Цитология плевральной жидкости на выявление туберкулеза

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Статья посвящена дифференциальной диагностике плевральных выпотов. Дана поэтапная схема этиологической диагностикм выпота с учетом возможностей многопрофильной больницы. Приводится алгоритм действий врача при диагностике выпота, упоминаются все основные причины патологического скопления жидкости в плевральной полости.

С.Л. Маланичев, Г.М. Шилкин.

Отделение пульманологии СПГМ и М, Москва
S.L. Malanichev, G.M. Shilkin
Departament of Pulmonology, SPHWM, Moscow

Н есмотря на богатый опыт, накопленный отечественной и зарубежной медициной по диагностике, тактике ведения и лечения экссудативных плевритов, они по-прежнему остаются проблемой в плане установления их этиологической принадлежности.

Плевральный выпот - это скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах.

Симптоматика плеврального выпота разнообразна и во многом определяется патологическим процессом, вызвавшим его, и количеством жидкости в плевральной полости. Основными симптомами плеврального выпота являются сухой кашель, одышка и чувство тяжести на пораженной стороне. Плевральные или ноющие боли в грудной клетке говорят о воспалительном процессе в париетальной плевре, хотя получены убедительные данные о наличии "неспецифических ноцицепторов" в легких и других органах и их важной роли в возникновении висцеральной боли (А. Malliani, F. Lombardi, 1982; H. Blumberg и соавт., 1983). Небольшой плевральный выпот не оказывает значительного влияния на функцию легкого и может не давать клинической симптоматики.
Установление наличия плеврального выпота с помощью физикальных методов обследования, как правило, не вызывает затруднений. Укорочение легочного тона, ослабление голосового дрожания и дыхания на пораженной стороне с большой степенью вероятности свидетельствуют о наличии значимого количества жидкости в плевральной полости.
Следующим этапом является рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить наличие, локализацию выпота и состояние органов средостения. Локализация выпота не имеет решающего значения, хотя правосторонняя локализация более характерна для застойных выпотов. При массивных выпотах важно обращать внимание на положение средостения. При опухоли или инфильтративном процессе в средостении оно будет зафиксировано. Смещение в сторону выпота указывает на то, что поражено легкое на стороне выпота и смещение происходит из-за его гиповентиляции или ателектаза.

Причины плеврального выпота

Транссудаты Сердечная недостаточность Нефротический синдром
Цирроз
Перитонеальный диализ
Микседема Экссудаты воспалительные(инфекционные) Парапневмонический выпот
Туберкулез Поддиафрагмальный абсцесс
Вирусная инфекция
Грибковые поражения Экссудаты воспалительные
(неинфекционные) Эмболия легочной артерии Коллагенозы
Панкреатит
Реакция на лекарства
Асбестоз
Синдром Дресслера
Синдром "желтых ногтей" Опухолевый экссудат Метастазы рака
Лимфома Мезотелиома
Синдром Мейгса
Гемоторакс Травма Спонтанный
(нарушения гемостаза) Хилоторакс Лимфома
Карцинома
Травма Лимфангиолеомиоматоз

При массивном плевральном выпоте, как правило, выроятно метастатическое поражение плевры, что, однако, встречается и при застойных выпотах, реже при туберкулезных. Во всех случаях затемнения заднего реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы следует прдположить наличие выпота в плевральной полости.
Иногда по неизвестным причинам значительное количество жидкости скапливается над нижней долей легкого, не переходя в реберно-диафрагмальный синус. Такой тип скопления называется наддиафрагмальным, или базальным, плевральным выпотом.

Исследование плевральной жидкости

Внешний вид жидкости Прозрачная Прозрачная, мутная, кровянистая Белок
Абсолютное количество 30 г/л Соотношение плевральная жидкость/ плазма 0,5 ЛДГ
Абсолютное количество
Соотношение плевральная жидкость/плазма
200 ЕД/л

>0,6 Уровень глюкозы >3,33 ммоль/л Вариабелен, чаще 50%
при остром воспалении Количество эритроцитов

Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы, а в случае левосторонней локализации нижняя граница легкого расположена дальше, чем обычно, от воздушного пузыря в желудке. Клинико-рентгенологически заподозрить базальный выпот важно, так как это является показанием для обследования больного в положении лежа.
Возможно атипическое расположение выпота в силу изменения эластической тяги пораженного участка легкого. Атипическое скопление жидкости свидетельствует о том, что помимо воспаления плевральных листков имеется заболевание паренхимы.
В результате спаечного процесса жидкость может осумковаться в любом месте между париетальной и висцеральной плеврой или в области междолевых щелей. Чаще всего это связано с острыми бактериальными инфекциями. Осумкованная жидкость в междолевых щелях обычно видна в боковых проекциях и напоминает двояковыпуклую линзу.
Иногда для дифференциации осумкованного плеврального выпота, ателектаза и инфильтрата легочной ткани можно использовать УЗИ, которое также может помочь в определении места торакоцентеза при осумкованных и небольших выпотах.

При наличии горизонтального уровня жидкости на рентгенограммах проводится дифференциальная диагностика между осумкованным пиопневмотораксом, гидропневмотораксом и периферическим абсцессом легкого. Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости свидетельствует о наличии воздуха.
Следующим, пожалуй самым важным, этапом диагностики является торакоцентез, который выполняется для дифференциации экссудативного и транссудативного выпота, исследования клеточного состава плевральной жидкости и оценки состояния легкого.
Диагностический торакоцентез показан больным, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах в положении лежа на боку больше 10 мм или имеется осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью УЗИ (Р.У. Лайт , 1986).
В зависимости от цвета, прозрачности, относительной плотности, биохимического и цитологического состава выделяют два вида плевральных выпотов - экссудат и транссудат. Помимо этого в плевральной полости возможно скопление крови (гематоракс) и лимфы (хилоторакс).
Транссудат представляет собой прозрачную, желтоватого цвета жидкость с относительной плотностью 1,015, низким содержанием белка (менее 20 г/л) и отсутствием наклонности к свертыванию при длительном стоянии. Для транссудата характерна низкая, менее 1,6 ммоль/(л.г), активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки крови ниже 0,6, отношение белка выпота к белку сыворотки крови ниже 0,5 ( В.Г.Григорян и соавт., 1986).
Накопление транссудата в плевральной полости называется гидротораксом.
Большинство транссудатов и некоторые экссудаты прозрачны, соломенно-желтого цвета, невязкие и не имеют запаха.
Повышенная вязкость плевральной жидкости свидетельствует о повышенном содержании гиауроновой кислоты, что встречается у больных с мезотелиомой плевры.
Красноватая или коричневатая плевральная жидкость свидетельствует о наличии в ней крови, соответственно свежей или длительно находившейся там.
Мутный плевральный выпот, имеющий молочную окраску, свидетельствует о наличии хилоторакса. Иногда хилезный выпот может быть принят за эмпиему плевры. Центрифугирование жидкости из плевральной полости вносит ясность. Хилезный выпот остается мутным.
Хотя вид плевральных выпотов и не имеет решающего диагностического значения, тем не менее после разграничения их на экссудат и транссудат можно представить примерный спектр этиологической принадлежности.

I. Транссудативные плевральные выпоты
1) застойная сердечная недостаточность;
2) тромбоэмболия легочной артерии;
3) нефротический синдром (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек и др.);
4) цирроз печени;
5) микседема.

II. Экссудативные плевральные выпоты
Вследствие новообразований
1) первичная опухоль плевры (мезотелиома);
2) метастатические опухоли;
3) лейкозы.

Вследствие инфекционных заболеваний
1) туберкулез;
2) бактериальные инфекции;
3) грибковые инфекции;
4) паразитарные инфекции.

Вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта
1) ферментогенные (панкреатогенные);
2) внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцесс.

Вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани
1) ревматизм;
2) ревматоидный артрит;
3) системная красная волчанка.

Вследствие других заболеваний и состояний
1) постинфарктный синдром Дресслера;
2) синдром Мейгса;
3) синдром "желтых ногтей" (врожденная гипоплазия лимфатической системы; характерны утолщенные и искривленные ногти желтого цвета, первичный лимфатический отек, реже экссудативный плеврит, бронхоэктазы),
4) лекарственная аллергия;
5) асбестоз;
6) уремия;
7) травмы грудной клетки;
8) гематоракс;
9) хилоторакс.

Следующий этап - исследование клеточного состава плевральной жидкости. Геморрагический экссудат содержит значительную примесь свежих и измененных эритроцитов, и трактовка его с диагностической точки зрения представляет наибольший интерес. По данным И.Б. Леви, А.А. Литвинова (1976), при геморрагических выпотах опухолевые процессы диагностируют у 71% больных, а при прогрессировании опухолевого процесса геморрагический выпот может встречаться у 78% больных.
Присутствие нейтрофилов в плевральной жидкости, клеток, включающихся в реакцию на острое воспаление, характерно для пневмонии, поддиафрагмального абсцесса. Если они составляет более 20% всего клеточного состава, то это является показательным для ранних стадий туберкулеза.
Присутствие 6 - 10% эозинофилов достаточно для диагностики эозинофильного выпота. Эозинофильный экссудат может встречаться при пневмониях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, глистных инвазиях, грибковых заболеваниях, травмах (П.Г. Калмыков, Г.С. Первомайский, 1979; I.F.Beekman и соавт., 1974).
Наличие эозинофилов в парапневмоническом выпоте является хорошим прогностическим признаком. Такой выпот редко инфицируется. В большинстве случаев эозинофилия плевральной жидкости обусловлена присутствием воздуха или крови в плевральной жидкости (Р.У. Лайт , 1986).
Если в экссудативном плевральном выпоте более 50% лимфоцитов, это важный диагностический признак, позволяющий предположить наличие у больного туберкулеза или злокачественного заболевания.
Обнаружение клеток мезотелия в плевральной жидкости может иметь некоторое диагностическое значение. Присутствие мезотелиальных клеток для туберкулезных и парапневмонических выпотов нехарактерно.
Наибольшее число мезотелиальных клеток наблюдалось при инфаркте легкого, сердечный и почечной недостаточности (W. Matzel, 1970).
Макрофаги, базофилы и плазматические клетки, выявленные в плевральной жидкости, диагностического значения не имеют.
Использующиеся методики определения белков плевральной жидкости, таких как карциноэмбриональный антиген, орозомукоид, имеют диагностическое значение; однако использование их возможно далеко не в каждой лаборатории.
Биопсия плевры показана с целью диагностики злокачественного или туберкулезного плеврального выпота. Для получения патологического материала используют три вида биопсии плевры: торакоскопическую, операционную и пункционную. Гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры позволяет верифицировать диагноз у 60-93% больных туберкулезным и 70% больных метастатическими плевритом (Н.С.Тюхин и соавт., 1984).
Торакоскопия применяется у тех больных, у которых в результате бронхоскопии, проведения анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология плеврального выпота остается неясной.
Сканирование легких рекомендуется больным с плевральным выпотом, этиология которого не установлена после выполнения первоначальных диагностических исследований для исключения тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
На основании опыта наших предшественников, данных литературы и собственной практики мы попытались коротко изложить основные моменты подхода к установлению этиологической принадлежности плеврального выпота.
Однако, несмотря на обилие методов, установление этиологической принадлежности плеврального выпота представляет определенную трудность и в известной степени зависит от опыта, интуиции практического врача и диагностических возможностей лечебного учреждения.

1. Болевой синдром. Под ред. В.А. Михайловича, Ю.Д. Игнатова. Л.: Медицина, 1990. 336 с.
2. Лайт Р.У. Болезни плевры. Пер. с англ. М. Медицина, 1986. 370 с.
3. Григорян В.Г., Кирюшина В.С., Шинкарева Т.И., Цимбаларь Г.Г. Значение некоторых биохимических показателей в клинике туберкулеза. Кишинев: Штинца, 1986. 141 с.
4. Леви И.Б., Литвинов А.А. Клиническая характеристика экссудативных плевритов различной этиологии. Пробл. туб. 1976 , с. 60-2.
5. Калмыков П.Г., Первомайский Т.С. Гельминтозы. Тропические болезни. Под ред. Е.П. Шуваловой. М.: Медицина, 1979. с. 419-33.
6. Beekman IF, Dosniak S., Canter HG. Eosinophilia and elevated g E concentration in a serous pleural effusion f ollowing trauma // Amer. Rev. resp. Dis. - 1974. - Vol. 110, № 4 - Р. 484-9.
7. Тюхтин Н.С., Берлова З.Д., Шведов Г.И. Диагностика и лечение больных туберкулезным экссудативным плевритом. Пробл. туб. - 1984. - №5 - с. 16.
8. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей в 4 т. Под ред. Н.Р. Палеева. Т.2. Частная пульномология. С. 344-55.

Исследование плеврального экссудата при туберкулезе

По внешнему виду различают следующие типы экссудата, наиболее часто встречающиеся у туберкулезных больных при экссудативном плеврите: серозный, серозно-геморрагический, серозно-гнойный, гнойный, хилезный.

Наиболее ценным исследованием в экссудате является подсчет клеточной формулы жидкости, которая дает представление об их содержании в том или ином экссудате. Подсчет клеточной формулы особенно ценно иметь при повторных анализах, иначе может ускользнуть направление изменений, например, возрастание нейтрофилов в лимфоцитарном, серозном экссудате или увеличение лимфоцитов в жидкости эозинофильного характера.

Для характеристики клеток Н. А. Шмелев и Э. Л. Вольфсон предлагают пользоваться тремя видами окраски: витальной, оксидазной и азур-эозиновой. Наиболее простой из них является окраска по способу Романовского азур-эозиновой смесью. Приготовленная краска наливается на фиксированный мазок на 6-8 минут, но не более. Затем препарат смывается водой и высушивается на воздухе. Процентное соотношение отдельных видов клеточных элементов вычисляется из подсчета 200 клеток.

Мазки из экссудата приготовляют по следующей методике: доставленная прозрачная жидкость центрифугируется (из мутных и тем более гнойных жидкостей препарат готовится без центрифугирования); после центрифугирования жидкость из пробирки быстро сливается и из осадка приготовляются мазки. Затем мазки высушивают на воздухе, фиксируют в метиловом спирту в течение 3-5 минут и окрашивают по Романовскому.

Н. А. Шмелев предлагает для исследования экссудатов пользоваться витальным способом окраски. Этот метод позволяет наиболее быстро и полноценно исследовать клетки в полостных жидкостях. Его преимущество перед техникой фиксированного мазка заключается, во-первых, в быстроте приготовления препарата, так как не нужно фиксировать и красить мазок; во-вторых, в большей сохранности клеток; в-третьих, витально окрашенный препарат позволяет лучше дифференцировать группу клеток с круглыми ядрами и базофильной протоплазмой.

По цитологической картине различают несколько типов плевральных жидкостей:

эозинофильный и эозинофильно-лимфоцитарный,
лимфоцитарно-эритроцитарный скудноклеточный; лимфоцитарный; лимфоцитарно-нейтрофильный,
нейтрофильно-серозный и гнойный,
мононуклеарно-моноцитарный, макрофаговый, мезотелиальный.

Эозинофильный экссудат наблюдается при туберкулёзных плевритах, особенно при пневмоплевритах. Эозинофилы могут являться преобладающим родом клеток в экссудатах. Однако в некоторых случаях эозинофилы бывают представлены в несколько меньшем проценте (10-20%). Остальные клетки составляют лимфоциты. Экссудат в этих случаях становится эозинофильно-лимфоцитарным. Наряду с эозинофилами и лимфоцитами, в них бывают представлены и гистиоциты, иногда базофильные нейтрофилы.

Эозинофильный экссудат образуется вскоре после наложения лечебного пневмоторакса, особенно после пережигания спаек. По клинической картине такой экссудат характеризуется благоприятным течением, склонен к быстрому исчезновению и не является препятствием к продолжению как искусственного пневмоторакса, так и таких вмешательств, как торакокаустика.

Лимфоцитарный тип экссудата представляет собой наиболее известную картину туберкулезной жидкости. В нем можно выделить несколько подтипов. В одних случаях острый период образования жидкости в плевре нередко сопровождается почти полным отсутствием клеток. При исследовании осадка после длительного центрифугирования можно обнаружить единичные эритроциты и лимфоциты.

В других случаях экссудат с самого начала богат клетками и состоит не только из лимфоцитов, но и других клеточных элементов — эозинофилов, моноцитов, гистиоцитов и нейтрофилов, т.е. наблюдается полиморфная картина. Этот тип экссудата Н. А. Шмелев описывает под названием лимфоцитарно-эозинофильного.

Лимфоцитарный экссудат, как скудноклеточный, так и обильно содержащий клетки, встречается и в остром периоде туберкулезных плевритов и пневмоплевритов, и в холодном. Третий подтип лимфоцитарного экссудата (лимфоцитарно-нейтрофильный) характеризуется значительной примесью нейтрофилов. Он является неблагоприятным по своему клиническому значению и представляет переход к следующей группе.

Нейтрофильный тип экссудата может быть как серозным, так и гнойным. Серозный выпот, содержащий нейтрофилы, представляет собой начальную фазу нагноения, это — микрогнойный экссудат. Рассасывание нейтрофильных экссудатов при пневмоплевритах, по наблюдениям Н. А. Шмелева, является большой редкостью, при поддержании же пневмоторакса нейтрофильный серозный экссудат переходит в макроскопически гнойный.

Гнойный экссудат по своему характеру бывает исключительно нейтрофилиным. Он отличается от серозно-гнойного выпота тем, что все нейтрофилы в гнойном экссудате находятся в состоянии дегенерации и значительной деструкции.

Мононуклеарный тип экссудатов состоит из моноцитов, гистиоцитов и клеток мезотелия. Моноцитов в экссудате может быть только выражением бистро преходящей фазы в течении экссудативного процесса. Он наблюдается при высыпании бугорков в плевре. При исследовании экссудата моноциты обнаруживаются в значительном количестве и располагаются обычно группами.

Макрофаговая реакция наблюдается главным образом при таких осложнениях, как кровоизлияние в плевральную полость, а также в незначительной степени при гнойных экссудатах туберкулезного характера. Мезотелиальные клетки обнаруживаются обычно наряду с макрофагами. Большое количество их наблюдается, однако, не при туберкулезе, а при таких заболеваниях, как новообразование.

Помимо цитологического исследования, экссудат подвергается также и бактериоскопическому исследованию на туберкулезные микобактерии. Для обнаружения туберкулезных микобактерий серозный экссудат длительно центрифугируется, затем верхний слой сливается, из осадка делают мазки и подвергают микроскопированию.

При отрицательных бактериоскопических результатах следует прибегать к исследованию экссудата методом флотации. Последний флотируется также, как и мокрота, при количествах от нескольких капель до 15-20 мл.

Исследование плевральной жидкости

Анализ мокроты

Цель занятия:изучить основные лабораторные методы диагностики заболеваний органов дыхания (исследование плевральной жидкости, исследование мокроты); научиться интерпретировать результаты этих исследований.

Практические навыки: уметь производить макроскопическое и микроскопическое исследования плевральной жидкости и мокроты; уметь интерпретировать результаты обследования.

Плевральная пункция

Плевральную пункцию производят для удаления жидкости из плевральной полости, определения характера выпотной жидкости с целью уточнения диагноза и введения в плевральную полость лекарственных веществ.

Проводят плевральную пункцию в VII-VIII межреберьях по верхнему краю ребра между задней подмышечной и лопаточной линиями (в месте наибольшей тупости). Перед пункцией проводят обработку манипуляционного поля йодом и спиртом, а затем местную анестезию. Прокол производят специальной иглой с надетой на нее резиновой трубкой с зажимом (для предупреждения попадания воздуха в плевральную полость). Шприцом, присоединенным к резиновой трубке, после снятия зажима производят извлечение плевральной жидкости.

При удалении значительного количества жидкости используют аппарат Потена. Первоначально удаляют не более 800-1200 мл жидкости, т. к. извлечение большого количества приводит к быстрому смещению органов средостения в большую сторону и может сопровождаться коллапсом.

По характеру выпотную жидкость разделяют на транссудат(невоспалительная жидкость) и экссудат (жидкость воспалительного характера).

Транссудат образуется:

• при заболеваниях сердца (недостаточность кровообращения по большому кругу, адгезивный перикардит);

• печени (циррозы, тромбоз воротной вены); почек (нефротический синдром различной этиологии);

• нарушении обмена электролитов, некоторых гормонов (альдостерона) и при других состояниях.

Экссудатсерозного и серозно-фибринозного характера наблюдается:

• при экссудативных плевритах туберкулезной или ревматической этиологии,

• серозно-гнойного или гнойного характера при бактериальном плеврите; гнилостный — из-за присоединения гнилостной флоры;

• геморрагический экссудат — при злокачественных новообразованиях и травматическом поражении плевры, инфаркте легкого, туберкулезе;

• хилезный — при затруднении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавления опухолью, увеличенными лимфоузлами; 5.

• хилезоподобный — вследствие серозного воспаления и обильного клеточного распада с жировым перерождением.

Лабораторное исследование плевральной жидкости

Макроскопическое исследование плевральной жидкости (характер, цвет, прозрачность, запах, относительную плотность).

Характер плевральной жидкости определяется на основании консистенции, цвета, прозрачности, исследования относительной плотности, а также химического исследования содержания белка и клеточного состава.

Цвет: транссудат обычно бледно-желтого цвета; серозный экссудат — бледно- или золотисто-желтый; гнойный — серовато-желтый или желто-зеленый; геморрагический — розовый, темно-красный или бурый; гнилостный — бурый; хилезный и хилезоподобный экссудаты напоминают разбавленное молоко.

Прозрачность: транссудат и серозный экссудат всегда прозрачны или немного опалесцируют. Остальные экссудаты мутны, помутнение обусловлено обилием лейкоцитов (гнойный и серозно-гнойный экссудаты), эритроцитов (геморрагический экссудат), капелек жира (хилезный экссудат), клеточного детрита (хилезоподобный экссудат).

Запах обычно отсутствует. Неприятный, зловонный запах имеет только гнилостный экссудат, он обусловлен распадом белка под действием ферментов анаэробной флоры.

Относительная плотность определяется с помощью урометра, ареометра, отградуированного в пределах от 1.000 до 1,050. В узкий цилиндр наливают 50 мл жидкости. Урометр медленно погружают в жидкость, стараясь не замочить часть, оставшуюся над жидкостью. Показания снимают по верхнему мениску, если жидкость мутная, и по нижнему мениску, — если жидкость прозрачная.

У транссудатов относительная плотность колеблется от 1,005 до 1,015; у экссудатов относительная плотность выше 1,015.

Химическое исследование плевральной жидкости сводится к определению белка. В транссудате содержится 5-30 г/л белка, в экссудатах — более 30 г/л. Для отличия транссудатов от экссудатов предложена проба Ривальты: 100-200 мл дистиллированной воды в цилиндре подкисляют 2-3 каплями ледяной уксусной кислоты и добавляют по каплям исследуемую жидкость. Падающая капля образует помутнение в виде белого облачка, опускающегося до дна сосуда, если исследуемая жидкость — экссудат (вследствие свертывания серозомуцина под влиянием уксусной кислоты). Помутнение не образуется или оно бывает незначительным и быстро растворяется, если исследуемая жидкость — транссудат. Большое количество фибриногена (0,5-1,0 г/л) в экссудате обусловливает его способность к самопроизвольному свертыванию.

Микроскопическое исследование плевральной жидкости

Микроскопическое исследование производят после предварительного центрифугирования, при этом исследуют препараты в нативном виде (неокрашенные) под покровным стеклом и препараты, окрашенные по Романовскому — Гимзе. Среди клеточных элементов различают элементы крови (эритроциты, лейкоциты различных видов) и тканевые клетки (макрофаги, мезотелиальные клетки и др.).

Эритроциты имеются в плевральной жидкости в небольшом количестве (до 15 в поле зрения). Они попадают в жидкость вследствие прокола. В геморрагическом экссудате эритроцитов очень много, они обычно покрывают все поле зрения.

Лейкоциты в небольшом количестве (до 15-20 в поле зрения) содержатся всегда в транссудатах. В экссудатах, особенно гнойных, они встречаются в большом количестве, при этом определяются все виды лейкоцитов, содержащихся в крови.

Нейтрофилы обнаруживают в любых экссудатах, при благоприятном течении воспалительного процесса число их постепенно уменьшается, при неблагоприятном (развитие гнойного воспаления) — резко возрастает. В гнойных экссудатах они являются преобладающими клетками, причем встречаются различные их формы (неизмененные и дегенеративные). При благоприятном течении количество дегенеративных форм уменьшается, увеличивается число активных нейтрофилов.

Лимфоциты имеются в транссудатах в небольшом количестве (до 10-15 в поле зрения) и в каждом экссудате. В серозных экссудатах в разгар заболевания они превалируют в цитологической картине, составляя до 80-90% всех лейкоцитов. Большое количество лимфоцитов содержится также в хилезных экссудатах.

Эозинофилы могут встречаться в серозных, геморрагических экссудатах различной этиологии (ревматические, туберкулезные, посттравматические в стадии рассасывания и др.). При эозинофильных плевритах количество эозинофилов составляет до 30-80% всех клеточных элементов.

Макрофаги обнаруживаются при гнойных, геморрагических экссудатах.

Мезотелий (покровный эпителий) обнаруживается в транссудатах большой давности при заболеваниях почек и сердца и может превалировать над другими элементами, кроме того клетки мезотелия в небольшом количестве можно обнаружить в начальной стадии и в период резорбции экссудатов, а в значительном количестве они иногда встречаются при опухолях, особенно канцероматозе серозных оболочек.

Плазматические клетки могут определяться в значительном количестве при затяжных воспалительных процессах в серозном или гнойном экссудате, а также в период рассасывания раневого геморрагического экссудата.

Полибласты — тканевые клетки различной величины встречаются в гнойных экссудатах.

Клетки злокачественных опухолей обнаруживаются при канцероматозе плевры вследствие первичного (при мезотелиоме) или вторичного (прорастание из соседних и метастазирование из удаленных органов, лимфогрануломатоз) поражения. Цитологическая диагностика рака основывается на обнаружении конгломератов атипичных (злокачественных) клеток.

Жироперерожденные клетки появляются в хилезоподобных экссудатах.

Жировые капли встречаются в большом количестве в хилезных экссудатах, наблюдаются также при хроническом воспалении серозных оболочек, сопровождающемся обильным клеточным распадом с жировым перерождением (хилезоподобный экссудат).

Кристаллы жирных кислот, гематоидина встречаются при гнойных и гнилостных экссудатах.

Кристаллы холестерина появляются при холестериновых экссудатах, которые наблюдаются довольно редко при застарелых осумеованных выпотах плевральной полости, чаще туберкулезной этиологии. Иногда в небольшом количестве встречаются в гнойных экссудатах.

Читайте также: