Вазодилататоры прямого действия. Гидралазин и миноксидил

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Ряд классов препаратов являются эффективными для первоначального и последующего лечения гипертензии:

Препараты, влияющие на адренергические рецепторы

Адренергические модификаторы включают в себя центральные альфа-2-агонисты, постсинаптические альфа-1-блокаторы и периферические неселективные адренергические блокаторы (см. таблицу Препараты, влияющие на адренергические рецепторы при артериальной гипертензии [Adrenergic Modifiers for Hypertension] Препараты, влияющие на адренергические рецепторы, при артериальной гипертензии ).

Альфа-2-агонисты (например, метилдопа, клофелин, гуанабенз, гуанфацин) cтимулируют альфа-2-адренорецепторы в стволовой части мозга и снижают активность симпатической нервной системы, понижая артериальное давление (АД). Из-за центрального действия чаще других антигипертензивных препаратов вызывают сонливость, заторможенность и депрессию, ввиду чего не применяются широко. Клонидин может вводиться посредством трансдермалной системы (назначается 1 раз в неделю) у некомплаентных пациентов (например больных с деменцией).

Постсинаптические альфа-1-блокаторы (празозин, теразозин, доксазозин) более не применяются как препараты первой линии в лечении артериальной гипертензии, т. к. исследования не показали снижения смертности. Более того, доксазозин в монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными препаратами (за исключением диуретиков) повышает риск развития сердечной недостаточности. Однако их можно назначать пациентам с гипертрофией простаты и больным, которые нуждаются в гипотензивном препарате четвертой группы, или лицам с высоким симпатическим тонусом (т.е., с высокой ЧСС и скачками артериального давления), которые уже получают максимальную дозу бета-адреноблокатора.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Ингибиторы АПФ (см. таблицу Пероральные ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II для лечения артериальной гипертензии [Oral ACE Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers for Hypertension] Пероральные ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину II для лечения артериальной гипертензии ) снижают артериальное давление за счет воздействия на превращение ангиотензина I в ангиотензин II и путем ингибирования распада брадикинина, что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления без развития рефлекторной тахикардии. Эти препараты снижают артериальное давление у многих пациентов с артериальной гипертензией независимо от активности ренина плазмы. Благодаря нефропротективному действию указанная группа препаратов является препаратами выбора у пациентов с сахарным диабетом Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения . Они не рекомендуются для стартовой терапии у афроамериканцев, поскольку, по всей видимости, увеличивают риск инсультов при этой терапии.

Сухой, надсадный кашель является наиболее частым побочным действием, однако ангионевротический отек Ангионевротический отек Ангионевротический отек - это отек глубоких слоев дермы и подкожных тканей. Как правило, это - острая опосредованная тучными клетками реакция, которая может быть вызвана лекарственными препаратами. Прочитайте дополнительные сведения и при приеме калийсберегающих диуретиков, пищевых добавок с калием или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Ингибиторы АПФ наиболее редко вызывают нарушение эректильной функции Эректильная дисфункция Эректильная дисфункция - это неспособность достижения или поддержания эрекции, необходимой для полового акта. Большинство случаев эректильной дисфункции связано с сосудистыми, неврологическими. Прочитайте дополнительные сведения . Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности. У пациентов с нарушением функции почек необходим мониторинг уровней креатинина и калия в сыворотке не реже, чем раз в 3 месяца. Пациенты с 3-й стадией нефропатии (ожидаемая скорость клубочковой фильтрации [СКФ] < 60 мл/минуту > 30 мл/минуту) при назначении ингибиторов АПФ могут обычно переносить 30-35% повышение уровня креатинина сыворотки от базального уровня. Ингибиторы АПФ могут приводить к острому повреждению почек у пациентов с гиповолемией и выраженной сердечной недостаточностью Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) - синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность -. Прочитайте дополнительные сведения или значимым стенозом почечной артерии единственной почки.

Тиазидные диуретики усиливают антигипертензивную активность ингибиторов АПФ больше, чем другие классы препаратов. Спиронолактон и эплеренон также могут усиливать эффект ингибиторов АПФ.

№ 12. Прямые вазодилататоры в лечении артериальной гипертензии

Вы читаете цикл статей о гипотензивных (антигипертензивных) препаратах. Если вы хотите получить более целостное представление о теме, пожалуйста, начните с самого начала: обзор гипотензивных средств, действующих на нервную систему.

Рассказывая о препаратах, использующихся в лечении гипертонии (артериальной гипертензии), нельзя пропустить группу прямых вазодилаторов, потому что без нее обзор будет недостаточно полным.

Вазодилататор (ударение на предпоследний слог) в дословном переводе означает «расширяющий сосуд», «сосудорасширитель» (от лат. vas, vasis — сосуд, dilatatio — расширение). По правилам латинского языка, латинская буква l обозначает мягкий звук [ль], поэтому более правильно использовать термин вазодилЯтаторы, но латинский язык изучается на 1-м курсе и во многом забывается к окончанию медвуза. Я буду использовать более распространенный вариант с твердым [л].

Вазодилататоры по механизму действия делят на прямые и непрямые. К непрямым вазодилататорам относят:

ингибиторы АПФ (важная группа лекарств, разговор о ней впереди) и др.

К прямым вазодилататорам, напрямую расширяющим кровеносные сосуды, относят 4 типичных препарата (гидралазин, миноксидил, диазоксид, нитропруссид натрия) и группу нитратов (нитроглицерин и др.). Нитраты — отдельная важная группа лекарств, применяющихся для снятия ишемических болей при стенокардии, о ней нужен отдельный разговор.

Таким образом, в настоящее время под прямыми вазодилататорами обычно имеют в виду всего 4 препарата:

гидралазин,
миноксидил,
диазоксид,
нитропруссид натрия.

Что желательно знать из сегодняшней темы?

Три первых препарата (гидралазин, миноксидил, диазоксид) расширяют только мелкие артерии (артериолы), в том время как нитропруссид натрия расширяет также и венозные сосуды.
Все 4 препарата обладают большим количеством побочных эффектов (некоторые ПЭ из них весьма любопытны!) и с целью лечения артериальной гипертензии используются редко.
Все прямые вазодилататоры вызывают задержку жидкости в организме (отеки) и сердцебиение (тахикардию).
Гидралазин (точнее, аналог дигидралазин) входит в состав комбинированных лекарственных средств: адельфан и адельфан-эзидрекс. Применять их длительно нежелательно.
Применение миноксидила внутрь выявило необычный побочный эффект — усиленный рост волос, поэтому миноксидил сейчас применяется наружно для лечения мужского типа облысения (андрогенная алопеция).
Диазоксид тоже имеет редкий побочный эффект: он тормозит секрецию инсулина поджелудочной железой и потому применяется в эндокринологии для повышения уровня сахара в крови.
Нитропруссид натрия вводится только внутривенно, действует быстро, но очень недолго. Поскольку нитропруссид натрия расщепляется до цианидов, то его передозировка внешне очень напоминает кому при отравлении угарным газом (СО).

А теперь по каждому препарату немного подробнее.

Гидралазин

Гидралазин является прямым периферическим вазодилататором, действующим на артериолы. Расширение сосудов связывают с торможением фосфорилирования миозина — белка, участвующего в мышечном сокращении. Гидралазин вызывает рефлекторную тахикардию (увеличение ЧСС ). При длительном использовании развивается толерантность (привыкание) к действию гидралазина.

Исследования в СССР в 1985-1988 гг. показали, что монотерапия гидралазином в течение 1 года оказалась малоэффективной при мягкой и умеренной гипертонии (эффект был достигнут лишь у 23% больных по сравнению с 50% у пропранолола). При значительной АГ (нижнее АД выше 114 мм рт. столба) гидралазин не помог ни в одном случае.

Гидралазин отсутствует в аптеках и отдельно не используется из-за низкой эффективности и обилия побочных эффектов. Он может быть назначен как дополнительный препарат в комбинации с мочегонными и бета-адреноблокаторами. У пожилых людей должен применяться в меньшей дозировке.

Гидралазин в настоящее время сохраняет некоторое значение, потому что в аптеках до сих продаются недорогие комбинированные антигипертензивные препараты в форме таблеток: адельфан и адельфан-эзидрекс (подробнее о них я писал в теме про симпатолитики). Около 20 лет назад адельфан был очень популярен среди пенсионеров, потому что других более-менее эффективных препаратов от гипертонии было мало. Помимо дигидралазина, в состав адельфана входит симпатолитик резерпин, в то время как адельфан-эзидрекс дополнительно включает распространенное мочегонное гидрохлортиазид. Дигидралазин отличается от гидралазина большей предсказуемостью эффекта, поскольку скорость распада дигидралазина в организме не зависит от генетических особенностей пациента (бывают так называемые быстрые и медленные ацетиляторы).

Побочные эффекты гидралазина:

из-за рефлекторной симпатической стимуляции сердца и почек возникают тахикардия и отеки (задержка жидкости в организме),
возможны ишемические изменения на ЭКГ вплоть до развития инфаркта миокарда (это напоминает побочные эффекты нифедипина),
через 0.5-2 года лечения появляются аутоиммунные реакции. В 80% случаев это артриты (воспаление суставов) и артралгии (боли в суставах), но также бывают гломерулонефрит (воспаление почечных клубочков), волчаночный синдром (напоминает системную красную волчанку) и др.
возможны тромбоцитопения (уменьшение количества тромбоцитов в крови) и даже панцитопения (уменьшение количества всех клеток в крови),
периферический неврит, нейропатия (поражение нервов). В этом случае должен назначаться пиридоксин (витамин B₆),
желудочно-кишечные расстройства (тошнота, диарея),
кожная сыпь,
импотенция,
слезотечение или конъюнктивит,
заложенность носа и др.

Обилие побочных эффектов, в том числе аутоиммунных, не позволяет использовать комбинированный препарат адельфан (адельфан-эзидрекс) длительно.

Миноксидил

Миноксидил, как и гидралазин, оказывает прямое сосудорасширяющее действие на артерии. Поскольку препарат не расширяет венозное русло, то он не вызывает ортостатической гипотонии (резкое падение АД с обмороком при переходе из горизонтального в вертикальное положение). Снижение АД сопровождается рефлекторной тахикардией и увеличением ударного объема (количество крови в мл, выбрасываемой сердцем за 1 сокращение), а так же задержкой натрия и воды (отеки). Миноксидил обладает ренопротективным эффектом (защищает почки от последствий высокого артериального давления).

Из-за многочисленных побочных эффектов миноксидил (таблетки) сейчас не применяется для лечения артериальной гипертензии, несмотря на эффективность даже при гипертонических кризах. Действие препарата наступает недостаточно быстро (начало через 0.5-1 часа, пик — через 4-8 часов). Миноксидил считается препаратом 4-й линии лечения АГ и обычно назначается только в сочетании с бета-адреноблокаторами или ингибиторами АПФ и мочегонными.

Побочные эффекты миноксидила при использовании внутрь и парентерально (в/в, в/м):

тахикардия и сердцебиение (из-за рефлекторной стимуляции симпатической нервной системы),
отеки и задержка жидкости,
снижение сегмента ST и изменения зубца T в отведениях I и V4-V6 (в 90% случаев в первые 2 недели),
стенокардия напряжения, инфаркт миокарда,
выпотной перикардит (воспаление перикарда с накоплением жидкости в полости околосердечной сумки) из-за задержки жидкости и неадекватного усиления кровотока в перикарде и миокарде,
легочная гипертензия,
пульсирующая головная боль, нарушение зрения,
временный подъем в крови уровня щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина,
желудочно-кишечные нарушения,
полименорея (обильные месячные),
кожная сыпь и др.

Также может возникать болезненность грудных желез, гинекомастия (увеличение и уплотнение зачатков молочной железы у мужчин, нередко болезненное), сексуальные нарушения.

Особо нужно выделить такой побочный эффект, как гипертрихоз (чрезмерная волосатость) и гирсутизм (избыточный рост темных, жестких, длинных волос волос по мужскому типу у женщин). Гипертрихоз возникает почти у всех пациентов при приеме миноксидила внутрь более 4 недель — волосы растут на висках, на лбу, лице, на ушных раковинах и других волосистых участках тела. Это обусловлено повышением уровня тестостерона (мужской половой гормон) и усилением кожного кровотока. Гипертрихоз и гирсутизм ограничивают применение препарата у женщин, хотя это проходит через 1-2 месяца после прекращения приема.

Способность миноксидила вызывать рост волос сейчас используется именно для лечения андрогензависимого облысения (мужской тип облысения). При местном применении (раствор Регейн, спрей Генеролон и др.) миноксидил почти не всасывается и потому не оказывает обычных побочных эффектов. Считается, что рост волос связан с расширением сосудов и улучшением кровообращения и питания волосяных луковиц в коже, что стимулирует их переход из фазы покоя в фазу роста.

Максимальный эффект миноксидила достигается в начале облысения (не позже 10 лет, лучше до 3-5 лет), у молодых пациентов, при локализации лысины в области темени размером не более 10 см и наличии в центре лысины более 100 волос разного типа. Миноксидил неэффективен при потере волос из-за приема лекарств, нарушения питания (дефицит витамина A, железа и т.д.), тугих причесок («хвост», «пучок»). Рост волос обычно начинается через 4 месяца ежедневного лечения. После отмены препарата рост новых волос прекращается и через 3-4 месяца возможно восстановление залысин на прежних местах.

Диазоксид

Диазоксид по химической структуре является производным тиазидных диуретиков (к ним относится гидрохлортиазид), хотя сам мочегонным эффектом не обладает. Как и другие прямые вазодилататоры, вызывает задержку натрия и воды (возможны отеки). Действует только на артериолы. При внутривенном введении диазоксид быстро снижает систолическое и диастолическое АД с увеличением ЧСС и потому может применяться для лечения гипертонических кризов при неэффективности других препаратов.

Диазоксид тормозит выделение инсулина из поджелудочной железы, что приводит к росту уровня сахара в крови, поэтому препарат сейчас применяется в основном для лечения врожденного гиперинсулинизма (бывает у 1 на 50 тыс. человек).

Также диазоксид оказывает сильный релаксирующий (расслабляющий) эффект на матку. Если ввести препарат во время родов, то роды остановятся.

Побочные эффекты диазоксида:

отеки и сердечная недостаточность (чаще у детей),
гипотония, тахикардия, ишемия миокарда,
кожная сыпь, ,
изменение вкусовых ощущений, тошнота и рвота,
гипертрихоз, гирсутизм,
головная боль, головокружение, шум в ушах,
изменения содержания клеток крови и др.

Нитропруссид натрия

Прямой дилататор артериол и вен (в отличие от трех предыдущих, действующих лишь на артериолы). Нитропруссид натрия применяется только внутривенно, оказывает мгновенное (через 30-60 секунд) действие, хотя оно непродолжительно и завершается через 3-5 минут после прекращения инфузии. Препарат увеличивает ЧСС в малой степени.

Нитропруссид натрия хорошо снижает нагрузку на сердце и потому особо эффективен при острой левожелудочковой недостаточности, обусловленной повышенным артериальным давлением. Препарат расширяет сосуды сердца и улучшает кровоснабжение миокарда при инфаркте и нестабильной стенокардии. Гипотензивный эффект нитропруссида натрия обусловлен нитрозогруппой, поэтому действие препарата похоже на эффекты нитроглицерина. Нитропруссид натрия тормозит агрегацию тромбоцитов, т.е. замедляет свертывание крови и образование тромбов.

Недостатки нитропруссида натрия:

высокая стоимость,
необходимость точного дозирования (нужны специальные дозаторы) с тщательным контролем АД ,
после прекращении инфузии возможен тяжелый синдром отмены с подъемом АД ,
побочные эффекты.

Дозатор-инфузомат.
Моторчик прибора с настраиваемой скоростью давит на поршень шприца, раствор препарата по трубочке постоянно поступает в капельницу и вводится больному внутривенно.

Показания к применению нитропруссида натрия:

гипертонические кризы,
управляемая гипотензия во время хиругических операций,
острый инфаркт миокарда без гипотонии,
артериальные спазмы, устойчивые к применению нитроглицерина.

Нитропруссид натрия в эритроцитах превращается в цианиды, они в свою очередь в крови реагируют с тиосульфатами и в печени превращаются в тиоцианаты, которые затем выводятся почками в течение нескольких дней. Цианиды токсичны, т.к. являются солями мощного яда — синильной кислоты, которая блокирует фермент цитохромоксидазу в дыхательной цепи, полностью прекращая усвоение кислорода тканями и приводя к смерти. При нарушенной работе печени риск отравления возрастает. Скорость инфузии нитропруссида натрия не должна превышать способность организма удалять цианиды и не должна длиться больше 24 часов.

При низком АД применение нитропруссида противопоказано.
Беременным также нельзя, поскольку нитропруссид проникает сквозь плаценту.
При расслаивающей аневризме аорты нитропруссид натрия можно использовать только в сочетании с внутривенными бета-блокаторами, поскольку препарат увеличивает скорость выброса крови из желудочков, а это может способствовать распространению аневризмы.

Побочные эффекты нитропруссида натрия:

боли в желудке, тошнота, рвота,
резкая гипотония,
нефротоксичность (токсическое действие на почки),
тахикардия, одышка,
головная боль, головокружение, потеря сознания,
нервозность,
дефицит витамина B₁₂ (цианокобаламин).

При большой скорости введения нитропруссида натрия могут развиться проявления цианидного или тиоцианидного отравления с клинической картиной комы:

розовый цвет кожи,
слабый пульс и дыхание,
расширение зрачков.

При длительной инфузии и при нарушении функции почек необходимо контролировать уровень тиоцианидов в плазме крови.

Розовый цвет кожи (не меняется даже у трупа) в сочетании с сильной одышкой бывает в 2 случаях: при отравлении цианидами (синильной кислотой) и при отравлении угарным газом (CO). Однако наличие запаха горького миндаля исключает отравление CO (т.е. при отравлении цианидами будет наблюдаться розовый цвет кожи и запах горького миндаля).

Горький миндаль содержит гликозид амигдалин, который (под влиянием фермента эмульсина) легко разлагается на сахар, бензальдегид и синильную кислоту. Поэтому семена горького миндаля, содержание амигдалина в которых доходит до 3,5 %, нельзя употреблять в пищу.

2.2.3.4. Миотропные гипотензивные средства

Миотропные гипотензивные средства действуют непосредственно на мышечную стенку сосудов и расслабляют ее. Некоторые из них влияют на артериолы и мелкие артерии (апрессин, миноксидил). Другие (натрия нитропруссид) - на артериолы и венулы.

Механизм действия миотропных средств не связан с адренергическими системами; эффект достигается снижением свободного кальция, регулирующего мышечный сосудистый тонус, или активацией калиевых каналов. Последние способствуют выходу калия из клетки с гиперполяризацией мембран и расслаблением гладких мышц сосудов (миноксидил). Миотропные средства, уменьшая общее периферическое сопротивление сосудов, снижают артериальное давление, но вызывают рефлекторную тахикардию и повышают выброс ренина. В организме задерживается натрий и вода, развиваются отеки. Поэтому вазодилататоры применяются вместе с диуретиками, b -адреноблокаторами или резерпином. К спазмолитикам миотропного действия относятся бендазол (дибазол), магния сульфат, гидралазин (апрессин), миноксидил и др.

Дибазол уменьшает тонус сосудов и снижает сердечный выброс. Применяется для лечения гипертонической болезни и купирования гипертонических кризов (вводят внутривенно или внутримышечно) в сочетании с другими гипотензивными средствами.

Кроме того, препарат обладает иммуностимулирующей активностью (увеличивая количество эндогенного интерферона), стимулирует функции спинного мозга (применяется для лечения нервных болезней, особенно остаточных явлений невритов, в том числе лицевого нерва).

Апрессин расширяет в основном артериолы, увеличивает почечный и мозговой кровоток. В результате расширения артериол снижается постнагрузка на сердце, повышается сердечный выброс, возникает тахикардия, возрастает потребность миокарда в кислороде. Поэтому препарат комбинируют с b -адреноблокаторами, снижающими симпатические влияния на сердце, тахикардию. В связи с возможностью возникновения отеков (задержка натрия и воды) и для увеличения гипотензивного эффекта апрессин назначают с мочегонными средствами. Препарат, угнетая гистаминазу, усиливает выделение гистамина, что провоцирует аллергии. При длительном введении возможны анемия, лейкопения; парестезии и полиневриты, острый ревматоидный синдром, имитирующий системную красную волчанку (после отмены препарата исчезает медленно и требует длительного лечения).

Магния сульфат вводят при гипертонических кризах (внутримышечно или внутривенно). Он обладает прямым миотропным действием и оказывает угнетающее влияние на вазомоторные центры, проявляет успокаивающее и противосудорожное свойства. При передозировке магния сульфата вводят препараты кальция (кальций - антагонист ионов магния).

Миноксидил является активатором калиевых каналов в гладких мышцах сосудов. Применяется в сочетании с b -адреноблокаторами и мочегонными средствами.

Осложнения: тахикардия, задержка натрия и воды, усиление роста волос у мужчин и женщин (гипертрихоз), при стенокардии возможно учащение приступов.

Натрия нитропруссид расширяет артериолы и венулы, действует быстро, коротко, сильно. Механизм действия (подобно нитратам) связан с образованием оксида азота (NO). Расширяя венулы. уменьшает венозный возврат крови к сердцу, нагрузку на сердце и снижает потребность миокарда в кислороде. Препарат вводят внутривенно капельно, эффект развивается в первые 2-3 мин и прекращается почти сразу после окончания введения. Назначают при гипертоническом кризе, острой левожелудочковой недостаточности, для управляемой гипотензии.

Миноксидил (Minoxidilum)

Белый или почти белый кристаллический порошок без запаха. Легко растворим в пропиленгликоле, метаноле, этаноле, пропаноле, диметилсульфоксиде, растворим в воде, практически нерастворим в ацетоне, хлороформе и этилацетате.

Фармакология

Активирует (открывает) калиевые каналы в мембранах гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Оказывает периферическое вазодилатирующее действие, расширяет резистивные сосуды (артериолы), понижает сАД и дАД , уменьшает нагрузку на миокард, вызывает рефлекторную тахикардию и увеличение сердечного выброса. Повышает активность ренина плазмы крови и способствует задержке натрия и воды.

Стимулирует рост волос при андрогензависимом облысении. Механизм усиления роста волос предположительно связан с вазодилатацией и улучшением микроциркуляции в коже и трофики волосяных луковиц, стимуляцией перехода волосяных фолликул из фазы покоя (телоген-фаза) в фазу роста (анаген-фаза). Модулирует воздействие андрогенов на волосяные мешочки. Уменьшает образование 5-альфа-дегидростерона (возможно, опосредованно), играющего существенную роль в формировании облысения. Наилучший эффект оказывает при длительности заболевания не превышающей 10 лет, молодом возрасте пациентов, локализации лысины в области темени размером не более 10 см и наличии в центре лысины более 100 пушковых и терминальных волос. Не предотвращает потерю волос, вызываемую лекарственными средствами, нарушением питания (дефицит железа, витамина A и др.), тугими прическами («хвост», «пучок» и т.п.). Положительный эффект отмечен у значительной части пациентов с длительностью заболевания не более 3-5 лет.

Рост волос, как правило, начинается через 4 мес ежедневного местного применения раствора. После отмены терапии рост новых волос прекращается и через 3-4 мес возможно восстановление залысин на прежних местах.

В экспериментальных тестах не выявлено мутагенного действия. Не установлено наличие канцерогенного действия у крыс и кроликов при местном применении в течение 1 года. Выявлено дозозависимое снижение способности к оплодотворению у самок и самцов крыс, получавших внутрь дозы, в 1-5 раз превышающие МРДЧ . При пероральном введении крысам и кроликам тератогенного действия не выявлено, но показано увеличение вероятности эмбриональной резорбции у кроликов (но не у крыс) при дозах, в 5 раз превышающих МРДЧ.

После приема внутрь всасывается 90% принятой дозы. C_max достигается в течение 1 ч. Практически не связывается с белками плазмы. Проникает в грудное молоко. Подвергается биотрансформации в печени с образованием малоактивных метаболитов. T_1/2 из плазмы составляет 4,2 ч. Выводится преимущественно почками (10% — в неизмененном виде).

При местном применении через неповрежденную кожу всасывается около 1,4% препарата. После прекращения местного применения 95% подвергшегося системной абсорбции миноксидила выводится почками в течение 4 дней.

Препараты для лечения артериальной гипертензии у детей

Детям с высоким нормальным АД, пограничной артериальной гипертензией или гипертонией 1-й стадии без симптомов или дисфункции конечных органов назначается изменение образа жизни и если АД у них не снижается в течение 6 месяцев, необходимо медикаментозное лечение (1 Общие справочные материалы Немедленное медикаментозное лечение обычно начинают (наряду с изменениями образа жизни) у детей с симптоматической гипертонией любой стадии или уровня гипертонией 1 стадии с признаками дисфункции. Прочитайте дополнительные сведения ).

Как правило, медикаментозное лечение должно начинаться с одного препарата в нижнем конце диапазона дозирования и увеличиваться каждые 1-4 недели до тех пор, пока АД не будет контролироваться, не будет достигнут верхний предел диапазона дозирования или не возникнут побочные эффекты, которые влияют на применение препарата. В этот момент, если целевое АД не было достигнуто, можно добавить второй препарат и титровать его так же, как и исходный препарат. Классы пероральных препаратов, используемых для лечения гипертонии, включают:

При персистирующей гипертензии у детей пероральную терапию, как правило, следует начинать с ингибиторов АПФ или БКК. (БРА одинаково эффективны и не вызывают кашель, но для детей имеется больше данных об использовании ингибиторов АПФ). Оба класса препаратов могут быть введены в виде однократной суточной дозы и, судя по всему, являются одинаково эффективными. Пациентам с хронической болезнью почек или сахарным диабетом должны назначаться ингибиторы АПФ, потому что эти препараты могут также защищать почки. БКК следует использовать при менструации у девочек, если есть риск наступления беременности, поскольку ингибиторы АПФ и БРА оказывают существенное влияние на плод. БКК также не оказывают существенного влияния на химический состав крови. В качестве стартовой терапии применяются тиазидные диуретики, однако потребление соли подростками обычно настолько высокое, что такая терапия редко бывает эффективной.

Если при начальной терапии одним препаратом целевое АД не достигается, следует добавить второй препарат. Если первым препаратом является ингибитор АПФ или БРА, то тиазидные диуретики доказали свою эффективность в качестве второго препарата, но вместо этого можно было бы добавить БКК. Если первым препаратом является БКК, то ингибитор АПФ или БРА, как правило, действуют как второй препарат, но если есть риск наступления беременности, их следует избегать, вместо этого можно попробовать тиазидный диуретик или другой препарат. Если используется тиазидный диуретик, то хлорталидон является оптимальным препаратом, поскольку его можно давать 1 раз в день. За исключением особых условий, вазодилататоры и альфа- и бета-блокаторы являются препаратами 3-й линии, которые следует использовать после консультации со специалистом, если это необходимо.

Многие антигипертензивные препараты можно получить или приготовить в форме пероральных суспензий для детей, которые не могут принимать таблетки или капсулы и когда требуются нестандартные дозы.

Общие справочные материалы

1. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al: Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 140(3):e20171904, 2017. doi: 10.1542/peds.2017-1904

Адренергические модификаторы

Адренергические модификаторы включают центральные альфа-2-агонисты, постсинаптические альфа-1-блокаторы и неселективные адренергические блокаторы периферического действия (см. таблицу Пероральные адренергические препараты при гипертонии у детей Пероральные адренергические препараты при гипертонии у детей ).

Альфа-2-агонисты (например, клонидин) стимулируют альфа-2-адренергические рецепторы в стволе мозга и снижают активность симпатической нервной системы, снижая АД. Из-за центрального действия чаще других антигипертензивных препаратов вызывают сонливость, заторможенность и депрессию, ввиду чего не применяются широко. Клонидин может вводиться посредством трансдермалной системы (назначается 1 раз в неделю) у некомплаентных пациентов.

Постсинаптические альфа-1-блокаторы (например, празозин, теразозин, доксазозин) больше не используются для первичного лечения артериальной гипертонии, поскольку полученные данные свидетельствуют об отсутствии снижения смертности.

Ингибиторы АПФ (см. таблицу Пероральные ингибиторы АПФ для лечения артериальной гипертензии у детей Пероральные ингибиторы АПФ для лечения гипертензии у детей ) снижают артериальное давление за счет воздействия на превращение ангиотензина I в ангиотензин II и путем ингибирования распада брадикинина, что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления без развития рефлекторной тахикардии. Эти препараты снижают артериальное давление у многих пациентов с артериальной гипертензией независимо от активности ренина плазмы. Поскольку эти препараты обеспечивают почечную защиту, они являются препаратами выбора для пациентов с сахарным диабетом и для детей с гипертонической болезнью со многими типами заболеваний почек.

Сухой раздражающий кашель является наиболее распространенным побочным эффектом (гораздо менее распространенным у детей, чем у пожилых пациентов), но ангионевротический отек является наиболее серьезным и, при поражении ротоглотки, он может быть смертельным. Ангионевротический отек чаще всего встречается у курильщиков и афроамериканцев. Ингибиторы АПФ могут увеличивать уровень калия сыворотки и креатинина, особенно у пациентов с хронической болезнью почек и при приеме калийсберегающих диуретиков, пищевых добавок с калием или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Ингибиторы АПФ противопоказаны во время беременности и должны использоваться с осторожностью у девочек-подростков, которые подвержены риску незапланированной беременности. У пациентов с почечными нарушениями, вызывающими почечную дисфункцию, уровни креатинина и калия следует проверить в течение 2-4 недель после начала терапии. Если уровни повышенны, то они должны контролироваться по крайней мере каждые 3-6 месяцев (чаще, если увеличение является значительным). Ингибиторы АПФ могут приводить к острому повреждению почек у пациентов с гиповолемией и выраженной сердечной недостаточностью, значимым двухсторонним стенозом почечных артерий или значимым стенозом почечной артерии единственной почки.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

БРА (см. Таблицу Пероральные блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) при гипертонии у детей Пероральные блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) при гипертонии у детей ) блокируют рецепторы ангиотензина II и, следовательно, влияют на ренин-ангиотензиновую систему, как и ингибиторы АПФ. БРА и ингибиторы АПФ одинаково эффективны в качестве антигипертензивных препаратов. БРА могут обеспечить дополнительные преимущества за счет тканевой блокады АПФ рецепторов. Эти 2 класса имеют одинаковый эффект у пациентов с левожелудочковой недостаточностью или нефропатией, вызваной диабетом и другими видами заболеваний почек. БРА не следует использовать вместе с ингибиторами АПФ. БРА можно безопасно начинать у детей и подростков со сниженной функцией почек, но в течение 1-4 недель должны проверяться уровни креатинина и калия. Если уровни повышены, то они должны контролироваться по крайней мере каждые 3-6 месяцев (более часто, если увеличение является значительным).

Частота возникновения побочных эффектов невысокая; ангионевротический отек возникает намного реже, чем при применении ингибиторов АПФ. Меры предосторожности при применении БРА у пациентов с реноваскулярной гипертензией, гиповолемией и тяжелой сердечной недостаточностью те же, что и для ингибиторов АПФ (см. таблицу Пероральные ингибиторы АПФ при гипертензии у детей Пероральные ингибиторы АПФ для лечения гипертензии у детей ). БРА противопоказаны во время беременности и девочкам-подросткам, которые потенциально могут забеременеть.

Читайте также: