Забрюшинная гематома - причины, симптомы, диагностика и лечение

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

При успехах современной медицины и хирургии, в частности, летальность при травматических абдоминальных повреждениях остается на высоком уровне [1, 4, 5]. На сегодняшний день разработаны и общеприняты ключевые моменты хирургической тактики при открытых и закрытых повреждениях органов живота. В литературе наименее освещены тактические вопросы при таком явлении, как забрюшинное кровоизлияние (ЗК), хотя оно часто сопровождает травму живота и таза, а тактические ошибки зачастую ведут к возникновению осложнений вплоть до летального [2, 3]. Если при открытых ранениях с формированием ЗК тактический подход в основном однозначен и заключается в обязательной ревизии ЗК, то при закрытой, сочетанной травме живота тактика разнится. Все это делает дальнейшее изучение тактики при травматических ЗК актуальным.

Материал и методы

Нами проведен ретроспективный анализ лечения 395 (66,3% всех пострадавших с закрытой травмой живота) пострадавших с ЗК, возникшим в результате закрытой травмы живота, в том числе и сочетанной, находившихся на стационарном лечении в Больнице скорой медицинской помощи Уфы с 1992 по 2012 г. Возраст пострадавших колебался от 16 до 72 лет. Давность получения травмы от 15 мин до 2 сут. Более 80% пострадавших были мужского пола. В состоянии алкогольного опьянения поступили 170 (43%) пострадавших. В результате избиения травму получили 109 (27,6%) пострадавших, вследствие дорожно-транспортного происшествия — 184 (46,6%) и в результате падения с высоты — 102 (25,8%). В 283 (71,6%) наблюдениях травма имела сочетанный характер. В состоянии средней тяжести было доставлено 274 (69,4%) пострадавших, в тяжелом — 108 (27,3%), в ясном сознании — 361 (91,4%), в оглушенном — 30 (7,6%), в сопоре и коме — 4 (1%) пострадавших.

Пострадавшие были разделены на 2 группы, однородные по общей тяжести повреждений: средний балл (M±m) по шкале Injury Severity Score в основной группе составил 25,1±1,45, в контрольной — 27,3±0,93 (р>0,05). В основную группу вошли 156 пострадавших, находившихся на лечении с 2005 по 2012 г., тактика ведения которых определялась лечебно-диагностическим алгоритмом (см. рисунок), разработанным нами с учетом данных анализа тактических ошибок при лечении ранее поступавших пострадавших с ЗК и имеющейся в клинике современной лечебно-диагностической аппаратуры.

Лечебно-диагностический алгоритм ведения пострадавших с травматическими ЗК.

В случае диагностирования ЗК при лапароскопии или лапаротомии и наличии пульсирования, напряженности или признаков нарастания последней (кроме гематом, обусловленных переломами тазового кольца), а также расположения ЗК в проекции почек, поджелудочной железы, полого органа или магистральных сосудов ставили показания к ревизии ЗК через лапаротомный доступ при изначально выполненной лапароскопии. Определить показания к ревизии ЗК помогало выявление признаков кровотока при интраоперационном ультразвуковом исследовании (УЗИ), выполняемом с использованием прибора General Electric vivid e, датчиком GE i12L-R с частотой 3—11 МГц. При отсутствии во время операции указанных выше признаков ее завершали дренированием брюшной полости, далее проводили динамическое наблюдение за показателями гемодинамики, красной крови, выполняли УЗИ, а при необходимости компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости с целью контроля размеров ЗК, назначали консервативное лечение (обезболивание, гемостатики, стимуляция кишечника и т. д.). В до- и послеоперационном периоде ЗК диагностировали при УЗИ (ультразвуковой сканер LOGIQ-400 фирмы «General Electric» с использованием конвексного мультичастотного датчика со средней частотой 4 МГц) и КТ (двухспиральный томограф Hi Speed NX/I фирмы «General Electric»).

При стабильном состоянии и отсутствии признаков повреждения органов брюшной полости за пострадавшим также устанавливали наблюдение, назначали консервативное лечение. При отсутствии отрицательной динамики (снижение показателей красной крови, неустойчивая гемодинамика, увеличение размера ЗК по данным УЗИ и КТ) консервативное лечение продолжали. При выявлении признаков продолжающегося ЗК выполняли трансфеморальную ангиографию, в ходе которой при выявлении источника кровотечения предпринимали попытку эмболизации кровоточащего сосуда. Ангиографию выполняли на аппарате GE Innova 3100. При невозможности верифицировать источник кровотечения или достичь гемостаза производили лапаротомию, ревизию ЗК. В ряде наблюдений после лапаротомной ее ревизии в послеоперационном периоде по забрюшинным дренажам отмечалось продолжающееся кровотечение. В такой ситуации гемостаз достигали путем выполнения ангиографии, эмболизации кровоточащего сосуда.

Величину забрюшинной кровопотери определяли по формуле Moore в модификации нашей клиники, при этом для точности вместо уровня гемоглобина должного брали уровень гемоглобина крови, излившейся в брюшную полость при условии сопутствующего внутрибрюшного кровотечения и поступления пострадавшего в первые 2 ч от момента получения травмы:

где V зкп — объем забрюшинной кровопотери, m — масса тела (в граммах), Hb д — гемоглобин должный (уровень гемоглобина крови, излившейся в брюшную полость), Hb ф — гематокрит фактический (уровень гемоглобина периферической крови), V вбкп — объем крови, излившейся в брюшную полость. Все это в свою очередь позволило проводить более адекватно интенсивную терапию и судить об объеме ЗК.

Всем пострадавшим с ЗК проводили мониторирование интраабдоминального давления (ИАД), которое измеряли от 2 до 6 раз в сутки (в зависимости от тяжести состояния пострадавшего) в мочевом пузыре, а при трудностях его катетеризации в прямой кишке или в желудке. Первичное измерение выполняли манометром для измерения ИАД собственной конструкции (патент па полезную модель № 81629 по заявке № 2008144101 с приоритетом от 06.11.08), отличающимся портативностью, удобством в использовании и не зависящим от внешних источников электрического питания. Мониторирование ИАД в послеоперационном периоде проводили с помощью системы измерения ИАД (фирмы «Spiegelberg»), датчик которой в ряде наблюдений интраоперационно устанавливали в брюшную полость через дренажную трубку, а также путем пункции и катетеризации влагалища прямой мышцы с последующим измерением интрафасциального давления, соответствующего ИАД (патент на изобретение № 2471412 по заявке № 2011114428 с приоритетом от 13.04.11).

Лечение при наличии синдрома интраабдоминальной гипертензии, в ряде наблюдений сопровождавшего обширные ЗК, проводили согласно разработанному нами способу (патент на изобретение № 2405460 по заявке № 2009103385 с приоритетом от 02.02.09), включающему декомпрессивную лапаротомию, зондовую декомпрессию кишечника, перидуральную анестезию в послеоперационном периоде до купирования симптомов синдрома, внутривенное введение в послеоперационном периоде миорелаксанта в дозе, достаточной для устранения тонуса мышц передней брюшной стенки, на фоне искусственной вентиляции легких.

Остальных 239 пострадавших, поступивших до 2005 г., лечили без учета упомянутых выше показателей, без использования определенного алгоритма, описанных выше методов исследования и современных лечебно-диагностических мероприятий, таких как КТ и ангиография.

Статистическую обработку данных проводили с указанием числа наблюдений для каждого признака, расчетом средних величин (М), определением среднеквадратичного отклонения (s), средней ошибки (m). Вычисляли критерий Стьюдента (t) и определяли доверительный интервал для значений исследуемых показателей (M±m). При проведении межгруппового сравнительного анализа послеоперационных осложнений и летальности использовали методику углового преобразования Фишера. Проверку статистических гипотез осуществляли на уровне значимости α=0,05.

Результаты и обсуждение

Причиной формирования ЗК в 129 (32,7%) наблюдениях явился перелом костей тазового кольца, в 123 (31,1%) — повреждение почки, в 28 (7,1%) — повреждение корня брыжейки кишечника, в 16 (4%) — разрыв мочевого пузыря, в 16 (4%) — разрыв поджелудочной железы, в 12 (3%) — повреждение двенадцатиперстной кишки, в 12 (3%) — перелом поясничных позвонков с повреждением околопозвоночного венозного сплетения, в 8 (2%) — повреждение ободочной кишки, в 4 (1%) — повреждение нижней полой вены и аорты, в 12 (3%) наблюдениях имело место сочетание повреждения забрюшинно расположенных органов, в остальных 9,1% наблюдений источник ЗК не верифицирован. У 75 (19%) больных ЗК имело распространенный характер, у 79 (20%) — левостороннюю латеральную локализацию, у 63 (16%) — правостороннюю латеральную, у 134 (34%) — тазовую, у 12 (3%) — верхнемедиальную, у 12 (3%) — нижнемедиальную, у 20 (5%) — комбинированную. До операции ЗК диагностировано у 14 (5,9%) пострадавших контрольной и у 29 (18,6%) пострадавших основной группы, как правило, при УЗИ. В основной группе в 17 (10,9%) наблюдениях дооперационно ЗК выявили при КТ. У остальных ЗК диагностировали интраоперационно. У всех пострадавших шоковый индекс Альговера колебался от 0,3 до 3 и в среднем составлял 0,8±0,01, средняя расчетная кровопотеря у пострадавших основной группы составляла 729±94,5 мл.

Среди пострадавших группы контроля 232 (97,1%), а основной группы 140 (89,7%) были оперированы. Через лапаротомный доступ вмешательство выполнено 60 (42,9%) пострадавшим основной группы и 144 (62,1%) пострадавшим контрольной, лапароскопические операции — 53 (37,9%) и 53 (22,8%) пострадавшим соответственно, лапароскопия с конверсией на лапаротомию — 27 (19,2%) и 35 (15,1%) пострадавшим. Из неоперированных пострадавших в приемном отделении в течение 10 мин после поступления вследствие декомпенсированного необратимого травматико-геморрагического шока умерли 3 (1,3%) пострадавших контрольной и 1 (0,6%) пострадавший основной группы. Остальным неоперированным пострадавшим основной группы проводили консервативное лечение после постановки диагноза ЗК при УЗИ и КТ.

В основной группе 10 (6,4%) пострадавшим была выполнена ангиография, из них у 8 (5,1%) в ходе наблюдения отмечалась отрицательная динамика. Из этих 8 пострадавших гемостаз был достигнут путем эмболизации у 6. У остальных 2 пострадавших источник кровотечения во время ангиографии не был верифицирован, ввиду чего они были оперированы с целью ревизии органов брюшной полости. Следует отметить, что в 2 (1,3%) наблюдениях ангиография с эмболизацией кровоточащих сосудов выполнена после лапаротомии, ревизии органов забрюшинного пространства, так как при лапаротомии источник кровотечения не был верифицирован и в послеоперационном периоде открывалось кровотечение по дренажам.

У 47 (11,9%) пострадавших обеих групп выполнены сопутствующие операции, такие как трепанация черепа, торакотомия, фиксация переломов таза и конечностей, ампутация конечности. В 107 (68,6%) наблюдениях ЗК осложнилось интраабдоминальной гипертензией различной степени тяжести ввиду пареза кишечника, в 5 (3,2%) — синдромом интраабдоминальной гипертензии, что потребовало выполнения декомпрессивной лапаротомии.

Таким образом, можно сделать заключение, что забрюшинное кровотечение осложняет закрытую травму живота более чем в половине наблюдений и в 68,6% наблюдений сопровождается интраабдоминальной гипертензией вплоть до развития компартмент-синдрома. Предложенный алгоритм с использованием современных технологий позволяет выбрать правильную тактику лечения этой категории пострадавших и, как следствие, снизить показатели летальности и послеоперационных осложнений.

Травмы живота

Травмы живота - обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми. Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе первичной диагностики. При подозрении на травму живота необходима срочная доставка больного в специализированное медицинское учреждение. Лечение обычно хирургическое.

МКБ-10

Общие сведения

Травма живота - закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/или перитонита, представляющих непосредственную опасность для жизни больного.

Классификация травм живота

В отечественной травматологии используется следующая классификация травм живота. Закрытые травмы живота:

Без повреждения внутренних органов - ушибы брюшной стенки.
С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника.
С повреждением органов брюшной полости.
С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и печени.
С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов - желудка и кишечника.
С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.

Открытые травмы живота:

Непроникающие.
Проникающие без повреждения внутренних органов.
Проникающие с повреждением внутренних органов.

Кроме того, травмы живота могут быть изолированными (одно повреждение), множественными (несколько повреждений, например, множественные раны в области живота) и сочетанными (сочетающимися с повреждением других органов и систем).

Открытые травмы живота

Открытое повреждение может быть нанесено огнестрельным оружием, холодным оружием или вторичным снарядом.

Резаные раны наносятся ножом. Резаные раны имеют форму линии и достаточно большую протяженность. Края ровные. Нередко такие травмы живота сопровождаются значительным наружным кровотечением вследствие пересечения большого количества сосудов. При обширных повреждениях возможна эвентрация - состояние, при котором орган брюшной полости выпадает в рану.

Колотые раны могут быть нанесены тонким ножом, штыком, узким стилетом, ножницами, шилом или столовой вилкой. Колотые раны отличаются тонким раневым каналом, обычно слабо кровоточат. При этом возможна большая глубина раневого канала и серьезные повреждения внутренних органов. Представляют серьезную угрозу, поскольку пациент, видя небольшую рану, может недооценить опасность и слишком поздно обратиться за помощью.

Рубленые раны возникают при ударе топором. Они большие с достаточно неровными краями, с обильным кровотечением и обширным повреждением мягких тканей.

Рваные раны образуются при нападении животных или повреждении механизмами вследствие производственной травмы (например, при контакте с лопастью вентилятора). Это - самые тяжелые, обширные и травматичные раны. Ткани и органы в таких случаях имеют множественные повреждения с раздавливаниями и разрывами. Кроме того, как правило, рваные раны сопровождаются сильным загрязнением тканей.

Огнестрельные раны также относятся к группе особенно тяжелых повреждений, поскольку сопровождаются не только образованием раневого канала, но и контузией ткани на расстоянии примерно в 30 раз превышающем диаметр пули или дробины. Из-за контузии ткани и органы растягиваются, сжимаются, расслаиваются или разрываются. Кроме того, травма живота при огнестрельном ранении может быть неявной, поскольку входные отверстия в 50% случаев располагаются не на передней брюшной стенке, а в других местах (например, на боку или в области поясницы).

При повреждении вторичным снарядом (металлической деталью, осколком стекла и т. д.) возникают рвано-ушибленные раны. Такая травма живота характерна для несчастных случаев на производстве и автомобильных катастроф.

Закрытые (тупые) травмы живота

Ушиб брюшной стенки сопровождается болью и локальным отеком области повреждения. Возможны кровоизлияния и ссадины. Боль усиливается при акте дефекации, чихании, кашле и изменении положения тела.

Разрыв мышц и фасций брюшной стенки проявляется теми же симптомами, однако, боль в этом случае более сильная, поэтому возможно развитие динамической кишечной непроходимости вследствие рефлекторного пареза кишечника. Необходимо дополнительное обследование для исключения разрывов паренхиматозных и полых органов.

Разрыв тонкой кишки обычно возникает при прямом ударе в область живота. Сопровождается усиливающейся и распространяющейся болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, учащением пульса и рвотой. Возможно развитие травматического шока.

Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.

Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением. Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.

Повреждение селезенки - наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным ( симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.

При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

Повреждения поджелудочной железы. Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.

Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия.

Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.

Диагностика травмы живота

Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь - выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.

При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.

С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел - пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки.

Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.

При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация - подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.

Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.

Лечение травм живота

Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.

Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы.

Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.

3. Современная хирургическая тактика при травматических абдоминальных повреждениях / Гареев Р.Н., Фаязов Р.Р., Тимербулатов В.М., Мехдиев Д.И., Ярмухаметов И.М., Фахретдинов Д.З., Халиков А.А., Нгуен Х.К. // Медицинский вестник Башкортостана - 2012 -Т.7, №4

4. Диагностика и хирургическая тактика при закрытой травме живота / Томнюк Н.Д., Рябков И.А., Жиго П.Т., Кембель В.Р. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2007 - №4

Гематома мягких тканей

Гематома мягких тканей - это полость, образовавшаяся в результате травмы и заполненная кровью или сгустками. Возникает при излитии крови в ткани из поврежденного сосуда. Представляет собой плотное или флуктуирующее опухолевидное образование, болезненное при пальпации, сопровождающееся отеком и изменением цвета кожи. При глубоком расположении проявляется нарушением формы и локальным увеличением объема пораженного участка. Патология диагностируется на основании жалоб, данных анамнеза и внешнего осмотра. В сомнительных случаях назначается ультрасонография. Лечение - местные консервативные мероприятия, в тяжелых случаях показано вскрытие, дренирование.

Гематома мягких тканей - распространенное патологическое состояние в современной травматологии. Может выявляться в области конечностей, лица или туловища, быть небольшой или обширной, располагаться подкожно, внутримышечно, подфасциально, под слизистой оболочкой. Мелкие поверхностные гематомы чаще обнаруживаются в области пальцев рук, обширные скопления крови - в зоне нижних конечностей (голени и бедра). Небольшие образования нередко рассасываются самостоятельно. При попадании инфекции наблюдается нагноение. Патология диагностируется у всех групп населения, отмечается некоторое преобладание людей с высоким уровнем физической активности (детей, молодых мужчин).

Причины

Гематомы могут обнаруживаться при любых видах травматических повреждений (автодорожных, производственных, падениях с высоты и пр.), но наиболее распространенной причиной их образования является бытовая травма. Патология обычно возникает после прямого удара при ушибе, может формироваться вследствие интенсивного сдавления, разрыва сосуда при переломах, вывихах и других повреждениях. Предрасполагающими факторами, увеличивающими вероятность развития данного состояния, являются заболевания, сопровождающиеся нарушениями со стороны свертывающей системы крови и повышенной хрупкостью сосудистой стенки.

Патогенез

В основе механизма формирования гематомы мягких тканей лежит разрыв кровеносного сосуда без наличия раны, реже - при небольшой ране (обычно колотой). Интенсивное локальное травматическое воздействие при ушибе, повреждение костным отломком, резкое противоестественное смещение одних анатомических структур относительно других при переломе или вывихе становится причиной нарушения целостности сосудистой стенки. Кровь под давлением вытекает и «раздвигает» ткани, формируя полость.

Часть крови пропитывает ткани, поэтому в дальнейшем наблюдаются цикличные изменения цвета кожных покровов, обусловленные распадом эритроцитов с образованием гематоидина и гематосидерина. Вначале место повреждения становится багровым или багрово-синюшным, позже приобретает зеленоватый, а затем желтоватый оттенок. При глубоких гематомах цвет кожи может оставаться неизмененным.

В последующем гематома либо рассасывается, либо длительно сохраняется, претерпевая ряд последовательных изменений, завершающихся рубцеванием. При вскрытии свежих образований кровь алая, вязкая, густая, иногда желеобразная, что объясняется активностью факторов свертывания. Позже в полости обнаруживаются либо старые сгустки, либо темная жидкая лизированная кровь. При опорожнении застарелых гематом сгустки могут быть твердыми, образовывать цельную массу, плохо отделяться от окружающих тканей, что связано с начавшимся процессом рубцевания и перерождения в фиброзную ткань. Инфицированные полости заполнены серозным или гнойным содержимым.

Классификация

Систематизация осуществляется по нескольким признакам. Целью деления на группы является оценка тяжести патологии, выбор лечебной тактики, определение необходимости проведения хирургического вмешательства и наиболее вероятного прогноза. В клинической практике различают следующие виды гематом:

По локализации. Гематомы могут быть расположены под кожей, в подслизистом слое, под фасцией, в толще мышечной ткани. Наиболее крупные полости локализуются внутри мышц или подфасциально (между мышцей и фасцией), что обусловлено богатым кровоснабжением и эластичностью скелетной мускулатуры.
По состоянию сосуда. Пульсирующие гематомы формируются при повреждении сосуда большого калибра, отличаются отсутствием тромба в зоне повреждения, возможностью свободного движения крови из полости образования в полость сосуда и обратно. Непульсирующие гематомы обнаруживаются при нарушении целостности мелких и средних сосудов, дефект стенки которых быстро закрывается тромбом.
По состоянию излившейся крови. Несвернувшиеся (свежие) гематомы выявляются в первые часы или дни после травмы, свернувшиеся - спустя несколько суток, лизированные (заполненные старой кровью, неспособной к свертыванию) - через несколько недель. Указанные сроки могут колебаться в зависимости от активности факторов свертывания, размера образования и иных обстоятельств. При проникновении инфекции наблюдается инфицирование, позже - нагноение.
По отношению к тканям. При развитии диффузных гематом процесс пропитывания тканей кровью преобладает над процессом их «раздвигания», полость небольшая или отсутствует. При формировании ограниченных образований ткани пропитаны незначительно, основная масса излившейся крови находится в полости. Осумкованные гематомы определяются в отдаленные сроки, характеризуются наличием слоя плотной соединительной ткани, отделяющей полость от окружающих структур.
По степени тяжести. Легкие гематомы возникают примерно через сутки после травматического эксцесса, чаще рассасываются самостоятельно. Образования средней тяжести формируются в течение 3-5 часов, требуют проведения консервативных или оперативных мероприятий. Тяжелые повреждения диагностируются через 1-2 часа после травмы, являются показанием для вскрытия и дренирования.

КТ ОГК. Гиперденсное скопление крови в толще мышечного массива грудной стенки справа, окруженное зоной отека.

Симптомы

Первыми проявлениями патологии становятся боль и местный отек. Характерным отличием гематомы от других травм мягких тканей на ранней стадии является более выраженная ограниченность припухлости, отсутствие постепенного перехода от отечных структур к неизмененным. В последующие часы отек начинает распространяться. Болезненность усиливается, движения ограничиваются из-за боли. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение давления или напряжения в пораженной зоне. При поверхностном расположении гематомы кожа становится синюшно-багровой. При глубокой локализации полости может выявляться локальная гиперемия кожных покровов, иногда цвет кожи не изменяется.

При пальпации на начальном этапе флуктуация обычно отсутствует, определяется уплотнение и резкая болезненность. После формирования ограниченной полости, содержащей жидкую кровь, выявляется положительный симптом зыбления. Вначале пораженная область при ощупывании напряженная, после спадания отека плотность тканей может снижаться. При благоприятном течении припухлость постепенно уменьшается в размере и исчезает, при неблагоприятном - сохраняется в течение длительного времени, вызывает болезненность при движениях.

Осложнения

Основным возможным негативным последствием гематомы мягких тканей является ее нагноение с образованием абсцесса. Осложнение чаще обнаруживается при сопутствующих повреждениях кожных покровов. При попадании инфекционных агентов в полость образования болевой синдром усиливается, отмечается локальная гиперемия и гипертермия, присоединяются симптомы общей интоксикации. В отдельных случаях возможно распространение гнойного процесса с формированием флегмоны или развитием сепсиса.

Диагностика

Диагностика осуществляется врачом-травматологом. При отсутствии признаков поражения костей и суставов дополнительные исследования обычно не требуются, диагноз выставляется с учетом данных анамнеза (наличие свежей травмы с характерным механизмом), жалоб больного и результатов физикального обследования. При глубоко расположенных гематомах для оценки тяжести повреждения и дифференцировки с ушибом может назначаться УЗИ мягких тканей. При сопутствующем поражении твердых структур выполняется рентгенография соответствующего сегмента. Кроме ушиба дифференциальную диагностику иногда приходится проводить с переломами, надрывами связок и мышц, реже - с синдромом позиционного сдавления, острым миозитом, ишемией при тромбозе сосуда мелкого или среднего калибра и некоторыми другими состояниями, сопровождающимися плотным локальным отеком.

Лечение гематомы мягких тканей

Лечение обычно осуществляется амбулаторно, тактика определяется тяжестью процесса и временем с момента травмы. При свежих повреждениях конечности придают возвышенное положение, прикладывают холод (грелку с холодной водой, пакеты со льдом, завернутые в полотенце), накладывают давящую повязку для уменьшения кровотечения. После организации небольших образований назначают УВЧ, применяют теплые грелки для ускорения рассасывания. Небольшие поверхностно расположенные гематомы вскрывают в условиях травмпункта. При крупных и глубоких полостях, появлении признаков инфицирования показана госпитализация в травматологическое отделение, вскрытие и дренирование на фоне антибиотикотерапии. При неинфицированных гематомах после вскрытия рекомендовано тугое бинтование для устранения полости и ускорения заживления.

Прогноз и профилактика

Прогноз обычно благоприятный. Большинство гематом рассасывается самостоятельно в течение 2-3 недель. Средний срок нетрудоспособности после вскрытия полости составляет около 2 недель, исходом становится полное выздоровление. При отсутствии лечебных мероприятий возможно образование массива фиброзной ткани (рубца) с формированием внешнего дефекта. При наличии инфекции сроки лечения и прогноз могут колебаться, зависят от тяжести процесса. Профилактика включает предотвращение травм и раннее обращение за медицинской помощью при получении повреждений.

К вопросу о классификации травматических забрюшинных кровоизлияний

К вопросу о классификации травматических забрюшинных кровоизлияний / Землянский Д.Ю., Рыбалкин Р.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2007. — №81. — С. 83-85.

библиографическое описание:
К вопросу о классификации травматических забрюшинных кровоизлияний / Землянский Д.Ю., Рыбалкин Р.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2007. — №81. — С. 83-85.

код для вставки на форум:

При закрытой травме живота кровоизлияния могут обнаруживаться не только в брюшной полости, но и в брыжейке тонкой и толстой кишки и в забрюшинном пространстве. Частота каждого из этих повреждений не одинакова и колеблется, по данным разных авторов в переделах 7-70 %. Так по данным А.А. Матышева, травма брыжейки отмечалась при ударах в 26 % случаев, а при переездах тела колесами автомобиля в 27 %. Указанные повреждения встречаются преимущественно при автотранспортных происшествиях, при падении с высоты и реже при сдавлении тела. Возникновение забрюшинных гематом, по данным Г.Л. Александрович, чаще всего связанно с тяжелой травмой (41 %), полученной в результате автомобильной, железнодорожной катастроф и в результате падения с большой высоты, где значительная сила инерции при большой скорости имеет немаловажное значение. На втором месте стоят травмы, полученные в быту (27,5 %), почти столько же приходится на производственную травму (27 %); прочие причины составили 2 %. С ростом частоты проникающих ранений живота наметился другой отсчет данного вида повреждений.

Наиболее изучены забрюшинные гематомы. Повреждениям брыжейки и ее сосудов как источнику забрюшинных гематом уделяется меньше внимания. В развитии этих повреждений ведущая роль принадлежит травме стенок сосудов разного калибра, которые определяют локализацию и объем кровоизлияний в различные отделы брюшной полости и забрюшинного пространства. Меньшее значение имеют повреждения листков брыжейки, в образовании которых большое значение имеют сотрясения органов брюшной полости.

По данным ГУЗ «Бюро СМЭ» Хабаровского края, за период с 2003 по 2005 год среди погибших в результате сочетанной тупой травмы, частота забрюшинных гематом составила 14 %. Кровоизлияния в брыжейку тонкого и толстого кишечника выявлены в 3 % случаев.

Эти данные в целом совпадают с данными разных авторов.

Что касается анатомических предпосылок для возникновения забрюшинных гематом, то их источником могут быть повреждения как внутренних органов (почки), так и костей скелета (позвоночный столб, кости таза). На наш взгляд, в особую группу забрюшинных гематом следует выделить так называемые первичные гематомы, в механизме возникновения которых основная роль принадлежит повреждению многочисленных венозных сплетений забрюшинного пространства. Эти сплетения вмещают значительные количества крови, намного превышающей ее объем в артериальной системе. Повреждения этих сплетений столь значительны, а по объему настолько велики, что их можно сравнить с кровоизлияниями в брюшную и плевральную полости (Г.Л.Александрович). Из наиболее известных классификаций забрюшинных кровоизлияний наиболее предпочтительной для судебно-медицинской практики нам представляется следующая:

а) тазовые — при повреждении таза или его органов;
б) позвоночные — при повреждении позвоночника или околопозвоночной клетчатки;
в) почечные — при повреждении почек или околопочечной клетчатки;
г) забрюшинные — при повреждении органов живота.

По данным клинической литературы, при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку на первый план выступают явления шока, отмечающиеся в 68,7-84,2 %. Наиболее часто явления шока встречаются при тазовых (84,2 %) возникающих вследствие повреждений органов живота (77,2 %), при почечных и позвоночных за- брюшинных гематом (шок встречается с одинаковой частотой в половине случаев).

Развитие шока при травматических забрюшинных гематомах легко объяснить, если учесть быстроту распространения крови по забрюшинному пространству, имеющему богатую нервно-сосудистую сеть. Наличие большого рецепторного поля обусловливает появление патологических рефлексов и болевой импульсации, что ведет к развитию шока. Тут возможны рефлексы с самих сосудов на сосудистодвигательный центр, с нервов на солнечное и крестцово-подвздошное сплетения, непосредственное сдавление гематомой этих сплетений, нарушение межсосудистых рефлексов, в результате чего изменяется перераспределение крови во внутренних органах живота. Нельзя не учитывать фактор прямого воздействия травмы и кровопотери. Особенности течения шока при забрюшинных гематомах позволили Matis (1960) высказать мнение о существовании особого «ретроперитонеального» шока, протекающего на фоне кровоизлияния в забрюшинное пространство.

Анализируя клиническую и судебно-медицинскую литературу по данному вопросу, мы пришли к выводу, что до настоящего момента не существует четкой классификации забрюшинных гематом, которая бы учитывала специфику исследования трупа, локализацию, объем и характер указанных кровоизлияний. Изучив имеющиеся в литературе классификации забрюшинных кровоизлияний, мы предлагаем классифицировать забрюшинные гематомы следующим образом:

1. По механизму возникновения.

- первичные (забрюшинные гематомы при повреждении сосудистых сплетений забрюшинного пространства);
- вторичные (как проявления повреждений органа или костного образования).

- тазовые (при повреждении таза или его органов);
- позвоночные (при повреждении позвоночника или околопозвоночной клетчатки);
- почечные (при повреждении почек или околопочечной клетчатки);
- забрюшинные (при повреждении органов живота).

Таким образом, учитывая вышеизложенное, мы считаем, что определение выявленных при исследовании забрюшинных кровоизлияний с учетом представленных нами критериев позволит наиболее полно и четко определить все параметры данных гематом. Полнота определения, в конечном итоге, будет способствовать более точной оценке степени тяжести данного повреждения и связи с непосредственной причиной смерти.

Синяк не пустяк

Неудачно обогнули угол стола или камина? Слишком активно оттачивали талию на хулахупе? И вот он синяк — гематома. Неприятно, конечно, но точно знаем — пройдет. А вот откуда спонтанные синяки, которые образуются вроде бы без причины. Они — не «ручная работа» соперника по боксерскому рингу и не результат падения с роликов или сноуборда. Тогда в чем же дело? Оказывается, все может быть куда серьезнее, чем предполагалось.

«Сразу определимся — беспричинных синяков не бывает. Однако повод их появления не всегда очевидный. Между тем любая гематома — это кровоизлияние в кожу и подкожную клетчатку, когда повреждаются самые тонкие и ранимые сосуды — капилляры. Случается, что нарушается целостность вен. И здесь очевидно: чем крупнее сосуд, тем больше кровоизлияние, — вводит в курс дела заведующий 2-й кафедрой внутренних болезней БГМУ, профессор Николай Сорока.
— Одна из наиболее частых причин появления синяков — болезнь Шенлейн-Геноха (старое название геморрагический васкулит). Заболевание приводит к ломкости сосудов, из-за чего появляются кровоподтеки на ногах, животе, спине. Например, у детей причиной этого становится перенесенная вирусная инфекция и прием лекарственных средств. Подхватили ангину или ОРВИ, принимают жаропонижающие и антибиотики, а через 1 — 2 дня тело обсыпают мелкоточечные синяки. Что стало первопричиной их появления, инфекция или действие лекарств, сказать затруднительно».

Нарушение свертывающей системы крови — еще один серьезный повод для самопроизвольных синяков. Классический пример: гемофилия — неизлечимое наследственное заболевание. Незначительный удар или сдавление — на коже мгновенно возникают гематомные кровоподтеки. Еще большую тревогу вызывает угроза кровоизлияний во внутренние органы.

Большие разлитые синяки могут появиться у людей, которым назначены антикоагулянты — препараты, разжижающие кровь. В том числе известный всем варфарин и даже аспирин. «Его долгое время рекомендовали для предупреждения развития тромбозов, инфарктов и инсультов. Однако сегодня врачи отказываются от широкого назначения этого препарата как метода первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, — уточняет Николай Федорович. — В Европе были проведены исследования с участием 10 тысяч пациентов. В результате подтвердилось: если человек не перенес сосудистую катастрофу, при этом принимает аспирин для профилактики, это не влияет на риск инсульта или инфаркта. Однако повышает вероятность кровотечений. Ведь препарат изменяет функцию тромбоцитов, что провоцирует кровоизлияния».

Потому сегодня врачи намного строже относятся к таким назначениям. Чаще используя аспирин как вторичную профилактику. Это значит, он эффективен для людей, перенесших инфаркт миокарда, у кого уже есть стенокардия или нарушения сердечного ритма. Одним словом, на всякий случай пить аспирин рискованно и неоправданно. Кстати, не только этот препарат может стать причиной внезапных кровоизлияний, но и другие нестероидные противовоспалительные средства, которые принимают, чтобы избавиться от головной боли, ощутимого дискомфорта в суставах, позвоночнике.

Функция кровяных шариков — тромбоцитов — чрезвычайно важна. Во время ранения — бытового или боевого — эти помощники помогают образованию микротромба, который не дает организму потерять много крови. Когда тромбоцитов недостаточно (их норма — 150 — 350 тысяч на микролитр крови; проблемой считают показатель менее 100; когда он еще ниже — менее 70, это расценивают как явную угрозу здоровью), возникает опасность повреждения сосудов и кровоизлияний. Такое состояние называют тромбоцитопения.

Случается, что при количественной норме тромбоциты «недобросовестно» выполняют свои обязательства. Происходит это, как уже отмечали, при неоправданном приеме аспирина. Отсюда микроциркуляторные синяки. Выглядят они как множественные мелкие кровоизлияния до 1 — 3 мм. Обычно появляются спереди голени, на сгибательных поверхностях коленных и локтевых суставов, иногда ягодицах.

Появление мелких точечных кровоподтеков на коже связывают с нарушением работы печени, где образуются факторы свертывающей системы крови. При циррозе и гепатитах такая функция нарушена. Это и есть корень зла — истинная причина появления синяков даже при надавливании и прикосновении к коже. Причем такие гематомы достаточно долго не исчезают. Прояснить ситуацию помогает анализ крови на ферменты печени.

Когда у людей пожилого возраста мелкоточечные синяки внезапно обсыпают кожу ног, врачи назначают обследование по поводу онкологического заболевания. Ведь нередко это один из первых симптомов рака легких.

Диагноз варикозное расширение вен — уже немалая вероятность кровоизлияний. Ведь возрастает давление крови в венах! Отсюда гематомы без травм и ушибов. К варикозу нельзя относиться несерьезно. На консультации у флеболога можно определиться с планом лечения от профессионально подобранного компрессионного трикотажа до оперативного вмешательства.

Наконец, банальный недостаток в организме витаминов С и Р опять же дает повод для кровоподтеков. Так как дефицит аскорбиновой кислоты тормозит синтез коллагена соединительной ткани, что не дает сосудам оставаться упругими и не травмироваться. Когда дефицит витаминов восполнен, сосуды укрепляются, снижается их проницаемость. А значит, риски кровоизлияния минимальны. Потому нередко врачи назначают известный многим аскорутин. Этот препарат — сочетание аскорбиновой кислоты и рутина, который целенаправленно действует на уплотнение сосудистой стенки.

Одним словом, причины внезапных синяков могут быть самыми разными — от воспаления сосудов до злокачественной опухоли. Расставить все точки над «i» в этом сложном вопросе поможет назначенная врачом диагностика.

С течением времени синяк заметно меняется внешне, он словно цветет. Происходит это под влиянием ферментов, разрушающих гемоглобин. Сначала имеет красноватый оттенок, после — синий и фиолетовый. Позже заметно зеленеет, становится коричневатым и, наконец, желтеет. Обычно от кровоизлияния до рассасывания гематомы проходит 10 — 14 дней.

Читайте также: