Случай комбинированного лечения розацеа местными и системными лекарственными средствами

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Лечебно-оздоровительный центр "Eurofemme"

ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия, 119002

Опыт применения средств, содержащих 1% экстракт , в комплексной терапии розацеа

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(1): 48‑56

Розацеа — распространенное кожное заболевание, развивающееся в результате хронического рецидивирующего поражения сосудов кожи лица. Распространенность заболевания составляет до 5% от всех дерматозов, занимая седьмое место по частоте. В мире насчитывают более 45 млн больных розацеа. Болезнь влияет на социальное поведение человека, поскольку ее проявления затрагивают лицо, что резко снижает качество жизни пациента и вызывает различные психоэмоциональные расстройства. Цель исследования — изучить клинико-эпидемиологические особенности розацеа на примере прикрепленного контингента ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента Российской Федрации; оценить эффективность и переносимость средств, содержащих 1% экстракт Chrysanthelium indicum, в комплексной терапии у пациентов с розацеа. Материал и методы. Под наблюдением находился 41 пациент в возрасте 28—69 лет с легкой, средней и тяжелой степенями заболевания, с эритематозно-телеангиэктатическим и папуло-пустулезным подтипами розацеа. В зависимости от проводимой терапии пациенты были распределены в три группы: пациенты 1-й группы системно принимали доксициклин по стандартной схеме, наружно — 1% крем метронидазола; 2-й группы (n=12) системно и местно применяли метронидазол по стандартной схеме, 3-й группы (n=14) — наружно 1% крем метронидазола. Дополнительно пациенты всех групп получали крем, содержащий 1% экстракт Chrysanthelium. Для оценки эффективности терапии использовалась 4-балльная шкала тяжести, с помощью которой оценивали такие проявления, как сухость кожи, отек лица, жжение, эритему, телеангиэктазии, папулы и пустулы. Оценку проводили до лечения, через 4, 8 и 12 нед лечения. Результаты. Наиболее часто заболевание встречалось у женщин, в возрасте старше 35 лет, со вторым фототипом кожи, с комбинированным или нормальным типом кожи. Чаще всего провоцирующими факторами выступали метеорологические, алиментарные, тяжелая физическая нагрузка и эмоциональный стресс, высокая температура окружающей среды. Препараты, содержащие 1% экстракт Chrysanthelium indicum, в комбинации со стандартной терапией оказывали хороший эффект: уменьшились жжение на 80%, сухость кожи на 70%, эритема на 65,7%, телеангиэктазии на 18,2%, папулы и пустулы на 76,5%, отек на 66,7%. Заключение. Полученные данные позволяют рекомендовать средства, содержащие 1% экстракт Chrysanthelium indicum, для применения в комбинированной терапии розацеа и у пациентов со склонностью к розацеа в качестве защиты от ультрафиолетового облучения.

Розацеа (син.: розовые угри, красные угри, acne rosacea, guttarosacea, cuperose, teleangiectasiasis faciei) — это хронический дерматоз, характеризующийся поражением кожи лица в виде эритемы и папуло-пустулезных элементов. Розацеа представляет собой ангионевроз, преимущественно в зоне иннервации тройничного нерва, обусловленный различными причинами.

Розацеа является распространенным заболеванием и составляет, по разным данным [1, 2], от 3 до 5% от всех дерматозов, занимая седьмое место по частоте. В мире насчитывается 45 млн больных розацеа. Особенно предрасположены к розацеа лица кельтского происхождения (ирландцы, валлийцы), у афроамериканцев и азиатов этот дерматоз встречается редко. Заболевание поражает и мужчин, и женщин. У женщин розацеа встречается в 3 раза чаще, но у мужчин протекает тяжелее, включая развитие фим. В типичных случаях заболевание развивается после 30-летнего возраста, достигая своего пика в 40—60 лет, но также может встречаться у детей и подростков.

Этиология розацеа до сих пор остается неизвестной. Выделяют следующие этиологические факторы: иммунные и сосудистые нарушения, патология соединительной ткани дермы, микроорганизмы (Demodex folliculorum и brevis и т. д.), изменения сально-волосяного аппарата, оксидативный стресс, психовегетативные расстройства, климатические факторы. В последних исследованиях зарубежных авторов [3, 4] основное место отдается нарушениям в иммунной системе, точнее в системе врожденного иммунитета. В патогенезе розацеа было выявлено участие аномального производства и обработки антимикробных пептидов кателицидина, эффекторных молекул системы врожденного иммунитета, которые обладают как антимикробными, так и иммуномодулирующими свойствами. В коже пациентов с розацеа обнаружен повышенный уровень кателицидинового пептида LL-37 и его фрагментов, обладающих вазоактивным и провоспалительным действием [5, 6]. По данным К. Yamasaki и R. Gallo [4], в коже больных розацеа наблюдается повышение образования кателицидина LL-37 в 100 раз по сравнению с пациентами без розацеа, при этом найденные пептиды характеризуются молекулярной массой, отличной от стандартной для кателицидинов. Патологические типы кателицидина стимулируют и регулируют хемотаксис лейкоцитов, ангиогенез и экспрессию внеклеточных компонентов матрикса, тогда как кателицидины в здоровой коже обладают лишь антибактериальной и незначительной провоспалительной активностью. Показано, что стимулирующее действие на продукцию кателицидина LL-37 оказывает УФ-излучение (за счет синтеза витамина D в кератиноцитах с последующей экспрессией кателицидина LL-37). Также показана вовлеченность в процесс Т-клеток и дендроцитов. Сосудистые нарушения проявляются в повышенной реактивности сосудов кожи лица. Особая роль придается перераспределению кровотока и его замедлению, в дальнейшем переходящее в стаз в области v. facialis и v. angularis [7]. Из-за нарушения сосудистой регуляции возникают спазм артериол и дилатация вен, что приводит к трофическим нарушениям эпидермиса, дермы, коллагеновых волокон и сально-волосяных фолликулов, что сопровождается воспалительной реакцией. Провоспалительные факторы (метаболиты триптофана, протеазы, адренергические рецепторы и др.) играют существенную роль в нарушении сосудистой регуляции, взаимодействуя с эндотелием сосудов. Кроме того, ряд факторов (TRPV1, полипептид, активирующий аденилатциклазу гипофиза) обусловливает нейрогенное воспаление при розацеа. В механизме изменения тонуса сосудов, повышения проницаемости капилляров, развития эритемы показана роль вазоактивных пептидов желудочно-кишечного тракта (пентагастрина, вазоактивного кишечного пептида — VIP), простагландина Е₂, компонентов калликреин-кининовой системы, а также ряда медиаторных веществ, таких как эндорфины, брадикинин, серотонин, гистамин и субстанция Р.

Вопрос о ведущей роли клещей рода Demodex в развитии заболевания до сих пор дискутируется. Некоторые исследователи [2, 8] рассматривают демодекс в качестве отягощающего фактора в развитии заболевания, который оказывает «раздражающее» действие на сально-волосяные фолликулы. Demodex folliculorum является условно-патогенным микроорганизмом, однако под действием неблагоприятных факторов равновесие может нарушаться, увеличивается количество особей клеща, утяжеляется течение розацеа. Таким образом, проявления симптомов розацеа дают благоприятную «почву» для развития демодекоза, а не наоборот.

Наличие патологии желудочно-кишечного тракта прослеживается у большинства пациентов с розацеа. Так, у 50% больных наблюдаются признаки гастрита (чаще со сниженной секреторной функцией желудка), а у 33% — энтеропатии по типу глютеновых. Также указывается на наличие у больных язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического гепатита и язвенного колита [9]. Эндокринные заболевания, такие как сахарный диабет и дисфункция щитовидной железы, дисфункция вегетативной нервной системы могут способствовать развитию заболевания, не являясь его основной причиной.

Экзогенные факторы, такие как некоторые лекарственные средства (топические глюкокортикостероиды, ингибиторы АПФ и т. д.), метеорологические (солнце, жара, холод, влажность, перепады температуры), алиментарные (продукты питания, горячие напитки, алкоголь), косметические средства, повышенная температура окружающей среды (сауна, баня, горячая ванна, работа в горячем цеху, на кухне), тяжелая физическая нагрузка, эмоциональные стрессы играют немаловажную роль в поддержании и усугублении симптомов розацеа.

Отмечают также нарушение барьерной функции рогового слоя (увеличение трансэпидермальной потери влаги, низкий уровень влажности рогового слоя) и повышение чувствительности кожи у пациентов с розацеа.

В настоящее время придерживаются классификации, разработанной экспертным комитетом Национального общества по изучению розацеа (National rosacea society, 2002) и выделяют четыре основных типа розацеа и один вариант — гранулематозную розацеа. Подтипы розацеа: I — эритематозно-телеангиэктатический, II — папуло-пустулезный, III — фиматозный, IV — офтальмологический. В зависимости от выраженности симптомов того или иного подтипа розацеа также определяют тяжесть течения заболевания (легкое, среднетяжелое, тяжелое течение) [10].

Недавний прогресс в раскрытии патогенеза болезни возобновил интерес к расширению терапевтических возможностей в лечении розацеа и применению новых компонентов. За последние годы арсенал местных лекарственных средств для лечения розацеа значительно увеличился, и появились местные препараты, содержащие 1% экстракт Chrysanthelium indicum, которые являются комплексными препаратами с компонентами растительного происхождения [11].

Средства, содержащие 1% экстракт Chrysanthelium indicum, в зависимости от вспомогательных компонентов предназначены для ухода за сухой и чувствительной кожей, нормальной и комбинированной, а также являются фотопротекторами (табл. 1). Таблица 1. Состав средств, содержащих 1% экстракт Chrysanthelium indicum

Одним из наиболее активных компонентов является экстракт Chrysanthelium indicum — это безопасный продукт растительного происхождения. Он относится к природным антиоксидантам, замедляет преждевременное старение, укрепляет сосудистую стенку, снижая ее проницаемость, увеличивает сопротивляемость капилляров, обладает венотоническим действием, что немаловажно при розацеа. Оказывает противовоспалительное и сосудосуживающее действие. В медицине используется также как гепатопротектор, венотоник, регулятор липидного обмена.

Цель исследования — изучить клинико-эпидемиологические особенности розацеа на примере прикрепленного контингента ФГБУ «Поликлиника № 1» УДП РФ; оценить эффективность и переносимость средств, содержащих 1% экстракт Chrysanthelium indicum, в комплексной терапии пациентов с розацеа.

Материал и методы

Под наблюдением находился 41 пациент (12 мужчин и 29 женщин) в возрасте от 28 до 69 лет с легкой (n=25), средней (n=14) и тяжелой (n=2) степенью заболевания. Эритематозно-телеангиэктатический подтип розацеа диагностирован у 23 пациентов, папуло-пустулезный — у 18. Диагноз устанавливался на основании клинической картины с учетом основных и дополнительных диагностических критериев.

При определении степени тяжести эритематозно-телеангиэктатического и папуло-пустулезного подтипов розацеа руководствовались характеристиками клинических проявлений (эритема, приливы, телеангиэктазии, папулы, пустулы), приведенных в федеральных клинических рекомендациях по ведению пациентов с розацеа.

Критерии включения в исследование: возраст 18—80 лет, наличие установленного диагноза розацеа. Критерии исключения: возраст свыше 80 лет, беременность, кормление грудью; наличие других дерматитов, ран, ожогов, повреждений кожи; тяжелые острые или хронические заболевания, артериальная гипертензия, онкологические заболевания; аллергические реакции в анамнезе на средства, содержащие 1% экстракт Chrysanthelium indicum или их другие компоненты.

На первичном приеме врач-дерматовенеролог проводил осмотр пациентов, диагностику, назначал лечение и заполнял карту контроля эффективности лечения, которая на каждом последующем приеме дополнялась полученными данными. Карта контроля эффективности лечения включала данные анамнеза, давность заболевания, определение типа и фототипа кожи, сопутствующие соматические и кожные заболевания, провоцирующие факторы, признаки и симптомы розацеа, схемы лечения, балльную оценку состояния кожи до, в процессе и по окончании лечения.

Для оценки эффективности комплексной терапии использовалась 4-балльная шкала тяжести, оценивающая такие проявления розацеа, как сухость кожи, отек лица, жжение, эритема, телеангиэктазии, папулы и пустулы (табл. 2). Таблица 2. Балльная оценка состояния кожи

В зависимости от проводимой терапии пациенты были распределены в три группы: больные 1-й группы (n=15) системно принимали доксициклин по стандартной схеме (200 мг/сут внутрь), наружно — 1% метронидазол в форме крема 1 раз в сутки; участники 2-й (n=12) — системно и местно применяли метронидазол по стандартной схеме, 3-й (n=14) — наружно 1% метронидазол в форме крема 1 раз в сутки. Дополнительно в комплексной терапии пациенты всех групп получали крем, содержащий 1% экстракт Chrysanthelium indicum.

Оценку симптомов проводили до лечения, через 4, 8 и 12 нед лечения.

Результаты

Выделены две возрастные группы пациентов: мужчины в возрасте 40—60 лет — 12 (29%) пациентов; женщины в возрасте 28—69 лет — 29 (71%). Продолжительность заболевания до 1 года установлена у 6 (15%) пациентов, от 1 года до 4 лет — у 15 (36%), от 5 до 9 лет — у 20 (49%). Комбинированная кожа — у 17 (41%) пациентов, жирная — у 7 (17%), сухая — у 8 (20%), нормальная — у 9 (22%) пациентов. Фототипы кожи по Фицпатрику: I — у 7 (17%) пациентов, II — у 30 (73%), III — у 4 (10%).

Провоцирующими факторами розацеа, по данным анамнеза, были следующие: пребывание в условиях повышенной температуры (баня, сауна, горячая ванна) — 41 (100%), метеорологические (солнце, жара, холод, резкий ветер) — 39 (95%) пациентов, физические нагрузки и эмоциональные — 34 (83%), горячие напитки (чай, кофе) — 33 (80%), алкогольные напитки — 30 (73%), продукты питания (острая или жирная пища) — 22 (54%), косметические средства — 10 (24%), обострения сопутствующих заболеваний — 5 (12%), работа в горячем цеху, помещении, на кухне — 5 (12%), местные гормональные средства (кремы, мази) — 2 (5%).

Оценивая клинические проявления розацеа, были выявлены следующие симптомы и жалобы: у 35 (85%) пациентов — приливы в анамнезе, у 30 (73%) — телеангиэктазии, у 25 (61%) — приливы и стойкая гиперемия в центре лица, у 18 (44%) — жжение и покалывание, у 17 (41%) — папулы и пустулы, у 8 (20%) — сухость и шелушение кожи, у 5 (12%) — отек в центре лица. У 23 (56%) пациентов был диагностирован эритематозно-телеангиэктатический подтип розацеа, у 18 (44%) — папуло-пустулезный подтип. Легкая степень тяжести заболевания отмечалась у 25 (61%) пациентов, течение средней тяжести — у 14 (34%), тяжелой — у 2 (5%).

В каждой группе проводили балльную оценку таких симптомов, как сухость, отек, жжение, эритема, телеангиэктазии, папулы и пустулы. Динамика 15 пациентов в 1-й группе представлена на рис. 1. Рис. 1. Динамика симптомов в 1-й группе. В процессе лечения сухость кожи уменьшилась на 66,7%, отек лица — на 60%, жжение — на 64,2%, эритема — на 57,9%, телеангиэктазии — на 12,5%, папулы и пустулы — на 66,7%.

Во 2-й группе у 12 пациентов наблюдалась следующая динамика: сухость кожи уменьшилась на 80%, отек лица — на 100%, жжение — на 100%, эритема — на 66,7%, телеангиэктазии — на 20%, папулы и пустулы — на 100% (рис. 2). Рис. 2. Динамика симптомов во 2-й группе.

В 3-й группе у 14 пациентов была отмечена следующая динамика: сухость кожи уменьшилась на 100%, жжение — на 100%, эритема — на 75%, телеангиэктазии — на 23%, папулы и пустулы — на 100% (рис. 3). Рис. 3. Динамика симптомов в 3-й группе.

Таким образом эффективность лечения в 1-й группе составила 51,9%, во 2-й — 63,0% и в 3-й — 50% (рис. 4). Рис. 4. Эффективность лечения.

Если в целом оценивать динамику симптомов у всех групп пациентов, то сухость кожи уменьшилась на 70%, отек лица — на 66,7%, жжение — на 80%, эритема — на 65,7%, телеангиэктазии — на 18,2%, папулы и пустулы — на 76,5% (рис. 5). Рис. 5. Общая динамика симптомов.

Заключение

1. Наиболее часто заболевание встречалось у женщин старше 35 лет, со вторым фототипом кожи, с комбинированным или нормальным типом кожи.

2. Чаще всего провоцирующими факторами выступали: метеорологические, алиментарные (горячая пища, напитки и алкоголь), тяжелая физическая нагрузка и эмоциональный стресс, высокая температура окружающей среды (сауна, баня, горячая ванна).

3. Препараты, содержащие 1% экстракт Chrysanthelium indicum, в комбинации со стандартной терапией показали хорошие результаты. Отмечалось уменьшение жжения на 80%, сухости на 70%, эритемы на 65,7%, телеангиэктазий на 50%, папул и пустул на 76,5%, отека на 66,7%. Наибольшая эффективность была отмечена в группе пациентов, получавших системно и местно метронидазол по стандартной схеме в сочетании со средствами, содержащими 1% экстракт Chrysanthelium indicum.

4. Местные препараты, содержащие 1% экстракт Chrysanthelium indicum, оказывают увлажняющее, противовоспалительное, антиэритематозное, сосудосуживающее действие, могут использоваться для различных типов кожи, что позволяет рекомендовать эти средства для применения в комбинированной терапии эритематозно-телеангиэктатического и папуло-пустулезного подтипов розацеа.

5. Крем c экстрактом Chrysanthellum indicum и SPF50+, содержащий химические и минеральные УФ-А и УФ-Б фильтры, также может быть рекомендован для применения у пациентов со склонностью к розацеа, для защиты от одного из наиболее часто провоцирующего фактора.

Случай комбинированного лечения розацеа местными и системными лекарственными средствами

В поликлинику № 12 г. Краснодар обратилась пациентка 45 лет с жалобами на высыпания и красноту кожи лица, не проходящие полностью в течение 1,5 лет.

Жалобы

Высыпания и стойкая краснота кожи лица сопровождалась неприятными ощущениями зуда, покалывания, "горения", которые проявлялись преимущественно днём, а также во время работы.

Пациентка замечала увеличение интенсивности и количества высыпаний после приёма алкоголя, длительного пребывания на работе (работает поваром), появление неприятных ощущений, чувства жжения и покалывания кожи лица при длительном пребывании на улице.

Анамнез

Впервые высыпания и краснота лица возникли 1,5 года назад летом после отдыха на море. Самостоятельно не лечилась, к врачам не обращалась. Через месяц после выхода на работу отметила повторное появление высыпаний на коже лица, уже сопровождающееся покалыванием и жжением. Использовала наружно крем "Бепантен", улучшений не отмечала. Со слов пациентки к врачу не обращалась за неимением времени. Высыпания приобрели постоянный характер, с течением времени появилась тенденция увеличения их количества, а также интенсивности красноты кожи лица. Субъективно ощущала зуд, жжение, покалывание в области кожи щёк.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Семейный анамнез по заболеванию Розацеа не отягощён.

Обследование

Кожный патологический процесс носит ограниченный характер, расположен на коже центральной области лица, лба, щёк, подбородка, представлен стойкой эритемой, многочисленными телеангиэктазиями, единичными папулопустулами. Комедоны отсутствуют. Субъективно: чувство жжения, "горения кожи" лица.

ОАК: лимфоциты 38 %. БАК: норма. Соскоб с кожи на Demodex folliculorum: abs. ИФА крови на АТ к Helicobacter pylory: > 1,3 ЕД/мл — положительно.

Диагноз

Лечение

Избегание инсоляции, перепадов температуры, посещения бань, саун и соляриев, тепловых процедур, стрессовых ситуаций, приёма острой, горячей пищи и напитков, алкоголя, ванили, агрессивных косметологических процедур (глубоких пилингов, скрабов,УЗ чисток). Внутрь: "Гинкго билоба" (аскорутин) по 1 таблетке в день в течение одного месяца; "Лактофильтрум" по 2 пакетика 3 раза в день на протяжении 14 дней (за час до еды). Наружно: крем "Солантра" 1 раз в день на чистую сухую кожу до 3-4 месяцев; гель-пенка "Setaphil dermacontrol" вечером — длительно; лосьон "Setaphil" физиологический 1-2 раза в день — длительно; спрей "Laroshe Posay Anthelios XL" SPF с 50+ — ежедневно в дневные часы перед выходом на улицу, длительно.

Динамика кожного патологического процесса через 1,5 месяца лечения положительная. Новых высыпаний пациентка не отмечала, старые регрессируют, на коже щёк и лба сохранялась эритема и многочисленные телеангиэктазии. Иногда отмечала ощущение покалывания кожи в области щёк. При явке к врачу на контроль через 3,5 месяца лечения динамика кожного патологического процесса оставалась положительной, новых высыпаний не было, старые регрессировали, остались телеангиэктазии. Субъективных ощущений пациентка не предъявила. Принято решение продолжить поддерживающую наружную терапию в виде 1% крема "Солантра" 1 раз в 3-4 дня. Ежедневное применение фотозащитного крема с SPF 50+ ("Bioderma") днём.

Курс лечения ивермектином 1% (крем "Солантра") комплексно с системными ангипротекторами и наружной уходовой терапией позволил через 3,5 месяца добиться полного регресса высыпаний, неприятных ощущений и, следовательно, ремиссии "капризного" заболевания Розацеа.

Приверженность к терапии адекватная (тандем врач-пациент): системная наружная терапия дали возможность пациентке улыбаться, видя своё отражение в зеркале. Женщина довольна результатом, терапию перенесла без осложнений. Так как Розацеа — заболевание хроническое, склонное к рецидивам, рекомендовано наблюдение в динамике: посещение дерматолога 1 раз в 2 месяца, продолжение использования рекомендованных врачом наружных средств.

Современные методы лечения розацеа

Описаны подходы к лечению розацеа с использованием различных лекарственных средств и методов терапии, эффективность которых находится в прямой зависимости от длительности терапии и степени выраженности побочных эффектов. В этой связи лазеры и устройства с

Approaches to rosacea treatment were described, using different medications and therapeutic methods, whose efficiency directly depends on the therapy duration and degree of side effects intensity. In this connection lasers and devices with sources of light is the best choice.

Многочисленные способы лечения розацеа определяются разнообразием этиологических и патогенетических факторов, стадией, многообразием клинических форм заболевания. Терапия больных розацеа представляет трудную задачу, так как использование любого из предлагаемых в настоящее время методов лечения в виде монотерапии не приводит к полному выздоровлению, а оказывает лишь временный эффект. Наличие неясных до настоящего времени многих сторон этиологии и патогенеза розацеа, отсутствие надежных методов лечения делают проблему разработки новых подходов к терапии данной патологии крайне актуальной для современной дерматологии.

Терапевтическое действие одних средств направлено на редукцию воспалительных явлений, других — на коррекцию различных соматических нарушений со стороны пищеварительного тракта, центральной нервной системы, сосудистых реакций и т. д. [1]. Основное лечение предполагает устранение предрасполагающих и провоцирующих факторов, соблюдение диеты, фотопротекцию [2].

Классическая общая терапия розацеа включает антибиотики, метронидазол и наружную терапию. В период выраженного обострения присоединяют антигистаминные препараты. Однако до сих пор базисной терапией розацеа являются антибиотики, при этом тетрациклины остаются самыми эффективными антибактериальными препаратами в терапии данного дерматоза 6. Лечение тетрациклинами, как правило, длительное — до 12 недель [3], что, несомненно, влечет за собой формирование побочных эффектов, таких как развитие кандидоза, нарушения пигментации кожи и зубов. В настоящее время используют антибиотики из группы макролидов — эритромицин, кларитромицин, джозамицин и т. д. [3, 7, 8].

Несмотря на спорный вопрос об этиологической роли Demodex folliculorum в патогенезе розацеа, прием метронидазола внутрь является неотъемлемой частью терапии розацеа [9]. Пероральное лечение метронидазолом составляет 4-6 недель, у некоторых больных до 8 недель, что также провоцирует побочные явления: тошноту, головные боли, сухость во рту, рвоту, крапивницу и т. д. Эффективной альтернативой является метронидазол в виде 1% геля, применяемого наружно [3, 4, 7, 10]. Хотя в отечественной дерматологии эти препараты широко назначаются в терапии розацеа, Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA, the Food and Drug Administration) в США их применение не санкционировало. Считается, что Demodex spp. выживают в условиях даже высоких концентраций метронидазола [11].

Развитие устойчивости бактериально-паразитарной флоры к препаратам имидазольной группы и антибиотикам тетрациклинового ряда приводит к необходимости совершенствования методов лечения и поиска новых лекарственных средств. В последнее время для лечения тяжелых форм розацеа применяют синтетические ретиноиды. Высокая терапевтическая эффективность препарата связана с влиянием на процессы дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса и сальных желез. Длительность лечения изотретиноином в среднем составляет 4-6 месяцев [12]. Данный препарат обладает побочными эффектами, главный из которых — тератогенное действие. Местное использование синтетических ретиноидов исключает развитие их системных побочных явлений, однако также вызывает сухость кожного покрова, шелушение, зуд [3-7, 11, 13]. Последние исследования указали на увеличение длительности ремиссии на 20% у пациентов с розацеа, принимавших изотретиноин, по сравнению с пациентами, получавших комплексное лечение (метронидазол и доксициклин) [14].

Традиционно местная терапия розацеа состоит из холодных примочек с антисептическими растворами (1-2% раствор борной кислоты, 1-2% раствор резорцина, отвар ромашки и т. д.), мазей, паст или кремов с противодемодекозным эффектом [1, 3].

Современные топические препараты используются в основном в виде кремов, содержащих азелаиновую кислоту, метронидазол 0,75% и 1%, адапален 0,1% и гель с метронидазолом 1% [1, 3, 4]. Некоторые авторы настаивают на особой эффективности азалаиновой кислоты в лечении розацеа [10]. Однако данное заявление также оспаривается. По мнению A. Parodi et al. (2011) и B. A. Yentzer et al. (2010), монотерапия азелаиновой кислотой без применения пероральных антибиотиков ведет к хронизации процесса и отсутствию видимого эффекта [8, 15]. Наиболее оптимальным является комплексное применение азелаиновой кислоты, доксициклина (или клиндамицина) и метронидазола [8, 11, 16].

Как показывают различные исследования отечественных и зарубежных ученых, значительного повышения эффективности терапии можно ожидать при использовании комбинированных методов терапии, сочетающих медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения.

Физиотерапевтическими методами, используемыми в терапии розацеа, являются криотерапия, электрофорез, деструктивные методики.

Криотерапию проводят через день или ежедневно до глубокого отшелушивания. Метод показан больным независимо от стадии заболевания. Криотерапия оказывает противовоспалительное, сосудосуживающее, антипаразитарное действие [4, 7]. Клинические рекомендации также включают электрофорез (10-30% раствором ихтиола 2-3 раза в неделю, с лидазой 2-3 раза в неделю, 10-15 сеансов) [4].

В лечении папулопустулезной, кистозной и узловатой форм розацеа показаны деструктивные методики, такие как электрокоагуляция, дермабразия. Данные методы, к сожалению, имеют ряд недостатков: послеоперационное инфицирование, лейкодерма, формирование эпидермальных кист и рубцов [3, 4, 7].

В последние годы наиболее успешными считаются комбинированные методы лечения. Например, некоторые исследователи с успехом применили сочетание изотретиноина и дермабразии с хорошим результатом [5]. Эффективным является совмещение различных наружных препаратов, таких как азалаиновой кислоты, метронидазола и клиндамицина [11].

Однако все эти методы постепенно теряют свою актуальность не только в связи с имеющимися побочными эффектами, но с низкой эффективностью по сравнению с лазерным излучением [19].

Одним из наиболее значимых научных достижений практической медицины ХХ века стало образование самостоятельного направления — лазерной медицины. Первые исследования по практическому применению лазерного излучения посвящены различным областям хирургии, где лазерные устройства использовались как универсальные деструкторы и коагулянты. Открытие биохемилюминесценции дало предпосылку для развития нового направления лазерной медицины — терапевтического влияния низко- и высокоэнергетического лазерного излучения на клеточные и внутриклеточные процессы. Достижения науки позволили обосновать не только симптоматическое, но и патогенетическое применение лазера в терапии кожных заболеваний [2]. До появления лазерной терапии возможность улучшить состояние кожи лица у больных с розацеа была весьма ограничена. Так, для лечения телеангиэктазий лица применялись в основном электрокоагуляция и криотерапия. Однако эти методы характеризуются риском развития различных осложнений (гиперпигментаций, атрофий) и высокой частотой рецидивов [10, 19, 20]. Поэтому на сегодняшний день, по мнению большинства авторов, лазеротерапия — метод, обеспечивающий наиболее эффективный и продолжительный результат лечения розацеа [2-5, 7, 11, 19, 20].

В зависимости от энергетических характеристик лазера выделяют низкоэнергетические с плотностью мощности менее 100 мВт/см 2 и высокоэнергетические лазеры с плотностью мощности более 10 Вт/см 2 . От мощности лазера напрямую зависят фотобиологические эффекты, которые он вызывает. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НЛИ) сопряжено с фотохимическими реакциями.

Фототермические эффекты высокоинтенсивного лазерного излучения (ВЛИ) вызывают локальную деструкцию ткани в виде фотодинамического действия, фотокоагуляции или фотоабляции [2].

Избирательное фототермическое или фотоакустическое действие ВЛИ объясняется теорией селективного фототермолиза (СФТ), согласно которой для повреждения или разрушения целевого хромофора необходимо, чтобы коэффициент поглощения мишени и окружающей ткани максимально различался, а продолжительность импульса была меньше или равна времени термической релаксации [2].

Открытие СФТ обосновало воздействие на специфические хромофоры кожи без повреждения окружающих структур путем подбора соответствующей длины волны, длительности импульса и плотности энергии. Таким образом, параметры лазерного излучения могут быть оптимизированы таким образом, чтобы точно воздействовать на ткань-мишень с минимальным сопутствующим повреждением других тканей. Хромофором, на который направлено воздействие при лечении сосудистых образований, является оксигемоглобин [19]. Наибольшее поглощение излучения оксигемоглобином происходит при длине волны 18, 542, 577 нм. В результате поглощения оксигемоглобином лазерного излучения сосуд подвергается воздействию энергии и коагулируется [19].

Для лечения сосудистой патологии кожи применялись с той или иной степенью эффективности и безопасности различные виды лазеров. Первым большим достижением лазеротерапии сосудистых образований было создание в 1970 году аргонового лазера с длиной волны 488 и 514 нм. К сожалению, использование лазерной установки, генерирующей непрерывное излучение, вызывало коагуляционный некроз поверхностных слоев кожи, что часто вело к последующему образованию рубцов и депигментации [19].

Современные авторы для лечения телеангиэктазий лица предлагают использовать в основном длинноволновые (577 и 585 нм) лучи [3, 4, 7] и импульсный лазер на красителях (ИЛК) (585 нм) с низкой плотностью энергии 1,5 Дж/см 2 или 3,0 Дж/см 2 . За один сеанс осуществляют один проход, процедуры проводят один раз в неделю, на курс 3-4 сеанса [2, 5, 21]. Несмотря на то, что длина волны 595 нм лучше проникает в ткани по сравнению с 585 нм, степень поглощения излучения оксигемоглобином уменьшается после 585 нм. Поэтому для увеличения глубины проникновения ИЛК с длиной волны 595-600 нм требуется дополнительное повышение плотности потока излучения на 20-50% по сравнению с ИЛК с длиной волны 585 нм [19]. Улучшение очищения кожи лица от телеангиэктазий и уменьшение выраженности эритемы могут быть достигнуты наложением импульсов с меньшей плотностью светового потока, но с большей длительностью, что позволяет также избежать появления пурпуры после лечения. По данным Голдберга Дж. (2010) степень очищения кожи после одного сеанса лечения увеличилась с 67% при использовании неперекрывающихся импульсов до 87% после применения методики наложения импульсов [19]. Осложнения после лечения ИЛК, такие как гиперпигментация, атрофия, гипертрофический рубец, экзематозный дерматит, встречаются крайне редко [19]. Последние исследования доказали терапевтическую результативность ВЛИ с длиной волны 578 нм, которая составляет при эритематозно-телеангиэктатической форме 88%, при папулезной — 83,7%, при пустулезной — 76,3%, при инфильтративно-пролиферативной — 62,7%. Отдаленные результаты данного исследования показали, что спустя три года достигнутый эффект в среднем сохраняется у 21% пациентов [22].

Однако, как считают Потекаев Н. Н. и Круглова Л. С. (2012), при преобладании в клинической картине телеангиэктазий показан метод лазерной бесконтактной коагуляции с помощью диодного или неодимового лазера [2, 23]. По мнению авторов, в лечении розацеа также эффективны генераторы интенсивного импульсного света (Intense Pulsed Light, IPL) c длиной волны 500-1200 нм и максимумом эмиссии в диапазоне 530-700 нм. При поверхностных телеангиэктазиях диаметром до 0,3 см действенный эффект отмечен при длине волны 530-600 нм (желто-зеленый спектр) [2, 21]. Имея широкий диапазон длины волны, излучение способно достигать сосуды-мишени, расположенные на различной глубине от поверхности кожи. Несмотря на то, что излучение с большой длиной волны проникает глубже, уровень поглощения энергии оксигемоглобином уменьшается. Поэтому для компенсации снижения абсорбции энергии требуется увеличение плотности потока излучения, что и применяется в данном типе устройств. Таким образом, эффективно нагреваются как поверхностные, так и глубоко расположенные сосуды, размер пятна, образуемого излучением, также достаточно велик. Другим вероятным преимуществом IPL является то, что энергия лазерного излучения доставляется к ткани-мишени с помощью импульса большей длительности. Это ведет к более равномерному нагреванию, коагуляции всего патологически измененного сосуда [19, 21, 23].

Лазеры на парах тяжелых металлов также успешно использовались для лечения телеангиэктазий, однако в данном случае энергия лазерного излучения поглощается не только оксигемоглобином, но и меланином, содержащимся в эпидермисе и дерме. Поэтому лазеры на парах металлов применяются для лечения пациентов только со светлой кожей (тип I и II по Фитцпатрику). У пациентов с темной кожей высок риск нарушений пигментации, появляющихся вслед за воспалительной реакцией, как правило, это образование пузырей и струпа [19, 23].

Другие системы, использующиеся для лечения сосудистых образований, это калий-титанил-фосфатный (КТФ) лазер, длинноимпульсный лазер на алюмоиттриевом гранате с неодимом (Nd: YAG), длинноимпульсные лазеры на александрите (755 нм) и диодные лазеры (800, 810, 930 нм). КТФ-лазер — это Nd: YAG-лазер с удвоением частоты, генерирующей излучение в диапазоне 532 нм (зеленый свет). Длина волны 532 нм приближается к одному из пиков поглощения излучения гемоглобином, поэтому хорошо подходит для лечения поверхностно расположенных кровеносных сосудов [19, 21]. На длине волны 1064 нм Nd: YAG-лазер позволяет намного глубже проникнуть в дерму. При этом может быть достигнута коагуляция кровеносных сосудов на глубине 2-3 мм от дермоэпидермального соединения. Это позволяет иметь в качестве цели более глубокую сосудистую сеть, которую ИЛК может быть не в состоянии достигнуть. Эти глубокие крупные кровеносные сосуды обычно требуют продолжительности импульса между 3 и 15 мс. Так как абсолютное поглощение гемоглобина на 1064 нм ниже, чем на 585 нм, с этой длиной волны должны использоваться значительно более высокие плотности потока. Вследствие этого для данного лазера охлаждение стоит на первом месте [20, 23].

Длинноимпульсные лазеры на александрите (755 нм) и диодные лазеры (800, 810, 930 нм) генерируют излучение с большей длиной волны, которое соответствует области минимального поглощения гемоглобином, что делает их теоретически более подходящими для лечения крупных, глубоко расположенных сосудов диаметром 0,4 мм [19].

По мнению Дж. Голдберг (2010) в терапии лазером розацеа определенные трудности представляют сосудистые образования крыльев носа. Для удаления телеангиэктазий в этой области необходимо многократное проведение лечебных сеансов и, возможно, повторного курса лечения в будущем [19]. Эритема лица поддается лечению одинаково хорошо как с использованием ИЛК, так и c IPL [10, 20].

Современная лазерная терапия стоит на пороге комбинаций различных лазерных методов в лечении дерматозов. Оптимизировать клинический результат и уменьшить риск побочных эффектов возможно при сочетанном применении фракционного неселективного лазера и IPL; углекислотного (СО₂) лазера и радиочастотной (Radio Frequency, RF) технологии, лазера и фотодинамической терапии (ФДТ) [24, 25].

На сегодняшний день одним из самых дискутируемых вопросов является применение лазерной ФДТ. Прежде всего это обусловлено ограниченным числом исследований с достаточной доказательной базой эффективности ФДТ в лечении злокачественных и доброкачественных новообразований кожи. Терапевтическое действие ФДТ основывается на фотохимических реакциях, происходящих при взаимодействии порфиринов, лазерного излучения и кислорода. В данном случае лазер является активатором фотохимических процессов в клетках и не вызывает фототермического повреждения. Для ФДТ может применяться любой лазер с длиной волны 400-800 нм [2]. Однако данный метод тоже не лишен недостатков. Побочные эффекты проявляются в виде фототоксических реакций в виде эритемы, отека, корочек, эрозий, везикул, что, как правило, наблюдается у большинства пациентов и носит проходящий характер. Из отдаленных последствий терапии отмечают возможное возникновение гиперпигментаций на месте проведения ФДТ [2].

При инфильтративно-продуктивной стадии розацеа показаны деструктивные методы, поскольку имеющиеся ультраструктурные изменения в системе микроциркуляторного русла кожи лица носят необратимый характер. В этой ситуации назначают лазерную абляцию с целью удаления гипертрофированной ткани, например при ринофиме [5]. Абляцию проводят до достижения уровня сальных желез. При этом возможно использование импульсного СО₂-лазера или фракционного эрбиевого (Er: YAG) лазера с модулированным импульсным режимом [2]. Применение данных типов лазеров остается «золотым» стандартом аблятивных процедур, являясь альтернативой традиционному хирургическому подходу к этой проблеме [5, 7]. Однако при лечении СО₂- или Er: YAG-лазером наблюдается длительное заживление раневого дефекта и повышается риск развития таких явлений, как замедленная реэпитализация, стойкая эритема, гипопигментация кожи, а в некоторых случаях — формирование гипертрофических и келоидных рубцов [26].

При всех формах розацеа показаны курсы низкоэнергетического лазерного воздействия, которое проводят через день (6 процедур), среднее время воздействия составляет 25 минут [2].

Таким образом, несмотря на некоторые ограничения, лазеры и устройства с источниками света остаются наилучшим выбором в лечении сосудистых поражений кожи [10, 20].

Несмотря на то, что в настоящее время существует обширный арсенал лекарственных средств и методов терапии розацеа, эффективность лечения находится в прямой зависимости от длительности терапии и степени выраженности побочных эффектов. Постоянный поиск оптимального подхода к терапии данного дерматоза привел к достижениям в области лазерных технологий, позволивших сделать огромный шаг в этом направлении.

Литература

И. Я. Пинсон*, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Верхогляд**, доктор медицинских наук, доцент
А. В. Семочкин***

*ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России,
**ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России,
***Клиника «Президентмед», Москва

Современное состояние проблемы розацеа

Розацеа - хроническое воспалительное заболевание с распространенностью от 0,5% до 18%. Розацеа чаще встречается у лиц северного и западноевропейского происхождения, реже в других этнических группах. По некоторым данным, около 4% пациентов с розацеа имеют

Abstract. Rosacea is a chronic inflammatory disease with a prevalence of 0.5% to 18%. Rosacea is more common in people of northern and Western European origin, less common in other ethnic groups. According to some data, about 4% of rosacea patients are of African, Latin American or Asian origin. Women are found on average a third more than men. Rosacea usually manifests in patients aged 30-50 years. However, it can occur in childhood with a family history of rosacea, persist and progress into adulthood. Rosacea is chronic, can develop from erythema, telangiectasia to rhinophyma, and also cause eye damage. The classification of rosacea includes four subtypes and a variant of granulomatous rosacea. Adverse trigger factors of rosacea are endocrinological, pharmacological, immunological, infectious, climatic, thermal and alimentary factors. Skin with rosacea is most sensitive to temperature changes, especially to heat. Clinical trigger factors that contribute to rosacea outbreaks or disease progression are associated with increased stress of the endoplasmic reticulum, which indicates a birth defect predisposed rosacea patients to increased stress of the endoplasmic reticulum and pathologies associated with it. Numerous factors are involved in the pathogenesis of rosacea, such as impaired barrier function of the epidermis, inflammation mediated by cathelicidin antimicrobial peptide, vascular reactivity disorders, increased innate immunity, neurogenic inflammation, angiogenesis, fibrosis and hypercolonization of demodex mites. Rosacea requires an interdisciplinary approach consisting of adequate general measures, local and/or systemic therapy, physical methods for the targeted treatment of various symptoms. The choice of treatment method depends primarily on the severity of the disease and varies from avoiding factors that can provoke an exacerbation of the disease to the use of surgical intervention to correct hypertrophied soft tissues of the nose (rhinophymes). Prevention of factors provoking rosacea and proper skin care such as sunscreens and moisturizers are important steps in the treatment and prevention of rosacea patients. For citation: Ayupova K. R., Yusupova L. A. The current state of the rosacea problem // Lechaschi Vrach. 2022; 5-6 (25): 30-33. DOI: 10.51793/OS.2022.25.6.005

Резюме. Розацеа - хроническое воспалительное заболевание с распространенностью от 0,5% до 18%. Розацеа чаще встречается у лиц северного и западноевропейского происхождения, реже в других этнических группах. По некоторым данным, около 4% пациентов с розацеа имеют африканское, латиноамериканское или азиатское происхождение. Женщин встречается в среднем на треть больше, чем мужчин. Розацеа обычно возникает у пациентов в возрасте 30-50 лет, однако может встречаться у детей с семейным анамнезом розацеа, сохраняясь и прогрессируя во взрослом возрасте. Розацеа протекает хронически, может развиваться в разных формах - от эритемы и телеангиэктазии до ринофимы, а также вызывать поражение глаз. Классификация розацеа включает четыре подтипа и вариант гранулематозной розацеа. Неблагоприятными тригерными факторами розацеа являются эндокринологические, фармакологические, иммунологические, инфекционные, климатические, термические и алиментарные. Кожа с проявлениями розацеа наиболее чувствительна к перепадам температуры, особенно к жаре. Клинические триггерные факторы, которые способствуют вспышкам розацеа или прогрессированию заболевания, связаны с усиленным стрессом эндоплазматического ретикулума, что указывает на врожденный дефект у пациентов, предрасположенных к розацеа, к повышенному стрессу эндоплазматического ретикулума и патологиям, связанных с ним. В патогенезе розацеа участвуют многочисленные факторы, такие как нарушение барьерной функции эпидермиса, воспаление, опосредованное кателицидиновым антимикробным пептидом, нарушения сосудистой реактивности, усиление врожденного иммунитета, нейрогенное воспаление, ангиогенез, фиброз и гиперколонизация клещами демодекса. Розацеа требует междисциплинарного подхода, состоящего из адекватных общих мер, местной и/или системной терапии, физиотерапевтических методов для целенаправленного лечения различных симптомов. Выбор метода лечения зависит в первую очередь от тяжести заболевания и варьирует от избегания факторов, способных спровоцировать обострение заболевания, до применения хирургического вмешательства с целью коррекции гипертрофированных мягких тканей носа (ринофимы). Предотвращение факторов, провоцирующих розацеа, и надлежащий уход за кожей (солнцезащитные кремы и увлажняющие средства) являются важными этапами лечения и профилактики пациентов розацеа.

Розацеа является наиболее распространенным хроническим воспалительным дерматозом, развивающимся под влиянием генетических и средовых факторов, характеризующимся выраженным поражением центральной части лица с преходящей или персистирующей эритемой, воспалительными папулами, пустулами, телеангиэктазиями и гиперплазией соединительной ткани [1, 2]. Распространенность заболеваемости во всем мире достигает 18%, особенно в популяциях с преобладающим кельтским типом, как, например, в Ирландии [3]. Женщины и мужчины страдают в равной степени. В то же время имеются данные о том, что женщины страдают этим заболеванием чаще, чем мужчины, однако у последних в большей степени наблюдаются фиматозные изменения, особенно ринофима [4, 5]. В более молодом возрасте часто первыми признаками заболевания являются гиперемия и эритема, а телеангиэктазии в качестве начальных очагов розацеа наблюдаются в более старшем возрасте [6]. У ряда пациентов розацеа усиливается инвазией демодекса, эрадикация которого облегчает симптомы розацеа, вероятно, предотвращая образование провоспалительных цитокинов [7]. Нередко может осложняться вторичной инфекцией. Пиодермия считается самым часто встречаемым дерматозом среди всех кожных болезней [8]. При центрально-лицевой локализации розацеа часто встречающимся тяжелые психосоциальные симптомы, включая снижение самооценки и проблемы в общении. Недавние эпидемиологические исследования подтверждают эти клинические наблюдения и свидетельствуют о значительном психологическом бремени и снижении качества жизни пациентов с розацеа [9, 10].

Факторы, участвующие в патофизиологии розацеа, включают повышенную активность сальных желез на лице, а также нарушения нервной и сосудистой реакции на раздражители. Многочисленные триггеры (ультрафиолетовые лучи, жара, острая пища и алкоголь) инициируют или усугубляют клинические проявления розацеа [7]. Светлокожие люди кельтского или североевропейского происхождения генетически предрасположены к розацеа. У пациентов с генетической предрасположенностью имеется рецептор, опосредующий неоваскулярную регуляцию. При воздействии триггеров происходит высвобождение нейропептидов, что приводит к рекрутированию провоспалительных клеток в кожу с развитием гиперемии и отека [7].

Розацеа может быть инициирована или усугублена различными эндогенными и экзогенными триггерными факторами, включая жару, сильный холод, ультрафиолетовое облучение. Развивается гелиодермический статус, который включает все варианты изменений кожи, связанных с инсоляцией (клинические, гистологические и функциональные проявления хронического облучения кожи) [4, 11]. Нередко к неблагоприятным факторам относится сухость кожи, сопровождающаяся гиперчувствительностью и повышенной раздражительностью к воздействию экзогенных факторов [12]. В целом на индивидуальные клинические проявления розацеа влияют особая триггерная констелляция и восприимчивость пациента.

Классификация розацеа учитывает важность каждого проявления заболевания и позволяет дифференцировать основные и вторичные симптомы. Фиматозные изменения и стойкая центрально-лицевая эритема признаны единственными диагностическими признаками розацеа, тогда как покраснение, телеангиэктазии и воспалительные папулы/пустулы считаются основными симптомами и только в сочетании заставляют предполагать диагноз розацеа. Жгучая боль, отек и сухость определяются как вторичные признаки розацеа. Кожа при этой патологии характеризуется дисрегуляцией воспалительных, сосудистых, лимфатических, железистых и фиброзных процессов, что отражает многофакторный патогенез кожного заболевания [4]. Сухость кожи визуализируется у женщин, сопровождаясь повышенной чувствительностью к внешним воздействиям, постоянным присутствием нестойкой эритемы и других проявлений розацеа [13].

Адаптивная иммунная система наряду с врожденной может играть центральную роль в патофизиологии розацеа. В инфильтрате циркулируют CD4+ лифоциты, превалируют Т-хелперы 1-го и 17-го типа [14].

Генетические признаки, лежащие в основе розацеа, выражаются в семейном анамнезе. Несколько общегеномных ассоциативных исследований предлагают генетические локусы риска развития розацеа. В одной из этих работ, включавшей лиц европейского происхождения, выявлены однонуклеотидные полиморфизмы в генах бутирофилиноподобного 2 (BTNL2) и человеческого лейкоцитарного антигена (DRA). Оба гена связаны с основным комплексом гистосовместимости приобретенного иммунитета, что указывает на центральную роль дисрегуляций иммунной системы в патогенезе розацеа. В другом исследовании обнаружен нулевой мутационный полиморфизм в гене глутатион S-трансферазы (GST), который кодирует фермент, участвующий в клеточном окислительном стрессе. В клиническом исследовании пациента с гранулематозной розацеа зафиксирован полиморфизм в гене белка 2, содержащего домен олигомеризации, связывающий нуклеотиды (NOD2), который функционирует как белок рекрутирования каспазы (CARD15) и связан с функцией рецепторов врожденного иммунитета, таких как толл-подобные рецепторы 2 (TLR2), и последующими воспалительными процессами. Недавнее популяционное исследование показало, что розацеа имеет общие генетические локусы риска с различными аутоиммунными заболеваниями (рассеянный склероз, сахарный диабет 1 типа, целиакия и ревматоидный артрит). Это наблюдение подчеркивает важность тщательной оценки риска для отдельного пациента с розацеа, подверженного опасности развития аутоиммунного расстройства [4, 15].

Розацеа диагностируется на основании сооответствующего анамнеза и физического обследования, а также наличия симптомов со стороны центральной части лица (нестойкая эритема лица, телеангиэктазии или папулы/пустулы) [16].

Розацеа следует дифференцировать от вульгарных акне у взрослых, себорейного, контактного и фотодерматита. Следует также отличать ее от эксфолиативного дерматита, при котором эритематозная кожа повсеместно утолщена. Эритродермия может возникать спонтанно или развиться в течение нескольких месяцев. Быстрое развитие эксфолиативного дерматита в качестве более вероятной причины может требовать более активной лекарственной терапии [17]. Менее распространенные заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику, включают системную красную волчанку, атопический дерматит, фолликулит, бромодермию и мастоцитоз.

Последующее соблюдение рекомендаций по адекватному нераздражающему уходу за кожей может в значительной степени предотвратить обострение розацеа и улучшить качество жизни пациента. Рекомендации по уходу за кожей состоят главным образом в избегании триггерных факторов (включая управление стрессом), использовании солнцезащитного крема (с фактором защиты от солнца 30+), применении увлажняющих средств для сухой кожи и сушащих - для жирной, а также нежном очищении всего лица. Пациентам следует избегать вяжущих и тонизирующих средств, сенсорных стимуляторов и потенциально раздражающих ингредиентов [5, 18].

Поскольку симптомы розацеа развиваются из различных патофизиологических причин, терапевтический режим в большинстве случаев будет состоять из комбинаций топических препаратов с системной или физиотерапией или из того и другого [19, 20].

При эритематозной розацеа некоторые виды лазерной терапии могут быть использованы, но их следует избегать у пациентов, чувствительных к боли. Применение бета-блокаторов, таких как карведилол или модуляторы адренергических рецепторов (например, бримонидин), может облегчить симптомы. При наличии боли может быть полезна анальгетическая терапия.

Существует лишь несколько вариантов лечения телеангиэктазии, среди которых наиболее часто используются физическая лазерная терапия и внутрисосудистые инъекции Этоксисклерола (0,5-1%).

Пациенты с папулами легкой и средней степени тяжести получают местное лечение ивермектином (1%), метронидазолом (1%), азелаиновой кислотой (15%) или сульфацетамидом натрия. Терапия с использованием местного эритромицина (2%), изотретиноина, клиндамицина, перметрина, доксициклина, миноциклина и перорального эритромицина также показала хорошие результаты. Комбинированная терапия часто помогает продлить периоды без симптомов. В тяжелых или рефрактерных к терапии случаях может проводиться системное лечение метронидазолом, кларитромицином и азитромицином. При обнаружении демодекса перметрин или крем ивермектина и пероральный ивермектин могут улучшить терапевтический результат [21].

Фиматозная розацеа, как правило, трудно поддается лечению. Наилучшие результаты достигаются при его раннем начале. Пероральный изотретиноин может быть эффективен в уменьшении объема носа на ранних стадиях заболевания; однако после прекращения приема препарата вероятен рецидив, а муцинозные и фиброзные изменения не реагируют на прием ретинодов. Хирургические методы, включая лазерную или световую терапию (импульсный красящий лазер, интенсивный импульсный свет, лазер на углекислом газе), электрохирургию, дермабразию, тангенциальное иссечение, электроскальпель, петлевую каутеризацию, эффективны в коррекции или минимизации физиологических изменений и могут повысить качество жизни пациентов. Криотерапия оказывает противовоспалительное, сосудосуживающее, антидемодекозное действие и показана пациентам независимо от стадии заболевания [22, 23].

Таким образом, розацеа является распространенным хроническим заболеванием кожи лица. Достижения последних лет меняют понимание розацеа как с точки зрения патофизиологии, так и с точки зрения клинического подхода к терапии, позволяя применять новые препараты, которые улучшают результаты лечения пациентов и снижают заболеваемость. Комбинированная терапия может обеспечить удовлетворительные результаты при лечении пациентов с розацеа, а систематические профилактические мероприятия позволяют достичь стойкой ремисии и улучшить качество жизни больных.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

Казанская государственная медицинская академия - филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации; 420012, Россия, Казань, ул. Толстого, 4 А

Сведения об авторах:

Information about the authors:

Современное состояние проблемы розацеа/ К. Р. Аюпова, Л. А. Юсупова
Для цитирования: Аюпова К. Р., Юсупова Л. А. Современное состояние проблемы розацеа // Лечащий Врач. 2022; 5-6 (25): 30-33. DOI: 10.51793/OS.2022.25.6.005
Теги: кожа, дерматоз, эритема, ринофима

Читайте также: