Лучевая терапия при онкологии (раке) что это такое и какие последствия?

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 21.12.2024

Лучевая терапия (или радиотерапия, радиационная терапия) - метод лечения онкозаболевания с помощью ионизирующей радиации. Относится к видам местного воздействия на опухоль. Лучевая терапия проводится на специальном оборудовании в виде медицинского линейного ускорителя, подающего в заранее обозначенную область воздействия направленный поток элементарных частиц.

Суть лучевой терапии

Под воздействием потока элементарных частиц необратимо разрушается структура ДНК агрессивных злокачественных клеток, что препятствует их дальнейшему делению. Именно активные быстро делящиеся раковые клетки больше подвержены ионизации и быстрее погибают в результате облучения по сравнению со здоровыми тканями. ДНК раковой клетки также нарушается опосредованно во время лучевой терапии - за счет радиолиза воды и изменений цитоплазмы клетки, не совместимых с ее жизнедеятельностью.

Современное медицинское оборудование позволяет усилить эффективность терапии за счет более узкого, точного и мощного концентрированного направления луча с ионными частицами в пораженную раком зону, что позволяет максимально сберечь здоровые ткани.

Виды лучевой терапии

В зависимости от цели лечения и индивидуальных характеристик заболевания, могут использовать следующие типы ионизирующей радиации:

альфа-излучение;
бета-излучение;
гамма-излучение;
рентгеновское излучение;
нейтронное излучение;
протонное излучение;
пи-мезонное излучение.

Воздействовать на опухоль с помощью луча можно тремя способами:

Дистанционный. Под контролем УЗИ, КТ или МРТ на узел направляют лучи удаленно, через кожу, проходя через здоровые ткани и совмещая пучок элементарных частиц на опухоли.
Контактный. Более травматичный способ, так как в зону поражения нужно ввести иглу, проволоку или капсулу для непосредственного действия лучевого потока на раковые клетки. Преимущество в том, что они могут имплантироваться на длительный срок. Также контактное облучение п=могут провести во время хирургической операции. При этом способе меньше подвергаются лучевому действию здоровые ткани, чем при дистанционном. Контактное облучение называют брахитерапией.
Радионуклидная терапия. При метастазах в кости в кровь пациента вводят радиофармацевтический препарат, обладающий избирательным накоплением в костных очагах с патологически усиленным минеральным обменом.

Режим лучевой терапии

Схема лечения зависит от стадии, вида, локализации опухоли и цели процедуры. Первичное курсовое лечение обычно длится от 2 недель до 7 недель с проведением процедуры до 5 раз в неделю. Сам сеанс облучения составляет от нескольких минут до 45 минут. В случае вспомогательного лечения при неоперабельных опухолях или в добавление к другим видам лечения (химиопрепаратами или хирургической операции) могут назначать разовые процедуры. Лучевая терапия может проводиться и в профилактических целях.

Показания

Лучевая терапия применяется в лечении новообразований различной этиологии. Например, при раке мозга, молочной железы, шейки матки, желудка, гортани, легкого, поджелудочной железы, простаты, позвоночника. Хорошо поддаются воздействию опухоли кожи и саркома мягких тканей. Можно лечить радиолучом лимфому и лейкемию.

Побочные эффекты и осложнения

В результате облучения могут пострадать здоровые ткани и возникнуть местные реакции. Такие последствия облучения называют локальными.

К ним относят: сухость и шелушение кожи, повышенную ломкость сосудов в месте облучения, мелкоочаговые кровоизлияния, лучевые ожоги кожи вплоть до образования язв.

Системные последствия обусловлены распадом опухоли после облучения и общей интоксикацией организма продуктами распада. В таком случае появляются слабость, утомляемость, тошнота и рвота, часто выпадают волосы, становятся ломкими ногти, меняются показатели крови, происходит угнетение кроветворения. Все проявления носят временный характер и проходят по мере восстановления организма.

Побочные явления и неприятные последствия лучевой терапии можно минимизировать, если тщательно придерживаться рекомендаций врачей, соблюдать режим питья и питания, носить одежду свободного кроя из натуральных тканей и др.

Лучевая терапия

Лучевая терапия — это один из ведущих методов противоопухолевого лечения, основанный на использовании ионизирующего излучения. Может применяться как самостоятельный вид терапии, так и в рамках комбинированного/комплексного лечения (совместно с другими методами), в качестве радикальной, нео- и адъювантной, консолидирующей, профилактической и паллиативной терапии.

Эффективность данного метода основана на повреждении ДНК. Существуют различные механизмы, позволяющие более эффективно разрушать опухолевые клетки в сравнении с нормальными. Во-первых, опухолевые клетки более активно делятся, соответственно, их ДНК чаще находится в «рабочем» режиме, когда она менее устойчива к воздействию ионизирующего излучения. По той же причине большая часть острых лучевых реакций представлена мукозитами, то есть воспалением слизистых, которым также свойственно активное деление. Во-вторых, окружающие здоровые клетки способствуют восстановлению поврежденных, подвергшихся лучевому воздействию. Поэтому важно сделать так, чтобы в объём облучения попало как можно меньше здоровой ткани. В-третьих, современное оборудование для лучевой терапии, управляемое командой грамотных специалистов, позволяет подвести максимально высокие дозы прямо в мишень, существенно снижая дозу ионизирующего излучения, приходящуюся к окружающим здоровым органам и тканям.

Уже несколько десятилетий человечество изучает воздействие ионизирующего излучение на организм человека. При этом акцентируется внимание как на положительном, так и отрицательном эффекте, возникающем при его применении. Разрабатываются новые методы, которые позволяют добиваться максимального лечебного эффекта при снижении отрицательного действия на организм. Улучшается оборудование для проведения лучевой терапии, появляются новые технологии облучения.

Сейчас классификация методов лучевой терапии довольно обширна. Мы остановимся только на самых распространенных методиках.

Контактная лучевая терапия

При контактной лучевой терапии источник излучения вводится непосредственно в опухоль или прилегает к ее поверхности. Это позволяет прицельно облучать новообразование с минимумом воздействия на окружающие его ткани.

К контактным видам лучевой терапии относятся:

Аппликационная лучевая терапия. Применяется при лечении поверхностно расположенных опухолей, например, новообразований кожи, слизистых оболочек гениталий. В этом случае используются индивидуально изготовленные аппликаторы, которые накладываются непосредственно на поверхность новообразования.
Внутриполостная лучевая терапия. Источник ионизирующего излучения вводится в просвет полого органа, например, в пищевод, мочевой пузырь, прямую кишку, полость матки или влагалища. Для облучения используются специальные аппликаторы (их называют эндостатами), которые заполняются радионуклидами.
Внутритканевое облучение. Источник ионизирующего излучения вводится непосредственно в ткань опухоли. Для этого используются интростаты, которые могут иметь вид игл, шариков, трубочек, заполненных источником излучения.

Кроме того, существует такой вид лечения, как радионуклидная терапия. В этом случае используются открытые источники излучения в виде растворов радионуклидов (радиофармацевтический препарат — РФП), которые при попадании в организм прицельно накапливаются в опухолевых очагах и уничтожают их. Чаще всего РФП вводится внутривенно. Наибольшее распространение получили следующие виды радионуклидной терапии:

Терапия радиоактивным йодом. Используется для лечения ряда видов рака щитовидной железы, поскольку йод избирательно накапливается в тиреоидной ткани.
Применение остеотропных РФП используется для лечения метастазов в костях или костных опухолей.
Радиоиммунотерапия — радионуклиды присоединяют на моноклональные антитела, чтобы добиться прицельного воздействия на опухолевую ткань.

Дистанционная лучевая терапия

При дистанционной лучевой терапии источник излучения находится на расстоянии от тела пациента, при этом на пути его прохождения могут лежать здоровые ткани, которые в процессе проведения терапии также подвергаются облучению, что приводит к развитию осложнений разной степени выраженности. Чтобы их минимизировать, разрабатываются различные технологии, позволяющие сконцентрировать максимальную дозу ионизирующего излучения непосредственно на в мишени (опухоли). С данной целью используются:

Короткофокусная рентгенотерапия. При облучении используется рентгеновское излучение малой и средней мощности, которое способно проникать в ткани на глубину до 12 мм. Метод назван так из-за того, что источник располагается на коротком расстоянии от облучаемой поверхности. Таким способом лечат неглубокие опухоли кожи, вульвы, конъюнктивы и век, ротовой полости.
Гамма-терапия. Этот вид излучения имеет большую проникающую способность, поэтому может использоваться для лечения более глубоко расположенных опухолей, нежели рентген-терапия. Однако сохраняющаяся большая нагрузка на окружающие органы и ткани приводят к ограничению возможности использования данного метода в современной онкологии.
Фотонная терапия. Именно этим видом излучения проводится лучевое лечение большинства онкологических пациентов в современном мире. Достаточно высокая проникающая способность в сочетании с высокотехнологичными способами подведения дозы (IMRT и VMAT), достаточно совершенные системы планирования позволяют очень эффективно использовать этот вид излучения для лечения пациентов с приемлемыми показателями токсичности.
Применение корпускулярного излучения (электроны, протоны, нейтроны). Эти элементарные ядерные частицы получают на циклотронах или линейных ускорителях. Электронное излучение используют для лечения неглубоких опухолей. Большие надежды возлагаются на протонную терапию, с помощью которой можно максимально прицельно подводить высокие дозы излучения к глубоко расположенным опухолям при минимальном повреждении здоровых тканей за счет выделения радиационной дозы на определённом отрезке пробега частиц, однако пока эти виды излучения играют сравнительно небольшую роль в лечении онкологических заболевания из-за своей высокой стоимости и ряда не до конца решённых технологических аспектов реализации метода.

Этапы лучевой терапии

Весь процесс проведения лучевой терапии делят на три этапа:

Предлучевая подготовка (КТ-симуляция), этап выбора объёмов облучения и критических структур, этап дозиметрического планирования, верификации плана лучевой терапии.
Этап облучения.
Постлучевой этап.

Этап планирования

Как правило, этап планирования занимает несколько дней. В это время проводятся дополнительные исследования, которые призваны дать возможность врачу более точно оценить границы опухоли, а также состояние окружающих ее тканей. Это может повлиять на выбор вида лучевой терапии, режима фракционирования, разовой и суммарной очаговых доз. Основой же данного этапа является выполнение так называемой КТ-симуляции, то есть компьютерной томографии необходимого объёма с определёнными параметрами и в определённом положении тела пациента. Во время КТ-симуляции на кожу пациента и/или его индивидуальные фиксирующие устройства наносятся специальные метки, призванные помочь правильно укладывать пациента в дальнейшем, а также облегчить задачу навигации по время проведения сеансов облучения.

Затем врач-радиотерапевт рисует объёмы облучения и критических структур (тех, на которые будет предписано ограничение дозы) на полученных срезах КТ с учётом данных других диагностических модальностей (МРТ, ПЭТ). Далее формируется задача для медицинского физика, включающая определение доз, которые должны быть подведены к мишени, мишеням или отдельным её частям, а также тех, которые не должны быть превышены в объёмах здоровых органов и тканей. Медицинский физик разрабатывает дозиметрический план в соответствии с заданными параметрами, при соблюдении которых и успешной верификации данного плана на фантоме, можно считать пациента готовым к лучевой терапии.

На этапе подготовки к лучевой терапии пациенту рекомендуется придерживаться нескольких правил:

Отказаться от средств, раздражающих кожу.
Если на коже в месте воздействия имеются повреждения или элементы сыпи, следует проконсультироваться с врачом.
Если предполагается лучевая терапия в челюстно-лицевой области, требуется санация полости рта.
Воздержаться от загара.
Главное правило на любом этапе: обсудить все нюансы предстоящих подготовки и лечения с лечащим врачом-радиотерапевтом и строго придерживаться полученных рекомендаций!

Этап облучения

Проведение этапа облучения будет зависеть от выбранного метода лучевой терапии.

Проведение дистанционной лучевой терапии

Продолжительность курса дистанционной лучевой терапии зависит от выбранного режима фракционирования, а также цели лечения. Паллиативные курсы, как правило, короче неоадъювантных и адъювантных, а те, в свою очередь, менее продолжительны, чем радикальные. Однако подведение радикальной дозы возможно и за один-несколько сеансов в зависимости от клинической ситуации. В таком случае курс дистанционной лучевой терапии называется стереотаксической радиотерапией или радиохирургией. Варьирует и кратность сеансов в день и в неделю: чаще всего используются схемы с пятью сеансами в неделю, однако могут быть предложены и 2-3 сеанса в день (гиперфракционирование) и схемы с 1-4 и 6 сеансами в неделю.

Во время облучения пациент в подавляющем большинстве случаев располагается лежа на столе специальной установки. Крайне необходимо соблюдать полную неподвижность во время сеанса облучения. Для достижения этого могут использоваться специальные фиксирующие устройства и системы иммобилизации.

Перед тем как включить установку, медперсонал покидает помещение, и дальнейшее наблюдение осуществляется через мониторы или окно. Общение с пациентом осуществляется по громкой связи. Во время выполнения сеанса, части аппарата и стол с пациентом совершают движения по заданной траектории. Это может создавать шум и беспокойство у больного. Однако бояться этого не стоит, поскольку вся процедура контролируется.

Сам сеанс лучевой терапии может длиться как 5-10, так и 60-120 минут, чаще — 15-30 минут. Само воздействие ионизирующего излучения не вызывает никаких физических ощущений. Однако в случае ухудшения самочувствия пациента во время сеанса (выраженной боли, судороги, приступа тошноты, паники), следует позвать медицинский персонал заранее оговоренным способом; установку сразу отключат и окажут необходимую помощь.

Контактная лучевая терапия (брахитерапия)

Брахитерапия проводится в несколько этапов:

Введение в облучаемую зону неактивных проводников — устройств, в которые затем имплантируют источник ионизирующего излучения. При внутриполостной лучевой терапии используются приспособления, называемые эндостатами. Их устанавливают непосредственно в полость облучаемого органа и рядом с ним. При внутритканевой лучевой терапии используются интростаты, которые устанавливаются непосредственно в ткань опухоли по заранее просчитанной схеме. Для контроля их установки, как правило, используются рентгенологические снимки.
Перемещение источника излучения из хранилища в интро- и эндостаты, которые будут облучать опухолевую ткань. Время облучения и особенности поведения пациента будут зависеть от вида брахитерапии и используемого оборудования. Например, при внутритканевой терапии, после установки источника ионизирующего излучения пациент может покинуть клинику и прийти на повторную процедуру через рекомендуемый промежуток времени. Весь этот период в его организме будет находиться интростат с радионуклидами, которые будут облучать опухоль.

Проведение внутриполостной брахитерапии будет зависеть от используемых установок, которые бывают двух типов:

Установки низкой мощности дозы. В этом случае один сеанс облучения длится около 2-х суток. Под наркозом имплантируются эндостаты. После контроля правильности их установки и введения радионуклидов, пациент переводится в специальное помещение, где должен будет находиться все время, пока длится процедура, соблюдая строгий постельный режим. Разрешается только немного поворачиваться на бок. Вставать категорически запрещено.
Установки высокой мощности дозы. Время облучения составляет несколько минут. Для установки эндостатов наркоза не требуется. Но во время процедуры все равно необходимо лежать абсолютно неподвижно. Внутриполостная лучевая терапия установкой высокой мощности проводится несколькими сеансами с интервалами от одного дня до одной недели.

Радионуклидная терапия

При радионуклидной терапии пациент принимает радиофармпрепараты внутрь в виде жидкого раствора, капсул или инъекций. После этого он помещается в специальную палату, имеющую изолированную канализацию и вентиляцию. По истечении определенного срока, когда мощность дозы снизится до приемлемого уровня, проводится радиологический контроль, пациент принимает душ и переодевается в чистую одежду. Для контроля результатов лечения проводится сцинтиграфия, после чего можно покинуть клинику.

Как вести себя во время лучевой терапии

Лучевая терапия является серьезным стрессом для организма. У многих пациентов в этот период ухудшается самочувствие. Чтобы его минимизировать рекомендуется придерживаться следующих правил:

Больше отдыхать. Минимизируйте физическую и интеллектуальную нагрузку. Ложитесь спать, когда почувствуете в этом необходимость, даже если она возникла в течение дня.
Постарайтесь сбалансировано и полноценно питаться.
Откажитесь на время проведения терапии от вредных привычек.
Избегайте плотной обтягивающей одежды, которая бы могла травмировать кожу.
Следите за состоянием кожи в месте облучения. Не трите и не расчесывайте ее, используйте средства гигиены, которые вам порекомендует врач.
Защищайте кожу от воздействия солнечных лучей — используйте одежду и головные уборы с широкими полями.

Побочные эффекты лучевой терапии

Лучевая терапия, как и другие методы противоопухолевого лечения, вызывает ряд осложнений. Они могут быть общими или местными, острыми или хроническими.

Острые (ранние) побочные эффекты развиваются во время проведения радиотерапии и в ближайшие недели после неё, а поздние (хронические) лучевые повреждения — через несколько месяцев и даже лет после ее окончания.

Общие реакции

Угнетенное эмоциональное состояние

Подавляющее большинство пациентов, проходящих лечение по поводу злокачественного новообразования, испытывают тревожность, страх, эмоциональное напряжение, тоску и даже депрессию. По мере улучшения общего состояния, эти симптомы стихают. Чтобы облегчить их, рекомендуется чаще общаться с близкими людьми, принимать участие в жизни окружающих. При необходимости рекомендуется обратиться к психологу.

Чувство усталости

Чувство усталости начинает нарастать через 2-3 недели от начала терапии. На это время рекомендуется оптимизировать свой режим дня, чтобы не подвергаться ненужным нагрузкам. В то же время нельзя полностью отстраняться от дел, чтобы не впасть в депрессию.

Изменение крови

При необходимости облучения больших зон, под воздействие радиации попадает костный мозг. Это в свою очередь приводит к снижению уровня форменных элементов крови и развитию анемии, повышению риска кровотечения и развития инфекций. Если изменения выражены сильно, может потребоваться перерыв в облучении. В ряде случаев могут назначать препараты, стимулирующие гемопоэз (кроветворение).

Снижение аппетита

Обычно лучевая терапия не приводит к развитию тошноты или рвоты, но снижение аппетита наблюдается довольно часто. Вместе с тем, для скорейшего выздоровления требуется полноценное высококалорийное питание с высоким содержанием белка.

Локальные осложнения

Побочные реакции со стороны кожи

Вероятность развития кожных реакций и их интенсивность зависят от индивидуальных особенностей пациента. В большинстве случаев через 2-3 недели в области воздействия возникает покраснение. После окончания лечения оно сменяется пигментированием, напоминающим загар. Чтобы предотвратить чрезмерные реакции, могут назначаться специальные кремы и мази, которые наносятся после окончания сеанса. Перед началом следующего их необходимо смыть теплой водой. Если реакция выражена сильно, делают перерыв в лечении.

Реакции со стороны полости рта и горла

Если облучают область головы и шеи, могут развиться лучевой стоматит, который сопровождается болью, сухостью во рту, воспалением слизистых, а также ксеростомия вследствие нарушения функции слюнных желез. В норме эти реакции проходят самостоятельно в течение месяца после окончания лучевой терапии. Ксеростомия может беспокоить пациента в течение года и более.

Осложнения со стороны молочной железы

При прохождении лучевой терапии по поводу рака молочной железы могут возникать следующие реакции и осложнения:

Покраснение кожи груди.
Отек груди.
Боль.
Изменение размера и формы железы из-за фиброза (в некоторых случаях эти изменения остаются на всю жизнь).
Уменьшение объема движения в плечевом суставе.
Отек руки на стороне поражения (лимфедема).

Побочное действие на органы грудной клетки

Воспаление слизистой пищевода, которое приводит к нарушению глотания.
Кашель.
Образование мокроты.
Одышка.

Последние симптомы могут свидетельствовать о развитии лучевого пневмонита, поэтому при их возникновении следует немедленно обратиться к вашему врачу.

Побочные реакции со стороны прямой кишки/петель кишечника

Расстройство стула — диарея или наоборот, запоры.
Боли.
Кровянистые выделения из заднего прохода.

Побочные действия со стороны мочевого пузыря

Учащенное болезненное мочеиспускание.
Наличие примеси крови в моче иногда может быть настолько выраженным, что моча приобретает кроваво-красный цвет.
Наличие патологических примесей в моче — кристаллы, хлопья, гнойное отделяемое, слизь.
Уменьшение емкости мочевого пузыря.
Недержание мочи.
Развитие везиковагинальных или везикоректальных свищей.

Побочные эффекты при облучении опухолей забрюшинного пространства, печени, поджелудочной железы

Тошнота и рвота.
Ознобы после сеансов.
Боли в эпигастрии.

Химиолучевая терапия

Лучевая терапия довольно редко проводится в качестве самостоятельного лечения. Чаще всего она сочетается с каким-либо другим видом лечения: хирургическим, а чаще всего — с лекарственным. Это может быть как вариант одновременной химиолучевой терапии, так и последовательной, а также варианты сочетания лучевой терапии с иммунотерапией, таргетной и гормональной терапии. Такие виды лечения могут иметь ощутимо более высокую противоопухолевую эффективность, однако необходимо тщательно оценить риски совместных побочных эффектов, поэтому принятие решения о любом объёме лечения с онкологической патологией должен принимать мультидисциплинарный онкологический консилиум.

Лучевая терапия рака легкого

Рак лёгкого — одно из наиболее распространённых онкологических заболеваний не только в России, но и во всём мире. Лечение его требует сочетанного применения различных видов терапии, в том числе и лучевого лечения. В зависимости от гистологического подтипа рак лёгкого подразделяется на мелкоклеточный и немелкоклеточный, подходы к лечению этих подтипов отличаются.

Мелкоклеточный рак лёгкого

Мелкоклеточный рак лёгкого (МРЛ) характеризуется большей агрессивностью и злокачественностью течения, однако благодаря этим особенностям он является высокорадиочувствительным. Лучевая терапия широко применяется при лечении мелкоклеточного рака лёгкого — как в радикальном варианте, так и в адъювантном, и в паллиативном.

У больных ранними, I и IIA стадиями, возможно выполнение хирургического лечения; однако в случае выявления поражённых лимфоузлов средостения требуется проведение послеоперационной лучевой терапии на средостение после завершения химиотерапии или одновременно с ней.

Альтернативой хирургическому лечению может быть стереотаксическая лучевая терапия — подведение значительной суммарной дозы локально на опухоль за небольшое количество сеансов.

Химиолучевая терапия

При локализованных формах мелкоклеточного рака лёгкого общепризнанным стандартом является химиолучевая терапия. Лучевая терапия проводится на область первичного очага, корня легкого и средостения с подведением суммарной очаговой дозы 40–45 Гр.

Начало лучевой терапии должно быть максимально приближено к началу химиотерапии, то есть лучше всего начинать лучевую терапию либо на фоне проведения 1–2 курсов химиотерапии, либо после проведения оценки эффективности двух курсов химиотерапии. Рекомендации RUSSCO уточняют, что в первом случае лучевой метод лечения начинают с первой недели химиотерапевтического лечения («ранняя» лучевая терапия) или после третьей недели («поздняя» лучевая терапия), причём «ранний» вариант является более предпочтительным. Также возможно проведение лучевой терапии дважды в день с интервалом 4–6 часов между фракциями по 1,5 Гр до СОД 45 Гр.

Профилактическое облучение головного мозга

Отдельно хотелось бы остановиться на профилактическом облучении головного мозга (ПОМ). Особенностью МРЛ, проистекающей из его высокой агрессивностью, является частое метастазирование в головной мозг — до 70% случаев. ПОМ проводится у пациентов без выявленных по данным МРТ метастазов и с достигнутым контролем над первичной опухолью с целью предотвращения отсева опухолевых клеток и развития из них полноценных метастазов.

При ПОМ разовая суммарная доза обычно ниже, чем при облучении всего головного мозга при выявленном местатическом поражении, — 2 или 2,5 Гр (всего 15 и 10 фракций соответственно), хотя клинические рекомендации RUSSCO предусматривают и 3 Гр. Большие суммарные дозы приводят к большему числу осложнению, поэтому оптимальной СОД является 30 Гр.

Для назначения ПОМ необходимо выполнить МРТ головного мозга — даже если исследование, выполненное на этапе обследования до начала лечения, показало отсутствие метастатического поражения, невозможно полностью исключить вероятность отсева опухолевых клеток в дальнейшем. Предлучевая подготовка и последующее лечение будет проводиться в индивидуальной термопластической маске, которая, во-первых, обеспечит надежную фиксацию, и, во-вторых, будет нести на себе метки, по которым будет производиться укладка.

В качестве сопроводительной терапии может быть назначен дексаметазон в низких дозах с целью профилактики отёка. Также рекомендации NCCN предлагают применение препарата мемантин для сохранения когнитивных функций.

Подробнее о лечении рака легких в «Евроонко»:
Лечение рака легких
Консультация онколога	от 5 100 руб
Скорая помощь для онкологических больных	от 12 100 руб
Консультация радиолога	11 500 руб

Немелкоклеточный рак лёгкого

Немелкоклеточный рак диагностируется в 85% случаев и имеет более медленное течение, нежели мелкоклеточный вариант. При ранних стадиях чаще всего применяется хирургический метод лечения. В отдельных случаях может быть проведена стереотаксическая гипофракционная радиотерапия, например, при высоком риске развития осложнений, тяжелой сопутствующей патологии, отказе пациента.

Рекомендации Ассоциации онкологов России предлагают короткий курс с РОД 7 — 12 Гр до СОД 56 — 48 Гр соответственно, рекомендации NCCN также предлагают режим с РОД 10 Гр до СОД 50 Гр.

При ранних стадиях послеоперационная лучевая терапия применяется только в случае, если операция была выполнена нерадикально; при выявлении пораженных регионарных лимфатических узлов лучевая терапия также может быть дополнена химиотерапией.

При местнораспространённых стадиях химиолучевая может быть назначена как предоперационно с целью уменьшения опухоли, так и в самостоятельном варианте.

При лечении немелкоклеточного рака лёгкого применяется высокая суммарная доза — 60 Гр на первичную опухоль, 40–45 Гр на регионарные лимфатические узлы, согласно рекомендациям Ассоциации онкологов России; в рекомендациях NCCN допускается увеличение СОД до 70 Гр при проведении радикального курса, пред- и послеоперационные курсы требуют меньших суммарных доз — 45–54 Гр и 50–54 Гр соответственно.

Что нужно знать пациенту

Несмотря на различное течение двух видов заболевания, принципы проведения лучевой терапии довольно схожи.

Данные обследований

Врачу-радиологу необходимо предоставить все данные обследований — как первоначальные, так и выполненные после химиотерапии. Последнее исследование должно быть как можно более свежим — его данные будут учтены не только при выработке тактики лечения, но и при непосредственном выборе объёмов облучения.

Предлучевая подготовка

Предлучевая топометрическая подготовка может быть выполнена с применением внутривенного контрастирования — это позволит точно определить объём первичной опухоли при планировании программы лечения. В этом случае перед топометрической подготовкой необходимо сдать биохимический анализ крови, установить периферический венозный катетер, который по завершению исследования будет удален, и далее в течение дня желательно употреблять больше жидкости. Обязательно уведомите врача, если есть аллергия на йод.

Фиксирующие приспособления

Чтобы положение тела было воспроизводимым от сеанса к сеансу, применяются фиксирующие приспособления — позиборд и подколенник. Они применяются как во время топометрической подготовки, так и во время сеанса лечения.

Для учёта движения опухоли лечение может проводиться под контролем дыхательных движений — на свободном дыхании или с задержкой на вдохе.

Побочные эффекты лучевой терапии

Проведение химиолучевой терапии связано с токсичностью, поэтому необходимо регулярно сдавать клинический анализ крови.

Одной из наиболее часто развивающихся лучевых реакций является эзофагит — реакция со стороны слизистой пищевода, приводящая к значительной болезненности при глотании и затруднению прохождения пищи и жидкости по пищеводу. Проговорите заранее с лечащим врачом, какие препараты следует принимать профилактически и какую диету соблюдать. Обязательно сообщайте врачу о появлении и нарастании симптомов.

Контрольное обследование рекомендуется проводить не раньше, чем через 1,5–2 месяца после завершения лучевого лечения — за этот срок полностью реализуется лечебный эффект, и его можно будет оценить достоверно.

Лучевая терапия при раке молочной железы

Первый в истории сеанс лучевой терапии был проведен женщине, больной раком молочной железы, с паллиативной целью. Проведенное лечение улучшило состояние пациентки, облегчив симптомы, и с тех пор лучевая терапия прочно заняла своё место в комплексном лечении рака молочной железы.

Когда применяют

На данный момент известны различные гистологические и молекулярные подтипы рака молочной железы; их особенности имеют большое значение при назначении схем химиотерапевтического лечения, влияние этих параметров на необходимость и нюансы проведения лучевой терапии только изучается. Поэтому на данный момент ключевыми моментами для радиотерапевта при принятии решения о проведении лучевого лечения и его объёме являются стадия, изначальный размер опухолевого узла, количество пораженных регионарных лимфоузлов и проведенное ранее лечение.

Лучевая терапия после операции

При ранних стадиях, когда размер опухоли не превышает 5 см, а лимфоузлы не поражены, послеоперационная лучевая терапия не является частью стандарта лечения (и горько видеть радиотерапевтические отделения, где она всё же проводится), если была выполнена радикальная мастэктомия. В случае выполнения радикальной резекции лучевая терапия проводится обязательно; впрочем, проводятся исследования, каким пациенткам возможно не проводить лучевую терапию: на данный момент в фокусе внимания женщины «уважаемого» возраста с гормоноположительными опухолями. В облучаемый объём включается только оперированная молочная железа. У молодых пациенток (в возрасте до 50 лет включительно) дополнительно проводится локальное облучение ложа удаленной опухоли, также есть ещё ряд критериев, которые могут потребовать выполнения так называемого «буста» на ложе.

Исходя из этого, если вам / вашей родственнице менее 50 лет и планируется органосохраняющая операция (резекция), то стоит обсудить с хирургом маркирование ложа опухоли — это поможет радиотерапевту более качественно выбрать объём локального облучения.

При местнораспространённых стадиях (Т3-4, N2-3, с наличием расхождений во мнениях относительно стадии N1, а также с необходимостью учёта ряда других параметров, которые достаточно подробно освещены в NCCN), лучевая терапия проводится безотносительно объёма оперативного вмешательства. В этом случае в облучаемую область включают половину передней грудной стенки или оперированную молочную железу и зоны регионарного лимфооттока — надключичные, подключичные и подмышечные лимфоузлы с пораженной стороны. Решение о включении парастернальных (интрамаммарных или внутригрудных) лимфатических узлов является предметом дискуссии специалистов, для меня однозначной причиной включить их в объём облучения являются стадии N2-3.

В тех редких случаях, когда перед началом противоопухолевого лечения пациенткам выполняется ПЭТ-КТ, одним из участков накопления радиофармпрепарата (РФП) могут являться как раз парастернальные лимфатические узлы. Несмотря на чаще всего прекрасный эффект неоадъювантной химиотерапии, не будучи удалёнными при операции (рутинно парастернальная лимфодиссекция не выполняется), такие лимфатические узлы требуют подведения дозы лучевой терапии выше профилактической, так как подчас остаются единственной локализацией, где с большой уверенностью можно говорить о сохранении пула живых опухолевых клеток. Это, естественно, ведёт к увеличению риска развития негативных последствий курса лучевой терапии, особенно при левосторонней локализации (впрочем, при качественном её проведении всё равно весьма небольшому). Так вот, особенность вот в чём: накопление РФП в парастернальных лимфатических узлах может быть ложноположительным, что особенно вероятно после недавнего выполнения кор-биопсии опухоли молочной железы.

В свете этого практический совет заключается в желательности выполнения ПЭТ-КТ всего тела до выполнения кор-биопсии. Туда же можно отнести и ситуации с метастатическим поражением над- или подключичных лимфатических узлов. Ещё до начала неоадъювантной химиотерапии их необходимо постараться верифицировать цитологически. При подтверждении их метастатического поражения также может быть обсуждено их облучение в дозах выше профилактических.

Лучевая терапия в радикальном режиме

Кроме того, в отдельных случаях, когда после проведенной химиотерапии не представляется возможным выполнить операцию (например, в случае сохраняющегося отёка кожи), лучевая терапия может проводиться в предоперационном, а чаще в радикальном режиме — после облучения всего вышеуказанного большого объёма дополнительно подводится доза на сам опухолевый узел и пораженные лимфоузлы.
«Золотым стандартом» лечения рака молочной железы является режим классического фракционирования — с разовой дозой 2 Гр до суммарной дозы 50 Гр, но на данный момент это не единственный режим, который используется в лечении данного заболевания, — всё чаще применяется режим гипофракционирования, когда за счёт увеличения разовой дозы сокращается количество сеансов, но суммарная доза остаётся равной по эффективности стандартной.

При ранних стадиях, когда требуется облучение только молочной железы, допустимо сократить курс до 15–16 фракций с РОД 2,67–2,66 Гр соответственно. Радикальный курс же требует подведения большей суммарной дозы непосредственно на опухолевый узел и поражённые лимфатические узлы — до 60–66 Гр. При этом, пожалуй, приведённые в NCCN (где есть даже и более мягкие схемы с разовой дозой 1,8 Гр) и рекомендациях Ассоциации онкологов России (АОР) схемы трудно считать незыблемыми: во-первых, стоит ждать продолжения изменений (в частности, появления гипофракционных режимов при облучении лимфатических узлов), во-вторых, то же гипофракционное облучение регионарных лимфатических узлов уже является стандартом предоперационного или радикального курсов лучевой терапии согласно рекомендациям АОР, в-третьих, в отдельных странах происходит адаптация схем фракционирования под собственные нужды. В тех же Нидерландах всем пациенткам проводится курс лучевой терапии с 15 сеансами, а при необходимости дополнительного облучения ложа удалённой опухоли — «зашивают» его в те же 15 сеансов (так называемый «интегрированный буст»).

Сочетание с реконструктивными операциями

Отдельно хотелось бы остановиться на ситуации, когда одновременно с радикальной мастэктомией была выполнена реконструкция молочной железы. Реконструктивно-пластическая операция прочно вошла в комплекс лечебных мероприятий по поводу рака молочной железы — таких операций из года в год становится всё больше и в России, и в остальных странах мира. Превалирующее количество реконструктивных операций в наше время выполняется одномоментно.

Не поддаётся сомнению польза реконструкции молочной железы для пациентки, но проведение данной операции не отменяет необходимости проведения адъювантного лечения, в том числе лучевой терапии.

В международных клинических рекомендациях чётко прописано, что выполненная одномоментно реконструкция не является препятствием для проведения лучевой терапии в должном объёме. Хотя такая клиническая ситуация создает определенные сложности для врача-радиотерапевта как на этапе планирования лучевого лечения, так и в процессе его проведения, она вполне решаема. Оптимальным считается выполнение реконструктивной операции экспандером — возможно изменить его наполняемость перед предлучевой топометрической подготовкой, чтобы исключить из облучаемого объёма здоровую молочную железу, значительные объёмы лёгких и сердца. Кроме того, в случае развития значительных побочных эффектов возможно их ликвидировать оперативным путём во время замены экспандера на имплант. Важно отметить, что при облучении реконструированной молочной железы применяется только классическое фракционирование — в первую очередь для минимизации риска развития осложнений.

Ещё аспект: при ранних стадиях благоприятных форм рака молочной железы при отсутствии негативных факторов прогноза (согласно NCCN: 1) возраст ≥ 50 лет, T1, инвазивный протоковый рак, расстояние от опухоли до края резекции не менее 2 мм, без лимфоваскулярной инвазии, с положительными рецепторами эстрогенов, без мутаций в генах BRCA; 2) G1-2, протоковый рак in situ с размером опухоли менее 2,5 см при её визуализации при маммографии, расстояние от опухоли до края резекции не менее 3 мм) возможно выполнение так называемого частичного ускоренного (за 10 сеансов дважды в день) облучения молочной железы (а по сути — ложа опухоли) — APBI.

И ещё аспект: при развитии локального и регионального рецидива трудно переоценить значение лучевой терапии, даже если она уже выполнялась в этой области. Те же NCCN настоятельно рекомендуют её применение в таких ситуациях при наличии возможности — естественно, должны быть тщательно взвешены потенциальные польза и риски применения этого вида лечения.

Лучевая терапия и метастатический рак молочной железы

Что касается, метастатических форм болезни, то, во-первых, лучевая терапия имеет значимое место в качестве компонента паллиативного лечения. Например, для купирования костных болей и предотвращение негативных последствий костных метастазов — патологических переломов и компрессии спинного мозга, для продления жизни пациенток с метастатическим поражением вещества и оболочек головного / спинного мозга.

Результат анализа достаточного большого нашего опыта показывает, что именно при метастазах рака молочной железы профилактическое значение выполнения облучения всего головного мозга в комбинации с химиотерапией капецитабином (не исключающее, конечно, локальное стереотаксическое воздействие на метастазы) способно конвертироваться в очень хорошие показатели продолжительности жизни.

Всё большее внимание уделяется возможности достижения локального контроля отдалённых метастазов (в лёгких, печени, лимфатических узлах, костях скелета) за счёт выполнения дистанционной лучевой терапии, что, по мнению большого количества специалистов, может благоприятно повлиять на дальнейшее течение болезни. В частности, Российское общество онкомаммологов (РООМ) анонсировало два крупных рандомизированных исследования на эту тему, что свидетельствует о серьёзном интересе к возможностям лучевой терапии даже у пациенток с отдалёнными метастазами.

Что касается других методов лучевой терапии — брахитерапии и радионуклидной терапии, — то первая может быть применена для локального облучения первичной или рецидивной опухоли или её ложа, а вторая — при множественном метастатическом поражении костей скелета при отсутствии показаний к локальным вариантам лучевой терапии.

Если вам назначена лучевая терапия

Ниже приведем принципиальные моменты, которые важно помнить, если назначена лучевая терапия по поводу заболевания молочной железы.

Оптимальный срок начала лучевого лечения

Он составляет, по разным данным, 6–8 или 4–12 недель после выполненной операции (если химиотерапия проводилась до операции или не будет проводиться вовсе) или 3–4 недель после завершения послеоперационной химиотерапии. При этом «безопасным» с точки зрения риска развития рецидива является срок до 12 недель и 4–5 недель соответственно, то есть при неблагоприятных ситуациях — например, при незаживлении швов (что важно, так как проводимая лучевая терапия не способствует заживлению ран), низких показателях крови, предполагаемом длительном перерыве в лечении из-за государственных праздников — лучевая терапия может быть проведена позже оптимальных сроков, но в указанных временных рамках.

Чтобы положение тела было воспроизводимым от сеанса к сеансу, применяются фиксирующие приспособления, например, позиборд и подколенник (могут варьировать в зависимости от оснащения радиотерапевтического отделения, однако это не должны быть условные «подушечки» или голый стол линейного ускорителя электронов). Они применяются как во время топометрической подготовки, так и во время сеанса лечения.

Размеры молочных желез

Пациенткам с очень большим размером молочной железы при отсутствии необходимости облучения зон регионарного лимфооттока может быть предложено прохождение облучения в положении на животе с помещением облучаемой молочной железы в специальное отверстие в столе ускорителя электронов или нишу в вакуумном матрасе или его аналогах.

Рак левой молочной железы

Пациенткам с левосторонней локализацией заболевания лечение крайне желательно проводить на глубоком вдохе — это позволит снизить нагрузку на сердце, а также на легкие за счёт увеличения их объёма на высоте вдоха. Этот аспект может быть применим и у пациенток с правосторонней локализацией в случае, если у них анатомически и/или функционально маленький объем легких на свободном дыхании.

Реконструкция экспандером

В случае, если была проведена реконструкция молочной железы экспандером, после проведения предлучевой топометрической подготовки ни в коем случае нельзя изменять его наполненность вплоть до завершения лечения.

Степень прорастания опухоли

При наличии факта прорастания опухоли в кожу (или серьёзном подозрении на него) необходимо использовать тканеэквивалентный болюс (специальную накладку на поверхность кожи) для подведения эффективной дозы к коже. Ряд специалистов считает ещё одним показанием к использованию болюса значимую тонкость грудной стенки.

Комбинирование терапии

Назначенную гормонотерапию и\или таргетную терапию возможно комбинировать с лучевым лечением, поэтому никаких перерывов в приёме препаратов на время лучевой терапии не требуется. Кроме того, в отдельных клинических ситуациях больным в послеоперационном периоде назначается капецитабин — его необходимо принимать во время лучевой терапии, так как, помимо непосредственно лечебного действия, он будет выступать и как радиомодификатор. В этом случае необходимо регулярно сдавать клинический анализ крови для отслеживания токсичности.

Лучевое поражение кожи

У абсолютного большинства пациенток, проходящих лечение по поводу рака молочной железы, развивается лучевая реакция со стороны кожи в виде покраснения кожи облучаемой области, обычно на III–IV неделях лечения. Поэтому необходимо прямо с первого дня лечения принимать следующие меры: ежедневно (включая выходные) 1–2 раза обрабатывать кожу мазями (на основе декспантенола либо аналогами), но не непосредственно перед сеансом лучевого лечения — слой мази на коже может поменять дозные нагрузки на подлежащие ткани и, таким образом, стать причиной развития серьёзных лучевых повреждений. Рекомендованы воздушные ванны; носить хлопковое и минимально давящее белье, одежду свободного кроя из натуральных тканей; не пользоваться дезодорантом/спиртосодержащими средствами с облучаемой стороны; не подставлять кожу облучаемой области прямому воздействию солнечных лучей; наносить тальк или детскую присыпку на естественные складки тела (подмышечная впадина, складка под молочной железой).

Облучение пищевода

У части пациенток, которым в облучаемую область включена шейно-надключичная область, могут возникнуть лучевые повреждения слизистой пищевода. Симптомы похожи на ангину, но только более низкой локализации — боли в горле, сухость, першение, дискомфорт или боль при глотании. В случае возникновения такой реакции необходимо сообщить о ней лечащему врачу. С целью профилактики рекомендуется механически, химически и термически щадящая диета, также можно рекомендовать приём растительных масел, обволакивающих продуктов (сметаны, киселей) или какого-нибудь альмагеля перед приёмами пищи, да и между ними.

Влияние на легкие

Вне зависимости от техники лучевой терапии, мастерства врача, etc, лучевому воздействию, пусть и в меньших дозах, подвергаются участки лёгочной ткани, прилегающие к объёмам облучения грудной стенки (переднебоковая проекция) и лимфатических узлов (верхушка лёгкого). В силу высокой чувствительности лёгочной ткани к воздействию ионизирующего излучения в этих участках может развиваться так называемый лучевой фиброз, а именно её уплотнение. За исключением уникальных анатомических ситуаций (например, у больных раком обеих молочных желёз и малым объёмом лёгких) или катастрофического технического выполнения лучевой терапии это никак не сказывается на дыхательном функционале пациентки и выявляется лишь при рентгеновских методах исследования органов грудной клетки. Важно предупреждать об этом пациенток: во-первых, чтобы потом не думалось, что «врач-обманщик обещал безопасную лучевую терапию да сжёг мне лёгкие», а во-вторых, что намного важнее, чтобы помочь пациентке сориентироваться в тех ситуациях, когда рентгенолог воспринимает постлучевой фиброз как метастазы в лёгких или пневмонию (что особенно актуально в период эпидемии COVID-19), равно как и в обратных ситуациях. В любом случае, что бы ни описал рентгенолог по данным рентгенографии / КТ, лучше обратиться за комментариями к лечащему врачу-радиотерапевту, знающему нюансы программы вашего лечения.

Технология облучения

Чаще всего для облучения молочной железы / грудной стенки / зон регионарного лимфооттока достаточной для использования технологией подведения дозы является 3D-CRT, опциональной — для сложных анатомических ситуаций — IMRT. VMAT (в частности, RapidArc), как бы она ни была хороша сама по себе, для таких ситуаций менее предпочтительна из-за большей области распространения малых доз, что может иметь негативные последствия для сердца и лёгких облучаемой пациентки.

Лучевая терапия
при раке легких

Лучевая терапия это лечение, которое разрушает раковые клетки с помощью высокоэнергетических радиоактивных лучей. В настоящее время, благодаря развивающимся компьютерным технологиям и целевым машинам, успех лечения увеличивается, а побочные эффекты постепенно уменьшаются. Процедура может проводиться двумя способами, внешним или внутренним, но они имеют сходные эффекты. Лучевая терапия при раке легких назначается в качестве самостоятельного метода или в сочетании с химиотерапией. Сочетанный подход позволяет достичь лучших результатов.

О лучевой терапии рака легких

Лучевая терапия при мелкоклеточном раке легких

В 15 % случаев рака легких речь идет о мелкоклеточной форме заболевания, для которой характерен быстрый рост и раннее метастазирование. Пациенты обычно получают облучение опухоли вместе с химиотерапией, называемой радио-химиотерапией. Поскольку иногда метастазы образуются в головном мозге, многим больным назначается лучевая терапия головы на ранней стадии заболевания.

Только при небольших опухолях (менее 2 см) проводится операция. После хирургического вмешательства дополнительно назначается комбинированная лучевая химиотерапия. Облучение опухолевой области проводится одновременно с химиотерапией или после нее.

Лучевая терапия при немелкоклеточном раке легких

Пациенты с немелкоклеточным раком, у которых о проведении операции не может быть и речи, получают лучевую терапию. Возможна также комбинация облучения и химиотерапии, так называемая радио-химиотерапия.

На ранней стадии проводится особая форма лучевой терапии при онкологии легких – стереотаксическая, которая отличается:

небольшими дозами облучения;

воздействием на очаг в нескольких направлениях;

сохранением здоровых окружающих тканей.

У пациентов с прогрессирующим немелкоклеточным раком легких лучевая терапия используется для облегчения дискомфорта, вызванного симптомами заболевания. При локально ограниченном образовании проводится стереотаксическое облучение или радиочастотная абляция (разрушение опухолевой ткани с помощью электрической энергии) под компьютерным контролем томографии.

Как подготовиться к лучевой терапии

Многие пациенты сначала с беспокойством относятся к облучению: большие устройства, под которыми нельзя двигаться, неощутимое излучение, страх побочных эффектов – все это пугает.

У большинства больных беспокойство ослабевает в ходе лечения – преимущественно после первого сеанса. Чем лучше пациенты просвещены, тем быстрее адаптируются к новой ситуации. Поэтому рекомендуется попросить врача рассказать, как проходит лечение, какая техника используется, какие есть риски. Если страх слишком велик, то можно воспользоваться психологической поддержкой.

Перед первой процедурой облучения нужно пройти предварительные обследования:

компьютерная томография (КТ);

магнитно-резонансная томография (МРТ).

Полученные изображения передаются на калькулятор планирования. С помощью компьютерной программы врачи и радиологи вычисляют область облучения, определяют количество и размер лучевых полей. Перед фактическим облучением терапия сначала имитируется. Облучающим полем называется кусок кожи, через который лучи проникают в организм при чрескожной лучевой терапии. Поля облучения рисуются на коже водостойким карандашом или хной.

Процедура лучевой терапии при раке легких

Лежать при облучении нужно неподвижно, чтобы не «скользить»: здоровые ткани не должны затрагиваться. Пациент помещается на подвижную кушетку, после чего проводится корректировка оборудования. При необходимости используются ремни, подголовники или подлокотники. Чувствительные к радиации части тела покрываются экранирующим материалом.

Для чувствительных органов может быть достаточно отклонений от целевой области на несколько миллиметров, чтобы вызвать повреждение. Во избежание непроизвольных движений используется дополнительная фиксация. Перед облучением врачи и ассистенты еще раз внимательно проверяют, точно ли лучи ориентированы на опухоль.

требует долгой подготовки;

длится несколько минут;

не вызывает дискомфорта и боли.

Во время лечения персонал покидает комнату. Наблюдение за пациентом осуществляется через стеклянную панель. Также предусмотрен микрофон для обеспечения обратной связи больного с медицинскими работниками.

Лучевая терапия обычно проводится сеансами с ежедневным воздействием небольшой дозой радиации в течение 3-9 недель. Каждый сеанс занимает около 15 минут.

Второй метод облучения – брахитерапия, при которой используется излучение, имеющее диапазон от нескольких миллиметров до сантиметров. Поэтому опухоль нужно облучать с меньшего расстояния – при раке легких аппликаторы вводятся через трахею. При этом виде лучевой терапии аппликатор сначала помещается в полость тела, затем радионуклид вводится через шланг. Сегодня этот процесс происходит компьютеризировано.

Читайте также: