Геморрагические лихорадки рабочая тетрадь по практике
Тема: ГЛПС. Сыпной тиф.
Цели занятия: Изучить классификацию геморрагических лихорадок и общие признаки контагиозных вирусных геморрагических лихорадок (КВГЛ). На основании жалоб больного, анамнеза болезни, данных объективного осмотра, эпидемиологического анамнеза, лабораторных данных студенты должны научиться ранней диагностике ГЛПС, дифференциальной диагностике, тактике ведения больного и системе лечебных мероприятий.
В России имеет место гиподиагностика сыпного тифа и болезни Брилля–Цинссера, что при высоком уровне педикулеза среди групп риска представляет потенциальную опасность возникновения эпидемических вспышек.
На основе целенаправленного анализа жалоб больного, анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза, данных осмотра больного, лабораторного исследования студент должен уметь распознать сыпной тиф, решить вопрос о необходимости госпитализации и обосновать лечения
Продолжительность занятия:4 академических часа (180 мин).
Место проведения занятия – кафедра инфекционных болезней, учебные аудитории, палаты для больных.
Материально-техническое оснащение - таблицы, тестовый контроль, выписки из истории болезни, нормативные документы, фотослайды, копии эхо-грамм почек больных ГЛПС, клинико - диагностические задачи.
Хронометраж практического занятия
вводное слово ассистента-10 мин
тестовый контроль исходного уровня знаний – 15 мин
Решение ситуационных, клинико-диагностических задач- 35 мин
Заключение – 10 мин
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Клиническая классификация глпс (Сиротин б.З., 1977)
Острая сердечно-сосудистая недостаточность,
ОПН-уремия. Коллапс. Гипертоническая энцефалопатия. Кровоизлияния в мозг, гипофиз, надпочечники (мозговая, гипофизарная, надпочечниковая комы). Кровотечения. Пневмонии.
-мозговая, гипофизарная, надпочечниковая комы
Психозы. ОПН. Надрыв или разрыв коркового вещества почки.
Характеристика ГЛПС по степени тяжести:
легкая степень: температура до 38 в течение 3-4 дней, умеренная головная боль, кратковременное нарушение зрения, единичные гемморагии, тромбоцитопения не ниже 150 на 10 9 /л, снижение диуреза до 700 мл, протеинурия до 1 г/л, мочевина до 10 мкмоль/л, креатинин до 0,2 ммоль/л;
среднетяжелая степень: температура более 40 в течение 5-6 дней, выраженная головная боль, рвота нечастая, возможны признаки ИТШ 1 ст., геморрагии множественные на коже и слизистых, тромбоцитопения в пределах 150-100 на 10 9 /л, могут быть необильные кровотечения, олигоурия до 4-5 дней, протеинурия 1-3 г/л, мочевина 10-15 ммоль/л, креатинин 0,22-0,88 ммоль/л;
тяжелая степень: температура более 40 в течение 7 дней и более, интенсивная головная боль, частая рвота, ИТШ 2-3 ст., множественные кровоизлияния и кровотечения, тромбоцитопения менее 100 на 10 9 /л, олигоурия свыше 6 дней, протениурия более 3 г/л, мочевина более 20 ммоль/л, креатинин свыше 0,88 ммоль/л.
Диагностический алгоритм ГЛПС:
Эпидемиологический анамнез для жителей, проживающих в природном очаге (сезонность, профессиональный характер, возможный контакт с мышевидными грызунами - работа в условиях пылеобразования, алиментарный, контактный или смешанный путь заражения).
Инкубационный период от 7 до 45 дней
острое начало заболевания с повышения температуры до 39-40, выраженных проявлений общего токсикоза (нарастающая слабость, интенсивная головная боль, миалгии, нарушение сна, тошнота, рвота, менингизм, относительная брадикардия). Лихорадка длится до 8 суток, после снижения температуры состояние больных не улучшается.
нечеткость зрения, расплывчатость контуров предметов, мелькание мушек
упорные постоянные боли в пояснице и животе, сухость во рту, жажда, икота. Болям в животе предшествует типичная температурная реакция, чаще они присоединяются на 3-й день болезни.
характерный внешний вид больных: гиперемия кожи лица и шеи, одутловатость лица, пастозность век, гиперемия коньюктив, инъекция сосудов склер вплоть до кровоизлияния в коньюктиву (предгеморрагический период, период разгара болезни).
острая почечная недостаточность с 5-7 дня болезни.
резко положительный симптом Пастернацкого (5-6 день болезни). Проверять очень осторожно (предварительно проверяются болезненные точки в углу, образованном пересечением длинной мышцы спины и краем 12 ребра).
сознание чаще сохранено, могут быть менингеальные симтомы, ликвор нормальный или гемморрагический
снижение диуреза до олигоурии (менее 500 мл) и анурии (менее 50 мл), гипоизостенурия, гиперазотемия, повышение мочевины (более 8,0 мкмоль/л), креатинина (более 0,16 ммоль/л)
ОАК: лейкопения в начальном периоде, сменяющаяся лейкоцитозом, тромбоцитопения, плазматические клетки, увеличение СОЭ
ОАМ: высокая протеинурия, гематурия, цилиндрурия, дегенерированный канальцевый эпителий (клетки Дунаевского)
глазное дно (гиперемия, расширение и перисосочковый отек)
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Основные показатели Эхограмм почек:
отек почек, увеличение поперечных, переднезадних и продольных размеров обеих почек
нарушение кортико-медуллярной дифференциации
деформация зоны чашечно-лоханочного сегмента (ЧСЛ)
Клинические синдромы тяжелого течения ГЛПС:
Признаки энцефалопатии с явлениями отека и набухания головного мозга
В качестве клинической иллюстрации приводится случай тяжелого течения ГЛПС с абдоминальным синдромом (приложение № 4).
Осложнения при ГЛПС:
ИТШ развивается обычно в ранние сроки заболевания (4-6-ой дни болезни у 16 % с тяжелыми формами ГЛПС. Клиника появляется признаками выраженной гемодинамичесской недостаточности. Больные отмечают резкую слабость, головокружение. Наблюдается резкое падение артериального давления ниже 90/60 мм.рт.ст., тахикардия более 100 ударов в минуту.
ОПН рассматривается как проявление ГЛПС при тяжелом и среднетяжелом течении болезни. Как осложнение ОПН у больных ГЛПС расценивается в случае развития уремической стадии (комы). У больных на фоне резкого ухудшения самочувствия наступает заторможенность, вялость, нарушение сознания (сопор), беспокоит постоянная тошнота, упорная рвота, мучительная икота, наблюдаются фибриллярные подергивания мышц, психическое беспокойство, судороги, гиперрефлексия. В крови высокое содержание креатинина, мочевины и калия.
ДВС-синдром проявляется в последовательных стадиях от гиперкоагуляции до гипокоагуляции. Возникают полостные кровотечения и кровоизлияния в жизненно важные органы (гипофиз,надпочечники, мозг).
Спонтанный разрыв почек. Массивные кровоизлияния в паренхиму в сочетании с интерстициальным отеком создают гидродинамическое давление, превышающее сопротивление патологически измененных тканей организма.
Энцефалиты (Китай, 1988 г)
Неспецифические бактериальные осложнения (пневмония)
[youtube.player]1. Наиболее вероятный признак начального периода геморрагической лихорадки с почечным синдромом:
2. гриппоподобное начало
2. Измнения в биохимическом анализе крови в олигоурическом периоде геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС):
3. повышение уровня креатинина
5. повышение уровня трансаминаз
1. тромбоцитопеническая пурпура
2. менингококковая инфекция: менингококкцемия, осложненная ИТШ
3. крымская геморрагическая лихорадка
4. геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
5. омская геморрагическая лихорадка
4. Больной, 10 лет, поступает на 3-й день болезни с жалобами на повышение температуры, боли в икроножных мышцах. Эпид. анамнез: отец занимается разведением ондатр. Объективно: лицо гиперемировано, одутловатое. Сосуды склер инъецированы. В зеве - геморрагические точечные кровоизлияния. На боковой поверхности туловища петехиальная сыпь. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке, ЧСС -65 в мин., АД – 100/60 мм.рт.ст. ЭКГ: признаки диффузного поражения миокарда. ОАМ: белок-0,066 г/ л. Эр-10-12 в п/зр. Поставьте диагноз:
1. геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
3. крымская геморрагическая лихорадка
4. омская геморрагическая лихорадка
5. лихорадка Цуцугамуши
5.Больная 9 лет, поступает в стационар на 4-й день болезни с жалобами на слабость, боли в мышцах. Эпид анамнез: ребенок 2 недели назад ходил в турпоход, где ее укусил клещ. Кожные покровы и склеры субиктеричные; на туловище петехиальная сыпь. На верхних конечностях гематомы от инъекций. Сердечные тоны приглушены, ЧСС – 130 в мин, АД – 100/60 мм.рт.ст.Печень - + 4,0 см. Положительный симптом Пастернацкого. ОАМ: белок-0,066 г/л, Эр-5-6-8 в п/зр. Поставьтедиагноз:
1. крымская геморрагическая лихорадка
2. геморрагический васкулит
3. омская геморрагическая лихорадка
5. геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
6.Больная 9 лет, поступает в стационар на 4-й день болезни с жалобами на слабость, боли в мышцах. Эпид анамнез: ребенок 2 недели назад ходил в турпоход, где ее укусил клещ. Кожные покровы и склеры субиктеричные; на туловище петехиальная сыпь. На верхних конечностях гематомы от инъекций. Сердечные тоны приглушены, ЧСС – 130 в мин, АД – 100/60 мм.рт.ст.Печень - + 4,0 см. Положительный симптом Пастернацкого. ОАМ: белок-0,066 г/л, Эр-5-6-8 в п/зр.Поставьтедиагноз, назначьте обследование:
1.крымская геморрагическая лихорадка; кровь на гемокультуру, ИФА - IgM
2.крымская геморрагическая лихорадка; кровь на ПЦР, ИФА - IgM
3.крымская геморрагическая лихорадка; кровь на ПЦР, ИФА - IgG
4.геморрагическая лихорадка с почечным синдромом,кровь на ПЦР, ИФА - IgM
5.геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, кровь на ПЦР, ИФА - IgG
1. изоляция вируса, кровь на ПЦР в реальном времени, кровь на гемокультуру
2. изоляция вируса, кровь на ПЦР в реальном времени, кровь на ИФА - IgM
3. изоляция вируса, кровь на ПЦР в реальном времени, кровь на ИФА - IgG
4. изоляция вируса, кровь на ПЦР, кровь на ИФА - IgЕ
5. коагулограмма, кровь на ПЦР в реальном времени, кровь на ИФА - IgG
8.Больная 9 лет, поступает в стационар на 4-й день болезни с жалобами на слабость, боли в мышцах. Эпид анамнез: ребенок 2 недели назад ходил в турпоход, где ее укусил клещ. Кожные покровы и склеры субиктеричные; на туловище петехиальная сыпь. На верхних конечностях гематомы от инъекций. Сердечные тоны приглушены, ЧСС – 130 в мин, АД – 100/60 мм.рт.ст.Печень - + 4,0 см. Положительный симптом Пастернацкого. ОАМ: белок-0,066 г/л, Эр-5-6-8 в п/зр.Поставьтедиагноз, назначьте обследование:
1.предположительный случай геморрагической лихорадки с почечным синдромом
2.предположительный случай крымской геморрагической лихорадки
3.вероятный случай крымской геморрагической лихорадки
4.подтвержденный случай крымской геморрагической лихорадки
5.вероятный случай геморрагической лихорадки с почечным синдромом
1.предположительный случай геморрагической лихорадки с почечным синдромом
2.предположительный случай крымской геморрагической лихорадки
3.вероятный случай крымской геморрагической лихорадки
4.подтвержденный случай крымской геморрагической лихорадки
5.вероятный случай геморрагической лихорадки с почечным синдромом
[youtube.player]| страница | 8/11 |
| Дата | 26.08.2015 |
| Размер | 2,54 Mb. |
Б) студент должен уметь:
2. Обосновать предварительный диагноз.
3. Составить план обследования.
4. Составить план лечения.
Звенья эпидпроцесса при геморрагических лихорадках.
Назвать периоды течения ГЛПС.
Клиника лихорадочного периода ГЛПС.
Клиника полиурического периода ГЛПС.
Клиника олигурического периода ГЛПС.
Лабораторная диагностика.
Принципы лечения ГЛПС.
Чем проводится патогенитическая терапия.
Клиника Омской геморрагической лихорадки.
Лабораторная диагностика и лечение Омской геморрагической лихорадки.
Клиника Конго-Крымской геморрагической лихорадки.
Лабораторная диагностика и лечение Конго-Крымской геморрагической лихорадки.
Клиника желтой лихорадки.
Лабораторная диагностика и лечение желтой лихорадки
Клиника др. высококонтагиозных геморрагических лихорадок (Ласса, Эбола, Марбург)
Тактика врача при подозрении на ООИ.
Вы дежурный врач районной больницы.
Обоснуйте предварительный диагноз.
Составьте план обследования и лечения.
№2.
Больной Т., 41 года, поступил в терапевтическое отделение 7 сентября с диагнозом "острый пиелонефрит". Заболел остро 4 сентября, температура поднялась до 40°С, отмечал озноб, сильную головную боль, боли в пояснице и животе, плохой сон, отсутствие аппетита. 11 сентября состояние больного ухудшилось, стал вял, заторможен. При осмотре отмечались: гиперемия лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки, на спине - скудная, линейная петехиальная сыпь; в местах инъекций обширные кровоподтеки; кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. В легких везикулярное дыхание. Пульс - 88 в минуту, ритмичный. АД - 120/90 мм.рт.ст. Тоны сердца глухие Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правой половине живота. Поколачивание по пояснице резко болезненно с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. За сутки выпил 2200 мл жидкости, выделил 150 мл мочи. Эпидемиологический анамнез: в течение последнего месяца находился в Московской области, строил дом, складировал в сарае тюки с паклей.
Вы дежурный врач районной больницы.
Обоснуйте предварительный диагноз.
Составьте план обследования и лечения.
Больной X., 32 лет, заболел, возвращаясь из командировки в Уганду (Центральная Африка), где он находился в течение 2-х недель, по роду работы выходил в джунгли. При посадке в самолете почувствовал себя плохо: появился озноб, головная боль, боли в мышцах спины, нижних конечностях, поясницы. Во время перелета самочувствие продолжало ухудшаться: появилась тошнота, несколько раз была рвота, беспокоила жажда, светобоязнь, моча приобрела красноватый оттенок. При осмотре: состояние тяжелое, температура - 40 С°, больной беспокоен стонет, пытается встать, обращенную к нему речь понимает плохо, на вопросы не отвечает, но команды выполняет. Лицо и шея ярко гиперемированы, глаза "налиты кровью", блестят В момент осмотра - носовое кровотечение. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД- -20 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс - 136 в минуту. АД - 100/60 мм.рт.ст. Слизистая оболочка полости рта и языка ярко гиперемированы, отечны. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 5 см, селезенка пальпировать не удалось. Сомнительные ригидность мышц затылка и симптом Кернига.
1. О каких наиболее вероятных заболеваниях следует думать?
2. Какова должна быть тактика врача медицинского пункта?
Желтая лихорадка — трансмиссивная инфекция, характеризующаяся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, развитием тромбогеморрагического синдрома, поражением печени и почек. Входит в число конвенционных инфекций (особо опасных, карантинных).
Этиология. Возбудитель — вирус Viscerophilus tropicus, относится роду Flavivirus, содержит РНК. Вирус культивируется в развивающемся курином эмбрионе и культурах тканей. При длительном культивировании получены авирулентные штаммы (например 17D), сохраняющие свои иммуногенные свойства. Эти штаммы используют в качестве вакцины. Вирус быстро инактивируется при высокой температуре, под воздействием дезинфицирующих средств. Длительно сохраняется в замороженном состоянии и при высушивании.
Эпидемиология. Источником и резервуаром инфекции служат дикие животные (обезьяны, опоссумы, редко другие виды), а также больной человек. Переносчики — комары. Различают 2 типа желтой лихорадки: 1) городской (антропонозный) и 2) сельский (желтая лихорадка джунглей). При антропонозном типе заражение комара (Aedes aegypti) происходит при укусе больного человека в конце инкубационного периода или в первые 3 дня заболевания. При сельском типе желтой лихорадки источником инфекции являются обезьяны, а переносчиком — комары (Aedes aficanus, Aedes simpsoni).Эндемичными очагами являются обширные территории Южной Америки (Боливия, Бразилия, Колумбия, Перу, Эквадор и др.), а также экваториальной Африки.
Патогенез. Вирус проникает в организм человека при укусе инфицированным комаром. От места внедрения возбудитель распространяется по лимфатическим путям до регионарных лимфатических узлов, где происходит его размножение и накопление. Спустя несколько дней вирус проникает в кровь, где его можно обнаружить в течение 3-5дней. Гематогенным путем вирус проникает в различные органы (печень, селезенка, почки, костный мозг, лимфатические узлы), вызывая их поражение. Развивается тромбогеморрагаческий синдром, который проявляется в виде множественных кровоизлияний в различных органах. После перенесенной болезни развивается напряженный иммунитет, сохраняющийся в течение 6 лет
Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 3 до 6 сут.
В клиническом течении желтой лихорадки можно выделить 3 периода: начальный лихорадочный период (стадия гиперемии); период ремиссии; реактивный период (стадия стаза).
Болезнь начинается внезапно с появления сильной головной боли, выраженных болей в пояснице, спине, конечностях. Температура тела уже к концу 1 -х суток достигает 39—40° С и выше. Появляется гиперемия и одутловатость лица, отечность век, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Пульс учащается до 100—130 уд/мин. На 2-й день состояние больного ухудшается, к описанным выше симптомам присоединяются мучительная жажда, тошнота, многократная рвота слизью, а затем желчью. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, язык сухой, на краях языка покраснение. К концу первого периода (3-4-й день болезни) могут появиться цианоз, желтуха, незначительная примесь крови в рвотных массах.
На 4—5-й день болезни самочувствие больного улучшается, температура тела снижается до субфебрильной (стадия ремиссии). Однако через несколько часов температура вновь повышается, состояние больного прогрессивно ухудшается — наступает реактивный период. Развивается тромбогеморрагический синдром в виде кровавой рвоты, кровотечений из носа, кишечника, матки, на коже появляются петехии и более крупные кровоизлияния. Лицо больного становится бледным. Пульс редкий (до 50—40 уд/мин), не соответствует повышенной температуре, АД падает, количество мочи уменьшается, иногда развивается анурия. В моче большое количество белка, цилиндры. Нарастает слабость, появляется бред. В тяжелых случаях смерть наступает от почечной недостаточности или инфекционного коллапса (инфекционно-токсического шока). При благоприятном исходе с 7—9-го дня состояние больного постепенно улучшается.
Осложнения: пневмония, миокардит, гангрена мягких тканей или конечностей, сепсис в результате наслоения вторичной бактериальной микрофлоры.
1.ОАК.: лейкопения, нейтропения, лимфопения, повышение СОЭ.
2.ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, гематурия.
3.Биохимический анализ крови: повышение билирубина, повышение мочевины, креатинина и значительное повышение активности сывороточных аминотрансфераз.
4.Серологические методы исследования: РСК, реакция нейтрализации и РПГА, с парными сыворотками. Реакция подавления бляшкообразования парными сыворотками и обнаружение антител класса IgM к вирусу желтой лихорадки, а также антигенов вируса с помощью твердофазного иммуноферментного анализа.
5.Выделение вируса из крови методом инокуляции материала на культуру клеток москитов или путем введения материала в грудную полость москитов.
1.Режим строгий постельный, молочно-растительную диету, комплекс витаминов (аскорбиновая кислота по 0,6—0,8 г, тиамин и рибофлавин по 9 мг, викасол по 15 мг/сут). Обязательно назначают Р-витаминные препараты.
2.Этиотропного лечения нет.
3.Патогенетическая терапия: при развитии тромбогеморрагического синдрома назначают гепарин в дозе 20 000-60 000 ЕД/сут (внутривенно по 5000-10 000 ЕД каждые 4 ч или капельно с растворами глюкозы). В качестве противовоспалительного, десенсибилизирующего и сосудоукрепляющего средства применяют преднизолон по 40—60 мг/сут, при упорной рвоте — парентерально гидрокортизон до 300 мг/сут.
Важную роль играют реанимационные мероприятия, прежде всего восстановление объема циркулирующей крови и борьба с ацидозом. Количество растворов рассчитывают, исходя из выраженности обезвоживания. При острой почечной недостаточности и угрозе уремической комы проводят гемодиализ. При наслоении вторичной бактериальной инфекции назначают антибиотики.
Профилактика и мероприятия в очаге.
Больных обязательно изолируют в стационаре. Основные мероприятия профилактики желтой лихорадки:
1) профилактическая вакцинация людей, выезжающих в неблагополучные по желтой лихорадке страны;
2) уничтожение комаров-переносчиков;
3) защита человека от укусов комаров.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — острая вирусном природно-очаговая болезнь, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, своеобразным поражением почек и развитием тромбогеморрагического синдрома.
Этиология. Вирусы Хантаан и Пуумала — сферические РНК-содержащие вирусы. Вирус инактивируется при температуре 50° С в течение 30 мин, при 0-4° С стабилен 12 ч. В настоящее время доказано наличие антигенных различий двух вариантов возбудителя ГЛПС. Вирус Хантаан циркулирует в природных очагах Дальнего Востока России. Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии. Основным носителем служит полевая мышь. Второй вариант вируса ГЛПС — европейский (западный), Пуумала — обнаружен в Финляндии, Швеции, России, Франции, Бельгии. Резервуаром его является рыжая полевка.
Эпидемиология. Резервуаром возбудителя служат мышевидные грызуны. В городах резервуаром инфекции, вероятно, могут быть домовые крысы. Заражение человека происходит воздушно-пылевым путем, при вдыхании высохших испражнений инфицированных грызунов. Передача вируса возможна также при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды (хворост, солома, сено и т. п.). Допускается возможность заражения человека алиментарным путем, например, при употреблении продуктов, которые не подвергались термической обработке (капуста, морковь и др.) и были загрязнены грызунами.
Заболевают чаще мужчины (70-90% больных) в основном наиболее активного возраста (от 16 до 50 лет). Заболеваемость характеризуется выраженной сезонностью (с мая заболеваемость начинает повышаться и достигает пика в июне—октябре). Заболеваемость наблюдается во многих регионах.
Геморрагическая лихорадка распространена по всему миру. В России наиболее активные очаги существуют между Волгой и Уралом (Башкирия, Татария, Удмуртия, Самарская и Ульяновская области).
Патогенез. Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта, реже кожа и слизистая оболочка органов пищеварения. Начальные проявления болезни обусловлены вирусемией и интоксикацией. Возбудитель ГЛПС обладает выраженной вазотропностью, и основным в патогенезе болезни является поражение сосудистой стенки, хотя в развитии геморрагического синдрома определенную роль играет и состояние свертывающей и антисвертывающих систем.
В генезе почечного синдрома поражение сосудов также играет существенную роль. В зависимости от тяжести болезни отмечается разной выраженности тромбогеморрагический синдром. После перенесенной ГЛПС остается прочный иммунитет. Повторных заболеваний не наблюдается.
Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 7 до 46 дней (чаще всего от 21 до 25 дней). В течение болезни выделяют следующие периоды: начальный, олигоурический (период почечных и геморрагических проявлений), полиурический и реконвалесценции.
Олигоурический период (со 2—4-го по 8—11-й день болезни). Температура тела остается на уровне 38—40° С и держится до 4—7-го дня болезни, однако снижение температуры тела не сопровождается улучшением состояния больного, чаще оно даже ухудшается. Наиболее типичным проявлением олигоурического периода являются боли в пояснице различной выраженности (иногда они начинаются в конце начального периода). Отсутствие болей позже 5-го дня болезни при выраженности лихорадки и симптомов интоксикации заставляет сомневаться в диагнозе ГЛПС. У большинства больных через 1—2 дня после появления болей в пояснице возникает рвота до 6-8 раз в сутки и больше. Она не связана с приемом пищи или лекарств. В эти же сроки появляются боли в животе, часто отмечается вздутие живота.
При осмотре в этот период — кожа сухая, лицо и шея гиперемированы, сохраняется гиперемия слизистых оболочек зева и конъюнктив, может быть небольшая отечность верхнего века, сосуды склер инъецированы. Появляются геморрагические симптомы.
Тромбогеморрагический синдром разной выраженности развивается лишь у половины больных с более тяжелым течением ГЛПС. Прежде всего и чаше всего отмечается повышенная ломкость сосудов (проба жгута, более объективные данные можно получить при определении резистентности сосудов по Нестерову), далее идет появление петехий (у 10—15% больных), макрогематурия (у 7-8%), кишечные кровотечения (около 5%), кровоподтеки в местах инъекций, носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, очень редко примесь крови отмечается в рвотных массах и мокроте. Не характерны кровотечения из десен и маточные кровотечения. Частота геморрагических проявлений зависит от тяжести болезни, чаще они наблюдаются при тяжелой форме (50—70%), реже при среднетяжелой (30-40%) и легкой (20-25%). Во время эпидемических вспышек геморрагические признаки наблюдаются чаще и выражены более резко.
К характерным проявлениям болезни относится поражение почек. Оно проявляется в одутловатости лица, пастозности век, положительном симптоме Пастернацкого (проверять осторожно, так как энергичное поколачивание, также как и неосторожная транспортировка больных, может приводить к разрыву почек). Олигоурия развивается со 2-4-го дня, в тяжелых случаях может доходить до анурии.
Полиурический период наступает с 9-13-го дня болезни. Прекращается рвота, постепенно исчезают боли в пояснице и животе, нормализуются сон и аппетит, увеличивается суточное количество мочи (до 3—5 л), сохраняются слабость, сухость во рту; постепенно (с 20-25-го дня) наступает период выздоровления.
Осложнения: азотемическая уремия, разрыв почки, эклампсия, острая сосудистая недостаточность, отек легких, очаговые пневмонии.
1.ОАК: в начальном периоде – лейкопения, увеличение числа эритроцитов, Нв, снижение СОЭ, тромбоцитопения; в разгар болезни - лейкоцитоз, увеличение плазматических клеток, повышение СОЭ до 40 мм/ч.
2.ОАМ: цилиндры, значительное количество белка (от 0.3 до 30.0 г/л и выше), гематурия 9микро- или макро-), клетки Дунаевского;
3.Биохимический анализ крови: повышение концентрации мочевины, креатинина, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.
4.Подтвердить диагноз можно обнаружением антител класса IgM с помощью твердофазного иммуноферментного анализа или четырехкратным (и выше) нарастанием титров в реакции иммунной адгезии — гемагглютинации.
5.ПЦР для обнаружения фрагментов вирусной РНК в крови.
1.Режим постельный от 1 до 3-4 нед в зависимости от тяжести заболевания. Стол № 4, достаточное количество витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и Р-витаминных препаратов.
2.Этиотропных препаратов нет. Возможно использование рибаверина по 0.2 х 4 раза в сутки 5-7 дней.
3.Патогенетическая терапия. При тяжелых формах ГЛПС назначают преднизолон по 0,5-1 мг/кг в течение 3-5 дней; антигистаминные препараты; при нарастающей почечной недостаточности применяют ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс) внутривенно по 50 000-100 000 ЕД. Проводят коррекцию водно-солевого баланса. По показаниям проводят экстракорпоральный гемодиализ. При развитии тромбогеморрагического синдрома целесообразно внутривенное введение гепарина (капельно с растворами глюкозы) в дозе от 10 000 до 60 000 ЕД/сут под контролем состояния свертывающей системы крови.
Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Она сводится к уничтожению грызунов в очагах ГЛПС и к защите людей от соприкосновения с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями.
Тема № 18. Ку-лихорадка. Бешенство.
Форма организации учебного процесса - практическое занятие
Значение темы: Ку-лихорадка – природно-очаговая инфекция, очаги которой регистрируются на территории РФ. Заболеваемость наблюдается круглогодично. В клинической картине Ку-лихорадки наблюдается полиморфизм симптоматики, что затрудняет диагностику данного заболевания и определяет актуальность изучения. Актуальность темы бешенства обусловлена наличием на территории РФ природных очагов этого заболевания, заболеванием диких и домашних животных. Ежегодно регистрируются случаи заболевания бешенством людей.
Учитывая, что заболевание в 100% случаев заканчивается летальным исходом, врачу общей практики знание данной темы необходимо для своевременного проведения профилактических мероприятий.
Цель занятия: на основании знаний эпидемиологии, клиники, диагностики Ку-лихорадки и бешенства уметь обосновывать предварительный диагноз, составлять план обследования и проводить профилактические мероприятия.
Место проведения – учебная комната, инфекционное отделение ОКБ.
[youtube.player]СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА
ЗАВ. КАФЕДРОЙ ПРОФ. ВОЛКОВ В.Т.
ЗО ФВМСО гр. 5406
Геморрагические лихорадки — природно-очаговые вирусные болезни, характеризующиеся развитием геморрагического синдрома на фоне остролихорадочного состояния.
Возбудители. Вирусы, вызывающие геморрагические лихорадки, принадлежат к 7 родам 5 вирусных семейств (см. Вирусные инфекции). По механизму передачи вируса геморрагические лихорадки разделяют на трансмиссивные клещевые — крымская геморрагическая лихорадка и омская геморрагическая лихорадка, Кьясанурская лесная болезнь, трансмиссивные комариные — желтая лихорадка, денге и чикунгунья, лихорадка долины Рифт.
Геморрагические лихорадки при которых вирус передается человеку от инфицированных грызунов, являющихся природным источником и резервуаром возбудителя, через мочу и, возможно, через экскременты, — аргентинская и боливийская геморрагические лихорадки, лихорадка Ласса и геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Природные источники возбудителей лихорадок Марбург и Эболы и естественные механизмы заражения ими человека не изучены. В России регистрируются крымская и омская геморрагические лихорадки, и геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Различные геморрагические лихорадки имеют общие черты в клинической картине (острое лихорадочное течение, геморрагические симптомы) и эпидемиологии (природная очаговость).
При постановке диагноза обычно принимают во внимание характерные для каждой из них симптомы (например, болевой синдром при лихорадке долины Рифт, язвенно-некротический фарингит и гастроинтестинальный синдром при лихорадке Ласса), а также обнаружение случаев заболеваний в известных очагах (географических районах) и характерную сезонность.
Принципы лабораторной диагностики при вирусных геморрагических лихорадках сходны: в первые дни болезни вирусы-возбудители (или их специфические антигены) обнаруживают в крови, в более поздних стадиях болезни и в периоде реконвалесценции диагностическим признаком служит выявление антител к вирусу-возбудителю.
Лечение направлено на борьбу с тромбогеморрагическим синдромом и интоксикацией. При некоторых геморрагических лихорадках (аргентинской, боливийской, Ласса) использовали сыворотку и плазму крови переболевших, виразол (рибавирин) и интерферон, однако оценка их терапевтического эффекта затруднена из-за малого числа наблюдений.
Ниже приводится краткое описание клинических проявлений и эпидемиологических особенностей геморрагических лихорадок.
Кьясанурская лесная болезнь.
Природные очаги выявлены на юге Индии в штате Карнатака. Заболевания в очагах появляются постоянно с декабря по май с максимумом в феврале — апреле, а отдельные случаи — и в межэпидемический период. Основной источник вируса — белки, крысы, дикобразы, обезьяны. Переносчики и резервуар вируса — иксодовые клещи Haemaphysalis spinigera, через укус которых инфицируется человек.
Инкубационный период — 3—8 дней.
Клиническая картина. Начало внезапное. Болезнь сопровождается лихорадкой продолжительностью до 2 недель, головными и сильными мышечными болями, иногда прострацией. В более тяжелых случаях развиваются желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье. Нередко после ремиссии (7—21 день) наступает вторая волна лихорадки с симптомами менингоэнцефалита (сильные головные боли, ригидность мышц затылка, головокружение, психические нарушения). Выздоровление длится до 4 нед. Прогноз при тяжелом течении неблагоприятный. Летальность достигает до 10%.
Для профилактики — принятие мер защиты от клещей.
Лихорадка долины Рифт более 50 лет известна в Южной и Восточной Африке как болезнь крупного рогатого скота и овец. Периодически регистрируются эпизоотии, сопровождающиеся заболеваниями людей, иногда массовыми. В межэпизоотические периоды вирус сохраняется в отдельных энзоотических очагах. Переносчиками вируса являются комары рода Aedes и Eretmapodites, а в период эпизоотий — также Anopheles, Culex и Mansonia. Заболевания людей возникают в результате укусов инфицированных комаров, при тесном контакте с зараженными животными или их трупами.
Инкубационный период у людей — 3—7 дней. Заболевание начинается с резкого подъема температуры, недомогания, озноба, рвоты, диареи, появляются боли в мышцах и суставах, в животе и пояснице. Типичны сильные головные и глазничные боли, светобоязнь. В течение нескольких дней состояние нормализуется. Иногда после краткой ремиссии наступает вторая волна. У части больных развивается геморрагический синдром — пурпура, носовые и желудочно-кишечные кровотечения.
Прогноз — обычно благоприятный, летальность при некоторых эпидемических вспышках составляла до 3,3%. Прекращение циркуляции вируса достигается истреблением комаров. Подвергающихся особо высокому риску заражения (мясники, ветеринары) прививают инактивированной вакциной. В районах с высокой вероятностью возникновения эпизоотий вакцинируют скот.
Аргентинская геморрагическая лихорадка. Природный очаг расположен в центральной части Аргентины (провинции Буэнос-Айрес, Кордова и Санта-Фе), где ежегодно регистрируют до 3,5 тыс. случаев в основном в сельской местности среди лиц активного трудового возраста. Резервуаром и источником вируса Хунин — возбудителя болезни являются мышевидные грызуны Calomys laucha и Calomys musculinus, у которых развивается персистирующая инфекция, а вирус длительно и массивно выделяется с мочой. Человек заражается при вдыхании пыли или при употреблении продуктов, загрязненных грызунами.
Инкубационный период — 7—16 дней. Начало болезни постепенное. Появляются озноб, недомогание, головные и мышечные боли, боли в области реберно-позвоночных сочленений, в пояснице и нижних конечностях. Температура нарастает до 40°, появляются петехиальные высыпания на лице, шее, груди, в подмышечных впадинах. Характерно увеличение лимфатических узлов (подчелюстных и шейных, реже — подмышечных и паховых). Часто наблюдается отек лица, шеи, груди. Более тяжелые случаи сопровождаются кровотечениями из носа, десен, гематурией, кровавой рвотой, обезвоживанием организма, олигурией. При выздоровлении температура литически падает, увеличивается диурез; полное выздоровление наступает через 2 недели.
Прогноз благоприятный, но в отдельные годы летальность в очагах болезни поднималась до 10% и выше.
Эффективной мерой профилактики является уничтожение грызунов — резервуара вируса.
Боливийская геморрагическая лихорадка. Природный очаг расположен в северо-восточной части Боливии (провинции Манора и Итенес). В 1959—1962 гг. небольшие вспышки возникали в сельской местности в апреле — сентябре — в период полевых работ в основном среди взрослых мужчин. С 1962 г. заболевания регистрируются в феврале — сентябре преимущественно в городах и крупных поселках в разных возрастных группах. Резервуаром и источником вируса Мачупо — возбудителя болезни являются мышевидные грызуны Calomys callosas, которым свойственна персистирующая инфекция. Заражение человека происходит через пищу, воду, загрязненные мочой грызунов. Возможно также заражение при тесном контакте с больным в первые дни болезни, когда вирус выделяется из верхних дыхательных путей.
По клинической картине болезнь сходна с Аргентинской геморрагической лихорадкой, отличается от нее выраженным тремором языка и рук, а также увеличением и болезненностью подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Частым следствием заболевания являются выпадение волос и деформация ногтей.
Прогноз благоприятный, но наблюдались вспышки, во время которых летальность достигала 5—30%. Эффективной профилактической мерой является истребление грызунов, обитающих в населенных пунктах.
Заболевания регистрируют в Западной Африке — Нигерии, Сьерра-Леоне и Либерии. Серологические исследования выявили очаги инфекции также в Сенегале, Гвинее, Мали, Кот-д'Ивуаре, Буркина Фасо, Гане, Заире, Центральноафриканской Республике. Возможен занос в другие страны. Резервуаром и источником вируса является крыса Mastomys natalensis, обитающая во многих африканских странах Южной Сахары. Вирус вызывает у крыс персистирующую инфекцию и выделяется с мочой, слюной, секретом слизистой оболочки носа. Попадание их в воздух, пищу и воду может привести к заражению человека. Вирус передается, также от человека к человеку через отделяемое носоглотки, мочу и кровь. Это обусловливает возникновение внутрибольничных вспышек, заболеваний медперсонала, а также вторичных случаев болезни в семьях.
Клиническая картина. Инкубационный период — 7—8, иногда до 20 дней. Лихорадка развивается постепенно, первые ее признаки — небольшие вечерние подъемы температуры, недомогание, головные и мышечные боли, конъюнктивит. Состояние постепенно ухудшается, подъемы температуры становятся выше (39—40°) и длительнее, развивается сонливость. Типичным является язвенный фарингит, с локализацией язвочек на дужках мягкого неба и миндалинах. Часто наблюдаются тошнота, боли в эпигастральной области, рвота и понос, приводящие к обезвоживанию. В среднетяжелых и тяжелых случаях появляется петехиальная сыпь на коже и слизистых оболочках и кровотечения различной локализации, а в тяжелых случаях — отеки лица и шеи, плевральный, перикардиальный и перитонеальный экссудаты. Выздоровление медленное, длительно сохраняется слабость, иногда отмечается понижение слуха и облысение.
[youtube.player]Читайте также: