Примеры диагноза острый инфекционный гастроэнтерит вызванная e coli
Изучение жалоб пациента, общего и эпидемиологического анамнеза заболевания. Характеристика общесоматического статуса. Анализ результатов лабораторных исследований и установление клинического диагноза. План лечения острого гастроэнтерита и эксикоза.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 24.04.2014 |
I. Паспортная часть
Дата и время поступления в клинику:
Место работы: супермаркет, кассир.
Кем направлен: самостоятельно.
II. Жалобы при поступлении в клинику
Понос 5-6 раз в сутки через 10-20 минут после приема пищи. Стул водянистый, обильный, с непереваренными остатками пищи. Однократная рвота. Повышение температуры тела до 37,5-38 0 С. Отсутствие аппетита, вялость, слабость, сонливость.
III. Анамнез заболевания
Заболевание развилось остро. Развитие заболевания связывают с тем, что за день до первых симптомов, ребенка покормили мандарином. До поступления ничем дома не лечились. Обратились в день проявления первых симптомов.
IV. Анамнез жизни
Особенности течения беременности:
Ребенок от первой беременности, первых родов
- токсикоз II половины беременности (отеки на ногах, тошнота, АД 140/90 mm Hg на обеих руках, белок в моче);
- инфекционных заболеваний в течение беременности не переносила;
- работа без вредностей;
-роды срочные (в 40 недель) в головном предлежании, самостоятельные, стремительные.
- вес при рождении 3600 гр.;
- грудное до 3 месяц (со слов бабушки, после болезни, у мамы ребенка пропало молоко)
- с 5 месяцев введен прикорм;
-Вскармливание искусственное, прикормы и докормы с 3-4 месяцев в виде - фруктовых и овощных пюре, молочные каши, паровые котлеты.
- аллергических реакций при введении прикорма не было.
Показатели развития ребенка:
- Держать головку начала в 3 месяца
- впервые села в 6 месяцев
Пуповинный остаток отпала на 3сутки, пупочная ранка зажила хорошо. Физическое и нервно-психическое развитие по возрасту.
Перенесенные заболевания - заболела впервые. Переливания крови не было. Аллергии на пищевые продукты нет. Контакт с больными туберкулезом и венерическими заболеваниями не было.
1 день - Гепатита В
3 день - Туберкулеза (БЦЖ)
1 месяц - Гепатита В
3 мес. АКДС (Коклюша, дифтерии, столбняка. Полиомиелита. Гемофильной инфекции.)
6 мес. Гепатита В
Живут в собственном доме. Семья полная. Дом кирпичный, теплый. Питание не одинаковое: периодически полноценное, периодически - нет из-за отсутствия финансовой устойчивости.
Со слов матери ранее ничем не болела.
Отец: __________. Венерические, инфекционные заболевания отрицает. Наследственных болезней нет.
Мать: _________. Венерические, инфекционные заболевания отрицает. Наследственных болезней нет.
Живут в частном доме. Влажная уборка и проветривание проводится ежедневно. Семья из 2 человек, 1 ребенок. Со слов мамы в семье все здоровы. Вода из колонки, пьют кипяченную. Туалет в доме. За пределы города не выезжал. Контакта с инфекционными больными выявить не удалось. Питание ребенка искусственное, готовят на одно кормление, питание по требованию. Смесь Малыш, приобретают в одном и том же магазине. Бутылки и соски кипятят. Накануне заболевания ела мандарин. Проф. прививки по возрасту.
V. Общесоматический статус
Кожные покровы бледно-розового цвета. Кожа сухая, тургор -не снижен. Кожная складка легко собирается, расправляется быстро. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные. Подкожный жировой слой почти отсутствует, сохранен лишь в щечной области, частично - на ягодицах. Питание удовлетворительное. Ребенок не отстает в физическом развитии. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна. Костно-суставная система без особенностей. Большой родничок не закрыт, размер 1,5х1,5 см.
Дыхание носом, беззвучное, смешанного типа.. Грудная клетка при пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. При перкуссии над всеми легкими - обычный легочной звук. Топографическая перкуссия: правое легкое - нижний край спереди по V межреберью, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью; левое легкое - нижний край спереди по V ребру, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью. Высота стояния верхушек: находятся на уровне ключицы. Подвижность нижних краев: правое легкое - 4 межреберья, левое легкое - 4 межреберья. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД 25 в минуту.
При осмотре верхушечный толчок виден в IV межреберье слева. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в IV межреберье на 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии (СКЛ). Перкуссия:
Относительная тупость сердца - правая граница- на 2 см от внешнего края правой стернальной линии, левая - На 1,5 см от внешнего края левой среднеключичной линии, верхняя - 2-е ребро;
Абсолютная сердечная тупость - правая -по левому краю грудины, левая- на 2 см кнутри от левой СКЛ, верхняя - 3 ребро. Поперечник области притупления 2-3см, ширина сосудистого пучка 3 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 110 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, нормального напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей.
Органы пищеварения и брюшной полости.
Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки выражены слабо. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.
Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) положительный. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Симптом Менделя отрицательный.
Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: определяется в левой подвздошной области сигмовидная кишка: плотная, незначительно болезненная, цилиндрической формы, плотная, не урчит; в правой подвздошной области определяется слепая кишка: безболезненная, мягкая, подвижная, цилиндрической формы, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: край печени гладкий, ровный, безболезненный. Печень: верхняя граница -VI ребро по правой среднеключичной линии, нижняя граница - на 6 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2,5 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии.
Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен.
Характер стула: частый, водянистый, желтого цвета,
Осмотр: в поясничной области выпячивания, покраснения, отечности не отмечается. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Почки не пальпируются.. Мочеиспускание безболезненное, 8-10 раз в день. Половые органы развиты соответственно полу и возрасту.
Щитовидная железа однородная, не увеличена. Гиперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны.
Нервная система: Нераздражительна и непуглива. Черепно-мозговые нервы без изменений. Движения в полном объеме, тонус мышц сохранен, сила мышц - 3 балла. Рефлексы без особенностей. Менингеальных знаков нет. Чувствительность сохранена, передней брюшной стенки - повышена.
VI. Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб:
-гастрит - начало острое, на однократную рвоту, язык густообложен, суховат.
- энтерит - понос 5-6 раз в сутки через 10-20 минут после приема пищи, стул водянистый, обильный, с непереваренными остатками пищи
- эпидемиологический анамнез - питание искусственное, за день до первых симптомов, ребенка покормили мандарином
Поскольку заболевание сопровождалось подъемом температуру тела до 37.5, наличие симптомов интоксикации - вялость, плаксивость, снижение аппетита, нарушение сна, острое начало - можно предположить инфекционный генез. Оценивая состояние ребенка - умеренно выраженные симптомы интоксикации, можно говорить о средней степени тяжести.
Следовательно, можно поставить предварительный диагноз:
Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.
VII. План обследования
1.Общий анализ крови
2.Общий анализ мочи
3.Бак. посевы кала на шигеллез, сальмонеллез, эшерихиоз
4.Анализ кала на яйца глистов.
6.Анализ кала на криптоспоридии
7.Соскоб на энтеробиоз
8.Биохимический анализ крови.
VIII. Результаты лабораторных исследований
1.Общий анализ крови, 15.03.14.
Тромбоциты- 250*10 9 /л
лейкоцитарная формула: юные - 0; палочкоядерные - 4; сегментоядерные - 62; эозинофилы - 1; лимфоциты - 32; моноциты - 1.
2.Общий анализ мочи, 15.03.14.
Цвет - желтый; прозрачность -прозрачная; объем - 15 мл; удельный вес - м/м; белок -нет, лейк-1-2 в п/з;
3. Бактериологические посевы кала на шигеллез, сальмонеллез, эшерихиоз от 15.03.14
Бактериологические посевы не готовы, т.к. результаты будут через 4-5 дней. За это время идентифицируются микроорганизмы и проводится антибиотикограмма.
4.Анализ кала на яйца глистов от 15.03.14.
5.Копрограмма от 15.03.2014
Слизь - не много
Остатки непереваренной пищи
6.Анализ кала на криптоспоридии от 15.03.14.
Ооцисты криптоспоридии не обнаружены.
7.Соскоб на энтеробиоз от 15.03.14.
Яйца остриц не обнаружены
8.Биохимический анализ крови, 15.03.14.
Общий белок - 62,3 г/л; K + 3,15 ммоль/л; Na + 121,8 ммоль/л; Р 1,29 ммоль/л.
IX. Клинический диагноз и его обоснование
- жалоб: Понос 5-6 раз в сутки через 10-20 минут после приема пищи. Стул водянистый, обильный, с непереваренными остатками пищи. Однократная рвота. Повышение температуры тела до 37,5-38 0 С. Отсутствие аппетита, вялость, слабость, сонливость
- анамнеза: Заболевание развилось остро. Развитие заболевания связывают с тем, что за день до первых симптомов, ребенка покормили мандарином. До поступления ничем дома не лечились. Обратились в день проявления первых симптомов.
- эпидемиологического анамнеза: Контакта с инфекционными больными выявить не удалось. Питание ребенка искусственное, готовят на одно кормление, питание по требованию. Смесь Малыш, приобретают в одном и том же магазине. Бутылки и соски кипятят. Накануне заболевания ела мандарин
- характера стула: частый, через 10-20 минут после приема пищи или воды, водянистый, желтого или желто-зеленого цвета, с комочками слизи и непереваренной пищи;
- лабораторных методов исследования: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, копрологического исследования (цвет желтый, консистенция жидкая, слизь - не много, остатки непереваренной пищи), был выставлен клинический диагноз:
Острый гастроэнтерит средней степени тяжести. Эксикоз I степени.
анамнез лечение гастроэнтерит эксикоз
2.Дезинтоксикационная терапия- перорально раствор Регидрона
3.Антибиотикотерапия- Нифуроксазид суспензия
6. Энтеросорбция - Смекта
7. Пробиотики - Биогая
Диета: отдается предпочтение лечебно-профилактическим продуктам питания, обогащенным бифидо- или лактобактериями (Малыш, ацидофильная смесь «Малютка)
1 этап: 400мл в течении 4-6 часов: по одной чайной ложки через каждые 10 минут
2 этап: 800 мл в течении 18 часов.
Нифуроксазид - 220мг 3 рази в сутки(по 2 мерных ложки за один раз)
Креон 10000- Ѕ капсулы 2 раза в день
Ромашковый чай- заваривать крутым кипятком, настаивать 30 мин. Давать по чайной ложке.
Смекта- 1 пакетик в сутки. Содержимое растворить в детском питании.
Биогая - по 5 капель 1 раз в день. Дают капли в ложке, можно добавлять к молоку, смеси, воде.
Список использованной литературы
1. Методическое пособие по написанию истории болезни. Луганск 1999г.
3. Педиатрия: учебник для студентов высш. уч. зав. 4 ур. Аккред. Под ред. проф. А.В. Тяжкой.
4. Акушерство и гинекология: в 4 т. проф. В.М. Запорожан - т. 2: Неонатология, 2013 - 938 с.
Эпидемический анализ и жалобы. Предварительный диагноз и его обоснование. Результаты лабораторных и специальных методов исследования. Обоснование клинического диагноза. План лечения острого инфекционного гастроэнтерита. Профилактика и эпикриз заболевания.
история болезни [29,4 K], добавлен 11.03.2009
На основании жалоб больного, данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания, эпидемиологического анамнеза и результатов физикального и лабораторных исследований постановка клинического диагноза: сальмонеллез, гастроинтестинальная форма.
история болезни [16,4 K], добавлен 17.11.2015
На основании жалоб пациента, анамнеза жизни, результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка предварительного диагноза бронхиальной астмы смешанной формы средней степени тяжести. Обоснование клинического диагноза. Лечение заболевания.
презентация [267,2 K], добавлен 26.08.2015
Основные симптомы острого гастроэнтероколита и диареи. Профилактика кишечных инфекций. Постановка клинического диагноза на основании жалоб больного на повышенную температуру тела, рвоту, дизурические расстройства и данных лабораторных исследований.
история болезни [225,0 K], добавлен 23.03.2014
Предварительный диагноз на основании общего состояния и жалоб больного. План обследования, перечень лабораторных анализов, установление клинического диагноза. План лечения сальмонеллеза гастроэнтероколитической формы, средней степени тяжести течения.
история болезни [37,9 K], добавлен 17.12.2010
Общая характеристика и предпосылки развития ротавирусного гастроэнтерита, факторы риска. Исследование органов и систем организма, анализ полученных результатов. Принципы постановки предварительного и дифференциального диагноза. Составление схемы лечения.
история болезни [39,6 K], добавлен 28.04.2015
Анамнез заболевания и жизни. Объективный статус и предварительный диагноз на основании жалоб больного и анамнеза. План обследования и диагностика. Результаты лабораторных анализов и установление клинического диагноза. Назначение лечения и его результаты.
история болезни [16,9 K], добавлен 11.03.2009
На основании жалоб пациентки, анамнеза заболевания, особенностей клиники и результатов проведенных инструментальных и лабораторных исследований постановка клинического диагноза системной склеродермии второй степени. Синдромы болезни и методы ее лечения.
история болезни [32,4 K], добавлен 17.07.2013
Постановка клинического диагноза - сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести на основании анамнеза заболевания и жалоб больного, его физикального обследования, лабораторных и инструментальных данных. Прогноз жизни, профилактика и лечение болезни.
история болезни [37,6 K], добавлен 20.05.2012
Схема изучения анамнеза жизни заболевшего ребенка, результаты осмотра систем организма. Обоснование клинического диагноза "нижнедолевая пневмония", результаты проведенных лабораторных исследований, план лечения и дневник протекания заболевания.
история болезни [28,6 K], добавлен 29.03.2010
Анамнез заболевания. Эпидемиологический и аллергологический анамнез. Результаты объективного осмотра больного. Острый гастроэнтерит как предварительный диагноз пациента. Результаты лабораторного обследования. Дифференциальный диагноз. Лечение болезни.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 17.05.2016 |
| Размер файла | 24,8 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
УО “Гродненский государственный медицинский университет”
Кафедра инфекционных болезней
Зав. кафедрой, профессор д.м.н ЦЫРКУНОВ Владимир Максимович.
Преподаватель: ассистент ИЛЬКЕВИЧ Станислав Марьянович
Дата поступления: 01/02/2016
Клинический диагноз Острый гастроэнтерит, инфекционный, неясной этиологии, средней степени тяжести.
Куратор: студент 4 курса лечебного факультета
23 группы Радкевич Игорь Сергеевич
Время курации: 04/02, 05/02, 07/02/2016
На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на: озноб, повышение температуры (до 39 градусов Цельсия), тошноту, рвоту, боли в суставах и спине, которые присутствовали в покое, сильную головную боль в теменно-затылочной области, боли в животе в околопупочной и эпигастральной области, урчание в животе, жидкий водянистый стул без примесей.
На момент курации пациентка жалоб не предъявляет.
II. Анамнез заболевания
Первые симптомы, тошнота и озноб и температура 37.0 градусов Цельсия, боли в животе и суставах, появились 29 февраля в районе полудня, к трём часам дня температура повысилась до 39.0 градусов Цельсия, пациентка приняла Ибуклин, Ципрофлоксоцин, Стопдиар и Нормогидрон, симптомы купировались до девяти вечера (пациентка спала), к половине десятого симптомы проявились снова, к полуночи пациентка вызвала скорую медицинскую помощь, была сделана инъекция Папаверина 2% - 1мл., Димедрола 1% - 1мл. и Анальгина 1% - 1мл. Симптомы не купировались.
Была госпитализирована 01.02.2016г. в 00.05 в 3-ое отделение УЗ “Гроденская областная инфекционная клиническая больница”.
III. Эпидемиологический анамнез
Контакт с инфекционными больными не установлен. Перед появлением симптомов, утром 29.02 ела эклеры домашнего приготовления, с этим и связывает своё заболевание, у соседки по комнате после употребления тех же эклеров тошнота и рвота.
IV. Анамнез жизни и аллергологический анамнез
Пациентка перенесла только острые респираторные инфекции, вредных привычек не имеет, профилактические прививки сделаны согласно возрасту, вредных условий труда не имеет, аллергологический и наследственный анамнез не отягощён.
V. Результаты объективного осмотра больного
Общее состояние больной хорошее. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост составляет 170 сантиметра, вес 68 килограмм. Кожа и слизистые оболочки имеет нормальный цвет, влажность и пластичность кожи в пределах нормы. Волосы имеют нормальный рост, имеет незначительное поседение. Ногти нормальной формы, имеют бледно-розовый цвет. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Лимфатические узлы не увеличены. Отёков нет. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна. Мышцы имеют нормальную степень развития и нормальный тонус. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений. Движения в суставах свободные, ограничений нет.
2. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Дыхание нормальное и носом и ртом. Грудная клетка нормастенического типа, при дыхании обе половины грудной клетки двигаются без отставаний. Пациентка имеет грудной тип дыхания. Частота дыхательных движений составляет 16 в минут, дыхательные движения средней глубины, ритмичные. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук.
Нижние границы легких
ЛИНИИ СПРАВА СЛЕВА
l. parasternalis 4 м/р -
l. medioclavicularis 5 м/р -
l. axilaris anterior 6 м/р 6 м/р
l. axilaris media 7 м/р 7 м/р
l. axilaris posterior 8 м/р 8 м/р
l. scapularis 9 м/р 9 м/р
l. paravertebralis 10 м/р 10 м/р
Подвижность нижнего края легких
Lin. axilaris media 4см. 4см.
Lin. scapularis 5см. 5см.
При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. В области рукоятки грудины выслушивается боронхиальное дыхание. Хрипов, шумов и крепитации при аускультации не выявлено.
3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
При осмотре верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется слева в V межреберье на 1,5 - 2 сантиметра кнутри от срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок 1,5 на 2 см, ограниченный, низкий, умеренной силы, резистентный. В положении на левом боку смещается кнаружи на 3-4 сантиметра.
Пульс симметричный, частотой 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка на а. radialis вне пульсовой волны не пальпируется. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, бедренной, подколенной артерий, большеберцовой, тыльной артерии стопы.
Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины; Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Верхняя-на уровне 3-го ребра по l. parasternalis sinistrae; Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-ом и 2-ом межреберьях. Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины в 4-ом межреберье; Верхняя-на уровне 4-го ребра по l. parasternalis sinistrae; Левая-на 2 см кнутри от l. medioclavicularis в 5-ом меж
Аускультация: Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные, звучные.
4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАНЕНИЯ
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин.
Слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые, чистые, блестящие. Десны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, налета нет. Небо, зев, без особенностей. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.
Аппетит снижен. Стул самостоятельный 2 раза в день, оформленный. Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков метеоризма, видимой перистальтики во время исследования не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
Осмотр области желудка не дает информации. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.
При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Сигмовидная кишка расположена правильно, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum расположена правильно, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
анамнез заболевание острый гастроэнтерит
Относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra
Середина VI ребра
Абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху
Нижний край VI ребра
Граница по linea clavicularis dextra снизу
Совпадает с краем реберной дуги
Верхняя граница по linea mediana anterior
Основание мечевидного отростка
Нижняя граница по linea mediana anterior
Между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
Левая граница по реберной дуге
Linea parasternalis sinistra
Ординаты Курлова 11, 9 и 7 см
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой - на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги по linea clavicularis dextra на 1 см.
Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. Осмотр области желчного пузыря не информативен. Пальпация безболезненная.
Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra
Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra
Задний верхний полюс
Linea scapularis sinistra
Передний нижний полюс
Поперечник селезенки --- 5 см, длинник --- 5 см. Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.
5. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический звук.
6. НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание сохранено, настроение спокойное, сон нормальный. Нормально ориентируется в окружающем пространстве. Общительна, хорошо идёт на контакт с окружающими. Нарушений функции зрения, слуха, обоняния не выявлено.
VI. Предварительный диагноз
Острый гастроэнтерит, инфекционный, неясной этиологии, средней степени тяжести.
VII. План обследования больного
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ крови на глюкозу
4. Биохимический анализ крови(мочевина, креатинин, ионограмма)
6. Соскоб на острицы
7. Посев кала на энтеропатогенную группу и флору
VIII. Результаты лабораторного обследования
1. Общий анализ крови (01.03.16)
2. Общий анализ мочи (01.03.16)
Удельный вес - 1020
Лейкоциты- 1-2 в поле зрения
3. Анализ крови на глюкозу (01.03.16)
Глюкоза - 4.3 ммоль/л
4. Биохимический анализ крови(1.03.16)
Мочевина - 4,35 ммоль/л
Креатинин - 86,8 мкмоль/л
Натрий - 142,3 ммоль/л
Калий - 3,86 ммоль/л
Кальций - 1,15 ммоль/л
5. Копрограмма (01.03.16)
Лейкоциты - 1-2 в поле зрения
Яйца гельминтов - нет
6. Соскоб на острицы (01.03.16)
Заключение: острицы не выявлены
7. Посев кала на энтеропатогенную группу и флору (01.03.16)
Заключение: патогенной флоры не выявлено.
8. Посев кала на энтеропатогенную группу и флору (04.03.16)
Заключение: патогенной флоры не выявлено.
IX. Дифференциальный диагноз
Данное состояние у наблюдаемой пациентки необходимо дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися выраженным диспепсическим синдромом и имеющим инфекционную и неинфекционную природу: сальмонеллез (гастроинтестинальная форма), дизентерией, пищевой токсикоинфекцией
Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет результат анализа на выявление патологической флоры кишечника - у наблюдаемой пациентки патогенной флоры выявлено не было.
На основании проведенной дифференциальной диагностики, возможно исключение данной патологии.
С пищевой токсикоифекцией состояние можно дифференцировать так как у пациентки присутствуют такие симптомы как: острое начало заболевания которое также характерно для состояния данной пациентки, появление повторяющейся рвоты с предшествующей тошнотой также характеризует состояние пациентки, появление жидкого стула без примесей имеет место в клинике заболевания данной пациентки. Кроме желудочно-кишечной симптоматики имеет место в симптоматике пациентки, озноб, повышение температуры тела (38-39 о С), умеренная головная боль, слабость, недомогание. Увеличение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг формулы влево присутствуют в клинике пациентки. Отличием клиники пациентки от течения ПТИ является отсутствие цианоза кожных покровов, похолодания конечностей, отсутствие обложенности языка серо-белым налётом.
Главное отличие в диагностировании ПТИ является отсутствие роста при посеве кала на энтеропатогенную флору.
X. Обоснование окончательного диагноза
На жидкий, обильный водянистый стул, также на тошноту и рвоту, на боли в эпигастральной области и повышение температуры до 39єС и на отсутствие аппетита, головную боль, боли в спине и конечностях, вялость и слабость
Данных анамнеза заболевания
Острое начало заболевания, одновременная выраженность интоксикационного и кишечного синдромов;
Данных эпидемиологического анамнеза
Контакт с инфекционными больными не установлен. Связывает заболевание с употреблением эклеров домашнего приготовления, у соседки по комнате после употребления тех же эклеров тошнота и рвота.
Данных объективного осмотра
Состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное. Слизистая оболочка полости рта боледно-розового цвета, язык влажный. Живот не вздут, при поверхностной пальпации безболезненный в околопупочной и эпигастральной области, при глубокой пальпации определяется спазмированная сигмовидная кишка, безболезненна. Признаков раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, из-под края реберной дуги выступает на 1 см, при пальпации безболезненна. Стул 2 раза в сутки, оформленный, с незначительным количеством слизи. Дефекация безболезненна;
Общий анализ крови -лейкоцитоз, нейтрофиллёз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, биохимический анализ крови - в пределах нормы, копрограмма - обнаружена слизь(++), посев кала на наличие патогенной флоры - патогенной флоры не обнаружено.
Данных дифференциальной диагностики выставлен окончательный диагноз: ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ, ИНФЕКЦИОННЫЙ, НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ, СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ.
XI. Лечение и профилактика
1) Диета: стол № 4, обильное питьё до 2 литров в сутки, дробно. Питание со щадящей кишечник целью, обильное питье с целью регидратации.
2) С противодиарейной целью:
Нифуроксазид 0,1 по 0,5 таблетки 2 раза в день.
3) С энтеросорбционной целью:
Уголь активированный 250 - 750 мг 3-4 раза в сутки.
4) С целью регидратации и детоксикации:
Р-р глюкозы 10% 500мл в/в капельно 1 раз в сутки.
Р-р NaCl 0,9% 250мл в/в капельно 1 раз сутки.
Наиболее важное значение имеет соблюдение санитарно-гигиенических правил, правильное хранение пищевых продуктов и соблюдение гигиенических норм при их производстве.
Состояние удовлетворительное. Состояние с положительной динамикой. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.
Pulm. - В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 25 в минуту;
Cor - тоны ясные, ритмичные. ЧСС - 87 в минуту. АД - 120/75 мм.рт.ст;
Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах, не вздут. Стул оформленный 2 раза в день.
Диурез достаточный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Менингеальные симптомы отрицательные.
Состояние удовлетворительное, с положительной динамикой. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.
Pulm. - Влегких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 24 в минуту;
Cor - тоны ясные, ритмичные. ЧСС - 85 в минуту. АД - 120/80 мм.рт.ст;
Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах, не вздут. Стул оформленный 2 раза в день.
Диурез достаточный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Менингеальные симптомы отрицательные.
Размещено на Allbest.ru
Жалобы больного ребенка при поступлении, анамнез болезни. Результаты общего обследования, предварительный диагноз. Результаты дополнительных обследований. Острый ротавирусный гастроэнтерит, лёгкая форма без осложнений. Этиология и патогенез заболевания.
история болезни [20,8 K], добавлен 09.05.2010
Анамнез и общий осмотр больного. Установление предварительного диагноза. Назначение лабораторных и дополнительных обследований. В результате клинико-лабораторного исследования ребенку выставлен диагноз: инфекционный гастроэнтерит. Рекомендации и лечение.
история болезни [18,5 K], добавлен 11.03.2009
Эпидемический анализ и жалобы. Предварительный диагноз и его обоснование. Результаты лабораторных и специальных методов исследования. Обоснование клинического диагноза. План лечения острого инфекционного гастроэнтерита. Профилактика и эпикриз заболевания.
история болезни [29,4 K], добавлен 11.03.2009
Эпидемиологический анамнез заболевания. Предварительный диагноз, его обоснование. План обследования и результаты исследования. Патогенетическая и этиологическая терапия. Восстановление микрофлоры кишечника. Лечение инфекционного гастроэнтероколита.
история болезни [39,8 K], добавлен 11.03.2009
Анамнез заболевания. Ускорение СОЭ в общем анализе крови и лейкоцитоз указывает на воспалительный процесс в организме. Результаты лабораторного обследования и установление диагноза. Основные дифференциально-диагностические критерии при ОКИ у детей.
история болезни [20,8 K], добавлен 11.03.2009
Анамнез заболевания и жизни пациента, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Настоящее состояние больного, осмотр по системам, план и результаты дополнительных методов исследования. Обоснование клинического диагноза, лист и расчет питания.
история болезни [37,8 K], добавлен 11.03.2009
Жалобы больного и его история жизни. Аллергологический анамнез и локальный статус. Предварительный диагноз, его обоснование. Интерпретация дополнительных методов исследования. Дифференциальный и иммунологический диагноз. Лечение бронхиальной астмы.
история болезни [24,0 K], добавлен 10.03.2009
Анамнез заболевания и жизни. Объективный статус и предварительный диагноз на основании жалоб больного и анамнеза. План обследования и диагностика. Результаты лабораторных анализов и установление клинического диагноза. Назначение лечения и его результаты.
история болезни [16,9 K], добавлен 11.03.2009
Изучение жалоб пациента, общего и эпидемиологического анамнеза заболевания. Характеристика общесоматического статуса. Анализ результатов лабораторных исследований и установление клинического диагноза. План лечения острого гастроэнтерита и эксикоза.
история болезни [23,7 K], добавлен 24.04.2014
Предварительный диагноз и жалобы больного. Аллергологический анамнез и общее состояние больного. Предварительный диагноз: двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость 1 степени. План программы обследования. Результаты обследования и лечение.
история болезни [15,1 K], добавлен 17.03.2009
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.
Читайте также: