Деструкция пульпы при препарировании. Причины ятрогенного поражения пульпы

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 06.11.2024

Реакции пульпы на подготовку протезного ложа для пластмассового протеза

Наши опыты были поставлены на собаках. Но ввиду того что строение пульпы зуба собаки во многом сходно со строением пульпы зуба человека, мы сделаем некоторые практические рекомендации для клиники.

Препарирование зубов под пластмассовые коронки, как известно, сопровождается снятием толстого слоя твердых тканей по всей окружности зуба. Травматичность операции, ее болезненность дали основание многим авторам сузить показания к применению этих протезов и покрывать ими лишь депульпированные зубы. Тогда же, когда зубы интактны, они отказываются от применения этих протезов или производят депульпацию. Наряду с этим многие авторы считают возможным покрывать жакетными коронками и интактные зубы, прибегая к депульпации в исключительных случаях.

За последние десятилетия методы ортопедического лечения различных поражений зубочелюстной системы расширились и совершенствовались. Изменились и задачи протезирования. Наряду с восстановлением непрерывности зубных рядов, устранения функциональных нарушений (нарушения движения нижней челюсти, функциональная перегрузка, нарушения речи, жевания и др.) протезирование преследует и эстетические цели.

Не трудно догадаться, что в этой связи повысился интерес к жакетным коронкам (фарфоровые или пластмассовые), обладающим хорошими эстетическими качествами. Препятствием же к их распространению является опасение за судьбу пульпы зуба. Морфологические исследования, проведенные в нашей клинике, позволяют отклонить эти опасения и высказаться за более широкое использование жакетных коронок, применяемых для восстановления формы зуба.

Пластмассовые коронки для восстановления формы зубов могут применяться при: 1) разрушении твердых тканей зуба кариесом, 2) гипоплазии эмали, 3) патологической стираемости, 4) аномалийной форме зубов и 5) в виде культевых коронок. При первых случаях полость зуба сужена вторичными отложениями дентина. Естественно, что более толстый слой дентина создает лучшую защиту пульпы. При аномалийной форме (имеются в виду главным образом шиловидные зубы) препарирование носит более щадящий характер.

Операция подготовки зубов под пластмассовые коронки требует хороших знаний топографии полости зуба и ее возрастных особенностей. С возрастом полость зуба суживается, что открывает еще большие возможности к применению описываемых коронок.

Перед препарированием следует получить внутриротовые снимки, позволяющие в какой-то степени составить представление о величине полости зуба и положении рогов пульпы.

Здесь мы вынуждены напомнить, что препарирование зуба с формированием полости, пазов или каналов является операцией. Успех ее зависит не только от мануальных навыков врача, но и от его знаний топографических особенностей тканей зуба, их возрастной изменчивости, а также от умения точно соблюдать определенный режим препарирования, сводящий к минимуму опасность термической и механической травмы пульпы зуба.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Деструкция пульпы при препарировании. Причины ятрогенного поражения пульпы

При более поздних сроках ( 10—25 сут) деструктивные явления отмечались как в коронковой, так и в корневой пульпе. В коронковой пульпе мякотные нервные волокна подвергались различным стадиям деструктивных изменений. По ходу некоторых из них наблюдались вакуоли и глубокие перехваты. Отдельные участки, соединенные между собой тоненькими перешейками, имели веретенообразную, прямоугольную и шаровидную форму. Здесь же встречались мякотные волокна, распавшиеся на отдельные фрагменты и зерна.

Безмякотные нервные волокна коронковой пульпы имели веретенообразной формы варикозные утолщения, разволокнение и повышенную извитость. Во многих местах лемоциты, окружающие аксоны, слабо импрегнировались и находились в состоянии разрушения.

Подобные изменения нервных элементов наблюдались и в корневой пульпе. В последней мякотные нервные волокна в значительной степени гипертрофированы, внешние очертания и структура их резко изменены. В них встречаются светлые вакуоли. По их ходу наблюдались веретенообразной, дискообразной и бокаловидной формы расширения, которые интенсивно восстанавливались солями серебра. Безмякотные нервные волокна корневой пульпы неравномерно импрегнировались, по ходу их располагались крупные веретенообразной формы расширения, некоторые из них подвергались разволокнению.

Известный интерес представляют опыты продолжительностью в 30—50 сут. В это время наблюдается нарастание деструктивных изменений нервных элементов корневой пульпы. В коронковой пульпе реактивно измененные волокна, по-видимому, в некоторой степени принимают обычный вид. Мякотные нервные волокна корневой пульпы имели глубокие перехваты, различной формы и величины расширения, натеки нейронлазмы. В некоторых случаях отмечался полный распад осевого цилиндра и волокна в целом. Фрагменты распавшихся структур принимали веретенообразную, грушевидную и округлую форму.

Эти образования закономерно располагались в виде цепочки по ходу волокна, часто примыкая к сосудистой стенке. Безмякотные нервные волокна неравномерно импрегнировались, местами имели расширения и извитость.

Каковы причины сосудистых расстройств в пульпе зуба и изменений нервных элементов? Эти причины мы видим, во-первых, в перегреве пульпы зуба, поскольку методы предупреждения перегрева пока что несовершенны; во-вторых, в вибрации зуба, особенно опасной при плохо централизованных инструментах; в-третьих, в раздражениях, которые передаются на пульпу с поверхности обнаженного дентина. Они могут носить характер физических факторов, передаваясь на пульпу через оставшийся слой дентина. Но они могут носить и характер химических факторов, оказывая непосредственное раздражение волокон Томса в обнаженных дентинных канальцах.

Таким образом, нашими гистологическими исследованиями выявлено, что в ответ на операционную травму в пульпе зуба возникают сосудистые расстройства в форме геморрагических инфильтратов и гематом. Одновременно выявляются и деструктивные изменения нервных проводников. Эта реакция при препарировании зубов под жакетные коронки более выражена в коронковой пульпе и почти отсутствует в корневой. В последующем кровоизлияния рассасываются, замещаясь соединительной тканью. Но иногда на месте гематом возникают ложные внутрипульпарные кисты.

В какой степени эти остаточные явления снижают функцию пульпы, сейчас сказать трудно. Но здесь не лишне заметить, что подобные кисты наблюдались многими исследователями и в зубах со здоровой эмалью и дентином. При обильной анастомозирующей сосудистой сети пульпы вряд ли они в состоянии вызвать серьезные нарушения трофики дентина и эмали. Это подтверждается также еще и тем, что после ликвидации сосудистых расстройств в пульпе закономерно выявляется защитная реакция в виде отложений заместительного дентина на стенках полости зуба. Отложения вторичного дентина располагаются против места травмы эмали и дентина. Эта реакция является органной специфичностью ткани пульпы зуба и свидетельствует о ее больших реактивных возможностях.

Пододонтобластическое сплетение Рашкевича. Изменения нервных окончаний пульпы

Нашими исследованиями корневой пульпы зубов собак было установлено наличие в ней пододонтобластического сплетения Рашкевича. Кроме того, имели место случаи проникновения отдельных нервных волокон в зону предентина. Эти данные свидетельствуют о том, что корневая пульпа зубов собак значительно богаче иннервирована, чем таковая у человека. В последней, согласно данным И. М. Оксмана (1953) и Л. И. Фалина (1963), указанные образования пока что не были обнаружены.

В центральной зоне корневой, а также и коронковой пульпы наблюдается хорошо выраженное нервное сплетение, петли которого имеют различную форму и величину. От него отходят тоненькие стволики и отдельные волокна. Последние, дихотомически ветвясь, направляют свои веточки в различные отделы пульпы.

«В коронковой пульпе вдоль внутренней границы дентина параллельно слою одонтобластов располагается пододонтобластическое сплетение. Наибольшего развития оно достигает в области рогов пулыпы, соответственно режущим краям и буграм коронковой части зуба. Здесь отдельные волокна и стволики, принимая радиальное направление, напоминающее по форме «метелку», образуют густую сеть. Отходящие от сплетения многочисленные волокна многократно дихотомически ветвятся, проникая в слой одонтобластов и достигая зоны предентина. Иногда они наблюдаются в краевой зоне плащевого дентина.

До настоящего времени остается спорным вопрос о месте ресположения нервных волокон в дентине. При просмотре наших препаратов создавалось впечатление, что они в одних случаях располагались в дентинных канальцах в других — в основном веществе. Кроме того, встречались отдельные волокна, имеющие поперечное направление. Разнообразные нервные окончания наблюдались в слое одонтобластов, предентине и обызвест-вленном дентине. Они в большинстве случаев имели форму заостренных «усиков», «петелек» и колбовидных расширений. В области сосудистой стенки они принимали вид «коготка» или вилочкообразных «усиков».

Наши данные показывают, что в обычных условиях в пульпе зубов собак выраженных дистрофических изменений нервных стволиков не наблюдается. Встречающиеся иногда неравномерная их импрегнация, незначительной величины и различной формы расширения и мелкие перехваты, вероятно, следует отнести к явлениям физиологическим. Изучение нервных элементов пульпы не препарированных зубов противоположной стороны челюсти подопытных собак показало, что наблюдающиеся морфологические изменения в некоторой степени соответствовали таковым в нормальных условиях. Однако при этом несколько чаще встречались различной формы и величины расширения, вздутия и неглубокие перехваты. Кроме того, импрегнация мякотных волокон была неравномерной. Изменения безмякотных волокон были выражены слабо и определялись в основном несколько усиленной извитостью.

Анализ экспериментального материала показывает, что уже в ранние сроки — через 1—5 сут после препарирования зубов под пластмассовые коронки, нервные элементы пульпы выявляют различные изменения. По ходу мякотных нервных волокон встречаются натеки нейроплазмы, различной формы и величины вздутия осевогоцилиндра и глубокие перехваты. Степень импрегнации миелиновой оболочки и осевого цилиндра неодинакова. Последний иногда в отдельных местах резко истончался и слабо импрегнировался серебром. Миелиновая оболочка здесь подвергается глубоким процессам деструкции. В зоне коронковой пульпы отдельные нервные волокна распадались на различной формы и величины фрагменты, что указывает на глубокую стадию деструкции.

Периодонтит - симптомы и лечение

Что такое периодонтит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Козлова Владимира Игоревича, стоматолога со стажем в 17 лет.

Над статьей доктора Козлова Владимира Игоревича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Периодонтит — это заболевание, вызванное бактериями, травмой или лекарственными препаратами, в результате которого происходит воспаление комплекса соединительной ткани (периодонта), расположенной между цементом зуба и зубной альвеолой. [9] [20]

В общей структуре стоматологических заболеваний периодонтит встречается во всех возрастных группах пациентов и составляет 25–30% от общего числа обращений в стоматологические учреждения. [3]

В зависимости от причин возникновения выделяют три типа периодонтита:

Травматический периодонтит — может развиться как при однократном сильном механическом воздействии (ушиб, удар, попадание косточки), так и при неоднократных небольших механических повреждениях (например, при постоянном откусывании нитей швеёй).
Медикаментозный периодонтит — возникает в результате выхода сильнодействующих препаратов из корневого канала в ткани периодонта (например, когда в зубе было оставлено лекарство, а следующий приём состоялся позже, чем это было показано по инструкции безопасного периода нахождения препарата в канале). [11]

Пути инфицирования тканей периодонта:

внутризубной — выход токсинов и бактерий через систему корневого канала после инфицирования пульпы и её некротизации в ткани периодонта;
внезубной — переход воспаления из окружающих тканей (остеомиелит, остит, гайморит, пародонтит и т. д.).

Крайне редко возможно инфицирование тканей периодонта гематогенным (через кровь) и лимфогенными путями.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы периодонтита

Проявления заболевания напрямую зависят от его формы.

Хронические формы периодонтита в большинстве случаев протекают бессимптомно и выявляются во время рентгенологического исследования либо при обострении.

Признаки острого периодонтита и обострения его хронической формы:

боль в зубе (причём чаще всего можно точно указать, какой именно зуб болит) — в начале заболевания боль слабо выраженная, ноющая, но позднее она становится более интенсивной, рвущей и пульсирующей;
боль при жевании и прикосновении к зубу;
чувство "выросшего зуба" — ощущение, что зуб стал длиннее других и первым смыкается с зубами-антагонистами;
наличие большой кариозной полости в больном зубе или его предшествующее лечение по поводу глубокого кариеса или пульпита;
иногда возникает отёк мягких тканей в области поражённого зуба — связано с выходом воспалительного экссудата (жидкости) из очага, находящегося в периодонте, в поднадкостничное пространство или мягкие ткани;
открытие свищевого хода, чаще всего располагающегося на десне в проекции корня поражённого зуба (может возникнуть при обострении хронического периодонтита);
отсутствие реакции больного зуба на холодное, горячее, сладкое или кислое;
возможная подвижность зуба, связанная с инфильтрацией периодонта.

Патогенез периодонтита

Острый верхушечный периодонтит

После повреждения периодонта по одной из указанных выше причин возникает кратковременный интенсивный тканевый ответ. Этот процесс сопровождается клиническими симптомами острого периодонтита. [7]

Ответ ткани, как правило, ограничен периодонтальной связкой. Он приводит к типичным нервно-сосудистым реакциям воспаления, которые проявляются гиперемией (переполнением кровью), застоем сосудов, отёком периодонтальной связки и экстравазацией (вытеканием в ткани) нейтрофилов. Поскольку целостность кости, цемента и дентина ещё не нарушена, периапикальные изменения на этом этапе не обнаруживаются при рентгенологическом исследовании.

Если воспаление было вызвано неинфекционными раздражителями, то поражение может исчезнуть, а структура апикального периодонта восстанавливается. [13] [14]

Когда происходит инфицирование, нейтрофилы не только борются с микроорганизмами, но также выделяют лейкотриены и простагландины. Первые привлекают больше нейтрофилов и макрофагов в область поражения, а вторые активируют остеокласты — клетки, участвующие в разрушении костной ткани. Так, через несколько дней кость, окружающая периодонт, может резорбироваться (раствориться), тогда в области верхушки корня рентгенологически обнаруживается расширение периодонтальной щели. [15]

Нейтрофилы погибают в месте воспаления и высвобождают из своих гранул ферменты, которые вызывают разрушение внеклеточных матриксов и клеток. Такое "расщепление" тканей предотвращает распространение инфекции в другие части тела и обеспечивает пространство для проникновения защитных клеток.

Во время острой фазы макрофаги также появляются в периодонте. Они продуцируют провоспалительные и хемотаксические (аллергические) цитокины. Эти молекулы усиливают местный сосудистый ответ, разрушение кости и деградацию внеклеточных матриц, а также могут заставить гепатоциты повысить выработку белков острой фазы.

Острый первичный периодонтит имеет несколько возможных исходов:

самопроизвольное заживление;
дальнейшее усиление и распространение в кости (альвеолярный абсцесс);
выход наружу (образование свищей или синусового тракта);
хронизация процесса. [19]

Хронический периодонтит

Длительное присутствие микробных раздражителей приводит к сдвигу в сторону макрофагов, лимфоцитов (Т-клеток) и плазматических клеток, которые инкапсулировуются в коллагеновой соединительной ткани.

Провоспалительные цитокины (клетки иммунной системы) являются мощными стимуляторами лимфоцитов. Активированные Т-клетки продуцируют множество цитокинов, которые снижают выработку провоспалительных цитокинов, что приводит к подавлению процесса разрушения кости. Напротив, полученные из Т-клеток цитокины могут одновременно усиливать выработку факторов роста соединительной ткани, что оказывает стимулирующее и пролиферативное воздействие на фибробласты и микроциркуляторное русло.

Возможность подавления деструктивного процесса объясняет отсутствие или замедленную резорбцию кости и восстановление коллагеновой соединительной ткани во время хронической фазы заболевания. Следовательно, хронические поражения могут оставаться бессимптомными в течение длительного времени без существенных изменений на рентгенограмме. [21]

Равновесие, существующее в периодонте, может быть нарушено одним или несколькими факторами, например, микроорганизмами, «размещёнными» внутри корневого канала. Они продвигаются в периодонт, и поражение самопроизвольно становится острым с повторным появлением симптомов.

В результате во время этих острых эпизодов микроорганизмы могут быть обнаружены в костной ткани, окружающей периодонт, с быстрым увеличением рентгенологических проявлений. Эта рентгенографическая картина обусловлена разрушением апикальной кости, которое происходит быстро во время острых фаз и относительно неактивно на протяжении хронического периода. Следовательно, прогрессирование заболевания не является непрерывным, а происходит прерывистыми скачками после периодов "стабильности".

Цитологические исследования показывают, что около 45% всех хронических периодонтитов эпителизированы. Когда эпителиальные клетки начинают разрастаться, они могут делать это во всех направлениях случайным образом, образуя неправильную эпителиальную массу, в которую попадают сосудистая и инфильтрированная соединительная ткань. При некоторых поражениях эпителий может врастать во вход корневого канала, образуя пломбоподобное уплотнение на апикальном отверстии.

Классификация и стадии развития периодонтита

Классификация периодонтитов главным образом отображает причину воспаления, и что именно происходит в тканях пародонта. Самой распространённой классификацией, используемой на практике, является классификация И.Г. Лукомского: [17]

Острый верхушечный (апикальный) периодонтит:
серозный;
гнойный.
Хронический верхушечный (апикальный) периодонтит:
фиброзный;
гранулирующий;
гранулематозный.
Обострение хронического периодонтита.

Также при постановке диагноза используется классификация по МКБ-10:

K04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения:

K04.5 Хронический апикальный периодонтит:

апикальная или периапикальная гранулема;
апикальный периодонтит БДУ.

K04.6 Периапикальный абсцесс с полостью:

зубной (дентальный) абсцесс с полостью;
дентоальвеолярный абсцесс с полостью.

K04.7 Периапикальный абсцесс без полости:

зубной (дентальный) абсцесс БДУ;
дентоальвеолярный абсцесс БДУ;
периaпикальный абсцесс БДУ.

K04.8 Корневая киста:

апикальная (периодонтальная) киста;
периaпикaльная киста;
остаточная корневая киста.

Осложнения периодонтита

Осложнения периодонтита зависят от причинного зуба, локализации воспалительного очага, формы и стадии заболевания. Условно можно разделить все осложнения на несколько групп. [8]

Осложнения, вызванные распространением инфекции из периодонтального очага:

Одонтогенный периостит — распространение воспалительного процесса на надкостницу альвеолярного отростка и тела челюсти из периодонтального (одонтогенного) очага.
Одонтогенный абсцесс — формирование ограниченного полостного гнойного очага, возникающего в результате гнойного расплавления подслизистой, подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки, лимфоузлов, мышечной ткани или кости. Формирование абсцессов преимущественно происходит в околочелюстных мягких тканях.
Одонтогенная флегмона — формирование разлитого гнойного воспаления клетчатки, расположенной под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями.
Одонтогенный гайморит — формирование воспаления в гайморовой пазухе, вызванное распространением инфекции из периодонтального (одонтогенного) очага.
Одонтогенный лимфаденит — формирование воспаления в регионарных лимфатических узлах, вызванного распространением инфекции из периодонтального (одонтогенного) очага.
Одонтогенный остеомиелит — гнойное воспаление челюстной кости (одновременно всех её структурных компонентов) с развитием участков остеонекроза.

Осложнение, вызванное деструктивными изменениями в перерадикулярной кости:

Вторичная адентия — потеря одного или нескольких зубов, причиной которой служит разрушение костной ткани, окружающей корень зуба, препятствующее дальнейшему функционированию такого зуба.

Осложнение, вызванное формированием свищевого хода:

Кожные свищи — образование свищевого хода, открывающегося на поверхность кожи.

Диагностика периодонтита

Диагностика периодонтита проводится на основании жалоб пациента, анамнеза заболевания, оценки общесоматического статуса, осмотра головы и шеи, полости рта, зуба, его перкуссии, зондирования и термопробы, электроодонтодиагностики (ЭОМ) и рентгенологического исследования. [10]

ЭОМ — это метод стоматологического исследования, основанный на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба при прохождении через неё электрического тока.

Диагностические признаки острого периодонтита:

Диагностические признаки хронического периодонтита:

Диагностические признаки обострения хронического периодонтита

Чаще всего клиническая картина соответствует острому периодонтиту, за исключением того, что всегда рентгенологически выявляются изменения в тканях периодонта, характерные для той или иной формы периодонтита. [12]

Лечение периодонтита

Лечение периодонтита направлено на устранение причин, механизмов и проявлений заболевания. Методы лечения бывают терапевтическими, хирургическими и комбинированными.

Терапевтическое лечение

Данный метод лечения нацелен на устранение патогенной микрофлоры, находящейся в эндодонте — комплексе поражённых тканей, включающем пульпу и дентин, которые связаны между собой морфологически и функционально. Поэтому иначе такое лечение называют эндодонтическим. [16]

Этапы эндодонтического лечения:

адекватное обезболивание;
изоляция зуба или нескольких зубов, в которых будут проводится манипуляции, от полости рта;
создание эндодонтического доступа (иссечение твёрдых тканей зуба или пломбировочного материала, закрывающих доступ в систему корневого канала;
прохождение и определение длинны корневого канала (это длинна от устья до верхушки корня);
создание корневого канала определённого диаметра и формы;
введение в корневой канал лекарственных препаратов;
пломбирование корневого канала;
восстановление анатомии и функции зуба с помощью пломбировочного материала или ортопедической конструкции.

Хирургическое лечение

К оперативному лечению прибегают только в случаях неэффективности или невозможности терапевтического лечения.

К хирургическим методам лечения относятся:

удаление части корня зуба (резекция) — позволяет сохранить зуб, даже если у верхушки корня присуствовала киста;

удаление зуба целиком, с последующим замещением утраченного зуба.

Прогноз. Профилактика

Течение и прогноз периодонтита, безусловно, зависят от своевременности обращения к стоматологу и качества проведенного им лечения. При эффективном лечении каналов происходит восстановление участка разрушенной кости, и зуб сохраняет свои функциональные свойства. При несвоевременном обращении пациента или безуспешном лечении высока вероятность потери зуба, а осложнения хронического периодонтита могут представлять серьёзную угрозу здоровью и жизни.

Для профилактики периодонтита необходимо тщательно ухаживать за полостью рта, регулярно проводить осмотры у врача-стоматолога и своевременно лечить одонтогенные очаги инфекции, такие как кариес и пульпит. [2] [5] [6]

Пульпит у детей - симптомы и лечение

Что такое пульпит у детей? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Крюковой Ксении Андреевны, стоматолога со стажем в 12 лет.

Над статьей доктора Крюковой Ксении Андреевны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Пётр Козлов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Пульпитом называют воспаление пульпы — внутренней части зуба, содержащей нервы и кровеносные сосуды [1] . Заболевание одинаково часто поражает молочные и постоянные зубы и может возникнуть в любом возрасте.

Особенности пульпита у детей

У детей кариес развивается очень быстро из-за особенностей анатомии их зубов: тонкого дентина со слабой минерализацией и широких дентинных канальцев. Инфекция стремительно распространяется в полость зуба, поэтому поверхностный кариес быстро переходит в глубокий. Дентин при этом поражается микроорганизмами, затем размягчается, после чего воспаляется пульпа.

Причины пульпита у детей

Основная причина развития кариеса у детей — плохая гигиена и воздействие микроорганизмов, например бактерий Streptococcus mutans.

Другая распространённая причина — травма зуба. В детстве часто случаются повреждения, которые могут показаться безобидными: небольшой удар, падение или чрезмерная нагрузка при откусывании чего-то жёсткого. Однако пульпит может развиться даже при незначительном отломе коронковой части зуба без вскрытия полости, в которой расположен нерв. Это связано с широкими дентинными канальцами зуба, через которые инфицируется пульпа.

Если при травме вскрылась полость зуба, то пульпа поражается в ближайшие часы и воспалительный процесс развивается стремительно [5] .

Причиной пульпита также может стать грубое механическое воздействие при лечении кариеса, например из-за препарирования без воды или слишком долгого травления ортофосфорной кислотой при установке пломбы.

В редких случаях, при остром инфекционном заболевании, инфекция может распространяться через кровь и поражать пульпу.

Достоверной информации о влиянии наследственности на развитие пульпита у детей нет. Однако известно, что устойчивость твёрдых тканей зуба к кариесу передаётся "по наследству" [11] . Кариес — одна из основных причин развития пульпита, поэтому косвенно роль наследственности прослеживается.

Симптомы пульпита у детей

Пульпит у ребёнка может проявляться по-разному, это связано с анатомией детских зубов и со стадией формирования корней.

Симптомы острого пульпита

Сильная боль, отдающая в ухо и голову. Появляется спонтанно, а также из-за температурных и механических раздражителей, например при жевании и накусывании.
Ребёнок плохо спит и ест, нарушается общее качество его жизни.
Если причина пульпита в травме зуба, то сразу после неё дети жалуются на боль от вдыхания холодного воздуха и жевания пищи. Такие симптомы возникают при вскрытии пульповой камеры.
Увеличиваются лимфоузлы и растёт температура тела. Ребёнок становится беспокойным, капризным и плаксивым [5] .
У детей постарше возникают резкие и приступообразные боли. Они могут появиться спонтанно, быть ноющими и усиливаться вечером. Часто возникают ночью.

В молочных зубах острый пульпит может пройти незаметно и быстро перейти в хроническую форму. Это связано со строением молочных зубов: дентинные канальцы широкие, корни и их апикальное отверстие (расположенное на верхушке корня) не сформированы, поэтому инфекция быстро достигает пульпы. Через корневой канал она выходит в периодонт — ткани зуба, которые окружаются корень и удерживают его в костной альвеоле.

Симптомы хронического пульпита

При хроническом пульпите жалобы обычно незначительны. Ребёнок может вспомнить, что раньше зуб недолго болел, но всё прошло самостоятельно. Иногда распад пульпы при хроническом пульпите вызывает неприятный запах изо рта.

Обычно хронические формы пульпита обнаруживаются на осмотре у врача-стоматолога — имеется кариозная полость с размягчённым дентином. Полость зуба может быть вскрыта, либо это произойдёт при удалении мягкого дентина.

При хроническом пульпите болезненные ощущения могут возникать при осмотре с помощью зонда. Такая форма часто выявляется на рентгенограмме или компьютерной томографии (КТ) [2] .

Патогенез пульпита у детей

Воспаление в пульпе возникает под действием раздражителей и проходит следующие этапы:

Первая стадия острого воспаления — гиперемия, или усиленный приток крови к тканям пульпы с расширением кровеносных сосудов. Она нарастает, если раздражающий фактор действует долго. В результате образуется экссудат — жидкость, которая выделяется из мелких кровеносных сосудов при воспалении [1] .
Гиперемия переходит в серозное воспаление, при котором в экссудате увеличивается содержание белка . Эта стадия, как и предыдущая, обратима благодаря работе лимфатической системы.
Если инфекция продолжает действовать, то поражаются стенки сосудов, растёт уровень лейкоцитов и образуются очаги гнойного воспаления.
В молочных и постоянных зубах, корни которых ещё до конца не сформированы, дентин тонкий, маломинерализованный, дентинные канальцы широкие, поэтому инфекция быстро распространяется в полость зуба. Воспаление переходит как на коронковую, так и на корневую пульпу.

У детей больше клеточных элементов крови, чем у взрослых, хорошо развиты кровеносные сосуды, корневые каналы и входы в них широкие, из-за этого воспалительный процесс развивается быстро [9] .

Классификация и стадии развития пульпита у детей

По МКБ-10 ( Международной классификации болезней) пульпит подразделяется на следующие виды:

неуточнённый;
острый;
хронический;
необратимый;
обратимый.

Все перечисленные пульпиты могут возникать у детей.

Однако чаще детские стоматологи применяют классификацию Т. Ф. Виноградовой [2] :

Острые пульпиты временных зубов:
острый серозный пульпит;
острый гнойный пульпит;
острый пульпит с вовлечением периодонта или регионарных лимфатических узлов.
Острые пульпиты постоянных зубов:
острый серозный частичный пульпит — может развиваться в зубах со сформированными корнями;
острый серозный общий пульпит;
острый гнойный частичный пульпит;
острый гнойный общий пульпит.
Хронические пульпиты временных и постоянных зубов:
простой хронический пульпит;
хронический пролиферативный пульпит;
хронический пролиферативный гипертрофический пульпит;
хронический гангренозный пульпит.
Хронические обострившиеся пульпиты временных и постоянных зубов

Острые пульпиты временных зубов

Основное проявление — боли, впервые возникшие вечером, при засыпании или ночью. Сперва они появляются от холодного и ослабевают от тёплого. Однако с развитием процесса возникают и от тёплых раздражителей. При переходе серозного воспаления в гнойное боли, наоборот, усиливаются от тёплого и успокаиваются от холодного.

При остром гнойном пульпите временных зубов со сформированными корнями процесс протекает бурно и ярко, боли длительные и резкие, усиливаются в ночное время. Приступы более продолжительные, ребёнок не может жевать. Детям сложно указать на конкретный зуб, обычно они показывают на ту сторону, где болит.

Острые пульпиты временных зубов нередко сопровождаются реакцией тканей периодонта и регионарных лимфатических узлов. К болям присоединяются:

ощущение, что зуб выдвинулся из лунки;
боль при прикосновении к нему языком или инструментом;
повышенная подвижность и боль при надавливании на него пальцем;
отёк мягких тканей подчелюстной области и болезненность подвижных лимфатических узлов.

Острые пульпиты постоянных зубов

Острые формы пульпита постоянных зубов со сформированными корнями протекают также, как и у взрослых. Они сопровождаются самопроизвольной болью, которая продолжается недолго и повторяется через продолжительное время. Ребёнок точно указывает на больной зуб.

Если корни несформированы, процесс протекает бурно, с интенсивными болями, которые могут отдавать в голову и ухо. При гнойной форме появляются сильные боли от тёплого и горячего. Боли невыносимые и усиливаются ночью.

Хронические пульпиты временных и постоянных зубов

Хронический пульпит может возникать как результат острого воспаления и как первично-хронический процесс. При хроническом гангренозном пульпите ребёнок жалуется на тяжесть в зубе, чувство распирания, боль при приёме пищи, чаще горячей. Зуб может поменять цвет. Старшие дети отмечают запах изо рта. Во рту обычно есть кариозная полость, при осмотре обнаруживается, что полость зуба вскрыта и виднеется сероватая пульпа. Могут увеличиваться лимфоузлы [1] .

Хронический гипертрофический пульпит у детей встречается редко. При такой форме коронка зуба разрушается, пульпа обнажается и при осмотре видно, что кариозная полость заполнена её разросшимися тканями.

Осложнения пульпита у детей

Осложнения пульпита у детей очень схожи со взрослыми. Самое частое из них — периодонтит . Это хроническое воспаление тканей зуба, которые окружают корень и удерживают его в костной альвеоле.

У детей периодонтит возникает чаще и быстрее, чем у взрослых. Это связано с широтой апикального отверстия в корневых каналах — через него инфекция перетекает на периодонт.

Зачастую молочные зубы при периодонтите, особенно при наличии свищевого хода, удаляют.

Периодонтит может привести к следующим осложнениям:

кисте — к появлению полости, заполненной жидкостью;
гранулёме — воспалению участка тканей с окружением его капсулой; — воспалению надкостницы;
остеомиелиту — воспалению костной ткани [9] .

Чтобы предотвратить развитие осложнений, пациентам следует выполнять рекомендации врача.

Диагностика пульпита у детей

Выявить пульпит у ребёнка непросто — ребёнку сложно поделиться жалобами, а врачу объективно оценить реакцию на диагностические процедуры. Маленький пациент может бояться врачей и боли и приукрашивать свои ощущения либо неправильно их расценивать [9] .

Чтобы поставить диагноз, врачу следует опираться на чёткий план действий:

сбор анамнеза;
осмотр;
зондирование;
перкуссия;
термодиагностика;
рентгенография или компьютерная томография (КТ).

Сбор анамнеза. Стоматолог выясняет, на что жалуется ребёнок и больно ли ему. К опросу обязательно привлекаются родители, потому что дети могут не всё рассказать незнакомому человеку.

Осмотр. Оценивается общее состояние ребёнка, наличие повышенной температуры, признаки интоксикации организма и размер лимфоузлов. При осмотре полости рта определяется общее состояние зубов и окружающих тканей.

Зондирование. При наличии кариозной полости врач специальным зондом "трогает" зуб и определяет, насколько размягчены эмаль и дентин, и оценивает болевые ощущения.

Перкуссия. Далее производится перкуссия — постукивание, её начинают с соседних неповреждённых зубов, постепенно переходя на причинный. При этом ребёнка не спрашивают про боль, а оценивают его реакцию. При неприятных болезненных ощущениях он слегка дёрнется.

Холодовая проба, или термодиагностика, проводится двумя способами:

на зуб дуют холодным воздухом при помощи пустера — стоматологического инструмента для подачи смеси воздуха и воды;
в полость вносят тампон, смоченный в холодной воде.

Однако сведения, полученные от детей, могут быть ненадёжными.

Рентгенография или КТ — важнейшие способы диагностики.

Рентгеновские снимки бывают двух видов:

прицельными — снимок одного, предположительно поражённого зуба;
ОПГ (ортопантомограмма) — снимок всех зубов.

Электроодонтодиагностика у маленьких детей неинформативна: ребёнку сложно объективно оценить свои ощущения, поэтому результаты часто бывают недостоверными. Данный метод чаще применяется у подростков [1] .

Лечение пульпита у детей

Методы лечения пульпитов делятся на консервативные и хирургические. К консервативным относятся прямое и непрямое покрытие пульпы и живая ампутация. К хирургическим — экстирпация, или полное удаление пульпы.

Консервативные методы лечения

Для сохранения пульпы применяются противомикробные и противовоспалительные препараты. Их накладывают на невскрытую (непрямое покрытие) и на вскрытую пульпу (прямое покрытие).

Непрямое покрытие пульпы используется при гиперемии пульпы с несформированными корнями и без признаков клинического или рентгенологического вскрытия полости зуба. Это состояние пульпы "поймать" сложно, поэтому метод практически не используется.

Прямое покрытие пульпы применяется, если до физиологической смены зубов остались один-два года либо поражена полость несформированного постоянного зуба.

Под анестезией убирают изменённые кариозные ткани.
Полость обрабатывают противомикробным препаратом.
Ждут, пока остановится кровотечение.
Вскрытая точка покрывается препаратами с оксидом кальция.
Делают изолирующую прокладку и окончательно восстанавливают зуб.

Пульпотомия — удаление поражённой части пульпы и сохранение корневой, чтобы она могла развиваться дальше [8] .

При прямом покрытии пульпы и пульпотомии через 3 и 6 месяцев обязательно делают повторные рентген-снимки [7] .

Хирургические методы лечения

Экстирпация пульпы, или эндодонтическое лечение, проводится:

при необратимом пульпите;
длительном кровотечении;
корне длиной не менее 2/3 — он ещё не находится в стадии рассасывания либо только на начальном её этапе;
при изменениях в тканях, окружающих верхушку корня зуба, но при неповреждённой области его расхождения.

Лечение проводится в следующей последовательности:

Выполняется анестезия, препарирование, вскрытие и раскрытие полости зуба.
Проводится экстирпация пульпы.
Корневые каналы обрабатывают медикаментозно и инструментально, затем высушивают.
Корневые каналы пломбируют препаратами "Метапекс" или "Иодотин".
Накладывается изолирующая прокладка, и проводится реставрация [4] .

При пульпитах постоянных зубов с несформированными корнями применяют:

Апексогенез — процедура, которая стимулирует дальнейшее развитие корня. При лечении этим методом часть пульпы оставляют, позволяя корню полностью сформироваться.
Апексификация — очищение канала с заполнением временной пастой. Временная паста удаляется через 48 часов, и канал пломбируют гуттаперчей.

При эндодонтическом лечении постоянных зубов с несформированными корнями важно сохранить ростковую зону в области верхушки корня. Поэтому после экстирпации пульпы, медикаментозной и механической обработки, высушивания корневых каналов они пломбируются на 7 – 14 дней "Каласептом" — препаратом на основе гидроокиси кальция.

При следующем посещении стоматолога корневой канал пломбируется "Метапексом" или "Кальцетином". Через три месяца делают снимок и оценивают по нему состояние корня. Если верхушка не оформилась, то препарат заменяется на свежий. Так повторяют каждые три месяца, пока корень не сформируется. Когда это произошло, корневые каналы пломбируют окончательно [3] . Если через год верхушка корня не сформировалась, то применяют апексификацию.

При качественном и своевременном лечении прогноз благоприятный. Через 3, 6, 12 месяцев после лечения следует провести рентгенограмму. По снимкам, сделанным сразу после лечения и через время, можно судить об эффективности терапии, а также вовремя "поймать" воспалительный процесс в тканях периодонта [9] .

Для профилактики следует посещать стоматолога раз в три месяца. Врач проводит осмотр и санацию полости рта, а также профессиональную чистку зубов и глубокое фторирование для их укрепления.

Также важно прививать культуру чистки зубов с раннего детства. Их нужно чистить после прорезывания первого зуба. Чистку проводят в игровой форме, чтобы ребёнку было интересно. Когда он сможет делать это самостоятельно, родители должны становиться примером, можно практиковать совместные чистки.

Всё более популярными становятся уроки гигиены. На них в детских садах или школах стоматологи или гигиенисты рассказывают о пользе чистки зубов. Они учат правильно ухаживать за полостью рта и наглядно показывают, как это нужно делать. Обычно дети охотно посещают такие мероприятия и легко усваивают новые навыки.

Читайте также: