Лучевые методы обследования толстой кишки
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 06.11.2024
Соавторы: к.м.н. доцент Михайлова Л.В., к.м.н. доцент Живилова Л.А., к.м.н. доцент Нелидова А.В., ассистент Аглиуллина Э.Г., ассистент Билевич О.А.
Утверждено на заседании ЦКМС № 3 «18» марта 2014 г.
В настоящем учебном пособии представлены лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, изложены их диагностические возможности. Материал представлен в простой доступной форме. Учебное пособие содержит 39 рисунков, 3 таблицы, что облегчит усвоение материала при самостоятельной работе. Предлагаемое учебное пособие дополняет учебник по пропедевтике внутренних болезней. Представленные тестовые задания преследуют цель закрепить усвоение изложенного материала.
Данное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям: 060101 – Лечебное дело, 060103 – Педиатрия, 060105 – Медико-профилактическое дело.
© Авторский коллектив, 2014
Предисловие
Список сокращений
Глава 1. Данные лабораторных методов исследования при заболеваниях ЖКТ
1. Скрининговые методы исследования
1.1. Общий анализ крови
1.2. Общий анализ мочи
1.3. Биохимический анализ крови
1.4. Исследование кала на яйца глистов и цисты простейших
2. Специальные методы исследования
2.1. Методы исследование кала:
2.1.1. Копрологическое исследование (копрограмма) и копрологические синдромы
2.1.2. Бактериологическое исследование кала
2.1.3.Маркеры повреждения слизистой оболочки кишечника:
А. исследование кала на скрытую кровь
Б. определение трансферрина и гемоглобина в кале
2.1.4. Определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника – фекального кальпротектина
2.1.5. Определение в кале антигена Clostridium difficile
2.2. Исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели»
2.3. Методы исследования всасывательной функции тонкой кишки
2.4. Методы диагностики паразитарной инвазии с помощью иммуноферментного анализа сыворотки крови
2.5. Метод диагностики рака желудка с помощью онкомаркера сыворотки крови
2.6. Определение активности пищеварительных ферментов в кишечном соке и биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки
2.7. Методы диагностики целиакии
2.8. Методы диагностики инфекции Нelicobacter pylori
Глава 2. Данные инструментальных методов исследования при заболеваниях ЖКТ
1. Эндоскопические методы исследования
1.1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия
1.2. Ректороманоскопия
1.3. Колоноскопия
1.4. Энтероскопия
1.5. Капсульная эндоскопия
1.6. Хромоскопия (хромоэндоскопия)
1.7. Диагностическая лапароскопия
2. Рентгенологические методы исследования
2.1. Рентгеноскопия (рентгенография) пищевода и желудка
2.2. Компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости
2.3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости и исследование пассажа бария по кишечнику
2.4. Ирригоскопия
3. Ультразвуковые методы исследования
3.1. УЗИ желудка
3.2. УЗИ кишечника (эндоректальная ультрасонография)
4. Методы функциональной диагностики
4.1. Исследование кислотообразующей функции желудка (внутрижелудочная рН-метрия)
4.2. Исследование желудочной секреции – аспирационно-титрационный метод (фракционное исследование желудочной секреции с помощью тонкого зонда)
Тестовые задания для самоподготовки
Список литературы
Предисловие
Заболевания желудочно-кишечного тракта занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости, особенно среди лиц молодого, трудоспособного возраста, число больных с патологией органов пищеварения продолжает увеличиваться. Это связано со многими факторами: распространенность инфекции Нelicobacter pylori в России, курение, употребление алкоголя, стрессовые факторы, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антибактериальных и гормональных препаратов, цитостатиков и др. Лабораторные и инструментальные методы исследования является чрезвычайно важным моментом в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта, так как нередко они протекают латентно, без явных клинических признаков. Кроме того, лабораторные и инструментальные методы при заболеваниях пищевода, желудка и кишечника являются основными методами контроля динамики течения заболевания, контроля за эффективностью лечения и прогноза.
В настоящем учебном пособии приведены диагностические возможности лабораторных и инструментальных методов диагностики заболеваний пищевода, желудка и кишечника, в том числе общеклинические и специальные лабораторные методы исследования, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые методы и методы функциональной диагностики.
Наряду с традиционными, прочно вошедшими в практику исследованиями, были рассмотрены новые современные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта: количественное определение трансферрина и гемоглобина в кале, определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника – фекального кальпротектина, исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели», метод диагностики рака желудка с помощью онкомаркера сыворотки крови, современные методы диагностики инфекции Нelicobacter pylori, капсульная эндоскопия, компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование желудка и кишечника (эндоректальная ультрасонография) и многие другие.
В настоящее время значительно повысился потенциал лабораторной службы в результате внедрения новых лабораторных технологий: полимеразной цепной реакции, иммунохимического и иммуноферментного анализа, которые заняли прочное место на диагностической платформе и позволяют проводить скрининг, мониторинг определенной патологии и решать сложные клинические задачи.
Копрологическое исследование до сих пор не утратило своего значения в оценке переваривающей способности органов пищеварительной системы, для подбора адекватной заместительной ферментной терапии. Этот метод прост в выполнении, не требует больших материальных затрат и специального оснащения лаборатории, доступен в каждом лечебном учреждении. Кроме того, в настоящем пособии подробно изложены основные копрологические синдромы.
Для лучшего понимания диагностических возможностей лабораторных и инструментальных методов исследования и трактовки полученных результатов в учебном пособии представлены 39 рисунков и 3 таблицы. В заключительной части пособия приводятся тестовые задания для самоподготовки.
Список сокращений
| БАК | – биохимический анализ крови |
| БДС | – большой дуоденальный сосочек |
| ДПК | – двенадцатиперстная кишка |
| ЖВП | – желчевыводящие пути |
| ЖКБ | – желчнокаменная болезнь |
| ЖКТ | – желудочно-кишечный тракт |
| ИФА | – иммуноферментный анализ |
| КТ | – компьютерная томография |
| МСКТ | – мультиспиральная компьютерная томография |
| OAK | – общий анализ крови |
| ОАМ | – общий анализ мочи |
| ОБП | – органы брюшной полости |
| п/з | – поле зрения |
| ПЦР | – полимеразная цепная реакция |
| сож | – слизистая оболочка желудка |
| соэ | – скорость оседания эритроцитов |
| Tf | – трансферрин в кале |
| УЗИ | – ультразвуковое исследование |
| ФЭГДС | - фиброэзофагогастродуоденоскопия |
| HP | – Helicobacter pylori |
| Hb | – гемоглобин в кале |
| НС1 | – соляная кислота |
Глава 1. Данные лабораторных методов исследования при заболеваниях
Лучевые методы обследования толстой кишки
Рентгенограмма, КТ, МРТ, ПЭТ при раке толстой кишки
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Колоректальный рак (КРР)
2. Определение:
• Злокачественная трансформация слизистой оболочки толстой кишки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Утолщение стенки короткого сегмента толстой кишки
• Локализация:
о Слепая кишка (10%), восходящая ободочная кишка (15%), поперечная ободочная кишка (15%), нисходящая ободочная кишка (5%), сигмовидная кишка (25%), ректосигмоидный отдел (10%), прямая кишка (20%)
• Морфология:
о Рак на ранних стадиях: полиповидное образование на ножке или на широком основании
о Рак на поздних стадиях: образование в виде «кольца», «полукольца», «ковра» либо полип
• Другие характеристики:
о Лучевые методы имеют решающее значение в скрининге, диагностике, лечении и контроле колоректального рака
о С целью скрининга (для выявления рака) может использоваться ирригоскопия с двойным контрастированием и «виртуальная КТ-колоноскопия» в сочетании с традиционной коло-носкопией, осуществляемая опытным врачом
2. Рентгенография при раке толстой кишки:
• Ирригоскопия с двойным контрастированием или КТ-колоноскопия:
о Бляшковидная форма рака на ранних стадиях:
- Плоский очаг, слегка приподнятый над поверхностью
о Раковая опухоль на ножке (на ранних стадиях):
- Представляет собой полип с короткой и толстой ножкой
- Головка полипа имеет неправильные, бугристые края
о Рак на поздних стадиях в виде большого полиповидного образования:
- Со стороны зависимой стенки: дефект наполнения при тугом заполнении контрастом
- Со стороны независимой стенки: «отпечаток» на белом фоне
о Рак на поздних стадиях в виде «полукруга», «седла»:
- Является промежуточным вариантом между полиповидной и циркулярной формой рака
- Края образования выпуклые, покрытые бариевой взвесью (при виде сбоку)
о Рак на поздних стадиях: циркулярное поражение в виде «огрызка яблока»:
- Круговое сужение просвета кишечника, нависающие (подрытые) края, деструкция слизистой оболочки
- Выраженная обструкция в сочетании с ишемией: «пальцевые вдавления» расширенных отделов толстой кишки проксимальнее опухоли
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 60 лет, страдающего раком правых отделов ободочной кишки с выявленными ранее метастазами в печень и анемией, визуализируется метастаз и киста, являющаяся случайной находкой.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этого же пациента определяется объемное образование восходящей ободочной кишки наряду с лимфаденопатией илеоцекальной брыжейки, что позволяет с большой степенью уверенности предположить лимфогенное метастазирование первичного рака толстой кишки. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной мужчине среднего возраста с жалобами на неприятные ощущения в нижних отделах живота справа, визуализируются множественные вторичные узлы в сальнике.
(Справа) На КТ у этого же пациента определяется циркулярное новообразование в слепой кишке, обусловливающее обструкцию червеобразного отростка и прорастающее в окружающую жировую клетчатку. Рак слепой кишки может проявляться так же, как аппендицит—утолщением стенки кишки, инфильтрацией жировой клетчатки, растяжением просвета аппендикса. Наличие циркулярного образования в слепой кишке и метастазов в сальник или печень позволяет идентифицировать злокачественный процесс. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 61 года с жалобами на запор и остро возникшую боль в животе и лихорадку, определяется дилатация толстой кишки с наличием в ее просвете жидкости и газа в сочетании с инфильтрацией расположенной поблизости жировой клетчатки.
(Справа) На более каудальном КТ срезе у этого же пациента определяется объемное образование сигмовидной кишки большого размера, обусловливающее кишечную обструкцию. Обратите внимание на асцит и инфильтрацию жировой ткани около толстой кишки. При оперативном вмешательстве подтвердился рак сигмовидной кишки, осложненный ишемическим колитом (нисходящей ободочной кишки).
3. КТ при раке толстой кишки:
• Асимметричное утолщение стенки мягкотканной плотности, возможно, в сочетании с неровным контуром поверхности
• При опухолях, ограниченных просветом кишечника, серозная оболочка остается ровной
• При распространении опухоли за пределы кишечника:
о Обнаруживается объемное образование, неровные контуры серозной оболочки, инфильтрация окружающей жировой клетчатки
о Перестает прослеживаться жировая ткань между толстой кишкой и мышцами, расположенными поблизости
• Метастазы в брыжеечные лимфоузлы, брюшину
• Чаще всего опухоль метастазирует в печень по портальной системе
4. МРТ при раке толстой кишки:
• МРТ обладает преимуществом перед КТ в выявлении метастазов в печени
• При контрастном усилении препаратами гадоксетовой кислоты (эовист, примовист):
о Повышается чувствительность, но не специфичность
о Метастазы на фоне активно накапливающей контрастное вещество паренхимы печени выглядят как гилоинтенсивные образования
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод:
о Для обнаружения опухоли: ирригоскопия с двойным контрастированием (контраст и газ) или КТ
о Для аудирования: КТ с контрастным усилением
о Для оценки рецидива опухоли и прогноза выживаемости: ПЭТ/КТ
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в положении стоя, полученной у женщины 82 лет с жалобами на вздутие живота и остро возникшей болью в животе, определяется свободный газ в брюшной полости наряду с растяжением толстой кишки.
(Справа) На корональной КТ в этом же случае определяются каловые массы и газ в растянутой толстой кишке наряду с асцитом и свободным газом. У пожилых людей одной из наиболее распространенных причин кишечной обструкции является рак дистальных отделов толстой кишки. (Слева) На аксиальном КТ срезе у этой же пациентки определяется объемное образование в виде «огрызка яблока», вызывающее обструкцию сигмовидной кишки. Обратите внимание на утолщение стенки короткого сегмента кишки мягкотканной плотности, обусловливающее сужение просвета.
(Справа) На более каудальном КТ срезе в этом же случае визуализируется внепросветный газ и асцитическая жидкость, наличие которых означает перфорацию толстой кишки. (Слева) На КТ у мужчины 66 лет, которому ранее была выполнена резекция сигмовидной кишки по поводу рака, а в данный момент появилась боль в боку на фоне снижения веса тела, визуализируется колостома, сформированная из нисходящей ободочной кишки, а также множественные увеличенные забрюшинные лимфоузлы, окружающие левый мочеточник, обусловливающие гидронефроз.
(Справа) На аксиальном ПЭТ/КТ срезе у этого же пациента определяется большое объемное образование, активно захватывающее ФДГ, которое обрастает левый мочеточник и вызывает его обструкцию. Это рецидив опухоли рака толстой кишки. ПЭТ/КТ является наиболее оптимальным методом исследования при подозрении на рецидив рака толстой кишки.
в) Дифференциальная диагностика рака толстой кишки:
1. Дивертикулит:
• Чаще всего изменения ограничены сигмовидной кишкой (по данным КТ):
о Определяется утолщение стенки и фасциальных пластинок, инфильтрация жировой клетчатки; обнаруживается также свободная жидкость и газ
о Воспалительные изменения в тканях около толстой кишки: абсцесс, затеки, фистулы; либо стриктура
о Длина пораженного участка превышает 10 см:
- В то время как при раке поражается короткой сегмент в сочетании с увеличением лимфоузлов
2. Ишемический колит:
• Обычно затрагивает зоны «водораздела» (селезеночный изгиб и сигмовидную кишку):
о «Отпечатки пальцев»: подслизистые включения газа, отек или кровоизлияние
о Стриктура: ровные, равномерно суживающиеся края при отсутствии объемного воздействия (длительно существующий процесс)
3. Инфекционный колит нетипичной этиологии:
• Например, туберкулезный и амебный
• Поражаются обычно проксимальные отделы толстой кишки
• Формирующаяся стриктура может имитировать рак
4. Язвенный колит:
• Важный предрасполагающий фактор рака толстой кишки:
о Рак возникает de novo в воспаленной слизистой оболочке (не проходя стадию полипа)
• Характеризуется утолщением стенки кишечника, сужением его просвета и гиперемией брыжейки
5. Патологические процессы внекишечной локализации:
• Эндометриоз
• Рак яичника
• Прямая инвазия (например, при раке желудка)
• Обусловливают сужение просвета кишечника с ровными контурами, эксцентрического характера, под тупым углом к стенке
(Слева) На аксиальном КТ срезе у мужчины 31 года с жалобами на запор и выделение крови красного цвета из прямой кишки определяется выраженное расширение толстой кишки.
(Справа) На КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется асимметричное утолщение стенки нисходящей ободочной кишки, плотность которой соответствует мягким тканям. (Слева) На смежном КТ срезе у этого же пациента определяется образование в виде «огрызка яблока» в области перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную.
(Справа) На корональной КТ в этом же случае определяется выраженное расширение толстой кишки, в просвете которой находятся каловые массы и газ. (Слева) На другом корональном КТ срезе определяется резкое сужение просвета толстой кишки в виде «огрызка яблока». Обратите внимание на утолщение стенки короткого сегмента толстой кишки с резким переходом между утолщенной и нормальной стенкой и сужением просвета. Клинические и лучевые признаки являются типичными для рака дистальных отделов толстой кишки, несмотря на относительно небольшой возраст пациента.
(Справа) На рентгенограмме визуализируется металлический стент, который был установлен под эндоскопическим контролем в обход опухоли с целью коррекции практически полной обструкции толстой кишки, а также для ее очищения перед хирургическим вмешательством.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Факторы риска:
- Пища с низким содержанием волокон, повышенным содержанием жира и животного белка
- Аденома или рак толстой кишки в анамнезе
- Наличие доброкачественных полипов размером более 1 см
- Воспалительные заболевания кишечника
о Наследственность:
- КРР у ближайших родственников обусловливает повышение риска в 2-3 раза
- Семейный аденоматозный полипоз (ассоциирован менее чем с 1% случаев рака толстой кишки)
- Врожденный неполипозный КРР (ассоциирован с 5% всех случаев рака толстой кишки):
Тип 1: изолированный КРР
Тип 2: КРР в сочетании с раком эндометрия, яичников, возможно, также раком молочной железы
Является аутосомно-доминантным заболеванием
Характеризуется появлением отдельно расположенных аденом, но не диффузным полипозом
о Патогенез:
- Последовательность «аденома-рак» (развитие рака занимает 7-10 лет):
Злокачественная трансформация доброкачественной аденомы
- Воспалительные заболевания кишечника: воспаление — дисплазия → рак
• Генные нарушения:
о Генные мутации:
- Протоонкоген (KRAS): 50% КРР
- Делеция генов-супрессоров опухоли (АРС, DCC, SMAD4, p53, TGF-βRII):
Обнаруживается у (вплоть до) 75% пациентов с КРР
- Мутации генов, кодирующих белки системы репарации ДНК: 15% КРР
• Ассоциированные патологические изменения:
о Метахронный рак: 5% КРР
о Аденоматозные полипы обнаруживаются в 33% случаев КРР
о Колит (некротический, язвенный или ишемический), который может быть обусловлен раком более дистальных отделов толстой кишки, приводящим к обструкции
2. Стадирование, градация и классификация рака толстой кишки:
• Хирургическая и патологическая стадия рака толстой кишки в модификации по Дьюку (Dukes) и ее сопоставление с системой TNM
о Стадия А (Т1N0M0): опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем
о Стадия В (Т2 или Т3; N0M0): опухоль ограничена серозной оболочкой либо распространяется в расположенные рядом ткани о Стадия С (Т2 или Т3; N1 М0): метастазы в лимфоузлах
о Стадия D (любая стадия Т и N; М1): отдаленные метастазы
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Со стороны слепой кишки и проксимальных отделов ободочной кишки: массивное полиповидное образование с участками некроза из-за недостаточности кровоснабжения
• Дистальные отделы ободочной кишки и прямая кишка: циркулярное сужение просвета в виде «кольца для полотенца», что приводит к обструкции и изъязвлению
4. Микроскопия:
• Аденокарцинома (более чем в 95% случаев рака толстой кишки):
о С наличием желез, продуцирующих муцин
о При муцинозной аденокарциноме: перстневидные клетки
о Крупные коллоидные скопления муцина с диффузными включениями опухолевых клеток (15%)
• Плоскоклеточный рак (менее 5%)
д) Клинические особенности:
1. Проявления рака толстой кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Со стороны дистальных отделов толстой кишки: обструкция, гематокезия:
- Боль в животе, изменение характера дефекации
о Со стороны проксимальных отделов толстой кишки: анемия, снижения веса тела, повышение температуры
• Лабораторные данные:
о Положительная проба на скрытую кровь
о Микроцитарная или нормоцитарная анемия
о Повышение уровня эмбрионального ракового антигена (СЕА) выше 2,5 мкг/л
• Диагноз устанавливается на основании колоноскопии и биопсии слизистой оболочки
2. Демография:
• Возраст:
о Более 50 лет, пик заболеваемости приходится на возраст 70 лет
• Пол:
о М:Ж = 3:2
• Эпидемиология:
о В странах Запада КРР является наиболее часто встречающимся раком ЖКТ
о Является второй по распространенности причиной смертности (как у мужчин, так и у женщин) от раковых опухолей
о Больше распространен в Северной Америке, Европе и Новой Зеландии:
- Заболеваемость в США составляет 150 тысяч случаев в год
- Смертность от КРР в США превышает 50 тысяч в год
о С возрастом чаще возникает рак правых отделов толстой кишки
3. Течение и прогноз:
• Прогноз:
о Общая пятилетняя выживаемость составляет 50% и увеличивается при устранении (уменьшении объема) метастазов:
- На стадии А (по Дьюку): 81-85%
- В: 64-78%
- С: 27-33%
- D: 5-14%
4. Лечение рака толстой кишки:
• Тотальная резекция опухоли (с удалением объема ткани шириной 5 см и больше со всех сторон от опухоли), удаление лимфатических сосудов и узлов, возможно, в сочетании с адьювантной химиотерапией
• Пред- и послеоперационная лучевая терапия (иногда)
• Контроль:
о КТ: через 3-4 месяца после операции, затем каждые 6 месяцев на протяжении 2-3 лет, затем ежегодно в течение 5 лет
о Контроль уровня эмбрионального ракового антигена (при повышении-КТ)
о ПЭТ/КТ: лучший метод для контроля рецидива и прогноза выживаемости
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Изменения со стороны толстой кишки в целом
2. Советы по интерпретации изображений:
• КТ: циркулярное утолщение стенки короткого сегмента толстой кишки и сгруппированные брыжеечные лимфоузлы позволяют предположить КРР
ж) Список использованной литературы:
1. Brenner Н et al.: Colorectal cancer. Lancet. 383(9927): 1490-502, 2014
Методы обследования опухоли толстой кишки
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Колоректальный рак, рак ободочной или прямой кишки, новообразование, злокачественная опухоль
2. Определение:
• Злокачественное новообразование ободочной или прямой кишки
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Локальное сегментарное утолщение или объемное образование ободочной/прямой кишки
• Локализация:
о Восходящая ободочная кишка: 30%
о Сигмовидная кишка: 25%
о Прямая кишка: 20% о Нисходящая ободочная кишка: 15%
о Поперечная ободочная кишка: 10%
• Морфология:
о Циркулярная, кольцевидная, в виде «яблочного огрызка», полукольцевидная, эксцентрическая, на широком основании, на ножке, экзофитная, десмопластическая
2. УЗИ при опухоли толстой кишки:
• Неизмененная стенка ободочной кишки при УЗИ отображается как пять отдельных чередующихся гипоэхогенных и гиперэхогенных слоев: кишечный профиль
• Рак ободочной железы при УЗИ визуализируется как:
о Неправильной формы гипоэхогенное новообразование, на протяжении сегмента вызывающее резкое нарушение нормального слоистого строения кишечной стенки
о Неправильной формы, возможно, эксцентрическое или круговое, утолщение кишечной стенки на протяжении короткого сегмента
о В ткани гипоэхогенного образования могут определяться гиперэхогенные очаги, представляющие собой газ или каловые массы (картина «псевдопочки»)
о Расширение престенотического сегмента
о Исчезновение гаустр ободочной кишки
о При цветовой допплерографии может определяться усиленная васкуляризация
• Определение стадий рака ободочной кишки по данным УЗИ:
о Tis: очаговое гипоэхогенное новообразование слизистой или достигающее собственной пластинки слизистой
о Т1: очаговое гипоэхогенное новообразование, инфильтрирующее подслизистую оболочку, но не прорастающее мышечную оболочку
о Т2: очаговое гипоэхогенное новообразование, инфильтрирующее мышечную оболочку кишки
о Т3: очаговое гипоэхогенное новообразование, прорастающее сквозь мышечную оболочку, но не инфильтрирующее соседние органы
о Т4: очаговое гипоэхогенное новообразование, прорастающее сквозь серозную оболочку
• Перифокальные или регионарные гипоэхогенные лимфоузлы, утратившие нормальную архитектуру
(Левый) Опухоль печеночного изгиба. Определяется циркулярное гипоэхогенное утолщение и утрата нормального слоистого строения стенки кишки. Определяется экстрамуральный нодулярный отросток опухоли, тянущийся в медиальную сторону в околоободочную клетчатку, а также другой отросток, прорастающий брюшину с латеральной стороны, что определяет стадию Т4.
(Правый) Этот же пациент. При КТ с контрастным усилением определяется опухоль печеночного изгиба в виде циркулярного утолщения стенки ободочной кишки, сопровождающегося поражением и утолщением париетальной брюшины с правой стороны, что соответствует стадии Т4.
3. Рентгенография при опухоли толстой кишки:
• Ирригоскопия с двойным контрастированием:
о Кольцевидная: циркулярное сужение просвета с неровными краями и покатостью краев (яблочный огрызок)
о Полукольцевидная: эксцентрическое сужение просвета с неровными краями
о Экзофитная: плоское новообразование с широким основанием или имеющее ножку, пролабирующее в просвет кишки
о Эндофитная: локальный дефект или «сморщивание», отмечающие основание опухоли
о Десмопластическая: деформация и угловатая форма просвета, ригидность кишечной стенки
4. КТ при опухоли толстой кишки:
• КТ с контрастным усилением:
о Экзофитная: раковые опухоли или озлокачествившиеся полипы определяются как экзофитные новообразования на ранних стадиях
о Интрамуральная: локальное асимметричное неправильной формы или циркулярное утолщение стенки ободочной кишки
о Экстрамуральная:
- Исчерченность жировой клетчатки вокруг опухоли
- Нодулярное или на широком основании экстрамуральное разрастание опухолевой ткани в околоободочную жировую клетчатку
- Расширение дренирующих вен вблизи опухоли указывает на экстрамуральную венозную инвазию
- Инфильтрация соседних органов
о Метастазы: обычно в печени, легких и костях
о Нодулярные отложения
• КТ-колонография:
о Мелкие полипы или новообразования выглядят как дефекты заполнения внутри просвета кишки
о Интрамуральные и экстрамуральные изменения совпадают с изменениями при КТ с контрастным усилением
5. МРТ при опухоли толстой кишки:
• Как правило, используется для оценки местной инвазии рака прямой кишки:
о Информативно при определении стадии Т и локализации опухоли относительно циркулярного края резекции:
- Взаимоотношения опухоли и циркулярного края резекции определяет тактику лечения и показания к проведению адъювантной химиотерапии
• Узлы метастазов на мезоректуме и боковых стенках таза:
о Утрата округлой формы
о Утрата гомогенности сигнала
о Наблюдается ограниченная диффузия
• Экстрамуральная венозная инвазия:
о Опухоль, дающая сигнал средней интенсивности, прорастает в просвет близлежащих вен и вызывает их расширение
6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о МРТ для оценки местной инвазии рака прямой кишки
о КТ для оценки местной инвазии рака ободочной кишки
о КТ и ПЭТ/КТ с целью диагностики метастатических поражений
о УЗИ в повседневной практике для диагностике или оценки стадии процесса не используется; рак может быть выявлен как случайная находка при стандартном УЗИ по поводу болей в животе:
- Трансректальное УЗИ имеет значение при определении стадии Т рака прямой кишки
(Левый) При УЗИ у пациента с полипоидальной карциномой в просвете поперечной кишки определяется гипоэхогенное новообразование. Эхогенная подслизистая и гипоэхо генная мышечная оболочки интактны, что определяет стадию Т1. Обратите внимание на нижний край печени.
(Правый) У этого же пациента при колоноскопии в просвете видно полипоидное новообразование, представляющее собой полипоидную карциному.
в) Дифференциальная диагностика опухоли толстой кишки:
1. Дивертикулит:
• Развивается на фоне дивертикулеза
• Утолщение стенки, воспаление прилегающих тканей и реактивные изменения лимфоузлов могут симулировать рак ободочной кишки
• Более протяженный утолщенный сегмент (> 10 см)
2. Воспалительные заболевания кишечника:
• Утолщение кишечной стенки более симметрично и может поражать более протяженный сегмент
• Поражение терминального отдела подвздошной кишки более характерно для болезни Крона
• Утолщение жировой ткани подслизистой оболочки с сохранением слоев кишечной стенки
• Перфоративные язвы при воспалительных заболеваниях кишечника могут проникать сквозь серозную оболочку, но они имеют меньшие размеры и не сопутствуют гипоэхогенному объемному образованию
• Поражение нескольких сегментов при болезни Крона
3. Лимфома ободочной кишки:
• Гипоэхогенная/анэхогенная; единичная или мультифокальная
• Обычно циркулярная, сопровождается деструкцией слоев кишечной стенки
• Постепенный переход от опухоли к нормальной кишечной стенке
• Расширение просвета
• Массивные лимфоузлы брыжейки/забрюшинного пространства
4. Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта:
• Редко поражают толстую кишку
• Округлые интрамуральные образования; эндофитные или пролабируют в просвет
• Крупная центральная некротическая полость может сообщаться с просветом кишки
• Лимфоузлы не увеличены
5. Инвагинация:
• Картина «кишка в кишке»
• Эксцентрично расположенная серповидная эхогенная структура-инвагинированная брыжейка
6. Инфекционный колит:
• Поражен более протяженный сегмент
• При колите, вызванном Clostridium difficile, на КТ или УЗИ определяется симптом «аккордеона»
7. Ишемия ободочной кишки:
• Наблюдается сегментарное гипоэхогенное утолщение кишки, симулирующее рак ободочной кишки
• Локализация: не поражаются зоны двойного кровоснабжения, селезеночный изгиб, прямая кишка
• При цветовой допплерографии может наблюдаться отсутствие артериального кровотока
• Газ в воротной вене или пневматоз
(Левый) При трансректальном УЗИ определяется крупная полипоидная опухоль с экстрамуральным компонентом, прорастающим сквозь гипоэхогенную мышечную оболочку, что определяет стадию. Видны семенные пузырьки.
(Правый) У этого же пациента при Т2 МРТ определяется средней интенсивности полипоидная опухоль с экстрамуральным отростком, тянущимся за пределы низкоинтенсивной мышечной оболочки в мезоректальную клетчатку, что определяет стадию. Визуализируются семенные пузырьки.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Перерождение аденомы в карциному: озлокачествление доброкачественной аденомы
о Факторы риска:
- Полипы ободочной кишки
- Случаи колоректального рака в семейном анамнезе
- Воспалительные заболевания кишечника
- Диета: большое количество жиров, низкое количество пищевых волокон, большое количество алкоголя
- Наследственная патология: семейный аденоматозный полипоз и наследственный неполипозный рак ободочной кишки составляют 5% случаев колоректального рака
2. Стадии, степени и классификация опухоли толстой кишки:
• Стадии TNM Американского объединенного комитета по проблемам рака
• Модифицированная классификация Astler Collier:
о Первоначальный вариант классификации Astler Collier основывался на модифицированной классификации Dukes
• Оригинальная классификация Dukes:
о А: опухоль не распространяется за пределы стенки кишки
о В: опухоль прорастает сквозь кишечную стенку
о С: метастазы в лимфоузлах
1. Проявления опухоли толстой кишки:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Гематохезия, нарушение частоты и характера стула, потеря веса, тенезмы, боли в животе (вследствие непроходимости или перфорации кишки)
• Другие жалобы/симптомы:
о Протекает бессимптомно и выявляется при прохождении скрининговых программ.
2. Эпидемиология:
• Встречаемость:
о 2-я и 3-я наиболее часто встречающаяся раковая опухоль в Европе и США, соответственно (Европа: 183000, США: 79000 впервые диагностированных случаев в год)
3. Течение и прогноз:
• Пятилетняя выживаемость: 50-60%
• У 30-50% пациентов отдаленные метастазы в печени/легких либо уже присутствуют на момент постановки диагноза, либо развиваются позже
4. Лечение опухоли толстой кишки:
• Хирургическое лечение:
о 85% пациентам выполняется резекция в качестве радикального лечения
• Химиотерапия
• Лучевая терапия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Карциному ободочной кишки необходимо включать в дифференциальный диагноз при выявлении утолщения кишечной стенки на протяжении короткого сегмента
2. Советы по интерпретации изображений:
• Утолщение стенки кишки на протяжении короткого сегмента
• Асимметричное утолщение
• Утрата слоистого строения стенки кишки
• Экстрамуральное распространение опухоли
• Поражение местных лимфоузлов
3. Важно:
• Для гистологического подтверждения диагноза рекомендуется колоноскопия
• Если результаты УЗИ вызывают подозрения о наличии рака ободочной кишки, для подтверждения диагноза и уточнения стадии заболевания рекомендуется выполнение КТ с контрастным усилением
• Эндоскопическое УЗИ и/или МРТ для определения местной инвазии рака прямой кишки
ж) Список использованной литературы:
1. Shibasaki S et al: Use of transabdominal ultrasonography to preoperatively determine T-stage of proven colon cancers. Abdom Imaging. ePub, 2014
2. Martinez-Ares D et al: Ultrasonography is an accurate technique for the diagnosis of gastrointestinal tumors in patients without localizing symptoms. Rev Esp Enferm Dig. 101(11):773-86, 2009
3. Smith NJ et al: Preoperative computed tomography staging of nonmetastatic colon cancer predicts outcome: implications for clinical trials. Br J Cancer. 96(7): 1030-6, 2007
4. O'Malley ME et al: US of gastrointestinal tract abnormalities with CT correlation. Radiographics. 230V.59-72, 2003
Лучевое исследование толстой кишки.
Основным методом исследования толстой кишки должна быть ирригоскопия – исследование толстой кишки с предварительным введением контрастной взвеси через прямую кишку.
Исследование толстой кишки после приема бариевой взвеси per os должно применяться только для изучения функционального состояния его (опорожнения), а также при целенаправленном исследовании терминального отдела тонкой кишки вместе со слепой (илеоцекальный угол). Полученные при этом исследовании данные должны дополняться и подтверждаться ирригоскопией.
Предварительно должна быть проведена ректороманоскопия.
Подготовка больных. Накануне исследования после обеда, в 18 часов больному дают 30 г касторового масла, больной не ужинает; вечером ставят 2 очистительные клизмы из чистой воды с интервалом в 1 час. Утром в день исследования больному за 2 часа до него ставят две очистительные клизмы с интервалом в 30 мин.
Контрастные вещества. Взвесь бария готовится из расчета 1 часть сульфата бария на 4 части воды с добавлением 4,0 г танина на 1 л контрастного вещества. Для заполнения прямой и ободочной кишок обычно бывает достаточным 600-800 мл контрастного вещества.
Методика исследования. Контрастная клизма с барием из аппарата Боброва вводится постепенно под контролем экрана, пока контрастная масса не достигнет слепой кишки и не заполнит ее. Под экраном исследуют расправление кишки, размеры, положения петель, состояние контуров, продвижение контрастной массы. Подозрительные участки (изменения) должны фиксироваться на прицельных рентгенограммах. После заполнения всей толстой кишки делается один обзорный снимок на пленке 30 × 40 см, и первый этап исследования считается законченным.
Второй этап – исследование рельефа слизистой проводится после опорожнения кишечника. Под контролем экрана в условиях дозированной компрессии изучаются складки слизистой каждого отдела толстой кишки (прицельные снимки подозрительных участков обязательны). Завершающим методическим приемом является исследование двойным контрастированием, что весьма важно при подозрении на новообразование. Под контролем экрана проводят раздувание толстой кишки; измененные и подозрительные участки подлежат рентгенографии (прицельные снимки), и последним диагностическим приемом является обзорный снимок на пленке 30 × 40 см всех петель кишечника в состоянии двойного контрастирования.
В настоящее время рекомендуется контрастная клизма с двойным контрастированием без тугого наполнения.
Противопоказания к ирригоскопии:
Токсическое расширение кишки.
Подозрение на перфорацию и илеус с предстоящей неотложной операцией.
Глубокая биопсия, произведенная в течение последней недели перед исследованием (поверхностная биопсия слизистой оболочки не является противопоказанием).
Дополнительные противопоказания к контрастной клизме с двойным контрастированием:
Тяжелый острый колит.
Технические трудности (малоподвижность пациента).
Особенностью теневой картины толстой кишки являются гармоникоподобные выступы и втяжения по контуру, обусловленные тонусом продольных мышц (taenias).
Втяжения – это полулунные складки, которые вдаются в полость кишки; выпячивания между полулунными складками – гаустры (haustrae). В прямой кишке контуры, как правило, ровные. Ширина просвета больше справа. Ход складок обычно поперечный и продольный (гаустры и втяжения), выраженность их в различных сегментах толстой кишки различная, наиболее четко они видны в поперечно-ободочной кишке. По картине гаустрации судят о тонусе толстой кишки. При повышенном тонусе гаустры высокие, узкие и частые. При пониженном тонусе кишка представляется более широкой, сглаженной, гаустрация слабо выражена, едва заметна.
Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.
Читайте также: