Стигмы. Характеристика стигм в обществе и их влияние на шизофрению

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

ПСИХОЗ И СТИГМА

Преодоление стигмы — отношение к предубеждениям и обвинениям

В 1963 году американский социолог Ирвинг Гоффман опубликовал книгу под названием «Стигма. Об особенностях искалеченной личности». В предлагаемой читателю книге речь пойдет о последствиях расстройств личности, искалеченной не болезнью — шизофренией, а общественными предубеждениями, обвинениями и диффамацией, т. е. о последствиях стигматизации болезни, больных и их близких родственников. При подготовке книги о лечении шизофрении (которую я так долго не мог завершить) меня все время преследовало чувство, что что-то мешает моей работе. Прошло довольно много времени, пока я, наконец, понял, что же это такое: болезнь шизофрению нельзя лечить, по крайней мере успешно, если одновременно не учитывать последствий отношения к ней со стороны общества. Болезнь невозможно понять, если не рассматривать ее глазами больных, их родственников и общества здоровых людей. Нужно помнить и о ее мифах и метафорах.

Я попытался это сделать. Эта книга не учебник, а приглашение к дискуссии. Это книга о деликатном подходе — общественном, индивидуальном, профессиональном — к болезни, носители которой вынуждены считаться не только с ее медицинскими последствиями, но и с социальной дискриминацией и ее губительным влиянием на их личность. Это книга о стигме, которая отягощает психические расстройства, особенно из круга шизофрении, о причинах, поводах и последствиях стигматизации. Я попытаюсь показать, как и почему в отношении к стигматизации (Goffman) уделяется столько внимания дестигматизации, при том что эта задача не только долгосрочная, но и утопическая.

В первой части книги я обращаюсь к основным проблемам, которые составляют стигматизацию и принуждают больных и их близких занимать оборонительную позицию — по отношению к тем факторам, которые превращают шизофрению в «болезнь с плохой репутацией», как писала Сьюзен Сонтаг, к употреблению в разговорной речи слова «шизофрения» в качестве метафоры и к влиянию, которое заболевание одного члена семьи оказывает на близких родственников. Речь идет как о реальных последствиях болезни, так и о последствиях стигматизации, которая — особенно в том, что касается родственников, но не только их, — и состоит в несправедливых обвинениях. Я пытаюсь показать, почему заболевание шизофренией одного члена семьи становится катастрофой для всей семьи и как этой катастрофе можно противостоять. Отдельные главы посвящены соответственно обвинениям и возможным действиям. Делается попытка понять положение семьи. Указывается на ограниченность возможностей психиатрической оценки в области этих проблем вне клиники и врачебного приема. Проблема, которой часто пренебрегают, освещается в конце второй части: это страдание детей. Дети психически больных находятся в особенно трудном положении — между детской зависимостью от родителей, чрезмерной ранней ответственностью и долгом соблюдения лояльности, которые нередко сопровождают их и во взрослой жизни.

В первых двух частях я стараюсь разъяснить, каким образом социальные механизмы обвинения, предубеждений и диффамации оказывают воздействие на заинтересованных лиц, т. е. на больных, их родственников, их непосредственное социальное окружение, и как они — больные и их близкие — не могут смириться с этой горькой несправедливостью. Только осознав это, они будут в состоянии отклонить и побороть стигматизацию.

Третья часть книги посвящена влиянию стигматизации и реакции больных, родственников и медицинского персонала на лечение. На примере медикаментозной терапии я пытаюсь показать, как постепенно меняются представления общества о болезни, которые до известной степени разделяют больные и их родственники — в противоположность научным суждениям и терапевтическим концепциям в психиатрии и их практическим последствиям. На примере психотерапии я хочу объяснить, каким образом определенные психодинамические концепции заболевания постоянно рискуют вольно или невольно приписать кому-то вину и тем самым вызвать трудности в реальных взаимоотношениях с больным. В заключительной главе я делаю попытку обобщить мои соображения о необходимости осторожного отношения к шизофрении, стигматизации, предубеждениям, диффамации, стыду, вине и обвинению и показать, какие последствия это должно иметь для конструктивного противостояния болезни. В этой главе я показываю, какие геркулесовы задачи берешь на себя, когда ставишь перед собой цель дестигматизировать психические расстройства. Делается попытка не больше не меньше как изменить общество.

Не могу умолчать о том, что концентрация внимания на стигме (и дестигматизации) не является бесспорной (Sayce) в первую очередь с позиции объединений родственников больных и самих больных. Они указывают на то, что при этом внимание обращается на стигматизированных, а не на тех, кто так несправедливо преследует их обвинениями, предубеждениями и оскорблениями. Это, конечно, правильно, однако не лишено налета фундаментализма. Мы призваны оказывать помощь там, где эта помощь возможна. Мы поступаем правильно, не выпуская из поля зрения ту несправедливость, которая совершается в отношении психически больных.

Шизофрения — болезнь с плохой репутацией?

Шизофрения — непонятное психическое расстройство. Шизофрения — болезнь, внушающая страх. Шизофрения — вопреки широко распространенному предубеждению — это серьезная, но хорошо поддающаяся лечению болезнь. Она является, в то же время, наиболее впечатляющим из всех психических расстройств. Она может быть легкой или тяжелой. Она может протекать остро и драматически или вяло и почти незаметно для окружающих. Она может продолжаться в течение короткого срока или на протяжении всей жизни. Она может выразиться в однократном эпизоде, а может повторяться через короткие или длительные промежутки времени. Она может быть излечена или приводит к инвалидности. Она поражает молодых в процессе взросления и профессионального совершенствования. Она поражает мужчин и женщин в зрелом возрасте и тех, кто уже приближается к старости. Шизофрения — отнюдь не редкость. Ее частота близка к частоте диабета. Каждый сотый из нас заболевает шизофренией. В окружении каждого есть кто-то, кто страдает ею.

В связи с тем, что формы выражения шизофрении так многолики, она трудно постижима даже для опытных людей. Неопытные же — это больные в дебюте своего заболевания, родственники, лица из числа близких друзей, коллеги по работе и широкая общественность. Они встречают заболевание в растерянности и сомнениях. Там, где так много неясного, остается много места для предубеждений и предрассудков. С одной стороны, до сказочных размеров разрастаются представления о неизлечимости болезни, с другой — ее отрицание: шизофрении-де не существует.

Наблюдения за проявлениями болезни, формирующими «центральный шизофренный синдром», подтверждают, что она встречается у больных во всех уголках земного шара и выражается в переживании внедрения чужих мыслей, передаче мыслей, их отнятии, в голосах, которые больной слышит: эти голоса говорят о нем в третьем лице, обсуждают его действия и мысли или обращаются к нему; формируется измененное восприятие окружающего мира. Так, например, весь мир для больного может приобрести особое отношение лично к нему, и тогда каждое свершение предназначено именно ему и содержит именно ему адресованную информацию.

Легко понять, что заболевший привлекает для объяснения этих явлений весь запас своих знаний о гипнозе, телепатии, радиоволнах или одержимости. Обладая известной долей фантазии, можно представить себе, что же происходит с человеком в начале заболевания шизофренией, и понять, почему так часты страх, паника, подавленность и почему так нарушается способность оценки происходящего. Люди, которые непоколебимо уверены в реальности того, что они видят и слышат, страдают, с точки зрения других, «бредовыми идеями». Они переживают чувство, что другие вмешиваются в их жизнь, угрожают им; они чувствуют себя преследуемыми. А окружающие оценивают это как «бред преследования». Некоторые больные уединяются. Они обрывают свои социальные контакты. Они теряют побуждения. Они не встают с постели, запускают себя. Одновременно они перестают желать чего-либо. Они теряют способность выполнять свои личные и социальные обязанности. Они оказываются в плену разнообразных трудностей.

Стигматизация шизофрении в психиатрии

В настоящее время бремя стигмы психических расстройств таково, что большинство общественных организаций призывают к активной борьбе с ней (например, в «Плане действий ВОЗ в области психического здоровья на 2013-2020 годы»). Последствия стигмы психических расстройств многочисленны и наносят огромный ущерб отдельным лицам, их семьям, системе здравоохранения и обществу.

Стигма была описана на нескольких уровнях: публичная стигма, включающая когнитивные, аффективные и поведенческие реакции тех, кто стигматизирует; самостигматизация, включая как опасение подвергнуться стигматизации, так и потенциальную интернализацию негативных убеждений и чувств, связанных со стигматизированным состоянием; стигма от ассоциации, влекущая за собой социальные и психологические реакции на людей, связанных со стигматизированным человеком (например, на семью и друзей); структурная стигма как легитимация и закрепление стигматизированного статуса общественными институтами и идеологическими системами.

Исследования, проведенные в отношении общественной стигмы психических расстройств, показали, что шизофрения связана с наихудшими показателями (например, по переменным некомпетентности, насилия и опасности) среди населения в целом. Недавние исследования, проведенные в области самостигматизации, продемонстрировали, что более 40% людей с шизофренией испытывают сильную стигматизацию и даже называют стигму «второй болезнью».

Негативные последствия воспринимаемой/переживаемой стигмы были описаны в отношении чувства собственного достоинства, качества жизни, расширения прав и возможностей, обращения за психиатрической помощью и её соблюдения, а также повышенной суицидальностью, даже в ремиссии. Стигма также отрицательно влияет на занятость, доход, общественное мнение о распределении социальных выплат и расходов на здравоохранение. Необходимо больше знаний о стигматизации и ее причинах, чтобы иметь возможность успешно бороться с дискриминацией.

Специалисты в области психического здоровья считаются одними из основных источников стигматизации психических расстройств. Три четверти исследований с 2007 года показали, что убеждения специалистов в области психического здоровья и стремление к социальной дистанции не отличались от убеждений населения в целом или были даже более негативными. Несмотря на то, что специалисты в области психического здоровья демонстрировали более позитивные убеждения в отношении психиатрического лечения и гражданских прав, результаты, касающиеся стереотипных убеждений (то есть опасности, некомпетентности, плохого прогноза, ответственности), были противоречивыми: исследования сообщали о похожих, более негативных или более позитивных убеждениях по сравнению с населением в целом.

Исследование, проведённое Valery K.M., является первым систематическим обзором, направленным на выявление характеристик стигмы шизофрении в сравнении с другими психическими расстройствами, среди специалистов в области психического здоровья. В общей сложности было проанализировано 38 статей, опубликованных с 1999 по 2019 гг. и включающих 10926 специалистов в области психического здоровья.

Результаты исследования продемонстрировали, что шизофрения является одним из наиболее стигматизированных психических расстройств, даже если большинство из специалистов в области психического здоровья сравнивают шизофрению с депрессией. Эти данные подтверждают выводы предыдущих обзоров, которые подчеркивали различия в стигме в отношении психических расстройств и демонстрировали, что шизофрения является одним из наиболее стигматизированных состояний.

Тем не менее, некоторые недавние исследования, не включенные в предыдущие обзоры, позволяют предположить, что другие психические расстройства могут быть более стигматизированы. Пограничное расстройство личности и, в последнее время, расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами, были ассоциированы с более негативными убеждениями среди специалистов в области психического здоровья, чем шизофрения.

Хотя этот пункт был лишь поверхностно упомянут в предыдущих обзорах, результаты нового исследования ясно продемонстрировали, что многие факторы могут влиять на стигму шизофрении среди специалистов в области психического здоровья. Вместе с тем, возраст, уровень образования, основное направление работы в психиатрии и стаж работы были факторами, которые показали противоречивые отношения со стигмой, поэтому нельзя сделать четкие выводы относительно характера их влияния.

Условия работы (амбулаторная или стационарная помощь) и биологические причинно-следственные убеждения касательно шизофрении были более четко связаны со стигмой среди специалистов в области психического здоровья. Это открытие еще более важно, учитывая, что шизофрения считается самой биологической психиатрической патологией у американских клиницистов.

Эти данные подтверждают необходимость проведения специальных исследований стигмы при шизофрении среди специалистов в области психического здоровья, а также указывют на важность контроля нескольких переменных для выявления предикторов стигмы.

Автор перевода: Касьянов Е.Д.

Источник: Valery KM, Prouteau A. Schizophrenia stigma in mental health professionals and associated factors: A systematic review [published online ahead of print, 2020 May 24]. Psychiatry Res. 2020;290:113068. doi:10.1016/j.psychres.2020.113068

Стигматизация в психиатрии

Стигматизация — это отрицательный ярлык, накладываемый социумом на что-либо. В психиатрии стигма касается всего: врачей и больных, диагнозов и лекарств, клиник и персонала. Она проросла во всех сферах и пустила свои корни так глубоко, что у обычного человека, кроме ярлыков, не осталась даже и доли скепсиса.

Католическая церковь одела на безумцев железные кандалы, а Ф. Пинель их снял. Однако он позабыл о кандалах общества, которые были одеты ещё со времён первых цивилизаций. Так Сократ противопоставлял мудрость безумию; древние римляне полагали, что кого Юпитер хочет погубить, того он лишает разума; эпоха Просвещения, в свою очередь, сформулировала идею Разума как высшего достоинства, следовательно, сумасшествие есть противоположность Разума и т.п. Что же изменилось с тех времён в нашем прогрессивном обществе? Да ничего. Исключая нецензурные слова, обозначающие половые органы, остаётся брань, которую в лёгкую можно закодировать по МКБ-10, начиная от всех синонимов нетрадиционых отношений и заканчивая подтипами олигофрений.

Иметь психическое расстройство, помимо тяготы самого недуга — обидно и неприятно. Так аутизм никогда не будет равен гипертонической болезни, а шизофрения никогда не будет равна диабету. Почему так? Кто-то разве когда-нибудь вылечил ГБ или диабет? Нет. Дело в том, что психические расстройства посягают на святое: на мозг, на разум, на личность человека. “Дурачка”, как минимум, обойдут, окинув презирающим взглядом, а то и пошлют куда подальше. Хромого же про себя хотя бы пожаляют, а редкие добряки и помогут.

Нельзя также не упомянуть тот факт, что по причине стигматизации в 2002 г. в Японии решением японского общества психиатров и неврологов диагноз шизофрении был заменен на «расстройство утраты координации». Во время принятия DSM-5 и МКБ-11 тоже обсуждался вопрос о замене диагноза шизофрении, так как, по мнению ряда учёных, он уже изжил себя как клиническое понятие, обозначающее самостоятельное заболевание. Некоторые фундаменталисты предлагали заменить его нейрофизиологическими терминами на уровне синдромов: синдром дисрегуляции дофаминергической системы (R. Murray, 2007); синдром салиенсной дисрегуляции (J. van Os, S. Kapur, 2009) и т.п.

Удасться ли побороть стигматизацию в психиатрии? Побороть вряд ли, а вот уменьшить её негативное влияние вполне! И ответственность за это всецело лежит на самих психиатрах. Ведь стигма отражается и на комплаенсе врача и пациента, и на реабилитации, и на функционировании самих больных в социуме - это всё безумно важно. В любом случае, время покажет, что из этого выйдет.

Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2013

Опыт стигматизации больных шизофренией в Республике Армения и Республике Беларусь №03 2013

Резюме. Стигматизация психических расстройств универсальна. Отношение к психически больным зависит от индивидуальных особенностей личности, семейных и культурных традиций общества. Адекватное понимание культуральных различий и особенностей стигматизации психических болезней имеет существенное значение в преодолении стигмы. Целью данного исследования было изучение опыта стигматизации больных шизофренией в транскультуральном контексте в республиках Армения и Беларусь. Полученные результаты показали, что больные шизофренией страдают от негативных последствий стигматизации в обеих исследуемых группах. Однако у армянских пациентов в меньшей степени были нарушены семейные отношения и качество жизни.
Ключевые слова: стигматизация, негативные последствия, шизофрения.

Experiences of stigmatization of schizophrenic patients in Republic of Armenia and Republic of Belarus

A.E.Melik-Pashayan, E.V.Mironova
Yerevan State Medical University after M.Heratsi

Summary. Stigma against people with mental illness is universal. Attitudes towards mental illness vary among individuals, families, ethnicities, cultures and countries. Understanding of individual and cultural beliefs about mental illness is essential for the implementation of effective approaches to mental health care. The aim of this paper was to evaluate the differences between two samples of schizo-phrenic patients from two different cultural contexts: patients from the republics of Armenia and Belarus. Obtained results showed that patients with schizophrenia suffer from negative consequences of stigma mental illness in both samples. But Armenian patients had better family interaction and quality of life.
Key words: stigmatization, negative consequences, schizophrenia.

Проблема отношения общества к людям, страдающим психическими расстройствами, активно обсуждается во всем мире. Стигматизация является одной из наиболее серьезных проблем, с которыми сталкиваются пациенты, страдающие тяжелыми психическими расстройствами. Это основная причина дискриминации и социальной изоляции: она оказывает негативное воздействие на чувство самоуважения людей, способствует разрыву семейных взаимоотношений и ограничивает возможности людей по таким параметрам, как полноценная социальная жизнь, получение жилья, трудоустройство [1, 2].
Психические расстройства традиционно связаны со стигмой - как в западных, так и в восточных культурах, в странах с различным уровнем экономического развития, разным вероисповеданием. Однако известно, что проявления стигматизации отличаются в зависимости от индивидуальных особенностей личности, семейных и культурных традиций общества [3]. Установлено, что культуральные и религиозные особенности общества влияют на представления о причине происхождения и развития психических расстройств и, несомненно, на отношение общества к психически больным 10. Адекватное понимание культуральных различий и особенностей стигматизации психических болезней имеет существенное значение в преодолении стигмы. Тем не менее важно учитывать, что принадлежность к той или иной национальности не является синонимом культуры.
Популяционные исследования стигмы проводились в следующих направлениях: изучение стереотипов, предубеждений, эмоциональных и поведенческих реакций по отношению к психически больным, опыта стигматизации и дискриминации. Исследования охватывали разные группы населения: взрослое население в общей популяции, дети и подростки, профессиональные группы (медицинские работники, сотрудники правоохранительных органов). Наиболее часто изучаемыми параметрами для понимания причин негативного отношения к психически больным в разных странах были пол, возраст, образование, уровень знаний о психических болезнях, опыт общения с психически больными.

Страх и исключение: психически больных надо опасаться, поскольку они непредсказуемые, агрессивные, и необходимо не допускать их в общество.
Авторитаризм: психически больные безответственные либо неспособны самостоятельно принимать решения; таким образом, другие должны принимать за них решения.
Благожелательность: психически больные ведут себя как дети и нуждаются в постоянной опеке.

Восточные исследования
Исследователей также интересовал вопрос о различиях в проявлении стигматизации в культурах, отличных от западной. Так, H.Fabrega в сравнительном анализе исторических и культурных различий в представлениях о психических болезнях рассматривал стигматизацию в западном и незападном контексте [18].
В исследованиях, посвященных изучению стигматизации в восточных странах, также отмечается высокий уровень негативного отношения к психически больным [5, 6, 10, 19, 20]. В восточных культурах на стигматизацию психических болезней влияют такие культуральные особенности, как необходимость соответствовать общепринятым нормам, высокий самоконтроль в выражении эмоций и даже запрет на проявление эмоций, а также высокая степень зависимости от общественного мнения. Это является основной причиной стигматизации психически больных и их семей и восприятия психической болезни как постыдного явления.
Однако в разных странах восточного региона отмечены различия в проявлениях стигматизации 22. Так, в сравнительном исследовании по изучению отношения общества к больным шизофренией в Японии и Бали показано, что в Токио респонденты высказывали более негативное отношение к шизофрении, тогда как в Бали отношение общества к больным шизофренией было более толерантным, но негативным к депрессии [22].
Кроме того, в восточных культурах тенденция скрывать наличие психической болезни в значительной степени связана со страхом дискриминации в области брака, что подтверждается исследованиями в Шри-Ланке, Индии и т.д. 25, поскольку способность создать семью и оставить потомство в этих странах является необходимым условием, подтверждающим состоятельность индивидуума как женщины или мужчины. Это приводит к тому, что семья скрывает факт психической болезни до тех пор, пока ситуация не выйдет из-под контроля. Таким образом, часто первичное обращение за психиатрической помощью происходит уже в запущенных и хронизированных стадиях психической болезни. Кроме того, в некоторых исследованиях отмечена плохая реинтеграция пациента в семье после лечения в психиатрической больнице, что, возможно, объясняется «стигмой по родству» [28].
В исследованиях, посвященных изучению отношения к психически больным в странах, где проповедуется ислам, показано практически полное отсутствие стигматизации психически больных, связанное с религиозными убеждениями общества [18, 29, 30].

Исследования в развитых и развивающихся странах
Сравнительные исследования стигматизации проводились также и в аспекте уровня экономического развития стран. В исследовании, инициированном Всемирной психиатрической ассоциацией, по изучению стигмы в развитых и развивающихся странах было установлено, что толерантность к психическим болезням выше в развивающихся странах. К факторам, влияющим на более низкую стигматизацию психических болезней в развивающихся странах, были отнесены: 1) отсутствие крупномасштабной институциональной помощи в рамках традиционной системы психиатрической помощи; 2) преимущественно аграрная структура экономики с преобладанием в стране сельского населения; 3) традиционно большие семьи;
4) модель, в которой причиной развития психических расстройств являются внешние факторы, не связанные с пациентом; 5) факт, что исходы шизофрении лучше в развивающихся странах [31].
Однако важно отметить, что данное исследование затрагивало страны с крайне низким уровнем развития, но по мере экономического роста в данных странах отмечалось усиление негативного отношения к психически больным [32, 33].
В крупномасштабном сравнительном исследовании стигматизации психических расстройств, охватившем 16 стран Америки, Европы, Азии, Африки, Ближнего Востока, было установлено, что средний уровень стигматизации в развивающихся странах составил 22,1%, а в развитых - 11,7%. Интересен факт, что наибольший уровень стигматизации был выявлен в Украине, где 32,1% респондентов отметили, что имеют негативный опыт, связанный с психическим заболеванием, а наименьший уровень стигматизации отмечался в Германии - 3,2% [34].
В странах постсоветского пространства в ряде исследований отмечается достаточно высокий уровень стигматизации в психиатрии 36. Это может быть связано с такими стигматизирующими факторами, как сохранившаяся еще с советских времен централизованная система оказания психиатрической помощи, характеризующаяся изолированными удаленными психиатрическими больницами и плохо развитой системой реабилитации психически больных и внебольничных форм психиатрической помощи. А опыт использования психиатрии не в медицинских, а в политических целях в советское время, когда инакомыслящие признавались невменяемыми, страх «постановки на учет», нарушение прав психически больных, страх госпитализации в психиатрическую больницу, директивный стиль поведения самих психиатров являются как объективными, так и субъективными причинами стигматизации психиатрии в обществе.
Целью еще одного сравнительного исследования, проведенного в Германии, России и Словакии, было изучение влияния системы оказания психиатрической помощи на стигматизацию в психиатрии [4]. Авторами было установлено, что обращаемость за психиатрической помощью была выше в Германии, а в странах с недостаточно развитой системой психиатрической помощи пациенты в первую очередь были склонны прибегать к нетрадиционным формам лечения - так называемым альтернативным методам.
Большинство исследований, посвященных стигматизации, сконцентрированы на изучении отношения общества к психическим болезням и к психически больным, а также существующих в обществе стереотипов. Однако в последнее время все больший интерес привлекает исследование субъективного опыта пациентов и членов их семей, которые подвергаются стигматизации. Таким образом, представляется актуальным изучение опыта стигматизации в странах с разными культурными традициями.
Нами было проведено исследование, целью которого было изучение уровня стигматизации и ее особенностей у больных шизофренией и их родственников в транскультуральном аспекте в Республике Армения и Республике Беларусь. В данной статье представлена часть результатов, касающаяся опыта стигматизации пациентов, страдающих шизофренией.

Результаты
Мы исследовали опыт стигмы у пациентов с шизофренией и факторы, влияющие на восприятие стигмы. Как в армянской, так и в белорусской группе никто из пациентов не знал термин «стигма». Респонденты никогда не слышали о стигматизации психических расстройств. Только после объяснения терминологии пациенты смогли ответить на вопросы об опыте переживания стигмы.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что более 1/3 (32%) пациентов не знали своего диагноза, а 42% были не согласны с имеющимися диагнозами, говорили: «Я не болен, у меня просто нервы расшатались» или «Я не знаю, почему здесь нахожусь».
Проанализировав полученные результаты, представленные в таблице, нами было установлено, что уровень ожидания стигматизации, или самостигматизации, был высоким в обеих группах. Так, 68,1% пациентов из белорусской группы и 63% из армянской группы считали, что люди думают хуже о тех, кто имеет психические расстройства, а 35,3% ответили, что «часто» так думают. Среди наиболее часто встречающихся утверждений были: «В обществе психически больных считают агрессивными, буйными, неадекватными, неспособными контролировать свое поведение». 64,5 и 62,3% соответственно отметили, что люди боятся тех, кто имеет тяжелые психические расстройства.
В обеих группах высокими оказались показатели избегающего поведения. Так, пациенты старались скрыть наличие психического расстройства и факт обращения к психиатру. Более 50% респондентов из армянской группы ранее обращались к народным целителям и экстрасенсам. Наиболее частыми объяснениями сокрытия факта болезни у белорусских пациентов были страх потерять друзей, страх потерять работу: «Если начальник узнает, где я лечился, меня уволят». Среди армянских пациентов отмечались факты стигмы по родству: «Боюсь, что моя сестра не сможет выйти замуж, если люди узнают о моей болезни».

При изучении опыта дискриминации мы получили следующие результаты. Более половины респондентов, что составило 51,4% респондентов белорусской группы и 48,7% армянской группы отмечали, что они испытывали предвзятое отношение общества по причине их психического расстройства. Наиболее часто назывались следующие ситуации, которые стигматизировали пациента: проблемы с коллегами по работе, соседями, другими членами семьи.
Статистически достоверные различия были выявлены только при анализе результатов блока вопросов, касающегося нарушения социальных взаимосвязей. В группе белорусских пациентов наиболее частыми были утверждения, что отношения в семье не изменились или ухудшились. Так, у 63,4% белорусских пациентов в той или иной степени ухудшились взаимоотношения в семье, с другими родственниками и с друзьями. Респонденты объясняли это тем, что друзья перестали приходить к ним в гости и что друзья не могут понять и разделить их трудности. Наиболее частыми утверждениями были: «Отношения с друзьями не изменились, потому что они просто не знают о моей болезни», поскольку они тщательно скрывали факт болезни от окружающих. Хотя, безусловно, характер отношений с окружающими зависит и от самостигматизации, когда больной сам старается избегать общения из-за стыда, страха, чувства вины, а также из-за выраженности негативной симптоматики.
Тогда как армянские респонденты отмечали более выраженную поддержку со стороны семьи. Значительная часть пациентов в армянской группе отмечала улучшение отношения к ним в семье после того, как они заболели: «В семье обо мне стали больше заботиться, родственники меня жалеют и стараются помочь». Как известно, высокий уровень толерантности, проявляемой родственниками и друзьями больного к симптомам психического расстройства, облегчает процесс реадаптации пациента к семейной жизни и работе после выписки из больницы.
При сравнительном анализе результатов, полученных при оценке Шкалы негативных последствий стигматизации, было установлено, что в обеих группах у пациентов в результате стигматизации ухудшилось качество жизни, пострадали социальные связи, снизилась самооценка. Сравнительная характеристика показателей негативных последствий стигматизации представлена на диаграмме (см. рисунок).
В обеих группах респонденты указывали на то, что стигма явилась причиной ухудшения качества их жизни, однако в группе белорусских пациентов этот показатель был значительно выше (7,2±1,2 по сравнению с 5,4±2,1; p <0,01). Статистически достоверные различия были обнаружены и при сравнении влияния стигмы на семейные отношения. У армянских пациентов семейные отношения нарушились в меньшей степени, чем у белорусских пациентов (3,5±1,7 по сравнению с 4,9±1,3; p<0,01). Было отмечено снижение самооценки в результате стигматизации в обеих группах. Средние значения по данному показателю в группе армянских пациентов составили 6,1±3,2, в группе белорусских пациентов - 6,3±2,8.
Таким образом, полученные результаты подтверждают теорию о повсеместном распространении стигматизации психических расстройств в разных странах и культурах. Однако в армянской группе микросоциальное окружение оказывало более интенсивную поддержку пациентам, что являлось существенным фактором в преодолении эмоционального дистресса, связанного с болезнью. Это может объясняться наличием таких характерных черт армянского народа, как постоянство в дружбе, готовность к взаимопомощи, преданность своему дому и семье. В белорусской группе наблюдалась более высокая обращаемость за психиатрической помощью.
Таким образом, различия культуры и традиций общества, характер межличностных отношений оказывают влияние на особенности проявлений стигматизации, и их необходимо учитывать при разработке мер по борьбе со стигматизацией в психиатрии в разных странах.

Стигматизация

Стигматизация - это отнесение окружающим социумом кому-либо определенных характеристик, чаще всего негативной направленности, по внешним формальным факторам в силу культурных обычаев, политики или личных психологических комплексов. Данное явление произошло от греческого слова, означающего клеймо. Так, к примеру, индивиду с диагнозом психическое расстройство зачастую приписывается чрезмерное стремление к насильственным действиям либо неспособность к плодотворной работе.

Социальная стигматизация означает разновидность связей между позорным качеством общества и программируемым отношением к нему. Вследствие навязывания стереотипов индивид становится неспособным вести полноценную жизнь в социуме по причине отнятия права на признание общества.

Стигматизацию некоторые криминологические концепции рассматривают в качестве результата либо процесса навязывания страной человеку, совершившему общественно опасный проступок, «клейма» преступника. Индивиду, однажды совершившему противоправное деяние и «заклейменному» как преступник, в дальнейшем трудно освободиться от этой «стигмы». Данное явление ведет к появлению целого пласта антисоциальных личностей.

Теория стигматизации

Основой теории стигматизации стала ключевая идея конфликтология, которая утверждает, что субъекты зачастую плохо ладят друг с другом, поскольку расходятся в собственных взглядах и интересах. При этом власть имущие обладают возможностью формулировать свои принципы и убеждения в нормах, которые контролируют институциональную жизнь, и успешно навешивают отрицательные характеристики («ярлыки») на нарушителей принятых норм. Другими словами, сторонников теории стигматизации интересует процесс, следствием которого является получение отдельными индивидами клейма девиантов и рассматривания этими индивидами собственного поведения в качестве девиантного.

Сторонники теории стигматизации Г. Бекер, Э. Лемерт и К. Эриксон полагают, что само по себе ни одно деяние не является по сути криминальным либо некриминальным. Негативность поступка определяется не его содержанием, а оцениванием его окружающими и реакцией на него.

Кроме того, абсолютно всем людям присуще девиантное поведение, имеющее связь с нарушением различных норм. Сторонники описываемой теории отвергают популярное представление о разделении всего человечества на «нормальных» и обладающих какими-то патологиями. Так, к примеру, многие индивиды ездят с превышением скорости, совершают мелкие кражи, скрывают доходы, дебоширят, устраивают акты вандализма после победы либо проигрыша любимой футбольной команды и т.п.

Приверженцы теории стигматизации подобные действия называют первичной девиацией и определяют ее в качестве поведения, нарушающего социальные нормы, но зачастую ускользающего от внимания органов охраны правопорядка.

Теория стигматизации Беккера кратко звучит следующим образом: девиантом называется индивид, которому социум прикрепил соответствующий ярлык, а девиантным поведением именуется поведение, которое так обозначили люди.

Беккер утверждал, что на деле девиация определяется способностью облеченных властью социальных групп (например, законодатели) навязывать другим стандарты поведения. Он писал, что социальные группы формируют девиацию, ибо они следуют нормам, нарушение которых социумом считается девиацией. Также, они эти правила навязывают определенной части населения, которой «навешиваются ярлыки» аутсайдеров. Его концепция стигматизации рассматривает девиацию не в качестве проступка, совершаемого субъектом, а скорее как результат применения остальными людьми норм и санкций против такого «нарушителя».

Кроме того, Беккер подчеркивал значимую роль «поборников нравственности", организующих так называемые «крестовые походы». В случаях, когда они одерживают победу, формируется новая система правил, которая порождает образование новых девиантов.

Стало быть, теория стигматизации Беккера кратко представляет собой объяснение, каким образом вырабатывается определенное отношение к индивидам. Это и отличает теорию стигматизации от концепций, которые акцентируют внимание на особенностях субъектов, способствующих девиациям.

Стигматизация общества

Считается, что стигматизация общества создается на фундаменте одного главного качества, которое будет являться показательным, и комплекс качеств, причисляемых на основании наличия главного. Это подтверждают следующие примеры стигматизации. Бытует миф, что женский пол плохо водит автомобиль. Данный миф является формой стигматизации, которая в ряде случаев связанна с дискриминацией по половому признаку. Поскольку практика доказывает обратное - не всякая женщина плохо управляет транспортным средством, но устоявшийся стереотип это подразумевает.

Весь мир утверждает, что «русские алкоголики» - это высказывание является примером межнациональной стигмы, которая базируется на различиях в особенностях культуры. Из-за отрицательной направленности и категоричности это утверждение считается стигматизацией.

Немцев большинство считает фашистами. В этом случае неприемлемая гуманистическими принципами коллективная ответственность оправдывается деяниями отдельных субъектов и политикой государства в ходе мировой войны.

Социальная стигматизация нередко приводит к дискриминации. Другими словами, она ведет к реальным действиям, которые ограничивают права определенной группы. При этом в ряде цивилизованных государств явно выраженная стигматизация и обусловленная ею дискриминация, или запрещены на законодательном уровне, или осуждаются социокультурными устоями. Практически любой социум насыщен стигмами.

Примеры стигматизации свидетельствуют о приписывании определенным категориям населения качеств, которые не обязательно им свойственны. Людей из глубинки принято считать менее культурными и образованными, к индивидам с ВИЧ относятся предвзято, поскольку большинство уверено, что имеющие множественные половые связи с различными партнерами.

Социальные стигмы могут облачаться в положительную форму. К примеру, спортсмена боксера «хвалят» за непривычно здравые мысли для индивида, который жизнь посвятил спорту. Ведь, если есть сила, то ума не надо. Подобные «положительные» стигмы бывают не менее оскорбительными, нежели ярлыки выраженной отрицательной направленности.

При этом не следует относить к категории ярлыков любые ироничные или обидные определения. Например, часто можно услышать оскорбление в собственный адрес в переполненном транспорте. Однако это не будет стигмой. Для появления стигматизации необходимы две составляющих: обобщение и перенос «отрицательного» качества или неумения с отдельных представителей населения на всех членов данной категории.

Социальная стигматизация имеет свои виды:

- культурная стигматизация, которая представляет собой навешивание социальных ярлыков, которые укоренились в социокультурных нормах либо мировой культуре (например, все чукчи недогадливы);

- личная (внутренняя) стигматизация, заключается в предубеждении против собственной персоны, базирующемся на сопричастности к чему-либо (например, женщинам свойственно утверждение «я толстушка»);

- институциональная стигматизация, являет собой установленную на законодательном уровне стигматизацию (например, человек, имеющий судимость).

Концепция стигматизации развивалась в общественных науках Э. Гоффманом. Он впервые ввел понятие стигмы в 1963 году.

Теория стигматизации Гофмана изложена в его труде «Стигма. Заметки об умении обращаться с бракованной идентичностью». Явление сексуальных ярлыков изучал его коллега К. Пламмер, свои изыскания он назвал «Сексуальная стигма: интеракционистский подход». Анализируя религиозные движения, понятие стигмы использовал В. Липп в труде «Стигма и харизма».

Теория стигматизации Гофмана основана на его убеждении, что индивид со стигмой может использовать ее, получая при этом вторичные выгоды, например, оправдывая ею собственные неудачи. Если вследствие ряда факторов субъект со стигмой утрачивает ее, то он может выявить, что научился чему-то, или прийти к какому-то пониманию, например, что жизнь с определенным ярлыком - это не самый страшный дефект человека.

Согласно его теории, нормальным восприятием и отношением к субъекту со стигмой, считается:

- благожелательное общественное поведение, призванное ослабить и сгладить наличие стигмы у человека;

- разнообразные формы дискриминации такого человека;

- обобщение стигмы, которое заключается в приписывании индивиду дополнительных недостатков, на основании наличия какого-то одного дефекта (например, к слабовидящему человеку зачастую обращаются гораздо громче, нежели обычно, словно он еще и плохо слышит), либо же дополнительных потенциалов (шестое чувство, сверх чувствительность восприятия);

- формулирование «концепции» стигмы, которая являет собой своеобразную идеологию, призванную «открыть глаза» на опасность, которую несет такой индивид, в ряде случаев - с целью оправдания собственного недружелюбного отношения к нему.

Э. Гоффман отмечает, что стигматизированный субъект зачастую не понимает, какие чувства «по-настоящему» к нему испытывают остальные люди. Поэтому для них каждое новое взаимодействие всегда является неопределенностью, поскольку их или признают, или отторгнут. Стигматизированный субъект неустанно должен думать о производимом на социальное окружение впечатлении.

Стигматизация в социологии

Шестидесятые годы прошлого столетия знаменуют активизацию интереса социологов к явлению стигматизации. В период с середины шестидесятых и до начала девяностых появилось на свет множество научных изысканий, которые исследовали широкий спектр отклоняющегося поведения индивидов. Социологи этого периода рассматривали «норму» и «девиацию» не в качестве самостоятельных и изолированных явлений друг от друга, а как «антагонистичности», обнаруживающиеся в сложных процессах взаимодействия членов социальных групп. Исходя из описанного подхода, вопрос «Кто становится стигматизированным и почему?» отходит на второй план, а на передний выходит вопрос «Кто ставит клеймо, навешивая «ярлык», какие для этого существуют основания?».

Проблемы стигматизации заключаются в последствиях клеймения. Поскольку ее итогом всегда является социальное маркирование, то есть выделение индивида либо группы индивидов из сообщества с последующим противопоставлением его или их остальным членам общности. Заключительным этапом стигматизации будет полное либо частичное отторжение от сообщества заклейменного индивида или группы людей. Нередко социальное маркирование становится фактором, который предопределяет на ее основе программирование и самопрограммирование поведенческого реагирования заклейменного индивида.

Считается, что термин «стигма» зародился в Древней Греции. Вначале его применяли к телесным татуировкам, которые означали либо зависимый, либо общественно неодобряемый статус заклейменного. Стигма ранее выступала условным признаком общественного клеймения индивидов, фактором социального позиционирования, показателем социальной позиции в обществе человека. Стигма является атрибутом социального характера, который свидетельствует о низком статусе человека или группы индивидуумов. Наличие стигмы окружающими расценивается в качестве так называемого «порока», а носитель стигмы считается индивидом, заслуживающим порицание, нередко даже наказание. Любая природная характеристика или социальное качество может послужить поводом для клеймения. Следовательно, стигмой является, прежде всего, социальная характеристика индивидуума (группы), формируемая общественной средой, в которой совершается действие.

Считается, что стигма может быть трех видов: нейтральная, позитивная (утверждающая достоинство личности) и негативная (лишающая индивида заслуг и достоинств).

Стигма в качестве социального явления в большинстве случаев характеризуется негативной направленностью и основывается на отторжении социумом каких-либо выраженных отличительных внешних признаков, например: внешнего облика индивидуума, качеств его характера, специфических особенностей его поведенческих реакций. «Специфичность» индивида часто не представляет опасности для окружающего социума, но это не мешает его стигматизации, которая ведет за собой его осуждение в различной форме выраженности, отнесение его особенностей характера или личностных черт к девиантности. Вследствие чего стигма воздействует на поведение индивидуума и его самосознание, либо неоправданно унижая, либо возвеличивая его на основе исключительно внешних признаков. Этим клеймение опасно для отдельных индивидов, так как негативно влияет на их социальную самостоятельность и способно спровоцировать девиантность. Кроме того, стигматизация небезопасна и для общества. Ведь маркирование отдельных групп ударяет по общественной нравственности и гуманным установкам социума, вызывает конфликты внутри общества. Следовательно, явление стигматизации является своеобразным замкнутым кругом, поскольку социальное клеймо и страх быть подвергнутым наказанию вызывает психологическое и социальное отчуждение, которое в равной степени причиняет вред и индивиду, и социуму. В этом и заключаются проблемы стигматизации.

Стигма в психиатрии определяется в качестве признака презрения и недоверия, отделяющего индивида от остальных. Она всегда приводит к негативным волнениям и, прежде всего, провоцирует возникновение чувства стыда. Психические недуги до сих пор воспринимаются как попустительство собственным капризам и желаниям, как слабость. Стигматизация больных нередко распространяется на потомков, причиняя эмоциональную травму не только взрослым особам, но и их чадам, а также остальным членам семьи больного.

Всемирная психиатрическая ассоциация признала тот факт, что психиатрический диагноз представляет собой стигму, затрудняющую социальное приспособление и реализацию прав, предусмотренных законом.

В соответствии с информацией Всемирной организации здравоохранения, отказ в предоставлении индивидам, имеющим в анамнезе психические недуги, социально-культурных, экономических, гражданско-политических прав, нарушение элементарных свобод характерны большинству государств мира. Такие нарушения наблюдаются не только исключительно внутри врачебных учреждений, но и за их границами. Субъекты с психическими отклонениями подвергаются стигматизации, жестокому и пренебрежительному обращению. Кроме того, дискриминации могут подвергаться также индивиды, являющиеся психически здоровыми, когда их ошибочно принимают за лиц, страдающих психическими недугами или перенесшими такие заболевания в прошлом.

Социальная стигма всегда характеризуется эмоциональной окрашенностью и часто бывает совершенно не оправдана действительностью, что является ключевым отличием социальных стигм от придуманных стереотипов. Показательным примером стигматизации является мнение большинства, что алкоголики намного менее опасные, нежели шизофреники и гомосексуалисты.

Стигматизация больных психическими расстройствами и последующая за ней дискриминация являются наиболее серьезными проблемами здравоохранения.

Автор: Практический психолог Ведмеш Н.А.

Спикер Медико-психологического центра «ПсихоМед»

Читайте также: