Врачебные ошибки в процессе стационарного лечения

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Судебно-экспертное управление Следственного комитета Российской Федерации;
Казанский государственный медицинский университет

Казанский (Приволжский) федеральный университет

Вопросы экспертам при назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по фактам неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2020;63(6): 4‑8

Представлен обзор рекомендаций для судебно-медицинского и юридического сообществ по постановке вопросов при назначении судебно-медицинских экспертиз в случаях неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи. Проанализировали 50 постановлений следователей Следственного комитета Российской Федерации о проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз в региональных бюро судебно-медицинской экспертизы, а также негосударственных экспертов.

Дата принятия в печать:

В последние годы в нашей стране отмечается рост количества обращений граждан в правоохранительные органы и суды с заявлениями о привлечении медицинских работников к уголовной ответственности [1]. По данным Следственного комитета Российской Федерации, в 2015 г. в следственные органы поступило 4376 таких заявлений, в 2016 г. — 4947, в 2017 г. — 6050, а в 2019 г. количество жалоб на ненадлежащее оказание медицинской помощи составило 6599.

В таких случаях, согласно ч. 1 ст. 195 УПК РФ, следователь выносит постановление о назначении судебной экспертизы, в котором ставит перед экспертами ряд вопросов [2]. С основными вопросами в рамках классической экспертизы трупов и живых лиц в судебной медицине правоприменительная практика давно определилась, но до сих пор чрезвычайно актуальна грамотная постановка вопросов следователями при назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по факту неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи [3, 4]. В настоящее время нет единого научно обоснованного регламента для таких экспертиз. В связи с этим следователи ставят десятки и даже сотни вопросов, избыточно загружая экспертов и значительно удлиняя сроки экспертиз. Формирование единых подходов к постановке вопросов экспертам при назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по «врачебным» делам имеет не только научно-практическое, но и важное социально-экономическое значение.

Цель работы — анализ рекомендаций для судебно-медицинского и юридического сообществ по постановке вопросов при назначении судебно-медицинских экспертиз в случаях неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи.

Материал и методы

Изучили справочники и учебные пособия для следователей и судей по данной теме. Проанализировали 50 постановлений следователей Следственного комитета Российской Федерации, в которых проведение комиссионных судебно-медицинских экспертиз поручено региональным бюро судебно-медицинской экспертизы и негосударственным экспертам.

Результаты и обсуждение

Данная проблема не является новой. Еще в 1885 г. в руководстве к изучению судебной медицины для юристов, составленном доктором медицины В. Штольцом в Военно-юридической академии г. Санкт-Петербурга, подробно представлены вопросы, разрешаемые экспертами при различных видах судебно-медицинских экспертиз. Отдельный раздел был посвящен «разрешению экспертизы в делах об ошибках врачей в лечении». В нем предлагались следующие вопросы:

«1. Было ли сделано в данном случае правильное распознавание болезни?

2. Не было ли упущения во времени к подаче терапевтического, оперативного или акушерского пособия, повлекшего за собою вред здоровью или смерть больного, хотя диагностика была правильна?

3. Не было ли неуместного употребления того или другого метода лечения, неуместного или неумелого производства той или другой операции?

4. Употребленная доза известного лекарства, соответствовала ли установившимся в науке указаниям и не причинила ли вред больному?

5. Доказанное врачебное упущение было ли делом случайной ошибки или злонамеренным действием?» [5].

В целом для своего времени вопросы составлены достаточно грамотно и затрагивают диагностику, лечение и даже оценку вреда здоровью пациента. Более того, на каждый вопрос дан развернутый комментарий, объясняющий возможности эксперта-врача и критерии экспертного ответа. Так, в комментариях к первому вопросу автор указывает на объективные трудности диагностики болезней и нередкое сочетание нескольких заболеваний: «Ошибки в диагностике, будучи сами по себе очень существенны, не дают права относиться к обвиняемому строго, так как организм не физическая машина, которую можно разобрать на составные части и осмотреть каждую из них отдельно».

Справочники, вышедшие в современной России, не содержат никаких рекомендаций. В них приведены ссылки на нормативно-правовые акты и извлечения, которыми рекомендуется руководствоваться следователю и дознавателю [6, 7].

В справочнике следователя по осмотру происшествия, подготовленном учеными и специалистами ВНИИ МВД России и ЭКЦ МВД России, отражено современное состояние деятельности следователя при производстве осмотра различных мест происшествия: при незаконном обороте наркотических средств, незаконной добычи водных биологических ресурсов, совершении незаконной охоты, дорожно-транспортных происшествиях и др., но нет производства осмотра места происшествия при неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи [8].

В отдельных справочниках предлагается ставить перед экспертом вопросы, по-видимому, прямо перенесенные из ст. 196 УПК РФ [2, 9].

В достаточно подробном «Справочнике следователя» [10] при назначении экспертизы трупа большое внимание уделяется классическим вопросам: «какова причина смерти; когда наступила смерть; каким орудием нанесены повреждения потерпевшему, возможно ли нанесение таких повреждений собственной рукой; что ел потерпевший перед смертью и когда; не употреблял ли потерпевший перед смертью алкоголь или наркотические вещества; не этим ли оружием нанесено повреждение?». В нем, однако, не даны рекомендации по расследованию неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи и назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Нет упоминаний о комиссионной экспертизе в справочнике «Экспертизы на предварительном следствии», составленном МВД РФ при участии судебно-медицинских экспертов РЦСМЭ и Минобороны РФ и «Справочнике следователя по назначению судебных экспертиз», изданном в Санкт-Петербургском университете МВД России в 2018 г. [11, 12].

В практическом «Справочнике следователя» 1992 г. [13] при назначении судебно-медицинской экспертизы в случаях нарушения медицинскими работниками профессиональной деятельности рекомендуется ставить 15 вопросов, например: «что в основном повлияло на исход заболевания — характер и тяжесть самого заболевания или врачебные ошибки, допущенные при лечении; обоснована ли научно методика, применявшаяся при лечении; верно ли выбрана методика оперативного вмешательства и точно ли она проведена?». Данные вопросы кажутся логичными, однако грамотность их постановки для эксперта вызывает сомнения, с одной стороны, в связи с невозможностью правовой трактовки понятия «врачебная ошибка», с другой — в связи с отсутствием на тот момент единых в современном понимании стандартов лечения среди ведущих научных медицинских школ.

В юридических учебниках в помощь следователю приведен примерный перечень вопросов, рекомендуемый для постановки экспертам при нарушении профессиональной деятельности медицинскими работниками. Так, в учебнике «Судебная медицина» [14] авторы рекомендуют 26 разноречивых и противоречивых вопросов, а именно: «имеются ли у потерпевшего признаки ятрогенного заболевания; что было решающим в исходе заболевания — характер и тяжесть самой болезни или врачебные ошибки, нарушения требований нормативных правовых актов, допущенных при лечении; были ли выполнены все правила послеоперационного вмешательства; давались ли потерпевшему только те лекарства, которые были назначены лечащим врачом, или же медсестра вводила (давала) какие-либо другие лекарства (какие именно) по собственной инициативе; были ли изъяты у потерпевшего органы или ткани? Если да, то какие, каким способом, с какой целью?».

Е.И. Галяшина и Е.Р. Россинская [15] в «Настольной книге судьи: судебная экспертиза» подробно рассматривают теоретические и организационные основы судебно-экспертной деятельности, приводят особенности их назначения, производства и оценки. В разделе «Судебно-медицинские экспертизы» авторы отмечают необходимость постановки следователем вопросов не только о причинах смерти больного (пострадавшего) и дефектах лечения, но также об объективных факторах, препятствующих правильной диагностике и лечению, и, что важно, о наличии прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом.

В 2017 г. вышел подробный «Справочник по судебным экспертизам для следователей», подготовленный сотрудниками Московской академии Следственного комитета России [16]. В нем рассмотрены основные аспекты назначения следователем судебных экспертиз при расследовании преступлений: предмет, объекты, задачи экспертных исследований различного вида и, главное, рекомендуемые вопросы при назначении каждого вида экспертиз.

Отдельный раздел посвящен «судебно-медицинской экспертизе по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников (ятрогенных преступлениях)». В этом разделе авторы отмечают, что по делам о преступных ятрогениях в обязательном порядке проводится «судебно-медицинская экспертиза качества медицинской помощи», которая исследует фактические данные об обстоятельствах происшествия, устанавливаемые на основе специальных медицинских познаний.

На наш взгляд, в данном справочнике имеется смешение понятий. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи проводится с участием судмедэксперта и привлекаемых экспертов — врачей соответствующего профиля. Такая экспертиза является комиссионной и регламентируется УПК РФ [2].

Экспертиза качества оказания медицинской помощи в соответствии со ст. 64 Федерального закона РФ от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Такая экспертиза осуществляется либо в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании, либо в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти [17].

Таким образом, использованное авторами понятие «судебно-медицинская экспертиза качества медицинской помощи», на наш взгляд, не совсем удачно и запутывает следователя при постановке вопросов в рамках и без того требующей специальных познаний судебно-медицинской экспертизы.

Справочник Московской академии Следственного комитета России содержит 29 вопросов как общего («Обоснован ли был отказ больному в госпитализации?»), так и конкретного («Какие дефекты или недостатки в оказании медицинской помощи были допущены, на каком этапе?») характера.

Если судить о качестве вопросов экспертам в рамках комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным» делам, то Пленум Верховного суда РФ постановил, что назначать экспертизу по правовым вопросам нельзя, так как следователи и судьи должны решать их самостоятельно, в том числе и по квалификации преступлений [18, 19].

Таким образом, в настоящее время перед экспертами нельзя ставить правовые вопросы как не входящие в его компетенцию. В этой связи поставленные перед комиссией экспертов вопросы «Имела ли место халатность в действии хирурга?» и «Поздняя диагностика перитонита является ошибкой или несчастным случаем?» недопустимы, так как предполагают юридическую квалификацию при ответе.

Более того, в настоящее время следователи при назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи часто задают следующие вопросы: «Имели ли место нарушения нормативно-правовых актов при оказании медицинской помощи? Имело ли место нарушение действующих стандартов?»

Ю.К. Орлов [20] также относит подобные вопросы к категории недопустимых, так как считает, что ответ предполагает наличие вины, а это относится к компетенции судебно-следственных органов. Такую позицию разделяет и Т.В. Аверьянова [21], которая утверждает, что толкование норм закона, нормативных актов, регламентирующих оказание медицинской помощи по конкретному уголовному делу, является исключительной компетенцией следователя, прокурора, суда. Таким образом, задавая подобные вопросы, следователь облегчает себе работу, перекладывая на плечи экспертов не входящие в их компетенцию вопросы.

Изучив 50 постановлений следователей Следственного комитета России о назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по фактам неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, мы установили, что количество вопросов экспертам составило от 3 до 133: по инициативе следователя — от 20 до 30, остальные — по ходатайству потерпевших и их представителей. Часть вопросов не входила в компетенцию экспертов, использовались несоответствующие понятия либо вопросы имели теоретический характер:

— Является ли смерть А. следствием ненадлежащего оказания ей медицинской помощи (медицинской ошибки), имело ли место неправильное лечение А., если да, то каким врачом и находятся ли неправильные действия данного врача в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти А.? (Примеч.: следователь использует понятие «медицинская ошибка»).

— Имела ли место халатность в действиях хирурга? (Примеч.: следователь использует квалификацию «халатность»).

— Поздняя диагностика перитонита является несчастным случаем? (Примеч.: следователь использует понятие «несчастный случай»).

Сложившаяся практика с избыточным количеством вопросов приводит к повышенной нагрузке экспертов, значительно удлиняет сроки экспертиз, а также отчасти усложняет работу следователей, прокуроров и судей.

В 2019 г. были подготовлены Указания Председателя Следственного комитета РФ А.И. Бастрыкина [22], предлагающие усилить контроль за назначением судебных экспертиз по уголовным делам о преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи (медицинской услуги). Следователям рекомендовано в обязательном порядке ставить следующие основные вопросы:

1. Какова причина смерти?

2. Причинен ли вред здоровью пациента, если да, то каковы его характер и степень вреда?

3. Имеются ли дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи, какие конкретно и кем допущены?

4. Имеется ли прямая причинно-следственная связь между выявленным(и) дефектом(ами) и наступлением смерти/причинением вреда здоровью пациента?

В Указаниях разъясняется, что с учетом различных форм (экстренная, неотложная, плановая), видов (скорая первичная, специализированная, паллиативная), условий (амбулаторно, стационарно, на дому) медицинской помощи, а также в зависимости от оказания медицинской помощи в одной или разных медицинских организациях, в одном или нескольких отделениях одной организации с целью разграничения дефектов (недостатков) можно формулировать дополнительные вопросы по каждому этапу оказания медицинской помощи.

Обращено внимание следователей, что нельзя идти на поводу у заявителей, которые необоснованно ставят много вопросов, загружая экспертов и удлиняя сроки экспертиз. Кроме того, заявители часто ставят тавтологические вопросы, на которые нельзя дать развернутый ответ, снижающий познавательную неопределенность. Запрашиваемая информация уже содержится в самом вопросе, поэтому постановка таких вопросов практически требует от экспертов лишь подтверждения — согласия с предлагаемой установкой, содержащейся в вопросе.

Выводы

Проведенный анализ позволяет сделать выводы, что для грамотной постановки вопросов экспертам при назначении судебно-медицинских экспертиз по фактам неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи следователи должны соблюдать основные требования к постановке вопросов; формулировать вопросы в соответствии с видом экспертизы; обеспечивать конкретность и ясность формулировок, учитывающих конкретные обстоятельства дела и фактическую возможность ответа; исключить постановку перед экспертами вопросов правового и теоретического (справочно-медицинского) характера, логически некорректных вопросов. В связи с этим Указания, подготовленные в Следственном комитете РФ, можно рекомендовать для судей, прокуроров и адвокатов в качестве методической базы при постановке вопросов экспертам судебно-медицинских комиссий.

Врачебные ошибки в процессе стационарного лечения

По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно 0,7 % больных страдают от врачебных вмешательств. Цель исследования - на основании литературных данных проанализировать структуру врачебных ошибок, а также выявить наиболее частые причины их возникновения. Статья посвящена проблеме врачебных ошибок, допускаемых врачами как в постановке диагноза, так и в процессе лечения. Врачебным ошибкам противостоит клинический опыт врача, который формируется в течение многих лет по не изученным до настоящего времени законам. Наличие врачебных ошибок как феномена само по себе абсурдно, так как противоречит главному правилу всех медицинских работников - «не навреди». На фоне старения населения и хронизации многих заболеваний пациенты, страдающие только одним из заболеваний, встречаются все реже. Личность врача в лечебном процессе трудно переоценить. Слабость синтетического мышления является одной из причин полипрагмазии и преимущественно симптоматического лечения. Неуверенность приводит к отсутствию динамичности в понимании болезненного процесса, что в свою очередь приводит к длительному неэффективному лечению. Огорчает слабое понимание некоторыми врачами важности комплексного подхода в лечении пациента. Порой врачи лечат только лишь заболевание, забывая, что перед ними живой человек. Авторы подробно анализируют причины возникновения врачебных ошибок и дают рекомендации, как можно уменьшить их количество. Практика показывает, что полностью избежать врачебных ошибок невозможно, но можно научиться сводить к минимуму их число и последствия.

1. Дац А.В., Горбачёва С.М., Дац Л.С., Прокопчук С.В. Структура врачебных ошибок и выживаемость пациентов в отделениях интенсивной терапии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2015. Т. 12. № 4. С. 44-49.

2. Савощикова Е.В. Дефекты оказания медицинской помощи: правовые последствия профессиональной некомпетентности // Российский журнал правовых исследований. 2018. Т. 12. № 4. С. 64-69.

3. Морозова А.М. Врачебная ошибка в хирургической практике // Современный ученый. 2018. Т. 12. № 5. С. 308-314.

4. Махамбетчин М.М. О врачебных ошибках // Здравоохранение Российской Федерации. 2018. № 62. С. 323-329.

5. Султангалиева Д.А. Современные критерии ограничения компетенций пациента: категории и группы с позиции биоэтики // Международный журнал экспериментального образования. 2017. № 4. С. 184-185.

8. Засыпкина Е.В. К вопросу о врачебных ошибках: методология и критерии определения // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2016. Т. 12. № 6. С. 243-247.

10. Доскин В.А., Деринова Е.А., Картоева Р.А., Соколова М.С. Врачебные ошибки и конфликтные ситуации в клинической практике // Клиническая медицина. 2014. Т. 12. № 4. С. 57-63.

11. Jiaquan Xu, Sherry L. Murphy, Kenneth D. Kochanek. Deaths: final data for 2013. National Vital Statistics Reports. 2016. V. 64(2). Р. 1-119.

12. Чурляева И.В. О криминализации врачебной ошибки в уголовном законодательстве Российской Федерации // Юристъ - Правоведъ. 2018. № 4. С. 147-151.

13. Топчиев П.М., Хитров Д.И. Сущность и проблема решения врачебной ошибки // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2015. № 5. С. 835.

14. Батюкова В.Е. Об ответственности врачей за допущенные ошибки // Государственная служба и кадры. 2019. Т. 12. № 1. С. 108-110.

15. Варданян Г.Д., Аветисян Г.А., Джаноян Г.Дж. Врачебные ошибки: современное состояние проблемы // Медицинская наука Армении. 2019. Т. 59. № 4. С. 105-120.

17. Махамбетчин М.М. Врачебная ошибка и наказание несовместимы // Клиническая медицина. 2015. № 5. С. 72-76.

19. Дыбец А.А. Ответственность за врачебную ошибку // Наука через призму времени. 2017. № 8. С. 65-70.

20. Смирнов А.В. Врачебные ошибки в социальном и этическом измерении // Научно-медицинский вестник центрального Черноземья. 2015. № 60. С. 64-69.

21. Колоколов Г.Р. Врачебная ошибка и ее место в структуре неблагоприятных последствий лечения (ятрогений) // Вопрос современной юриспруденции. 2015. № 45-46. С. 74-78.

22. Кулькина И.В. Вопросы ответственности за врачебную ошибку // Сборник трудов конференции. 2015. С. 80-84.

23. Кирова Т.А. К вопросу об эффективности исполнения наказания в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью // Медицинское право: теория и практика. 2015. № 1. С. 238-243.

24. Кунц Е.В. Проблемы отграничения преступного деяния врача и врачебной ошибки // Сборник трудов конференции. 2017. С. 92-95.

25. Савощикова Е.В. Причинение вреда жизни или здоровью пациента в порядке «врачебной ошибки» - понятие и классификация // Успехи современной науки и образования. 2016. № 12. С. 14-19.

26. Шмаров Л.А. Логический анализ понятия «медицинская ошибка» // Судебно-медицинская экспертиза. 2018. № 61. С. 61-63.

27. Нагорная И.И. Неосторожность медицинского работника при причинении вреда здоровью или смерти пациенту // Российский юридический журнал. 2017. № 4. С. 81-90.

28. Ерохина А.В., Доника А.Д. Современный контент автономии и ответственности в клинической медицине // Международный журнал экспериментального образования. 2017. № 14. С. 53-54.

29. Айвазян Ш.Г., Доника А.Д., Элланский Ю.Г. Общая врачебная практика как предмет исследования социологии медицины М.: Издательский дом Академии Естествознания, 2017. 116 с.

30. Асаев И.В. Врачебная ошибка в современной медицинской практике // Сборник трудов конференции. 2019. С. 334-338.

Врачебные ошибки и непрофессионализм медработников приводят к более чем 70 тыс. случаев осложнений каждый год, а случаи смерти бывают даже при использовании простых лекарств и медоборудования, начиная от неосторожного использования каталок и заканчивая ошибками во время операций [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно 0,7 % больных страдают от врачебного вмешательства. Также нельзя оставить без внимания тот факт, что на каждую отрасль медицины есть свой процент медицинских ошибок. Лидером в данном рейтинге являются хирургические вмешательства - 25 % [2]. В России статистика по данному вопросу не ведется. Это связано с тем, что в законодательстве нашей страны нет понятия «врачебная ошибка». Проблема весьма актуальна в современном мире, поскольку затрагивает не только сферу здравоохранения, но и правовой аспект как пациента, так и врача. Данное явление встречается повсеместно [3].

На основании литературных данных проанализировать структуру врачебных ошибок, а также выявить наиболее частые причины их возникновения.

Материалы и методы исследования

Проведен поиск в базах данных Pubmed, Web of Science, Scopus, eLibrary и академии Google, используя следующие ключевые слова: врачебные ошибки, причины врачебных ошибок, неправильный диагноз, полипрагмазия, медицина, диагностика. Исключены статьи с дублирующей информацией. Всего найдено 63 статьи, из них релевантных - 32 статьи.

Результаты исследования и их обсуждение

Как показывает практика, полностью избежать врачебных ошибок нельзя, но можно научиться сводить к минимуму их число и последствия [2]. Неизбежность врачебных ошибок определяется спецификой клинического мышления, заключающегося в отсутствии в нем однозначных решений, вследствие чего клинический диагноз может содержать определенную долю гипотезы [1, 2]. Многие авторы считают, что термин «врачебная ошибка» следует заменить на «невиновная ошибка». Однако с юридической точки зрения данные понятия не являются синонимами [4]. Наличие врачебных ошибок как феномена само по себе абсурдно, так как противоречит главному правилу всех медицинских работников - «не навреди» [5].

Врачебным ошибкам противостоит клинический опыт врача. Он формируется, к сожалению, только в течение многих лет по не изученным до настоящего времени законам [6, 7]. Клиническая медицина характеризуется недоразвитостью, которую можно объяснить недостаточным вниманием клиницистов и системы обучения врачебной профессии к теории диагностики. Знание патологии и владение теорией диагноза могут восполнить недостатки клинического опыта врача, предостеречь пациентов от многих ошибок [3]. Важно, что все люди разные, и конкретные клинические случаи должны рассматриваться с учетом основных клинических рекомендаций, а также дополнительных приказов по маршрутизации [7].

Чаще все же говорят об ошибках диагностики. К примеру, распознавание опухоли желудка или инфаркта миокарда достаточно определено, и это, в меньшей степени, относится к дефектам хирургического лечения, которые выявить относительно проще [8, 9]. С ошибками в лечении все гораздо сложнее. Исключая грубые дефекты, взгляды на лечение той или иной болезни у представителей различных школ отличаются. Это касается отношения к всевозможным методам, тактикам, рекомендациям применения или неприменения различных лекарств, диет, физиотерапии и т.д. [10]. Одни и те же болезни по-разному лечатся в разных странах и даже в разных клиниках одного и того же региона [11, 12]. Тем не менее заключение об ошибочном лечении возможно на основе обширных в стране установок. Любопытные данные обнаруживаются при анализе приема больных в поликлиниках [13]. Выявлены ошибки в диагностике и лечении у каждого третьего-пятого пациентов в разных группах болезни [14]. В стационарах, по тем же данным, эти ошибки обнаруживаются не реже, но они несколько иного характера. Так, в поликлиниках не всегда мотивированно заменяют один медикамент другим, а в стационарах наблюдается другая картина: назначенное лекарство могут давать со дня поступления и до самой выписки, хотя надобности в этом и нет [15].

Возникает вопрос: каковы же причины ошибок? Ответить на прямой вопрос довольно сложно. Здесь уместно вспомнить, что включает в себя весь лечебный процесс. Условно можно выделить четыре главных направления: диагностика основного заболевания, недооценка хронических сопутствующих заболеваний и осложнений, отсутствие преемственности в лечении больного и ошибки в самом лечении 18.

Таким образом, ошибка диагностики - это неспособность к концептуальному мышлению в распознавании конкретного заболевания, которая оборачивается хаотичным лечением. По существу, к этой группе можно отнести недооценку сопутствующих заболеваний и осложнений [19]. На фоне старения населения и хронизации многих заболеваний пациенты, страдающие только одним из заболеваний, встречаются все реже [20]. На сегодняшний день множественность болезней присуща не только больным пожилого и старческого возраста, но и многим молодым [21]. К сожалению, современная система подготовки врачей мало учитывает это обстоятельство, отсюда и нередкие случаи лечения, например, без учета уровня артериального давления, состояния печени, наличия сахарного диабета, состояния других органов и систем [22].

Недостаточная преемственность, как причина дефектов в лечении, отмечается в дублирующих системах территориальной и ведомственной медицины, но особенно между врачами разных специальностей [4]. При этом необходимо иметь в виду не только прямую, но и обратную связь. Например, много споров возникает в лечении язвенной болезни между хирургами и терапевтами: хирурги выступают за активные действия, а терапевты являются сторонниками выжидательной тактики. В результате резко увеличилось количество пациентов с перфорациями и кровотечением как осложнениями хронических язв [5]. Относится это и к преемственности лечения в поликлиниках после выписки больного из стационара [23]. Всем хорошо известен афоризм: кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит. Безусловно, правильно установленный диагноз - предпосылка «адекватного» лечения. Но и при распознанной болезни возможно её неправильное лечение.

Собственно, ошибки в лечении, как вообще врачебные ошибки, могут иметь в своей основе объективные и субъективные причины [7, 24]. Однако грань между ними относительна и не всегда отчетлива. К объективным факторам можно отнести отсутствие необходимых медикаментов, хотя и в этом случае могут оказываться субъективные обстоятельства.

Если при неправильной диагностике большой процент ошибок вызывается субъективными причинами, то при ошибочном лечении их удельный вес - подавляющий [24]. Обычно при этом всё сводят к врачебному незнанию, забывая о таких факторах, как особенности личности и мышления врача.

Исходная врачебная специальность во все времена несет в себе философскую нагрузку. Врач в определенной и достаточно большой мере является философом, так как в повседневной диагностической практике ему приходится решать вопросы, требующие владения аналитическим, пространственным и концептуальным мышлением [19, 22]. Поставив больному диагноз, врач лечит его и наблюдает за ним. Он всегда учитывает широкий круг неожиданностей, и это необходимо для защиты от врачебных ошибок.

Философский аспект в работе врача обнаруживается в следующих положениях: знании свойств, характерных для всех без исключения симптомов, синдромов и диагнозов; знании, что в медицине нет абсолютно специфических симптомов и синдромов, а диагноз в определенной степени является гипотезой [25]. Врач систематически занимается проверкой диагностических гипотез, выстраивает план дифференциального диагноза, размышляет далеко за пределами частной формы патологии, используя важнейшие законы логики, философии, общей патологии и в достаточной мере владеет ими в процессе размышления над клинической картиной [18]. Таким образом, данные факторы определяют содержательность творческой личности и творческого характера труда врача-клинициста. Это дает основание гордиться своей профессией, носящей на себе особую печать благородства. Именно этим, несмотря на трудности и ошибки, медицина привлекает молодых людей, наполненных жизненной силой служения людям и, конечно же, ожиданием достойной оценки обществом своего труда [26].

Корни незнания прежде всего в том, что высшая школа не учит будущих врачей систематически учиться. Усовершенствование — это прежде всего самоусовершенствование. Молодой специалист переоценивает только что полученные знания, врач со стажем - свой опыт. И тот и другой забывают, что информация имеет неодолимую «привычку» устаревать [16].

Личность врача в лечебном процессе трудно переоценить. Слабость синтетического мышления является одной из причин полипрагмазии и преимущественно симптоматического лечения [27]. Неуверенность приводит к отсутствию динамичности в понимании болезненного процесса, что в свою очередь приводит к длительному неэффективному лечению. Между тем, помимо знания и понимания всего комплекса взаимоотношений, необходимо уметь подстраиваться под психологическое состояние пациента, учитывать разные аспекты его состояния здоровья, возраста, пола и т.д. К слову сказать, именно это, по высказыванию С.Н. Боткина, занимает важное место в системе подготовки врача [28].

Огорчает слабое понимание некоторыми врачами (особенно узких специальностей) важности комплексного подхода в лечении пациента. Порой врачи лечат только заболевание, забывая, что перед ними живой человек. Именно комплексный подход к здоровью пациента поможет избежать такого распространенного явления, как полипрагмазия [29]. Тенденция такова, что большинство врачей упускают из вида диетотерапию, реабилитацию, физическую активность человека, хотя все эти направления терапии являются важным составляющим общего здоровья населения. Диету обычно упрощают, сводя все, независимо от болезни, к запрету острых, жареных и жирных блюд, в итоге - не есть ничего вкусного. То же самое можно отметить и в применении физиотерапии. Она чаще применяется при болезнях опорно-двигательного аппарата и крайне редко в кардиологии, гастроэнтерологии, пульмонологии. Забывают терапевты и хирурги о лечебной физкультуре, санаторно-курортном лечении, как профилактике многих заболеваний, а ведь именно грамотный подход к профилактике позволяет избежать хронизации процесса, что, в свою очередь, также является пусть не халатным обращением, но совершенно точно упущением со стороны медицинских работников.

На сегодня нужно отметить, что имеется много ошибок в фармакотерапии. Никак не прививается разумное начало: где можно лечить без лекарств, лучше их не использовать [30]. Особенно распространена полипрагмазия, увеличение частоты функциональных расстройств нервной системы. Больные обращаются к нескольким врачам, получая от них различные рекомендации.

Неудовлетворительно знают терапевты, хирурги и другие специалисты диапазоны дозировки лекарств, их совместимость, побочные эффекты, противопоказания, особенности применения у людей пожилого возраста, беременных и детей [27]. Не случайно в наше время заговорили о все более опасной терапии. Хотелось бы еще отметить несомненные успехи анестезиологии и реаниматологии, которые порождают у отдельных врачей, чаще хирургов, эйфорическую веру в действенность оперативного вмешательства как такового, без учета фона, на котором оно проводится. К сожалению, даже при отсутствии ургентности приглашают консультанта только после проведенной операции, когда наступают осложнения. Умирает такой больной не от операции, которая технически проведена безупречно, а от болезни внутренних органов, состоянию которых не придали должного значения.

Нельзя не затронуть тот момент, когда лечение задерживается по вине других специалистов и вмешиваться приходится уже по жизненным показаниям [23]. Нет надобности доказывать, что прогноз при этом ухудшается или оказывается неблагоприятным.

Заключение

Как же уменьшить число ошибок при лечении? Прежде всего, этой проблеме нужно уделить больше внимания при повышении квалификации врачей. В медицине, как вообще в жизни, негативные примеры педагогически более конструктивны, чем позитивные. Как отметил А.Ф. Билибин, хороший врач отличается от плохого тем, что первый знает, как не надо лечить.

Таким образом, при обсуждении общих принципов лечения и допускаемых при этом ошибок следует учитывать влияние специализации, стремление к усовершенствованию, что должно помочь врачу и начинающему, и опытному противостоять врачебным ошибкам, а также уменьшить негативное влияние неизбежных врачебных ошибок на здоровье пациентов.

Дезориентация и снижение мыслительных способностей, связанные с госпитализацией

Больные люди, особенно во время приема препаратов для снятия боли или тревожности, могут испытывать дезориентацию. Это состояние усиливает больничное окружение. В больницах пациенты сдают свои личные вещи и одежду, которые их отличают от других, и одевают больничный халат. Они находятся в чужом месте и лишены знакомых ориентиров и обычных привычек. Больницы часто не обеспечивают достаточной стимуляции (например, объекты, обращающие на себя внимание, звуки или общение с другими людьми). Пациенты могут чувствовать себя одиноко, даже рядом с неразговорчивым соседом по палате, белые стены и обстановка лечебного учреждения которой выглядят безлико. Часто им не с кем поговорить. Единственные звуки, которые они могут слышать, — это работающий телевизор.

Их могут дезориентировать больничные процедуры и расписание. Например, пациентов могут часто будить ночью, лишая их необходимого сна. Они могут быть не в состоянии ориентироваться в незнакомой, слабо освещенной комнате. Процедуры и сложное оборудование могут их подавлять.

Пациенты могут быть еще более дезориентированы в отделении интенсивной терапии Виды отделений (ОИТ). Пациенты отделения интенсивной терапии чувствуют себя одиноко, иногда в палатах нет окон или часов, чтобы можно было ориентироваться. Сигналы электронных мониторов, постоянный яркий свет и частое взятие образцов крови, замена внутривенных капельниц или прием препаратов могут мешать сну. Утомленные пациенты чаще испытывают спутанность сознания и дезориентацию. Иногда дезориентация принимает такую тяжелую форму, что у пациентов развивается делирий Причины Делирий — это внезапное, неустойчивое и обычно обратимое нарушение психической функции. Для этого расстройства характерна неспособность сосредоточить внимание, дезориентация, неспособность ясного. Прочитайте дополнительные сведения , называемый психозом, связанным с пребыванием в ОИТ.

Родственники должны уведомить сотрудников больницы, если во время пребывания в больнице пациент чувствует себя дезориентированным, чтобы они не думали, что это типичное для пациента поведение. Делирий обычно излечим, если можно устранить его причину (заболевание, препарат или стрессовая ситуация).

В ряде случаев дезориентация может стать настолько сильной, что пациент не понимает, зачем находится в больнице. Пациент может перейти в возбужденное состояние и пытаться встать с кровати, выдернуть катетер или другие трубки или совершить другие действия, способные нанести вред ему или окружающим. Пациент может неправильно понять действия другого человека, посчитав их угрозой, и отреагировать применением физического насилия. В подобных случаях присутствие друзей или членов семьи поможет успокоить пациента. В некоторых случаях сотрудник больницы круглосуточно находится рядом с пациентом, чтобы не дать ему возможность совершить какие-либо опасные действия. В редких случаях применяют средства физического сдерживания или небольшие дозы нейролептических препаратов до тех пор, пока дезориентация не проходит.

Профилактика связанных с госпитализацией дезориентации и снижения мыслительных способностей

Персонал и родственники могут поддерживать сознание пациентов, делая следующее:

проверять адекватное освещение в палате;

повесить на видном месте календарь или часы;

поощрять пациентов вставать с постели, регулярно ходить и выполнять как можно больше повседневных действий;

рассказывать пациентам, что происходит за пределами больницы, чтобы поддерживать активность ума;

разъяснять суть анализов и лечения, чтобы пациенты понимали, что происходит и почему;

проверять наличие и использование пациентами очков и слуховых аппаратов, если они ими пользуются;

проверять употребление достаточного количества жидкости и пищи (обезвоживание может вызвать делирий);

Давать пациентам возможность ночью как можно дольше спать спокойно, без перерывов.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Как медработнику договориться с пострадавшим из-за врачебной ошибки пациентом?

Избежать ответственности за оказание некачественной медпомощи поможет досудебное урегулирование спора. Переговоры и заключение мирового соглашения могут быть выгодны и для медучреждения, и для пациента

Теория врачебных ошибок

В Медицинской популярной энциклопедии врачебной ошибкой названа ошибка, которая была допущена врачом при исполнении профессиональных обязанностей, стала следствием добросовестного заблуждения и не могла быть им предусмотрена и предотвращена, т.е. причинами не были халатное отношение врача к своим обязанностям, его невежество или злоумышленные действия.

В российском законодательстве понятие врачебной ошибки не закреплено. Юристы используют иное понятие - оказание некачественной медицинской помощи или услуг. Определение этого понятия следует из другого: под качеством медицинской помощи подразумеваются в совокупности своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, достижение запланированного результата (ст. 2 Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ). Отсутствие одной из этих характеристик будет значить, что человеку была оказана некачественная медпомощь. Кроме того, медицинские услуги должны быть безопасны для жизни и здоровья потребителя (ст. 7 Закона о защите прав потребителей).

За оказание некачественной медицинской помощи предусмотрены гражданско-правовая и уголовная ответственность.

Гражданско-правовая ответственность медработника

Пациент, пострадавший из-за оказания некачественной медпомощи, вправе подать иск о возмещении вреда, причиненного его здоровью, на основании ст. 15, 151, 1085, 1086 Гражданского кодекса. В этом случае он может взыскать:

стоимость предоставленной некачественной медицинской услуги, если она была оказана вне рамок обязательного медицинского страхования;
расходы на восстановление здоровья, лекарства, посторонний уход, санитарно-курортное лечение, протезирование и специальные транспортные средства, подготовку к другой профессии (те расходы, которые не входят в программу ОМС);
утраченный заработок;
упущенную выгоду (неполученные доходы, на которые потерпевший мог бы рассчитывать в обычных условиях);
компенсацию морального вреда.

В случае оказания услуги, не соответствующей безопасности жизни и здоровья пациента, он может обратиться с исковым заявлением в суд на основании ст. 17 Закона о защите прав потребителей. При этом пациент имеет право взыскать все то, что перечислено выше. Также 50% штрафа присуждается судом от взыскиваемой денежной суммы в связи с тем, что ущерб не был возмещен в добровольном порядке, и если медицинские услуги оказывались на платной основе.

Ответственность за неправильные действия врача гражданское законодательство возлагает на работодателя (медучреждение), который затем вправе взыскать понесенные траты со своего работника в порядке регресса.

Основным доказательством в делах этой категории является судебно-медицинская экспертиза, которая показывает, был ли дефект в оказанной медицинской услуге и в чем он выражается, имеется ли причинно-следственная связь между ним и наступившими негативными последствиями - причинением вреда здоровью, смертью пациента.

Рассмотрим несколько примеров из судебной практики. При проведении операции на ключице пациентке установили пластину для фиксации, но сделали это некачественно. В результате произошел перелом ключицы, который был четко виден на сделанном позже рентгеновском снимке. Однако медперсонал никаких мер не принял. Пациентка продолжала посещать занятия по лечебной физкультуре, что привело к отеку и несгибаемости кисти. За защитой своих прав она обратилась в суд.

Судебно-медицинская экспертиза, проведенная ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», выявила дефекты в оказанной медицинской помощи и причинно-следственную связь их с ухудшением состояния здоровья пациентки. После этого Останкинский районный суд г. Москвы принял решение о взыскании с соответчиков, коммерческого медицинского учреждения и ФГБУ Минздрава России, денежной компенсации на основании Закона о защите прав потребителей. Так, в пользу истицы с медучреждения были взысканы компенсация морального вреда, судебные издержки и штраф - всего 51 753 руб. С ФГБУ суд взыскал компенсацию морального вреда, утраченный заработок, расходы на приобретение лекарственных препаратов и судебные издержки - общая сумма составила 1 млн 86 тыс. руб.

В судебной практике имеются и обратные примеры. Так, в Серпуховский городской суд Московской области поступило исковое заявление об оказании некачественной медицинской услуги в области ортопедии (стоматология). Истец указывал, что из-за неправильной установки коронок произошел скол и их расцементировка. Однако судебно-медицинская экспертиза установила, что это случилось в результате неправильной эксплуатации коронок пациентом. В удовлетворении исковых требований ему было отказано.

Уголовная ответственность врача

К уголовной ответственности медработников чаще привлекают по ст. 238 УК РФ за оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья пациента. Причем опасность услуг должна быть реальной. Это значит, что они могли привести к тяжким последствиям. Наказанием могут стать штраф в размере до 300 тыс. руб., заработной платы или иного дохода за период до 2 лет, обязательные, принудительные работы или лишение свободы на срок до 2 лет. Если здоровью пациента был причинен тяжкий вред или человек погиб, может быть наложен штраф в размере до 500 тыс. руб. или дохода за 3 года, а срок лишения свободы увеличится до 6 лет. Причем в данном случае могут быть применены две эти санкции одновременно. За смерть двух и более человек будет грозить до 10 лет лишения свободы.

Медицинского работника могут привлечь к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 109 УК РФ за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей. Под таким исполнением понимается поведение, не соответствующее официальным требованиям и предписаниям. Максимальное наказание - лишение свободы сроком до 3 лет.

Также уголовная ответственность предусмотрена ст. 124 УК РФ за неоказание помощи больному, если это повлекло причинение средней тяжести или тяжкого вреда здоровью больного или его смерть. Максимальное наказание - лишение свободы на срок до 4 лет.

В перечисленных случаях медицинский работник несет личную ответственность.

Вот один из примеров: неправильная диагностика привела к смерти 4-летнего ребенка. Тверской межрайонный следственный отдел СК РФ по г. Москве возбудил уголовное дело по признакам состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 238 УК РФ, а именно оказание услуг, не отвечающих требованию безопасности и повлекших смерть человека. В настоящее время по делу проводится следствие, назначена судебно-медицинская экспертиза. В случае признания медицинского работника виновным ему грозит минимальное наказание - штраф в размере 100 тыс. руб., максимальное - лишение свободы на 6 лет.

Еще один пример: при проведении подготовки к операции по коррекции подбородка пациентка погибла на операционном столе. Главное следственное управление СК РФ по г. Волгограду возбудило в отношении пластического хирурга уголовное дело по признакам состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 238 УК РФ. В результате ему вменили неправильный подбор препарата для анестезии и приговорили к 3 годам колонии. Однако Верховный Суд РФ отменил приговор. Суд обратил внимание на следующее обстоятельство: нижестоящие суды не проверили доводы подсудимого о том, что он провел реанимационные мероприятия как полагается, а пациентка умерла от анафилактического шока (аллергической реакции). Уголовное дело было направлено на новое рассмотрение.

Переговоры как способ не доводить конфликт с пациентом до разбирательства в суде

Избежать привлечения к ответственности помогут несколько основных правил: медицинский работник должен ответственно относиться к своим обязанностям, внимательно подходить к выполнению поставленных задач и постоянно совершенствовать свои знания. Важно выработать определенную линию поведения: не следует создавать имитацию бурной деятельности и консультировать по телефону, направлять пациентов под проценты к специалистам, в которых вы не уверены, и необходимо перепроверять информацию, которой оперируете.

Если все же произошла ошибка и пациенту была оказана некачественная медицинская помощь, эффективным способом разрешения конфликта может стать медиация - внесудебное урегулирование спора. Как показывает практика, пациенты обращаются в суд в том случае, если представители медучреждений не идут на контакт, не объясняют причины случившегося, разговаривают на повышенных тонах и отказываются компенсировать причиненный вред. Предвестником разбирательства в суде является претензия в адрес медицинского учреждения. Старайтесь не игнорировать такие жалобы. Лучше путем переговоров уладить конфликт.

Прежде всего следует обратиться к судебно-медицинским экспертам и профильным специалистам, чтобы разобраться, имеют ли место оказание некачественной медицинской помощи и причинно-следственная связь между действиями врача и негативными последствиями. Затем необходимо спокойно переговорить с пациентом, ознакомить его с заключением эксперта и принести свои извинения, если была выявлена врачебная ошибка. Предложите ему бесплатное восстановление здоровья в вашем медучреждении или компенсацию. В случае если пациент ранее направил претензию в адрес медучреждения, нужно будет выслать ему письменный ответ о готовности возместить причиненный ущерб.

Скорее всего, пациент согласится урегулировать вопрос в досудебном порядке, ведь деньги для восстановления здоровья ему нужны будут здесь и сейчас, а на расследование и рассмотрение таких дел уходят годы, доказать свою правоту будет непросто, придется документально подтверждать суммы, которые он потребует взыскать, и невозможно точно предугадать, каким будет решение суда. И если даже суд окажется на стороне пациента, можно будет рассчитывать лишь на компенсацию морального вреда в разумных пределах, сумму, потраченную на лечение в данном медицинском учреждении, и утраченный заработок. В случае предложения медучреждения возместить ущерб его не обяжут выплатить штраф в размере 50% от присужденной пациенту суммы, судебные издержки, проценты за пользование чужими денежными средствами в порядке ст. 395 ГК РФ, затраты на дальнейшее восстановление здоровья и т.д.

Если конфликт удалось решить в досудебном порядке, то необходимо будет взять у пациента расписку о получении им денежной компенсации. В ней должно быть указано, что конкретно было компенсировано - моральный вред, ущерб здоровью, утраченный заработок. В расписке пациент должен отметить, что претензий к медицинскому учреждению он больше не имеет.

Если пациент все-таки подал иск в порядке гражданского судопроизводства, имейте в виду - на любой стадии процесса до вынесения судом решения по делу можно заключить мировое соглашение. Оно подразумевает компромиссы со стороны как истца, так и ответчика: истец получит компенсацию от ответчика, и ему не придется тратить силы и нервы на судебный процесс, который может длиться год-два. Ответчик сможет получить согласие истца на уменьшение требуемой денежной суммы, и не нужно будет нести расходы на проведение судебно-медицинской экспертизы, платить штраф в размере 50% от взыскиваемой суммы и т.д. Кроме того, не пострадает деловая репутация медицинского учреждения, ведь в случае принятия судом решения в пользу пациента он может обнародовать его.

Например, Определением Подольского городского суда Московской области от 27 сентября 2012 г. было утверждено мировое соглашение между пациенткой и медучреждением. Истица в судебном процессе заявила следующие исковые требования: компенсация вреда здоровью - 557 тыс. руб., ущерб - 11 тыс. руб., судебные издержки - 70 тыс. руб., компенсация морального вреда - 1 млн руб. Однако после заключения мирового соглашения ответчик выплатил истице 758 487 руб., и претензии она более не предъявляла. Еще пример: Определением Хамовнического районного суда г. Москвы от 20 декабря 2017 г. было утверждено мировое соглашение между пациенткой и стоматологической клиникой. Медучреждение выплатило истице 667 450 руб., а она отказалась от дальнейших требований к клинике. Таким образом, заключение мирового соглашения позволяет поставить точку в споре с пациентом, исключив его дальнейшие претензии, требования оплатить продолжающееся лечение, реабилитацию и т.д.

Еще одним вариантом решения проблемы может быть страхование профессиональной ответственности врачей. При возникновении конфликта с пациентом страховая компания возьмет на себя урегулирование спора: будет составлено заключение о качестве оказанных услуг, а в случае наступления страхового случая пациенту возместят ущерб. Медучреждение сможет сохранить деловую репутацию и уйти от необходимости выплачивать пациенту немалые денежные суммы. При этом целесообразно страховать профессиональную ответственность не каждого медработника, а только тех врачей, которые подвергнуты большему риску: акушеров-гинекологов, хирургов, травматологов, стоматологов, косметологов.

Читайте также: