Советы при шоке у хирургического больного

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Септический шок - это тяжелое патологическое состояние, возникающее при массивном поступлении в кровь бактериальных эндотоксинов. Сопровождается тканевой гипоперфузией, критическим снижением артериального давления и симптомами полиорганной недостаточности. Диагноз ставится на основании общей клинической картины, сочетающей в себе признаки поражения легких, сердечно-сосудистой системы (ССС), печени и почек, централизации кровообращения. Лечение: массивная антибиотикотерапия, инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов, поддержание деятельности ССС за счёт введения вазопрессоров, коррекция респираторных нарушений путем ИВЛ.

МКБ-10

Общие сведения

Септический шок (СШ) также называют инфекционно-токсическим (ИТШ). Как самостоятельная нозологическая единица патология впервые была описана в XIX веке, однако полноценное изучение с разработкой специфических противошоковых мер началось не более 25 лет назад. Может возникать при любом инфекционном процессе. Наиболее часто встречается у пациентов хирургических отделений, при менингококковой септицемии, брюшном тифе, сальмонеллезе и чуме. Распространен в странах, где диагностируется наибольшее количество бактериальных и паразитарных заболеваний (Африка, Афганистан, Индонезия). Ежегодно от ИТШ погибает более 500 тысяч человек по всему миру.

Причины

В абсолютном большинстве случаев патология развивается на фоне ослабления иммунных реакций. Это происходит у пациентов, страдающих хроническими тяжелыми заболеваниями, а также у людей пожилого возраста. В силу физиологических особенностей сепсис чаще диагностируется у мужчин. Список самых распространенных заболеваний, при которых могут возникать явления ИТШ, включает в себя:

Очаги гнойной инфекции. Признаки системной воспалительной реакции и связанных с ней нарушений в работе внутренних органов отмечаются при наличии объемных абсцессов или флегмоны мягких тканей. Риск генерализованного токсического ответа повышается при длительном течении болезни, отсутствии адекватной антибактериальной терапии и возрасте пациента старше 60 лет.
Длительное пребывание в ОРИТ. Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии всегда сопряжена с риском возникновения сепсиса и инфекционного шока. Это обусловлено постоянным контактом с резистентной к антибактериальным препаратам микрофлорой, ослаблением защитных сил организма в результате тяжёлой болезни, наличием множественных ворот инфекции: катетеров, желудочных зондов, дренажных трубок.
Раны. Нарушения целостности кожных покровов, в том числе возникшие во время операции, существенно повышают риски инфицирования высококонтагиозной флорой. ИТШ начинается у больных с загрязненными ранами, не получивших своевременной помощи. Травматизация тканей в ходе оперативного вмешательства становится причиной генерализованной инфекции только при несоблюдении правил асептики и антисептики. В большинстве случаев септический шок возникает у пациентов, перенесших манипуляции на желудке и поджелудочной железе. Еще одна распространенная причина - разлитой перитонит.
Приём иммунодепрессантов. Лекарственные средства, угнетающие иммунитет (меркаптопурин, кризанол), используются для подавления реакции отторжения после трансплантации органов. В меньшей степени уровень собственной защиты снижается при употреблении химиотерапевтических средств - цитостатиков, предназначенных для лечения онкологических заболеваний (доксорубицина, фторурацила).
СПИД.ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа приводит к развитию нетипичного сепсиса, спровоцированного не бактериальный культурой, а грибком рода Candida. Клинические проявления болезни характеризуется малой степенью выраженности. Отсутствие адекватного иммунного ответа позволяет патогенной флоре свободно размножаться.

Возбудитель сепсиса - грамположительные (стрептококки, стафилококки, энтерококки) и грамотрицательные (Enterobacter cloacae, Clostridium pneumoniae) бактерии. Во многих случаях культуры нечувствительны к антибиотикам, что затрудняет лечение пациентов. Септический шок вирусного происхождения в настоящее время вызывает споры специалистов. Одни представители научного мира утверждают, что вирусы неспособны стать причиной патологии, другие - что внеклеточная форма жизни может спровоцировать системную воспалительную реакцию, являющуюся патогенетической основой ИТШ.

Патогенез

В основе симптомов лежит неконтролируемое распространение медиаторов воспаления из патологического очага. При этом происходит активация макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов. Возникает синдром системного воспалительного ответа. На фоне этого снижается периферический сосудистый тонус, объем циркулирующей крови падает за счет повышения проницаемости сосудов и застоя жидкости в микроциркуляторном русле. Дальнейшие изменения обусловлены резким уменьшением перфузии. Недостаточное кровоснабжение становится причиной гипоксии, ишемии внутренних органов и нарушения их функции. Наиболее чувствителен головной мозг. Кроме того, ухудшается функциональная активность легких, почек и печени.

Помимо СВР в формировании септического шока важную роль играет эндогенная интоксикация. В связи со снижением работоспособности экскреторных систем в крови накапливаются продукты нормального обмена веществ: креатинин, мочевина, лактат, гуанин и пируват. Во внутренних средах повышается концентрация промежуточных результатов окисления липидов (скатол, альдегиды, кетоны) и бактериальных эндотоксинов. Всё это вызывает тяжелые изменения гомеостаза, расстройства кислотно-щелочного баланса, нарушения в работе рецепторных систем.

Классификация

Шоковое состояние классифицируется по патогенетическому и клиническому принципу. Патогенетически болезнь может быть «теплой» и «холодной». Тёплый шок характеризуется увеличением сердечного выброса на фоне снижения общего сосудистого тонуса, эндогенной гиперкатехоламинемией и расширением внутрикожных сосудов. Явления органной недостаточности выражены умеренно. Холодная разновидность проявляется снижением сердечного выброса, резким ослаблением тканевой перфузии, централизацией кровообращения и тяжелой ПОН. По клиническому течению септический шок подразделяется на следующие разновидности:

Симптомы септического шока

90% случаев СШ сопровождается дыхательной недостаточностью различной степени тяжести. Пациенты с декомпенсированным и терминальным течением болезни нуждаются в аппаратной респираторной поддержке. Печень и селезенка увеличены, уплотнены, их функция нарушена. Может отмечаться атония кишечника, метеоризм, стул с примесью слизи, крови и гноя. На поздних стадиях возникают симптомы диссеминированного внутрисосудистого свертывания: петехиальная сыпь, внутреннее и наружное кровотечения.

Осложнения

Септический шок приводит к ряду тяжелых осложнений. Наиболее распространённым из них считается полиорганная недостаточность, при которой нарушается функция двух и более систем. В первую очередь страдает ЦНС, легкие, почки и сердце. Несколько реже встречается поражение печени, кишечника и селезенки. Летальность среди пациентов с ПОН достигает 60%. Часть из них погибает на 3-5 сутки после выведения из критического состояния. Это обусловлено органическими изменениями во внутренних структурах.

Еще одним распространенным последствием ИТШ являются кровотечения. При формировании внутримозговых гематом у пациента развивается клиника острого геморрагического инсульта. Скопление экстравазата в других органах может приводить к их сдавлению. Уменьшение объема крови в сосудистом русле потенцирует более значимое снижение артериального давления. ДВС на фоне инфекционно-токсического шока становится причиной гибели пациента в 40-45% случаев. Вторичное поражение органов, спровоцированное микротромбозами, возникающими на начальном этапе формирования коагулопатии, отмечается практически у 100% больных.

Диагностика

Диагноз устанавливается врачом анестезиологом-реаниматологом. Предположение строится на клинических данных, однако с точностью определить имеющееся состояние можно только при наличии результатов аппаратного и лабораторного исследований. При подозрении на септический шок все анализы делаются в экстренном режиме, «по cito». Реанимационные мероприятия следует начинать, не дожидаясь окончания работы вспомогательных служб. Комплексное обследование, необходимое для определения и подтверждения ИТШ, включает в себя:

Осмотр и физикальное исследование. Реализуется непосредственно лечащим врачом. Специалист обнаруживает характерные клинические признаки шокового состояния. Для этого проводится тонометрия, визуальная оценка цвета кожных покровов, особенностей дыхательных движений, подсчет пульса и ЧДД, аускультация сердца и легких. При подозрении на наличие осложнений необходима оценка неврологического статуса на предмет симптоматики кровоизлияния в мозг.
Аппаратное исследование. Имеет вспомогательное значение. Пациенту показан контроль состояния с использованием анестезиологического монитора. На экран устройства выводится информация о величине артериального давления, частоте сердечных сокращений, степени насыщения крови кислородом (при легочной недостаточности SpO2<90%) и коронарном ритме. На фоне нарушений дыхания и токсического поражения миокарда может отмечаться тахикардия, аритмия и блокады внутрисердечной проводимости.
Лабораторное исследование. Позволяет выявить имеющиеся нарушения гомеостаза, сбои в работе внутренних органов. У пациентов с шоком септического происхождения обнаруживается повышенный уровень креатинина (> 0,177 ммоль/л), билирубина (>34,2 мкмоль/л), лактата (>2 ммоль/л). О нарушении коагуляции свидетельствует тромбоцитопения (

Лечение септического шока

Пациентам показана интенсивная терапия. Лечение проводят в отделениях ОРИТ с использованием методов аппаратной и медикаментозной поддержки. Лечащий врач - реаниматолог. Может потребоваться консультация инфекциониста, кардиолога, гастроэнтеролога и других специалистов. Требуется перевод больного на искусственную вентиляцию лёгких, круглосуточное наблюдение среднего медицинского персонала, парентеральное кормление. Смеси и продукты, предназначенные для введения в желудок, не используются. Все методы воздействия условно делятся на патогенетические и симптоматические:

Патогенетическое лечение. При подозрении на наличие сепсиса больному назначают антибиотики. Схема должна включать в себя 2-3 препарата различных групп, обладающих широким спектром действия. Подбор медикамента на начальном этапе проводят эмпирическим путем, в соответствии с предполагаемой чувствительностью возбудителя. Одновременно с этим производят забор крови на стерильность и восприимчивость к антибиотикам. Результат анализа готовится в течение 10 дней. Если к этому времени подобрать эффективную лекарственную схему не удалось, следует использовать данные исследования.
Симптоматическое лечение. Подбирается с учетом имеющейся клинической картины. Обычно больные получают массивную инфузионную терапию, глюкокортикостероиды, инотропные средства, антиагреганты или гемостатики (в зависимости от состояния свертывающей системы крови). При тяжелом течении болезни используют препараты крови: свежезамороженную плазму, альбумин, иммуноглобулины. Если пациент находится в сознании, показано введение анальгетических и седативных лекарств.

Прогноз и профилактика

Септический шок имеет неблагоприятный прогноз для жизни. При субкомпенсированном течении погибает около 40% больных. Декомпенсированная и терминальная разновидности оканчиваются гибелью 60% пациентов. При отсутствии своевременной медицинской помощи смертность достигает 95-100%. Часть больных умирает через несколько дней после устранения патологического состояния. Профилактика ИТШ заключается в своевременном купировании очагов инфекции, грамотном подборе антибиотикотерапии у хирургических больных, соблюдении антисептических требований в отделениях, занимающихся инвазивным манипуляциями, поддержке адекватного иммунного статуса у представителей ВИЧ-инфицированной прослойки населения.

2. Тактика ведения пациентов с сепсисом и септическим шоком в многопрофильном стационаре/ Сапичева Ю.Ю., Лихванцев В.В. - 2015.

Геморрагический шок

Геморрагический шок - это комплекс гемодинамических и метаболических нарушений, которые возникают вследствие острой кровопотери. Причиной неотложного состояния выступают травмы, внутренние кровотечения при повреждении целостности органов и сосудистых стенок. Патология проявляется бледностью кожи и холодным потом, нарушениями сердечной деятельности, прогрессирующим угнетением сознания вплоть до комы. Диагностика проводится по клинико-лабораторным признакам и сочетается с неотложной терапией, которая включает введение кровезаменителей, коррекцию метаболического ацидоза, устранение периферического сосудистого спазма.

Геморрагический шок относится к группе гиповолемических шоков и представляет собой неотложное состояние, требующее лечения пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии. Он не является самостоятельной нозологией и представляет собой неспецифический патологический синдром, возникающий на фоне других нарушений здоровья. Геморрагический шок имеет особую важность для специалистов всех областей медицины, поскольку он отличается быстрым прогрессированием, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом при отсутствии экстренной помощи.

Основным этиологическим фактором шока является травма: переломы крупных костей, множественные переломы костей с размножением мягких тканей, ранения внутренних органов. Реже причиной выступают тупые травмы живота, которые сопровождаются разрывом селезенки печени или других органов. Травмы чаще всего возникают в быту, реже - при ДТП, на производстве в результате криминальных или военных действий. Помимо травмы, причинами геморрагического шока могут служить:

Заболевания ЖКТ. Массивные кровотечения наблюдаются как осложнение язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, рефлюкс-эзофагита, синдрома Маллори-Вейсса. Кровопотеря возможна при циррозе печени, который осложняется портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода. Реже патология возникает при распаде злокачественных опухолей желудка и кишечника.
Заболевания органов дыхания. Ведущими причинами легочных кровотечений являются опухоли бронхов и легких в запущенной стадии, нелеченый легочной туберкулез. Реже патология развивается при осложненном течении пневмонии, инфаркте легкого, гангрене и других гнойно-деструктивных процессах в легочной ткани.
Гинекологические заболевания. У беременных патология может возникать при предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, самопроизвольном прерывании беременности. В родовом и послеродовом периоде кровотечение бывает при атонии или разрыве матки. У небеременных пациенток массивные метроррагии наблюдаются при субмукозной миоме.

Факторы риска

Основным предрасполагающим фактором геморрагического шока выступают нарушения системы гемостаза, которые связаны с тромбоцитопениями, тромбоцитопатиями, коагулопатиями. Состояния возникают при апластической анемии, тромбоцитопенической пурпуре, наследственных патологиях (гемофилии, болезни Виллебранда). Вероятность профузного кровотечения повышается у людей, которые длительное время принимают антикоагулянты и антиагреганты без контроля показателей свертывающей системы крови.

В норме компенсаторные механизмы обеспечивают адаптацию гемодинамики и препятствуют развитию шока. Если дефицит объема циркулирующий крови (ОЦК) превышает 20%, что соответствует 1 л, развивается декомпенсация и нарушается гомеостаз. Патологический процесс стартует сужением периферических сосудов и снижением кровотока в них. Это сопровождается перераспределением жидкости, переходом воды из клеток и интерстициального пространства в сосуды.

Если ОЦК не восполняется, кровопотеря приводит к выраженному спазму периферических сосудов, критическому ухудшению микроциркуляции и изменениям реологических свойств крови. В тканях нарастает гипоксия, сопровождающаяся расширением сосудистого пространства и усилением несоответствия между объемом крови и сосудистого русла. В организме накапливаются недоокисленные продукты, нарушаются энергетические процессы, ухудшается центральная кровообращение.

На поздних стадиях геморрагического шока активизируются механизмы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. ДВС-синдром обусловлен прогрессирующим ацидозом, который усиливает работу внутренней системы гемостаза и способствует образованию тромбов. В тяжелых случаях шок завершается необратимой активацией фибринолитической системы, что соответствует критическому состоянию и неблагоприятному прогнозу для пациента.

По клиническим признакам геморрагический шок подразделяется на обратимый, который может быть компенсированным и декомпенсированным, и необратимый, диагностируемый при массивной кровопотере и длительной гипотонии. По величине потерь ОЦК выделяют состояние легкой, средней и тяжелой степени тяжести. В неотложной медицине широко распространена классификация по клинико-лабораторным показателям, которая включает 4 степени:

1 степень. Диагностируется при дефиците ОЦК 15-20% и отличается удовлетворительным состоянием пациента. Для нее характерен показатель систолического артериального давления (САД) около 100 мм рт. ст., пульс 80-100 ударов. Уровень гемоглобина крови составляет более 90 г/л, что соответствует легкой степени анемии.
2 степень. Определяется при потерях ОЦК от 20% до 30% и характеризуется прогрессирующим ухудшением самочувствия пострадавшего. Показатель САД снижается до 80-90 мм рт. ст., ЧСС учащается до 100-120 ударов, уровень гемоглобина соответствует среднетяжелой или тяжелой анемии.
3 степень. Устанавливается при кровопотере в пределах 30-40% ОЦК и проявляется тяжелым общим состоянием больного. САД составляет не более 60-70 мм рт. ст., частота сокращений сердца возрастает до 140 ударов, резко снижается температура тела.
4 степень. Наблюдается при критическом уменьшении ОЦК - более 40% от исходных значений. При этой степени геморрагического шока измерение артериального и центрального венозного давления затруднено. Пациент находится в коматозном состоянии.

Симптомы геморрагического шока

На начальной стадии возникает сонливость, слабость, головокружение и потемнение в глазах. У пациента бледная и прохладная кожа, учащенное поверхностное дыхание, частый и ослабленный пульс. Характерно уменьшение объема мочеиспускания в 2 раза. На этом этапе сознание больных сохранено, они адекватно ориентируются во времени и пространстве, содержательно отвечают на вопросы, однако мышление и темп речи замедлены.

Прогрессирование заболевания проявляется нарушениями сознания в виде заторможенности, патологической сонливости, замедленной реакции на внешние раздражители. Кожа становится резко бледной, характерен синюшный оттенок дистальных отделов конечностей (акроцианоз). Пациенты покрываются обильным холодным потом, имеют учащенное и неритмичное дыхание. Пульс становится слабым и частым — до 130 ударов в минуту, артериальное давление снижается.

Декомпенсированное течение геморрагического шока характеризуется потерей сознания, мраморным рисунком кожи, отсутствием мочевыделения. Дыхание пациента становится слабым и аритмичным. На периферических сосудах не удается определить пульс, частота сердечных сокращений превышает 140 ударов. Систолическое давление составляет около 60 мм рт. ст., при этом диастолическое артериальное давление зачастую невозможно определить.

При отсутствии своевременной коррекции кровопотери геморрагический шок вызывает тотальные нарушения макроциркуляции и микроциркуляции, которые завершаются расстройствами всех видов обмена веществ. Высока вероятность летального исхода, который обусловлен глубокой гипоксией головного мозга и других жизненно важных органов, остановкой сердца на фоне тяжелой гиповолемии, полиорганной недостаточностью.

Поскольку пациенты с геморрагическим шоком требуют неотложной терапии, обследование выполняется в отделении реанимации одновременно с началом лечения. При наличии признаков кровопотери и клинических симптомов шокового состояния постановка предварительного диагноза не затруднена. Расширенное обследование назначается, чтобы оценить общее состояние пациента, определить возможные причины патологии. В диагностический комплекс входят следующие методы:

Определение шокового индекса Альговера. Показатель используют для быстрой оценки тяжести кровотечения. Он равен отношению ЧСС за одну минуту к показателю систолического давления. Нормальная величина шокового индекса составляет около 0,5, повышение показателя наблюдается при гемодинамических нарушениях.
Анализы крови. Определить наличие и тяжесть потери ОЦК удается по уровню гематокрита, эритроцитов и гемоглобина. Для оценки степени нарушения свертываемости крови проводится коагулограмма. Данные биохимического анализа крови дают ценную информацию о работе печени и почек, возможной первопричине кровотечения.
Инструментальные методы. При отсутствии видимого источника кровопотери и подозрении на геморрагический шок выполняется УЗИ органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки и другие методы визуализации внутреннего кровотечения. В экстренных ситуациях проводится лапароскопия и/или торакоскопия с лечебно-диагностической целью.

Дифференциальная диагностика

Патологию необходимо отличать от других видов критической гиповолемии: травматического, токсико-инфекционного, анафилактического шока. Важную роль в постановке диагноза играет выяснение условий, при которых произошло ухудшение самочувствия, выявление сопутствующей симптоматики. Если отсутствуют явные признаки потери крови, дифференциальную диагностику проводят с острой сердечной недостаточностью и другими причинами кардиогенного шока.

Лечение геморрагического шока

При устранении гемодинамических нарушений первостепенную важность приобретает восполнение количества циркулирующей крови. С этой целью вводят инфузионные растворы — кристалловидные и коллоидные препараты в соотношении 2:1. Для нормализации состава крови используют свежезамороженную плазму, эритроцитарную и тромбоцитарную массу. Объем растворов для трансфузии рассчитывается с учетом потерь ОЦК и лабораторных показателей.

Помимо кровезаменителей, используются растворы натрия гидрокарбоната для устранения метаболического ацидоза — ключевого патогенетического фактора прогрессирования гипоксии и ишемии. Для нормализации витальных функций показаны ингаляции увлажненного кислорода, введение осмотических или петлевых диуретиков при неадекватном диурезе, применения сердечных гликозидов при нарушениях работы сердца.

Важной проблемой геморрагического шока является периферическая вазоконстрикция, сопряженная с неадекватным кровоснабжением тканей и усугублением метаболических расстройств. Для ее коррекции показано согревание больного, которое одновременно ликвидирует гипотермию и устраняет спазм сосудов. Вазопрессорные препараты не назначают, несмотря на тяжесть гипотонии, поскольку они усугубляют сосудистый спазм и отягощают состояние пациента.

Исход зависит от величины кровопотери и своевременности помощи. При утрате до 30% ОЦК и начале лечения в первые 2-3 часа от действия причинного фактора выживаемость составляет около 80%. При массивной кровопотере и старте лечения спустя более чем 4 часа прогноз неблагоприятный вследствие необратимых изменений в тканях тела. Профилактика направлена на уменьшение травматизма и комплексное лечение соматических заболеваний, которые осложняются кровотечением.

4. Экстренная медицина. Практическое руководство по диагностике и лечению неотложных состояний/ Д. Спригинс, Дж. Чамберс. - 2008.

Шок при травмах: первая помощь

При получении травмы развивается опасное для жизни состояние — шок. Часто его называют «болевой шок». Однако это название не отражает всю полноту картины, так как наряду с болевым синдромом при травмировании развивается ряд других патологических процессов. Для того, чтобы оказать эффективную первую помощь пострадавшему, необходимо понимать, какие меры надо предпринять в первую очередь, а каких вообще следует избегать. Об этом напомнит портал MedAboutMe.

Что такое травматический шок?

Термин «шок» был введен в 16 веке французским врачом Ле Драном и расценивался как симптом тяжелой травмы. Шоковое состояние вызывается специфической реакцией тканей из-за уменьшения в них кровотока, или вследствие афферентной импульсации от поврежденных внутренних органов в центральную нервную систему. Такие импульсы могут подавать в головной мозг четыре системы:

кровоснабжение (контрольный показатель — объём циркулирующей крови в организме);
сердце;
емкость венозного русла (преднагрузка);
резистентность артериол (постнагрузка).

Для развития травматического шока существует множество дополнительных факторов. Так, при кровотечении важным становится не только объём кровопотери, но и ее скорость. Чем быстрее организм теряет кровь, тем меньше остается времени для перестройки и адаптации.

Если повреждены жизненно важные органы, то положение обостряется в разы. В этих случаях тяжесть определяется не только кровопотерей и уровнем боли, а также степенью их повреждения.

По мнению многих авторов, шок можно охарактеризовать как критическое состояние с нарастающим поражением всех систем жизнеобеспечения вследствие острой недостаточности кровообращения, микроциркуляции и тканевой гипоксии.

Механизм развития шокового состояния

Травма может привести к развитию шока, если получены:

механические повреждения тела — это переломы, ранения, сдавливание тяжестью;
термические и химические ожоги;
обморожения и переохлаждения;
удар электрическим током.

Обильное кровотечение запускает каскад последовательных реакций. В результате кровопотери падает артериальное давление. Для его нормализации в кровь вбрасываются гормоны с сосудосуживающим действием (адреналин, кортизол, дофамин и норадреналин), а также спазмируются периферические сосуды. Эти меры самопомощи организма на первоначальном этапе могут действительно удержать давление в норме, но, к сожалению, состояние периферических тканей при этом быстро ухудшается. Кислород перестает в них поступать, обмен веществ замедляется, нарастает интоксикация за счет накопления токсинов, усиливается распад жиров и белковый катаболизм.

Основная задача организма сконцентрирована на спасении главных органов жизнеобеспечения (сердце, легкие, головной мозг). Именно этому способствует централизация кровообращения. Такое перераспределение приводит к «недопоставке» крови, например в органы брюшной полости. В первую очередь, нарушается выделительная функция почек, вплоть до прекращения мочеиспускания.

Как правильно остановить кровотечение

Прежде, чем приступить к первой помощи при травме, необходимо остановить кровотечение. В этом случае надо не изобретать велосипед, а строго следовать правилам. Жгут накладывается только при артериальном кровотечении, которое сложно не заметить — кровь бьет фонтаном. При венозном и капиллярном кровотечении сначала пережимается крупный сосуд выше места повреждения, затем после остановки крови накладывается тугая давящая повязка на рану. Если один слой пропитался кровью, поверх него накладывается другой слой. По количеству таких слоев врач определит объём кровопотери. Нельзя извлекать предметы, застрявшие в ране, как бы легко это не выглядело.

Первая помощь при травмах

Первая помощь — это вызов на место происшествия спасателей и четкая оценка окружающей обстановки. Никому не будет легче, если от проявленного безрассудного героизма пациентов станет больше.

В холодное время пострадавшего следует дополнительно укутать, не закрывая лицо. Перенести его можно в теплое помещение только в случае получения определяемой травмы (перелом, рваная рана и т. д.), либо если ему грозит дополнительная опасность (наезд автомобиля, падение с высоты). Движение для человека, получившего внутренние повреждения, может стать губительным.
Получена травма живота — поить пострадавшего запрещено. Этого же не стоит делать, если повреждена голова или шея — глотательный рефлекс может быть нарушен. В остальных случаях можно поить маленькими порциями, буквально с чайной ложки. Такие меры помогут если не избежать, то отсрочить развитие жажды и интоксикации. Воду лучше даже подсолить. Не возбраняется поить соком, морсом, компотом, сладким чаем, минеральной водой, но никак не алкоголем или энергетическими напитками.
Шина из подручных средств (палки, удочки, арматура) применяется для обездвижения поврежденной конечности при переломе или вывихе. Нельзя выпрямлять конечность, вправлять ее, придавая первоначальный вид. Лучше зафиксировать в положении наиболее комфортном для пострадавшего. Если же решено дожидаться помощи на месте — наложение шины не требуется.
Больного с травматическим шоком необходимо срочно доставить в ближайшую больницу, соблюдая все меры предосторожности: сильно не трясти в дороге, лишний раз не передвигать. Но это только в случае, если доехать до стационара получиться быстрее, чем ждать бригаду врачей.
Пока не оказана медицинская помощь, можно для обезболивания положить на рану холодный компресс и дать таблетку анальгетика.

Основы возникновения шока

Шок — это патологическое состояние, включающее в себя целый симптомокомплекс. Оно обусловлено резким воздействием внешних раздражающих факторов на организм, что сопровождается угнетением жизненно важных функций. Отмечается выраженное нарушение компенсаторных реакций со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем. Кроме этого, характерно вовлечение в патологию и других важных систем организма. В ряде случаев развитие шокового состояния может привести к летальному исходу.

В зависимости от причины и патогенеза развития шока, выделяют несколько разновидностей:

Анафилактический вид;
Кардиогенный вид;
Травматический вид;
Гиповолемический вид;
Инфекционно-токсический вид;
Септический вид;
Нейрогенный вид.

Кроме этого, в клинической картине шока принято различать четыре степени.

Первая степень характеризуется компенсацией патологического процесса. Больной находится в сознании, он способен реагировать на внешние раздражители и может разговаривать. Отмечается легкая заторможенность. Артериальное давление незначительно снижается, а частота сердечных сокращений слегка увеличивается.

Вторая степень протекает с сохранением сознания, однако больной человек резко заторможен. Он может реагировать на задаваемые вопросы, но делает это замедлено и слабо. Дыхание приобретает поверхностный характер и учащается. Частота пульса увеличивается в более серьезной степени, а артериальное давление сильнее опускается.

Третья степень отличается наличием тотальной заторможенности и снижением мышечных функций. В значительной степени угнетается реакция на внешние раздражители, в том числе и на боль. Сознание человека может путаться и становиться неясным, а может совсем отсутствовать. На вопросы либо вовсе не реагирует, либо отвечает очень скомкано. Наблюдается выраженная бледность кожи и покрытие ее холодным потом. Дыхательная функция характеризуется еле заметными поверхностными дыхательными движениями. Пульс определяется с трудом, а артериальное давление находится на нижнем пределе.

Четвертая степень представляет собой очень тяжелое состояние, за которым в большинстве случаев следует летальный исход. На этом этапе происходит ряд необратимых изменений в органах и тканях организма. Сознание полностью отсутствует, а биение сердца прослушивается с трудом. Отмечается расширение зрачков и полное угнетение всех рефлекторных реакций. Пульсовые колебания практически не ощущаются, а артериальное давление критично снижено или полностью отсутствует.

Анафилактический шок

Анафилактический шок представляет собой тяжелую аллергическую реакцию с немедленным механизмом развития. Возникает она при попадании в организм чужеродного вещества, к которому у человека наблюдается повышенная чувствительность. Является весьма тяжелым состоянием и характеризуется угнетением всех функций внутренних органов.

В качестве провоцирующих факторов для развития анафилактического шока могут выступать самые различные вещества: продукты питания, медикаменты, укусы насекомых или змей, а также латексные изделия. Механизм развития заключается в том, что в результате повторного попадания аллергена в человеческий организм происходит массивный выброс различных медиаторов воспаления, например, гистамина и простагландина. Они распространяются по организму и проникают в клетки и ткани с формированием обширной недостаточности внутренних органов.

Анафилактический шок развивается с нарушением сердечно-сосудистой деятельности. Отмечается падение артериального давления, обморочные состояния, нарушения со стороны сердечного ритма и возможность развития предынфарктного состояния. При этом больной отмечает появление выраженной одышки вплоть до полной невозможности дышать. Отличительной чертой является появление на поверхности кожного покрова признаков аллергического процесса, например, крапивницы.

Травматический шок

Травматический шок возникает в результате острого травмирующего воздействия на организм, которое влечет за собой массивную кровопотерю и сильный болевой синдром. Чаще всего развивается непосредственно сразу после получения травмы. Представляет собой значительную опасность для жизни больного.

Среди причин, которые могут провоцировать развитие травматического шока, выделяют огнестрельные или ножевые ранения, получение ожога или обморожения, а также переломы костей. Первичным звеном в развитии патологического процесса является массивная потеря крови. При этом происходит выброс адреналина и норадреналина в результате поступающего сигнала о недостаточном кровенаполнении. Данные вещества способствуют сужению просвета сосудов. Однако в определенный момент этот процесс нарушается, и сосуды перестают сужаться. Это приводит к снижению объёма крови и недостаточному ее содержанию для адекватной работы внутренних органов.

Травматический шок по своей клинической картине мало чем отличается от других видов. Он сопровождается выраженным болевым синдромом, реакция на который постепенно уменьшается по мере прогрессирования шокового состояния. Со стороны внутренних органов больной проходит все вышеописанные стадии с соответствующими симптомами.

Диагностика заболевания

Шок устанавливается на основании общего осмотра больного и данных анамнеза. Дополнительных методов для подтверждения диагноза не требуется, так как счет идет на минуты. Только после купирования острого состояния возможно проведение каких-либо диагностических манипуляций.

Помощь при шоке и его профилактика

Необходимо помнить о том, что шок требует обязательного вызова скорой медицинской помощи. Медикаментозная помощь при шоке заключается в применении следующих лекарственных препаратов:

Симпатомиметиков и глюкокортикостероидов;
Инфузионной терапии;
Антигистаминных средств;
Бронхолитиков и диуретиков;
Обезболивающих препаратов.

Необходимое лечение полностью зависит от состояния больного и подбирается в соответствии с его индивидуальными потребностями.

Методы профилактики существуют только для анафилактической формы заболевания. Они подразумевают выявление веществ, на которые у организма существует повышенная чувствительность и избегание контакта с ними.

Жизнь на ниточке: первая помощь при травматическом шоке

Различные травмы опасны развитием шокового состояния. По разным данным, именно оно становится причиной смерти от 10 до 50% пострадавших. Безусловно, вероятность летального исхода сильно зависит от тяжести повреждений. Однако не только от них. Немаловажно, как именно человеку оказывается помощь и что делается в первые минуты ухудшения самочувствия. Как помочь пострадавшему, находящемуся в травматическом шоке, расскажет MedAboutMe.

Почему развивается шок при травме

Шок — специфическое состояние организма, патологическая реакция на раздражители, причем как внешние (например, травма), так и внутренние (например, болезнь). Хотя шоковое состояние характеризуется нарушением всех жизненно важных функций (нервной системы, дыхания, обмена веществ), в первую очередь, именно сердце нуждается в поддержке. Характерным симптомом патологии является понижение артериального давления (АД), по сути, сердечно-сосудистая система уже не может обеспечивать нормальное кровообращение. А поскольку с кровью переносится необходимый для жизнедеятельности кислород, организм начинает страдать от гипоксии. Если человеку не оказать необходимую помощь, кислородное голодание приведет к некрозу тканей. Так, например, частым последствием пережитого шока является повреждение почек — больной может даже умереть от нарастающей почечной недостаточности.

Причины развития травматического шока:

Кровопотеря (гиповолемический шок). Развивается в том случае, если человек теряет от 10% объёма циркулирующей крови. Наиболее частая причина тяжелого состояния при травме.
Боль. Сама по себе редко приводит к шоку, однако на фоне потери крови может стать фатальной. В ответ на повышенное количество болевых импульсов в организме увеличивается секреция эндорфинов, которые, с одной стороны, притупляют ощущения, но с другой, понижают АД. И если объём циркулирующей крови и так уменьшен, такая гипотония может привести к развитию шока.
Нарушение работы миокарда, при котором сердце не может обеспечивать перекачивание крови. Классическим примером является инфаркт миокарда, однако состояние может развиваться вследствие ушиба грудной клетки и следующего за ним пневмоторакса.

Травматический шок может развиваться у людей после:

дорожно-транспортных аварий;
падений с высоты;
переломов (например, костей таза);
черепно-мозговых травм;
огнестрельных ранений;
повреждений артерий при операциях;
ожогов, обморожений.

Характерные симптомы шока: пульс и давление

Состояние любого шока делится 4 стадии. Чем раньше человеку будет оказана помощь, тем меньше пострадает его организм. При этом нужно помнить, что в зависимости от типа воздействия и его силы эти стадии могут длиться разное количество времени. Например, при травмах с незначительным внутренним кровотечением шок будет развиваться относительно медленно. Если же факторов будет несколько (кровотечение, боль, затрудненная работа сердца), до 4-й стадии пострадавший может дойти за считанные минуты.

В этот период человек находится при памяти, быстро реагирует на раздражители и отвечает связно. Пульс учащается до 100 ударов/мин., а давление, наоборот, падает — верхний (систолический) показатель не превышает 90 мм рт. ст.

Пульс доходит до 140 ударов/мин. и прощупывается хуже. Систолическое АД остается в пределах компенсационной степени или незначительно падает (до 80-85 мм рт. ст.).

Давление продолжает падать (систолическое до 70 мм рт. ст.), а пульс — учащаться (130-180 ударов/мин.), но при этом он очень слабый, нитевидный. Чаще всего прощупать его можно только на сонной, плечевой, бедренной артерии, а вот на лучевой (на запястье) он может уже не определяться. Многие люди считают, что именно обморок говорит о серьезном ухудшении состояния. Однако в стадии декомпенсации больной может находиться в сознании, хоть и с трудом, но все же отвечать на вопросы. Шок в этот период опасен для жизни, поэтому пациент нуждается в квалифицированной медицинской помощи и реанимации.

Систолическое давление не превышает 50 мм рт. ст., пульс чаще всего не прощупывается. Человек находится без сознания, и спасти его уже практически невозможно.

Первая помощь должна оказываться уже на начальных стадиях развития шока. Но поскольку в этот момент симптомы еще не ярко выражены, врачи рекомендуют ориентироваться на индекс Альговера. Высчитывается показатель следующим образом: частота пульса в минуту делится на верхний показатель давления, например, если пульс 70, а систолический показатель АД 120, то индекс получается 70:120 = 0,58.

Норма — 0,5-0,7.
Компенсация, при которой мер первой помощи может оказаться достаточно — 1.
Тяжелый шок, пострадавший нуждается в срочной медицинской помощи — 1,5.

Особенности шока вследствие сильной боли или травмы

Врачи выделяют две фазы травматического шока:

Эректильная. Пострадавший сильно возбужден, кричит, может проявлять агрессию. Зрачки расширены под действием боли, учащается пульс, может повыситься температура.
Торпидная. Человек становится вялым, практически не реагирует на раздражители, температура тела и АД понижаются, а пульс учащается до 120 ударов/мин. и более. В этой фазе уже могут идти необратимые изменения в органах, в частности, страдает печень.

Особенность травматического шока в том, что развивается он необязательно сразу после происшествия. Иногда состояние возникает при снятии жгута, а также при дополнительной травматизации в первые 2-3 суток. Поэтому человек после травмы должен обязательно получить профессиональную медицинскую помощь. Даже в том случае, если он чувствует себя удовлетворительно. Особенно внимательно следует отнестись к пострадавшим детям, поскольку у них не так четко выделяются две стадии. А артериальное давление может долгое время оставаться стабильным.

Первая помощь при травматическом шоке

При подозрении на шок, прежде всего, нужно вызвать скорую помощь. Прогнозировать развитие состояния по внешним признакам просто невозможно. Особенно в том случае, если речь идет о травме, ведь среди полученных повреждений могут быть скрытые переломы, закрытое кровотечение или другие.

Первая доврачебная помощь включает следующие меры:

Прекратить действия травмирующего фактора. Здесь речь идет, как правило, о прекращении открытого кровотечения. Рана зажимается чистым куском ткани, после того как первый слой пропитывается кровью, на него поверх накладывают второй (предыдущий кусок ткани удалять нельзя!). После этого накладывается давящая повязка. Несмотря на эффективность жгутов, в современной медицинской практике людям, не знакомым с техникой жгутования, применять их не рекомендуется. К сожалению, очень часто неправильно наложенный жгут может стать причиной ухудшения здоровья.
Уложить пострадавшего горизонтально, можно слегка приподнять ноги (на 20-30 см), это улучшит поступление крови к мозгу и поможет сохранить человека в сознании. Чтобы избежать переохлаждения, человека укрывают. Если у пострадавшего обморок, его рвет или наблюдается кровотечение из носа, его нужно уложить набок и по возможности очистить дыхательные пути (например, с помощью салфетки).
Необходимо обеспечить доступ воздуха. Если травма получена в помещении, нужно открыть окна и вывести людей из комнаты. Достаточно двух помогающих, которые остаются рядом с пострадавшим на случай необходимости реанимационных действий — непрямого массажа сердца.
Максимально ослабить стесняющую одежду. Прежде всего, нужно снять галстук, шарф, расстегнуть рубашку, ослабить ремень. Это облегчит дыхание человека.
По возможности следить за уровнем АД и частотой пульса.

Что запрещено делать при оказании первой помощи

Очень важно не навредить человеку с травматическим шоком. Поэтому нужно знать, что не стоит делать. Запрещено:

Читайте также: