Оперативное вмешательство при синуите. Прогноз гнойных синуитов

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Диафаноскопия и диагностическая пункция при синуите. Пункция гайморовой пазухи при гайморите

Большим подспорьем для диагностики является диафаноскопия, т. е. просвечивание электрической лампочкой придаточных полостей носа. Для исследования гайморовой полости лампочка вводится в рот, а для исследования лобных пазух она прижимается к верхней стенке орбиты. Таким путем, при условии симметричного развития полостей обеих сторон, затемнение одной полости говорит за вероятное развитие в ней воспалительного процесса. Рентгенографическое исследование придаточных полостей носа, производимое при различных положениях головы, дает возможность выяснить состояние всех полостей.

При недостаточности этих методов прибегают для диагностики гайморита к пробному проколу и промыванию этой полости. Прокол производится при помощи тонкого троакара или даже простой иглы достаточного калибра. Троакар вводится под нижнюю носовую раковину и на уровне прикрепления ее, в точке, соответствующей приблизительно ее середине, прокалывается костная стенка гайморовой полости. Стилет троакара извлекается и через канюлю производится промывание гайморовой полости антисептические раствором при помощи большого шприца или кружки Эсмарха. Гной, выталкиваемый через естественное отверстие гайморовой полости, изливается наружу вместе с промывной жидкостью. Такого рода промывание применяется и для лобной и основной пазух. Однако техника введения специальной канюли в эти пазухи представляется весьма сложной и даже в руках опытного специалиста не всегда удается, вследствие чего этот способ не получил широкого распространения.
Таким образом, определение локализации воспалительного процесса придаточных полостей носа встречает нередко очень большие затруднения и точная диагностика требует повторных исследований и длительного наблюдения.

Лечение сводится к выполнению основного принципа хирургии — обеспечить достаточный отток из пораженной полости гнойного экссудата. С этой целью широко применяется вливание в нос или смазывание носовых ходов раствором кокаина и адреналина, в расчете на сосудосуживающее действие этих препаратов. Устранение набухания слизистой оболочки открывает выводные отверстия пазух и создает нормальные условия для выделения секрета. Если препятствием для оттока служит увеличенная средняя раковина, то в некоторых случаях приходится производить частичную резекцию ее.

Для борьбы с воспалительным процессом полезны все методы, обеспечивающие гиперемию пораженного отдела. С этой целью с успехом применяются всевозможные тепловые процедуры, в виде припарок на лицо, синего света, лампы соллюкс и световых головных ванн. Последний способ заслуживает особого внимания как по простоте его проведения, так и по эффективности получаемых результатов. Головная ванна представляет собою ящик, имеющий 4 стенки (передняя и нижняя отсутствуют), на потолке которого в горизонтальном положении укреплены 4 электрических лампы. Такую ванну нетрудно сделать кустарным способом. Голова лежащего больного покрывается этим ящиком и в течение 10—15 минут лицо его согревается лампами. Процедура эта повторяется ежедневно, а в более тяжелых случаях 2 раза в день. Не говоря уже об облегчении субъективных ощущений этот способ лечения гнойных синуитов дает несомненно и объективное улучшение процесса.

С большим успехом в некоторых случаях подострых и хронических синуитов применяется промывание больных полостей антисептическими растворами. Эффект такой терапии объясняется уничтожением застоя гноя, который является одним из моментов, усугубляющих воспалительный процесс. Этот способ дает особо благоприятные результаты при лечении гайморитов, чему не мало способствует техническая простота его осуществления. 10—15 ежедневных промываний гайморовой полости, даже при резко выраженном воспалительном процессе, дают быстрое улучшение всех клинических явлений гайморита, а нередко и полное прекращение гнойных выделений. Нам удавалось добиться таким путем излечения даже гайморитов зубного происхождения.
При острых синуитах для борьбы с очень сильными болями нельзя обойтись без наркотических средств.

Оперативное вмешательство при синуите. Прогноз гнойных синуитов

Симптомы воспаления придаточных полостей носа. Проявления синуитов

Симптомы воспаления придаточных полостей носа могут быть чрезвычайно разнообразными и зависят от характера и интенсивности воспалительного процесса, количества пораженных пазух и наличия сопутствующих осложнений.
В острых случаях имеется общее недомогание и лихорадочное состояние, напоминающее картину гриппа, который и является одной из самых частых причин развития синуитов. Довольно частым симптомом является головная боль, иногда настолько интенсивная, что лишает больного возможности работать. Наряду с этим нередко наблюдаются боли невраль-гического характера по ходу ветвей тройничного нерва. При длительном существовании синуита могут развиться явления психастении и расстройства питания, вследствие желудочно-кишечного заболевания, вызываемого постоянным заглатыванием гноя.

Местные симптомы синуитов сводятся прежде всего к явлениям острого или хронического насморка, который может быть двухсторонним или односторонним. Для острых синуитов характерно обильное истечение из носа экссудата различного характера, количество которого в некоторых случаях достигает совершенно исключительных размеров (больному необходимо иметь несколько носовых платков в день). При хронических синуитах выделение экссудата может быть также обильным, но чаще количество его умеренное, а иногда настолько незначительно, что требует для своего обнаружения тщательного обследования.
Нередко больные жалуются на потерю обоняния или извращение его, выражающееся в субъективном ощущении неприятного запаха.

При риноскопическом исследовании обнаруживается нередко присутствие полипов и воспалительных изменений слизистой носа то в виде гипертрофических, то в виде атрофических явлений.
Наконец, в случае распространения процесса на стенки полости и прорыва гноя наружу, могут к описанным симптомам синуита присоединиться и внешние изменения в виде припухания отдельных участков лица и образования наружных свищей.

При хронических синуитах общие явления выражены гораздо слабее, чем при остром воспалении. Температура, как правило, совершенно отсутствует. Головные боли отличаются меньшей интенсивностью, но приобретают более стойкий характер. Наряду с этим, нередко наблюдается некоторое притупление памяти и понижение работоспособности.

При закрытых эмпиемах, когда, в силу тех или иных причин, исключается возможность оттока экссудата, происходит выпячивание стенок пораженной полости. В некоторых случаях, когда имеет место рассасывание кости, можно наблюдать на твердом небе, в носовой полости или у внутреннего угла глаза мягкие, флюктуирующие опухоли. Если кость сохраняет свойственную ей плотность, то эти выпячивания могут производить впечатление остеом.

Диагноз воспаления придаточных полостей носа особых трудностей не представляет. Гораздо сложнее диференциальный диагноз, т. е. точное определение локализации процесса в той или иной полости или группе полостей.
В некоторых случаях одно риноскопическое исследование уже дает очень ценные руководящие указания. Присутствие гноя в среднем носовом ходе, куда открываются выводные отверстия гайморовой и лобной полостей и передних решетчатых клеток, дает право заподозрить воспаление какой-либо из этих полостей. Наоборот, присутствие гноя в верхнем носовом ходе говорит за поражение основной пазухи или задних решеток.

В случае безуспешности консервативного лечения приходится ставить вопрос об оперативном вмешательстве. Однако необходимо твердо помнить, что воспаление придаточных полостей носа имеет наклонность к самопроизвольному излечению, и, прежде чем приступить к операции, нужно использовать все возможности бескровной терапии. На практике мы видим совсем обратное явление. Некоторые клиники и отдельные специалисты удивительно легко подходят к вопросу вскрытия придаточных полостей носа, усматривая в этом методе панацею всех наших терапевтических достижений.

Особым успехом пользуется операция гайморовой полости, представляющая, кстати сказать, очень несложное в техническом отношении вмешательство, которому некоторыми придается какое то мистическое значение, в смысле уничтожения самых разнообразных расстройств общего характера. С таким чрезмерным и мало обоснованным увлечением оперативной терапией надо всячески бороться, ибо в основе его лежит недооценка физиологического значения придаточных полостей.

Производимые оперативным вмешательством грубые анатомические изменения, нарушая функции придаточных полостей, являются основной причиной большого процента неудач оперативной терапии. Вопрос лечения синуитов требует углубленной критики и серьезного пересмотра. Оперативное вмешательство должно производиться лишь на основании самых строгих показаний, когда в полной мере установлена невозможность добиться излечения консервативным путем.

Кроме того, далеко не во всех случаях требуется так называемая радикальная операция определенной полости. Очень часто удается ликвидировать процесс при помощи небольшого вмешательства, устраняющего недочеты носового дыхания или обеспечивающего лучшие условия для оттока гнойного экссудата.

Прогноз гнойных синуитов, с точки зрения угрозы жизни, благоприятен. Что касается полного устранения производимых воспалением изменений как в самих полостях, так и в носу, то в этом отношении приходится быть весьма сдержанным.
Нередко встречающиеся при синуитах атрофические изменения слизистой оболочки и наклонность к образованию полипов далеко не в полной мере поддаются нашим терапевтическим воздействиям.

Эмпиемы придаточных полостей носа в случае узуры костной стенки могут давать осложнения со стороны орбиты в форме ретробульбарного гнойника. В детском возрасте возможно развитие остеомиэлита отдельных участков лицевого скелета.
Особенно часто поражается верхняя челюсть, что приводит к гибели расположенных в толще альвеолярного отростка закладок будущих постоянных зубов.

При заболевании решетчатых клеток и основной пазухи известны случаи расстройства питания зрительного нерва, что дает очень тяжелую картину ретробульбарного неврита. Это осложнение характеризуется прогрессивным падением зрения и нередко кончается полной слепотой. В основе этого процесса лежит недостаточность кровоснабжения зрительного нерва, являющаяся результатом ангиоспазма рефлекторного характера.

Внутричерепные осложнения при гнойных синуитах встречаются как исключение. В литературе описаны случаи менингита, синустромбоза и мозговых гнойников. Нам пришлось наблюдать один случай гнойника лобной доли у товарища врача, окончившийся смертью, и один случай менингита у больной, страдавшей много лет гнойным фронтитом.

Операции на придаточных полостях носа, как показывают статистические данные, далеко не всегда безопасны и могут сопровождаться внутричерепными осложнениями. Это обстоятельство служит лишним основанием для сугубо осторожного подхода к оперативной терапии синуитов.

Заболевания придаточных полостей носа. Гнойные синуиты

Гнойные синуиты наблюдаются при острых насморках вследствие непосредственного распространения воспалительного процесса на слизистую придаточных полостей носа, или являются одним из проявлений различных инфекционных заболеваний, поражающих верхние дыхательные пути (грипп, скарлатина, тифы). Известны также случаи развития синуитов в результате травмы, пребывания в носу инородных тел, при остеомиэлите лицевого скелета, при злокачественных новообразованиях в носу и при костоеде корней зубов, вследствие чего происходит инфицирование гайморовой полости.
Наряду с гнойным поражением придаточных полостей встречаются и аллергические формы, характеризующиеся отеком слизистой оболочки выстилающей пазухи.

Из всех придаточных полостей носа особенно часто поражается гайморова полость, что объясняется высоким расположением ее выводного отверстия, благодаря чему при вертикальном положении головы неизбежно затрудняется отток экссудата. Второе место занимают решетчатые клетки, основная пазуха и, наконец, лобная полость. Придаточные полости могут заболевать каждая изолированно, но чаще наблюдается комбинированное поражение и, наконец, возможно одновременное воспаление всех полостей (пансинуит).

Патолого-анатомические изменения при синуитах заключаются в расширении кровеносных сосудов, сывороточном пропитывании и мелкоклеточной инфильтрации слизистой оболочки пораженной полости. Образующийся при этом экссудат имеет самый разнообразный характер: серозный, геморрагический, слизистый, слизисто-гнойный, казеозный и даже ихорозный. В некоторых случаях утолщение слизистой оболочки ведет к развитию различной формы и величины полипообразных выступов и серозных кист.

При хронических синуитах отечная стадия может перейти, в результате развития соединительной ткани, в стадию фиброзного перерождения. Со стороны костных стенок могут иметь место явления новообразования в форме остеофитов и значительных наслоений новообразованной кости. При закрытых синуитах (эмпиемах) встречается, в результате растяжения полости экссудатом, резко выраженная атрофия костной ткани, приводящая в конце концов к выпячиванию стенок полости.
Наличие кисты верхней челюсти зубного происхождения также может вызвать глубокие атрофические изменения стенок гайморовой полости и развитие отечной формы воспаления слизистой оболочки (Мирзоев).

Наконец, в тяжелых случаях возможно образование изъязвлений слизистой оболочки придаточных полостей носа и развитие некроза костных стенок.
По своему клиническому течению синуиты делятся на острые и хронические. Последние развиваются из первых в результате повторного инфицирования полости или при наличии особых предрасполагающих моментов общего или местного характера: недочеты конституции, анатомические особенности, вызывающие затруднение оттока экссудата, особая вирулентность инфекции, вовлечение в процесс костной ткани и т. п.

Синусит

Синусит – инфекционно-воспалительный процесс, затрагивающий слизистую оболочку околоносовых пазух. Может иметь вирусную, бактериальную, грибковую или аллергическую природу. К общим симптомам, характеризующим течение синуситов, относятся повышение температуры тела, боль в проекции придаточных пазух, затруднение носового дыхания, серозно-гнойное отделяемое из носа. Синуситы распознаются на основании данных рентгенографии, УЗИ, КТ и МРТ околоносовых пазух, диагностической пункции. При синуситах проводится антибиотикотерапия, физиотерапия, лечебные промывания, пункции и дренирования, традиционные и эндоскопические операции на придаточных пазухах носа.

Общие сведения

Синусит – воспалительный процесс в одной или нескольких придаточных пазухах носа. Синуситы диагностируются у 0,02% взрослого населения; у детей инфекции верхних дыхательных путей осложняются развитием синусита в 0,5% случаев. В отоларингологии к синуситам относятся воспаления: верхнечелюстной пазухи – гайморит, лобных пазух – фронтит, клиновидной пазухи – сфеноидит, лабиринта решётчатой кости – этмоидит. По течению выделяют острый и хронический синуситы. Отмечается повышенная температура, головная боль, заложенность и гнойные выделения из носа, отек лица в зоне воспаленной пазухи. При отсутствии лечения развиваются серьезные осложнения: воспаление зрительного нерва и оболочек глаза, остеомиелит, абсцесс мозга, менингит.

Причины синуситов

Носовая полость сообщается с семью придаточными (параназальными) пазухами: двумя лобными, двумя верхнечелюстными, двумя решетчатыми и одной клиновидной. Пазухи соединены с носовой полостью узкими ходами. Через эти ходы осуществляется постоянное дренирование (очищение) пазух. Если пазухи по какой-то причине перестают очищаться, в них застаивается секрет и создаются благоприятные условия для развития синусита.

Соустья носовых пазух могут блокироваться при различных деформациях внутриносовых структур (гипертрофические риниты, искривление носовой перегородки, аномалии строения решетчатого лабиринта и носовых раковин). Вирусная инфекция является еще одним фактором риска возникновения синуситов. В результате воспаления слизистая оболочка придаточных пазух и носовой полости отекает. Слизистые железы начинают вырабатывать большое количество секрета. Соустья параназальных пазух еще больше сужаются из-за отека слизистой и забиваются густым патологическим секретом.

Нарушение вентиляции, застой отделяемого и дефицит кислорода в тканях пазух становятся толчком для интенсивного развития условно-патогенной флоры. К вирусной инфекции присоединяется бактериальная. Степень выраженности проявлений синусита зависит от вирулентности вызывавших воспаление микробов. Широкое применение антибиотиков приводит к тому, что бактериальная флора, ставшая причиной развития синусита, нередко отличается повышенной резистентностью (устойчивостью) к большинству антибиотиков.

В последние годы синуситы все чаще вызываются грибками. Причина этой тенденции также кроется в неоправданном использовании антибиотикотерапиии, которая отрицательно влияет на состояние иммунной системы, нарушает нормальный состав микрофлоры и создает благоприятные условия для развития микозной инфекции. Синуситы на начальной стадии не обязательно провоцируются микробами. Отек слизистой оболочки, приводящий к закрытию соустий параназальных пазух, может быть вызван вдыханием холодного воздуха и ряда химических веществ.

Однако, самой частой причиной развития синуситов являются иммунодефицитные состояния и аллергические реакции. Аллергия вызывает вазомоторный ринит, одним из проявлений которого является отек слизистой носовой полости. Процесс неоднократно повторяется. В результате хронические синуситы развиваются примерно у 80% больных вазомоторным ринитом.

Классификация

В зависимости от локализации процесса выделяют следующие виды синуситов:

Гайморит. Воспалительный процесс поражает гайморову (верхнечелюстную) пазуху.
Этмоидит. Воспаление развивается в решетчатом лабиринте.
Фронтит. Патологический процесс охватывает лобную пазуху.
Сфеноидит. Воспаление возникает в клиновидной пазухе.

Первое место по распространенности занимает гайморит, второе – этмоидит, третье – фронтит и четвертое – сфеноидит. Возможно одно- или двухстороннее поражение. В процесс может вовлекаться одна или несколько пазух. Если воспаление охватывает все придаточные пазухи, заболевание называют пансинуситом.

Все синуситы могут протекать остро, подостро или хронически. Острый синусит, как правило, провоцируется насморком, гриппом, скарлатиной, корью и другими инфекционными заболеваниями. Заболевание продолжается 2-4 недели. Подострый синусит чаще всего является следствием неправильного или недостаточного лечения острого синусита. Симптомы заболевания при подостром течении синусита сохраняются от 4 до 12 недель. Хронический синусит становится исходом повторных острых синуситов инфекционной этиологии или развивается, как осложнение аллергического ринита. Критерием хронизации процесса является наличие симптомов синусита в течение 12 и более недель.

В зависимости от характера воспаления выделяют три формы синусита:

отечно-катаральная. Поражаются только слизистая оболочка параназальных пазух. Процесс сопровождается выделением серозного отделяемого;
гнойная. Воспаление распространяется на глубокие слои тканей придаточных пазух. Отделяемое приобретает гнойный характер;
смешанная. Имеются признаки отечно-катарального и гнойного синусита.

Симптомы синуситов

Клинические проявления гайморита подробно описаны в статье «Гайморит».

Симптомы этмоидита

Как правило, воспалительный процесс в передних отделах решетчатого лабиринта развивается одновременно с фронтитом или гайморитом. Воспалению задних отделов решетчатого лабиринта нередко сопутствует сфеноидит.

Больной этмоидитом предъявляет жалобы на головные боли, давящую боль в области переносицы и корня носа. У детей боли часто сопровождаются гиперемией конъюнктивы, отеком внутренних отделов нижнего и верхнего века. У некоторых пациентов возникают боли неврологического характера.

Температура тела обычно повышается. Отделяемое в первые дни заболевания серозное, затем становится гнойным. Обоняние резко снижено, носовое дыхание затруднено. При бурном течении синусита воспаление может распространиться на глазницу, вызывая выпячивание глазного яблока и выраженный отек век.

Симптомы фронтита

Фронтит, как правило, протекает тяжелее других синуситов. Характерна гипертермия, затрудненность носового дыхания, выделения из половины носа на стороне поражения. Пациентов беспокоят интенсивные боли области лба, больше выраженные по утрам. У некоторых больных развивается снижение обоняния и светобоязнь, появляется боль в глазах.

Интенсивность головных болей снижается после опорожнения пораженной пазухи и нарастает при затруднении оттока содержимого. В отдельных случаях (обычно – при гриппозном фронтите) выявляется изменение цвета кожи в области лба, отек надбровной области и верхнего века на стороне поражения.

Хронический фронтит часто сопровождается гипертрофией слизистой оболочки среднего носового хода. Возможно появление полипов. Иногда воспаление распространяется на костные структуры, приводя к их некрозу и образованию свищей.

Симптомы сфеноидита

Сфеноидит редко протекает изолированно. Обычно развивается одновременно с воспалением решетчатой пазухи. Пациенты жалуются на головную боль в глазнице, области темени и затылка или глубине головы. При хроническом сфеноидите воспаление иногда распространяется на перекрест зрительных нервов, приводя к прогрессирующему снижению зрения. Нередко хронический сфеноидит сопровождается стертой клинической симптоматикой.

Осложнения синусита

При синуситах в патологический процесс может вовлекаться глазница и внутричерепные структуры. Распространение воспаления вглубь может приводить к поражению костей и развитию остеомиелита. Самым распространенным осложнением синуситов является менингит. Заболевание чаще возникает при воспалении решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи. При фронтите может развиться эпидуральный абсцесс или субдуральный (реже) абсцесс мозга.

Своевременная диагностика осложнений при синуситах иногда затруднена из-за слабо выраженной клинической симптоматики. Запущенные внутричерепные осложнения синуситов прогностически неблагоприятны и могут стать причиной летального исхода.

Диагностика синусита

Диагноз синусита выставляется на основании характерной клинической картины, объективного осмотра и данных дополнительных исследований. В процессе диагностики используется рентгенография околоносовых пазух в двух проекциях, ультразвуковое исследование, ядерно-магнитный резонанс и КТ околоносовых пазух. По показаниям для исключения осложнений проводится КТ или МРТ головного мозга.

Лечение синусита

Терапия острого синусита направлена на купирование болевого синдрома, устранение причины воспалительного процесса и восстановление дренирования пазух. Для нормализации оттока отоларингологи используют сосудосуживающие препараты (нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин и т. д.), устраняющие отек слизистой носовой полости и полости пазух.

Практическое применение при синуситах находит метод синус-эвакуации. Процедура осуществляется следующим образом: в разные носовые ходы вводят два катетера. Антисептик подается в один катетер и отсасывается через другой. Вместе с антисептиком из носовой полости и полости пазух удаляется гной и слизь.

При синуситах бактериальной природы применяют антибиотики. Для освобождения пазухи от гноя проводят ее вскрытие (гайморотомия и др.). При вирусных синуситах антибиотикотерапия не показана, поскольку антибиотики в данном случае неэффективны, могут усугубить нарушение иммунного статуса, нарушить нормальный состав микрофлоры в ЛОР-органах и стать причиной хронизации процесса.

Пациентам с острыми синуситами назначают антигистаминные средства и рассасывающие препараты (чтобы предупредить образование спаек в воспаленных пазухах). Больным с синуситами аллергической этиологии показана противоаллергическая терапия. Лечение обострения хронического синусита проводится по принципам, аналогичным терапии острого воспаления. В процессе лечения используются физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, УВЧ и т. д.).

При неэффективности консервативной терапии хронических синуситов рекомендуется хирургическое лечение. Операции, проводимые пациентам с хроническими синуситами, направлены на устранение препятствий для нормального дренирования параназальных пазух. Выполняется удаление полипов в носу лазером, устранение искривления носовой перегородки и т.д. Операции на пазухах проводятся как по традиционной методике, так и с использованием эндоскопического оборудования.

Читайте также: