Отравление моноуреидными снотворными и его побочные эффекты
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 06.11.2024
Нейролептики (например производные фенотиазина — хлорпромазин, промазин, левомепромазин, прохлорперазин, трифлуоперазин) относят к группе психоседативных средств. Детоксикация в печени, выделение через кишечник и с мочой — не более 8% принятой дозы в течение 3 сут. В последнее время число случаев передозировки и отравлений ЛС этой группы растёт. Токсическая доза более 500 мг. Смертельная доза 5–10 г. Токсическая концентрация в крови — 1–2 мг/л, смертельная — 3–12 мг/л.
Этиопатогенез • Токсическое действие: психотропное, нейротоксическое (ганглиолитический, адренолитический эффекты; угнетение ретикулярной формации мозга; поражение таламокортикальной системы) • Гистологически преобладают признаки гипоксии в виде распространённых ишемических изменений нейронов, образования гомогенных коагулятов в сосудах и резко выраженных дистрофических изменений астроцитарной глии с появлением амебоидных форм клеток.
Клиническая картина. Основные стадии такие же, как и при отравлении снотворными средствами и транквилизаторами (см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) • Резкая слабость, головокружение, выраженная сухость во рту, тошнота • Снижение или отсутствие реакции зрачков на свет при относительной сохранности роговичных рефлексов (у 70–80%), нарушение конвергенции • Неврологические расстройства •• Атаксия, снижение сухожильных и периостальных рефлексов, мышечный спазм, тризм жевательных мышц, судороги •• Акинетико-ригидный синдром, особенности: диссоциация симптомов — выраженная гипомимия и гипокинезия без значительного повышения мышечного тонуса (мышечную гипотонию наблюдают в 50% случаев) •• Гиперкинетический синдром — сочетание нескольких видов гиперкинезов (тортиколлис, оральные гиперкинезы, тремор кистей рук) или смена одного гиперкинеза другим (хореиформного ознобоподобным или крупноамплитудным тремором рук) •• Сохранены реакции на болевые раздражения (у 75%) • Учащение пульса, снижение АД без цианоза • При приёме внутрь — гиперемия и отёк слизистой оболочки рта, у детей — выраженное раздражение слизистой оболочки ЖКТ • Кожные аллергические реакции • Коматозное состояние — неглубокое, гипотермия, сухожильные рефлексы повышены; по выходе из комы возможны паркинсонизм, ортостатический коллапс • В некоторых случаях (в результате блокады дофаминовых рецепторов) возможно развитие нейролептического злокачественного синдрома: гипертермия с экстрапирамидными и вегетативными нарушениями, способными привести к смерти (Делея–Деникера синдром).
Диагностика • Спектрофотометрический метод определения токсического вещества в крови • ЭЭГ • ЭКГ — синусовая тахикардия, снижение ST ниже изолинии, отрицательный зубец Т.
Дифференциальная диагностика — см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) • Промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь), рвотные средства • В последующем — инфузионная терапия, форсированный диурез без ощелачивания крови • Гемосорбция (в 2–3 раза сокращает длительность коматозного периода) • Симптоматическая терапия: ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений.
Лекарственная терапия • Дифенгидрамин 2–3 мг/кг в/в или в/м для подавления экстрапирамидных симптомов • Аналептики (камфора, никетамид, кофеин, эфедрин) — только при поверхностной коме. Во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений).
Осложнения — см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.
Прогноз (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) • Астенический синдром сохраняется даже через 2–3 года после интоксикации • Длительное сохранение паркинсонического синдрома (даже через 2–3 года после отравления) • Больные нуждаются в продолжительном наблюдении и лечении после выписки из стационара.
МКБ-10 • T43.3 Отравление антипсихотическими и нейролептическими препаратами
Код вставки на сайт
Отравление нейролептиками
Отравление моноуреидными снотворными и его побочные эффекты
Лечение отравления гексапропиматом
а) Стабилизация состояния. Лечение передозировок гексапропимата симптоматическое и поддерживающее, причем следует специально учитывать возможность длительного пребывания пациента в коме. Первоначальные меры по обеспечению проходимости дыхательных путей, поддержанию вентиляции и кровообращения такие же, как и при передозировке прочих седативных и снотворных средств. По показаниям назначают эндотрахеальную интубацию, капельницу, кислород и кардиомониторинг. Не исключена сильная гипотермия.
б) Очистка пищеварительного тракта при отравлении гексапропиматом. Пациентам в бессознательном состоянии после защиты трахеи эндотрахеальной трубкой с надувной манжетой делают промывание желудка, положив пострадавшего на левый бок головой вниз. Первые аспираты отправляют на анализ содержимого желудка. Поскольку кома может сочетаться с ослабленной перистальтикой, такое промывание бывает полезным даже через 6—12 ч после передозировки.
Клинических данных, подтверждающих эффективность активированного угля или слабительных средств при отравлениях гексапропиматом, нет.
в) Усиление выведения. Большой объем распределения гексапропимата, вероятно, делает бесполезными гемоперфузию и гемодиализ, однако при невозможности посредством поддерживающей терапии стабилизировать жизненные показатели, при наличии фоновой болезни, несовместимой с продолжительной комой, или документального подтверждения летального уровня лекарства в крови можно попробовать провести какую-либо из этих процедур по клиническим показаниям.
г) Антидоты гексапропимата. Антидоты не известны.
д) Поддерживающая терапия при отравлении гексапропиматом. Поддерживающая терапия рассмотрена в стаье "Общее лечение передозировок седативных и снотворных средств" в начале данной главы. Особое внимание следует уделить серийным анализам газового состава артериальной крови для мониторинга гипоксемии, осторожному согреванию гипотермического пациента, внимательному наблюдению на предмет возможного развития ателектазов или бронхопневмонии, а также продолжительной вспомогательной вентиляции (несколько дней, по показаниям).
Следует помнить, что пациент одновременно мог принять внутрь этанол и/или другие депрессанты центральной нервной системы. Необходимо взять мочу на скрининг седативно-снотворных средств и попробовать выявить в сыворотке салицилаты, ацетон, метанол, этанол, ацетаминофен и изопропанол. Внутривенное введение бикарбоната натрия обычно помогает устранить метаболический ацидоз. Гипотензию можно облегчить, изменив положение тела пациента и внутривенно вводя ему раствор Рингера с лактатом или изотонический солевой раствор (150 мл взрослому в течение 30 мин — 1 ч, если систолическое давление ниже 80 мм рт.ст.).
Не исключены также единовременные вливания 200 мл жидкости до повышения ее содержания в организме на 2 л или до достижения систолического кровяного давления отметки 100 мм рт.ст. Если инфузионная терапия не способна повысить давление до 90—100 мм рт.ст., надо использовать сосудосуживающие средства, например дофамин. Пациенту необходим мониторинг с катетеризацией периферической артерии, легочной артерии и введением катетера-баллона Фолея для измерения часового диуреза, плотности мочи и содержания в ней электролитов. Требуется также наблюдение по поводу возможного отека легких.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Отравление гексапропиматом и его побочные эффекты
Гексапропимат представляет собой карбаматное седативно-снотворное средство, передозировка которого похожа на интоксикацию и чревата летальным исходом.
Гипотермия, тяжелое угнетение дыхания и продолжительная кома могут потребовать длительного периода вспомогательной вентиляции. Лечение главным образом поддерживающее и симптоматическое.
а) Токсичная доза. Мужчина с массой тела 75 кг, приняв внутрь 3,6 г гексапропимата, выжил. Мужчина 28 лет после перорального приема 16 г впал в глубокую кому и выжил после поддерживающего лечения. Мужчина 20 лет, проглотивший 9,2 г гексапропимата, умер через 12 ч, а мужчина в возрасте 32 лет после приема внутрь 40 г умер на третий день после передозировки, не выходя из глубокой комы.
Кома с угнетением дыхания отмечалась после потребления доз, не превышавших всего 4 г. Дозы от 8 г и выше, по-видимому, повышают риск серьезных сердечно-сосудистых расстройств (гипотензия, шок).
б) Токсикокинетика:
- Всасывание. Гексапропимат всасывается в желудочно-кишечном тракте. Его токсикокинетика изучена мало. Данные по ней получены в основном при наблюдении за случаями передозировки.
- Распределение. Кажущийся объем распределения, по имеющимся данным, варьирует от 1,5 до 3,5 л/кг.
- Выведение. Период полувыведения гексапропимата у здоровых добровольцев составляет от 2,7 до 8,1 ч. После одной передозировки он соответствовал 21 ч.
в) Механизм действия. Гексапропимат — это карбаматное снотворное средство, близкое по свойствам к барбитуратам и мепробамату.
г) Клиническая картина отравления гексапропиматом. После передозировки гексапропимата у пациентов могут развиваться клинические симптомы серьезного поражения сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной и периферической нервной систем. Тахикардия, брадикардия, сердечные аритмии и гипотензии чреваты остановкой сердца. За угнетением дыхания иногда следует апноэ с ателектазами в легких и бронхопневмонией. Возможен цианоз.
По началу пациенты бывают возбужденными, с расширенными или суженными зрачками, отсутствием роговичного, рвотного и кашлевого рефлексов, эпилептическими припадками, подавленными или пропавшими глубокими сухожильными рефлексами, общей мышечной гипотонией и электроэнцефалографическими аномалиями.
Кома глубокая, продолжается несколько суток, а при одновременном злоупотреблении другими депрессантами центральной нервной системы может длиться больше недели. Отмечались гипотермия, метаболический ацидоз и олигурия. Часто наступает летальный исход.
д) Лабораторные данные отравления гексапропиматом:
- Аналитические методы. Для количественного определения применяют газовую хроматографию, у которой предел выявления гексапропимата соответствует 2,7 мг/л (15 мкмоль/л).
- Уровни в крови. Максимальная сывороточная концентрация гексапропимата после его передозировки составляла от 7,6 до 54,4 мг/л. Если она ниже 20 мг/л, пациент обычно выживает. Однако корреляции между сывороточной концентрацией и глубиной или продолжительностью комы не выявлено.
- Аномалии. Сывороточная концентрация лактата бывает повышенной, что. вероятно, объясняет метаболический ацидоз, наблюдаемый при тяжелой передозировке.
- Вспомогательные исследования. Электрокардиограмма может показывать наджелудочко-вую тахикардию, внутрижелудочковую блокаду, брадикардию и ранние желудочковые экстрасистолы. Наблюдался синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта. Уровни в крови глюкозы, мочевины, креатинина, электролитов и амилазы обычно нормальные. Уровни печеночных ферментов (трансаминаз) бывают незначительно повышены.
Отравление флумазенилом и его побочные эффекты
Флумазенил представляет собой специфичный антагонист бензодиазепинов в зоне их связывания с рецепторами. Принимавшие его пациенты должны тщательно наблюдаться по поводу возможных нарушений дыхания и кровообращения. Его применение не устраняет необходимости интенсивной симптоматической и поддерживающей терапии, нужной в любом случае передозировки бензодиазепинов. Летальные исходы известны при передозировке смесей этого вещества с другими агентами.
а) Структура и классификация. Флумазенил — это имидазобензодиазепин, близкий к мидазоламу. Переводной коэффициент равен 3,30. Для перевода из системы СИ нмоль/л: 3,30 = нг/мл. Для перевода в систему единиц СИ нг/мл х 3,30 = нмоль/л.
В Европе флумазенил продается под названиями R015-1788 и Anexate, а в США - Romazicon.
б) Применение:
1. У пациентов, лечащихся от столбняка, флумазенил устраняет бензодиазепиновую передозировку.
2. Флумазенил неэффективен, если седативный эффект не индуцирован, например, каким-либо агонистом бензодиазепинов, а также при коме, вызванной только трициклическими антидепрессантами или барбитуратами.
3. У пациента в коме, вызванной болезнью печени и передозировкой бензодиазепина, флумазенил может облегчить диагностику, устранив фармакогенный компонент.
4. При коме, обусловленной передозировкой смеси лекарств, флумазенил снимает бензодиазепиновый компонент угнетения центральной нервной системы и может облегчить диагностику. Однако, поскольку его прием связан с риском эпилептических припадков, аритмий и абстинентных симптомов, он не показан пациентам с комой неясной этиологии и возможным пероральным приемом смеси токсинов.
5. Возможно, флумазенил полезен при лечении острой печеночной энцефалопатии, сочетающейся с повышенной концентрацией агонистов бензодиазепинов.
6. Флумазенил снимает седативный эффект бензодиазепинов, но не всегда эффективен при лечении индуцированного бензодиазепинами угнетения дыхания.
7. Флумазенил устраняет симптомы передозировки золпидема.
8. Флумазенил уменьшает потребность в эндотрахеальной интубации некоторых пациентов, хотя и не устраняет ее полностью. При его применении всегда требуется респираторный и гемодинамический мониторинг. В ряде случаев он может также снизить потребность в промывании желудка, аппаратном дыхании, катетеризации артерии и мочеточника, частой пассивной смене положения, компьютерной томографии головного мозга, посеве крови, поясничной пункции и электроэнцефалографии.
9. При коме неясной этиологии медленное введение 1 —2 мг флумазенила иногда помогает диагностировать ее фармакогенный характер с существенным бензодиазепиновым компонентом. Положительная реакция может исключить необходимость токсикологического скрининга, компьютерной томографии и т. д. Пришедшего в себя пациента можно просто спросить о принятых им лекарствах.
10. Флумазенил купирует некоторые церебральные эффекты летучих анестетиков у животных, в частности изофурана, но не галотана.
11. При угнетении дыхания, вызванном комбинированным приемом бензодиазепина и опиоида, флумазенил способен устранить бензодиазепиновый компонент, но угнетение дыхания сохранится из-за действия опиоида.
12. Флумазенил позволяет прервать седативное действие в диагностических целях или полностью устранить бензодиазепиновую седатацию.
13. Применение флумазенила иногда позволяет снизить затраты на лечение. Однако при наличии соответствующих показаний дорогостоящие процедуры все же следует провести.
14. Флумазенил применяли при эмпирическом лечении неспецифических нарушений психического состояния, в основном при подозрении на передозировку лекарств. Хотя он эффективно купирует седативное действие диазепама, индуцированное последним угнетение гипоксической вентиляторной стимуляции он снимает лишь частично.
15. Флумазенил потенциально полезен в тех случаях, когда бензодиазепиновая седатация при местной анестезии становится избыточной или внезапно ненужной, например при вызванном бензодиазепином парадоксальном возбуждении, когда амбулаторная операция требует быстрого полного прояснения сознания больного.
в) Явные клинические показания к применению флумазенила:
1. Флумазенил снимает седативный эффект и антероградную амнезию, вызванные мидазоламом. На ретроградную амнезию он не влияет.
2. Флумазенил устранил рецидивирующее апноэ у новорожденного, чья мать в пренатальном периоде перорально принимала бензодиазепины.
3. Флумазенил применялся для приведения в сознание пациента во время операции по артродезу позвонков.
г) Отдельные случаи применения:
1. Передозировка хлоралгидрата.
2. Как антагонист зопиклона.
3. Как антагонист зопилдема.
4. Парадоксальная реакция на бензодиазепины.
5. При трансуретральной резекции для различения дезориентации, вызванной водной интоксикацией, и действия бензодиазепинов.
6. Баклофен — один из агонистов ГАМК-рецепторов. Возможно, флумазенил влияет на индуцированную баклофеном кому.
7. Вызванное бензодиазепинами угнетение сердечнососудистой функции можно купировать флумазенилом.
8. Полезным тестом при дифференциальной диагностике энцефалопатии иногда является реакция пациента на введение антагониста бензодиазепинов.
9. Иногда флумазенил устраняет острую дистонию, индуцированную мидазоламом.
10. Флумазенил (3 мг) индуцирует ослабление межприпадочной эпилептической активности на электроэнцефалограмме. В высоких дозах он способен оказывать противосудорожное действие при генерализованных припадках.
11. Передозировка карбамазепина.
12. Кетаминовая анестезия.
13. Флумазенил применяют как "диагностический инструмент" при парадоксальной реакции на бензодиазепины.
14. Флумазенил использовали для возвращения пациента в полное сознание при завершении обычно не приводящей к его потере процедуры. Вероятно, это указывает на происшедший в ходе вмешательства инсульт.
15. Флумазенил иногда помогает пациенту отвыкнуть от аппарата исскусственной вентиляции.
16. Флумазенил может быть полезен маленьким детям в коматозном состоянии, вызванном пероральным приемом одних только диазепинов.
17. Флумазенил иногда помогает предупредить или устранить толерантность к бензодиазепиновым агонистам.
е) Лекарственные формы. Флумазенил продается в США в виде раствора концентрацией 0,1 мг/мл во флаконах емкостью 5 и 10 мл.
ж) Источник. Флумазенил — синтетический химический продукт.
з) Терапевтическая доза. Для купирования седативного эффекта, не сопровождающегося потерей сознания, или при общем наркозе внутривенно вводят начальную дозу 0,2 мг за 15 с, повторяя несколько раз с интервалом в 1 мин до суммарной дозы 1 мг.
При передозировке бензодиазепина вводят 0,2 мг флумазенила за 30 с, а затем еще 0,3 и по 0,5 мг с интервалом в 1 мин до максимальной дозы 3 мг (некоторые пациенты получали до 5 мг).
При рецидивирующем седативном эффекте 0,2 мг флумазенила вводят внутривенно по показаниям до суммарной дозы 1 мг/ч или непрерывно вливают со скоростью 0,5 мг/ч. Пациенты, седатация которых вызвана главным образом бензодиазепинами, могут оставаться в сознании без дальнейшего лечения.
Многие после такого пробуждения вновь теряют сознание, но их легко привести в себя и поддерживать в бодрствующем состоянии повторными инъекциями флумазенила. Адекватная доза для детей не установлена. Недавно сообщалось о введении им 0,01 мг/кг. На детей флумазенил, вероятно, действует дольше (до 9 ч), чем на взрослых.
Отсутствие у пациента, потерявшего сознание по неизвестной причине, реакции на внутривенные дозы флумазенила свыше 5 мг, скорее всего, указывает на действие агентов небензодиазепиновой природы или на иную этиологию его состояния.
Передозировка только бензодиазепинов требует для купирования симптомов низкой дозы флумазенила: 0,5— 0,7 мг. При передозировке смеси лекарств эта доза выше — от 0,8 до 2 мг. Для новорожденного с рецидивирующим апноэ ударная доза составляет 0,02 мг/кг внутривенно, после чего вводят поддерживающую дозу 0,05 мг/кг в I ч в течение 6 ч или проводят непрерывное вливание со скоростью 0,5 мг/ч.
Пациент должен находиться в отделении интенсивной терапии. Примерно 1/3 пострадавших от тяжелой бензодиазепиновой передозировки снова впадают в кому вскоре после эффективной инъекции флумазенила. У некоторых пациентов, особенно пожилых, когда приступают к непрерывному вливанию, наблюдаются симптомы сильной повторной седатации или нарушения вентиляции.
Медленное капельное введение лекарства при тщательном наблюдении персонала помогает избежать тревоги и возбуждения, поэтому оно предпочтительнее больших разовых доз. После пробуждения пациентов нужно следить за возможным возобновлением седативного эффекта и реакцией тревоги. Если в анамнезе указаны эпилептические припадки или клинические данные говорят об их высокой вероятности, флумазенил противопоказан.
Относительным противопоказанием является также электроэнцефалограмма, типичная для отравления трициклическими антидепрессантами. Перед началом флумазениловой терапии необходима коррекция любых тяжелых гемодинамических и дыхательных аномалий.
Продолжительность действия введенной однократно дозы флумазенила обычно не превышает 1 ч. Часто требуются его повторные дозы, если не считать купирования эффекта быстродействующих бензодиазепинов, например триазолама, а в ряде случаев — непрерывное внутривенное вливание. Респираторный и гемодинамический мониторинг необходим во всех случаях.
Флумазенил позволяет сделать промывание желудка и введение активированного угля, повысив безопасность этих процедур, не снижая необходимости в эндотрахеальной интубации. Он проясняет сознание, стимулирует возобновление защитных рефлексов дыхательных путей и снижает вероятность легочной аспирации.
и) Токсикокинетика флумазенила:
- Всасывание. Биодоступность флумазенила при пероральном потреблении низка (16 %) из-за интенсивной метаболизации на стадии первого прохождения. Средняя максимальная концентрация 70,1 мг/мл достигается через 0,64 ч. После внутривенного введения 10 мг флумазенила полупериод распределения составляет 4,5 мин. Связанная с белками фракция флумазенила соответствует приблизительно 40—50 %.
Связывание его с бензодиазепиновым рецептором схематично показано на рисунке. Время достижения динамического равновесия при введении флумазенила близко к 5 ч. Явных причин для непрерывного вливания вместо повторных доз как будто не существует. Продолжительность действия после однократной внутривенной инъекции варьирует от 15 до 140 мин в зависимости от введенного количества. Пиковые уровни флумазенила, необходимые для снятия индуцированной бензодиазепинами комы, составляют 20—25 нмоль/л (6 нг/мл). Поддерживающие концентрации флумазенила соответствуют примерно 10—20 нмоль/л.
- Распределение. Начальный объем распределения равен 16 л (около 0,2 л/кг), а объем распределения на равновесной стадии — 64,8 л (примерно 1 л/кг). После первоначального распределения через церебральный кровоток флумазенил захватывается серым веществом головного мозга (корой больших полушарий, мозжечком, таламусом и базальными ганглиями). Церебральный уровень флумазенила снижается вдвое каждые 25—38 мин.
- Выведение. Период полужизни после перорального приема составляет 0,88 ч у нормального пациента и 1,3 ч при циррозе печени. При внутривенном применении соответствующие показатели равны 0,79 и 1,4 ч. При хроническом заболевании легких период полужизни увеличивается в 2—4 раза параллельно такому же снижению плазменного клиренса.
Менее 0,2 % внутривенной дозы флумазенила выводится в неизмененном виде с мочой, что говорит об активной метаболизации лекарства. Его метаболиты биологически неактивны. Печеночное выведение быстрое (период полужизни составляет всего 0,9 ч), а общий клиренс плазмы и крови высокий (соответственно 691 и 617 мл/мин). Токсикокинетика флумазенила при передозировке бензодиазепина существенно не меняется. Флумазенил и его метаболиты полностью удаляются из организма за 48—72 ч.
к) Взаимодействие лекарственных средств. Поведение флумазенила не меняется при одновременном введении мидазолама, лоразепама, флунитразепама и алкоголя. У пациентов, страдающих от угнетения дыхания из-за комбинированного действия бензодиазепина и опиоида, флумазенил служит безопасным антагонистом только бензодиазепинового компонента. Это означает, что дыхание не обязательно полностью нормализуется: опиоидный эффект может сохраняться.
л) Беременность и лактация. Флумазенил легко проникает через плаценту. Тератогенного эффекта не наблюдалось, однако рекомендаций по безопасному применению в период беременности также не разработано.
м) Механизм действия. При применении флумазенила не отмечено существенных гемодинамических изменений или повышения плазменных уровней катехоламинов, глюкозы, кортизола, сосудосуживающих агентов и бета-эндорфинов.
- ГАМК-бензодиазепиновый рецепторный комплекс. Один из белковых комплексов на поверхности нервной клетки содержит бензодиазепиновый рецептор, ГАМК-рецептор и хлоридный канал. Эти три участка анатомически различны, но функционально тесно взаимосвязаны. Флумазенил действует на центральную нервную систему (но не на периферические бензодиазепиновые рецепторы), полностью блокируя влияние в ней бензодиазепинов на ГАМКергическое торможение.
Флумазенил не подавляет фармакогенного действия ГАМК, ГАМК-миметиков и барбитуратов, служа антагонистом бензодиазепинов, имидазопиридинов и других соединений, связывающихся с бензодиазепиновыми рецепторами.
Бензодиазепины облегчают тормозное действие ГАМК на пресинаптическом уровне и глицина на постсинаптическом. ГАМК и глицин являются главными тормозными нейромедиаторами. Они играют эту роль в 50—75 % всех синапсов центральной нервной системы. Действие бензодиазепинов на свои рецепторы конкурентно ингибируется флумазенилом.
Бензодиазепины повышают сродство ГАМК к ее рецепторам и усиливают сопряжение последних с хлоридными каналами. Когда эти каналы открыты, хлорид-ион диффундирует внутрь клетки по градиенту концентрации и гиперполяризует ее мембрану. Гиперполяризованная мембрана нейрона менее чувствительна к возбуждению.
Публикации в СМИ
Острые отравления снотворными средствами и транквилизаторами — самые частые бытовые отравления ЛС. Из-за сходности клинической картины и методов лечения отравления этими препаратами рассмотрены вместе • Все барбитураты (снотворные средства — производные барбитуровой кислоты) — слабые кислоты, легко всасываются в ЖКТ; алкоголь значительно ускоряет их всасывание, ослабление перистальтики кишечника при коматозном состоянии задерживает барбитураты в желудке до нескольких суток • Барбитураты и транквилизаторы распределяются по всем тканям и биологическим жидкостям организма, жирорастворимы, хорошо связываются с белками плазмы. Чем меньше связь с белками плазмы, тем быстрее препараты выводятся с мочой и калом. Наивысшая концентрация в плазме барбитала — через 4–8 ч, фенобарбитала — через 12–18 ч • Ацидоз, гипопротеинемия, гипотермия увеличивают активную фракцию барбитуратов, усиливая их токсический эффект • Повторное поступление барбитуратов в организм приводит к развитию к ним толерантности.
Этиопатогенез • Психотропное, нейротоксическое действие, обусловленное торможением ЦНС — коры головного мозга, подкорковых образований, вставочных нейронов спинного мозга (центральная миорелаксация) • Токсико-гипоксическая энцефалопатия с дисциркуляторными гемо- и ликвородинамическими расстройствами • Патоморфологически — дистрофические и ишемические изменения нейронов, клеток глии, отёк мягких мозговых оболочек и множественные периваскулярные кровоизлияния.
Факторы риска • Употребление алкоголя • Психические и неврологические расстройства.
Классификация • Снотворные средства •• Барбитураты (барбитал, барбитал натрия, амобарбитал, фенобарбитал) •• Снотворные средства других групп — производные бензодиазепина (нитразепам, флунитразепам, триазолам), средства алифатического ряда (хлоралгидрат, бромизовал) • Транквилизаторы •• Производные бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, оксазепам, медазапам, лоразепам, гидазепам, алпразолам) •• Карбаминовые эфиры замещённого пропандиола (мепробамат) •• Производные дифенилметана (бенактизин) •• Транквилизаторы других групп (бензоклидин).
Клиническая картина острого отравления
• Психоневрологические расстройства, последовательность стадий (в зависимости от количества принятого вещества) •• I стадия (лёгкое отравление) ••• Наркотическое опьянение, спутанность сознания, оглушение, сопорозный глубокий сон; контакт с больными возможен ••• Изменение величины и реакции зрачков на свет, птоз, нистагм, нарушение конвергенции ••• Гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия ••• Иногда гипотония мышц сменяется периодическим повышением мышечного тонуса по спастическому типу и оживлением сухожильных рефлексов •• II стадия (отравление средней тяжести) ••• Поверхностная кома, обычно с угнетением корнеальных и сухожильных рефлексов, нарушение глотания, ослабление кашлевого рефлекса ••• Зрачки обычно узкие, реакция на свет отсутствует •• III стадия (тяжёлое отравление) ••• Глубокая кома с арефлексией, атонией и отсутствием реакции на боль ••• Преобладание мидриаза; реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют ••• Нарушения дыхания — от поверхностного аритмичного дыхания до его остановки ••• Сердечно-сосудистые нарушения — тахикардия, падение АД (угнетение сосудодвигательного центра) ••• Расстройства терморегуляции (гипо- или гипертермия).
• Нарушения дыхания (наблюдают в 10–15% случаев) •• Аспирационно-обтурационные нарушения, вызванные механической асфиксией вследствие бронхореи, гиперсаливации, западения языка, ларингобронхоспазма, аспирации (преобладают при поверхностной коме) •• Центральные нарушения, вызванные угнетением продолговатого мозга (преобладают при глубоком коматозном состоянии).
• Нарушения функции ССС •• Тахикардия, артериальная гипотензия, приглушенность тонов сердца, систолический шум •• Токсическая дистрофия миокарда, полностью обратимая при выздоровлении.
Клиническая картина хронического отравления • Абстинентный синдром •• Через 16–20 ч после последнего приёма барбитуратов появляются беспокойство, слабость, нарастающий тремор рук, бессонница •• Через 24–30 ч симптоматика становится более выраженной, присоединяются тошнота, рвота, боль в животе •• На 2–3-й день воздержания могут появиться клоникотонические судороги вплоть до эпилептического статуса, зрительные галлюцинации, гипертермия, двигательное возбуждение, коллапс; возможен летальный исход • См. также Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.
Лабораторные исследования • Респираторный и метаболический ацидоз • Спектрофотометрический метод позволяет определить уровень барбитуратов в крови (поверхностная кома развивается при содержании в крови этаминал-натрия около 10 мкг/мл, барбамила — около 30 мкг/мл, фенобарбитала — более 40 мкг/мл).
Специальные методы исследования • На ЭКГ — синусовая тахикардия, снижение ST ниже изолинии, отрицательный зубец Т • ЭЭГ.
Дифференциальная диагностика основана на особенностях клинико-неврологической картины заболевания и изменениях ЭЭГ.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Госпитализация в токсикологический центр • Обеспечение адекватной вентиляции лёгких, интубация трахеи, ИВЛ • Промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь), рвотные средства (при сохранении сознания!). При коме — повторное промывание желудка после предварительной интубации трахеи • В последующем — инфузионная терапия, форсированный диурез в сочетании с ощелачиванием крови (при поверхностной коме) • Гемосорбция, перитонеальный диализ, гемодиализ •• Ранний гемодиализ эффективен при высокой концентрации в крови барбитуратов длительного действия •• Наиболее эффективный метод — гемосорбция (в 2–3 раза сокращает время пребывания больных в коме), особенно при отравлениях барбитуратами короткого действия и бензодиазепинами, плохо выводимыми из организма при гемодиализе • Симптоматическая терапия — ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений.
Специфическая (антидотная) терапия. Специфический антидот при отравлении бензодиазепинами — флумазенил в/в.
Неспецифическая лекарственная терапия • Cимпатомиметики • При коллапсе — ГК (гидрокортизон 125–250 мг, преднизолон 30–60 мг) • Антибиотикотерапия при пневмонии • Витамины (тиамин и пиридоксин, цианокобаламин до 800 мкг, 5% р-р аскорбиновой кислоты до 10 мл в/в) • Аналептики (камфора, никетамид, кофеин, эфедрин) можно применять только при поверхностной коме. Во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений).
Осложнения • Пневмония (у 41,5% пациентов, находящихся в глубокой коме); обычно двусторонняя нижнедолевая, очаговая или сливная • Трофические расстройства (у 6,3%) — буллёзный дерматит и некротический дерматомиозит с быстро развивающимися пролежнями • Септические осложнения • Нарушения функции почек в основном вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности • В посткоматозном периоде — непостоянная неврологическая симптоматика (птоз, шаткая походка), эмоциональная лабильность, депрессия, тромбоэмболические осложнения.
Прогноз зависит от количества токсического вещества и своевременности оказанной помощи • Смертельная доза вариабельна. Обычно смертельным считают одномоментный приём около 10 лечебных доз каждого из препаратов или их смеси • Наиболее неблагоприятен в прогностическом отношении судорожный синдром • Астенический синдром сохраняется даже через 2–3 года после интоксикации.
МКБ-10 • T42 Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами
Отравления снотворными средствами и транквилизаторами
Читайте также: