории иммуногистохимии РНЦРХТ.

В лабораторию поступил парафиновый блок пахового ЛУ больной 62 лет с диагнозом ХЛЛ из другого лечебного учреждения. По макроскопическому описанию ЛУ размером 6×3,5×2 см, на разрезе серо-розовый, тусклый, с очаговыми кровоизлияниями. При микроскопическом исследовании выявлена полностью стертая гистологическая структура ЛУ, состоявшего из диффузно расположенных крупных клеток с умеренно развитой цитоплазмой и большим округло-овальным ядром с мелкоглыбчатым хроматином, содержащим 1—3 крупных базофильных ядрышка (см.рисунок, а). Рисунок 1. Морфологическая и иммуногистохимическая картина СР. а — общий вид опухоли в ЛУ, диффузная пролиферация крупных лимфоидных клеток с мелкоглыбчатым хроматином, 1—3 базофильными ядрышками и умеренно развитой цитоплазмой; б — выраженная мембранная экспрессия CD20 ≈100% опухолевых клеток; в — умеренно и слабо выраженная мембранная экспрессия CD5 ≈30% опухолевых клеток; г — обилие пролиферирующих опухолевых клеток, индекс Ki-67 около 80%; д — общий вид опухоли в костном мозге, интерстициальный тип лимфоидной инфильтрации; e — выраженная мембранная экспрессия CD20 ≈100% клеток опухолевого инфильтрата; ж — выраженная мембранная экспрессия CD5 ≈100% клеток опухолевого инфильтрата; з — выраженная мембранная экспрессия CD23 ≈100% клеток опухолевого инфильтрата; а—г — ЛУ; д—з — костный мозг; а, д — окраска гематоксилином и эозином; б—г, е—з — иммуногистохимическое окрашивание. а, в, д — ×400; б, г, е—з — ×200. Для иммуногистохимического исследования использовали панель первичных антител (см. таблицу), систему визуализации Envision («Dako»), хромоген диаминобензидин («Dako»).

Опухолевые клетки ЛУ имели выраженную экспрессию CD20 (см. рисунок, б), Bcl2, Mum1, СD23, умеренную экспрессию Bcl6, CD5 (см. рисунок, в), при отсутствии CD10, СD3, CD30, ALK, индекс Ki-67 ͌80% (см. рисунок, г). Морфологические и иммунофенотипические признаки соответствовали диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфоме с высокой пролиферативной активностью.

Через 6 сут на исследование поступил парафиновый блок трепанобиоптата костного мозга, в котором наблюдалась гиперклеточность за счет резко выраженной интерстициальной инфильтрации (до 70% площади трепанобиоптата) мелкими лимфоидными клетками со скудной цитоплазмой и маленьким округло-овальным ядром с плотным гомогенным хроматином и незаметным ядрышком (см. рисунок, д). Иммуногистохимическое фенотипирование опухолевой инфильтрации выявило сильную экспрессию CD20, CD5, СD23 (см. рисунок, е—з), Bcl2, при негативных — СD3, Bcl6, циклин D1, Ki-67 ͌10%. Морфологические и иммунофенотипические признаки в костном мозге указывали на лимфому из малых лимфоцитов, существовавшую у больной, по данным анамнеза, в течение 2 лет. Коэкспрессия опухолевыми клетками ЛУ CD5+, СD23+ косвенно свидетельствует об иммунофенотипическом сходстве с малыми лимфоцитами опухоли костного мозга. По совокупности морфологических материалов и данных анамнеза поставлен диагноз СР.

СР впервые описан в 1928 г. М.Н. Рихтером, наблюдавшим за пациентом с быстрой фатальной генерализованной лимфаденопатией и гепатоспленомегалией, развившейся на фоне ХЛЛ. Лейкемические клетки были представлены лимфоцитами малого размера и большим количеством опухолевых клеток — полиморфными «эндотелиальными клетками», в несколько раз превышавшими по размеру лимфоцит с обильной базофильной цитоплазмой, четкими ядрами и несколькими отчетливыми ядрышками [1]. В 1964 г. P. Lortholary и соавт. [2] предложили термин СД для гистологического описания прогрессирования ХЛЛ в «злокачественную ретикулопатию» терминальной стадии. СР встречается в 2,2—8% случаев ХЛЛ [3, 4]. Однако D. Rossi и G. Gaidano [5], наблюдавшие СР более чем у 15% больных с 10-летним течением ХЛЛ, считают диагностику заниженной вследствие отсутствия стандартной практики повторных биопсий при ХЛЛ/ЛМЛ даже при значительном увеличении ЛУ, в отличие от принятой, например, при фолликулярных лимфомах.

Трансформация ХЛЛ/ЛМЛ в диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому (ДКБКЛ) является классическим вариантом СР. В редких случаях наблюдается трансформация в лимфому Ходжкина, крайне редко — в B-лимфобластную лимфому/острый лейкоз, Т-клеточную периферическую лимфому. Сроки развития СР с момента постановки диагноза ХЛЛ/ЛМЛ составляют 1—66 мес (в среднем — 22—23 мес). В некоторых случаях диагностика СР может совпадать с выявлением ХЛЛ/ЛМЛ. У наблюдаемой нами больной СР развился через 26 мес после диагностирования ХЛЛ. Средний возраст больных — 70 лет, соотношение мужчин и женщин — 2,5:1. Клональная связь с ХЛЛ/ЛМЛ выявляется в 80% случаев [3, 5, 6].

К молекулярно-генетическим факторам риска развития СР относят экспрессию СD38 (в частности, наличие G-аллеля, вариант генетического полиморфизма), отсутствие делеции 13q14, экспрессию В-клеточным рецептором опухолевого клона гена IGHV4-39. Клиническим фактором риска развития СР может служить увеличение ЛУ более 3 см. Некоторые исследователи считают, что частота СР увеличивается в зависимости от количества проведенных курсов лечения. Таким образом, факторы риска развития СР отличаются от факторов риска прогрессирования ХЛЛ/ЛМЛ без трансформации, что свидетельствует об обособленности СР от других вариантов прогрессирования ХЛЛ/ЛМЛ [3—5, 7, 8].

По данным анамнеза, у нашей больной на момент диагностирования ХЛЛ I—II стадии (Rai) выявлены гиперлейкоцитоз (95·10 9 /л), лимфоцитоз (89%; 84,5·10 9 /л), анемия легкой степени, тромбоциты в норме. Периферические ЛУ плотноэластической консистенции, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные: подчелюстные, шейные, подмышечные размером до 1,0—1,5 см, в левой паховой области — ЛУ размером 2,5×1,0 см. По данным компьютерной томографии, имеются признаки лимфаденопатии грудной полости и забрюшинного пространства. Морфологические исследования ЛУ и костного мозга не выполнялись. На фоне монотерапии циклофосфаном (400 мг/сут через день) с последующим лечением лейкераном (2 мг/сут) лейкоцитоз стабилизировался на уровне (20—40)·10 9 /л. Через 2 года «спокойного» течения ХЛЛ в левой паховой области обнаружен плотный конгломерат ЛУ размером до 12×(6—7) см, малоподвижный, малочувствительный, без местных признаков воспаления. Симптомы опухолевой интоксикации отсутствуют. Лейкоцитоз — 22·10 9 /л, лимфоцитоз — 86% (18,6·10 9 /л), анемия легкой степени, выраженная тромбоцитопения (19·10 9 /л). По данным миелограммы, лимфоциты составляют 75,6% клеточного пунктата, встречаются атипичные формы.

Согласно современным представлениям, больным ХЛЛ/ЛМЛ при клиническом подозрении на СР должна быть выполнена биопсия наиболее пораженного очага. Подозрение на развитие СР возникает при увеличении ЛУ 5 см и более, удвоения размеров ЛУ в течение 3 мес, появления подозрительных экстранодальных очагов, В-симптомов (ночные поты, снижение массы тела, лихорадка), значительного увеличения уровня лактатдегидрогеназы, развития цитопении. У нашей больной наблюдалось увеличение ЛУ более 5 см и тромбоцитопения. Патологическая трансформация чаще возникает в ЛУ и/или костном мозге, селезенке, но иногда обнаруживается экстранодально в желудочно-кишечном тракте, коже, яичках, печени, миндалине, центральной нервной системе, легких. Морфологически наиболее часто встречается центробластный вариант, реже — иммунобластный вариант, но чаще, чем de novo ДКБКЛ. При трансформации ХЛЛ в ДКБКЛ антигены СD5 и CD23 могут экспрессироваться слабо или отсутствовать [4, 5]. В представленном случае эти антигены были сохранны. Индекс пролиферации Ki-67 при СР высокий, что наблюдалось у нашей больной (Ki-67 ͌80%).

Больные с СР хуже отвечают на лечение, чем при de novo ДКБКЛ, прогноз обычно неблагоприятный. Медиана выживаемости составляет 5—8 мес, но, по отдельным данным, продолжительность жизни варьирует от нескольких недель до 15 лет. Индивидуальный риск смерти пациента зависит от 5 неблагоприятных факторов, объединенных в прогностическую модель СР: соматический статус по шкале Зуброда более 1, повышенный уровень лактатдегидрогеназы, тромбоциты не выше 100·10 9 /л, размер опухоли 5 см и более, наличие более двух предшествующих линий терапии. Эти факторы несколько отличаются от составляющих международный прогностический индекс, используемый при de novo ДКБКЛ [5, 9]. По-видимому, СР, морфологически и иммуногистохимически подобный ДКБКЛ, и de novo ДКБКЛ являются различными по характеру течения и прогнозу заболеваниями.

Синдром Рихтера: обзор клинических, глазных, неврологических и других проявлений

Синдром Рихтера характеризуется развитием высокоагрессивной лимфомы или лимфомы Ходжкина у пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом (ХЛЛ) / мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомой. Трансформация в синдром Рихтера происходит по различным данным у 3.3-10.6% пациентов с ХЛЛ. Крупноклеточная лимфома у большинства пациентов трансформируется из оригинального клона ХЛЛ и в меньшем количестве случаев - как отдельное и независимое новообразование. Рихтеровская трансформация может быть вызвана вирусными инфекциями, такими как вирус Эпштейн-Барра. У пациентов с синдромом Рихтера были описаны трисомия 12 и отклонения в 11 хромосоме. Эти отклонения могут заставить клетки ХЛЛ мутировать, облегчая приобретение новых генетических отклонений, что приводит к рихтеровской трансформации.

Наиболее часто встречающиеся клинические особенности: быстрое ухудшение общего состояния с лихорадкой при отсутствии инфекции, увеличение лимфатических узлов, повышение ЛДГ. Экстранодальный синдром Рихтера может протекать с поражением ЦНС, глаз, желудочно-кишечного тракта, кожи, костей, бронхов. Терапевтические варианты лечения включают циторедуктивную терапию, состоящую из химиотерапии и иммунотерапии, сопровождаемую аллогенной трансплантацией стволовых клеток в период ремиссии.

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз - это онкологическое заболевание, сопровождающееся накоплением атипичных зрелых В-лимфоцитов в периферической крови, печени, селезенке, лимфоузлах и костном мозге. На начальных стадиях проявляется лимфоцитозом и генерализованной лимфоаденопатией. При прогрессировании хронического лимфолейкоза наблюдаются гепатомегалия и спленомегалия, а также анемия и тромбоцитопения, проявляющиеся слабостью, утомляемостью, петехиальными кровоизлияниями и повышенной кровоточивостью. Отмечаются частые инфекции, обусловленные снижением иммунитета. Диагноз устанавливается на основании лабораторных исследований. Лечение - химиотерапия, пересадка костного мозга.

МКБ-10

Общие сведения

Хронический лимфолейкоз - заболевание из группы неходжкинских лимфом. Сопровождается увеличением количества морфологически зрелых, но неполноценных В-лимфоцитов. Хронический лимфолейкоз является самой распространенной формой гемобластозов, составляет треть всех лейкозов, диагностируемых в США и странах Европы. Мужчины страдают чаще женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-70 лет, в этом периоде выявляется около 70% от общего количества хронических лимфолейкозов.

Пациенты молодого возраста страдают редко, до 40 лет первые симптом болезни возникают всего у 10% больных. В последние годы специалисты отмечают некоторое «омоложение» патологии. Клиническое течение хронического лимфолейкоза очень вариативно, возможно как продолжительное отсутствие прогрессирования, так и крайне агрессивный вариант с летальным исходом в течение 2-3 лет после постановки диагноза. Существует ряд факторов, позволяющих прогнозировать течение заболевания. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гематологии.

Причины

Причины возникновения окончательно не выяснены. Хронический лимфолейкоз считается единственным лейкозом с неподтвержденной связью между развитием заболевания и неблагоприятными факторами внешней среды (ионизирующим излучением, контактом с канцерогенными веществами). Специалисты считают, что основным фактором, способствующим развитию хронического лимфолейкоза, является наследственная предрасположенность. Типичные хромосомные мутации, вызывающие повреждения онкогенов на начальной стадии болезни, пока не выявлены, однако исследования подтверждают мутагенную природу заболевания.

Патогенез

Клиническая картина хронического лимфолейкоза обусловлена лимфоцитозом. Причиной лимфоцитоза становится появление большого количества морфологически зрелых, но иммунологически дефектных В-лимфоцитов, неспособных к обеспечению гуморального иммунитета. Ранее считали, что аномальные В-лимфоциты при хроническом лимфолейкозе являются долго живущими клетками и редко подвергаются делению. В последующем эта теория была опровергнута.

Исследования показали, что В-лимфоциты быстро размножаются. Ежедневно в организме больного образуется 0,1-1% от общего количества атипичных клеток. У разных больных поражаются различные клоны клеток, поэтому хронический лимфолейкоз можно рассматривать как группу близкородственных заболеваний с общим этиопатогенезом и сходной клинической симптоматикой.

При изучении клеток выявляется большое разнообразие. В материале могут преобладать широкоплазменные либо узкоплазменные клетки с молодыми либо сморщенными ядрами, почти бесцветной либо ярко окрашенной зернистой цитоплазмой. Пролиферация аномальных клеток происходит в псевдофолликулах - скоплениях лейкозных клеток, располагающихся в лимфоузлах и костном мозге.

Причинами цитопении при хроническом лимфолейкозе являются аутоиммунное разрушение форменных элементов крови и подавление пролиферации стволовых клеток, обусловленное повышением уровня Т-лимфоцитов в селезенке и периферической крови. Кроме того, при наличии киллерных свойств разрушение кровяных клеток могут вызывать атипичные В-лимфоциты.

Классификация

С учетом симптомов, морфологических признаков, скорости прогрессирования и реакции на терапию различают следующие формы болезни:

Хронический лимфолейкоз с доброкачественным течением. Состояние больного долго остается удовлетворительным. Отмечается медленное увеличение количества лейкоцитов в крови. С момента постановки диагноза до стабильного увеличения лимфоузлов может пройти несколько лет или даже десятилетий. Больные сохраняют трудоспособность и привычный образ жизни.
Классическая (прогрессирующая) форма хронического лимфолейкоза. Лейкоцитоз нарастает в течение месяцев, а не лет. Отмечается параллельное увеличение лимфоузлов.
Опухолевая форма хронического лимфолейкоза. Отличительной особенностью этой формы является нерезко выраженный лейкоцитоз при выраженном увеличении лимфоузлов.
Костномозговая форма хронического лимфолейкоза. Выявляется прогрессирующая цитопения при отсутствии увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки.
Хронический лимфолейкоз с увеличением селезенки.
Хронический лимфолейкоз с парапротеинемией. Отмечаются симптомы одной из вышеперечисленных форм заболевания в сочетании с моноклональной G- или M-гаммапатией.
Прелимфоцитарная форма хронического лимфолейкоза. Отличительной особенностью этой формы является наличие лимфоцитов, содержащих нуклеолы, в мазках крови и костного мозга, образцах ткани селезенки и лимфоузлов.
Волосатоклеточный лейкоз. Выявляются цитопения и спленомегалия при отсутствии увеличения лимфоузлов. При микроскопическом исследовании обнаруживаются лимфоциты с характерным «моложавым» ядром и «неровной» цитоплазмой с обрывами, фестончатыми краями и ростками в виде волосков либо ворсинок.
Т-клеточная форма хронического лимфолейкоза. Наблюдается в 5% случаев. Сопровождается лейкемической инфильтрацией дермы. Обычно быстро прогрессирует.

Выделяют три стадии клинических стадии хронического лимфолейкоза: начальную, развернутых клинических проявлений и терминальную.

Симптомы хронического лимфолейкоза

На начальной стадии патология протекает бессимптомно и может выявляться только по анализам крови. В течение нескольких месяцев или лет у больного хроническим лимфолейкозом выявляется лимфоцитоз 40-50%. Количество лейкоцитов приближено к верхней границе нормы. В обычном состоянии периферические и висцеральные лимфоузлы не увеличены. В период инфекционных заболеваний лимфатические узлы могут временно увеличиваться, а после выздоровления снова уменьшаться. Первым признаком прогрессирования хронического лимфолейкоза становится стабильное увеличение лимфоузлов, нередко - в сочетании с гепатомегалией и спленомегалией.

Вначале поражаются шейные и подмышечные лимфоузлы, затем - узлы в области средостения и брюшной полости, потом - в паховой области. При пальпации выявляются подвижные безболезненные плотноэластические образования, не спаянные с кожей и близлежащими тканями. Диаметр узлов при хроническом лимфолейкозе может колебаться от 0,5 до 5 и более сантиметров. Крупные периферические лимфоузлы могут выбухать с образованием видимого косметического дефекта. При значительном увеличении печени, селезенки и висцеральных лимфоузлов может наблюдаться сдавление внутренних органов, сопровождающееся различными функциональными нарушениями.

Пациенты с хроническим лимфолейкозом жалуются на слабость, беспричинную утомляемость и снижение трудоспособности. По анализам крови отмечается увеличение лимфоцитоза до 80-90%. Количество эритроцитов и тромбоцитов обычно остается в пределах нормы, у некоторых больных выявляется незначительная тромбоцитопения. На поздних стадиях хронического лимфолейкоза отмечаются снижение веса, ночные поты и повышение температуры до субфебрильных цифр. Характерны расстройства иммунитета. Больные часто страдают простудными заболеваниями, циститом и уретритом. Наблюдается склонность к нагноению ран и частое образование гнойников в подкожной жировой клетчатке.

Причиной летального исхода при хроническом лимфолейкозе часто становятся тяжелые инфекционные заболевания. Возможны воспаления легких, сопровождающиеся спаданием легочной ткани и грубыми нарушениями вентиляции. У некоторых больных развивается экссудативный плеврит, который может осложняться разрывом или сдавлением грудного лимфатического протока. Еще одним частым проявлением развернутого хронического лимфолейкоза является опоясывающий лишай, который в тяжелых случаях становится генерализованным, захватывая всю поверхность кожи, а иногда и слизистые оболочки. Аналогичные поражения могут наблюдаться при герпесе и ветряной оспе.

Осложнения

В числе возможных осложнений хронического лимфолейкоза - инфильтрация преддверно-улиткового нерва, сопровождающаяся расстройствами слуха и шумом в ушах. В терминальной стадии хронического лимфолейкоза может наблюдаться инфильтрация мозговых оболочек, мозгового вещества и нервных корешков. По анализам крови выявляются тромбоцитопения, гемолитическая анемия и гранулоцитопения.

Возможна трансформация хронического лимфолейкоза в синдром Рихтера - диффузную лимфому, проявляющуюся быстрым ростом лимфоузлов и формированием очагов за пределами лимфатической системы. До развития лимфомы доживает около 5% пациентов. В остальных случаях смерть наступает от инфекционных осложнений, кровотечений, анемии и кахексии. У некоторых больных хроническим лимфолейкозом развивается тяжелая почечная недостаточность, обусловленная инфильтрацией почечной паренхимы.

Диагностика

В половине случаев патологию обнаруживают случайно, при обследовании по поводу других заболеваний или при проведении планового осмотра. При постановке диагноза учитывают жалобы, анамнез, данные объективного осмотра, результаты анализов крови и иммунофенотипирования. Диагностическим критерием хронического лимфолейкоза является увеличение количества лейкоцитов в анализе крови до 5×109/л в сочетании с характерными изменениями иммунофенотипа лимфоцитов. При микроскопическом исследовании мазка крови выявляются малые В-лимфоциты и тени Гумпрехта, возможно - в сочетании с атипичными или крупными лимфоцитами. При иммунофенотипировании подтверждается наличие клеток с абберантным иммунофенотипом и клональность.

Определение стадии хронического лимфолейкоза осуществляют на основании клинических проявлений заболевания и результатов объективного осмотра периферических лимфоузлов. Для составления плана лечения и оценки прогноза при хроническом лимфолейкозе проводят цитогенетические исследования. При подозрении на синдром Рихтера назначают биопсию. Для определения причин цитопении выполняют стернальную пункцию костного мозга с последующим микроскопическим исследованием пунктата.

Лечение хронического лимфолейкоза

На начальных стадиях хронического лимфолейкоза применяют выжидательную тактику. Пациентам назначают обследование каждые 3-6 месяцев. При отсутствии признаков прогрессирования ограничиваются наблюдением. Показанием к проведению активного лечения является увеличение количества лейкоцитов вдвое и более в течение полугода. Основным методом лечения хронического лимфолейкоза является химиотерапия. Наиболее эффективной комбинацией лекарственных препаратов обычно становится сочетание ритуксимаба, циклофосфамида и флударабина.

При упорном течении хронического лимфолейкоза назначают большие дозы кортикостероидов, осуществляют пересадку костного мозга. У больных пожилого возраста с тяжелой соматической патологией использование интенсивной химиотерапии и пересадка костного мозга могут быть затруднены. В подобных случаях проводят монохимиотерапию хлорамбуцилом или применяют данный препарат в сочетании с ритуксимабом.

Прогноз

Хронический лимфолейкоз рассматривается как практически неизлечимое длительно текущее заболевание с относительно удовлетворительным прогнозом. В 15% случаев наблюдается агрессивное течение с быстрым нарастанием лейкоцитоза и прогрессированием клинической симптоматики. Летальный исход при этой форме хронического лимфолейкоза наступает в течение 2-3 лет. В остальных случаях отмечается медленное прогрессирование, средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза колеблется от 5 до 10 лет. При доброкачественном течении срок жизни может составлять несколько десятилетий. После прохождения курса лечения улучшение наблюдается у 40-70% больных хроническим лимфолейкозом, однако полные ремиссии выявляются редко.

Читайте также: