Лучевые признаки идиопатического легочного фиброза

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

За последнее время в концепцию диагностики идиопатического легочного фиброза были внесены существенные изменения. Пересмотрены концепция патогенеза заболевания, патоморфологические критерии диагностики обычной интерстициальной пневмонии. Признаны неэффективными все использовавшиеся до 2011 г. методы лечения идиопатического легочного фиброза. В данной статье проанализированы существующие в настоящее время компьютерно-томографические критерии диагностики и дифференциальной диагностики идиопатического легочного фиброза, рассмотрены частые причины ошибок и возможности усовершенствования имеющихся рентгенологических критериев.

Ключевые слова

Об авторах

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Россия

ул. Островитянова, 1, Москва, 117997.

доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и терапии.

ул. Островитянова, 1, Москва, 117997.

канд. мед. наук, доцент кафедры лучевой диагностики и терапии.

ул. Островитянова, 1, Москва, 117997.

канд. мед. наук, доцент кафедры лучевой диагностики и терапии.

Список литературы

1. American Thoracic Society; European Respiratory Society (2002) American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 165 (2): 277–304. DOI: 10.1164/ajrcm.165.2.ats01

2. Raghu G., Collard H.R., Egan J.J., Martinez F.J., Behr J., Brown K.K. et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183: 788–824. DOI: 10.1164/rccm.2009-040GL

3. Аверьянов А.В., Лесняк В.Н. От идиопатического фиброзирующего альвеолита к идиопатическому легочному фиброзу (часть II). Клиническая практика. 2016; 4: 58–64.

4. Selman M., King T.E., Pardo A. Idiopathic pulmonary fibrosis: prevailing and evolving hypotheses about its pathogenesis and implications for therapy. Ann. Intern. Med. 2001; 134: 136–51. DOI: 10.7326/0003-4819-134-2-200101160-00015

5. Ryu J.H., Moua T., Daniels C.E., Hartman T.E., Yi E.S., Utz J.P. et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: evolving concepts. Mayo Clin. Proc. 2014; 89 (8): 1130–42. DOI: 10.1016/j.mayocp.2014.03.016

6. Шмелев Е.И. Идиопатический фиброз легких: современное состояние проблемы. Терапевтический архив. 2016; 88 (12): 103–8. DOI: 10.17116/terarkh20168812103-108

7. Ley B., Collard H.R., King T.E. Clinical course and prediction of survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183: 431–40. DOI: 10.1164/rccm.201006-0894CI

8. Oda K., Ishimoto H., Yamada S., Kushima H., Ishii H., Imanaga T. et al. Autopsy analysis in acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. Respir. Res. 2014; 15: 109–17. DOI: 10.1186/s12931-014-0109-y

9. Hyzy R., Huang S., Myers J., Flaherty K., Martinez F. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. Chest. 2007; 132: 1652–8. DOI: 10.1378/chest.07-0299

10. Collard H.R., Ryerson C.J., Corte T.J., Jenkins G., Kondoh Y., Lederer D.J. et al. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. An International Working Group Report. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2016; 194: 265–75. DOI: 10.1164/rccm.201604-0801CI

11. Juarez M.M., Chan A.L., Norris A.G., Morrissey B.M., Albertson T.E. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis – a review of current and novel pharmacotherapies. J. Thorac. Dis. 2015; 7 (3): 499–519. DOI: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.01.17

12. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Белевский А.С., Демура С.А., Илькович М.М. и др. Диагностика и лечение идиопатического легочного фиброза. Федеральные клинические рекомендации. Пульмонология. 2016; 26 (4): 399–419. DOI: 10.18093/0869-0189-2016-26-4-399-419

13. Richeldi L., Davies H., Ferrara G., Franco F. Corticosteroids for idiopathic pulmonary fibrosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; 3: CD002880. DOI: 10.1002/14651858.CD002880

15. King T.E. Jr, Bradford W.Z., Castro- Bernardini S., Fagan E.A., Glaspole I., Glassberg M.K. et al. A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N. Engl. J. Med. 2014; 370: 2083–92. DOI: 10.1056/NEJMoa1402582

16. Taniguchi H., Ebina M., Kondoh Y., Ogura T., Azuma A., Suga M. et al. Pirfenidone in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur. Respir. J. 2010; 35: 821–9. DOI: 10.1183/09031936.00005209

17. Udwadia Z.F., Mullerpattan J.B., Balakrishnan C., Richeldi L. Improved pulmonary function following pirfenidone treatment in a patient with progressive interstitial lung disease associated with systemic sclerosis. Lung India. 2015; 32: 50–2. DOI: 10.4103/0970-2113.148451

18. Hansell D.M., Bankier A.A., MacMahon H., McLoud T.C., Muller N.L., Remy J. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008; 246 (3): 697–722. DOI: 10.1148/radiol.2462070712

19. Chung J.H., Lynch D.A. The value of a multidisciplinary approach to the diagnosis of usual interstitial pneumonitis and idiopathic pulmonary fibrosis: radiology, pathology, and clinical correlation. Am. J. Roentgenol. 2016; 206 (3): 463–71. DOI: 10.2214/AJR.15.15627

20. Akira M., Inoue Y., Kitaichi M., Yamamoto S., Arai T., Toyokawa K. et al. Usual interstitial pneumonia and nonspecific interstitial pneumonia with and without concurrent emphysema: thin-section CT findings. Radiology. 2009; 251: 271–9. DOI: 10.1148/radiol.2511080917

21. Arakawa H., Honmaz K. Honeycomb lung: history and current concepts. AJR. 2011; 196: 773–82. DOI: 10.2214/AJR.10.4873

22. Wells A.U., Hansell D.M., Rubens M.B., Cullinan P., Black C.M., du Bois R.M. et al. The predictive value of appearances on thin-section computed tomography in fibrosing alveolitis. Am. Rev. Respir. Dis. 1993; 148: 1076–82. DOI: 10.1164/ajrccm/148.4_Pt_1.1076

23. Remy-Jardin M., Giraud F., Remy J., Copin M.C., Gosselin B., Duhamel A. et al. Importance of ground-glass attenuation in chronic diffuse infiltrative lung disease: pathologic-CT correlation. Radiology. 1993; 189: 693–8. DOI: 10.1148/radiology.189.3.8234692

24. Akira M., Kozuka T., Yamamoto S., Sakatani M. Computed tomography findings in acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008; 178: 372–8. DOI: 10.1164/rccm.200709-1365OC

25. Юдин А.Л., Афанасьева Н.И., Абович Ю.А., Юматова Е.А. Лучевая диагностика организующей пневмонии. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. 2010; 4 (10): 4.

26. Johkoh T., Müller N., Cartier Y., Kavanagh P.V., Hartman T.E., Akira M. et al. Idiopathic interstitial pneumonias: diagnostic accuracy of thin-section CT in 129 patients. Radiology. 1999; 211 (2): 555–60. DOI: 10.1148/radiology.211.2.r99ma01555

27. Cordier J. Organising pneumonia. Thorax. 2000; 55: 318–28. DOI: 10.1183/09031936.06.00013505

28. Sokai A., Tanizawa K., Handa T., Kubo T., Hashimoto S., Ikezoe K. et al. Asymmetry in acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. E.R.J. Open Research. 2017; 3 (2): 00036–02016. DOI: 10.1183/23120541.00036-2016

29. Gruden J.F. CT in Idiopathic Pulmonary Fibrosis: diagnosis and beyond. Am. J. Roentgenol. 2016; 206 (3): 495–507. DOI: 10.2214/AJR.15.15674

30. Cottin V., Richeldi L. Neglected evidence in idiopathic pulmonary fibrosis and the importance of early diagnosis and treatment. Eur. Respir. Rev. 2014; 23: 106–10. DOI: 10.1183/09059180.00008613

31. Fell C.D., Martinez F.J., Liu L.X., Murray S., Han M.K., Kazerooni E.A. et al. Clinical predictors of a diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010; 181: 832–7. DOI: 10.1164/rccm.200906-0959OC

32. Петров Д.В., Тюрин И.Е., Черняев А.Л., Гаус О.В. Возможности мультидисциплинарной дискуссии в диагностике идиопатического легочного фиброза: альянс клиницист-рентгенолог-патолог. Практическая пульмонология. 2016; 3: 55–60. [Petrov D.V., Tyurin I.E., Chernyaev A.L., Gaus O.V. Diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis: multidisciplinary discussion of pulmonologist, roentgenologist, and pathologist. Prakticheskaya Pul’monologiya (Practical Pulmonology). 2016; 3: 55–60 (in Russ.).]

33. Черняев А.Л., Самсонова М.В. Об интерстициальных пневмониях: ответы на вопросы профессора М.М. Ильковича и рассуждения на актуальную тему. Пульмонология. 2014; 5: 111–3.

34. Elliot T.L., Lynch D.A., Newell J.D. High-resolution computed tomography features of nonspecific interstitial pneumonia and usual interstitial pneumonia. J. Comp. Assist. Tom. 2005; 29: 339–45. DOI: 10.1097/01.rct.0000162153.55253.d3

35. Gruden J.F., Panse P.M., Leslie K.O., Tazelaar H.D., Colby T.V. UIP diagnosed at surgical lung biopsy, 2000–2009: HRCT patterns and proposed classification system. AJR. 2013; 200: W458–W467. DOI: 10.2214/ AJR.12.9437

36. Юдин А.Л., Афанасьева Н.И., Абович Ю.А., Георгиади С.Г. Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике интерстициальных пневмоний. Медицинская визуализация. 2002; 4: 40–8.

37. Тюрин И.Е. Рентгенологическое исследование больных идиопатическим легочным фиброзом: Методические рекомендации для врачей-рентгенологов, пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики. М.: РМАПО, РАР, ОТР; 2016.

38. Travis W.D., Hunninghake G.K., Talmadge E.L., David A.C., Thomas V.G., Jeffrey R.B. et al. Idiopathic Nonspecific Interstitial Pneumonia. Am. J. Res. Crit. Care Med. 2008; 177 (12): 1338–47. DOI: 10.1164/rccm.200611-1685OC

39. Silva C.I., Mueller N.L., Lynch D.A., Curran-Everett D., Brown K.K., Lee K.S. et al. Chronic hypersensitivity pneumonitis: differentiation from idiopathic pulmonary fibrosis and nonspecific interstitial pneumonia by using thin-section CT. Radiology. 2008; 246: 288–97. DOI: 10.1148/radiol.2453061881

40. Ryerson C.J., Hartman T., Elicker B.M., Ley B., Lee J.S., Abbritti M. et al. Clinical features and outcomes in combined pulmonary fibrosis and emphysema in idiopathic pulmonary fibrosis. Chest. 2013; 144: 234–40. DOI: 10.1378/chest.12-2403

41. Schmidt S.L., Nambiar A.M., Tayob N., Han M.K., Nambiar A., Gross B.H. et al. Pulmonary function measures predict mortality differentlyin IPF versus combined pulmonary fibrosis and emphysema. Eur. Respir. J. 2011; 38: 176–83. DOI: 10.1183/09031936.00114010

Лучевые признаки идиопатического легочного фиброза

Отдел пульмонологии Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва

Идиопатический фиброз легких: современное состояние проблемы

Отдел пульмонологии Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва

ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс

ДН — дыхательная недостаточность

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

ИБЛ — интерстициальные болезни легких

ИФЛ — идиопатический фиброз легких

КТ — компьютерная томография

ЛГ — легочная гипертония

ФЖЕЛ — форсированная ЖЕЛ

DL_co — диффузионная способность легких по окиси углерода

TGF-β — трансформирующий β-фактор

Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) — гетерогенная группа болезней, объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации. Можно назвать около 200 заболеваний, имеющих признаки ИБЛ, что составляет около 20% всех болезней легких. Этиология и патогенез ИБЛ весьма разнообразны. При этом наиболее загадочными являются ИБЛ неясной природы. Эти заболевания в настоящее время объединены в группу идиопатических интерстициальных пневмоний [1]. Особое место среди них занимает идиопатический фиброз легких (ИФЛ) — тяжелая прогрессирующая болезнь с быстро (в течение нескольких лет) наступающим летальным исходом. Болезнь возникает во второй половине жизни, число этих больных увеличивается, доходя до 90 случаев на 10 000 лиц старше 65 лет [2]. Особенностью ИФЛ является прогрессирование болезни, не связанное с воспалением (в отличие от большинства ИБЛ).

Терминологическая путаница и различное понимание сущности ИФЛ в основном остались в прошлом. В 1999 г. ИФЛ выделен в отдельную болезнь. Первые международные рекомендации по ИФЛ созданы в 2000 г. [3]. С этого времени началась работа по созданию международных руководств по ИФЛ. Международным сообществом принята классификация идиопатических интерстициальных пневмоний [4], среди которых особое место занимает ИФЛ.

Официальное соглашение Американского торакального и Европейского респираторного обществ (ATS/ERS) по классификации идиопатических интерстициальных пневмоний (2013)

1. Большие идиопатические интерстициальные пневмонии:

— идиопатическая неспецифическая интерстициальная пневмония;

— десквамативная интерстициальная пневмония;

— криптогенная организующая пневмония;

— острая интерстициальная пневмония;

2. Редкие идиопатические интерстициальные пневмонии:

— идиопатическая лимфоидная пневмония;

— идиопатический плевропаренхимальный фиброэластоз;

— неклассифицируемая идиопатическая интерстициальная пневмония.

Доказана неэффективность, а порой и вредоносность противовоспалительных средств при ИФЛ [5, 6]. Установлены основные ориентиры по диагностике и лечению этого заболевания. Последние международные рекомендации изданы в 2015 г. [7]. Тем не менее вопросы классифицирования ИФЛ остаются предметом дискуссий [8].

ИФЛ — специфическая форма прогрессирующей интерстициальной болезни неизвестной природы, возникающей у лиц старшего возраста, поражающей изолированно легкие и ассоциирующейся с гистологическими и рентгенологическими признаками обычной интерстициальной пневмонии.

ИФЛ — смертельная болезнь. Ее распространенность увеличивается по мере старения популяции. В настоящее время в Европе 120 тыс. больных ИФЛ и предполагается диагностировать ежегодно 40 тыс. случаев. До настоящего времени нет эффективной терапии. Возможности трансплантации легких ограничены [9].

Патогенез ИФЛ, конечным этапом которого является фиброзообразование в паренхиме легких, представляет предмет интенсивного изучения. Многие этапы этого процесса остаются невыясненными. Считается, что ИФЛ характеризуется повреждением и апоптозом клеток альвеолярного эпителия, сопровождаемым прогрессивным фиброзообразованием. Прежняя парадигма воспалительной природы (альвеолит) ИФЛ вытеснена концепцией, рассматривающей ИФЛ как повреждение клеток альвеолярного эпителия, сопровождающееся незавершенным репаративным ответом [10]. На первых этапах патогенеза ИФЛ возникает повреждение альвелоцитов 1-го типа, что ведет к их апоптозу и разрушению альвеолярно-эпителиального слоя [9]. Оставшиеся пневмоциты патологически активируются и секретируют профибротические цитокины — трансформирующего β-фактора (TGF-β), хемокины и протеазы, которые служат факторами привлечения и активции фибробластов [11]. Локально активированные матриксные металлопротеиназы вызывают разрушение базальной мембраны в альвеолах. Повреждение и апоптоз клеток альвеолярного эпителия являются следствием нарушения взаимоотношения эпителиальных и мезенхимальных составляющих в результате патологического поведения клеток, профибротических сигналов и потери ингибирующего гомеостатического контроля. Эти патологические сигналы ведут к разрушению базальной мембраны, формированию подготовительного матрикса и привлечению мезенхимальных клеток к формированию фибробластных фокусов, являющихся местами новой аккумуляции матрикса при ИФЛ [12]. Дифференциация фибробластов, синтез матрикса, его отложение и ремоделирование тканей происходят под влиянием TGF-β и других факторов роста. Этот процесс формирования фиброзного матрикса становится постоянным при активации сигналов TGF-β и дифференциации миофибробластов [13].

Основными «ранними» симптомами ИФЛ являются сухой непродуктивный кашель и одышка, преимущественно инспираторная. Эти симптомы постепенно в течение 3 мес нарастают и по мере этого прогрессирует ограничение физической активности пациентов. При аускультации над нижними долями легких могут выслушиваться звуковые феномены в виде «треска целлофана» на выдохе — своеобразный вариант крепитации, наблюдающийся у 80% больных. Появляются первые признаки дыхательной недостаточности (ДН), сначала при нагрузке, а затем и в покое. В 25% случаев происходят изменения конечных фаланг пальцев рук. Формируется синдром барабанных палочек и часовых стекол. По мере прогрессирования болезни и нарастания ДН появляется цианоз и признаки недостаточности кровообращения [14, 15].

На определенных стадиях ИФЛ могут присоединяться признаки гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), который наблюдается у 90% больных и усугубляет течение заболевания [16, 17]. При этом симптомы ГЭР могут приниматься за проявление основного заболевания. У некоторых больных формируются легочная гипертония (ЛГ) [18] и расстройства дыхания во сне [19].

Важной характеристикой течения заболевания является характер его прогрессирования. Выделяют по меньшей мере 3 варианта (фенотипа) течения ИФЛ: относительно стабильный, протекающий без обострений с медленным прогрессированием [20], фенотип с частыми обострениями и фенотип с быстрым неуклонным прогрессированием [20—22].

В качестве примера быстрого прогрессирования ИФЛ приводятся данные компьютерной томографии (КТ) больного в дебюте болезни (а) и через 4 мес (б) (рис. 1).

Рис. 1. КТ больного ИФЛ в дебюте болезни (а) и через 4 мес (б).

Особое место в течении ИФЛ занимают обострения. Обострение ИФЛ принято рассматривать как «необъяснимое нарастание одышки в течение 30 дней» [23]. Причины возникающего ухудшения не должны быть связаны с устанавливаемыми факторами: инфекция, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии и др. При обострении ИФЛ усиливаются все основные симптомы: одышка, гипоксемия, появление новых теней на рентгенограмме. В настоящее время причины возникновения, вопросы профилактики и лечения обострений ИФЛ остаются предметом активного изучения. При этом не получены однозначные ответы по каждому из вопросов [24].

Диагностика ИФЛ представляет очень сложную задачу. Ошибки на этом этапе ведут порой к непоправимым трагическим последствиям. Важнейшими ориентирами при диагностике являются следующие.

— Клинические проявления ИФЛ не обладают достаточной специфичностью. Аналогичная симптоматика может наблюдаться и при других ИБЛ [15, 25].

— Необходимо исключить известные причины диффузного поражения легких: ревматические болезни, болезнь Крона и др. [8]. Следует помнить, что ИФЛ — идиопатическая болезнь (с неустановленными причинами).

— Для выделения ИФЛ из группы других идиопатических ИБЛ основным ориентиром служат результаты КТ легких высокого разрешения [4] (рис. 2).

Рис. 2. Главные компьютерно-томографические признаки ИФЛ.

В соответствии с диагностическими признаками ИФЛ по данным КТ выделяют 3 категории вероятности наличия у больного ИФЛ [4]:

— субплевральное расположение в нижних долях;

— сотовое легкое ± тракционные бронхоэктазы;

— отсутствие признаков несоответствия.

— субплевральное расположение в нижних долях;

3. Нет вероятности (несоответствие):

— верхне- или среднедолевая локализация;

— выраженное «матовое стекло»;

Очень ответственный компонент диагностики ИФЛ — гистологическое исследование биопсийного материала. Ниже приводятся гистологические характеристики в соответствии со степенью диагностической вероятности ИФЛ [4].

Градация морфологических признаков ИФЛ

1. Полная вероятность ИФЛ:

— выраженный фиброз + «сотовое легкое» субплеврально расположенное;

— вовлечение паренхимы легких.

2. Возможная ИФЛ:

— выраженный фиброз + «сотовое легкое»;

— нет фибробластных фокусов;

— изолированное «сотовое легкое»;

— возможны признаки воспаления.

3. Нет вероятности (несоответствие):

— инфильтрация воспалительными клетками.

При получении биопсийного материала для диагностики ИФЛ следует учитывать мозаичность морфологической картины и правильный выбор места биопсии. Биопсию целесообразно проводить при «возможной» вероятности ИФЛ, выявляемой при КТ органов грудной клетки [4]. Существует ряд ограничений при проведении биопсии легких.

В соглашении ATS/ERS рекомендуется биопсия легкого при «возможном ИФЛ» [3, 30] (см. ранее):

— ATS/ERS не рекомендует проведение трансбронхиальной биопсии легких при ИФЛ — только видеоторакоскопическая или открытая биопсия [4].

— 30-Дневная смертность при биопсии легких составляет 17% [31].

— Диффузионная способность легких по окиси углерода (DL_co) ≤35% — предиктор высокого риска смерти [3, 32, 33].

— Биопсия может спровоцировать обострение ИФЛ или развитие острого повреждения легкого [4, 32, 33].

— Не следует проводить биопсию легких у пациентов старше 65 лет или при DL_co ≤45% [32].

Итак, если вы решаетесь на биопсию легкого, следует взвесить вероятность нанесения вреда больному. Нужно понимать, что обследование не должно приносить больному больше неудобств, чем сама болезнь.

Особую сложность в диагностике ИФЛ представляют так называемые леченые больные [7]. Ниже приводятся собственные данные по особенностям лечения больных ИБЛ на догоспитальном этапе (до поступления в клинику ЦНИИТ) (см. таблицу).

Характер и частота (%) ошибок лечения ИФЛ и экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА) (собственные данные)

Порой длительное лечение больного ИФЛ с применением антибиотиков, противотуберкулезных препаратов и глюкокортикостероидов может существенно менять клинические и рентгенологические признаки болезни, что значительно затрудняет диагностику. В большинстве случаев в этих ситуациях начинается активное лечение «двусторонней» пневмонии или туберкулеза с формированием лекарственного поражения не только легких. Многое в правильной и своевременной диагностике ИФЛ зависит от опыта и образованности врача.

Основные проблемы в диагностике ИФЛ можно представить в виде следующего перечня.

— Ошибочная трактовка данных КТ недостаточно опытным рентгенологом.

— Отсутствие четкости в трактовке «возможного» или «вероятного» наличия ИФЛ.

— Продолжающаяся путаница относительно диагностической роли бронхоальвеолярного лаважа.

— Отсутствие интеграции клинических данных в обозначении диагностической вероятности ИФЛ, в том числе у «леченых» больных.

— Неумение/нежелание использовать анамнез как инструмент диагностики [34].

Лечение ИФЛ — одна из наиболее трудно разрешаемых задач в пульмонологии. Основные направления лечения этих больных следующие:

Нинтеданиб — внутриклеточный ингибитор тирозинкиназ, блокирует фактор роста фибробластов, тромбоцитарный фактор роста, фактор роста эндотелия сосудов. Нинтеданиб ингибирует миграцию фибробластов, пролиферацию и трансформацию миофибробластов. Крупные многоцентровые исследования нинтеданиба по оценке эффективности лечения больных ИФЛ установили определенные закономерности. Так, по данным исследования TOMORROW [35] (фаза II): 12-месячный курс лечения нинтеданибом 150 мг 2 раза в день может уменьшать снижение функции легких и количество обострений у пациентов с ИФЛ. Доказан управляемый профиль безопасности. На основании опыта исследования TOMORROW рекомендованы следующие меры в исследовании INPULSIS [36].

— Уменьшение дозы и прерывание курса терапии для устранения неблагоприятных явлений.

— Временное прекращение/остановка лечения.

— Повторное начало с сокращенной дозой 100 мг 2 раза в день.

— Уменьшение дозы до 100 мг 2 раза в день без предварительного прерывания лечения.

— Повторная возможная интенсификация в течение 4 нед.

— Поддерживающая терапия (например, лоперамид в случае диареи).

— Лекарственная коррекция подъема уровня ферментов печени.

Следующее исследование INPULSIS [36] проведено в 205 центрах 24 стран.

В результате проведенных исследований получены основные данные по эффективности нинтеданиба.

— Стабильное замедление прогрессирования ИФЛ.

— На 50% замедлял годовое снижение легочной функции.

— Сокращение общей смертности на 30%.

— Численное сокращение риска обострений болезни на 36%

— Контролируемый профиль безопасности.

Разработаны специальные режимы терапии при возникновении побочных эффектов.

Второй препарат, применяемый в Европе и США при ИФЛ, — пирфенидон [37—40]. В настоящее время ведется работа по его регистрации в РФ.

Из других фармакологических средств, применяемых в лечении ИФЛ, в настоящее время рекомендуется только антацидная терапии для коррекции ГЭР [6, 41].

Оксигенотерпия — важный компонент лечения больных ИФЛ, ипользуется для коррекции гипоксии по общепринятым правилам под контролем показателей пульсоксиметрии [42].

Реабилитационная терапия — важный компонент лечения больных ИФЛ, позволяющая повышать качество жизни и толерантность к физической нагрузке. Реабилитационные мероприятия сокращают вероятность осложнений заболевания [42].

Несмотря на определенный прогресс в создании эффективных антифибротических препаратов, трансплантация легких при ИФЛ пока остается единственным методом спасения жизни больного [43]. Однако нехватка подходящих донорских органов ограничивает возможности широкого применения этого метода.

Принципы контроля за эффективностью терапии ИФЛ. Целью мониторирования клинического течения является объективная оценка изменений состояния больного. Учитывая современную концепцию о неуклонном прогрессировании заболевания, необходимо регистрировать скорость прогрессирования болезни и ответа на лечение. Известны 3 основных варианта прогрессирования ИФЛ: постепенное прогрессирование (более 3 лет), быстрое неуклонное прогрессирование (в течение года) и прогрессирование с обострениями. При этом необходимо интегрировать клинические показатели, данные функциональных исследований и КТ органов дыхания.

1. Оценка клинических показателей:

— выраженность одышки (шкала MRC, определение индекса одышки с помощью опросника Малера (D. Mahler, 1984; шкала Борга);

— аускультативная симптоматика — изменение зон «треска целлофана»;

— выраженность и распространенность цианоза;

— снижение массы тела;

— признаки недостаточности кровообращения;

— показатели пульсоксиметрии и явления снижения насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом при ходьбе (тест с 6-минутной ходьбой).

2. Оценка функциональных показателей:

— спирометрия, диффузионная способность легких;

— признаки перегрузки правых отделов сердца на электрокардиограмме;

— ЛГ по данных ультразвукового исследования сердца.

3. КТ легких (раз в 6 мес): динамика распространенности процесса.

4. Переносимость лекарственной терапии — своевременная диагностика и коррекция дозы.

5. Своевременная диагностика обострений.

В Российском респираторном обществе ведется работа по созданию национальных рекомендаций по диагностике и лечению больных ИФЛ с учетом международных соглашений.

Таким образом, ИФЛ — тяжелое заболевание со смертальным исходом, требующее особого внимания и подготовленности врачей для оказания адекватной помощи этим больным, что может существенно улучшить прогноз.

Лучевые признаки идиопатического легочного фиброза

а) Терминология:
• Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ)
• Идиопатическая обычная интерстициальная пневмония (ОИП)
• Фиброзирующая идиопатическая интерстициальная пневмония с гистологической картиной ОИП при биопсии
• 40% всех идиопатических интерстициальных пневмоний

б) Визуализация:
• Рентгенография:
о Ретикулярные изменения в базальных отделах
о Уменьшение объема легких
о Легочная гипертензия
• КТВР/КТ:
о Ретикулярные изменения с преимущественным поражением базальных отделов
о Тракционные бронхо-/бронхиолоэктазы
о «Сотовое легкое»
о «Матовое стекло» (менее распространенное, чем ретикулярные изменения)
о Стабильный/растущий узел/объемное образование (подозрение на рак легкого)

(Слева) Рентгенография органов грудной клетки у пациента с идиопатическим легочным фиброзом (ИЛФ) определяются диффузные ретикулярные изменения с преимущественным поражением базальных и субплевральных отделов.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента определяются обширные изменения («сотовое легкое») с преимущественным поражением базальных отделов, с наличием тракционных бронхо- и бронхиолоэктазов. Картина может быть обусловлена обычной интерстициальной пневмонией (ОИП). «Сотовое легкого» - наиболее специфичный признаки ИЛФ на КТ. (Слева) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у пациента с обычной интерстициальной пневмонией, определяется типичная для данного заболевания неоднородность структуры с наличием участков относительно сохранной легочной ткани и минимальных интерстициальных изменений вблизи участков выраженных структурных нарушений ткани легкого.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) этого же образца видны множественные кисты («сотовое легкое»), выстланные цилиндрическим респираторным эпителием.

в) Дифференциальная диагностика идиопатического легочного фиброза:
• Идиопатическая неспецифическая интерстициальная пневмония
• Асбестоз
• Хронический гиперчувствительный пневмонит
• Ревматоидный артрит
• Прогрессирующий системный склероз
• Лекарственно-индуцированное поражение легких

г) Патология:
• Обычная интерстициальная пневмония

д) Клинические особенности:
• Симптомы: диспноэ, непродуктивный кашель
• Возраст: 55-70 лет, М:Ж - 2:1
• Неуклонное прогрессирование, неблагоприятный прогноз

е) Диагностическая памятка:
• Идиопатические ретикулярные изменения в субплевральных и базальных отделах наряду с «сотовым легким» позволяют диагностировать ИЛФ на КТВР

Видео симптомы матового стекла, консолидации на рентгенограмме, КТ в дифференциации интерстициальной пневмонии

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 10.1.2022

Идиопатический легочный фиброз

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ), наиболее распространенная форма идиопатической интерстициальной пневмонии, вызывает прогрессирующий фиброз легких. Жалобы и симптомы появляются постепенно (от нескольких месяцев до нескольких лет) и включают одышку при физической нагрузке, кашель и мелкопузырчатые хрипы. Диагноз устанавливается при анализе данных анамнеза, объективного обследования, а КТ высокого разрешения и/или биопсии легкого. Лечение может включать противофиброзные лекарственные средства и кислородную терапию. У большинства пациентов состояние ухудшается; средняя выживаемость с момента постановки диагноза составляет около 3 лет.

Идиопатический легочный фиброз (обычная интерстициальная пневмония по гистологической классификации) составляет большинство случаев идиопатической интерстициальной пневмонии Общее описание идиопатических интерстициальных пневмоний (Overview of Idiopathic Interstitial Pneumonias) Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП) – это интерстициальные заболевания легких неизвестной этиологии, которые имеют сходную клиническую и рентгенологическую картину; их можно дифференцировать. Прочитайте дополнительные сведения . ИЛФ поражает мужчин старше 50 лет в 2 раза чаще чем женщин того же возраста, со значительным повышением заболеваемости для каждой декады. Основным фактором, коррелирующим с заболеванием, является курение (в настоящее время или в прошлом). У некоторых пациентов имеется генетическая предрасположенность: отягощенный семейный анамнез отмечается у 20% заболевших.

Этиология идиопатического легочного фиброза

Сочетание экологических, генетических и прочих неустановленных факторов, вероятно, вносит вклад в дисфункцию альвеолярных эпителиальных клеток или их перепрограммирование, что приводит к аномальной фибропролиферации в легком. Продолжаются исследование вкладов генетики, экологических стимулов, воспалительных клеток, альвеолярного эпителия, мезенхимы и матрикса.

Патогистологические изменения при идиопатическом легочном фиброзе

При гистологическом исследовании идиопатического легочного фиброза наблюдается субплевральный фиброз с очагами пролиферации фибробластов и участками выраженного фиброза, чередующимися с нормальной тканью легкого (гетерогенность). Распространенное интерстициальное воспаление сопровождается лимфоцитарной, плазмоцитарной и гистиоцитарной инфильтрацией. Кистозная аномалия («сотовое легкое») обнаруживается у всех пациентов и нарастает по мере прогрессирования заболевания. Подобная гистологическая картина нечасто встречается в случаях с интерстициальными заболеваниями легких известной этиологии (см. таблицу Особенности идиопатических интерстициальных пневмоний Особенности идиопатических интерстициальных пневмоний* ).

Симптомы и признаки идиопатического легочного фиброза

Жалобы и симптомы идиопатического легочного фиброза появляются постепенно (от 6 месяцев до нескольких лет) и включают одышку при физической нагрузке и непродуктивный кашель. Системные проявления (субфебрильная температура, миалгия) встречаются редко. Классическими признаками ИЛФ являются хорошо различимые сухие потрескивания на вдохе (напоминающие треск целлофана) в обоих основаниях. Изменение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» встречается в 50% случаев. Остальные параметры остаются в пределах нормы до развития терминальной стадии заболевания, когда появляется легочная гипертензия Легочная гипертензия Легочная гипертензия – это повышение давления в малом круге кровообращения. В большинстве случаев она является вторичной, в некоторых случаях – идиопатической. При легочной гипертензии происходит. Прочитайте дополнительные сведения и систолической дисфункции правого желудочка Легочное сердце Легочное сердце – дилатация правого желудочка, вторичная по отношению к заболеваниям легких, которые сопровождаются развитием гипертензии легочной артерии. Развивается недостаточность правого. Прочитайте дополнительные сведения

Диагностика идиопатического легочного фиброза

КТ высокого разрешения (КТВР)

Иногда хирургическая биопсия легки

Идиопатический легочный фиброз следует заподозрить при наличии подострой одышки, непродуктивного кашля, хрипов по типу «треск целлофана». Однако ИФЛ часто пропускают, поскольку его клинические проявления сходным с другими распространенными заболеваниями: с бронхитом Острый бронхит Острый бронхит является воспалением трахеобронхиального дерева, обычно после инфекции верхних дыхательных путей, которая возникает у больных без хронических легочных заболеваний. Причиной почти. Прочитайте дополнительные сведения , бронхиальной астмой Астма Бронхиальная астма – заболевание, характеризующееся диффузным воспалением дыхательных путей с разнообразными пусковыми механизмами, которое приводит к частично или полностью обратимому бронхоспазму. Прочитайте дополнительные сведения или сердечной недостаточностью Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –. Прочитайте дополнительные сведения

Для диагностики заболевания используют КТВР, в некоторых случаях, хирургическую биопсию легких.

При рентгенографии органов грудной клетки обычно выявляется диффузное усиление легочного рисунка в нижних и периферических зонах легкого. Также наблюдаются небольшие кистозные поражения («сотовое легкое») и дилатация дыхательных путей за счет тракционных бронхоэктазов.

КТВР позволяет выявить диффузное или очаговое субплевральное усиление легочного рисунка с асимметрично утолщенными междольковыми перегородками и интралобулярные утолщения; субплевральные изменения по типу «сотового легкоого» и тракционные бронхоэктазы. Это типичные изменения при интерстициальной пневмонии (ИП). Изменения по типу «матового стекла», захватывающие > 30% легкого, указывают на иной диагноз.

Лабораторные исследования играют в диагностике незначительную роль.

Прогноз при идиопатическом легочном фиброзе

Большинство пациентов имеют умеренно выраженные и выраженные клинические проявления на момент постановки диагноза; заболевание прогрессирует, несмотря на лечение. Средняя выживаемость составляет менее 3 лет с момента постановки диагноза. Было предложено несколько прогностических моделей. Среди факторов, предвещающих худший прогноз, можно назвать пожилой возраст, мужской пол, более низкую форсированную жизненную емкость легких и более низкую диффузионную способность по монооксиду углерода (DLCO).

К причинам острого ухудшения относятся инфекции, тромбоэмболия легочной артерии Тромбоэмболия Легочной Артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной. Прочитайте дополнительные сведения и сердечная недостаточность Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –. Прочитайте дополнительные сведения

Лечение идиопатического легочного фиброза

Пирфенидон или нинтеданиб

Кислородная и легочная реабилитация

В некоторых случаях – трансплатация легких

Пирфенидон и нинтеданиб – антифибротические лекарственные средства, замедляющие прогрессирование идиопатического легочного фиброза ( 1–3 Справочные материалы по лечению Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ), наиболее распространенная форма идиопатической интерстициальной пневмонии, вызывает прогрессирующий фиброз легких. Жалобы и симптомы появляются постепенно. Прочитайте дополнительные сведения

Много новых методов лечения ИЛФ находятся на стадии разработки или исследуются в качестве лекарственных средств при ИЛФ, и при наличии показаний, пациентов следует поощрять к участию в клинических исследованиях.

Справочные материалы по лечению

1.King TE, Bradford WZ, Castro-Bernardini S, et al: A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Eng J Med 370:2083-2092, 2014.

2. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 192 (2):e3-e19, Jun 15, 2015.

3. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al: Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 370:2071–2082, 2014.

Основные положения

Идиопатический легочный фиброз является причиной большинства идиопатических интерстициальных пневмоний и имеет тенденцию развиваться у людей старшего возраста.

Симптомы и признаки (например, подострая одышка, непродуктивный кашель, и хрипы, напоминающие треск целлофана) являются неспецифичными и обычно вызваны другими, более распространенными расстройствами.

КТ высокого разрешения может способствовать постановке диагноза, поскольку позволяет увидеть такие детали, как диффузное или очаговое субплевральное усиление легочного рисунка с асимметрично утолщенными междольковыми перегородками и интралобулярные утолщения; субплевральные изменения по типу «сотового легкоого» и тракционные бронхоэктазы.

Необходимо провести поддерживающее лечение и при необходимости использовать пирфенидон или нинтеданиб.

Поощряйте участие в клинических исследованиях и, если возраст пациентов

Идиопатический легочный фиброз: симптомы и лечение

Идиопатический легочный фиброз – это состояние, при котором легкие покрываются рубцами, и человек испытывает прогрессирующие трудности с дыханием. Неясно, что вызывает это состояние, но обычно это поражает людей в возрасте от 70 лет и редко встречается моложе 50 лет.

В настоящее время наука не стоит на месте и уже разработаны достаточно эффективные методы терапии, которые позволяют стабилизировать, остановить прогрессирование (речь идёт о препаратах на основе моноклональных антител и др.). Увы, до регенерации самой ткани легкого ещё не дошли, хотя возможна трансплантация донорского легкого, но, к сожалению, такие операции пока не на «потоке».

Своевременно начатое лечение помогает снизить скорость прогрессирования болезни.

Код идиопатического легочного фиброза по МКБ 10 - J84.1.

Симптомы идиопатического легочного фиброза

Симптомы идиопатического легочного фиброза включают:

одышку;
частый сухой кашель;
усталость;
потерю аппетита и похудание;
округлые и опухшие кончики пальцев («булавовидные» пальцы).

Для пожилых людей свойственно игнорировать одышку и приписывать ее своему возрасту. Однако при идиопатическом легочном фиброзе в конечном итоге даже легкая деятельность, например одевание, может вызвать одышку.

Причины идиопатического легочного фиброза

Неизвестно точно, что вызывает идиопатический легочный фиброз. Предполагаемые факторы риска:

воздействие определенных типов пыли, например металлической или древесной пыли;
вирусные инфекции;
семейный анамнез (примерно у 1 из 20 человек с идиопатическим легочным фиброзом есть другой член семьи с этим заболеванием);
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
курение.

Диагностика идиопатического легочного фиброза

Информативным исследованием для выявления идиопатического легочного фиброза является спирометрия. Этот метод позволяет оценить объем легких, а также скорость прохождения воздуха по дыхательным путям в спокойном и ускоренном состоянии. Тест проводится с помощью спирометра ― прибора для измерения вдыхаемого и выдыхаемого воздуха.

Другие тесты для выявления идиопатического легочного фиброза включают:

анализы крови;
рентген грудной клетки и компьютерную томографию;
биопсию легкого.

Лечение идиопатического легочного фиброза

В настоящее время нет метода излечения идиопатического легочного фиброза, но есть несколько клинических рекомендаций, которые могут помочь облегчить симптомы и замедлить их прогрессирование.

здоровый образ жизни: отказ от курения, правильное питание и регулярные физические нагрузки;
прием лекарств для уменьшения скорости ухудшения рубцов;
использование кислородной маски.

Если вас беспокоят признаки ухудшения работы легких, приглашаем вас на прием к нашему опытному пульмонологу.

Звоните для консультации или записывайтесь на сайте.

Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.
Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно в Москве.

Читайте также: