Миокардиопатические, органические шумы сердца. Функциональные шумы сердца

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 05.11.2024

миастенические– при воспалительно-дегенеративных поражениях миокарда папиллярных мышц.

релятивные– при чрезмерном растяжении полостей сердца с формированием относительной недостаточности клапанов.

дистопические– при нарушении топографических отношений отделов сердца и сосудов вследствие их изменений.

Как правило, органо-функциональные шумы малоинтенсивные, негрубые, не сопровождаются пальпаторными феноменами, т.е. напоминают функциональные, но в отличии от последних сопровождаются признаками поражения сердца.

Различают следующие органо-функциональные шумы:

Шум относительной недостаточности митрального клапана (систолический шум на верхушке – тамшш-та):

при аортальных пороках сердца (митрализация аортального порока),

при артериальной гипертензии,

при дилатационной кардиомиопатии.

Шум относительной недостаточности аортального клапана – шум Калинского (протодиастолический шум в точке Боткина-Эрба – там-тахх):

при артериальной гипертензии (шум Цукермана),

при недостаточности митрального клапана (шум Драше),

при аневризме аорты.

Шум относительной недостаточности трикуспидального клапана (систолический шум у основания мечевидного отростка – тамшш-та):

при митральных пороках сердца (шум Попова),

при стенозе устья легочной артерии,

при первичной легочной гипертензии,

при хронических заболеваниях легких,

при дилатационной кардиомиопатии,

при врожденных септальных пороках сердца.

Шум относительной недостаточности пульмонального клапана - шум Грехема-Стилла (протодиастолический шум во межреберье у левого края грудины –там-тахх):

при митральных пороках сердца,

при хронических заболеваниях легких.

Шум относительного митрального стеноза (пресистолический шум на верхушке – шштам-та):

при аортальной недостаточности (шум Флинта) – во время диастолы обратная волна крови из аорты в левый желудочек приподнимает створку митрального клапана, что создает препятствие кровотоку из левого предсердия в левый желудочек,

при артериальной гипертензии (шум Черноруцкого) – гипертрофированный миокард левого желудочка суживает просвет левого атриовентрикулярного отверстия,

при гипертрофической кардиомиопатии – механизм аналогичен предыдущему.

Шум относительного митрального стеноза (мезодиастолический ромбовидный шум Кэрри-Кумбса на верхушке – там-та-шш) – при увеличении левого предсердия. Аналогичный шум при относительном трикуспидальном стенозе при увеличении правого предсердия (дефект межпредсердной перегородки).

Шум относительного аортального стеноза (систолический шум во межреберье у правого края грудины –там-жж-та):

при органической аортальной недостаточности (шум Корригана),

при митральной недостаточности. В обоих случаях ускоренный кровоток значительно увеличенного систолического объема левого желудочка проходит через обычное, но уже функционально малое устье аорты.

Следует отметить, что при прогрессировании сердечной недостаточности органо-функциональные шумы усиливаются, а органические ослабевают. Наоборот, по мере улучшения сократительной способности миокарда органические шумы усиливаются, а органо-функциональные ослабевают или полностью исчезают.

Миокардиопатические, органические шумы сердца. Функциональные шумы сердца

Отличия функциональных сердечных шумов. Причины миокардиопатических шумов

Отличить органические шумы от функциональных и миокардиопатических нередко очень трудно, ибо между этими шумами не существует резкой границы и, кроме того, возможно их сочетание. Встречаются, однако, чистые или более или менее чистые функциональные шумы со свойственными им признаками, которые мы рассмотрим ниже.

Практически мы имеем дело лишь с систолическими функциональными шумами. Клиницистами было предпринято много попыток отыскать отличительные признаки между органическими и функциональными шумами. Для этого предлагались различные классификации функциональных шумов, разные термины для их обозначения. Обобщенный богатый клинический опыт дает некоторые опорные пункты для такого отличия. Функциональные шумы, возникающие при непораженных клапанах и здоровой сердечной мышце, отличаются от остальных тем, что:

1) они за редким исключением являются систолическими; поэтому диастолические шумы практически должны рассматриваться как органические;
2) чаще всего они выслушиваются в области верхушки, а при физической нагрузке — и у основания сердца (за исключением транспозиционных и шумов роста);
3) отличаются своей неустойчивостью, легко возникают и также легко исчезают под влиянием различных причин (физическая нагрузка, перемена положения тела, эмоциональные эффекты);
4) слышны при сохранившемся I тоне;
5) будучи обычно короткими, в покое они не занимают всей систолы;

6) имеют мягкий дующий характер, иногда со свистящим или шипящим оттенком;
7) не сопровождаются феноменом кошачьего мурлыканья;
8) обычно бывают слабыми и далеко не распространяются;

9) не сопровождаются другими признаками клапанных пороков или поражения миокарда;
10) обычно исчезают под влиянием атропина (в некоторых случаях — при атонии папиллярных мышц — под влиянием адреналина);
11) функциональные шумы, вызванные нейрорегуляторными причинами, обычно исчезают в ночное время (Н. Н. Савицкий, 1927; Б. С. Шкляр, 1951 и др., а также наши данные).

Миокардиопатические шумы

Провести грань между больным и здоровым сердцем не всегда легко, поэтому в подобных случаях не всегда можно дифференцировать функциональные и миокардиопатические шумы. Так, например, обстоит дело с функциональными шумами, возникающими при анемиях. Если считать, что сердце при этом заболевании здорово и шумы возникают только вследствие ускорения тока крови, как об этом думает Конгейм, то указанные шумы нужно отнести к группе функциональ ных. Но более поздние данные говорят о том, что анемия вызывает страдание миокарда, в том числе папиллярных мышц, и косвенно обусловливает образование шумов в сердце. В этом случае такие шумы должны рассматриваться как миокардиопатические.

В 1852 г. Шкода выступил против тех авторов, которые считали, что «водянистость» крови при анемии является причиной шумов. Потэн (1897) в своих наблюдениях показал, что шумы могут встречаться при нормальном или даже повышенном количестве эритроцитов в крови и, наоборот, могут отсутствовать при резкой анемии. Н. А. Бессонов (1900) специально изучил этот вопрос и получил убедительные данные. «Шум на двустворчатой заслонке совершенно не зависит от состава крови, шум на аорте имеет небольшую наклонность встречаться при более измененном составе крови, а шум на легочной артерии встречается преимущественно при более резких изменениях состава крови», — писал автор. Появление этих шумов связано с положением тела больного. Так, шумы на верхушке громче, главным образом, в положении лежа, ослабевают или совсем исчезают в положении сидя и стоя.

Шумы же на аорте и легочной артерии определяются почти исключительно в положении сидя и стоя и ослабевают или исчезают в положении лежа. Появление систолического шума на верхушке в положении лежа Бессонов связывает с повышением внутрисердечного давления и возрастанием давления крови на митральный клапан. При ослабленной деятельности папиллярных мышц, которая может вызываться их дистрофией или расстройством нервной регуляции, шумы возникают легче. В случае трофических нарушений в миокарде при нормальном внутрисердечном давлении сердечные полости могут растягиваться и приводить к относительной недостаточности клапанов.

Таким образом, если на сосудах появление систолических шумов можно отнести за счет некоторого ускорения кровотока, то на образование верхушечных систолических шумов гидремическое состояние прямого влияния не оказывает. Подобно тому, что наблюдается при общих заболеваниях, особенно инфекционных, гидремия может вызывать появление шума на верхушке (и положении лежа) через дистрофические изменения миокарда.

Дисфункция папиллярных мышц, кроме нейрорегуляторных причин, может возникать на почве дистрофических изменений в этих мышцах, как и во всем миокарде (С. П. Боткин, 1867—1884; А. А. Остроумов, 1895; А. Л. Мясников, 1951). По-видимому, дистрофическими изменениями миокарда можно объяснить миокардиопатические шумы при анемии, малярии, особенно изнуряющей (Ш. А. Микеладзе, 1935), при других инфекционных заболеваниях.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Миокардиопатические шумы, в свою очередь, можно было бы разделить на следующие подгруппы: миастенические; релятивные, образование которых вызвано относительной недостаточностью клапанов вследствие миогенного расширения клапанных отверстий — при чрезмерном растяжении полостей, при гипертонических состояниях; дистопические.

Классификация сердечных шумов

Функциональные шумы:
1. Дистолические
2. Тахемические
3. Шумы роста
4. Транспозиционные

Миокардиопатические шумы:
1. Миастенические
2. Релятивные
3. Дистонические

Органические шумы:
1. Клапанные
2. Апертальные
3. Туберальные.

Функциональные шумы сердца

Уже давно было замечено, что сердечные шумы, особенно систолические, очень часто не являются признаком органического страдания сердца. Еще Лаэннек (1826), вслед за ним П. Чаруковский (1828), Г. Сокольский (1838), Барт и Роже (1841) и др. находили, что дующий сердечный шум чаще не связан с органическим поражением сердца. С. П. Боткин многократно подчеркивал, что «систолический шум. сам по себе ничего еше не зна.чит, и чтобы признать порок клапана, необходимо иметь еще другие, поддерживающие диагностику признаки», что даже «систолические шумы вместе с акцентом на II тоне легочной артерии и изменениями объема сердца бывают гораздо чаще без анатомических изменений клапанов, чем мы это думаем. »

Таким образом, систолический шум может встречаться в совершенно здоровом сердце. Как часто наблюдаются шумы в нормальном сердце, действительно ли они отмечаются лишь в отдельных случаях?
Сердечные шумы отмечаются у детей уже в раннем детском возрасте, правда, достаточно редко. Р. И. Бронина (1941) наблюдала систолический шум у ребенка 8 дней — с желтухой, у ребенка 3 недель — с воспалением легких, у других трех детей в возрасте от 3 до 11 мес. — при пилороспазме и вторичной анемии. Органических поражений сердца у них не отмечалось, и причиной появления шума автор считает нарушение вегетативной регуляции сердечной деятельности.

В возрасте 4—6 недель Ричард (Richard, 1957) часто наблюдал громкие шумы, которые затем исчезали. Почти всегда эти шумы были систолическими и лучше всего выслушивались слева от грудины. Позже у практически здоровых грудных детей шумы сердца встречаются еще реже. Частота функциональных шумов у детей нарастает с возрастом. Обычно шумы возникают в возрасте от 1 до 3 лет, у дошкольников они встречаются в 10—12% случаев, в школьном возрасте — в 20— 25%, а у подростков обоего пола примерно в 30—40% (А. Б. Воловик, 1952).

М. X. Ходжиметова (1965), работу которой мы консультируем, обследовала 1417 детей в возрасте от 4 мес. до 7 лет, у которых не было субъективных и объективных признаков сердечно-сосудистых заболеваний и отсутствовали в анамнезе указания на наличие этих заболеваний и ревматизма в прошлом. Функциональные систолические шумы выявлены у 100 детей (7%) при условии, нто аускультация проводилась через 5—10 минут после успокоения ребенка. Без этого условия шумы, по-видимому, определялись бы значительно чаще. В грудном возрасте шумы не были обнаружены ни у одного ребенка, далее они обнаруживались с возрастающей частотой: в возрасте 1—3 года — у 6%; 3—7 лет — у 10,6% обследованных детей. Автор нашла некоторое превалирование частоты функциональных систолических шумов сердца у мальчиков по сравнению с девочками.

Функциональные шумы сердца взрослых. Классификация функциональных шумов сердца

У взрослых здоровых людей функциональные сердечные шумы также наблюдаются достаточно часто, но все же в 2—3 раза реже, чем у детей (в спокойном состоянии). И. Я. Локшин (1930) находил их у 30% взрослых здоровых курсантов и у 40% обследуемых терапевтического отделения, без поражения сердечно-сосудистой системы и при отсутствии истощения организма. Обследовав 700 взрослых в возрасте 20—22 лет, В. Е. Незлин нашел шумы у 30% лиц.

Аналогичные данные были получены С. И. Каляевой при обследовании студентов; у 1/3 отмечались сердечные шумы. Среди рабочих это количество составляло 1/5, несколько чаще шумы наблюдались у женщин. На большую частоту сердечных функциональных шумов у женщин и детей еще в прошлом столетии обратил внимание Е. Вечтомов (1888). Среди состояний, приводящих к возникновению функциональных шумов, он указал на обильные потери крови (не в момент кровопотери, а позже), хронические анемии, беременность, повышенную возбудимость нервной системы, состояние маразма, а также лихорадку и другие несердечные заболевания.

С. И. Каляева (1935) отмечает, что функциональные шумы чаще наблюдаются у лиц с лабильным пульсом, неврастеников, людей с пониженным или повышенным артериальным давлением. На протяжении суток шумы чаще отмечаются вечером. Последнее наблюдение согласуется с нашими данными (С. Ф. Олейник и В. А. Пилипенко, 1953) о большей лабильности артериального давления в вечернее время, что объясняется влиянием различных физических и психических агентов на протяжении дня. Лабильность давления больше выражена у больных с неустойчивым нервно-психическим состоянием.

А. Л. Михнев, И. К. Следзевская и Г. В. Яновский (1963) появление функциональных систолических шумов связывают с ускорением тока крови, изменением ее вязкости, увеличением систолического выброса, нарушением тонуса вегетативной нервной системы.

По тембру функциональные шумы бывают легкими дующими, но встречаются более грубые и даже музыкальные (А. Б. Воловик, 1952). Н. И. Осиновский (1935) наблюдал у ребенка резкий скребущий шум между грудиной и соском слева, а на вскрытии все клапаны оказались целыми. Скребущий функциональный шум может выслушиваться у основания сердца в связи с влиянием таких экстракардиальных моментов, как взаимодействие легочной артерии с плевроперикардиальными, иногда измененными, листками при смещении сердца вверх и влево (И. А. Кассирский и Г. И. Кассирский, 1964). Можно говорить и о наслоении сердечного и внесердечного шумов.

При наличии функциональных шумов тоны сердца обычно хорошо выслушиваются, может наблюдаться и акцент II тона на легочной артерии (Я. Л. Быстрицкий, 1936).

Относительно места локализации функциональных шумов мнения расходятся. Н. Образцов (1911), Я. Л. Быстрицкий (1936), С. А. Адамов и А. А. Ковалевский (1938) преимущественной локализацией их считают место выслушивания легочной артерии. По Быстрицкому, лишь при нарушении функции миокарда шумы выслушиваются преимущественно у верхушки. И. Я. Локшин превалирующую локализацию шумов обнаруживал у верхушки и в два раза реже — на легочной артерии. А. Петрович (1923) местом максимальной громкости и преимущественной локализации считал середину грудины и значительно реже — место выслушивания легочной артерии. М. А. Ясиновский (1934) обнаруживал функциональные шумы у верхушки и основания сердца примерно с одинаковой частотой.

Создается впечатление, что у верхушки сердца лучше выслушиваются шумы, зависящие от нарушения функции папиллярных мышц (дистонические), а в области легочной артерии — вызванные ускорением кровотока (тахемнческие). Дистонические шумы по своей природе нестойкие, исчезают или ослабевают после физической нагрузки, выслушиваются лучше у верхушки; тахемические — более стойкие, усиливаются или не изменяются, но не исчезают после физической нагрузки, лучше выслушиваются на легочной артерии (Я. Л. Быстрицкий).

Шумы в сердце: виды, причины, диагностика

Шумы в сердце - акустическое явление, связанное с изменением кровотока в сердце и сосудах. Бытует точка зрения, согласно которой шумы в сердце – проблема исключительно детская. Действительно, порядка 90% функциональных шумов обнаруживается у детей и подростков. Тем не менее, научные специалисты выявили достаточно широкую распространенность шумов в сердце (порядка 77%) у молодых лиц в возрасте от 20 до 28 лет.

Большинство кардиологов сходятся в том, что у взрослых людей наличие шумов в сердце однозначно свидетельствует о какой-либо сердечной патологии и является поводом для полного кардиологического исследования.

Виды и типы шумов в сердце

В медицине принято различать шумы в сердце органические (указывающие на сердечную патологию) и функциональные («невинные» шумы). Органические шумы в сердце – шумы, возникшие по причине порока (врожденного или приобретенного) или другого заболевания сердца.

Чаще всего причиной возникновения органического шума является клапанный или септальный дефект (дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки). По тембру органические шумы жесткие, грубые, стойкие; по интенсивности – громкие, резкие; по продолжительности длинные, проводятся за границы сердца, в межлопаточную или подмышечную области; сохраняются и усиливаются после физической нагрузки; одинаково слышны при любом положении тела, связаны с тонами сердца.

Функциональные шумы в сердце получили название «невинных», т.к. не связаны с наличием заболеваний сердца, могут выслушиваться при других заболеваниях, не связанных с патологией сердца.

По тембру функциональные шумы мягкие, музыкальные, непостоянные, слабой интенсивности, короткие, не проводятся за пределы сердца, ослабевают после физической нагрузки, их характер изменяется в зависимости от положения тела, не связаны с тонами сердца.

Более подробная классификация шумов в сердце представлена следующими типами шумов:

Систолические шумы

Голосистолические (пансистолические) шумы.
Среднесистолические (систолическое изгнание) шумы.
Ранние систолические шумы.
Средне-поздние систолические шумы.

Диастолические шумы

Ранние высокочастотные диастолические шумы.
Среднедиастолические шумы.
Пресистолические шумы.

Непрерывные (систолодиастолические) шумы

Причины возникновения шумов в сердце

Выделяют следующие причины возникновения шумов в сердце:

Высокая скорость кровотока.
Поток крови через суженное или деформированное отверстие в расширенную камеру сердца.
Регургитация крови (возвратный поток) через некомпетентный клапан.

У детей функциональные шумы в сердце могут возникать по причине малых аномалий развития сердца (дополнительные трабекулы, хорды, открытое овальное окно, удлиненный евстахиев клапан, аневризма перегородки и др.), не влияющих на развитие ребенка и не причиняющих его здоровью вреда. Иногда функциональный шум в сердце возникает у ребенка вследствие интенсивного, быстрого и неравномерного роста ребенка (ростовой шум).

Если функциональный шум в сердце у ребенка может быть действительно «невинным», то у взрослых может свидетельствовать о наличии какой-либо патологии, например, о наличии порока сердца. В любом случае, при наличии шумов в сердце лучше незамедлительно обратиться к кардиологу для проведения обследования.

Диагностика шумов в сердце

Аускультация - высокоинформативный метод диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с деятельностью сердечно-сосудистой системы.
Ангиография.
Рентгенография грудной клетки.
Эхокардиография (ЭКГ).
Катетеризация сердца.
Нагрузочные тесты.

Пробы, используемые для измерения интенсивности сердечных шумов:

Дыхание (увеличение на вдохе шумов из правых отделов сердца, увеличение на выдохе шумов из левых отделов сердца).
Проба Вальсальвы (форсированное выдыхание при закрытом носе и рте).
Физическая нагрузка (изотоническая, изометрическая, кистевая динамометрия).
Позиционные изменения (изменение положения тела пациента, приседания, подъем ног из положения лежа).
Экстрасистолия или фибрилляция предсердий.
Фармакологические вмешательства (ингаляции лекарственных препаратов).
Временная артериальная окклюзия (внешнее пережатие обеих рук двусторонней воздушной манжеткой).

В случае выявления каких-либо патологий сердечно-сосудистой системы рекомендуется провести лечение в зависимости от этиологии заболевания.

Читайте также: