Инструкция по учету больных активным туберкулезом

Как проводят учет больных туберкулезом?

Все лица, состоящие на учете участкового фтизиатра, распределяются на 7 групп.

Какие больные составляют нулевую группу?

Нулевая группа — дифференциально-диагностическая. Для исключения туберкулезного процесса больные этой группы наблюдаются 6—8 месяцев. Роль участковой медсестры по обслуживанию лиц этой группы заключается в своевременном привлечении их в диспансер на обследование (в течение 3—7 дней с момента оповещения о первично выявленном больном).

Какие больные составляют первую группу?

I группа состоит из больных с клинически активными процессами различной распространенности,' нередко сопровождающимися бацилловыделением, и подразделяется на 2 подгруппы:

За больными должно быть организовано постоянное наблюдение в диспансере и на дому по предварительно разработанному плану с учетом индивидуальных особенностей течения процесса,-материально-бытовых условий, производственной и социальной обстановки. Применяют все современные виды лечения, включая и хирургические.

Контроль за проведением антибактериальной терапии в домашних условиях, привлечение на лечение в диспансер возложены на участковую медсестру, которая несет ответственность за эту работу.

Больные этой группы должны посещать диспансер не реже 1 раза в месяц.

Какие больные составляют вторую группу?

П группа формируется из больных, переведенных из I группы в связи с затиханием активного туберкулеза органов дыхания. Возможность обострения процесса у них не исключена. В связи с этим необходимо тщательное, систематическое наблюдение фтизиатра и своевременное привлечение в диспансер больного, что входит в обязанности участковой медсестры. В диспансере больному проводятся 2 раза в году 2—3-месячные профилактические курсы антибактериального лечения в сочетании с общеукрепляющими средствами и витаминами. Контроль за лечением больных осуществляет участковая медсестра. Частота посещения диспансера больными этой группы — 1 раз в 3 месяца, в период профилактических курсов — не реже 2 раз в месяц.

Какие больные составляют третью группу?

III группа состоит из лиц с неактивным туберкулезом органов дыхания, переведенных из I и П групп для наблюдения за стойкостью выздоровления. Лечебно-профилактические мероприятия сводятся к проведению общеукрепляющих процедур, противорецидивного 2-месячного курса лечения 1—2 раза в году, оздоровления в санаториях и профилакториях.

Частота посещения диспансера — 1 раз в 6 месяцев.

Какие больные составляют четвертую группу?

Контакт может быть: 1) тесным бытовым (семейным), контакт в комнате, в общежитии; 2) квартирным; 3) производственным — на предприятиях, а также контакт по характеру работы (персонал туберкулезных учреждений).

Наблюдение в этой группе продолжается в течение всего срока контакта с бацилловыделителем. После смерти или выезда бацилловыделителя, «контакты> наблюдаются еще 2 года.

Какие больные составляют пятую группу?

V группа — внелегочный туберкулез. В зависимости от фазы процесса V группа делится на VA (соответствует I группе), VB (соответствует II группе).

Какие больные составляют шестую группу?

VI группа — инфицированные туберкулезом — введена для детей и подростков, у которых выявлен вираж туберкулиновых проб или имеются гиперергические реакции на туберкулин. Им проводят химиопрофилактику в сочетании с общеукрепляющими мероприятиями сроком не менее 3—4 месяцев, уделяя большое внимание режиму питания.

Какие больные составляют седьмую группу?

УН группа — группа лиц с повышенным риском рецидива туберкулеза или заболевания им. У этих больных имеются большие остаточные изменения в легких. В эту же группу входят лица, взятые на учет впервые, однако также имеющие большие изменения в легких (пневмосклероз, цирроз). В этой группе проводятся общие оздоровительные мероприятия, направленные на повышение сопротивляемости организма к туберкулезу, а при появлении факторов, способствующих ослаблению сопротивляемости организма, необходимо проводить курсы химиопрофилактики. Частота посещений диспансера 1 раз в год.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ КОНТИНГЕНТОВ ДЕТЕЙ

И ПОДРОСТКОВ, СОСТОЯЩИХ НА УЧЕТЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ

УЧРЕЖДЕНИЙ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Группа/ подгруппа учета

Периодичность посещений врача больным или больного врачом

Срок наблюдения в группе учета

Лечебно-диагностические и профилактические мероприятия

Критерии эффективности диспансерного наблюдения

Дети и подростки, нуждающиеся:

- в уточнении характера туберкулиновой чувствительности;

- в диагностике и уточнении активности туберкулеза

Определяется методикой диагностики

Не более 3 месяцев

Комплекс диагностических методов в (условиях стационара или диспансера)

Диагностика активности туберкулезных изменений в органах дыхания.

Установление диагноза или этиологии аллергии к туберкулину

Первая группа (активный туберкулез)

Больные с распространенным и осложненным туберкулезом

При амбулаторном лечении - не реже 1 раза в 10 дней, после стационарного или санаторного лечения - не реже 1 раза в месяц

Не более 24 месяцев с момента взятия на учет

Комплексный основной курс лечения; при наличии показаний - хирургическое лечение, санаторное лечение.

Посещение общей школы разрешается только после окончания основного курса лечения

Перевод во II группу не более 10% всех больных с активным туберкулезом.

Перевод в III-Б подгруппу лиц с туберкулезной интоксикацией, ограниченными процессами и малыми формами туберкулеза в 95% случаев в сроки до 9 месяцев.

Отсутствие летальности от туберкулеза

Больные с малыми и неосложненными формами туберкулеза

Не более 9 месяцев с момента взятия на учет

Вторая группа (активный туберкулез с хроническим течением)

Больные с хроническим течением туберкулеза, нуждающиеся в продолжении лечения

Определяется состоянием больного и проводимым лечением

Длительность наблюдения не ограничена

Индивидуализированная комплексная химиотерапия с учетом лекарственной чувствительности МБТ, хирургическое и санаторное лечение, дополнительные оздоровительные мероприятия.

Посещение общей школы не разрешается

Перевод 80% больных в III-Б подгруппу через 12 месяцев

Третья группа (риск рецидива туберкулеза)

Впервые выявленные лица с остаточными посттуберкулезными изменениями

Не реже 1 раза в 3 мес.; в период противорецидивных курсов - в зависимости от методики их проведения

Не более 12 месяцев

Комплексное обследование не реже 1 раза в 6 месяцев.

Проведение противорецидивных курсов химиотерапии - по показаниям.

Мероприятия по социально-трудовой реабилитации.

Посещение общей школы разрешается

Отсутствие реактивации туберкулеза.

Перевод под наблюдение поликлиники общей лечебной сети по месту жительства 90% контингента III группы через 24 месяца

Лица, переведенные из I, II,

Не более 24 мес.

Лиц с выраженными остаточными изменениями, переведенных из I и II групп, наблюдают до перевода в диспансерное отделение для взрослых

Четвертая группа (контакты)

- Дети и подростки всех возрастов, состоящие в бытовом (семейном, родственном, квартирном) контакте с больными активной формой туберкулеза с бактериовыделением, а также с бактериовыделителями, выявленными в детских и подростковых учреждениях.

- Дети и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений

Не реже 1 раза в 6 месяцев.

В период профилактического лечения - в зависимости от методики его проведения

Весь период контакта и не менее 1 года с момента прекращения активности туберкулезного процесса у больного.

Для лиц, контактировавших с умершим от туберкулеза больным, - 2 года

Комплексное обследование 2 раза в год.

Режим и методика химиотерапии определяются индивидуально с учетом факторов риска.

Общеукрепляющие мероприятия, способствующие повышению иммунитета, в т.ч. санаторное лечение

Отсутствие заболевания туберкулезом в процессе наблюдения и в течение 2 лет после профилактических мероприятий

- Дети из контакта с больными активным туберкулезом без бактериовыделения.

- Дети из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных

Пятая группа (осложнения после противотуберкулезных прививок)

Больные с персистирующей и диссеминированной БЦЖ-инфекцией, включая поражение костно-суставной системы, гнойно-казеозные лимфадениты (с поражением 2 и более групп)

Определяется состоянием больного и проводимым лечением, но не реже 1 раза в 10 дней

Длительность наблюдения не ограничена

Комплексный основной курс лечения.

При наличии показаний - хирургическое лечение.

Мероприятия по медико-социальной реабилитации.

Посещение общих детских учреждений разрешается

Перевод в V-B группу 20% от всех впервые выявленных больных.

Достижение медицинской и социально-трудовой реабилитации

Больные с ограниченными и локальными поражениями: гнойно-казеозный лимфаденит одной группы, лимфадениты без свища, холодный абсцесс, язва, инфильтрат размером более 1 см, растущий келоидный рубец

Определяется состоянием больного и проводимым лечением, но не реже 1 раза в месяц

Не менее 12 месяцев

Лица с неактивной БЦЖ-инфекцией:

- впервые выявленные лимфаденит в фазе кальцинации, нерастущий келоидный рубец;

- переведенные из V-A и V-Б групп

Не реже 1 раза в 6 месяцев.

В период профилактического лечения определяется методикой его проведения

Длительность наблюдения не ограничена

Шестая группа (повышенный риск заболевания туберкулезом)

Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций)

Не реже 1 раза в 6 месяцев.

В период лечения определяется методикой его проведения

Не более 1 года.

При наличии медико-социальных факторов риска, а также для лиц, контактировавших с больным, умершим от туберкулеза, - 2 года

Комплексное обследование 2 раза в год.

Режим и методику химиотерапии определяют индивидуально с учетом факторов риска

Отсутствие заболеваний туберкулезом

Дети и подростки, ранее инфицированные, с гиперергической реакцией на туберкулин.

Дети и подростки из социальных групп риска с выраженными реакциями на туберкулин

Дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью

Примечания. При выявлении активного туберкулеза, виража туберкулиновых реакций и гиперергии у детей и подростков необходимо обследование всех членов семьи в 2-недельный срок.

Медико-социальными факторами риска являются: отсутствие вакцинации БЦЖ при рождении, сопутствующая хроническая патология, наличие у источника инфекции устойчивых штаммов МБТ, социально-дезадаптированные, многодетные, малообеспеченные семьи, мигранты и беженцы.

1. Дети и подростки из I-A группы могут быть допущены в коллективы при наличии следующих обязательных критериев: выраженная положительная динамика; отсутствие микобактерий туберкулеза при бактериоскопических исследованиях и 3-кратные отрицательные посевы на микобактерии туберкулеза; закрытие полостей распада.

2. Лица, у которых выявлено нарастание чувствительности к туберкулину, в течение первых 3 мес. наблюдаются в нулевой группе. В VI-B группу учета их переводят только при дальнейшем нарастании чувствительности или наличии медико-социальных факторов риска.

3. Больных активным туберкулезом при наличии анамнеза, клинико-рентгенологических и других данных, свидетельствующих о связи с противотуберкулезной вакцинацией, наблюдают в V-A и V-Б группах учета. В V-B группу их переводят после излечения только при сохранении остаточных посттуберкулезных изменений.

4. В I-A группе учета выделяют больных с распадом легочной ткани и бактериовыделением.

5. Остаточные посттуберкулезные изменения в органах дыхания у детей и подростков определяются как:

- незначительные: единичные кальцинаты в лимфатических узлах и легких, фиброз в пределах одного сегмента;

- умеренно выраженные: мелкие кальцинаты в нескольких группах лимфатических узлов, группа плотных и кальцинированных очагов в легких, фиброз в пределах доли или 1 - 2 сегментов в обоих легких;

- выраженные: массивная кальцинация в нескольких группах внутригрудных лимфатических узлов, очаги в легких, пневмосклероз в 2 - 3 долях или в 1 доле с наличием бронхоэктазов.

В 1887 г. в шотландском городе Эдинбурге был открыт первый противотуберкулёзный диспансер (от французского слова dispenser - избавлять, освобождать). Впервые это новое учреждение стало оказывать больным не только медицинскую, но и социальную помощь. "Эдинбургская система" получила впоследствии распространение в других европейских странах.

Противотуберкулёзный диспансер (ПТД) - основа отлаженной десятилетиями системы оказания помощи больным туберкулёзом в Российской Федерации. Это учреждение обеспечивает не только лечение, но также учёт и наблюдение за больными на амбулаторном этапе, анализ эпидемиологической ситуации, планирование противотуберкулёзных мероприятий, подготовку кадров.

В структуре ПТД могут быть выделены диспансерное отделение, стационар (диагностическое, терапевтическое, хирургическое и другие отделения), клинико-диагностическая и бактериологическая лаборатории, кабинеты: рентгеновский, эндоскопический, функциональной диагностики, физиотерапевтический, аэрозольный, а также дневной стационар, положение о котором закреплено Приказом МЗ РФ № 50 от 25.03.93 "Об организации дневного туберкулёзного стационара", санаторий-профилакторий и лечебно-трудовые мастерские.

Самая приближенная к населению структура, оказывающая противотуберкулёзную помощь, - фельдшерско-акушерский пункт (ФАП), играющий особо важную роль в борьбе с туберкулёзом на селе. На один ФАП, как правило, приходится немного больных туберкулёзом, что позволяет проводить все необходимые противотуберкулёзные мероприятия. На ФАП хранят дубликат флюорографической картотеки, фельдшер участвует в подготовительных мероприятиях и проведении выездной флюорографии, ведёт санитарно-просветительную работу. Он обязан направлять в туберкулёзный кабинет центральной районной больницы лиц с подозрением на клинические проявления туберкулёза. На каждого больного туберкулёзом, проживающего на участке, заводят учётную форму, при динамическом наблюдении - дубликат контрольной карты диспансерного наблюдения.

Для удобства больные разделены на группы диспансерного учёта, или контингента. Каждая группа имеет конкретный перечень обязательных мероприятий.

1. Взрослых пациентов, подлежащих учёту в ПТД, распределяют на следующие группы.

• 0 (нулевая) группа - лица с туберкулёзом органов дыхания сомнительной активности. Рентгенологическое обследование проводят при зачислении в группу, а в дальнейшем 1 раз в 2 мес. Бактериоскопию и посев выполняют перед зачислением, затем 1 раз в 2-3 мес.
• I группа - больные активным туберкулёзом органов дыхания.
  - I-A подгруппа - больные с впервые диагностированным процессом, обострением или рецидивом. Рентгенологическое обследование проводят перед зачислением в группу, 1 раз в 2 мес. до прекращения бактериовыделения, рассасывания инфильтрации и закрытия каверны, после этого 1 раз в 3-4 мес. до перевода во II группу. Бактериоскопия и посев - при зачислении, 1 раз в месяц при наличии бактериовыделения, а затем 1 раз в 2-3 мес.
  - 1-Б подгруппа - хронический туберкулёзный процесс, продолжающийся более 2-х лет. Рентгенологическое обследование - при проведении лечебных мероприятий 1 раз в 2 мес., при ремиссии - 1 раз в 3-6 мес. Бактериоскопия и посев при проведении лечения - не реже 1 раза в 2-3 мес., при ремиссии - 1 раз в 6 мес.
• II группа - больные с затихающим активным туберкулёзом органов дыхания; Рентгенологическое обследование - 1 раз в 3 мес., бактериоскопия и посев - не реже 1 раза в 3 мес.
• III группа - лица с клинически излеченным туберкулёзом органов дыхания. Рентгенологическое обследование - 1 раз в 6 мес., бактериоскопия и посев - не реже 1 раза в 6 мес.
• IV группа - лица, находящиеся в контакте с бактериовыделителями (в т.ч. работники противотуберкулёзных учреждений) или сельскохозяйственными животными, больными туберкулёзом. Флюорография - не реже 1 раза в 6 мес. Выявление при рентгенографии каких-либо изменений у лиц, бывших в контакте с бактериовыделителем, - показание для проведения компьютерной томографии (КГ) органов грудной клетки. Бактериоскопия и посев - при подозрении на туберкулёз лёгких.
• V группа - больные с внелёгочным туберкулёзом и лица, излеченные от него. Рентгенологическое и бактериологическое обследования проводят как в IV группе.
• VII группа - лица с остаточными изменениями после излеченного (в т.ч. спонтанно) туберкулёза органов дыхания, с повышенным риском его реактивации. Рентгенологическое и бактериологическое обследования проводят перед зачислением в группу, а затем - не реже 1 раза в год.

2. При диспансерном наблюдении детей и подростков существует ещё VI группа, в неё входят дети и подростки с повышенным риском заболевания туберкулёзом, отобранные для наблюдения по результатам туберкулинодиагностики.

Также есть особенности наблюдения и в других группах. Врачу общей практики важно знать, что больных активным лёгочным туберкулёзом наблюдают по I и II группам, а внелёгочным - по V-A и V-Б группам. Лица I группы диспансерного учёта с указанием в диагнозе БК (+) представляют эпидемиологическую опасность для окружающих.

Активный туберкулёз - процесс, при котором у больных бактериологически обнаруживают М. tuberculosis или гистологически выявляют типичные для туберкулёза изменения (гранулёмы), а также характерные для туберкулёза клинико-рентгенологические признаки.

Классификация туберкулёза в Российской Федерации выделяет следующие формы этого заболевания.

• Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков
• Первичный туберкулёзный комплекс
• Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов
• Диссеминированный туберкулёз
• Милиарный туберкулёз
• Очаговый туберкулёз лёгких
• Инфильтративный туберкулёз лёгких
• Казеозная пневмония
• Туберкулёма лёгких
• Кавернозный туберкулёз лёгких
• Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких
• Цирротический туберкулёз лёгких
• Туберкулёзный плеврит (в т.ч. эмпиема)
• Туберкулёз бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)
• Туберкулёз органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями лёгких (кониотуберкулёз)
• Туберкулёз мозговых оболочек и центральной нервной системы
• Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
• Туберкулёз костей и суставов
• Туберкулёз мочевых и половых органов
• Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки
• Туберкулёз периферических лимфатических узлов
• Туберкулёз глаза
• Туберкулёз прочих органов

Российская классификация предусматривает указание в диагнозе локализации и протяжённости процесса (в лёгких по долям и сегментам, а в других органах - по локализации поражения), фазы процесса (инфильтрации, распада, обсеменения либо рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления), а также наличия или отсутствия М. tuberculosis в материале - БК (+) или БК (-).

Рекомендовано также отметить типичные для туберкулёза осложнения: кровохарканье и лёгочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, лёгочно-сердечную недостаточность (ЛСН), ателектаз, амилоидоз, свищи бронхиальные или торакальные и др. По излечении туберкулёза принято описывать остаточные изменения, подразделяемые на малые и большие.

В России в настоящее время происходит переход на Международную классификацию болезней (МКБ) 10-го пересмотра. Раздел туберкулёза в МКБ-10 выглядит следующим образом.

ТУБЕРКУЛЁЗ (А15-А19) Внесённые изменения

Включены инфекции, вызванные М. tuberculosis и М. bovis

Исключены: - врождённый туберкулёз (Р37.0); - пневмокониоз, связанный с туберкулёзом (J65); - последствия туберкулёза (В90.); - силикотуберкулёз (J65).

А15 Туберкулёз органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически
А15.0 Туберкулёз лёгких, подтверждённый бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры
А15.1 Туберкулёз лёгких, подтверждённый только ростом культуры
А15.2 Туберкулёз лёгких, подтверждённый гистологически
А15.3 Туберкулёз лёгких, подтверждённый неуточнёнными методами
А15.4 Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, подтверждённый бактериологически и гистологически Исключён, если уточнён как первичный (А15.7)
А15.5 Туберкулёз гортани, трахеи и бронхов, подтверждённый бактериологически и гистологически
А15.6 Туберкулёзный плеврит, подтверждённый бактериологически и гистологически Исключён туберкулёзный плеврит при первичном туберкулёзе органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически (А15.7)
А15.7 Первичный туберкулёз органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически
А15.8 Туберкулёз других органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически А15.9 Туберкулёз органов дыхания неуточнённой локализации, подтверждённый бактериологически и гистологически

А16 Туберкулёз органов дыхания, не подтверждённый бактериологически или гистологически А16.0 Туберкулёз лёгких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований
А16.1 Туберкулёз лёгких без проведения бактериологического и гистологического исследований
А16.2 Туберкулёз лёгких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
А16.3 Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении Исключён туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, уточнённый как первичный (А16.7)
А16.4 Туберкулёз гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
А16.5 Туберкулёзный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении Исключён туберкулёзный плеврит при первичном туберкулёзе органов дыхания
(А16.7) А16.7 Первичный туберкулёз органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
А16.8 Туберкулёз других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
А16.9 Туберкулёз органов дыхания неуточнённой локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

А17+ Туберкулёз нервной системы
А17.0+ Туберкулёзный менингит (G01*)
А17.1+ Менингеальная туберкулёма (G07*)
А17.8+ Туберкулёз нервной системы других локализаций
А17.9+ Туберкулёз нервной системы неуточнённый (G99.8*)

А18 Туберкулёз других органов
А18.0+ Туберкулёз костей и суставов
А18.1+ Туберкулёз мочеполовых органов
А18.2 Туберкулёзная периферическая лимфаденопатия Исключены: туберкулёз лимфатических узлов: брыжеечных и ретроперитонеальных (А 18.3); внутригрудных (А15.4, А16.3); туберкулёзная трахеобронхиальная аденопатия (А 15.4, А 16.3)
А18.3 Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
А18.4 Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки Исключены: красная волчанка (L93.-) системная красная волчанка (М32.-) А18.5+ Туберкулёз глаза Исключена волчанка века обыкновенная (А 18.4)
А18.6+ Туберкулёз уха Исключён туберкулёзный мастоидит (А18.0+) А18.7+ Туберкулёз надпочечников (Е35.1*)
А18.8+ Туберкулёз других уточнённых органов

А19 Милиарный туберкулёз Включены: туберкулёз генерализованный; диссеминированный туберкулёзный полисерозит
А19.0 Острый милиарный туберкулёз одной уточнённой локализации
А19.1 Острый милиарный туберкулёз множественной локализации
А19.2 Острый милиарный туберкулёз неуточнённой локализации
А19.8 Другие формы милиарного туберкулёза
А19.9 Милиарный туберкулёз неуточнённой локализации

Диспансерная группировка. При отнесении состоящего на диспансерном учете лица в соответствующую группу наблюдения принимаются во внимание в первую очередь:

• 1) клинико-анатомическая форма, фаза процесса;
• 2) наличие бактериовыделения;
• 3) характер и объем остаточных изменений;
• 4) факторы, отягощающие течение заболевания и его прогноз.

Отягощающими принято считать факторы, способные ослабить сопротивляемость организма туберкулезной инфекции, например некоторые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, перенесенная резекция желудка, заболевания легких пылевой этиологии, психические расстройства, в частности шизофрения), алкоголизм, наркомания, беременность, роды, аборты, лактация, а также неблагоприятные условия труда и быта. Наличие отягощающих факторов имеет определенное прогностическое значение и диктует известную осторожность при решении вопроса о переводе больного в неактивную группу или о снятии бактериовыделителя с эпидемиологического учета.

Первая группа состоит из двух подгрупп (IA, IБ). В подгруппу IA входят больные с впервые установленным диагнозом туберкулеза, а также с обострением или рецидивом после ранее проведенного эффективного лечения. К подгруппе IБ относятся больные, у которых вследствие несвоевременного выявления или неполноценно проведенного либо неэффективного лечения сформировался хронический туберкулезный процесс. В свою очередь подгруппа IБ делится на две категории:

• 1) больные хроническими деструктивными формами туберкулеза легких при наличии бактериовыделения и каверн свыше 2 лет;
• 2) больные, не выделяющие микобактерии туберкулеза при наличии осумкованной эмпиемы или туберкуломы в фазе распада.

Больные подгруппы IA при отсутствии отягощающих факторов могут быть переведены во II группу учета после эффективного завершения основного курса химиотерапии или через год после успешно проведенной операции резекции легкого. Лица с малыми формами туберкулеза легких без распада и бактериовыдеЛения при полном рассасывании или небольших остаточных изменениях и при отсутствии симптомов активности процесса могут быть переведены из I непосредственно в III группу учета. Больные подгруппы IБ, не состоящие на учете бактериовыде-лителей, переводятся во II группу не ранее чем через год после ликвидации полости распада или эмпиемы. Бывшие бактериовыделители снимаются с эпидемиологического учета через 9—12 мес после исчезновения микобактерий в мокроте и закрытия полости распада. При наличии отягощающих обстоятельств или плохом заживлении больные продолжают состоять на учете еще 1—2 года, чтобы можно было многократными исследованиями (в том числе обязательны посевы) доказать стойкость абациллиро-вания.

В ходе наблюдения за больными, отнесенными к подгруппе IA, рекомендуется производить рентгенограммы каждые 2 мес, а определение лекарственной чувствительности в ходе химиотерапии — каждые 3 мес. У больных, состоящих в подгруппе IБ, рентгенография производится I раз в 3—6 мес, а лекарственная чувствительность микобактерий определяется 1 раз в год, но в периоде проведения химиотерапии — каждые 3 мес.

Вторая группа учета. В нее включают больных, у которых наблюдается тенденция к затиханию процесса и излечению, но процесс еще полностью не потерял своей активности. Сюда в первую очередь относятся больные очаговыми формами, являющиеся, как правило, доброкачественными и излечимыми, а также с диссеминирован-ными формами, туберкуломами, больные, перенесшие хирургическое вмешательство — с выраженными репаратив-ными явлениями (фазы рассасывания и уплотнения). Эти больные также нуждаются в систематическом наблюдении и проведении лечебно-профилактических и общеоздоровительных мероприятий, так как благоприятное течение процесса на определенном этапе хотя и указывает на хороший прогноз, но не является полной гарантией против возможности его обострения и прогрессирования. Этим больным рекомендуется проведение коротких 2—3-месячных (обычно весной и осенью) курсов химиотерапии в амбулаторных или санаторных условиях. Они должны посещать диспансер не реже 1 раза в 3 мес, а во время проведения курса лечения — не реже 2 раз в месяц. В ходе наблюдения больных II группы следует проводить: рентгенографическое обследование 1 раз в 3—6 мес; исследование на бактериовыделение 1 раз в 3 мес методом бактериоскопии, а у выделявших в прошлом микобактерии туберкулеза или имевших полость распада, кроме того, не реже 1 раза в год методом посева.

При отсутствии явлений активности и отягощающих факторов больные с малыми остаточными изменениями наблюдаются во II группе обычно в течение 1 года. Но при больших остаточных изменениях или при наличии отягощающих факторов, а также у больных, перенесших хронический деструктивный процесс, срок наблюдения во II группе удлиняется еще на 1 год. Это относится также к больным старше 50 лет, так как для этого возраста характерно более медленное развитие репаративных процессов. Больные с крупными туберкуломами (больше 4 см в диаметре) остаются во II группе под многолетним наблюдением. До перевода в III группу больной должен быть тщательно обследован с применением рентгенографии (при необходимости и томографии) и лабораторных анализов; особенно важно исследование мокроты или промывных вод трахеи (посев). При столь подробном исследовании иногда вскрываются признаки активности, которые могли ускользнуть от лечащего врача при текущем наблюдении. Заочный перевод больных в III группу, в течение длительного времени не посещающих диспансер, недопустим. Если у больного, состоящего на учете во II группе, наступает обострение процесса, он должен быть переведен в I группу.

Третья группа учета. В III группу учета включают больных с неактивными туберкулезными изменениями в легких, переведенных из I и II групп. Вопрос о неактивном излеченном туберкулезе легких, в том числе и вопрос о контингенте III группы учета, приобретает в настоящее время особенно важное значение по следующим причинам: неактивные туберкулезные изменения являются довольно частым источником рецидива; частота рецидивов, их предупреждение и своевременное выявление представляет собой предмет постоянной заботы диспансера и один из существенных показателей его деятельности; благодаря высокой эффективности комплексной терапии туберкулеза число излечиваемых больных увеличивается и наблюдение за ними становится трудоемкой и сложной работой, направленной на проверку устойчивости выздоровления, предупреждение рецидива и своевременное распознавание такового. Реконвалесценты посещают диспансер не реже 2 раз в год. Они должны быть предупреждены о том, что в случае ухудшения самочувствия им следует без промедления явиться к лечащему врачу. Эти лица должны соблюдать режим, диету. Им противопоказаны профессии, связанные с вдыханием газов, пыли или с неблагоприятными метеорологическими условиями. В ходе наблюдения они подвергаются рентгенографии не реже 1 раза в 6 мес. Исследование на микобактерии проводится каждое полугодие методом бактериоскопии, а у лиц, имевших в прошлом полость распада или выделявшим микобактерии,— не реже 1 раза в год методом посева.

В III группе учета выделяют две подгруппы: подгруппа IIIA с большими остаточными изменениями и подгруппа IIIБ с малыми остаточными изменениями. При наличии больших остаточных изменений или отягощающих факторов (особенно при их сочетании) рекомендуется проводить 2-месячный противорецидивиый курс химиотерапии 1—2 раза в год в амбулаторной обстановке (по показаниям — в условиях санатория). Относящихся к подгруппе IIIA следует держать на учете в III группе 3—5 лет, после чего их переводят в VII группу (VIIA), а состоящие в подгруппе IIIБ находятся в III группе 1 год, после чего они могут быть сняты с учета. В случае наступления рецидива заболевшего немедленно переводят из III в I группу.

Пятая группа учета. К V группе относятся больные внелегочными локализациями туберкулеза (туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, кожи, периферических лимфатических узлов и др.), которые состоят на особом учете, но должны быть также известны участковому фтизиатру. Последнее необходимо для своевременного выявления у этих больных возможного поражения органов дыхания. При сочетании туберкулеза легких с внелегочной локализацией туберкулеза отнесение больного к той или иной группе учета зависит от того, в каком органе проявление болезни является более активным.

V группа делится на 3 подгруппы (VA, VБ, VВ); В подгруппу VA включают больных активной формой внелегочного туберкулеза, нуждающихся в проведении лечебно-профилактических мероприятий, направленных на излечение и восстановление трудоспособности больного и санацию очага туберкулезной инфекции. Больные внелегочными локализациями, выделяющие микобактерии туберкулеза (например, с мочой при поражении почек или гноем при свищевых формах костно-суставного или туберкулеза лимфатических узлов), состоят на учете бак-териовыделителей. К подгруппе VБ относятся больные затихающим активным внелегочным туберкулезом, переведенные из подгруппы VA. В подгруппе VB состоят лица с неактивными внелегочными изменениями туберкулезной этиологии либо переведенные из подгруппы VA в VБ или же взятые на учет по поводу неактивных изменении в различных органах.

Частота посещения диспансера и сроки наблюдения состоящих в V группе и ее подгруппах определяются соответствующими специалистами с учетом течения процесса и проводимого лечения. Все больные с внелегочными локализациями (равно как и излеченные) при отсутствии у них легочного процесса подлежат клинико-рентгенологическому контролю участкового фтизиатра не реже 1 раза в полугодие.

Наличие VII группы учета означает значительное увеличение контингентов диспансерного наблюдения. Однако многочисленные наблюдения советских и зарубежных исследователей подтверждают полную обоснованность контроля за лицами, включаемыми в эту группу. В современных условиях примерно 60% заболеваний активным туберкулезом в городах выявляется при рентгенологическом обследовании. При сплошном флюорографическом обследовании выраженные остаточные изменения в легких туберкулезного генеза были обнаружены среди городского населения в 4%, а среди сельского — в 7% случаев.

Нулевая группа учета. В так называемую нулевую группу (0) включают лиц с туберкулезными изменениями в легких при необходимости уточнения вопроса об их активности. Установление нулевой группы учета содействует уменьшению числа случаев гипердиагностики активного туберкулеза, которая, по данным Н. М. Рудого и соавт. (1977), в некоторых диспансерах достигала в 60-х годах 20% впервые выявленных больных, и гиподиагностики, которая доходила до 10%. Формирование контингента нулевой группы происходит в основном из выявленных при массовых обследованиях. Из включенных в нулевую группу лиц с туберкулезными изменениями сомнительной активности после проведенной пробной химиотерапии активность туберкулеза подтвердилась в 58%, а в 42% случаев изменения оказались неактивными. Длительность наблюдения в нулевой группе может быть различной, но не должна превышать 6 мес.