Микродуктэктомия - удаление протока молочной железы

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

По статистике, злокачественная опухоль молочной железы диагностируется у 1/5 женщин, у которых было зафиксировано онкологическое заболевание. Число вновь обнаруженных онкоопухолей груди в год составляет не менее 55 000.

Если заболевание удается определить на ранней стадии, врачи применяют различные виды терапии и малотравматическое хирургическое вмешательство. Если же случай оказался запущенным, назначается мастэктомия — операция по удалению молочной железы (полному или частичному).

Факторы развития рака молочной железы

Современная медицина до сих пор не установила точные причины развития рака молочной железы. Но врачи выделяют несколько типов факторов, которые могут спровоцировать появление злокачественного новообразования:

Наличие некоторых видов заболеваний:
- Сахарный диабет
- Кисты яичников
- Нарушение работы щитовидной железы
- Миома матки
- Гиперхолестеринемия
- Эндометриоз
- Нарушение функции гипофиза
- Опухоли женских половых органов
- Аденомиоз
- Некорректная работа надпочечников
- Ранние менструации (до 12-ти лет)
- Несколько абортов
- Поздние роды, отсутствие родов
- Застой молока из-за отказа от грудного вскармливания
- Поздний климакс (после 55 лет)
Анализы и подготовка к операции

Операцию по удалению молочных желез врач назначает по таким показаниям, как:
- Лечение другими видами терапии не дало положительного эффекта или к ним имеются противопоказания
- В процессе резекции не были полностью удалены пораженные раком клетки
- Имеется множество узлов или кист
- Обширное гнойное воспаление молочной железы
- Большой размер опухоли (более 5-ти см или 1 квадранта)
Чтобы избежать осложнений при операции или выявить возможные противопоказания, врач направляет пациентку на анализы:
- Ультразвуковое исследование
- Электрокардиограмма
- Исследование мочи
- Общий анализ крови и обследование на свертываемость
- Маммография
- Биопсия
Если онколог назначил операцию по удалению молочной железы, то пациентка должна пройти следующую подготовку:
- За 2 недели — прекратить прием лекарств, способствующих разжижению крови, и иных медикаментов (по предписанию врача)
- За 12 часов — воздерживаться от приема пищи
- Накануне вечером — очистить кишечник посредством клизмы, а также получить комплекс необходимых антибиотиков
Виды операций

Операция по удалению молочных желез проводится под наркозом и может длиться 1–3 часа, в зависимости от сложности хирургического вмешательства:
- Частичное удаление только пораженных участков, в некоторых случаях — вместе с лимфоузлами
- Подкожное удаление железы вместе с лимфоузлами, но без удаления соска и ареолы
- Полное удаление груди, включая сосок и ареолу, кроме грудных мышц
- Удаление квадранта пораженной раком области, с отдельным разрезом для убирания лимфоузлов
- Радикальная мастэктомия:
  - По Холстеду — удаление молочной железы, обеих грудных мышц, подмышечных лимфоузлов, жировой клетчатки из подмышки, под ключицей и лопаткой
  - По Урбану — помимо удаления обеих грудных мышц, подмышечных лимфоузлов, молочной железы, жировой клетчатки из подмышки, под ключицей и лопаткой также убираются парастернальные лимфоузлы
  - По Пэйти — железа и лимфоузлы удаляются одним блоком, но большая грудная мышца сохраняется
  - Расширенная — помимо убирания молочной железы, удаляются большая и малая грудные мышцы, лимфоузлы, а также проводится резекция грудной клетки
  - Усовершенствованная — посредством надреза вокруг ареолы проводится полная ампутация железы, включая мелкие кровеносные сосуды лимфоузлов
  Послеоперационный период
  
  После проведения операции по удалению молочной железы реабилитация длится порядка 1,5–2 месяцев. В первые дни возможны сильные болезненные ощущения и дискомфорт. Начинать ходить можно не ранее, чем через полтора дня после операции.
  
  Чтобы реабилитационный период прошел успешно, необходимо придерживаться следующих правил:
  - Не делать резких движений
  - Не поднимать вверх руки
  - Не пытаться ускорить восстановление двигательной активности
  - Носить особую повязку на груди
  - Необходимо регулярно ходить на перевязки, во время которых врач также может удалять скопление лимфы
  - Через 2 недели специалист снимет швы
  - Следует делать лечебные упражнение, которые назначит врач
  - Необходимо оберегать от травм руку, которая прилегает к оперированной области
  - Если не возникло осложнений или иных проблем с заживлением, пациентка может вернуться к обычной жизни через 1,5–2 месяца, включая возможность вести половую жизнь
  Для более успешного протекания периода реабилитации необходимо:
  - Делать легкий массаж руки и плеча
  - После снятия швов заниматься легкой гимнастикой
  - Посещать врача не реже 1 раза в 3 месяца, позднее — раз в полгода
  Последствия мастэктомии
  
  В первое время после операции возможные такие негативные проявления, как:
  - Натяжение и огрубение кожи в области операции и подмышек
  - Боль и дискомфорт рук, груди, подмышечной впадины
  - Может развиться отек из-за отделения лимфы
  Подобные ощущения часто проходят во время реабилитационного периода, но в редких случаях могут приобрести хронический характер.
  
  Если пациентка решит провести операцию по восстановлению молочной железы, то такое вмешательство специалист назначит не ранее, чем через 9 месяцев или год после проведения мастэктомии.
  
  Для такой операции потребуется либо установка имплантата, либо пересадка жировой ткани и кожи из других частей тела (ягодицы, живот или спина).
  
  Осложнения после мастэктомии
  
  После проведения операции по удалению молочных желез могут проявиться следующие осложнения:
  - Появление гноя в месте разреза
  - Возникновение гематомы или кровотечения
  - Дискомфорт и болезненность в области груди, рук, подмышечной впадины
  - Попадание бактериальной инфекции в клетки кожи и подкожной клетчатки
  - Застой лимфы из-за ее избыточного выделения
  - Повреждение нервных окончаний, которое выражается болями в плечевых суставах, заторможенность движения
  - Появление болей в области шва, а также рубцов
  Необходимо незамедлительно обратиться к специалисту, если пациентка обнаружила следующие симптомы:
  - Отечность, плотность и холодность руки
  - Боль и затруднение движения конечностей
  - Побледнение или посинение рук
  Противопоказания после операции
  
  В реабилитационный период категорически нельзя совершать такие действия, как:
  
  Микродуктэктомия - удаление протока молочной железы
  
  Биопсия молочной железы под контролем локализационного мандрена
  
  Биопсию под контролем локализационного мандрена (рис. 21) выполняют для получения доступа к непальпируемым опухолям молочной железы, визуализируемым при маммографии. Забор ткани для гистологического исследования требует помощи лучевого диагноста, локализующего патологическое образование специальным проводником с крючками при помощи маммографии.
  
  Сначала пациента транспортируют в отделение лучевой диагностики, где патологическое образование молочной железы фиксируют проводником с крючками (рис. 22). Важно точно разместить проводник в опухоли. После этого выполняют маммографию в двух проекциях (переднезадней и медиолатеральной) для определения положения проводника относительно опухоли. Полученные маммограммы использует хирург во время биопсии.
  
  Пациента с установленным проводником транспортируют в операционную. Необходимо предотвратить смещение проводника во время транспортировки, посредством фиксации его наружной части к поверхности молочной железы лейкопластырем.
  
  Биопсию под контролем локализационного мандрена, в зависимости от предпочтений пациента и хирурга, выполняют под местной или общей анестезией. Лейкопластырь осторожно отклеивают от проводника и поверхности молочной железы, после чего молочную железу обрабатывают раствором антисептика. Около проводника производят криволинейный разрез кожи по одной из линий Лангера. Для приподнимания краёв кожи применяют крючки.
  
  Рис. 21. Биопсия под контролем локализационного мандрена. Рис. 22. а, б — Маммограмма правой молочной железы; в — рентгенография образца ткани молочной железы с микрокальцинатами (х2).
  
  Используя в качестве руководства, предварительно полученные маммограммы с крючками, фиксирующими опухоль, проводник и ткань молочной железы вокруг него иссекают единым блоком. Во время процедуры следует избегать использования диатермии, поскольку она может привести к появлению артефактов, затрудняющих гистологическое исследование образца. Однако диатермией обеспечивают тщательный гемостаз сразу же после удаления проводника с тканью молочной железы.
  
  Необходимо подчеркнуть, что разрез выполняют около проводника. Не рекомендовано делать периареолярные и инфрамаммарные разрезы, за исключением тех случаев, когда проводник расположен в непосредственной близости к этим областям (рис. 23, 24).
  
  Извлечённую ткань молочной железы с проводником сразу же отправляют в отделение лучевой диагностики, где с целью подтверждения удаления патологической ткани выполняют рентгеновский снимок биоптата. После этого рану молочной железы промывают стерильным раствором, и ушивают кожу непрерывным швом рассасывающейся нитью.
  
  На рис. 22 изображено: а — маммографическая патология, локализованная проводником (медиолатеральная проекция); б — маммографическая патология, локализованная проводником (краниокаудальная проекция); в — рентгеновский снимок образца ткани молочной железы с полностью иссеченным патологическим образованием, локализованным проводником.
  
  Рис. 23. Руководство для правильного доступа при проведении биопсии под контролем локализационного мандрена. Рекомендован ретромаммарный доступ (1), в то время как периареолярный доступ (2) не рекомендован.
  Инфрамаммарный доступ (3) рекомендован лишь при глубоко расположенных опухолях. Рис. 24. Биопсия под контролем локализационного мандрена.
  
  Внутрипротоковая папиллома молочной железы - симптомы и лечение
  
  Что такое внутрипротоковая папиллома молочной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Степыко Станислава Борисовича, онколога со стажем в 17 лет.
  
  Над статьей доктора Степыко Станислава Борисовича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина
  
  Определение болезни. Причины заболевания
  
  Внутрипротоковая папиллома молочной железы — это доброкачественная папиллярная опухоль, которая развивается в расширенном протоке молочной железы. Синонимы заболевания — болезнь Шиммельбуша, цистаденопапиллома, кровоточащая молочная железа и болезнь Минца.
  
  Папиллома может появиться в отдаленных участках протоков, но чаще всего формируется под ареолой, недалеко от соска. Млечный проток при этом расширяется и приобретает форму кисты. Среди остальных доброкачественных опухолей цистоаденома встречается примерно в 1 % случаев [9] .
  
  Новообразования могут диагностироваться в любом возрасте. Их обнаруживают как у подростков, так и у женщин после наступления климакса. Но в зависимости от возраста опухоли отличаются по строению и риску развития злокачественных форм.
  
  Внутрипротоковые папилломы считают одной из форм мастопатии. Грудные железы — это гормонально чувствительный орган, поэтому любые внешние или внутренние влияния на эндокринную систему могут стать провоцирующим фактором. Основные причины развития опухоли:
  - дисфункция яичников — нарушения в работе яичников, которое сопровождается сбоем менструального цикла, приводит к нарушению баланса гормонов и преобладающему влиянию эстрогенов;
  - гиперпластические заболевания репродуктивных органов (миома, эндометриоз, гиперплазия эндометрия) являются как следствием избытка этрогенов, так и сами участвуют в поддержании патологической секреции гормонов [6] ;
  - воспалительные процессы в яичниках — при хроническом инфекционном поражении придатков нарушается гормональная функция, увеличивается риск развития новообразований в грудной железе;
  - многократные искусственный аборты — при прерывании беременности нарушается ритмическая секреция гормонов, страдает гипоталамо-гипофизарная система, что приводит к развитию гиперпластических процессов [2] ;
  - отсутствие грудного вскармливания, беременностей, завершившихся родами, период лактации менее 1 месяца или больше 1 года — во время кормления происходит окончательное созревание и функциональная перестройка тканей молочной железы, и если у женщины не было достаточной лактации, повышается вероятность развития пролиферативных заболеваний (связанных с избыточным разрастанием тканей);
  - синдром поликистозных яичников — при этой патологии в яичниках не созревают яйцеклетки, наблюдается хроническая ановуляция, поэтому организм страдает от дефицита прогестерона.
  Внутрипротоковая папиллома может развиваться на фоне диффузной или узловой мастопатии. Гиперплазия стромы в грудных железах ведет к сдавлению протоков, их расширению, а дисгормональное расстройство способствует пролиферации эпителия.
  
  Риск развития эпителиальных новообразований повышается в следующих случаях:
  - раннее начало менархе, поздний климакс; или избыточная масса тела;
  - неправильное применение гормональной контрацепции [6] .
  При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
  
  Симптомы внутрипротоковой папилломы молочной железы
  
  Цистаденомы небольшого размера могут долгое время не обнаруживаться. Они расположены под ареолой или соском достаточно поверхностно, но связи с соском не имеют, поэтому первые симптомы женщина замечает после сдавления или небольшого повреждения груди. Из соска выделяется небольшое количество капель крови, но болезненные ощущения отсутствуют.
  
  Признаки новообразования можно определить при самообследовании молочных желез. Оптимальный срок для диагностики — первые дни после окончания менструации. В это время грудь не находится под влиянием гормонов, поэтому остается мягкой и эластичной. Если проводить пальпацию во второй фазе цикла, можно принять за новообразование небольшую отёчность [5] .
  
  При осмотре груди может определяться тяжистость (ощущается как натянутые плотные волокна, тяжи ткани). Если папиллома сочетается с узловой формой мастопатии, у пациентки будет пальпироваться очаговое уплотнение. Но в большинстве случаев при самообследовании можно определить кровянистые выделения из соска, а под ареолой — небольшой подвижный узел до 1 см в диаметре. Его сдавление может сопровождаться болью [7] . Иногда уплотнение имеет веретенообразную форму.
  
  В запущенных случаях, когда женщина не проводит ежемесячный осмотр груди, она замечает первые симптомы по красно-коричневым выделениям, которые пачкают бюстгалтер. Иногда на сосках остаются корочки свернувшейся крови [5] .
  
  В норме на соске открывается 3-5 протоков груди, но при внутрипротоковой папилломе, расположенной поверхностно, выделения наблюдаются только из одной точки. Если новообразование находится глубоко в тканях, то кровит из нескольких протоков.
  
  Патогенез внутрипротоковой папилломы молочной железы
  
  Механизм развития внутрипротоковой гиперплазии схож с другими гиперпластическими процессам в молочной железе. Этот орган чувствителен к концентрации половых гормонов. Основное влияние на грудь оказывают эстрогены. После начала полового созревания под их влиянием в первую фазу менструального цикла активируются пролиферативные процессы. Они уравновешиваются прогестероном, который повышается после овуляции. У женщин с нарушениями менструального цикла этого не происходит [6] .
  
  Под нескомпенсированным влиянием эстрогенов в ткани груди происходят следующие процессы:
  - активируется деление эпителиальных клеток;
  - усиливается выработка факторов роста;
  - увеличивается активность фибробластов;
  - вырабатываются протоонкогены.
  Но не у всех женщин с гормональными нарушениями развивается внутрипротоковая папиллома. Для этого необходимо нарушение иммунных механизмов, снижение апоптоза — запрограммированной гибели клеток. Патологические клетки получают возможность делиться, поэтому в очаге появляются атипичные структуры.
  
  Зависимость от эстрогенов подтверждается иммуногистохимическими анализами. В участках атипической и типичной гиперплазии наблюдается увеличение количества рецепторов к эстрогенам [8] .
  
  Классификация и стадии развития внутрипротоковой папилломы молочной железы
  
  Внутрипротоковые папилломы классифицируют в зависимости от их количества:
  - одиночные — одно новообразование, которое часто расположено в конечных отделах протоков, характерно для женщин в период климакса;
  - множественные — не имеют строгой локализации, могут обнаруживаться в разных отделах молочной железы, в глубине тканей и поверхностно, характерны для женщин репродуктивного возраста [5] .
  Отдельно выделяют юношеский тип внутрипротоковых папиллом, которые формируются в подростковом возрасте.
  
  Существует гистологическая классификация новообразования, согласно которой выделяют два типа папиллом:
  1. Типичная протоковая гиперплазия — доброкачественная пролиферация эпителия протоков, для которой характерно увеличение количества слоёв клеток, вплоть до полной облитерации просвета.
  2. Атипичная протоковая гиперплазия — в этом случае происходит увеличение слоёв клеток, которые отличаются цитологической атипией [9] .
  Типичная протоковая гиперплазия может быть нескольких вариантов:
  - папиллярная, или слабовыраженная;
  - фестончатая (криброзная), имеющая многочисленные выросты, или умеренная;
  - солидная, или выраженная.
  Типичная гиперплазия представлена гетерогенной клеточной популяцией. Клетки имеют разную форму и размер, ориентированы беспорядочно. Просвет между фестончатыми краями отличается по диаметру и контурам. Исследования показывают, что в новообразовании много рецепторов к эстрогенам.
  
  При атипической протоковой гиперплазии популяция клеток мономорфная. Они одного размера и формы, с округлыми ядрами и имеют чёткие границы. Такой тип называют люминальными атипическими клетками [8] .
  
  При внутрипротоковой папилломе с типичной гиперплазией чаще поражается одна молочная железа. Если у женщины атипическая гиперплазия, то в 50 % случаев поражение будет двусторонним [10] .
  
  Осложнения внутрипротоковой папилломы молочной железы
  
  Основная опасность внутрипротоковой папилломы молочной железы — риск перерождения в злокачественную опухоль. Он зависит от нескольких факторов. У женщин после 45 лет папиллома из-за гормональных особенностей способна перерождаться в рак. Этому способствуют ановуляторные циклы, когда не происходит созревания яйцеклеток и не формируется жёлтое тело, выделяющее прогестерон. В молодом возрасте вероятность озлокачествления ниже.
  
  Если при гистологическом исследовании обнаружена типичная протоковая гиперплазия, риск развития рака в 2 раза выше, чем при других доброкачественных пролиферативных процессах, например, мастопатии [11] . При атипической гиперплазии риски повышаются в 3-5 раз [10] .
  
  Врач может предположить риски на начальном этапе диагностики. Онконастороженность должна присутствовать при обращении за помощью женщин старше 45-50 лет, у которых папиллома хорошо пальпируется, имеются выраженные выделения из сосков. По данным УЗИ в новообразованиях, склонных к переходу в рак, имеются кальцинаты — плотные структуры с отложением солей кальция. Такие доброкачественные опухоли хорошо заметны при маммографии [5] .
  
  При множественных внутрипротоковых папилломах молочных желез после хирургического удаления часто возникает рецидив [9] .
  
  Диагностика внутрипротоковой папилломы молочной железы
  
  При появлении жалоб женщина должна обратиться на консультацию к маммологу. Первым этапом диагностики является сбор анамнеза и осмотр. Врач фиксирует сопутствующие заболевания и факторы, которые могли спровоцировать развитие внутрипротоковой папилломы, отмечает время появления симптомов.
  
  Осмотр проводится в двух положениях:
  - стоя с опущенными руками: маммолог оценивает симметричность груди, наличие локальных изменений, пальпирует грудь;
  - лежа с заведенными за голову руками: прощупывается глубокий слой тканей.
  Обязательно оценивают выделения из молочной железы. Врач аккуратно надавливает на сосок и берёт отпечаток для цитологического исследования. По его результату можно сделать первые выводы о характере новообразования [7] .
  
  В качестве скринингового метода на начальном этапе диагностики может применяться радиотермометрия и электроимпедансная маммография . При радиотермометрии груди через кожу специальным датчиком измеряется электромагнитное излучение тканей и выстраивается температурный график. Опухоли выглядят более горячими, чем здоровые ткани. Электроимпедансная маммография основана на изучении электропроводности, которая изменяется в опухолевых очагах. Эти способы эффективны для выявления пролиферативных процессов и позволяют отличить внутрипротоковые папилломы и рак молочной железы от фиброаденомы или мастопатии.
  
  Методика основана на том, что при активном клеточном делении, которое происходит при гиперпластических заболеваниях, усиливается кровенаполнение и питание тканей. Это вызывает повышение температуры и электропроводности. При внутрипротоковой папилломе радиотермометрия информативна в 83 % случаев, специфична в 90 %.
  
  Для электроимпедансной маммографии при цистаденоме гипоимпедансные очаги определяются в 70 % случаев, а если этот показатель достигает 100 %, то диагностируют рак [1] .
  
  УЗИ молочной железы проводится для поиска объёмных образований, но при внутрипротоковой папилломе этот метод недостаточно эффективный. Косвенным признаком патологии являются:
  - эктазия, или расширение, протоков;
  - мягкотканное образование недалеко от соска;
  - гипоэхогенный характер образования (на мониторе темнее окружающих тканей);
  - четкие контуры опухоли [3] .
  У женщин старше 45 лет УЗИ не используется из-за физиологических изменений молочной железы. А маммография также не покажет патологию протоков, если только опухоль не начнёт прорастать в окружающие ткани.
  
  Выявить локализацию процесса помогает дуктография. Это рентгенологический метод диагностики, при котором в млечные протоки вводится контрастное вещество. Она назначается при патологических выделениях из грудных желез, но не во всех случаях. Нет показаний для проведения дуктографии если:
  - по цвету выделения молочные, прозрачные, жёлто-зелёные или коричневые;
  - нерожавшая женщина принимает препараты, которые влияют на функцию гипофиза;
  - пациентка недавно родила или закончила кормить грудью [5] .
  Специальная подготовка к дуктографии не требуется. Женщину нужно предупредить, что выдавливать кровь из соска перед процедурой нельзя. Обследование занимает около 30 минут. Специальным инструментом в протоки водится тонкий катетер, по которому нагнетается рентгеноконтрастный раствор. После этого выполняется стандартный снимок, как при маммографии.
  
  Результат снимка оценивается в тот же день. Обычно внутрипротоковая папиллома не позволяет пройти раствору в дистальные отделы протока, поэтому на снимке появляется дефект наполнения. Дуктография — это безопасный метод диагностики патологии млечных протоков. Он безболезненный, но некоторые пациентки ощущают дискомфорт. По результатам исследования врач получает точное представление о локализации патологического образования, чтобы взять образец тканей для гистологической диагностики [5] .
  
  Подтвердить или опровергнуть злокачественный процесс помогают морфологические методы [reference:4:
  - трепан-биопсия — аппаратом со специальной иглой берут фрагмент тканей из патологического очага. Но по некоторым исследованиям, методика недостаточно информативна при внутрипротоковых папилломах, т.к. в этом типе новообразования клетки гетерогенны, а во время забора материала можно захватить только доброкачественный участок. Поэтому есть риск ложного диагноза;
  - вакуумная аспирационная биопсия — через толстую иглу берётся фрагмент тканей, который больше, чем при трепан-биопсии. Метод позволяет точно определить доброкачественный и злокачественный процесс [9] .
  Сравнение результатов гистологии, полученной после вакуумной аспирационной биопсии и изучения тканей, удалённых во время операции, показывает, что диагнозы в большинстве случаев совпадают.
  
  Лечение внутрипротоковой папилломы молочной железы
  
  Консервативная терапия при внутрипротоковой папилломе не применяется. Основной метод лечения — хирургическое удаление, для которого используются разные подходы.
  
  У молодых женщин и подростков с типичной протоковой гипреплазией, которую подтвердили при помощи вакуумной аспирационной биопсии, допускается выжидательная тактика. Но большинство исследователей считают, что папилломы, особенно множественные, нужно удалять [5] .
  
  При атипической протоковой гиперплазии вне зависимости от возраста проводится секторальная резекция молочной железы. Техника операции отличается от той, которая применяется при фиброаденоме. Хирургическое вмешательство проводят под наркозом. Сначала в проток вводят красящее вещество, чтобы точно локализовать новообразование.
  
  Разрез выполняют по краю ареолы. В ране за соском находят прокрашенный проток, его аккуратно выделяют из окружающих тканей и пересекают. Молочную железу ушивают внутрикожными швами и накладывают стерильную повязку [4] .
  
  Полученные ткани отправляют на гистологическое исследование, чтобы верифицировать тип новообразования. В 15 % случаев послеоперационная диагностика подтверждает, что в очаге не гиперплазия, а инвазивный рак [12] .
  
  Прогноз. Профилактика
  
  Прогноз благоприятный при своевременном обнаружении единичной внутрипротоковой папилломы и её адекватном лечении. Чем младше женщина, тем ниже вероятность, что у неё обнаружится злокачественное новообразование. Но при множественных папилломах существует риск рецидива после секторальной резекции.
  
  Профилактика внутрипротоковой папилломы проводится путем коррекции образа жизни. Защитным действием на молочные железы обладает лактация. Но женщина должна полноценно кормить ребёнка грудью на протяжении не менее 1 месяца. Лактация, которая сохраняется больше года, может иметь негативные последствия [7] .
  
  Гормональные контрацептивы имеют профилактический эффект на молочные железы, но только при их непрерывном использовании на протяжении года и более. Лечение антагонистом эстрогена тамоксифеном и аналогичными препаратами наоборот увеличивает вероятность гиперпластических процессов в грудных железах.
  
  Для профилактики внутрипротоковой папилломы необходимо своевременно диагностировать и лечить гинекологические заболевания. Опасность представляют миома, эндометриоз, кисты яичников, хронические воспалительные процессы [2] .
  
  Рекомендуется избегать искусственных абортов. Они наносят вред гипоталамо-гипофизарной системе, ведут к гормональному сбою и увеличивают риски новообразований молочных желез. Поэтому женщинам, не планирующим беременность, необходимо подбирать эффективный метод контрацепции.
  
  Но главный метод профилактики — регулярное посещение врача и самодиагностика после окончания менструации. Женщинам после удаления внутрипротоковой папилломы груди необходимо 1-2 раза в год приходить на осмотр, чтобы вовремя обнаружить рецидив.
  
  Секторальная резекция молочной железы
  
  Современные хирургические методы лечения новообразований желез ориентированы на сохранение оперируемого органа и его функций.
  - Резекция – это удаление
  - Сектор – треугольный участок с вершиной у соска, составляющий не более 12–13 % железы
  Секторальная резекция молочной железы – точная хирургия, которая позволяет удалить локальную опухоль, практически не затрагивая здоровые ткани. Выполняются такие операции с применением методов эстетической хирургии. Деформация груди после операции минимальна, швы носят косметический характер. Малоинвазивность позволяет выполнять манипуляции под местной анестезией и существенно сокращает срок реабилитации.
  
  Вмешательство возможно при опухолях малых размеров на ранних стадиях заболевания. Удалению подлежат как образования злокачественной природы, которая подтверждена биопсией, так и доброкачественные, способные к перерождению, а также очаги хронического воспаления с необратимой деформацией тканей.
  
  Метод используется также для первичного исследования ткани новообразований.
  
  Что такое секторальная резекция?
  
  Лампэктомия или секторальная резекция молочной железы – удаление пораженного сегмента с лечебной и диагностической целью. В результате операции выделяется и избирательно удаляется опухоль до 3 см в диаметре с подлежащими тканями (не менее 1 см вокруг опухоли – для предотвращения рецидивов). Опухоль отправляется на гистологическое исследование.
  
  Одновременно удаляются один или несколько лимфатических узлов, вовлеченных в процесс – при их увеличении в размере, которое позволяет заподозрить наличие метастазов в лимфатическую систему. Ткань лимфоузлов также направляется на анализ.
  
  Метод позволяет сохранить большую часть желез, которые остаются способными к естественному функционированию – после перенесенной операции женщина способна к кормлению грудью.
  
  Показания для операции
  
  Показаниями к проведению операции служит наличие подтвержденной фиброаденомы или аденокарциномы молочной железы. Для этого пациент проходит ряд последовательных исследований, которые ему назначает лечащий врач-гинеколог или маммолог:
  - УЗИ или соноэластографию грудных желез
  - Маммографию или компьютерную томографию с контрастированием – введением вещества, накапливающегося в атипичной опухолевой ткани и делающего опухоль наиболее яркой на снимках
  - Пункцию (биопсию) – забор специальной иглой столбика ткани из подозрительного новообразования для дальнейшего исследования на атипичность составляющих ее клеток
  - Быстро растущие доброкачественные железистые узлы (фиброаденомы)
  - Аденокарциномы на ранней стадии
  - Внутрипротоковые папилломы, также способные к перерождению и создающие предпосылки к лактостазу (задержке молока) у женщин, планирующих беременность
  - Липомы – патологические разрастания жировой ткани, локализованные в пределах одного сегмента или одиночные
  - Гранулемы – капсулированные очаги воспаления
  - Очаги гнойного расплавления ткани, гнойные инфильтраты, не поддающиеся лечению и восстановлению
  Противопоказания к проведению
  - Залегание очага в глубоких слоях тканей
  - Размер образования более 3 см
  - Системные заболевания крови и других соединительных тканей
  - Диабет
  - Наличие других онкологических заболеваний
  - Беременность и лактация
  - Острый инфекционный процесс
  Можно ли избежать секторальной резекции железы?
  
  На этапе диагностики новообразования, если позволяет его расположение, допустимо заменить иссечение очага методом секторальной резекции груди на биопсию, однако биопсия не позволяет полностью удалить опухоль, и при подтверждении ее злокачественной природы операции не избежать.
  
  Растущие фиброаденомы также подлежат обязательному удалению, так как не поддаются консервативной терапии и не рассасываются самостоятельно, а кроме того имеют тенденцию к довольно быстрой малигнизации (озлокачествлению).
  
  То же касается и гнойных абсцессов, не поддающихся терапии медикаментами – наличие гнойных инфильтратов в тканях при отсутствии лечения рано или поздно приводит к сепсису (генерализованной бактериальной инфекции крови).
  
  По сравнению с другими методами радикального лечения секторальная резекция железы имеет ряд достоинств:
  - Малоинвазивность – сохранение функций грудной железы и внешнего облика пациента
  - Низкий риск развития осложнений как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде
  - Быстрое восстановление – выписка осуществляется на третий день после процедуры
  Поэтому возможность проведения такой операции при хирургических заболеваниях рассматривается как преимущество пациента.
  
  Подготовка
  
  Перед плановой госпитализацией по поводу операции пациенту необходимо собрать ряд актуальных сведений о своем состоянии. Оценивается отсутствие кровяных инфекций, состояние системы гемостаза, гормональный фон, функция сердца, щитовидной железы.
  
  Хирургу необходимо предоставить:
  - Анализы крови:
    - Коагулограмма (протромбиновый индекс, МНО, фибриноген, АЧТВ)
    - Группа крови, резус
    - Уровень тиреотропного гормона (ТТГ)
    - Женских половых гормонов (эстрогены, гестагены, тестостерон, пролактин)
    - Биохимия крови (АЛАТ, АСАТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза)
    - Маркеры к гепатитам и ВИЧ
    - Электрокардиографии
    - УЗИ щитовидной железы
    - УЗИ и маммографии молочных желез
    Ход выполнения операции
    
    В зависимости от типа анестезии (общий наркоз или местный) пациенту запрещается принимать пищу в течение 12 или 4 часов до манипуляции. Воду можно выпить последний раз за 3 часа до вмешательства.
    - Пациент укладывается на спину на кушетку, под контролем маммографии хирургом размечается операционное поле, от точности будет зависеть длительность операции и ее эффективность
    - Затем пациент обезболивается и накрывается стерильными хирургическими простынями, открытым остается только операционное поле. Как правило, перед анестезией проводится премедикация, позволяющая снизить уровень тревоги
    - Полуовальные надрезы по линиям разметки от периферии к центру (от края железы к ареоле) завершаются в трех сантиметрах от места локализации опухоли
    - Мягкие ткани отделяются от мышечной фасции большой грудной мышцы с помощью тупого инструмента
    - Опухоль фиксируется в пальцах хирурга и иссекается
    - Удаляются ткани в радиусе 10 мм вокруг опухоли
    - Сосуды коагулируются или ушиваются
    - Устанавливается дренаж для отвода крови и лимфы
    - Затем рана либо ушивается, либо накрывается стерильным материалом до получения результатов гистологического исследования
    - Поверх шва накладывается стерильная повязка, которая затем регулярно меняется на перевязках
    - Пациент выводится из наркоза и транспортируется в палату, где остается под наблюдением в течение 3 дней
    Каковы осложнения секторальной резекции?
    - Гематома (скопление крови в полости раны и близлежащих тканях) – устраняется при повторном вмешательстве ушиванием сосуда, введением гемостатических препаратов
    - Серома (отек из-за скопления лимфы) – убирается с помощью пункции, полученная жидкость отправляется на исследование с целью исключения инфекционных осложнений
    - Инфицирование (попадание гноеродной флоры в рану с последующим развитием гнойно-септических осложнений) – проводится антибактериальная терапия
    - Лимфатический отек (руки и шеи со стороны прооперированной железы) – возникает в результате резекции не одного, а целой группы лимфоузлов при злокачественном процессе; требует длительного специфического лечения
    Остается ли после секторальной резекции деформация молочной железы?
    
    При таком виде вмешательства деформация минимальна: грудь сохраняет прежний размер, уменьшение объема незначительно и практически незаметно – после удаления новообразования грудь возвращается к исходному размеру, который был у пациента до развития опухоли.
    
    Швы носят косметический характер, со временем они бледнеют и становятся практически незаметными.
    
    Сохраняются также функциональные возможности желез, поэтому после родов возможно естественное вскармливание.
    
    Восстановительный период
    - После секторальной резекции молочных желез пациент выписывается из стационара на третьи сутки. Дренаж удаляется на 2–3 день. Повязка остается на теле до 5–7 дней – в течение ближайшей недели необходимо ходить на перевязки, затем будет достаточно обрабатывать послеоперационные швы раствором бриллианта зеленого
    - Необходимо провести профилактический курс антибактериальной терапии с целью предотвратить развитие гнойных осложнений
    - Затем для заживления швов и предотвращения грубого рубцевания тканей по назначению врача могут применяться коллагеновые и силиконовые крема, ускоряющие регенерацию мази
    - Рекомендуется также обогатить рацион животными белками, микроэлементами и витаминами для преодоления послеоперационного стресса и восполнения запасов железа, потерянных с кровью
    Важно следить за своим состоянием в течение первой недели после вмешательства:
    - Измерять температуру 2 раза в день (может быть повышена до субфебрильных значений в первые 2 дня после операции – это физиологическая реакция)
    - Соблюдать режим инфекционной безопасности
    - Следить за состоянием кожных покровов вокруг раны, интенсивностью болевых ощущений
    При сохранении температуры долее 3 дней или ее значительном повышении, появлении боли, сильного покраснения кожи, отека груди, обильных или гнойных выделений (непрозрачных, бело-желтого или зеленоватого цвета) из раны – немедленно обратиться в стационар или к лечащему врачу.
    
    Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ:
    - Прием маммологов и гинекологов международного класса
    - Полное аппаратное обследование, онкопоиск
    - Сегментарная резекция молочных желез ведущими хирургами Москвы
    - Комфортное пребывание в стационаре клиники
    - Помощь с размещением иногородних пациентов на время реабилитационного периода
    - Обратная связь со специалистами
    Записаться на консультацию просто – достаточно позвонить по телефону (звонки принимаются круглосуточно).
    
    Эктазия протоков молочных желез ( Дилатация субареолярных каналов , Дуктэктазия груди )
    
    Эктазия протоков молочных желез — это физиологическое или патологическое расширение млечных ходов, вызванное беременностью, лактацией, инволютивными процессами, заболеваниями груди. Проявляется зудом, жжением, болезненностью и уплотнениями в сосково-ареолярной области, выделениями из соска. Для диагностики применяют дуктографию, определение уровня гормонов, цитологию секрета, УЗИ грудных желез и маммографию. Схема лечения определяется основным заболеванием. Обычно назначают гормональные, антибактериальные, противовоспалительные препараты. При наличии показаний выполняют селективную дуктолобэктомию, резекцию груди или мастэктомию.
    
    МКБ-10
    
    Общие сведения
    
    Эктазия молочных протоков (дуктэктазия груди, дилатация субареолярных каналов) как самостоятельное расстройство наблюдается крайне редко и обычно служит маркером других процессов, происходящих в молочной железе. О расширении млечных ходов говорят в том случае, когда их просвет увеличивается с нормальных 1,5-2 мм до 3-5 мм и более. По данным исследований в сфере маммологии, такую патологию чаще выявляют у пациенток старше 40 лет, что обусловлено возрастными изменениями, происходящими в женском организме. Значимость своевременной диагностики эктазии обусловлена частым сочетанием дилатации протоков с серьезными в прогностическом плане заболеваниями груди.
    
    Причины
    
    К расширению млечных ходов могут привести как физиологические, так и патологические факторы. В норме умеренная эктазия, свидетельствующая о подготовке к лактации, наблюдается во второй фазе овуляторного цикла и во время беременности. Еще более молочные протоки расширяются во время лактации, особенно при больших объемах секреции грудного молока и лактостазе. Незначительная дуктэктазия груди является результатом гормональной перестройки и структурных изменений тканей молочных желез во время их инволюции. К патологическому расширению протоков обычно приводят:
    - Дисгормональные нарушения. Эктазия субареолярных каналов возникает при нарушении соотношения между концентрациями эстрогенов и гестагенов. Причинами таких состояний являются заболевания яичников (оофориты, аднекситы, объемные новообразования, эндометриоз) и гипоталамо-гипофизарная патология.
    - Гиперпролактинемия. Интенсивная стимуляция альвеол груди пролактином приводит к постоянному выделению молока и расширению протоков. Подобное расстройство развивается при опухолях гипофиза или гипоталамуса, гипотиреозе, хронической почечной недостаточности, циррозе печени, гиперэстрогении.
    - Сецернирующая молочная железа. Протоки груди расширяются при поступлении в их просвет патологического секрета. Сецернация возникает на фоне секреторной мастопатии, внутрипротокового папилломатоза грудных желез, злокачественных новообразований груди (интрадуктального рака, болезни Педжета и др.).
    - Воспалительные и деформирующие процессы. Естественная анатомия протоков изменяется как в период острого воспаления, так и вследствие поствоспалительного разрастания соединительной ткани. Деформация также происходит после перенесенных травм груди, оперативных вмешательств на ней и при прорастании неоплазий.
    Патогенез
    
    Эктазия млечных ходов груди — многокомпонентный процесс, на отдельные звенья которого влияют различные факторы. При дисгормональных нарушениях интрадуктальный эпителий гипертрофируется, что вызывает расширение протока. Поступление физиологического или патологического секрета в просвет протока приводит к его компенсаторной дилатации. Ситуация усугубляется при повышенной вязкости внутрипротоковой жидкости или наличии в ней сгустков. В таких случаях млечный ход может перекрываться, что сопровождается повышением давления в дистальных участках с их последующим стойким расширением.
    
    Аналогичные изменения могут быть вызваны локальным отеком тканей при острых воспалениях, спаечными процессами, осложняющими течение воспалительных заболеваний, рубцеванием после травматических повреждений и прорастанием неоплазий. Дополнительным элементом патогенеза эктазии протоков у женщин в период менопаузы становится растяжение тканей при провисании молочной железы вследствие ее инволюции.
    
    Симптомы эктазии млечных протоков
    
    Клиническая картина субареолярной дилатации развивается постепенно и манифестирует при нарастании патологических изменений. В симптоматике преобладают локальные признаки. Женщина жалуется на дискомфортные ощущения, зуд или жжение в области ареолы. Возможно уплотнение субареолярных тканей. При отсутствии выраженных диспластических процессов, острого воспаления и неоплазий болезненность незначительная или умеренная.
    
    Сосок может смещаться в сторону, втягиваться и деформироваться. Поскольку эктазия зачастую развивается на фоне сецернации молочной железы, обычно вначале отмечаются белесоватые, а позднее - темно-зеленые выделения из соска, которые вызывают локальное раздражение — отечность, покраснение, мацерацию. Если патология вызвана дисгормональными нарушениями, изменения чаще являются двухсторонними. При объемных, посттравматических и воспалительных процессах обычно поражаются протоки железы на стороне поражения.
    
    Осложнения
    
    Физиологическая эктазия млечных протоков не представляет какого-либо риска для здоровья и жизни женщины. В некоторых случаях она может осложняться галактофоритом, а при значительном расширении — деформацией груди. При возникновении дуктэктазии у пациенток с сецернирующей молочной железой постоянное выделение секрета из устьев расширенных протоков провоцирует развитие дерматитов и дерматозов в альвеолярной зоне. У женщин тревожно-ипохондрического склада характера возможно возникновение канцерофобии. Поскольку патологическое расширение протоков обычно является симптомом другого заболевания, несвоевременная диагностика причин эктазии усугубляет прогноз и усложняет лечение основной патологии грудной железы.
    
    Диагностика
    
    Ключевая задача диагностического этапа при подозрении на расширение молочных протоков — исключение или выявление расстройств, спровоцировавших эктазию. С этой целью назначаются обследования, позволяющие обнаружить гормональный дисбаланс и морфологические изменения в тканях молочной железы. Наиболее информативны для постановки правильного диагноза следующие методы исследований:
    - УЗИ груди и маммография. Эхографическое и рентгенографическое исследование проводятся для своевременной диагностики диспластических и неопластических процессов, способных спровоцировать дуктэктазию.
    - Дуктография. Контрастная галактография визуализирует систему протоков груди, позволяет определить участки дилатации и оценить степень расширения млечных ходов. Метод хорошо выявляет интрадуктальные новообразования.
    - Анализ уровня гормонов. При базовом обследовании оценивается содержание эстрадиола, прогестерона, пролактина, ФСГ, ЛГ. Дополнительно может выполняться скрининг или комплексный анализ гормонов щитовидной железы.
    - Цитология мазка из соска. Метод показан при наличии выделений. Исследование клеточного состава под микроскопом направлено на выявление возможных воспалительных изменений и атипичных клеток, характерных для новообразований груди.
    В более сложных диагностических случаях исследуют материал, полученный в ходе пункционной или трепанобиопсии молочной железы, назначают дополнительные методы обследования — определение онкомаркера CA 15-3, КТ, МРТ, радиоизотопную сцинтиграфию груди. Заболевание дифференцируют с галактофоритом, субареолярным абсцессом, болезнью Педжета, доброкачественными и злокачественными опухолями грудных желез. При необходимости к постановке диагноза привлекают гинеколога, эндокринолога, онколога, дерматолога, хирурга.
    
    Лечение эктазии млечных протоков
    
    Дуктэктазия, которая возникла вследствие физиологических причин и является случайной диагностической находкой при профилактическом обследовании, в лечении не нуждается. Таким пациенткам показано динамическое наблюдение у маммолога. При паталогическом расширении протоков молочных желез, вызванном другим заболеванием, врачебная тактика определяется ведущей патологией. Женщинам с эктазией протоков груди могут быть рекомендованы:
    - Медикаментозная терапия основного заболевания. При дисгормональных расстройствах эффективна гормонотерапия, позволяющая нормализовать нейроэндокринную регуляцию метаболизма молочных желез. Для устранения воспаления назначают антибиотики с учетом чувствительности возбудителя и нестероидные противовоспалительные средства. При обнаружении злокачественной неоплазии применяют цитостатики и другие противоопухолевые препараты.
    - Хирургические методы лечения. Оперативные вмешательства проводят при выраженном болевом синдроме, значительной деформации молочной железы, выявлении рака и терапевтической резистентности другой патологии, которая осложнилась эктазией. В зависимости от основной патологии выполняют селективную дуктолобэктомию, вылущивание доброкачественной опухоли, секторальную резекцию молочной железы или один из вариантов мастэктомии.
    При выявлении показаний лечение эктазии может дополняться назначением иммунокорригирующих и седативных препаратов, витаминно-минеральных комплексов, физиотерапевтическими методиками, при наличии онкопатологии — лучевой терапией. Пациенткам с гормональными расстройствами рекомендовано снижение веса и коррекция диеты с уменьшением количества жирных продуктов и простых сахаров.
    
    Прогноз и профилактика
    
    Прогноз патологической эктазии млечных протоков зависит от основного заболевания, симптомом которого она является. В профилактических целях женщинам старше 35-40 лет необходимо не реже раза в год посещать гинеколога и маммолога, по показаниям контролировать баланс гормонов.
    
    Важную роль в предупреждении заболеваний, сопровождающихся дуктэктазией, является снижение риска травматизации молочных желез, обоснованное проведение хирургических операций, в том числе пластической коррекции формы груди, ношение удобных бюстгальтеров. В комплексе профилактических мероприятий рекомендуются контроль веса, рациональное питание, достаточная физическая активность, нормализация режима сна и отдыха, отказ от вредных привычек.
    
    Читайте также: