КТ, МРТ при костном трансплантате позвоночника

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Современная медицина имеет в своем арсенале довольно много методик, с помощью которых проводится качественная диагностика различных заболеваний. Позвоночник – главная ось организма в целом. Основная нагрузка ложится именно на него, поэтому данная структура подвержена различным нарушениям, которые проявляются в результате некоторых перенесенных заболеваний или после травмирования.

Обследование данной области возможно различными способами, но самыми эффективными признаны такие методы, как компьютерное сканирование и ядерно-резонансный скрининг. Многие ошибочно полагают, что данные методики абсолютно одинаковы, поэтому нет существенной разницы, какому из методов отдать предпочтение. На самом деле это не так, КТ и МРТ имеют разительные отличия. Несмотря на внешнюю схожесть в оборудовании, при помощи которого проводятся описанные виды диагностирования, а также на похожие результаты в виде черно-белых изображений, применяются данные способы при разных патологиях и для решения различных целей и задач.

Вопрос о том, какой из методов лучше и информативнее поставлен некорректно, так как исследуют разные виды томографии различные области и структуры. Выбор наилучшего способа диагностики в каждом индивидуальном случае всегда остается за профессиональными врачами, так как оба метода имеют как свои ограничения, так и преимущественные показания.

Если сравнивать два вида томографии по стоимости, существенных отличий нет. Обе диагностики относятся к категории дорогостоящих. Цена в каждой клинике, специализирующейся на аппаратном сканировании, будет несколько отличаться, так как у каждого учреждения своя ценообразовательная политика. Многое зависит от современности и мощности оборудования, от технических характеристик, от количества и квалификации персонала и медицинских сотрудников, от наличия сопутствующих процедур и качества расходных материалов.

В каких случаях назначается КТ или МРТ позвоночника?

Существует ряд показаний, которые требуют незамедлительной диагностической ясности. В качестве первоначального этапа для исследования состояния позвоночного столба и прилегающих к нему структур и тканей часто назначается традиционная рентгенография. Она поможет выявить явные проблемы. Однако, для уточнения картины заболевания или в случае неэффективности классических медицинских методов, дополнительно больной направляется на КТ или МРТ позвоночника. Это необходимо для выяснения первопричины болезни даже на ранних стадиях ее зарождения.

На обычном рентгене можно увидеть только заметные переломы и трещины, общее состояние костей и позвонков. Микроскопические повреждения и мягкие ткани, а также нервные волокна на рентгеновских снимках не видны. При невыявленной причине недуга и сохраняющихся даже после проведенного лечения симптомах врач в обязательном порядке направит пациента на КТ или МРТ.

Показаниями для прохождения КТ позвоночника служат следующие патологии:

остеомиелит;
постоянный болевой синдром;
скованность в движениях;
искривление позвоночного столба различной степени тяжести;
вывихи и переломы;
остеохондроз;
дистрофия костной ткани;
вживление ферромагнитных систем для поддержания позвоночного столба, мониторинг их правильного расположения;
определение плотности костей;
наблюдение за миграцией метастаз, степенью их распространения при онкологии;
выявление источника деформации и сдавливания костного мозга.

МРТ позвоночника требуется при проявлении следующих нарушений:

грыжи между позвонками;
опухолевые процессы различной природы и степени распространения;
сосудистые патологии;
образование жидкосодержащих капсул и кист в области позвоночного столба и копчика;
изменение диаметра позвоночного канала в сторону сужения;
травмы сопредельных мягких тканей;
генетические или приобретенные нарушения развития костной системы;
мониторинг состояния внутренних структур после хирургического вмешательства;
обнаружение раковых отростков в мягких волокнах;
дегенерация мозга спины.

В отдельных сложных случаях может понадобиться совместное изучение исследуемой области обеими методиками, это даст наиболее полное представление о развивающейся патологии и самый точный результат.

Отличия КТ и МРТ позвоночника

Главная разница между диагностическими способами заключается в принципе их работы, отсюда и разница в результатах. На снимках КТ и МРТ специалисты видят абсолютно разные вещи, хотя изображена одна и та же область. Разберем подробнее, как устроены аппаратные методы исследования:

МРТ позвоночника. Фундаментом работы томографической МР установки является генерация высокочастотного магнитного поля природного характера. Попадая в зону воздействия такого поля, биологические ткани начинают издавать ответную резонирующую сигнатуру на молекулярном уровне. Мельчайшие частицы клеток попадают в резонанс с магнитным полем, что фиксируется оборудованием. Данные сигналы обрабатываются компьютерной программой и передаются на монитор в виде изображений высокого качества и разрешения. Лучше всего при МРТ позвоночника резонируют частицы, из которых состоят мягкие и плотные ткани, а также образования с жидкостной субстанцией в составе (например, мозг). На снимках отлично видны мышцы, сухожилия, хрящи, нервные волокна и сосудистая сеть. Магнитное поле не воздействует повреждающее на живые волокна организма, поэтому при необходимости процедура томографии при помощи ядерного резонанса может назначаться сколько угодно раз широкому кругу пациентов, включая беременных женщин и детей с первых дней жизни.

КТ позвоночника. Данный вид сканирования является современной правопреемницей классической рентгенографии, так как в принцип действия компьютерного оборудования заложено использование ионизирующего излучения. Малые дозы Х-лучей имеют проникающую способность сквозь любые человеческие ткани. Чем плотнее ткань, тем четче она видна на снимках, так как сопредельные мягкие и жидкие волокна и субстанции практически беспрепятственно пропускают рентгеновские лучи. Поэтому КТ позвоночника гораздо лучше и четче показывает на фотоизображениях костные структуры. Также на снимках контрастно отличаются внутренние полости, наполненные воздухом или жидкостью. Так как человеческий организм способен накапливать радиацию, количество возможных обследований при помощи компьютерного скрининга возможен не более двух раз в год.

КТ или МРТ позвоночника: преимущества и недостатки

У каждой методики есть как свои плюсы, так и минусы. Так, МРТ эффективнее применять для выявления патологических процессов, развивающихся в мягких тканях, например:

дегенеративные процессы в костном и спинном мозге;
инфекционные поражения бактериологического или вирусного характера;
выпячивания и сдавливание хрящевой ткани между позвонками;
ранние стадии онкологии, степень врастания новообразования и распространение метастаз в мягкие волокна;
изменение конфигурации и разрушение стенок кровеносных каналов;
нарушения в мягких внутренних органах.

Важными преимуществами МРТ позвоночника выступают:

полная безопасность в применении широким кругом пациентов, возможность повторять сеансы в неоднократном количестве;
высокое качество получаемых снимков на любой глубине и под разными углами, возможность компоновать изображения в многомерные проекции;
качественная оценка состояния органов и структур изучаемой области.

К недостаткам данного способа диагностики относятся:

высокая цена на оказание услуги;
высокая длительность процедуры, необходимость долгое время находиться в неподвижном положении для получения корректного результата.

КТ позвоночника позволяет быстро распознать такие аномалии, как:

застарелые и новые переломы и трещины в костях;
прогноз возможности последующих повреждений в результате компрессионного воздействия;
определение степени операбельности больного в подготовительный период перед хирургическим вмешательством;
послеоперационный мониторинг состояния внутренних структур;
возможность быстро увидеть внутренние кровотечения, гематомы, сложные травмы.

К преимуществам КТ позвоночника относятся:

максимальная степень визуальной оценки костных волокон;
высокое разрешение и качество фотоизображений;
безболезненность и высокая скорость диагностики;
возможность диагностирования для пациентов с вживленными металлическими имплантантами.

Минусами компьютерного обследования выступают:

небольшая доступность в финансовом плане, высокая цена;
высокая степень ионизирующего излучения, невозможность частого использования КТ.

Контрастирование при КТ или МРТ позвоночника

При сложных патологиях, воспалительных процессах, а также при первых подозрениях на онкологию специалисты могут назначить сканирование в режиме контрастирования. Данный режим подразумевает введение в кровоток специальных окрашивающих веществ, которые делают внутренние структуры более заметными на снимках. При различных видах томографии применяются разные виды «красителей». Так, во время МРТ необходимо, чтобы усиливающий раствор был на ферромагнитной основе. Поэтому применяется чаще всего такое вещество, как соли гадолиния. Данный раствор считается максимально безопасным для применения, так как дает аллергическую реакцию в исключительных случаях. Перед процедурой обязательно проводится тестирование больного на иммунную реакцию на контрастное вещество.

Во время КТ самым распространенным усилителем является раствор на основе йода. Данный элемент является более аллергенным, чем его ферромагнитный аналог, однако, при его использовании внутренние структуры позвоночника проявляются на фото четче всего. При наличии любой аллергии на медикаментозные препараты следует заранее сообщать об этом медикам, как лечащему доктору, так и дежурному специалисту в диагностическом центре.

Обследование в режиме контрастирования подходит не всем. Кроме аллергиков, красящие препараты запрещены для введения таким категориям больных, как:

Женщины, находящиеся в положении на любом сроке беременности, а также в период грудного вскармливания.
Малолетние пациенты до 14 лет.
Люди, страдающие хроническими заболеваниями мочевыделительной системы и почек. Если нарушена функция своевременного выведения жидкости из организма, контраст задерживается в тканях дольше, что приводит к полной интоксикации.
Лицам, страдающим астмой, сердечной и печеночной недостаточностью.

Когда нельзя проводить КТ и МРТ позвоночника?

Любая медицинская манипуляция имеет общие и индивидуальные противопоказания. Не исключения в данном случае и оба вида томографии. Скрининги имеют как разные запреты, так и общие, касающиеся хода процедуры.

КТ позвоночника запрещено проходить в следующих случаях:

беременность, независимо от срока;
детский возраст до 14 лет.

МРТ позвоночника противопоказано:

при наличии в теле пациента любых металлических деталей и электронных устройств;
женщинам в положении на раннем сроке беременности, вплоть до 12 недель.

Общими запретами для обоих видов обследования выступают:

Избыточная масса тела от 120-200 кг, тучные пациенты не имеют возможности разместиться во внутренней части стандартных по размеру томографов. В данном случае рекомендуется прибегнуть к машинам открытой конфигурации, которые не имеют весовых ограничений.
Психические и неврологические расстройства, сопровождающиеся непроизвольной двигательной активностью. Чтобы результаты исследования были корректными, необходимо сохранять полную неподвижность во время сеанса. Если это невозможно по физиологическим причинам, лучше прибегнуть к погружению в медикаментозный сон.
Сильный страх замкнутого пространства. Для сохранения спокойствия и неподвижности можно принять успокоительные средства или воспользоваться томографом с открытыми стенками.
Эмоциональная нестабильность, шоковое состояние;
Диабетический синдром.

КТ, МРТ при костном трансплантате позвоночника

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Миграция трансплантата, смещение трансплантата, экструзия трансплантата
2. Определения:
• Некорректное положение трансплантата или металлоконструкций ± сочетанные неврологический дефицит, нестабильность, инфекция

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Некорректное положение костного трансплантата
• Морфология:
о Четко ограниченный от окружающих структур кортикальный костный трансплантат, смещенный относительно места, где он был установлен (межтеловое пространство)

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Является обязательным методом исследования, позволяющим быстро оценить положение трансплантата как во время операции, так и в послеоперационном периоде

3. Флюороскопия:
• В ближайшем послеоперационном периоде не используется; информативна в отношении диагностики ложного сустава в отделенном периоде

4. КТ костного трансплантата позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о МСКТ позволяет оценить положение трансплантата, целостность замыкательных пластинок, диагностировать перелом трансплантата, тел позвонков

5. МРТ костного трансплантата позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Костный пластический материал может выглядеть по-разному:
- Аутокостные трансплантаты могут характеризоваться усилением интенсивности Т1-сигнала, характерным для жирового костного мозга, или снижением интенсивности сигнала вследствие отека
- Аллотрансплантаты обычно характеризуются низким сигналом
• Т1-ВИ с КУ:
о Малоинформативны в свежих случаях, когда необходимо оценить положение трансплантата или выявить признаки эпидурального кровоизлияния, однако это исследование обязательно при подозрении на инфекционное осложнение

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Стандартная рентгенография — позволяет оценить положение трансплантата, выявить его миграцию в вентральном или дорзальном направлении,коллапс
• Протокол исследования:
о MPT: Т1-ВИ, Т2-ВИ, GRE аксиальные и сагиттальные

(Слева) Сагиттальный КТ-срез: типичная картина несращения костного трансплантата: вокруг костного трансплантата, использованного для замещения резецированного тела L4, сформировалась зона просветления. Задний фрагмент тела L4 смещен назад, тело L3 коллабировано и склерозировано.
(Справа) Случай хирургического лечения ложного сустава и нестабильности (артропатия Шарко). Межтеловой спейсер сместился назад в спинномозговой канал. Обратите внимание на костный материал, использованный для заднего спондилодеза, и педикулярный винт в левом корне дуги. (Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: некорректное расположение межтелового спейсера на уровне L4-L5: задний край спейсера деформирует стенку дурального мешка и продолжается в зону, где проходит корешок L5.
(Справа) Аксиальный КТ-срезе костный трансплантат, который должен находиться в межтеловом пространстве, выдавлен кпереди от позвоночника. Трансплантат располагается между аортой и нижней полой веной. Эти изменения стали случайной находкой в послеоперационном периоде. (Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ: случай тяжелого фораминального стеноза на фоне гетеротопической оссификации вдоль хирургического доступа после ранее выполненной фасетэктомии и заднего межтелового спондилодеза.
(Справа) На аксиальном Т2-ВИ этого же пациента показана траектория хирургического доступа, использованного для фасетэктомии и заднего межтелового спондилодеза. В этой области произошла оссификации тканей, ставшая причиной тяжелого фораминального стеноза.

в) Дифференциальная диагностика осложнения, связанного с костным трансплантатом позвоночника:

1. Абсцесс:
• Типичные клинические и лабораторные признаки инфекции (ускорение СОЭ, увеличение уровня С-РБ)

2. Гематома:
• Неспецифические изменения Т1 -сигнала в острую фазу и раннюю подострую фазу (отсутствие усиления сигнала)

3. Инфаркт:
• Фокальное усиление интенсивности Т2-сигнала и некоторое увеличение объема спинного мозга

4. Ложный сустав:
• Патологические снижение интенсивности Т1-сигнала области межпозвонкового диска, задних элементов позвонков и связок

(Слева) Случай хронической инфекции после переднего спондилодеза шейного отдела позвоночника с использованием опорного костного трансплантата с экструзией его в мягкие ткани. Это исследование (КТ с КУ) выполнено за два года до последней госпитализации пациента: на срезе виден синтетический полимерный трансплантат, центральная часть которого заполнена костью.
(Справа) На аксиальном КТ-срезе с КУ у этого же пациента через два года имеется хронический свищ на левой передне-боковой поверхности шеи, в мягких тканях шеи определяется горизонтально расположенный выпавший графт. Наличие заднего фиксатора у данного пациента позволило сохранить форму позвоночника. (Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: картина ложного сустава на уровне L5-S1 в виде неровной полосы низкоинтенсивного сигнала, продолжающейся от межтелового пространства до задних элементов позвонка. Обратите внимание на сформировавшийся костный блок на уровне L4-L5.
(Справа) На аксиальный КТ-срез: некорректное положение межтелового трансплантата после заднего межтелового спондилодеза. Трансплантат располагается в проекции внутреннего отдела неврального отверстия. Обратите внимание на зоны просветления вокруг обоих педикулярных винтов, свидетельствующие об их расшатывании. (Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ, пациент с послеоперационным инфекционным осложнением: картина коллапса костного трансплантата на уровне С5-С6 с развитием на этом уровне кифотической деформации, подвывиха позвонка и сдавления спинного мозга. Обратите внимание на выраженный отек превертебральных тканей.
(Справа) Т1-ВИ этого же пациента: коллапс и деструкция костного трансплантата на уровне С5-С6 и фокальная кифоти чес кая деформация на фоне инфекционного процесса.

г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Частота миграций трансплантатов увеличивается с ростом числа оперированных уровней
о Частота миграций увеличивается при спондилодезах, оканчивающихся на уровне С7
о Миграция трансплантатов выше при использовании опорных трансплантатов по сравнению с межтеловыми графтами
• Частота миграция трансплантатов в различных исследованиях варьирует в широких пределах и зависит от типа используемого материала:
о Частота миграции трансплантатов при передних спондилодезах шейного отдела позвоночника достигает 7%
• Несращение трансплантата с костным ложем:
о Опорные аутотрансплантаты - 5-27%, аллотрансплантаты - 40%
• Частота несращений при многоуровневых межтеловых спондилодезах выше по сравнению с корпорэктомиями с замещением тел опорными трансплантатами и пропорциональна числу оперированных уровней
• Вероятность формирования костного блока и уровень осложнений при двухуровневой дискэктомии и одноуровневой корпорэктомии при фиксации в том и другом случае пластинами одинаковые

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина осложнения, связанного с костным трансплантатом позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Может протекать бессимптомно, могут обнаруживаться только рентгенологические изменения
о Вновь развивающийся в послеоперационном периоде болевой синдром/неврологический дефицит
о Редко — респираторный дистресс

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые
• Пол:
о М = Ж

3. Течение заболевания и прогноз:
• Вероятность формирования прочного костного блока после корпорэктомии и пластики опорными костными трансплантатами (90%) выше по сравнению с многоуровневыми дискэктомиями с костной пластикой межтеловых пространств (66%)
• Вероятность блока ниже при передних спондилодезах шейного отдела позвоночника на уровнях, смежных с ранее оперированными уровнями, где костный блок уже состоялся

4. Лечение осложнения, связанного с костным трансплантатом позвоночника:
• Миграция/экструзия/коллапс трансплантата может потребовать ревизионного вмешательства

Рентгенограмма, КТ при несостоятельности металлоконструкции позвоночника

а) Терминология:
• Механическое разрушение или нарушение функции стабилизирующих металлоконструкций

б) Визуализация несостоятельности металлоконструкции позвоночника:
• Перелом или изменение положения металлических конструкций
• Зоны просветления ± склероза вдоль границ импланта или в зоне контакта трансплантат/кость
• Биомеханические перегрузки смежных сегментов, проявляющиеся в виде реактивного отека костного мозга и ускорения развития дегенеративных изменений
• Рентгенография является достаточно информативным методом исследования, позволяющим оценить форму позвоночника, целостность металлоконструкций и состояние формирующегося костного блока
• При подозрении на несостоятельность металлоконструкций необходимо выполнять рентгенограммы в положении сгибания и разгибания
• КТ назначается при подозрении на несостоятельность металлоконструкций, признаки которой не видны на рентгенограммах:
о Это особенно может касаться сложных конструкций и/или пациентов с остеопенией
о КТ позволяет более точно оценить качество костного сращения, хотя стандартом для этого до сих пор остается хирургическая ревизия
• Признаки осложнений со стороны окружающих мягких тканей, отека костного мозга (позволяющего заподозрить сегментарную нестабильность) или повреждения спинного мозга

(Слева) Рентгенография: просветление и дислокация винтов в теле С4 позвонка. Отмечено наличие положительной корреляции между оссификацией на уровне смежных сегментов при вентральной стабилизации позвоночника пластинами и расстоянием между краем пластины и смежным межпозвонковым диском особенно если это расстояние не превышает 5 мм.
(Справа) В этом случае формирования костного блока на уровне С4-С5 сегмента не произошло. Формирование оссификатов на уровне смежных сегментов в течение первых 12 месяцев после операции значительно увеличивает вероятность прогрессирования этой оссификации в течение последующих 12 месяцев. (Слева) Сагиттальный КТ-срез, ребенок с синдромом Гурлера: дислокация затылочной части фиксирующей конструкции. Винт в боковой массе С2 сохраняет нормальное положение.
(Справа) Сагиттальный КТ-срез: случай несостоятельной фиксации перелома зубовидного отростка II типа винтом с расшатыванием и дислокацией винта в ретрофарингеальные мягкие ткани

в) Патология:
• Даже при отсутствии костного сращения вполне приемлемая стабильность сегмента может обеспечиваться за счет фиброзного сращения

г) Клинические особенности:
• Боль, локальная болезненность, радикулопатия

д) Диагностическая памятка:
• Для оценки даже малейших изменений в динамике результаты текущего исследования необходимо сравнивать с результатами предыдущих
• Нарушение формирования костного блока может свидетельствовать о ранее невыявленном связочном повреждении (в случаях травмы) или рецидиве либо прогрессировании опухоли

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Несостоятельность импланта или протеза
2. Определение:
• Механическое разрушение или нарушение функции стабилизирующих металлоконструкций:
о Ложный сустав, дислокация компонентов конструкций

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Перелом или изменение положения металлических конструкций
о Зоны просветления ± склероза вдоль границ импланта или в зоне контакта трансплантат/кость
• Локализация:
о Любой позвоночно-двигательный сегмент, где расположены металлоконструкции:
- Биомеханические перегрузки смежных сегментов проявляются в виде реактивного отека костного мозга и ускорения развития дегенеративных изменений

2. Рентгенологические данные несостоятельности металлоконструкции позвоночника:
• Рентгенография:
о Шейный отдел позвоночника:
- Зона просветления вокруг канюлированного винта, фиксирующего перелом зубовидного отростка II тип
- Переломы, дислокация винта
- Перелом и смещение вентральной пластины
- Дислокация костного аллографта
- Переломы и дислокация задних проволочных швов
о Грудопоясничный и пояснично-крестцовый отдел позвоночника:
- Несостоятельность субляминарных и субартикулярных проволочных швов
- Деформация, расшатывание и переломы педикулярных винтов
- Миграция ламинарных крючков
- Переломы и миграция соединительных стержней
- Миграция межтеловых кейджей и костных трансплантатов
о Ложные суставы:
- Зона просветление между костным трансплантатом и смежным телом позвонка
- Зона склероза вокруг костного трансплантата
о Развитие или прогрессирование деформации позвоночника
о Прогрессирующий коллапс трансплантата и усиление кифотической деформации

3. Флюороскопия:
• Признаки ложного сустава присгибании/разгибании позвоночника:
о Смещение >4 мм или угловая деформация > 10° между смежными позвонками:
- Смещение до 3 мм считается нормальным
о Увеличение межостистого интервала при сгибании и разгибании на 2 мм и более

4. КТ при несостоятельности металлоконструкции позвоночника:
• Костная КТ:
о Периимплантные просветления (позволяют заподозрить расшатывание импланта)
о Распространение винта за пределы задней покровной пластинки позвонка при бикортикальном введении винтов на уровне шейного отдела позвоночника
о Пенетрация медиальной стенки корня дуги при субоптимальном введении педикулярных винтов
о Скрытые переломы:
- Биомеханические изменения, возникающие на фоне сформированного костного блока одного сегмента, могут приводить к стрессовым переломам на уровне смежных сегментов
о Несращение костей, ложный сустав

5. МРТ при несостоятельности металлоконструкции позвоночника:
• МРТ обычно не позволяет оценить корректность положения или целостность металлоконструкций
о Выраженные артефакты от металлоконструкций из нержавеющей стали могут сделать исследование вообще неинформативным
о Титановые конструкции характеризуются менее выраженными артефактами
• МРТ информативна в отношении оценки влияния имплантов на окружающие ткани и спинной мозг:
о При стрессовых изменения в T2/STIR-режимах в области костных элементов смежных позвоночно-двигательных сегментов могут обнаруживаться зоны гиперинтенсивного сигнала

6. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Усиление захвата изотопа на уровне спондилодеза позволяет заподозрить несращение:
- В течение года после операции такие изменения считаются неспецифическими
- Через 6-12 месяцев после операции блокированный сегмент становится «холодным»
- Также метод информативен в отношении диагностики инфекционных осложнений

7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Рентгенография является достаточно информативным методом исследования, позволяющим оценить форму позвоночника, целостность металлоконструкций и состояние формирующегося костного блока:
- Оптимальное соотношение цена/качество
- Исследование в положении сгибания/разгибания
- Не позволяет надежно исключить наличие костных метастазов или компрессии корешков конского хвоста
о КТ назначается при подозрении на несостоятельность металлоконструкций, признаки которой не видны на рентгенограммах:
- Особенно это может касаться сложных конструкций и/или пациентов с остеопенией
- КТ позволяет более точно оценить качество костного сращения, хотя стандартом для этого до сих пор остается хирургическая ревизия
о МРТ назначается для диагностики осложнений со стороны окружающих мягких тканей, отека костного мозга (позволяющего заподозрить сегментарную нестабильность) или повреждения спинного мозга
• Протокол исследования:
о Использование МР-режимов, позволяющих минимизировать выраженность металлических артефактов:
- Низкая напряженность магнитного поля
- Последовательности с быстрым спин-эхо, отказ от режимов градиентного эхо:
Расширение частотных полос приемника, укорочение времени эхо, уменьшение величины вокселя
- Проецирование артефактов магнитной восприимчивости (потеря сигнала и пространственное искажение изображения) вдоль направления кодирования частот:
Направление кодирования частот должно быть ориентировано вдоль длинной оси металлоконструкции
о Увеличение напряжения/силы тока на рентгеновской трубке для уменьшения артефактов на томограммах

(Слева) Сагиттальный КТ-срез: винт, фиксирующий перелом зубовидного отростка II типа. Такой метод лечения этих переломов позволяет восстановить стабильность позвоночника и нормальный объем движений в атлантоаксиальном сочленении. Верхушка винта захватывает кортикальную пластинку вершины зубовидного отростка и выстоит на несколько мм в толщу апикальной связки зуба. Такое положение винта является безопасным.
(Справа) Зона просветления вокруг винта в зубовидном отростке свидетельствует о сохраняющейся подвижности в этой области. Фиксация винтом при свежих переломах зубовидного отростка позволяет добиться сращения перелома в 73-90% случаев. При старых переломах высок риск несращения. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: перелом педикулярного винта в правом корне дуги L4. Ранняя несостоятельность металлоконструкций может быть связана с погрешностями их установки или с особенностями дизайна имплантов. Задняя металлическая метка межтелового спейсера должна располагаться по крайней мере в 2 мм кпереди от заднего края тела позвонка.
(Справа) Рентгенография в прямой проекции: перелом педикулярного винта в правом корне дуги L4. Отсутствие признаков костного блока, сохранение подвижности оперированного сегмента, зоны просветление вокруг винтов и разрушение металлоконструкций являются признаками несостоятельного спондилодеза. (Слева) Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции после передней дискэктомии и спондилодеза на уровне С5-С6. Определяется прозрачная полоска на границе контакта трансплантат/кость. В нейтральном положении отмечается некоторая сглаженность нормального шейного лордоза.
(Справа) При сгибании видно, что межостистый интервал на уровне оперированного сегмента увеличивается более, чем на 2 мм, что позволяет говорить о наличии здесь патологической подвижности. Подвывиха позвонка при сгибании не происходит. Стандартом диагностики ложного сустава являются результаты ревизионного хирургического вмешательства.

г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Избыточные нагрузки на имплант:
- Неправильное позиционирование импланта во время операции
- Грубая нестабильность позвоночника
- Несостоявшийся спондилодез с формированием ложного сустава
о Низкое качество костной ткани:
- Периимплантная резорбция костной ткани
- Остеопороз
- Спондилит
- Нерадикально удаленная опухоль или ее рецидив
о Многоуровневые конструкции
о Неблокируемые пластины для спондилодеза шейного отдела позвоночника: Orozsco, Casper:
- Винты не блокируются в пластине, что сопряжено с риском миграции винтов
о Риск развития ложного сустава:
- Сопутствующие состояния: престарелый возраст, курение, ожирение, сахарный диабет
- Неоднократные хирургические вмешательства на позвоночнике
- Многоуровневые спондилодезы
- Антеролистез ≥ III степени
о Накопление продуктов износа между компонентами протеза: Микроскопические частички материалов, из которых изготовлены компоненты импланта, вызывают активацию макрофагов и фагоцитоза → расшатывание и несостоятельность конструкций
- Остеолитический процесс с четкими границами, напоминающий опухоль
о Применение костного морфогенетического протеина (BMP) при переднем спондилодезе шейного отдела позвоночника сопряжено с более высоким риском осложнений:
- В первую очередь увеличивается риск таких осложнений, как нарушение заживления раны, дисфагия, осиплость голоса
о Применение BMP при таких вмешательствах, как TLIF и PLIF, сопряжено с риском развития тяжелого послеоперационного радикулита:
- Провоспалительное действие ± эктопическое костеобразование
• Сочетанные изменения:
о Ложные суставы, нестабильность, переломы
о Повреждение твердой мозговой оболочки, нервных образований
• Задачей металлоконструкций является временная фиксация позвоночно-двигательных сегментов до момента завершения формирования костного блока:
о Если костный блок не сформируются, любые конструкции со временем подвергаются усталостному разрушению
о Формированию костного блока способствует электростимуляция постоянными токами
о Формирование костного блока продолжается 6-9 месяцев, а в некоторых случаях может длиться до 18 месяцев
• Даже при отсутствии костного сращения вполне приемлемая стабильность сегмента может обеспечиваться за счет фиброзного сращения:
о Наиболее информативным методом, позволяющим подтвердить наличие блока сегмента, является функциональная рентгенография в положении сгибания/разгибания

(Слева) Рентгенограмма в прямой проекции пациента, которому по поводу левостороннего сколиоза выполнен транспедикулярный спондилодез пояснично-крестцового отдела позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений. Обратите внимание на перелом левого стержня на уровне L3-L4. Разрушение стержня свидетельствует об отсутствии блока на этом уровне (частота 5%). Общепринятыми показаниями к стабилизации крестца при таких вмешательствах являются спондилолистез L5-S1, любые варианты стеноза на уровне L5-S1, обратная косая конфигурация межтелового пространства на уровне L5-S1, перенесенная ранее ляминэктомия на уровне L5-S1 и тяжелая дегенерация межпозвонкового диска L5-S1.
(Справа) Зона просветления и склероза вокруг педикулярного винта L3 представляет собой остеолиз вследствие подвижности этого винта, которая всегда приводит к резорбции костной ткани вокруг. На уровне L5-S1 видны признаки спондилолистез III степени и межтеловой трансплантат из малоберцовой кости. Линейные участки просветления на фоне новообразованной костной ткани в межтеловом промежутке свидетельствует о замедленном сращении. (Слева) Сагиттальный КТ-срез: случай передней дискэктомии и спондилодеза на уровне С6-Т1. Кистозные изменения вдоль смежных замыкательных пластинок являются проявлениями остеолиза вследствие сохраняющейся подвижности на уровне оперированных сегментов, которая приводит к резорбции костной ткани. Линейные дефекты в новообразованной костной ткани в проекции или вблизи межтеловых спейсеров, расположенных параллельно замыкательным пластинкам, могут быть признаками несостоятельного спондилодеза.
(Справа) Рентгенография шейного отдела позвоночника после спондилодеза С6-Т1, выполненная в положении сгибания. Верхний край пластины перекрывает межтеловое пространство С5-С6. Пластинка соприкасается с передне-нижним краем тела С5. Если края металлической пластинки расположены в пределах 5 мм от смежного межпозвонкового диска, в области этих краев могут формироваться оссификаты. Контуры замыкательных пластинок на уровне спондилодеза неровные, видны участки просветления на границе трансплантат/кость и патологическое расширение межостистого интервала при сгибании.

1. Клиническая картина несостоятельности металлоконструкции позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Может стать случайной находкой
• Другие симптомы/признаки:
о Боль, парезы, парестезии, радикулопатии
о Дисфагия/перфорация пищевода вследствие миграции пластинки на шейном уровне
• Особенности клинической картины:
о Несостоятельность металлоконструкций в раннем послеоперационном периоде:
- Показатель сохраняющейся нестабильности позвоночника
о Развитие или прогрессирование неврологической симптоматики
- Дает основания подозревать наличие ложного сустава и/или несостоятельности конструкций

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Частота ревизионных вмешательств по поводу несостоятельности металлоконструкций по данным различных авторов составляет 2-45%
о Несостоятельность металлоконструкций в хирургии сколиоза
- 31 % при операциях с использованием передних доступов
- 1 % при операциях с использованием задних доступов
о Неблокируемые пластины для спондилодеза шейного отдела позвоночника:
- Число осложнений, связанных с несостоятельностью таких конструкций, составляет 22-46% по сравнению с 18% при использовании блокируемых пластин
о Поясничный спондилодез с использованием неблокируемых транспедикулярных систем:
- Частота несостоятельности достигает 22%:
При этом 75% осложнений - это ложные суставы

3. Течение заболевания и прогноз:
• Костный блок может формироваться даже в условиях несостоятельной фиксации:
о При клинически и рентгенологически стабильном позвоночнике в удалении сломанных конструкций необходимости нет
• Фиброзный блок позвоночно-двигательного сегмента может быть вполне удовлетворительным для его стабилизации:
о Наиболее информативным методом, позволяющим подтвердить наличие блока сегмента, является функциональная рентгенография в положении сгибания/разгибания
• Могут возникнуть показания для ревизионного спондилодеза:
о Особенно в случаях ранней несостоятельности металлоконструкций

4. Лечение несостоятельности металлоконструкции позвоночника:
• Консервативное наблюдение
• Ревизионное вмешательство для предотвращения развития ложного сустава и нестабильности

(Слева) Аксиальный КТ-срез: участки просветления и склероза вокруг обоих педикулярных винтов. Эти признаки свидетельствуют о сохранении подвижности на уровне оперированного сегмента и расшатывании винтов. Подобные находки могут наблюдаться при замедленной консолидации или несостоятельных спон-дилодезах.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции виден телескопический кейдж, использованный для замещения тела поврежденного грудного позвонка. Задний соединительный стержень сломался и кифотическая деформация на уровне вмешательства усилилась. Возможным осложнением при использовании таких кейджей может быть их проседание в тела позвонков. (Слева) Рентгенография в прямой проекции, пациент после окципитоспондилодеза С0-С2: асимметричное положение винтов.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции у этого же пациента отмечается дислокация трансартикулярного винта из боковых масс С1 и С2. (Слева) Телескопический кейдж, замещающий тело L2 позвонка, в данном случае был использован при реконструкции после резекции метастаза в тело позвонка. Также видны признаки задней стабилизации этого сегмента.
(Справа) Сагиттальная КТ-миелограмма: продолжающийся коллапс тела L3 позвонка на фоне метастаза почечноклеточной карциномы. Метастатическое поражение послужило причиной несостоятельности выполненного спондилодеза. Отмечается смещение костных фрагментов и мягкотканного компонента опухоли в спинномозговой канал с выраженным сдавлением дурального мешка и миелографическим блоком на уровне L2-L3.

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:
• В ходе исследования необходимо оценивать не только признаки несостоятельности металлоконструкций, но также обращать внимание на возможные признаки нестабильности и переломов костей
• При подозрении на несостоятельность металлоконструкций следует обратить внимание на показания к исходной операции:
о Несостоятельный спондилодез при травмах позвоночника может свидетельствовать о пропущенном ранее связочном повреждении
о Несостоятельный спондилодез после резекции опухоли может свидетельствовать о рецидиве или прогрессировании опухоли

2. Нюансы протокола исследования:
• Для оценки даже малейших изменений в динамике результаты текущего исследования необходимо сравнивать с результатами предыдущих (форма позвоночника и положение компонентов металлоконструкций)

МРТ или КТ позвоночника – что лучше?

Когда возникает необходимость обследовать спину, многие пациенты задают врачу вопрос о том, что лучше: компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника? Или же при записи на обследование пациент не совсем уверен, что ему больше подойдет - МРТ или КТ.

Сведение об исследовании

Продолжительность: 3-7 минут
Требование к подготовке: Нет
Назначение врача: Не требуется
Применение контраста: По назначению врача
Противопоказания и ограничения: Есть
Минимальная мощность аппарата: Любая
Время выдачи результатов: 30-40 минут
Что входит в стоимость: Заключение + запись снимков

Продолжительность: 15-20 минут
Требование к подготовке: Нет
Назначение врача: Не требуется
Применение контраста: По назначению врача
Противопоказания и ограничения: Есть
Минимальная мощность аппарата: Любая
Время выдачи результатов: 30-40 минут
Что входит в стоимость: Заключение + запись снимков

МРТ и КТ позвоночника - в чем разница

В основе МРТ и КТ лежат два принципиально разных метода исследования. Принцип действия магнитно-резонансной томографии основан на взаимодействии электромагнитных волн с ядрами протонов водорода в клетках тканей. Это абсолютно безвредное для человека исследование, которое может проводиться столько раз, сколько будет необходимо любым категориям пациентов от мала до велика. В медицинских центрах СПб МРТ диагностика проводится при помощи специальных аппаратов – томографов, которые внешне очень схожи и напоминают трубообразную установку, внутрь которой помещается обследуемый.

КТ, в отличие от МРТ позвоночника, проводится с помощью небольшого количества рентгеновского излучения. По сути дела, компьютерный томограф – это улучшенный рентгеновский аппарат, позволяющий делать объемные снимки и рассматривать отдельные срезы исследуемой области. КТ наиболее эффективна при диагностике повреждений костных структур и кровотечений. Кроме того, компьютерная томография используется для диагностики сложных травм позвоночника и обследования полых внутренних органов в случаях, когда МРТ провести невозможно.

МРТ позвоночника дает более полное представление о строении мягких тканевых структур. Она эффективна, чтобы выявить наличие опухолей и воспалительных изменений в позвоночных суставах, межпозвоночных дисках, спинном мозге, нервных окончаниях. Использование магнитного поля не влияет негативным образом на работу организма, поэтому МРТ-процедура считается более общедоступной и менее травматичной для организма человека. Она показана любой категории пациентов.

КТ позвоночника	МРТ позвоночника

Что МРТ позвоночника покажет лучше, чем КТ

МРТ шейного, грудного или поясничного отдела позвоночника лучше, чем компьютерная томография, покажет:

Трещины в суставах, износ межпозвонковых дисков;
В каком состоянии находятся хрящи;
Спинномозговую оболочку;
Характер и наличие межсуставной жидкости;
Межпозвонковые синовиты;
Аномалии развития нервных окончаний;
Деформации при остеохондрозе, грыже, протрузии;

МРТ диагностику спины также проводят,что бы подтвердить диагноз, выбрать правильную терапию или получить более ясную картину о здоровье пациента.

Что КТ позвоночника покажет лучше, чем МРТ

КТ позвоночника - это приоритетный способ обследования позвонков. Ее следует выбрать, если у пациента:

произошла травма позвоночника;
есть перелом позвонков.

Травмы позвоночника включают в себя обширный перечень патологий: ушибы, дистрофии (надрывы или разрывы связок и сумок суставов позвонков без смещения), переломы остистых, поперечных отростков, переломы дуг и тел позвонков, подвывихи и вывихи, травматический спондилолистез. По самому механизму травмы врач уже может предположить, какой участок спины поврежден. Например, хлыстовые повреждения характерны при ДТП, когда происходит резкое сгибание. Также для такого типа нарушений функций позвоночника характерны падения с высоты, травмы ныряльщиков, производственные травмы.

Травмы позвоночника принято делить на:

стабильные: когда деформация позвоночника уже случилась;
нестабильные, это когда полученная деформация продолжает меняться и может усугублять последствия;
неосложненные - когда не наблюдается поражение спинного мозга;
осложненные - это, когда спинной мозг задействован в повреждении.

Для точной классификации травмы позвоночника и оценки ее последствий врачу необходимо сделать КТ.

Компьютерная томография также является первичным методом диагностике в экстренных случаях, когда больной попадает по скорой в больницу. Дело в том, что в отличие от МРТ, которое требует 20 минут на исследование одного отдела позвоночника и почти часа для сканирования всей спины, КТ всего позвоночника можно сделать за 5-7 минут. Такая скоростная диагностика очень важна для пациентов в критическом статусе.

В отношении диагностики спинного мозга рентгеновская компьютерная томография может быть использована только для определения размеров позвоночного канала. В отношении мягкотканных образований позвоночного канала она мало информативна. Для диагностики состояния спинного мозга лучше всего использовать МРТ спинного мозга.

Противопоказания

Для МРТ и КТ позвоночника существуют противопоказания. Поскольку во время МРТ исследования в томографе образуется магнитное поле, то пациенты, у которых есть в теле металлические компоненты: винты, штифты, пластины и т.д. будут отстранены от исследования, т.к. магнит начнет нагреваться и притягивать металл. Если в теле есть электрические стимуляторы, инсулиновые помпы, кардиостимуляторы и другие приборы, под воздействием магнитного поля такие устройства могут дать сбой или выйти из строя.

Есть люди, которые в силу каких-то причин или заболеваний не могут пролежать долгое время неподвижно, в этом случае провести МРТ исследование будет невозможно, и пациента направят на КТ. Хотя такое противопоказание можно считать относительным.

При проведении процедуры МРТ или КТ с контрастированием необходимо быть уверенным в том, что у пациента нет заболеваний почек. Для здорового человека контраст будет абсолютно безопасен, так как является безвредным и гипоаллергенным веществом.

Пациенты, страдающие клаустрофобией, не смогут находиться в замкнутом пространстве МРТ аппарата, и здесь на помощь приходят томографы укороченного или открытого типа.

Использование рентгеновского излучения при КТ позвоночника тоже создает ряд медицинских противопоказаний для проведения обследования:

Читайте также:

КТ, МРТ при костном трансплантате позвоночника

В каких случаях назначается КТ или МРТ позвоночника?

Отличия КТ и МРТ позвоночника

КТ или МРТ позвоночника: преимущества и недостатки

Контрастирование при КТ или МРТ позвоночника

Когда нельзя проводить КТ и МРТ позвоночника?

Рекомендации при выборе КТ или МРТ позвоночника

КТ, МРТ при костном трансплантате позвоночника

Рентгенограмма, КТ при несостоятельности металлоконструкции позвоночника

МРТ или КТ позвоночника – что лучше?

МРТ и КТ позвоночника - в чем разница

Что МРТ позвоночника покажет лучше, чем КТ

Что КТ позвоночника покажет лучше, чем МРТ

Противопоказания