Микоплазменная инфекция у детей клинические рекомендации 2018

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Этиологическим фактором ОРЗ у детей нередко является Mycoplasma pneumoniae. Особенности данного возбудителя определяют возможность длительной персистенции микроорганизма и ускользание его из-под контроля иммунной системы хозяина. Несмотря на то, что эффективность лечения ОРЗ, особенно микоплазменной инфекции, тесно связана с точностью этиологической диагностики, в практическом здравоохранении это представляется практически невыполнимой задачей. Отсутствуют специфические клинические и рентгенологические признаки заболевания, которые позволили бы практическому врачу провести дифференциальную диагностику ОРЗ. Вместе с этим лабораторная диагностика в амбулаторных условиях в России часто недоступна и осложнена возможностью получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Результатами этого нередко становятся рецидивирование респираторных симптомов верхних и нижних дыхательных путей, в частности длительный кашель у детей, и отсутствие рационального лечения. В то время как внебольничные инфекции у детей после 5 лет до 40% случаев могут быть этиологически обусловлены M. pneumoniae, терапия их начинается не с группы макролидов, а, в соответствии с клиническими рекомендациями, с бета-лактамных антибиотиков. Пациенты нередко получают несколько неэффективных курсов антибиотиков, что способствует формированию устойчивости бактерий к антибактериальным препаратам. Соответственно, необходимо расширение диагностической базы для своевременной диагностики инфекции, связанной с M. pneumoniae. С другой стороны, требуется продолжение исследований по созданию препаратов для специфической профилактики такой непростой инфекции, как респираторный микоплазмоз.

Ключевые слова: дети, респираторные инфекции, Mycoplasma pneumoniae, антибиотики, макролиды, азитромицин.

Для цитирования: Зайцева С.В., Застрожина А.К., Муртазаева О.А. Микоплазменная инфекция у детей (обзор литературы). РМЖ. 2017;5:327-334.

Mycoplasma infection in children (literature review)
Zaitseva S.V., Zastrozhina A.K., Murtazaeva O.A.

Moscow State Medical Stomatological University named after A.I. Evdokimov

Mycoplasma pneumoniae is often the main etiological factor of acute respiratory infections (ARI) in children. The features of this causative agent determine its long-term persistence and its ability to escape the control of the host’s immune system. Despite the fact that the effectiveness of the treatment of ARI, and especially mikoplasma infection, is closely related to the accuracy of etiological diagnosis, it seems almost an impossible in the practical health care. There are no specific clinical and radiological signs of the disease, which would allow a practical doctor to make a differential diagnosis of ARI. In addition to this, the outpatient laboratory diagnostics in Russia is often unavailable and complicated by the possibility of false positive and false negative results. It often results in a recurrence of respiratory symptoms of the upper and lower respiratory tract, in particular in a prolonged cough in children, and the lack of rational treatment. Despite the fact that up to 40% of the out-of-hospital infections in children aged 5 years and more are etiologically caused by Mycoplasma pneumoniae, in accordance with clinical recommendations the therapy of these infections begins with beta-lactam antibiotics, and not with a group of macrolides. Patients often receive several ineffective courses of antibiotics, thus contributing to the formation of resistance of bacteria to antibacterial drugs. That’s why it is necessary to expand the diagnostic base for the timely diagnosis of infection associated with Mycoplasma pneumoniae. On the other hand, further researches are needed to develop drugs for specific prevention of such a complex infection as respiratory mycoplasmosis.

Key words: children, Mycoplasma pneumoniae respiratory infections, antibiotics, macrolides, azithromycin.
For citation: Zaitseva S.V., Zastrozhina A.K., Murtazaeva O.A. Mycoplasma infection in children (literature review) // RMJ. 2017. № 5. P. 327–334.

Обзор посвящен микоплазменной инфекции у детей

Только для зарегистрированных пользователей

[youtube.player]

Т.В. Спичак, доктор медицинских наук, профессор, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

В статье приведены особенности микоплазменной пневмонии и современные возможности ее лабораторной диагностики. На примере двух клинических наблюдений рассмотрены проблемы и ошибки клинической диагностики микоплазменной пневмонии, трудности дифференциальной диагностики между микоплазменной и типичной пневмонией при нетяжелом ее течении, а также подходы к терапии с учетом роста резистентности возбудителей к антимикробным препаратам.

Ключевые слова: микоплазменная пневмония, методы серологической и ПЦР-диагностики, резистентность пневмококка к макролидам, дети

Mycoplasmal pneumonia in the child: what is the problem?

T.V. Spichak, MD, Prof., Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russia

The article provides the peculiarities of mycoplasmal pneumonia and state-of-the-art capability of its laboratory diagnostics. Problems and mistakes in the clinical diagnosis of mycoplasmal pneumonia, difficulties in differential diagnosis between mycoplasmal and mild typical pneumonia and approaches to therapy, taking into account the growth of antimicrobial drugs resistance in pathogens are illustrated by two clinical follow-ups.

Keywords: mycoplasma pneumonia, methods of serological and PCR diagnostics, macrolide resistance in pneumococcus, children

Загрузить файл PDF

1. Harris M, Clarc J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, Thomson A. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax, 2011, 66(6): 548-569

2. Esposito S, Patria MF, Tagliabue C, Longhi B, Papa SS and Principi N. CAP in children. European respiratory monograph 63: Community-acquired pneumonia. Редакторы: J Chalmers, M Pletz, S Aliberti. 2014, 63: 130-139.

3. Маянский Н.А., Алябьева Н.М., Иваненко А.М., Пономаренко О.А., Катосова Л.К., Лазарева А.В., Куличенко Т.В., Намазова-Баранова Л.С. Бактериальная этиология острого среднего отита у детей до 5 лет: роль Streptococcus pneumoniae. Вопросы диагностики в педиатрии, 2013, 5(3): 5-13.

4. Калиногорская О.С. , Беланов С.С., Волкова М.О., Гостев В.В., Сидоренко С.В. Антибиотикорезистентность и серотиповой состав Streptococcus pneumoniae, выделенных у детей в Санкт-Петербурге в 2010-2013 гг. Антибиотики и химиотерапия, 2015, 60(1-2): 9-18.

6. Савенкова М.С., Савенков М.П., Самитова Э.Р. Микоплазменная инфекция: клинические формы, особенности течения, ошибки диагностики. Вопросы современной педиатрии, 2013, 12(6): 108-114.

7. Катосова Л.К., Спичак Т.В., Ким С.С., Яцышина С.Б., Зубкова И.В., Прадед М.Н. Этио логи ческая диагностика внебольничной пневмонии у детей. Вопросы диагностики в педиатрии, 2009, 1(2): 27-31.

8. Wang K, Gill P, Perera R, Thomson A, Mant D, Hamden A. Clinical symptoms and signs for the diagnosis of Mycoplasma pneumoniae in children and adolescents with community-acquired pneumonia. Cochrane Database of Systemic Reviews, 2012. Issue 10. Art No CDOO9175. DOI: 10. 1002/14651858. CDOO9175.pub2.

9. Микоплазмы - возбудители микоплазменных инфекций человека. Руководство по медицинской микробиологии. Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностика инфекций. Под ред. А.С. Лабинской, Н.Н. Костюковой, С.М. Ивановой. М.: БИНОМ, 2010: 964-993.

11. Nilsson AC, Björkman P and Persson K. Polymerase chain reaction is superior to serology for the diagnosis of acute Mycoplasma pneumoniae infection and reveals a high rate of persistent infection. BMC Microbiology, 2008, 8: 93. DOI: 10.1186/1471-2180-8-93.

12. Thurman KA, Walter ND, Schwarts SB, Mitchell SL, Dillon MT, Baughman AL, Deutscher M, Fulton JP, Tongren JE, Hicks LA,Winchell JM. Comparison of laboratory diagnostic procedures for detection of Mycoplasma pneumoniae in community outbreaks. Clin Infect Dis, 2009, 48: 1244-1249.

13. Chang HY, Chang LY, Shao PL, Lee PI, Chen JM, Lee CY, Lu CY, Huang LM. Comparison of realtime polymerase chain reaction and serological tests for the confirmation of Mycoplasma pneumoniae infection in children with clinical diagnosis of atypical pneumonia. J Microbiol Immunol Infect, 2013. pii: S1684-1182(13)00068-6. DOI: 10.1016/j.jmii.2013.03.015.

15. Спичак Т.В., Катосова Л.К., Яцышина С.Б., Ким С.С., Прадед М.Н., Пономаренко О.А., Зубкова И.В. Критический взгляд на результаты лабораторной диагностики внебольничной пневмонии микоплазменной этиологии у детей. Педиатрия, 2014, 87(3): 46-55.

16. Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Волков И.К., Козлова Л.В., Малахов А.Б., Манеров Ф.К., Мизерницкий Ю.Л. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. Москва: Оригинал-макет, 2015: 64 с.

[youtube.player]

Что такое микоплазмоз?

Микоплазмоз — инфекционное заболевание, вызываемое микоплазмами, протекает по типу инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, ларингит, трахеит) или нижних дыхательных путей (бронхит или острая микоплазменная пневмония).

К сведению. Возбудитель микоплазмоза также вызывать инфекцию мочеполовой системы, но только если инфицирование произошло половым путем. Мочеполовой микоплазмоз вызывается возбудителем, отличным от респираторного микоплазмоза. Cлучаи мочеполового микоплазмоза у детей рассматривать не имеет практического смысла, поэтому в данной статье речь пойдет о микоплазменной инфекции дыхательных путей.

Микоплазмоз вызывается возбудителем из рода Mycoplasma. Возбудитель микоплазмы не относится ни к вирусам, ни к бактериям и занимает промежуточное место. Возбудитель относительно неустойчив во внешней среде, разрушается при нагревании до 40°С в течение 20 минут. Передается воздушно-капельным путем. Инфицированный человек выделяет вирус при разговоре, чихании или кашле. Возбудитель проникает в организм человека с вдыхаемым воздухом и фиксируется на слизистой трахеи и бронхов. Возбудитель также способен достигать ткани легкого и вызывать поражение альвеол.

Для распространения инфекции имеет значение скученность коллектива, что встречается часто в осенне-зимний период, плохая циркуляция воздуха в непроветриваемых помещениях. Чаще болеют ослабленные дети.

Внедрение микоплазм в организм имеет несколько сценариев развития. Возбудитель может длительно находиться внутри организма, не вызывая болезнь, - ребенок становится здоровым носителем инфекции.

Возбудитель может вызывать типичный бронхолегочный процесс или инфекцию верхних дыхательных путей. В неблагоприятном случае возникает генерализованная инфекция с развитием таких явлений, как артрит, энцефалит или менингит.

Симптомы

От проникновения возбудителя в организм до развития клинических проявлений заболевания проходит около 2 недель, но инкубационный период может удлиняться до 25 дней. В зависимости от локализации поражения встречаются разные клинические формы инфекции: течение по типу острого респираторного заболевания, острая пневмония, менингит, миелит, артрит и др.

Наиболее часто встречается микоплазмоз дыхательных путей. Основными симптомами будут: отек и воспаление слизистой оболочки (насморк, чувство заложенности носа), кашель, першение в горле. Слизистая рта и глотки красная, отекшая, миндалины увеличены, красные, выступают за край небных дужек. Процесс на верхних дыхательных путях часто распространяется ниже — на бронхи или легочную ткань. При вовлечении в процесс бронхов возникает навязчивый, сухой, саднящий кашель; при вовлечении в процесс легких возникает типичная картина воспаления легких. У ребенка поднимается температура, его состояние утяжеляется, ярко выражены признаки интоксикации. Заболевание может развиваться как постепенно, так и остро, неожиданно, с быстро нарастающими симптомами.

Чаще заболевание развивается постепенно. Температура в начале заболевания нормальная, но ребенок жалуется на головную боль; он слабый и сонливый, его может знобить. У него могут быть болезненные ощущения в мышцах и области поясницы. Появляется кашель, сначала сухой, средней интенсивности, нарушается носовое дыхание, из носа могут появляться небольшие слизистые выделения, может появиться чувство першения в горле, боль при глотании. При осмотре слизистая глотки красная, минда лины могут быть немного увеличены.

При остром начале заболевания симптомы нарастают быстро, симптомы интоксикации выражены значительно. Температура тела быстро достигает максимума и на 3–4 й день от начала болезни достигает 39–40 °С. Высокая температура может держаться до 10 дней. У трети больных на фоне выраженных симптомов могут увеличиваться печень и селезенка. Ребенок слабый, капризный, сонливый, может отказываться от еды. Его беспокоит сухой интенсивный кашель, чувство першения в горле, при осмотре слизистая глотки и миндалин красная, миндалины увеличены. Нос заложен, что затрудняет процесс кормления. Ребенок может отказываться от еды. Снижение температуры происходит постепенно, симптомы заболевания постепенно исчезают. Иногда после снижения температуры, через несколько дней она вновь может подняться, усилиться кашель и насморк.

Кашель при микоплазмозе может носить непостоянный характер, мокрота может быть, но имеет скудное количество, слизисто- гнойный характер, могут быть прожилки крови. У некоторых больных кашель может быть очень интенсивным, сопровождаться болью за грудиной, приступы кашля могут сопровождаться рвотой. Симптомы пневмонии можно обнаружить не ранее чем через 5 дней от начала болезни. При исследовании крови больного наиболее характерным симптомом будет увеличенная СОЭ — до 60 мм/ч. Лейкоциты могут быть как повышены, так и понижены.

Заболевание по типу острой респираторной вирусной инфекции продолжается около 2 недель, но может и затягиваться до месяца и более.

Пневмония при микоплазмозе развивается постепенно, симптомы начала заболевания ничем не отличаются от острого респираторного вирусного заболевания. Иногда может наблюдаться острое начало с высокой температурой (до 39 °С) выраженным ознобом. Как бы ни начиналась микоплазменная пневмония, для нее не типичны интенсивные симптомы интоксикации, дыхательная недостаточность не развивается и не свойственна данному типу пневмоний. Характерным является сухой кашель. Кашель может сопровождаться мокротой, но она скудная и незначительная. Кашель продолжительный и изнуряющий. При выслушивании врачу бывает трудно правильно распознать характер процесса, так как данные могут быть очень скудными или отсутствовать. В периферической крови при общем анализе могут быть незначительные измене ния, тогда как предполагаемая бактериальная пневмония всегда сопровождается выраженным лейкоцитозом, высокой СОЭ. Следует обратить внимание на то, что микоплазменная пневмония сопровождается нормальной или немного увели ченной СОЭ, небольшим повышением лейкоцитов. Для по становки точного диагноза необходимо рентгенологическое исследование, в ходе которого выявляется пневмония, носящая сегментарный, очаговый или интерстициальный характер. Пневмония может сопровождаться выпотом в плевральную полость. Так как общее состояние больного может страдать незначительно, важно обратить внимание на характерные жалобы.

Во-первых, больных беспокоит длительный озноб в течение нескольких дней.

Диагностика микоплазменной инфекции

Диагноз микоплазменной инфекции ставится на основании клинической картины, эпидемиологической обстановки и данных лабораторных методов исследования. Групповая вспышка пневмонии среди детей в замкнутом коллективе всегда должна натолкнуть врачей на мысль о возможности микоплазменной инфекции.

Так как клиническая картина не имеет специфических и характерных только для микоплазменной инфекции проявлений, диагноз ставится на основании лабораторных исследований. Используют методы обнаружения самого возбудителя в смывах с ротоглотки или обнаружения антител в парных сыворотках крови, которые берут с промежутком в 2 недели. При наличии микоплазмоза концентрация специфических антител во второй сыворотке больше, чем в первой.

Отличить клиническую картину микоплазменной пневмонии от другой бактериальной пневмонии бывает трудно. От сутствие эффекта от пенициллинотерапии, изнурительный кашель и отсутствие или скудность данных при выслушивании являются типичными признаками микоплазменной пневмонии.

Лечение микоплазмоза.

Антибиотиками выбора для лечения различных форм микоплазменной инфекции у детей и взрослых являются макролиды. Проводится, кроме того, дезинтоксикационная терапия, назначают препараты, улучшающие кровоток и уменьшающие вязкость крови, спазмолитические, отхаркивающие средства, антиоксиданты. Хороший эффект оказывает физиотерапия (электрофорез с гепарином), массаж. В периоде выздоровления проводят общеукрепляющее лечение.

Профилактика микоплазмоза

Детей с типичным течением по типу острой респираторной вирусной инфекции следует изолировать на срок не менее недели. При микоплазменной пневмонии ребенка изолируют от коллектива на 2–3 недели. Помещение тщательно проветривают и осуществляют влажную уборку. Всех контактных детей необходимо наблюдать в течение не менее 2 недель. Ежедневно необходимо измерять температуру, выяснять состояние ребенка у родителей. При подозрении на микоплазменную инфекцию ребенка изолируют и проводят все возможные мероприятия по диагностике и лечению. Специфической профилактики микоплазмоза не существует, вакцин против микоплазмоза не разработано. В холодное время года необходимо избегать переохлаждения. Укреплять иммунитет ребенка.

Рецидивы заболевания наблюдаются очень редко, после перенесенного микоплазмоза формируется длительный иммунитет.

Понравилась статья? Поделись ссылкой

[youtube.player]

1 Микоплазменная инфекция у детей ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Кафедра педиатрии Института непрерывного профессионального развития Доцент Ирина Давыдовна Кайб Тюмень 2017

2 Актуальность Заболеваемость острым бронхитом в России составляет в среднем на 1000 детей в год, т.е. на 2 порядка выше, чем пневмонией. Наиболее часто у детей бронхит встречается в возрастной категории 1-3 года. Бронхиты на фоне острой респираторной ви- русной инфекции (ОРВИ), в т.ч. повторные, наблюдаются особенно часто у детей до 6 лет в зонах промышленного и бытового (пассивное курение, печи, плиты) загрязнения воздуха, что может быть связано с бронхиальной гиперреактивностью. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРЫМ БРОНХИТОМ, 2015г

3 Этиология бронхитов Острый бронхит в большинстве случаев является проявлением респираторно- вирусной инфекции, наиболее часто его вызывают вирус парагриппа, а также рино-, РС-, корона-, метапневмо и бокавирусы. Около 10% бронхитов у детей старше 5 лет, особенно в осенний период, связаны с инфекцией Мycoplasma pneumoniae Clamydia trachomatis может вызывать бронхит у детей первых месяцев жизни Chlamydophila pneumoniae встречается чаще у подростков Бактерии: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Особую группу составляют аспирационные бронхиты, связанные с привычной аспирацией пищи у детей грудного и раннего возраста, этиопатогенез которых обусловлен не только агрессивным физико-химическим действием аспирата, но и смешанной кишечной флорой. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРЫМ БРОНХИТОМ, 2015г

4 Острый бронхит - острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, реже физическими или химическими факторами (J20.0 J20.9). Критерии диагностики: Клинические: субфебрильная температура, кашель. Приперкусии легочный звук. При аускультациидиффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких проводного характера Рентгенологические: изменение легочного рисунка (возможно усиление и повышение прозрачности) при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.

6 Особенности синдрома бронхиальной обструкции при микоплазменной инфекции: Малопродуктивный кашель, затяжного характера (без этиотропной терапии иногда до 2-3 месяцев), в виде приступов, либо постоянного подкашливания в течение дня, ночью. Экспираторная одышка не выражена, либо отсутствует Хрипы сухие, свистящие, возможны также влажные. Часто без хрипов, на фоне жесткого дыхания Перкуторно - коробочный звук

7 Диагностика Изменения крови незначительны! Рентгенография грудной клетки показана при обилии и выраженной асимметрии хрипов для диагностики пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого бронхита у детей,2015

8 Дополнительная диагностика Бактериологическое исследования не обязательны, т.к. в большинстве случаев не влияют на выбор терапии. Специфические IgM-антитела появляются лишь к концу второй недели болезни, ПЦР может выявить носительство, а нарастание IgG-антител говорит о ранее перенесенной инфекции. Федеральные рекомендации по диагностике и лечению острого бронхита у детей,2015

9 Дополнительная диагностика Диагноз бронхита, вызванного микоплазмой чаще всего предположительный, клинические признаки оправдывают назначение макролидов, дающих эффект в течение 1-2 дней. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого бронхита у детей, 2015

10 Микоплазменная пневмония Основным возбудителем внебольничной пневмонии у детей старшего возраста является S. Pneumonia. На долю Мycoplasma pneumoniae приходится от 9 до 22% пневмоний. В тоже время возрастает роль атипичных бактерий, особенно в подростковом возрасте: ВП, вызванные M. pneumoniae составляют 18 44% (в отдельных исследованиях более 60%). Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острым бронхитом С. 5,6.

11 Критерии диагноза внебольничной пневмонии А. Достоверные Выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани плюс наличие двух из нижеследующих критериев: 1. Лихорадка выше 38С 2. Кашель с мокротой 3. Локальные физикальные симптомы пневмонии (локальное ослабление дыхания, крепитирующие или влажные мелкопузырчатые хрипы, перкторно притупление легочного звука) 4. Лейкоцитоз > 15 тыс. и/или нейтрофилёз ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ. Клинические рекомендации, 2015

12 Критерии диагноза внебольничной пневмонии Б. Вероятные наряду с лихорадкой и кашлем имеются локальные физикальные симптомы, но невозможно проведение рентгенографии грудной клетки В. Исключают пневмонию: отсутствие рентгенологических и физикальных симптомов пневмонии ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ. Клинические рекомендации, 2015

13 Атипичная пневмония (особенности) Для диагностики используется набор общих симптомов: Лихорадка редко, чаще температура до 38 С до 5-7 дней; кашель приступообразный, навязчивый, малопродуктивный. Локальный симптомокомплекс: ослабленное, дыхание, укорочение перкуторного звука, наличие мелкопузырчатых или крепитирующих хрипов над отдельным участком легкого. Локальные симптомы пневмонии выявляются лишь у 50-70% больных Одышка экспираторная с втяжением уступчивых мест грудной клетки, учащение дыхания (>60 в 1 минуту у детей до 2 месяцев, >50 у детей 3-12 месяцев и >40 у детей старше 1 года). Для атипичной пневмонии характерен чаще невыраженный лейкоцитоз с умеренным нейтрофильным сдвигом

14 Рентгенодиагностика типичной и атипичной пневмонии Пневмококковая пневмония Микоплазменная пневмония

15 Настя К. 9 лет поступила на 8-й день Т 0 до 39,5 0, малопродуктивный кашель терапия 2 дня цефазолином - без эффекта, скудный катар, красные конъюнктивы. Обильные мелкопузырчатые хрипы, больше слева. Кровь: Л - 7,7 тыс, п/я - 1%, с/я. - 58%, СОЭ 25 мм/час, СРБ 12 Макролид - падение Т 0 через 24 ч, быстрое уменьшение обилия хрипов. Отсутствие эффекта β лактамов и эффект макролида позволяет говорить об атипичной вероятно микоплазменной - пневмонии В.К. Таточенко, собственные данные, 2008

16 Родион 4 лет, поступил на 7-й день кашля и 5-й день Т 0 выше Супракс с 3- го дня без эффекта. Оба родителя переносят пневмонию, у брата бронхит. Субфебрилитет, умеренный катар, мелкопузырчатые хрипы больше слева в нижних отделах, а также справа спереди. Лейкоциты 10,5х109/л, с/я 27%, СОЭ 25 мм/час АТ к микоплазме у ребенка: IgG, IgA отр., IgM+ АТ к микоплазме у матери: IgG, IgA, IgM+ Диагноз микоплазмоза очевиден по клинике, картине крови, R и серологии. Макролид с положительным эффектом. Выписка через 3 дня В.К. Таточенко, собственные данные, 2008

18 Результаты исследования При обращении все дети жаловались на сухой навязчивый, малопродуктивный кашель; умерено выраженную интоксикацию (слабость, снижение аппетита). У всех детей, в первые 3-5 дней заболевания, повышалась температура до фебрильных цифр, затем определялся субфебрилитет или нормализация температуры. У 2-х детей (13,3%) сохранялась лихорадка до 39 0 С в течение 10 дней. У 4-х детей отмечалась одышка экспираторного характера с частотой дыхания до в мин. Локальные симптомы: Притупление перкуторного звука отмечалось у всех детей. При аускультации у 6 (40%) детей определялись влажные мелкопузырчатые хрипы локально над очагом инфильтрации. У 4(26,6%) сухие свистящие хрипы одно- или двухсторонние на выдохе. У остальных детей при аускультации отмечалось ослабление дыхания.

19 Рентгенологическая диагностика Рентгенологическая картина у всех детей соответствовала интерстициальному характеру поражения легочной ткани в виде негомогенной, неоднородной размытой инфильтрации. У 2-х детей (13,3%) пневмония протекала с вовлечением в процесс плевры.

20 Лабораторная диагностика В ОАК в 93,3% случаев определялся умеренный лейкоцитоз лимфоцитарного характера, у 1 ребенка лейкопения. Повышение СОЭ и СРБ наблюдалось у 2 (13,3)детей. Вирусологическое обследование проводилось в 33,3 % случаев высевы были отрицательные. У 5 детей (33,3%) патогенной микрофлоры в мокроте не найдено. Однако в дальнейшем при проведении серологического исследования были выявлены специфические IgMантитела к Mycoplasma pneumoniae (специфические IgM-антитела появляются лишь к концу второй недели болезни)

21 Терапия бронхо-легочной патологии, вызванной микоплазмой Макролиды назначались эмпирически (по предполагаемой микрофлоре) в течение дней с оценкой эффективности через часа по клиническим симптомам заболевания. При наличии обструкции ингаляции β2- агонистов или комбинированных бронхолитиков Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей Симптоматическая терапия

22 Выводы 1. Выше изложенная оценка клиникоанамнестических данных в сочетании с сезонностью (октябрь-ноябрь) повышенной респираторной заболеваемости у организованных детей школьного возраста позволяет предположить в этиологии внебольничной пневмонии роль М. pneumoniae и принять эмпирическое клиничеcкое решение о выборе в качестве стартового препарата макролидного антибиотика.

23 Выводы 2. Зная клинико-эпидемиологические особенности течения микоплазменной пневмонии, сезонность, не обязательно проводить дорогостоящее обследования для подтверждения этиологии Данное положение согласуется с позицией федеральных клинических рекомендаций Союза педиатров России, не рекомендующих рутинное применение серологических методов диагностики M. pneumoniae, т.к. в большинстве случаев результаты не влияют на выбор терапии. Спичак Т.В., Катосова Л.К., Яцышина С.Б.,и соавт. Критичский взгляд на результаты лабораторной диагностики пневмонии микоплазменной этиологии у детей. // Педиатрия им. Г.Н.Сперанского 2014;93(3):

24 Выводы 3. Проведенный нами анализ эффективности антибактериальной терапии у детей с микоплазменной пневмонией показал эффективность терапии макролидами во всех случаях. Особенности клинического течения как бронхитов, так и пневмоний оправдывают назначение макролидов, дающих эффект в первые 2-3 дня терапии. Последнее косвенно указывает на сохранение чувствительности возбудителя к макролидным антибиотикам, что согласуется с результатами российских исследователей. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации.- Москва: Оригинал макет, с. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острым бронхитом С. 5,6.

25 Однако следует заметить, что ряд иностранных публикаций в последние годы привлекает внимание к нарастающей проблеме формирования резистентности M. Pneumoniae к макролидам, что особенно драматично проявляется в период вспышек микоплазменных пневмоний, определяя большую тяжесть течения заболевания у детей. Это подчеркивает важность систематического контроля за проводимой антибактериальной терапией в условиях оказания первичной медикосанитарной помощи, чтобы предотвратить ненадлежащее использование макролидов у детей с респираторными заболеваниями.

[youtube.player]

Введение

Среди заболеваний в детском возрасте острая респираторная патология является наиболее частой в амбулаторной практике врача-педиатра. В подавляющем большинстве случаев острые инфекции дыхательных путей вызываются различными вирусами [1–3]. Существенно реже острые инфекции дыхательных путей вызывают бактерии, однако бактериальные суперинфекции могут осложнять течение острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) [4–6].

Показаниями к назначению антибактериальных препаратов при острых респираторных заболеваниях у детей являются:

тонзиллит стрептококковой этиологии;

средний отит у детей первых 6 мес. жизни, двухсторонний отит, отсутствие положительной динамики у детей более старшего возраста при симптоматической терапии, а также средний отит у детей при наличии выраженного болевого синдрома, отореи, выраженной интоксикации;

клинические признаки бактериальной инфекции и сохраняющаяся более 3 дней фебрильная лихорадка;

признаки микоплазменной или хламидийной инфекции, а также сохранение симптомов заболевания (кашля) более 10 дней;

иммунодефицит, иммунокомпрометирующие заболевания и сопутствующая патология, предрасполагающая к развитию пневмонии (пороки и хронические заболевания бронхолегочной системы, сердечная недостаточность, сахарный диабет).

Лечение детей необходимо проводить в соответствии с клиническими рекомендациями.

Цель исследования: анализ соответствия ведения детей с острыми респираторными заболеваниями и внебольничной пневмонией на амбулаторном этапе клиническим рекомендациям.

Материал и методы

Нами проведен анализ амбулаторных карт детей с острыми респираторными заболеваниями и внебольничной пневмонией. Были проанализированы соответствие назначенного лечения клиническим рекомендациям и обоснованность назначения антибактериальных препаратов в 225 случаях острых респираторных заболеваний у детей с 1 года 3 мес. до 9 лет, получавших лечение амбулаторно. Среди них было 127 мальчиков (56,4%) и 98 девочек (43,6%). Это были дети с острым ринофарингитом — 100 человек, острым простым бронхитом — 59, острым тонзиллитом — 40, острым средним отитом — 17, острым синуситом — 9. Также нами было проанализировано ведение 478 случаев внебольничной пневмонии у детей с 6 мес. до 11 лет, направленных на стационарное лечение. Среди госпитализированных детей было 315 мальчиков (65,9%) и 163 девочки (34,1%).

Результаты исследования

При острых респираторных заболеваниях назначались преимущественно симптоматические препараты. Антибактериальные препараты при острой респираторной патологии у детей были назначены обоснованно в 56,5% случаев, доля необоснованного назначения антибиотиков составила 43,5%. При ринофарингитах и острых простых бронхитах антибактериальные препараты были назначены обоснованно в 46,0% и 66,1% случаев соответственно в связи с сохраняющейся более 3 дней фебрильной лихорадкой, воспалительными изменениями крови в виде лейкоцитоза (лейкоциты более 15×10 9 /л) и сдвига лейкоцитарной формулы влево, а также сохраняющимся сухим приступообразным кашлем и подозрением на атипичную флору (респираторный микоплазмоз и респираторный хламидиоз). Необоснованно антибиотики были назначены при ринофарингитах в 54,0% и острых простых бронхитах в 33,9% случаев.

При остром тонзиллите детям старше 3 лет без катаральных явлений и с воспалительными изменениями в крови были назначены антибиотики в 52,5% случаев. Для решения вопроса о вирусной или бактериальной этиологии заболевания и неназначении или назначении соответственно антибиотика в амбулаторных условиях требуется проведение Стрептатеста [6], который, однако, не был проведен на амбулаторном этапе ни у одного пациента.

При остром риносинусите антибактериальная терапия назначена обоснованно в 66,6% случаев в связи с сохраняющейся более 3 дней фебрильной лихорадкой, с выраженным болевым синдромом и по данным рентгенологического исследования придаточных пазух носа. Необоснованно получали антибиотики дети с острым риносинуситом в 33,4% случаев.

Все дети при остром среднем отите антибактериальную терапию получали обоснованно. В клинических рекомендациях прописана необходимость проведения детям отоскопии при ОРВИ [3], но ни в одной амбулаторной карте нет данных о ее проведении.

Стартовым антибактериальным препаратом при острой респираторной патологии должны быть амоксициллин или защищенный амоксициллин (амоксициллин + клавулановая кислота). При этом защищенный амоксициллин назначается в том случае, если ребенок за предыдущие 3 мес. уже получал амоксициллин. Защищенный амоксициллин рекомендуется также назначать детям, посещающим детские дошкольные учреждения, часто и длительно болеющим, а также имеющим хронические заболевания. Цефалоспороины II и III поколения являются альтернативными препаратами и должны назначаться при отсутствии эффекта от стартовых антибиотиков в течение первых 36–48 ч. Макролиды показаны лишь при подозрении на атипичную флору и при аллергии на амоксициллин и цефалоспорины.

Анализ выбора антибактериальных препаратов на амбулаторном этапе показал, что при ринофарингитах и острых простых бронхитах амоксициллин и защищенный амоксициллин как стартовые препараты были назначены детям лишь в 43,6% и в 64,3% случаев соответственно. Анализ предыдущих 3 мес. выявил, что амоксициллин уже получили 11,7% детей с ринофарингитами и 20,3% детей с бронхитами. Цефалоспорины, являющиеся не стартовыми, а альтернативными антибиотиками, получали 33,6% детей с ринофарингитами и 20,3% детей с бронхитами. Макролиды необоснованно были назначены в 20,2% случаев при ринофарингитах, а при длительном кашле у больных с бронхитами и в связи с подозрением на атипичную флору макролиды получали 16,9% детей.

У 20,0% детей при ринофарингитах и у 30,5% детей при бронхитах дозы антибактериальных препаратов были ниже рекомендуемых. Длительность антибактериальной терапии составила в среднем 5–7 дней, а при бронхитах в 10,1% случаев был назначен азитромицин на 3 дня. Но поскольку макролиды были назначены при бронхитах с подозрением на респираторный микоплазмоз, то длительность антибактериальной терапии должна была составить не менее 10 дней. Кроме этого, азитромицин не входит ни в одни клинические рекомендации по респираторной патологии у детей.

При остром тонзиллите стартовый антибактериальный препарат амоксициллин был назначен лишь 42,5% детей, а защищенный амоксициллин — 25,0%, несмотря на то, что в предыдущие 3 мес. амоксициллин получили лишь 2,5% детей. Макролиды назначались в 25,0% случаев, цефалоспорины — в 7,5%. Дозировки препаратов были ниже рекомендуемых у 30,0% пациентов. Длительность терапии, которая должна быть не менее 10 дней при тонзиллитах, лишь у 5,0% детей составила 10–12 дней.

При остром риносинусите амоксициллин был назначен 55,5% детей, хотя в предыдущие 3 мес. его уже получили 22,2% детей. Макролиды получали 43,4% детей, цефалоспорины — 1,1%. Дозировки препаратов были в 44,4% случаев ниже рекомендуемых. Не соблюдалась и длительность антибактериальной терапии при остром риносинусите, которая должна быть не менее 10 дней. Курс антибактериальной терапии при остром риносинусите составил 7 дней у 55,5% детей и 5 дней — у 44,5%.

При остром среднем отите амоксициллин как стартовый антибиотик получали большинство детей, что составило 82,3%. Защищенный амоксициллин был назначен 17,7% детей, хотя за предыдущие 3 мес. лишь 6,0% детей получили амоксициллин.

При анализе медицинских карт стационарного больного выяснилось, что большинство пациентов (99,0%) были госпитализированы с внебольничной неосложненной пневмонией средней степени тяжести и лишь 1,0% детей госпитализированы с тяжелой внебольничной пневмонией. Обоснованными причинами госпитализации детей с внебольничной пневмонией были: отсутствие эффекта от антибактериальной терапии на амбулаторном этапе в течение 36–48 ч — у 28,6% детей; сопутствующая патология (бронхиальная астма, атопический дерматит, патология центральной нервной системы, грыжа шейно-позвоночного отдела, объемное образование лобной доли, белково-энергетическая недостаточность, миокардит, острая кишечная инфекция) — у 11,5%; возраст до 6 мес. — у 0,2%; тяжелое течение внебольничной пневмонии — у 1,0%; социальные показания — у 3,5%.

У большинства детей (98,1%) наблюдалось гладкое течение внебольничной пневмонии без осложнений. Лишь у 1,9% пациентов наблюдались осложнения пневмонии в виде плевритов, ателектаза, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Не была обоснована госпитализация детей с внебольничной пневмонией в 55,0% случаев.

Выбор антибактериального препарата при пневмонии проводится эмпирически, с учетом наиболее часто встречающегося вероятного возбудителя заболевания. Анализ медицинских карт стационарного больного показал, что при внебольничной пневмонии стартовым антибактериальным препаратом вместо амоксициллина явились цефалоспорины, которые были назначены в 82,0% случаев. При этом в предыдущие 3 мес. до заболевания внебольничной пневмонией антибиотики получили лишь 18,8% пациентов. В лечебных учреждениях амоксициллин и защищенный амоксициллин как стартовые антибактериальные препараты были назначены лишь в 7,9% и 3,8% случаев соответственно. В небольшом проценте случаев назначались макролиды (4,6%), карбапенемы (0,8%), аминогликозиды (0,4%), гликопептиды и фторхинолоны (по 0,2%). То есть вместо стартовых амоксициллина или защищенного амоксициллина в лечебных учреждениях при внебольничной пневмонии у детей назначались другие группы антибактериальных средств, преимущественно цефалоспорины (цефтриаксон парентерально).

За период лечения внебольничной пневмонии назначался один курс антибиотиков в 60,7% случаев, два курса — в 32,2%, три и более (до пяти курсов) — в 7,1% случаев. Второй и последующий курсы антибактериальных препаратов были представлены макролидами (70,0%), цефалоспоринами (16,2%), аминогликозидами (8,4%), карбапенемами (2,1%), пенициллинами, гликопептидами и фторхинолонами (по 1,1%). Длительность одного курса антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у большинства детей в условиях стационара составила 7–10 дней. Но у 1,3% пациентов длительность курса антибиотиков составила менее 5 дней.

Доля необоснованных рентгенологических исследований органов грудной клетки после завершения курса терапии при гладком неосложненном течении внебольничной пневмонии составила 59,1%.

Заключение

Таким образом, выявлено много несоответствий в терапии острых респираторных заболеваний у детей клиническим рекомендациям в отношении назначения антибактериальных препаратов. Необоснованное назначение антибиотиков при данных заболеваниях, которое выявлено в 43,5% случаев, способствует появлению резистентных штаммов микроорганизмов и нарушению микробиоты кишечника. Учитывая, что основным возбудителем при острых респираторных заболеваниях является пневмококк, участковыми педиатрами должен назначаться стартовый антибактериальный препарат амоксициллин и при наличии факторов риска (получение ребенком в предыдущие 3 мес. амоксициллина, посещение детского дошкольного учреждения и др.) — защищенный амоксициллин. Участковыми педиатрами не всегда назначается рекомендованная доза антибиотиков. Стартовый препарат амоксициллин должен назначаться в дозе не менее 45–50 мг/кг массы тела, но у трети пациентов доза антибиотика была ниже рекомендуемой. Достаточно часто вместо стартовых антибактериальных препаратов назначаются альтернативные антибиотики цефалоспоринового ряда и макролиды. Не проводятся скрининг на β-гемолитический стрептококк группы А с помощью Стрептатеста, отоскопия, не исследуется сатурация кислорода. При бронхитах с длительным кашлем более 10–14 дней и подозрении на респираторный микоплазмоз ни у одного из пациентов не проведено исследование на атипичную флору. При респираторном микоплазмозе показаны макролиды, которые должны назначаться курсом не менее 10 дней. Не соблюдается длительность антибактериальной терапии при тонзиллитах и риносинуситах, которая тоже должна быть не менее 10 дней.

Наблюдается несоответствие ведения детей с внебольничной пневмонией клиническим рекомендациям. Необоснованная госпитализация составляет 55,0%, не соблюдается алгоритм антибактериальной терапии, когда вместо стартовых антибиотиков (амоксициллина) назначаются альтернативные антибактериальные препараты цефалоспоринового ряда; назначаются контрольные рентгенологические исследования органов грудной клетки при гладком неосложненном течении пневмонии.

Выявленные несоответствия ведения детей с острой респираторной патологией на амбулаторном этапе клиническим рекомендациям свидетельствуют о том, что необходимо проведение обучающих семинаров для участковых педиатров по данной проблеме.

[youtube.player]