Ятрогенные осложнения применения эндотрахеальной или трахеостомической трубки - причины, профилактика

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

При выполнении интубации возможно повреждение гортани и глотки. Чаще всего страдают грушевидные синусы глотки. Эти повреждения проявляются местным увеличением объема тканей шеи и иногда крепитацией в результате появления подкожной эмфиземы. Профилактика заключается в нетравматичном выполнении интубации, без значительных усилий и под хорошим визуальным контролем. Нужно подчеркнуть, что причиной повреждения глотки могут быть жесткие кляпы, часто используемые для того, чтобы больного не перекусывал интубационную трубку. Мы против таких методов и используем только мягкие кляпы, которые меняем по мере их пропитывания слюной.

Использование при выполнении интубации роторасширителей может привести к травматической экстирпации зубов. К тем же последствиям может привести нарушение техники интубации, когда реаниматолог при сложностях обзора пытается шире открыть рот больному не путем вертикальной тракции за рукоятку ларингоскопа, а делая ротирующее движение с опорой на передние зубы (рис. 6.28). Не говоря о последующих косметических проблемах, экстирпация зуба опасна его попаданием в дыхательные пути, а также возникающим кровотечением и аспирацией крови. Профилактикой этих осложнений является соблюдение техники интубации и использование не физической силы, а седативных препаратов и миорелаксантов при трудностях с открыванием рта больного.

Повреждения носа возникают при назотрахеальной интубации. Они проявляются носовыми кровотечениями. Лечение состоит в проведении тампонады носа. В большинстве случаев достаточно проведения передней тампонады носа при помощи ватных тампонов, смоченных в растворе перекиси водорода или аминокапроновой кислоты. Иногда для остановки кровотечения приходится прибегать к использованию задней тампонады. Заднюю тампонаду можно проводить классическим способом - с использованием ватного тампона, снабженного перекрестно подвязанными капроновыми нитями (рис. 6.29). Однако по нашему опыту, проще использовать мочевые катетеры типа Фоллея, которые вводят через нос, затем раздувают баллон и катетер подтягивают до уровня мягкого неба. Катетеры и тампоны удаляют через 2-3 суток. Профилактикой этих осложнений является нетравматичное проведение манипуляции и анестезия слизистой носа местными анестетиками и сосудосуживающими препаратами.

К осложнениям интубации необходимо отнести также отек голосовых связок и подсвязочного пространства, частота которого пропорциональна времени непрерывного использования интубационной трубки. Вероятность отека зависит также от термопластичности материала трубки и типа манжетки. Отек возникает чаще при использовании жестких трубок с плохой термопластичностью и манжетами высокого давления.

Мы считаем, что осложнением интубации трахеи является непреднамеренная экстубация, которая может быть вызвана следующими причинами: перемещением трубки вследствие натяжения дыхательного контура респиратора, удалением трубки самим больным, а также ее смещении при сильном кашле. Чаще это осложнение встречается при назотрахеальной интубации, так как при этом дистальный конец трубки находится ближе к голосовым связкам, чем при применении оротрахеального способа. Непреднамеренная экстубация опасна тем, что может некоторое время оставаться незамеченной, особенно если дистальный конец трубки переместился на небольшое расстояние и находится непосредственно над связками. В этом случае некоторое время будет осуществляться практически полноценная вентиляция легких.

Единственным признаком может быть регистрация утечки газа (уменьшение объема воздуха, поступающего в колено выдоха респиратора), а также появление у больного голоса. В данной ситуации требуется коррекция положения трубки обязательно под визуальным контролем. Перед введением трубки назад в трахею нужно не забыть сдуть, а затем опять раздуть манжету.

Профилактика описанных осложнений ясна из механизма их возникновения. Однако мы остановимся на ней подробнее, несмотря на очевидность мероприятий, так как опыт демонстрирует удивительное постоянство совершаемых ошибок. После интубации следует хорошо зафиксировать трубку, обязательно промаркировав полоской лейкопластыря ее положение относительно губ (при оротрахеальном способе) или крыльев носа (при назотрахеальном способе). Дыхательный контур респиратора нужно закрепить в специальном держателе. Руки больного нужно фиксировать мягкими держателями или длинными и широкими полосами ткани. Следует предостеречь от использования узких бинтов и фиксации рук больного самозатягивающимся узлом типа «удавки» (рис. 6.30), так как это чревато развитием нарушений кровообращения кистей пациента. Единственно безопасный и надежный способ состоит в формировании кольца, имеющего неизменяемый диаметр и зафиксированного узлом.

Осложнением интубации трахеи может быть непреднамеренная интубация одного из бронхов при избыточном перемещении трубки в дистальном направлении. Чаще данное осложнение встречается при оротрахеальной интубации, так как при этом дистальный конец трубки находится ближе к карине, чем при использовании назотрахеального способа. Из-за однолегочной вентиляции происходит выраженное шунтирование крови в легких и нарастание гипоксемии. В вентилируемом легком возникает опасность баро- и волюмотравмы, так как в него поступает дыхательный объем, рассчитанный на два легких.

Невентилируемое легкое коллабируется, что вызывает ателектазы и воспалительные изменения.

Профилактикой непреднамеренной интубации является правильная фиксация трубки. Баро- и волюмотравму легкого можно предупредить точной «незагрубленной» установкой ограничений и тревог на аппарате ИВЛ.

Стараясь не пользоваться реанимационным сленгом, мы не могли удержаться от термина «загрубленный» в силу его емкости и широкого употребления. Смысл этого термина заключается в том, что избыточно чувствительные установки параметров и тревог респиратора мешают с ним нормально работать. Например, избыточная чувствительность триггера может привести к триггированию вдоха при малейших перемещениях воздуха в контуре респиратора: при появлении в нем конденсата, сглатывании больным слюны, икоте. Если границы тревог превышения давления и снижения выдыхаемого объема установить слишком близко к реальным параметрам вентиляции, то малейшая утечка воздуха или минимальное препятствие для поступления кислородно-воздушной смеси вызовет появление звуковой и визуальной тревоги. Опыт показывает, что персонал, который постоянно отвлекается на несущественные тревоги, не среагирует вовремя при серьезной опасности. В связи с этим границы тревог «отодвигают» от реальных параметров (например, устанавливают ограничение давления в дыхательных путях, превышающее создаваемое машинным вдохом на 10 см вод. ст., в качестве допустимой величины утечки объема принимают 100 мл). В практике реаниматологии это называется «загрубить» чувствительность. К сожалению, если слишком увлечься «загрублением», то границы тревог «отодвигаются» настолько, что создается возможность не заметить серьезные потери объема и значительное повышение давления в дыхательных путях.

Ятрогенные осложнения применения эндотрахеальной или трахеостомической трубки - причины, профилактика

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Кафедра оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 117152

Кафедра оториноларингологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Ятрогенные осложнения трахеостомии

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(4): 19‑21

Цель исследования — провести анализ осложнений после трахеостомии, связанных с кровотечением из плечеголовного ствола. Изучено 13 протоколов исследования трупов лиц, скончавшихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, у которых незадолго до смерти отмечалось наружное кровотечение из трахеостомического дефекта. При исследовании было выявлено, что у всех пострадавших трахеостомическое отверстие располагалось ниже уровня стандартного рассечения полуколец трахеи. В 9 случаях обнаружено ранение плечеголовного ствола, в 4 случаях — пролежень сосуда. Также проведено исследование о возможной закономерности между антропометрическими данными и вариабельностью прохождения плечеголовного ствола перед трахеей. Длина шеи, как правило, коррелирует с длиной тела, а плечеголовной ствол проходит спереди от трахеи на уровне 8—11-го колец. Проведенное исследование позволит снизить риск развития осложнений после проведения трахеостомии.

Трахеостомия является одной из самых распространенных операций в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Показанием для операции является коматозное состояние с нарушением функции дыхания, требующим проведения искусственной вентиляции легких. Такие состояния наиболее часто встречаются при тяжелых соматических заболеваниях, отравлениях и сочетанной черепно-мозговой травме. По нашим данным, в реанимационных отделениях московских многопрофильных стационаров выполняется в год от 60 до 240 таких операций в зависимости от специализации отделения (общая реанимация, токсикологическая реанимация, нейрореанимация).

По данным литературы, частота осложнений от трахеостомии варьирует от 6 до 66% [1—6].

В зависимости от срока возникновения осложнения трахеостомии могут быть интраоперационными, ранними и поздними послеоперационными.

К интраоперационным осложнениям относятся: эмфизема мягких тканей шеи, лица, грудной клетки, средостения; асфиксия, остановка дыхания, резкое снижение артериального давления; повреждение крупных сосудов шеи и ткани щитовидной железы; разрывы трахеи и пищевода.

К ранним послеоперационным осложнениям относятся: аспирация кровяными сгустками; подкожная эмфизема; кровотечение из мягких тканей шеи и щитовидной железы; выпадение трахеостомической трубки.

Поздние послеоперационные осложнения: гнойно-некротические изменения тканей в области трахеостомы; эрозивное кровотечение из крупных сосудов шеи; аспирационная пневмония.

Большую опасность представляют осложнения, связанные с повреждениями магистральных сосудов во время операции. Существует несколько причин данного осложнения: неправильное выполнение трахеостомии, переразгибание шеи больного, рассечение полуколец трахеи ниже общепринятого стандарта, отсутствие практики обследования больных перед операцией.

Несмотря на большой объем исследований, посвященных индивидуальным особенностям топографии разных органов и систем организма, вариантной анатомии сосудов шеи уделено недостаточно внимания. В то же время работами В.Н. Шевкуненко [7] было доказано, что именно крайние формы анатомической изменчивости, стоящие в начале и в конце вариационного ряда нормы, более склонны к срыву компенсаторных возможностей организма и развитию болезни. В.Н. Шевкуненко обращает основное внимание на анатомо-физиологическое обоснование оптимальных и щадящих хирургических доступов. Основным содержанием выполненных им исследований стало обнаружение изменчивости формы и положения органов в целях разработки хирургических доступов и оперативных приемов. Имеющиеся данные о крайних формах расположения сонных артерий и их ветвей указывают на наличие нетипичного деления общей сонной артерии на ее ветви, расположения наружной и внутренней сонных артерий, ветвей наружной сонной артерии [8].

При экстренных оперативных вмешательствах на шее для хирурга очень важно иметь представление об индивидуальных особенностях топографии тех или иных анатомических образований, расположенных на шее. Хирург нередко сталкивается с трудностями измерения размеров шеи в связи с немногочисленностью костных ориентиров, значительной подвижностью самой шеи, большим влиянием положения головы и верхних конечностей на получаемые антропометрические показатели [9]. Имеются работы, отмечающие корреляционную связь между формой головы, шеи и типом телосложения [10, 11].

Интраоперационные ранения кровеносных сосудов шеи составляют до 10% всех случаев ранений кровеносных сосудов. Повреждения магистральных сосудов шеи приводят к массивной кровопотере и развитию ДВС-синдрома [12]. При этом частота летальных исходов при повреждениях плечеголовного ствола и внутренней сонной артерии составляет 40%.

Также следует отметить, что при выполнении трахеостомии нужно учитывать заболевания щитовидной железы, которые в некоторых случаях влияют на расположение кровеносных сосудов шеи. Так, по данным литературы известно, что узловые образования щитовидной железы могут сдавливать трахею и нарушают прямолинейный ход сосудов, вызывая их смещение, сужение и деформацию [13].

Помимо ранений магистральных сосудов шеи существует осложнения в виде пролежней стенки сосуда вследствие давления перераздутой манжеты интубационной или трахеостомической трубки. Наиболее часто формирование пролежня магистральных сосудов связано с ишемическим повреждением нормальных структур стенки трахеи чрезмерно раздутой манжетой трахеостомической трубки. При повышении давления в манжете более 25 мм рт.ст. возрастает риск нарушения капиллярного кровотока слизистой оболочки трахеи на уровне раздувной манжеты [3, 4].

Цель работы — провести анализ осложнений после трахеостомии, связанных с кровотечением из плечеголовного ствола.

Материал и методы

Изучено 13 протоколов исследования трупов лиц, скончавшихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, у которых незадолго до смерти отмечалось наружное кровотечение из трахеостомического дефекта. Проведено патологоанатомическое исследование 10 трупов для получения данных о расположении плечеголовного ствола по отношению к передней стенке трахеи.

Триггером для изучения ранений и пролежней плечеголовного ствола явился случай летального исхода от кровотечения плечеголовного ствола у 16-летней пациентки с интоксикационным синдромом (отравление барбитуратами — акт СМЭ). При поступлении в стационар пострадавшая была без сознания. Пациентка поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии, переведена на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В дальнейшем для проведения продленной ИВЛ произведена классическая трахеостомия. По улучшению состояния больная была переведена на самостоятельное дыхание и экстубирована. Практически сразу после экстубации началось интенсивное профузное кровотечение, вследствие чего пациентка умерла. При исследовании установлено, что источником такого кровотечения явилось ранение плечеголовного ствола во время выполнения трахеостомии. Установленная трахеостомическая канюля с раздутой манжетой способствовала образованию тромба на месте ранения. При извлечении канюли раневой дефект плечеголовного ствола увеличился, что вызвало смертельное кровотечение.

Нами ретроспективно изучено 13 актов вскрытия больных, перенесших трахеостомию, умерших в ОРИТ в результате профузного кровотечения из сосудов шеи. Все пострадавшие были мужского пола от 17 до 30 лет.

Результаты и обсуждение

Всем пациентам была выполнена трахеостомия в различные сроки от начала ИВЛ: 7 пострадавшим трахеостомия выполнена на 4-е сутки с момента начала ИВЛ, 5 — на 6-е сутки, одному пострадавшему — через 29 дней после начала ИВЛ в связи с тяжестью состояния. В 9 случаях было обнаружено ранение плечеголовного ствола. Во всех случаях трахеостомическое отверстие располагалось ниже стандартного места рассечения полуколец трахеи, однако в операционных протоколах указано, что после обнажения трахеи были рассечены 2-е и 3-е полукольца трахеи. У 4 пациентов был обнаружен пролежень плечеголовного ствола. В этих случаях трахеостома была наложена на уровнях 4—6, 7—9, 2—8 и 4—5-го полуколец трахеи. По данным изучения медицинских карт кровотечение из пролежня плечеголовного ствола было массивным с одномоментной кровопотерей до 2000 мл. Между возникновением такого кровотечения и наступлением смерти проходило от 10 до 50 мин. Тяжесть состояния этих больных была обусловлена основной патологией (черепно-мозговой травмой), шансы на благоприятный исход были минимальны из-за развития отека головного мозга. Безусловно, массивное кровотечение из плечеголовного ствола не оставило шансов на выживание, но во всех случаях врач, исследовавший труп, не выделил ятрогенное повреждение плечеголовного ствола как конкурирующее с черепно-мозговой травмой состояние.

Приведенные выше данные заставили нас обратить внимание на некоторые анатомические особенности плечеголовного ствола. Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) длиной около 3—4 см представляет собой остаток правой вентральной аорты зародыша; он идет косо вверх, назад и вправо, располагаясь кпереди от трахеи, где отдает ветвь к щитовидной железе — a. thyroidea ima, и делится позади правого грудиноключичного сустава на свои конечные ветви: правую общую сонную и правую подключичную артерии. Нами исследовано 10 трупов — пять мужского и пять женского пола различного возраста. В восьми случаях плечеголовной ствол находился на уровне 7—11-го полуколец трахеи. В двух случаях оказалось, что плечеголовной ствол занимал более горизонтальное положение, чем обычно, и выступал из-за верхнего края грудины. В этих случаях расстояние между перешейком щитовидной железы и плечеголовным стволом сокращается до 3—5 колец.

Выводы

1. У всех пациентов с повреждением плечеголовного ствола посмертно выявлено низкое расположение трахеостомического отверстия (от 5-го полукольца трахеи и ниже).

2. При патолоанатомическом исследовании 10 трупов было выявлено, что плечеголовной ствол в восьми случаях находился на уровне 7—11-го полуколец трахеи, в двух случаях он был расположен горизонтально непосредственно на передней стенке трахеи.

3. Риск развития таких грозных осложнений, как ранения и пролежни плечеголовного ствола снижается при соблюдении правил выполнения трахеостомии: расположение трахеостомического отверстия на уровне 2—4-го полуколец трахеи, укладка больного без чрезмерного переразгибания шейного отдела позвоночника и знание анатомических особенностей расположения магистральных сосудов шеи.

Трахеопищеводный свищ ( Трахеоэзофагеальная фистула )

Трахеопищеводный свищ - это патологическое соустье, соединяющее просвет дыхательного горла с пищеводом. Может являться аномалией развития или приобретенной патологией. Трахеопищеводный свищ проявляется приступами кашля во время приема пищи, которые сопровождаются удушьем, цианозом, выделением пенистой мокроты с кусочками пищи. Часто развивается аспирационная пневмония. Подтверждающая диагностика проводится с помощью эндоскопических методов (эзофагоскопии, трахеобронхоскопии), рентгенографии пищевода. Лечение исключительно оперативное - закрытие трахеопищеводного свища, нередко с одномоментной трахеопластикой, циркулярной резекцией трахеи, эзофагопластикой.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Врожденный трахеопищеводный свищ образуется к 4-6-й неделе эмбриогенеза при неполном разделении первичной кишки и дыхательной трубки. При рождении дети с данной аномалией обычно имеют массу тела менее 2500 г.

Природа происхождения приобретенных трахеоэзофагеальных фистул может быть различной. Чаще всего с такой патологией приходится сталкиваться онкологам, а сами свищи возникают в результате далеко зашедшего рака пищевода или трахеи, лимфом, лимфогранулематоза. Второй по распространенности причиной служат травмы пищеварительной и дыхательной трубки (в том числе их ятрогенные повреждения), полученные при проведении эзофагоскопии, бужировании пищевода, перфорации пищевода или трахеи инородными телами, вследствие химических ожогов пищевода, при закрытых и проникающих ранениях шеи и груди. Возможно непреднамеренное повреждение трахеи и пищевода при операционных вмешательствах в этой области.

В анестезиолого-реанимационной практике отмечены случаи образования пролежней от трахеостомической или интубационной трубки, приводящие к формированию трахеопищеводного свища. К числу редких причин относят перфорацию дивертикула пищевода в трахею. Трахеопищеводный свищ может явиться осложнением неспецифической бактериальной инфекции (эмпиемы плевры, абсцесса легкого, гнойного медиастинита) или специфических воспалительных процессов (туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, сифилиса, актиномикоза).

Классификация

По своему происхождению трахеопищеводные свищи могут быть врожденными или приобретенными в процессе жизни. Различают 5 типов врожденных трахеопищеводных свищей, обозначаемых римскими знаками:

По наличию/отсутствию клапанного механизма трахеопищеводные свищи подразделяются на клапанные и бесклапанные. При единственном дефекте говорят об изолированном свище, при сочетании с другими патологическими процессами трахеи или пищевода - о сочетанном. Клиническое течение трахеопищеводных свищей может быть неосложненным, гладким или осложненным различными состояниями (аспирационной пневмонией, нутритивной недостаточностью и кахексией, бактериальной деструкцией легких, пневмогенным сепсисом и т. д.).

Симптомы трахеопищеводного свища

Клиническая картина, ее выраженность и особенности зависят от времени возникновения, размеров, типа, направления хода свища. Большинство детей с данной аномалией рождаются недоношенными, а доношенные новорожденные имеют признаки внутриутробной гипотрофии. Во время гестации у беременных отмечается многоводие.

Признаки врожденного трахеопищеводного свища с атрезией пищевода появляются уже через несколько часов после рождения. Возникает кашель, приступы удушья, вздутие живота. Во время первого же кормления диагноз становится очевиден. Каждый глоток молока или воды сопровождается приступом кашля, выделением пенистой слизи из носа и рта ребенка. Дыхание затрудняется, развивается резкий цианоз и аритмия, в легких выслушиваются обильные крупнопузырчатые хрипы. Рано присоединяется аспирационная пневмония и ателектазы легких. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается.

Наиболее выражены перечисленные признаки при широком и коротком трахеопищеводном свище. При наличии узкого и длинного свищевого хода аномалия долгое время нередко остается нераспознанной. Изредка при кормлении возникает поперхивание и несильный кашель, однако изменение позы кормления избавляет ребенка от приступов, поэтому родители не придает этому факту должного значения. Такие дети страдают частыми пневмониями.

У 40% новорожденных с трахеопищеводным свищом выявляются сопутствующие врожденные пороки сердца, аномалии развития кишечника и мочевыводящих путей. В литературе описан синдром VATER, включающий в себя аномалии развития позвоночника (клиновидные позвонки), атрезию заднего прохода, трахеопищеводный свищ, гипоплазию лучевой кости и дисплазию почек.

Приобретенный трахеопищеводный свищ манифестирует кашлем, удушьем, цианозом, связанными с приемом пищи. В откашливаемом секрете можно обнаружить кусочки еды. При клапанной трахеоэзофагеальной фистуле кашель может отсутствовать. Нередко у больных отмечаются боли в груди и эпигастрии, кровохарканье, рвота с примесью крови, одышка, нарушение фонации, снижение массы тела. Во всех случаях трахеопищеводный свищ сопровождается периодическими подъемами температуры, рецидивирующими легочными инфекциями.

Диагностика

При подозрении на трахеопищеводный свищ пациент нуждается в консультации торакального хирурга, гастроэнтеролога, детского хирурга, эндоскописта, рентгенолога. На первичном этапе используется зондирования пищевода с помощью резинового катетера: если продвижению катетера мешает сопротивление слепого конца пищевода, а при введении в катетер жидкости, окрашенной метиленовым синим, она при кашле выделяется через рот или нос, вероятность трахеопищеводного свища оценивается как очень высокая.

Лучевое исследование включает выполнение рентгеноскопии и рентгенографии легких, эзофагографии, МСКТ грудной клетки. Контрастное исследование пищевода проводят очень осторожно, используя водорастворимые или масляные вещества, которые вводятся через зонд (применение сульфата бария в этих случаях недопустимо). Трахеопищеводный свищ требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с изолированной атрезией и стенозом пищевода, гастроэзофагеальным рефлюксом, ахалазией кардии, дисфагией различного генеза.

Эндоскопическая диагностика трахеопищеводного свища остается основной. Для лучшей визуализации патологического соустья и получения максимальной информации о его особенностях, выполняется эзофагоскопия и трахеобронхоскопия. При критическом стенозе трахеи диагностическая трахеоскопия может быть трансформирована в лечебную процедуру путем эндоскопического восстановления просвета трахеи или стентирования стенозированного участка.

Лечение трахеопищеводного свища

Лечение проводится хирургическим путем, консервативная терапия малоперспективна и используется только на этапе подготовки к оперативному вмешательству. С целью удаления скапливающегося секрета производится установка катетера в слепо заканчивающийся конец пищевода, выполняются санационные бронхоскопии. В рамках лечения аспирационной пневмонии назначается оксигенотерапия, антибактериальная и инфузионная терапия, УВЧ на грудную клетку. Для предотвращения попадания пищи в трахеобронхиальное дерево полностью прекращается кормление через рот, осуществляется гастростомия, нутритивная поддержка, витаминотерапия.

Варианты радикального хирургического устранения трахеопищеводного свища могут быть различны. Операция обычно производится из шейного доступа или заднебоковой торакотомии. Длинный свищевой ход выделяют и пересекают между двумя наложенными лигатурами. Дефекты в стенках пищевода и трахеи ушивают погружными швами. При коротком и широком свищевом ходе трахею отсекают от пищевода, после чего на оба дефекта накладывают непрерывный двухрядный шов. Для закрытия дефекта могут использоваться аутоткани (сальник или стенка желудка).

В тех случаях, когда трахеопищеводный свищ сочетается со стенозом трахеи либо атрезией пищевода, производится разобщение свища с одномоментной циркулярной резекцией или пластикой трахеи и/или одномоментной пластикой пищевода. Если имеется большой диастаз между проксимальным и дистальным сегментами пищевода, не позволяющий наложить анастомоз «конец-в конец», верхний отдел пищевода выводят на шею, свищ разобщают и на этом операцию заканчивают.

В межоперационный период питание больного осуществляют через гастростому. На втором этапе производят пластику пищевода желудочным или тонкокишечным трансплантатом. При трахеопищеводных свищах, обусловленных распадом раковой опухоли, ограничиваются паллиативной гастростомией. В послеоперационном периоде продолжается активная противопневмоническая терапия. В первые сутки осуществляется парентеральное питание, затем - кормление через зонд, который оставляют на 7-10 суток.

Прогноз

Из послеоперационных осложнений возможны стенозы в области пищеводных анастомозов, которые подлежат бужированию, и рецидивы свища, требующие повторной операции. Летальность при оперативном лечении трахеопищеводного свища составляет 10-15% и связана, главным образом, с исходно тяжелым состоянием пациента. В то же время при отказе от операции показатели летальности возрастают до 80-90%.

Осложнения интубации трахеи

Осложнения интубации трахеи - патологические состояния, возникающие при введении интубационной трубки в дыхательные пути. Симптомы зависят от вида нежелательных последствий. Возможно появление диффузного цианоза, лающего кашля, кровохарканья. При отсутствии своевременной санации на расстоянии слышны хрипы, бульканье. После удаления оборудования возникает боль в горле. Методы диагностики включают прямую ларингоскопию, осмотр полости рта, входа в трахею. При необходимости проводится бронхоскопия, рентгенографическое исследование дыхательных путей. Лечение предусматривает удаление мокроты с помощью электроотсоса, правильную установку ИТ, введение гемостатиков, обезболивающих, противовоспалительных средств.

Нежелательные явления в ходе интубации и после ее завершения возникают с различной частотой. Инфекции гортани диагностируются у 1 пациента на тысячу, отек и паралич голосовых связок - у 3 больных из тысячи. Ятрогенные осложнения, связанные с тяжелой интубацией и короткой толстой шеей пациента, отмечаются в 5-10% случаев. Ошибки врача, обусловленные неопытностью и нарушением алгоритма манипуляции, составляют не более 0,5% от общего количества ларингоскопий. Сложности достоверно чаще наблюдаются при работе с грузными больными, имеющими повышенную массу тела, страдающими эндемическим зобом или органическими изменениями верхних дыхательных путей. Эта группа на 60% состоит из женщин, на 40% - из мужчин.

Причины осложнений интубации трахеи

Трудности непосредственно при введении трубки чаще возникают по причине врачебной ошибки. При длительной вентиляции с помощью эндотрахеального доступа некоторые процессы, происходящие в дыхательных путях, не детерминированы с работой анестезиолога/реаниматолога. Напрямую с действиями специалиста не всегда сопряжены и проблемы, выявляющиеся после экстубации. К числу распространенных причин патологии относятся:

Неправильная установка клинка. Ларингоскоп не должен давить на зубы в нижнем направлении. Инструмент может опираться на них, однако жесткого давления необходимо избегать. В противном случае возможно повреждение жевательного аппарата с последующим попаданием обломков в пищеварительные или дыхательные пути.
Неправильное положение. Ошибочное введение интубационной аппаратуры в пищевод провоцирует перерастяжение желудка, может стать причиной регургитации. Если больного интубируют по жизненным показаниям, сохраняется и прогрессирует дыхательная недостаточность, что может привести к летальному исходу.
Травма трахеи. Осложнения развиваются при использовании трубок большого размера, их неаккуратном введении, интубации без медикаментозной седации, если пациент находится в сознании. Подобные негативные последствия обычно возникают в неотложных ситуациях, чаще наблюдаются у больных, находящихся в состоянии психомоторного возбуждения.
Назальная интубация. Практикуется при ЛОР-вмешательствах, нижнечелюстных абсцессах, операциях в сфере челюстно-лицевой и пластической хирургии. Причиной травматизации внутреннего носа становится использование не подходящих по размеру трубок, беспокойное поведение пациента, истонченность слизистой оболочки и поверхностное расположение сосудистой сети.
Скопление мокроты. Отсутствие своевременной санации потенцирует непроходимость трубки и развитие гипоксии. Секрет может образовывать твердые скопления, прилипать к стенкам аппаратуры. Такие последствия устраняются путем бронхоскопии с визуальным контролем. Очистить дыхательные органы с помощью стандартного электроотсоса удается не всегда.
Обсеменение бактериальной флорой. Попадание возбудителя происходит при нарушении правил асептики в процессе интубации и ИВЛ. Клинические проявления инфекции могут выявляться как во время вентиляции (через несколько дней), так и после удаления трубки.
Индивидуальные реакции. Возникают как ответ организма на введение инородного тела. Чаще проявляются спустя несколько часов от момента экстубации. Могут приводить к нарушению проходимости трахеи, воспалительной инфильтрации тканей, дыхательной недостаточности. Практически не связаны с действиями врача и поведением самого пациента.

Патогенез

Изменения зависят от типа осложнения. При травмах дыхательных путей возникает кровотечение, возможна аспирация крови, развитие пневмонии или бронхоспазма. Из-за нарушения целостности слизистой оболочки повышается вероятность инфекционных процессов, поскольку образуются входные ворота для патогенной флоры. Отек или спазм голосовых связок, обтурация трубки бронхиальным секретом приводят к механической дыхательной недостаточности. В легкие не поступает необходимое количество воздуха, формируется гипоксия, ткани испытывают кислородное голодание, нарушается работа головного мозга, всех жизненно важных систем.

Инфекционные поражения становятся причиной воспаления, общей интоксикации, отека пораженной зоны. При распространении процесса существует риск развития инфекционно-токсического шока. Основной опасностью ошибочного введения ИТ в пищевод является сохраняющаяся дыхательная недостаточность. Перерастяжение желудка не влечет за собой угрозу для жизни пациента, но создает сложности во время экстубации (риск вдыхания желудочного содержимого).

Осложнения допустимо систематизировать по причинам (механические, инфекционные), по степени влияния врача (ятрогенные, не зависящие от действий специалиста, аутоагрессия), по патогенезу (вызывающие гипоксию, кровотечение). Однако основной является классификация по времени развития негативных последствий. В соответствии с современными представлениями существуют следующие разновидности патологии:

При интубации. При вводе трубки у пациента возникают переломы зубов, кровотечения, разрывы слизистых оболочек, повреждения заглоточного пространства, эмфизема средостения. Возможно формирование ателектаза противоположного легкого и однолегочная вентиляция при попадании в бронх, перерастяжение желудка при ошибочном введении эндотрахеального оснащения в пищевод. При раздражении блуждающего нерва развивается брадикардия вплоть до остановки сердца.
После интубации. Может определяться обструкция шланга вследствие его перегиба или закусывания самим пациентом. При длительной ВВЛ или ИВЛ наблюдается скопление мокроты, мешающей прохождению смеси, образование пролежня, грыжевое выпячивание манжеты. Если больной подвижен, может выявляться выход оснащения из трахеи, скручивание, упор нижнего отверстия в стенку дыхательного горла.
Во время удаления ИТ. Трудности с извлечением оборудования возникают при не полностью сдутой манжете. Отмечаются травмы дыхательных путей, разрывы слизистой оболочки. Непосредственно после выхода ИТ из трахеи возможно спадение последней с последующим удушьем. Если больной находится в пассивном положении на спине, существует риск аспирации слюны с развитием аспирационной пневмонии.
После извлечения трубки. В первые сутки обнаруживается появление болезненности, отека гортани. Инфекционные осложнения проявляются в срок с 1 до 3 суток самостоятельного дыхания. В позднем периоде диагностируются язвы, фиброз гортани и трахеи, стеноз ноздрей при назальной интубации. Порой осложнения долгое время остаются недиагностированными, диагностируются случайно при последующих вмешательствах по другому поводу.

Симптомы осложнений интубации трахеи

Осложнения, возникающие при вводе эндотрахеальной трубки и проведении вентиляции, отличаются многообразием симптоматики. Переломы зубов видны визуально. Во рту больного присутствуют обломки, просматривается пораженный зуб. При травматизации слизистых оболочек отмечается истечение крови изо рта и носа. В положении больного на спине экстравазат скапливается в зоне ротоглотки, что позволяет заметить его при ларингоскопии. Попадание оборудования в пищевод характеризуется ритмичным вздутием и спадением живота, отсутствием дыхательных шумов в легких. При односторонней интубации одно легкое прослушивается, второе является «немым».

Закусывание контура пациентом определяется визуально. Обструкция мокротой приводит к возникновению типичных хрипов. В обоих случаях активизируется система оповещения аппарата ИВЛ, которая издает специфический сигнал, свидетельствующий о непроходимости дыхательных путей. У больного наблюдается диффузный цианоз, снижение SpO2, тахикардия, беспокойство, возбуждение. Аспирация мокроты после экстубации проявляется прогрессирующей дыхательной недостаточностью, симптомы развиваются в течение нескольких часов. Декомпенсация состояния при коллапсе трахеи происходит практически сразу.

При отеке гортани выявляется лающий кашель, одышка смешанного типа, осиплость голоса. Массивные явления приводят к симптомокомплексу ОДН. Стенозы становятся причиной постоянной одышки, умеренной гипоксии, субъективного ощущения тяжести вдоха. Язвы потенцируют возникновение хронического воспаления, инфекционных осложнений, трахеита, бронхита. Могут сопровождаться капиллярным кровотечением с кровохарканьем (выделяется до 15 мл крови в сутки) или геморрагией (более 15 мл).

Постановка диагноза производится на основании данных физикального обследования. При необходимости могут применяться инструментальные и лабораторные методики. В большинстве случаев определить патологическое состояние удается непосредственно в операционной или блоке интенсивной терапии. Поздние осложнения интубации трахеи выявляются в общем отделении во время амбулаторного долечивания пациента. Используются следующие диагностические процедуры:

Физикальное обследование. При осмотре ВДП и общей оценке состояния больного обнаруживаются сгустки крови и мокроты в ротоглотке при травмах, цианоз и отсутствие экскурсии грудной клетки при неверной установке ИТ. Аускультация легких позволяет определить степень проводимости дыхания и выявить участки, в которые не поступает воздух.
Инструментальное обследование. Основной метод - бронхоскопия. Во время ее проведения врач изучает состояние дыхательных путей, подтверждает правильность установки оборудования. При необходимости может применяться рентгенография, компьютерная томография. По результатам всех исследований, трубка должна стоять в трахее. В экстренных ситуациях оценить правильность процедуры можно по данным капносата - при интубации в пищевод pCO2 будет равен нулю.
Лабораторное обследование. Требуется при подозрении на поздние осложнения. Капиллярные кровотечения приводят к развитию анемии, инфекционные процессы становятся причиной появления в крови неспецифических изменений - увеличения СОЭ, лейкоцитоза. Определить наличие гипоксии можно по смещению pH крови в кислую сторону и изменению газового состава крови.

Лечение осложнений интубации трахеи

При ошибочной установке трубки ее извлекают и предпринимают повторную попытку. Перед этим следует провести оксигенацию 100% кислородом в течение 2-4 минут. Если новые попытки не приводят к успеху, возможно применение метода назальной интубации или введения ИТ по пальцу с использованием стилета. В ситуациях, когда эти методики оказываются неэффективными, допускается монтаж ларингеальной маски или неинвазивная вентиляция. При потребности в длительной искусственной аэрации производится трахеостомия.

Травмы слизистой оболочки являются показанием для лечебной бронхоскопии. С помощью этой процедуры реализуется остановка кровотечения, проводится оценка тяжести повреждений. Рекомендовано введение гемостатических средств. Повторные попытки интубации не предпринимаются. Возможными вариантами считаются неинвазивная вентиляция (только после гемостаза), трахеостомия. Допускается назначение репаративных средств. Для профилактики инфекционных осложнений применяются антибиотики широкого спектра действия.

При нарушении проходимости трубки выполняется санация ТБД с помощью отсоса или бронхоскопа. Процедуру нужно осуществлять каждые 2-4 часа или чаще. Для уменьшения количества отделяемого используется атропин. Если пациент в сознании и закусывает ИТ зубами, вводятся гипнотики, антипсихотические препараты. Дозировку подбирают так, чтобы не подавлять попытки самостоятельного дыхания. При необходимости допускается введение миорелаксантов периферического действия с последующим переводом на принудительную вентиляцию.

Удушье, возникающее вскоре после экстубации, требует повторного введения трубки. Подключать больного к аппарату ИВЛ необходимо не во всех случаях. Часто осложнения обусловлены спадением трахеи, при котором общая способность к самостоятельному дыханию не утрачивается. Фиброзы и стенозы корригируют оперативно в плановом порядке после полного восстановления пациента. Инфекционные процессы устраняют с помощью антибиотиков. Для купирования отека гортани используют ингаляции бронхолитиков, глюкокортикостероидов, сосудосуживающих средств.

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный. При своевременной диагностике и оказании медицинской помощи осложнения не сопровождаются отсроченными последствиями или гибелью пациента. В случае нарушений проходимости ДП без коррекционных мероприятий исходом становится удушье и смерть. Закусывание шланга самим больным к подобным последствиям не приводит. Сложности при интубации могут оказаться летальными при ошибочных действиях врача и предварительном введении пациенту мышечных релаксантов. Если вентиляция не была обеспечена вовремя, происходит остановка сердечной деятельности на фоне гипоксии.

Профилактика заключается в тщательном изучении врачом анестезиологом-реаниматологом алгоритма действий при трудной интубации, подготовке необходимого оборудования. Для быстрого купирования осложнений следует иметь мешок Амбу, набор для экстренной трахеостомии или коникотомии, ларингеальную маску, дыхательный аппарат, набор препаратов для реанимации, дефибриллятор, пульсоксиметр. Во избежание пролежней трахеи при длительной ИВЛ замену ИТ проводят каждые 4 дня. Количество воздуха, введенного в манжетку, не должно превышать 30 мл. Диаметр трубок подбирают в строгом соответствии с размерами тела больного. После экстубации пациент должен находиться в ОРИТ не менее 3-5 часов.

2. Практические навыки по анестезиологии и реаниматологии. Интубация трахеи/ учебно-методическое пособие Прасмыцкий О.Т. - 2015.

3. Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии/ рекомендации Всемирной организации обществ анестезиологов под ред. Брюса Маккормика (Великобритания), русская редакция Недашковский Э.В., Кузьков В.В.

6.6.2. Осложнения трахеостомии.

Осложнения трахеостомии бывают ранними и поздними. К ранним осложнениям относятся ранение задней стенки трахеи, повреждение крупных кровеносных сосудов шеи, ранение пищевода, ранний вывих трахеостомической трубки, пневмоторакс. Эти осложнения возникают из-за нарушений техники операции во время ее выполнения или непостредственно после ее завершения. Ранение задней стенки трахеи и пищевода возможны при несоблюдении техники трахеостомии.

Основное правило трахеостомии
«Раздвигать ткани тупым путем, строго контролируя положение средней линии шеи».

Пренебрежение этим правилом приводит к травмировнию тканей острым инструментом или смещению в сторону от трахеи при выполнении доступа к ней.

Для профилактики раннего вывиха трубки нужно обеспечить ее хорошую фиксацию. Наш анализ причин подобных ситуаций показывает, что это осложнение обычно возникает у гиперстеников с короткой и толстой шеей, длинник трахеи у которых проходит не только в направлении сверху вниз, но и несколько спереди назад. Очень важно учесть, что даже плотно натянутые завязки трахестомической трубки через 2-3 часа после операции ослабляются, так как всасывается новокаин, использовавшийся для гидропрепаровки тканей, и объем шеи уменьшается. Кроме того, растягивается ткань, из которой сделаны завязки. От такой мелочи, как более тугое затягивание завязок трубки через 2-3 часа после операции, зависит возникновение вывиха трубки. Ряд отоларингологов рекомендует предупреждать это осложнение путем подшивания крылышек трубки к шее. Другие используют подшивание слизистой трахеи к коже с формированием трахеостомического канала сразу после операции. Мы не согласны с этими предложениями, так как они, вероятно, полезны для отоларингологии, когда в трахее нет воспалительных изменений. Однако наш опыт показывает, что подобные манипуляции, выполняемые у реанимационных больных, неизбежно ведут к возникновению паратрахеита.

Редко причиной пневмоторакса после выполнения трахестомии является ранение купола плевры. Такой пневмоторакс носит характер напряженного и требует экстренного дренирования. Для диагностики подобного осложнения обязательно выполнение динамической рентгенография грудной клетки.

Иногда при выполнении трахеостомии возникают сложности с введением трахеостомической трубки в сформированное во время операции отверстие в трахее. Особенно часто это наблюдается также у пациентов гиперстенического телосложения. Настойчивые попытки введения трубки могут повреждать трахею и затягивать период отсутствия респираторной поддержки. В такой ситуации можно рекомендовать использовать следующий технический прием. Нужно подтянуть трахею кверху за край трахестомического отверстия, пользуясь острым однозубым крючком.

К поздним осложнениям трахеостомии относят поздний вывих трахеостомической трубки, паратрахеит, стенозы трахеи, трахеопищеводные свищи, пролежни крупных сосудов. Поздний вывих трубки опасен только при его несвоевременной диагностике. Профилактика его такая же, как и непреднамеренной экстубации трахеи.

Паратрахеит может вызывать значительную гнойную интоксикацию. При поздней диагностике не исключено возникновение флегмоны шеи и даже медиастинита. Кроме того, паратрахеит является серьезным фактором риска рубцовой деформации трахеи и последующего посттрахеостомического стеноза. Лечение паратрахеита сводится к разведению краев трахестомической раны и дренированию всех гнойных затеков с использованием гипертонических растворов и мазей. Профилактика паратрахеита заключается в свободном наложении швов на трахестомическую рану, а также в тщательном удаление из нее крови.

Пренебрежение к правильной технике проведения трахеостомии, а также к реанимационным «мелочам» ведет к формированию посттрахеостомических стенозов и трахеопищеводных свищей, аррозированию крупных артериальных сосудов с профузными артериальными кровотечениями, как правило, со смертельным исходом. К «мелочам», от которых зависит профилактика данных осложнений, относятся соблюдение манжеточного режима, периодическое изменение положения трубки в трахее путем подкладывания разного количества салфеток под ее крылышки, нетравматичное введение и выведение трубки при уходе за трахеостомой, использование мягкого желудочного зонда с его удалением на ночь.

Трахеопищеводный свищ приводит к забрасыванию содержимого желудка в трахею, развитию гнойно-воспалительных изменений в легких, часто с элементами абсцедирования. Приходится переводить больного на полное парентеральное питание, что связано с дальнейшим увеличением вероятности ГСО.

Отмена энтерального введения пищи увеличивает опасность эрозий желудка и 12-перстной кишки с последующим развитием кровотечений. Оперативное закрытие свища в этих условиях, как правило, неэффективно, так как отмечается несостоятельность швов. Приходится проводить гастростомию с обязательной фундопластикой для предупреждения заброса желудочного содержимого в пищевод и далее в трахею. Если свищ большой, то он может распространяться вдоль стенки трахеи и в ряде случаев заканчиваться смертельным артериальным кровотечением из безымянной артерии или аорты. В связи с этим легче предупредить развитие указанного осложнения, чем потом его лечить.

Посттрахеостомический стеноз, как и постинтубационный, возникает из-за травмирования слизистой трахеи во время введения трахеостомической и интубационной трубок. Предупреждение этого осложнения возможно при хорошей технике интубации и трахеостомии. Большое значение имеет соблюдение манжеточного режима. Кроме того, важно вовремя диагностировать и начать лечение посттрахеостомического стеноза трахеи. При выявлении при трахеоскопии деформации трахеи с появлением грыжевидного выпячивания, деканюляция задерживается. В течение 5-7 дней проводят ингаляции с натрия бикарбонатом, гидрокортизоном и аппликации на переднюю поверхность шеи любой кортикостероидной мази, а также мазей и гелей с нестероидными противовоспалительными средствами (например, вольтареном). Каждые три дня с помощью бронхоскопа оценивают динамику изменений стенок трахеи. Принципиально важным является сохранение в трахее трахеостомической трубки. Купирование воспаления и сохранение стабильного просвета трахеи на протяжении 2-3 дней позволяет деканюлировать больного, значительно уменьшив вероятность развития посттрахеостомического стеноза.

Если же этого стеноза все же не удается избежать, приходится проводить трахеостомию ниже места стеноза, что технически непросто, особенно после уже проводившейся ранее трахеостомии.

Выявление постинтубационного стеноза практически невозможно при наличии интубационной трубки. Подозрение на его развитие возникает после экстубации в связи с появлением стридорозного дыхания. Если такое дыхание быстро проходит, то его причиной скорее всего являлся не стеноз, а отек трахеи. Если стридор нарастает, а особенно повторяется после повторной интубации и экстубации, то вероятнее всего причиной его является стеноз. Таким больным показана трахеостомия и последующая хирургическая пластика трахеи. Нужно подумать о возможности постинтубационного стеноза при проведении подготовки больного к деканюляции. В этом случае стеноз легко диагностировать при осмотре гортани через фибробронхоскоп. При наличии стеноза больного деканюлировать нельзя до проведения хирургического лечения стенотического сужения.

Читайте также: